Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học một số khối u lành tính của dây thanh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Tr−êng ®¹i häc y hμ néi





Vò Toμn Th¾ng






NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ KHỐI U LÀNH
TÍNH CỦA DÂY THANH





luËn v¨n th¹c sü y häc

Hμ néi – 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


Vò Toμn Th¾ng



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ KHỐI U LÀNH
TÍNH CỦA DÂY THANH

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số : 60.72.53


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lương Thị Minh Hương



HÀ NỘI - 2009

Lời cảm ơn
Để hon thnh luận văn ny, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng

Trờng Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng.
Ban Giám đốc sở Y tế Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn.
Đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả tấm lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Lơng Thị Minh Hơng, ngời thầy đã hớng dẫn, truyền đạt
kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, trởng
khoa U Bớu, Bệnh viện Tai Mũi họng TƯ.
TS. Nguyễn Văn Hng, Chủ nhiệm Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Trờng
Đại học Y Hà Nội.
TS. Phạm Trần Anh, Bộ môn TMH, Trờng Đại học Y Hà Nội.
TS. Lơng Hồng Châu, Bộ môn TMH, Trờng Đại học Y Hà Nội.
TS. Lê Minh Kỳ, Khoa Ung bớu, Bệnh viện Tai Mũi họng TƯ.
Những thầy đã tạo mọi điều kiện, dạy bảo, truyền đạt kiến thức cũng nh
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thnh cảm ơn
Khoa Nội soi, Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ.
Phòng KHTH, Phòng Lu trữ hồ sơ Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ.
Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thnh cảm ơn: Các anh, chị đồng nghiệp và bạn bè đã đóng góp
ý kiến, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin dnh tất cả tình cảm yêu quý v biết ơn tới: Ngời thân
trong gia đình, những ngời đã hết lòng giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.


Hà nội, tháng 01 năm 2010

Vũ Toàn Thắng


Lời cam đoan


Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại
viện Tai Mũi Họng trung ơng, trong thời gian học Cao học khoá 2007
2009, Trờng Đại học Y Hà nội. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ
công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác. Các số liệu trong luận văn là
hoàn toàn trung thực và cha từng đợc công bố trong bất kỳ một nghiên cứu
nào khác.


Hà nội, tháng 01 năm 2010


Vũ Toàn Thắng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU- SINH LÝ THANH QUẢN 3
1.1.1. Giải phẫu thanh quản 3
1.1.2. Mô học thanh quản 11
1.1.3. Cấu trúc vi thể dây thanh 12
1.1.4. Sinh lý thanh quản 14
1.2. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI THANH QUẢN ỐNG MỀM 16

1.3. BỆNH HỌC CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở DÂY THANH 17
1.3.1. Polyp dây thanh 17
1.3.2. Hạt xơ dây thanh 19
1.3.3. U nang dây thanh 21
1.3.4. Papillom thanh quản 23
1.3.5. U hạt dây thanh 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu 29
2.2.2. Các bước nghiên cứu 30
2.2.3. Phương pháp xử lí số liệu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 35

3.1.3. Phân bố theo mức độ sử dụng giọng nói 36
3.1.4. Thời gian tiến triển và mắc bệnh 36
3.1.5. Mức độ khàn tiếng 37
3.1.6. Các triệu chứng khác kèm theo 38
3.1.7. Hình ảnh nội soi ống mềm các khối u lành tính dây thanh 39
3.2. ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH NỘI SOI ỐNG MỀM VÀ MÔ BỆNH HỌC
CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở DÂY THANH
43
3.2.1. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mức độ quá sản tế bào
biểu mô
43

3.2.2. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô đệm u lành tính dây thanh 44
3.2.3. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với tổn thương màng đáy u lành tính
dây thanh
46
Chương 4: BÀN LUẬN 49
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC U LÀNH TÍNH DÂY
THANH:
49
4.1.1. ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG 49
4.1.2. MÔ BỆNH HỌC 59
4.2. ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH NỘI SOI ỐNG MỀM VÀ KẾT QUẢ MÔ
BỆNH HỌC
64
KẾT LUẬN 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT


HXDT : Hạt xơ dây thanh
MBH : Mô bệnh học
NC : Nghiên cứu
STTQ : Soi treo thanh quản
ULTDT : U lành tính dây thanh
VFTQ : Vi phẫu thanh quản
HPV : Human Papilloma Virus

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi 34
Bảng 3.2. Sự phân bố bệnh nhân theo giới 35

Bảng 3.3. Sự phân bố theo mức độ sử dụng giọng 36
Bảng 3.4. Thời gian tiến triển và mắc bệnh 37
Bảng 3.5. Mức độ khàn tiếng 37
Bảng 3.6. Các triệu chứng khác 38
Bảng 3.7. Hình ảnh nội soi ống mềm các khối u lành tính của dây thanh. 39
Bảng 3.8. Vị trí các khối u lành tính của dây thanh 41
Bảng 3.9. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mức độ quá sản tế bào
biểu mô
43
Bảng 3.10. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô đệm 44
Bảng 3.11. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với tổn thương màng đáy 46
Bảng 3.12. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm và kết luận tổn thương mô
bệnh học
47



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới 35
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo mức độ sử dụng giọng nói 36
Biểu đồ 3.4. Mức độ khàn tiếng 38
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh nội soi các khối u lành tính của dây thanh 39



DANH MỤC HÌNH, ẢNH
Hình 1: Giải phẫu thanh quản 3
Hình 2: Sụn và khớp thanh quản 5
Hình 3: Các cơ thanh quản 7

Hình 4: Động mạch cấp máu cho thanh quản . 9
Hình 5: Bạch huyết của thanh quản 10
Hình 6: Mô học thanh quản 11
Hình 7: Cấu trúc vi thể dây thanh 12
Hình 8: Polyp dây thanh 17
Hình 9: Mô bệnh học polyp dây thanh 18
Hình 10. Hạt xơ dây thanh 20
Hình 11: Mô bệnh học hạt xơ dây thanh 20
Hình 12: U nang dây thanh 21
Hình 13: U nang dây thanh 22
Hình 14: Papilloma thanh quản 24
Hình 15: Mô bệnh học papilloma thanh quản 25
Hình 16: U hạt dây thanh 27
Hình 17: Mô bệnh học u hạt dây thanh 28
Ảnh 1: Polyp dây thanh 42
Ảnh 2: U nhú biểu mô vảy lành tính 44
Ảnh 3: Hạt xơ dây thanh 45
Ảnh 4: Papilloma thanh quản 45
Ảnh 5: Polyp dây thanh 48


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U lành tính dây thanh là những khối u xuất phát từ dây thanh có xét
nghiệm mô bệnh học lành tính. Đây là nhóm bệnh lý rất hay gặp và chiếm tỷ
lệ khá cao. Theo thống kê của viện Tai Mũi Họng Trung Ương hàng năm có
khoảng 1000 ca đến khám và điều trị.
U lành tính dây thanh thường gây khàn tiếng, ảnh hưởng đến sự giao
tiếp của cá nhân trong đời sống xã hội, đặc biệt đối với những người phải sử

dụng giọng nhiều như ca sĩ, phát thanh viên, giáo viên, mậu dịch viên, tiếp thị
viên… do đó ảnh hưởng đến chất lượng công việc và chất lượng cuộc sống.
Khi khối u dây thanh có kích thước lớn có thể che lấp vào đường thở
gây nên triệu chứng khó thở. Một số u lành tính ở dây thanh như bạch sản dây
thanh, papilloma thanh quản có thể tiến triển ác tính hoá.
Để điều trị hiệu quả cũng như hạn chế các biến chứng do u lành tính
dây thanh gây ra thì việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời là điều hết
sức cần thiết. Muốn vậy, việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học các
khối u lành tính ở dây thanh là rất quan trọng.
Từ trước tới nay, có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá các
khối u lành tính ở dây thanh bao gồm: Phương pháp soi thanh quản gián tiếp
qua gương, phương pháp soi thanh quản bằng ống nội soi cứng có phóng đại
trên màn hình.
Gần đây, với sự tiến bộ về khoa học kỹ thuật, ống soi mềm đã được ứng
dụng để chẩn đoán các khối u lành tính ở thanh quản. Với nhiều ưu điểm như
dễ sử dụng, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, quan sát bệnh tích rõ ràng…ống
soi mềm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành Tai Mũi Họng.
Cho đến nay, ở Việt Nam, chưa có báo cáo nào về việc sử dụng phương pháp
nội soi ống mềm để đánh giá các khối u lành tính ở dây thanh. Do vậy, đề tài
này được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau:

2
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ống mềm và mô bệnh học
một số khối u lành tính dây thanh.
2. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô bệnh học một số khối u
lành tính ở dây thanh.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU- SINH LÝ THANH QUẢN:
1.1.1. Giải phẫu thanh quản:


Hình 1: Giải phẫu thanh quản [6]

Thanh quản giống như một cái ống, phía trên thông với họng miệng, phía
dưới thông với khí quản và là một thành phần quan trọng của ngã tư đường ăn
và đường thở. Thanh quản được chia làm ba tầng: Tầng thượng thanh môn,
thanh môn và hạ thanh môn [6][8][9].
- Tầng thượng thanh môn: Từ đường vào của thanh quản tới bình diện
ngang qua mặt trên của dây thanh với tiền đình thanh quản (ở trên) và buồng
thanh quản (ở dưới). Bao gồm: mặt thanh quản sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do
sụn nắp thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng

4
thanh thất.
- Tầng thanh môn: Là nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên thanh
môn đến phía dưới bờ tự do dây thanh khoảng 5mm, bao gồm: dây thanh,
mép trước và mép sau.
- Tầng hạ thanh môn: Tiếp theo tầng thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Thành phần chủ yếu cấu tạo thanh quản: Sụn, màng, dây chằng, cơ, thần
kinh và mạch máu.
Sụn thanh quản:
- Sụn giáp:
Sụn giáp là sụn lớn nhất của thanh quản gồm hai mảnh hợp với nhau ở 2/3
trước dưới tạo nên một góc mở ra sau. Phần trên của góc này hai cánh sụn
giáp dính không hoàn toàn tạo thành khuyết gọi là khuyết giáp. Phía sau mỗi
cánh sụn giáp có sừng trên và sừng dưới. Sừng trên tạo khớp với sừng lớn của

xương móng còn sừng dưới tạo thành một khớp kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn (
khớp nhẫn-giáp). Chỗ nối giữa sừng trên với cánh của sụn giáp được gọi là lồi
củ trên. Lồi củ trên là một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía trên nó 1cm là
nơi của động mạch và thần kinh thanh quản trên đi qua màng giáp móng vào
thanh quản [8][9].
- Sụn nhẫn:
Sụn nhẫn có hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở phía
sau và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín [14].
- Sụn phễu:
Mỗi sụn phễu có hình tháp ba mặt, một đỉnh, một đáy và hai mỏm là mỏm
cơ và mỏm thanh [6][9].
+ Mỏm cơ ( mấu cơ): Nằm theo chiều hướng ra phía sau ngoài, là nơi cơ
nhẫn phễu sau bám vào phía sau và cơ nhẫn phễu bên bám ở phía trước
[6][45].
+ Mỏm thanh (mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước, là nơi bám

5
của dây chằng thanh âm [45][54].
- Sụn chêm và sụn sừng:
+ Sụn chêm gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở hai bên của nếp
phễu thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn
phễu.
+ Sụn sừng là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu và
nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt [6][45][54].
- Sụn nắp thanh thiệt:
Có cấu trúc giống hình chiếc lá, nằm chéo lên phía sau lưỡi, xương móng
và ở phía trước thanh quản.
Các khớp thanh quản:
- Khớp nhẫn - giáp: Là khớp giữa sừng dưới sụn giáp với mặt khớp giáp ở
hai bên mảnh sụn nhẫn .

- Khớp nhẫn - phễu: Là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn
nhẫn với đáy sụn phễu [45][54] .


Hình 2: Sụn và khớp thanh quản
Đây là khớp động duy nhất của thanh quản, đóng vai trò quyết định cho sự
vận động của thanh quản trong quá trình thở và phát âm.

6
Khớp nhẫn- phễu là khớp trục, gồm hai động tác:
+ Sụn phễu trượt ở trên sụn nhẫn, xuống dưới, ra ngoài hoặc trượt lên trên
và vào trong.
+ Sụn phễu quay theo một trục thẳng. Lúc đó, hai mỏm thanh âm và mỏm
cơ của sụn phễu di chuyển ngược chiều nhau.
Các dây chằng và màng thanh quản:
- Dây chằng nhẫn- giáp giữa:
Căng từ bờ trên của sụn nhẫn tới bờ dưới sụn giáp có tác dụng tăng cường
cho khu vực giữa sụn nhẫn và sụn giáp ở phía trước thanh quản [14].
- Màng giáp móng:
Là một màng xơ chun căng từ bờ trên sụn giáp tới xương móng [8][9].
- Màng tứ giác:
Là màng căng từ bờ bên của sụn nắp thanh thiệt đến sụn phễu [54].
- Màng tam giác:
Màng tam giác có đáy nhỏ và nằm ở phía trong, nơi màng này đính vào
sụn giáp và sụn nhẫn [14][45].
Cơ thanh quản:
Cơ thanh quản được chia làm hai nhóm chính là cơ ngoài thanh quản và cơ
nội tại thanh quản [6][8][9].
- Cơ ngoài thanh quản:
Các cơ này nối thanh quản với cấu trúc xung quanh và có chức năng kéo

thanh quản lên trong quá trình phát âm và nuốt, bao gồm:
+ Các cơ nâng thanh quản: Bao gồm các cơ: Cơ trâm móng, cơ nhị
thân, cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ giáp móng, cơ trâm họng, cơ khẩu cái
họng, cơ vòi nhĩ họng. Các cơ này khi co lại có tác dụng nâng thanh quản lên.
+ Các cơ hạ thanh quản: Bao gồm các cơ: Cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ
vai móng. Các cơ này khi co lại có tác dụng hạ thanh quản xuống.
- Cơ nội tại thanh quản:
Các cơ này được xếp thành ba nhóm chính là cơ khép dây thanh, cơ mở
dây thanh và cơ căng dây thanh [6][8][9].

7
+ Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn-giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới
làm dây thanh kéo căng ra trước. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn-giáp.
+ Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn-phễu sau tác dụng mở thanh môn. Mỗi bên
thanh quản có một cơ nhẫn-phễu sau.
+ Cơ khép dây thanh: Bao gồm cơ nhẫn-phễu bên, cơ giáp-phễu, cơ liên
phễu.Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng,
khép khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía dưới đi
qua để tạo ra rung thanh.
Tất cả các cơ này được chi phối bởi thần kinh thanh quản dưới (nhánh của
dây thần kinh X) trừ cơ nhẫn - giáp do thần kinh thanh quản trên chi phối.



Hình 3: Các cơ thanh quản [29]
Cấu trúc dây thanh
Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản màu

8
trắng ngà, nhẵn bóng và có thể khép mở hoặc rung động. Cấu tạo của dây thanh

gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trước (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu).
- Cơ cấu tạo dây thanh:
Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp- phễu. Cơ giáp-phễu đi từ mặt trong của
sụn giáp tới sụn phễu theo chiều từ trước ra sau. Với chức năng phát âm, cơ
giáp-phễu có cấu trúc rất phức tạp. Theo các công trình của Goerller, Delgalo,
Olirier [10] thì cơ cấu tạo dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác
nhau:
+ Các thớ sợi đi song song từ trước ra sau, từ sụn giáp đến sụn phễu.
+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh. Đó là bó
giáp thanh.
+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân dây thanh. Đó là bó
phễu thanh.
Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm.
- Cơ vận động dây thanh:
+ Cơ căng dây thanh : Cơ nhẫn-giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới
làm dây thanh kéo căng ra trước. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn-giáp.
+ Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn-phễu sau đi từ mặt sau sụn nhẫn đến mấu
cơ của sụn phễu có tác dụng quay sụn phễu ra ngoài xung quanh trục đứng
thẳng làm mở thanh môn. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn-phễu sau
[3][5].
+ Cơ khép dây thanh: Bao gồm ba cơ [8][9]:
* Cơ nhẫn-phễu bên: Đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơ của
sụn phễu, tác dụng kéo mấu cơ về phía trước làm cho sụn phễu quay về phía
trong xung quanh trục thẳng đứng, mấu thanh hai bên khít lại gần nhau và
thanh môn đóng lại.
* Cơ liên-phễu: Nối hai sụn phễu bên trái và bên phải, tác dụng kéo hai
sụn phễu lại gần nhau làm đoạn sau của thanh môn khít lại.
* Cơ giáp-phễu: Có tác dụng làm căng dây thanh và làm hẹp thanh
môn.Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng,

9
khép khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía dưới đi
qua để tạo ra rung thanh.
- Các sợi đàn hồi:
Đi từ mép trước thanh môn, dọc theo bờ tự do của dây thanh tới mấu
thanh. Đây là nơi bám của các thớ cơ giáp thanh và phễu thanh [3].
Động mạch cấp máu thanh quản:
+ Động mạch thanh quản trên: Là nhánh của động mạch giáp trên.
+ Động mạch thanh quản dưới: Động mạch thanh quản trước dưới là
nhánh tận của động mạch giáp trên. Động mạch thanh quản sau dưới được
tách từ động mạch giáp dưới.



Hình 4: Động mạch cấp máu cho thanh quản [29].
Tĩnh mạch của thanh quản:
Đi kèm với động mạch tương ứng, tĩnh mạch thanh quản trên đổ vào
tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua một thân chung
với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi thành thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt. Tĩnh
mạch thanh quản dưới đổ vào tĩnh mạch giáp dưới [6][8][9].

10
Bạch huyết của thanh quản:
Gồm hai mạng lưới phân bố khá rõ rệt là thượng thanh môn và hạ thanh môn
phân giới bởi dây thanh.
+ Mạng lưới thượng thanh môn: Bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh
quản đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận
cùng ở hạch cảnh trên [45][54].
+ Mạng lưới hạ thanh môn: Đổ vào một thân bạch mạch sau đó chia làm
hai nhánh: Nhánh trước xuyên qua màng nhẫn-giáp đổ về hạch trước và bên

khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa. Nhánh sau đi qua màng nhẫn khí quản
và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào nhóm cảnh dưới. Riêng vùng dây
thanh, hệ bạch mạch rất nghèo nàn, rải rác dọc theo dây thanh sau đó nối với
mạng lưới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn [45][54].













Mạng lưới thượng
thanh môn
Mạng lưới hạ thanh môn
Hình 5: Bạch huyết của thanh quản [29].
Thần kinh chi phối:
+ Chi phối cảm giác: Phần thanh quản ở trên nếp thanh âm do thần kinh
thanh quản trên chi phối. Phần thanh quản dưới nếp thanh âm do thần kinh
quặt ngược thanh quản chi phối [14][45][54].

11
+ Chi phối vận động : Tất cả các cơ nội tại thanh quản (trừ cơ nhẫn-giáp) đều
do thần kinh thanh quản quặt ngược là nhánh của thần kinh lang thang chi phối.
Riêng cơ nhẫn –giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối [14].

1.1.2. Mô học thanh quản:
Thành thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi các sụn trong, sụn chun,
mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến [1][3].
Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh quản
gọi là băng thanh thất và dây thanh âm. Tại băng thanh thất, lớp đệm của
niêm mạc là mô liên kết thưa trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy
hoặc pha. Tại dây thanh, có một trục liên kết và những bó cơ vân (bó giáp
phễu dưới và trong là thành phần cấu tạo dây thanh) [1][3]. Toàn bộ niêm
mạc thanh quản cấu trúc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển riêng bờ tự do
dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hoá giống
biểu mô miệng thích nghi với những điều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động khi
phát âm). Do đặc điểm này nên khi khám thanh quản chúng ta thấy có hai
màu sắc khác nhau: màu hồng toàn thanh quản riêng hai dây thanh có màu
trắng bóng.

1. Dây thanh giả
2. Đường bài xuất của tuyến pha.
3. Dây thanh.
4. Cơ.
5. Biểu mô lát tầng
6. Tuyến niêm mạc.
7. Biểu mô trụ có lông chuyển.


Hình 6: Mô học thanh quản [1]

12
Giữa lớp niêm mạc lẻo. Kể cả bờ tự do
ha
sóng niêm mạc trong khi phát âm.

g
viêm
hức tạp, nó cho phép lớp biểu mô mềm
m i

và lớp cơ là tổ chức liên kết lỏng
i dây thanh, dưới lớp niêm mạc lát tầng cũng có khoảng liên kết lỏng lẻo dễ
bóc tách gọi là khoảng Reinke [1][3]. Chính sự có mặt của tổ chức đệm liên
kết lỏng lẻo mà niêm mạc thanh quản:
+ Có khả năng rung động theo kiểu
+ Đồng thời cũng dễ bị những hiện tượng như viêm, phù nề xảy ra tron
nhiễm, chấn thương thanh quản.
1.1.3. Cấu trúc vi thể dây thanh:
Dây thanh âm có cấu trúc vi thể p
ại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dưới nó là một tổ chức dướ
niêm mạc cứng chắc hơn [12][25].


Hình 7: Cấu trúc vi thể dây thanh [25]
Theo Hirano, về 2][25]:
1.1
ớp biểu mô vảy giúp duy trì hình
mô học, cấu trúc dây thanh gồm ba lớp [1
.3.1. Niêm mạc dây thanh: Bao gồm:
- Lớp biểu mô vảy không sừng hoá. L

13
dạ
ô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke. Do chứa các khối chất
Ge

h âm: Gồm có:
g gian và sâu được cấu tạo chủ yếu bởi những sợi
co
rước sụn giáp đến mỏm thanh âm của sụn phễu. Cơ
dâ
ợi võng,
sợ
ằm ở
ng
ong cơ tương, các tơ cơ xếp song song với nhau suốt chiều
dà
ng dây thanh, bảo vệ các mô nằm phía dưới đặc biệt là điều hoà nước cho
dây thanh.
- Lớp m
latin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò như lớp đệm mềm
dẻo và linh hoạt. Đặc tính rung và đàn hồi của dây thanh chủ yếu là do các
thành phần trong cấu trúc của lớp mô đệm nông tạo ra. Ở dây thanh bình
thường, lớp đệm nông giống như thạch, rất giàu Protein gian bào như
acidhyaluronic, fibronectin.
1.1.3.2. Lớp dây chằng than
- Lớp mô đệm trung gian.
- Lớp mô đệm sâu.
- Lớp mô đệm trun
llagen và elastin. Hai lớp này đóng vai trò như dây chằng thanh âm giúp
dây thanh kéo căng khi nói.
1.1.3.3. Lớp cơ dây thanh:
Lớp cơ dây thanh đi từ góc t
y thanh là tổ chức cơ vân. Cấu tạo vi thể của cơ dây thanh bao gồm:
+ Màng sợi cơ được tăng cường ở ngoài bởi màng đáy. Một lớp s
i tạo keo liên kết các sợi với nhau. Màng sợi cơ có các lỗ thủng. Đó là

miệng của các ống ngang liên hệ với hệ thống lưới nội bào trong sợi cơ.
+ Mỗi sợi cơ vân có nhiều nhân (trung bình khoảng 7000 nhân), n
oại vi khối cơ tương, dưới màng sợi cơ. Vì vậy, mỗi sợi cơ vân được coi
như một hợp bào.
+ Tơ cơ vân: Tr
i sợi cơ và hợp thành từng bó. Các bó tơ cơ ngăn cách với nhau bởi cơ
tương. Dọc trên mỗi tơ cơ có một đoạn sáng và đoạn tối ngăn cách với nhau
theo chu kỳ. Trên một sợi cơ, những đoạn sáng xếp thành hàng ngang và các
đoạn tối cũng vậy. Vì thế, nhìn toàn bộ sợi cơ có thể thấy các vân ngang.

14
1.1.4. Sinh lý thanh quản:
Thanh quản có bốn chức năng chính: Phát âm, hô hấp, nuốt và bảo vệ
đườn
hát âm:
nhờ vào hai quá trình: Sự thở ra tạo luồng thở
ph
phát âm là một hiện tượng chủ động vì có huy động
th
ản do sự rung của hai dây thanh
kh
i qua sẽ xuất hiện sự rung của dây
th
yết đã được đưa ra để giải thích cơ chế phát âm trong đó
có
ủa Ewald:
ất thăng bằng trương lực của dây thanh
kh
g hô hấp dưới.
1.1.4.1. Chức năng p

Sự phát âm được thực hiện
át âm và những hoạt động rung động của dây thanh.
Luồng thở phát âm:
Thở ra trong sinh lý
êm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời gian khi cần
phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộc vào
động tác phát âm mạnh hay yếu. Luồng hơi thở ra là động lực chính cho phát
âm, nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta thấy rõ rằng
luồng hơi thở là động lực cần thiết để duy trì các rung động của dây thanh [3].
Hiện tượng rung của dây thanh:
Các thanh cơ bản được phát ra ở thanh qu
i có luồng hơi đi qua. Muốn được như vậy, trước tiên hai dây thanh từ tư
thế mở sẽ chuyển thành tư thế phát âm. Tư thế phát âm cụ thể là: Hai dây
thanh khép lại và đồng thời căng lên [3].
Với tư thế phát âm và luồng hơi thở đ
anh.
Cơ chế phát âm:
Có rất nhiều thu
bốn thuyết chính:
- Thuyết cơ đàn hồi c
Sự rung của dây thanh là do sự m
i khép và áp lực của không khí ở hạ thanh môn. Khi nói, hai dây thanh khép
lại. Áp lực khí ở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanh môn hé mở, do
đó, một phần nhỏ không khí từ hạ thanh môn thoát lên trên. Sau hiện tượng
này hai dây thanh lại trở về trạng thái đóng ban đầu. Sau đó, khi áp lực không

15
khí hạ thanh môn tăng trở lại, quá trình đóng, mở hai dây thanh lại được lặp
lại. Với sự liên tục khép – mở này tạo ra sự rung của dây thanh.
Như vậy, theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra phụ thuộc v

ào không khí
ở
ng theo luồng thần kinh của Husson:
ây thanh là hai hoạt
độ
xác minh vai trò chỉ huy thần kinh
từ
rello-Smith:
ình cực nhanh, Perello-
Sm
g rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý
ph
hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp-phễu và độ khít của hai dây thanh khi
phát âm [10][17].
- Thuyết dao độ
Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động của d
ng chứng minh rằng những luồng thần kinh liên tiếp từ não đi xuống chỉ
huy cơ giáp- phễu, làm cơ này co theo nhịp kích thích từ các xung động thần
kinh của dây hồi quy. Vậy hoạt động điện của dây thần kinh hồi quy đồng
thời với hoạt động phát âm của dây thanh.
Thuyết thần kinh của Husson có giá trị
não nhưng không đầy đủ. Nhờ những máy ghi đo điện thế, những nhà thực
nghiệm đã thấy dây quặt ngược chỉ chuyển tải được những luồng điện thần
kinh có nhịp độ dưới 500 chu kỳ/ giây nhưng với những luồng điện kích thích
trên 1000 chu kỳ/ giây thì dây quặt ngược bị co cứng và không hoạt động
được. Đồng thời thuyết cũng chưa giải thích được sự phát âm không thành
tiếng ở bệnh nhân đã mở khí quản [10].
- Thuyết sóng rung niêm mạc của Pe
Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy chụp h
ith đã ghi thấy trong khi phát âm có xuất hiện những làn sóng trượt của

niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn lên
phía trên qua thanh môn. Theo Hirano thì những sóng rung niêm mạc kết hợp
với rung động của dây thanh làm thành phức hợp sóng rung để tạo ra rung
thanh.
Són
át âm. Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh gây ảnh hưởng
nhiều tới chất lượng giọng nói [10].