Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị gãy mỏm nha do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



PHẠM THANH TUÂN





NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN
ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY
MỎM NHA DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT ĐỨC










LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



PHẠM THANH TUÂN




NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN
ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY
MỎM NHA DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT ĐỨC TỪ






Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số : 62.72.07

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC




Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. HÀ KIM TRUNG


1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Chấn thương cột sống cổ (CSC) là chấn thương rất nặng và hay gặp trên
toàn thế giới, tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động. Tại Mỹ hàng năm có thêm
khoảng 20.000 trường hợp chấn thương CSC cùng với hàng trăm ngàn nạn
nhân đang phải sống cùng với những di chứng nặng nề sau chấn thương CSC
đã tiêu tốn của Mỹ một nguồn ngân sách khoảng 8 tỉ đôla[17], [63]
. Tại châu
Âu hàng năm cũng có 40.000 ca tử vong do tai nạn giao thông có liên quan
đến chấn thương CSC [36]. Ở nước ta hiện nay tỉ lệ chấn thương CSC ngày
càng tăng do nhiều nguyên nhân, đặc biệt là do tai nạn giao thông và tai nạn
lao động. Hậu qủa để lại nặng nề làm giảm chất lượng sống của người bệnh,
xã hội cũng mất đi một phần nhân lực đóng góp cho sự phát triển kinh tế của
đất nước.
Cột sống cổ chia làm hai tầng: cột sống cổ cao và cột sống cổ thấp. Cột
sống cổ cao gồm hai đốt sống C1 và C2, còn lại từ C3 đến C7 là cột sống cổ
thấp. Riêng ở C2, phía trước ở giữa mặt trên của thân đốt sống nhô lên một
cấu trúc xương gọi là mỏm nha.
Gãy mỏm nha là tổn thương thường gặp trong chấn thương cột sống cổ cao

vàthương tổn rất phức tạp, tỉ lệ tử vong cao. Theo Võ Văn Thành, Hà Kim
Trung trong chấn thương cột sống cổ cao, tỉ lệ gãy mỏm nha chiếm tới
46,15% [1], [4], [6]. Tuy tổn thương rất nặng và để lại nhiều di chứng tàn tật
nhưng triệu chứng lâm sàng ban đầu nghèo nàn, khó chẩn đoán và dễ bỏ sót
đặc biệt là tuyến đầu. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại
nhiều biến chứng và di chứng của gãy mỏm nha là các tổn thương mất vững
như di lệch và khớp giả, hạn chế hoặc mất các cử động xoay của đầu. Lâu dần
có thể dẫn đến các thương tổn nặng khác có thể gây tử vong.

2
Trước đây tại Việt Nam khi trang thiết bị chẩn đoán, phương tiện phẫu
thuật còn hạn chế nên đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ đều được
điều trị bảo tồn. Bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục
Crutchfield dẫn đến phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong.
Những năm gần đây khi sự gia tăng nhanh chóng của nhiều phương tiện chẩn
đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính(CT), chụp cộng hưởng từ hạt
nhân(MRI) đã góp phần không nhỏ trong việc phát hiện rõ, chính xác, giúp
phân loại cụ thể các tổn thương để từ đó có thái độ xử trí đúng đắn.
Từ tháng 5.2008 đến 5.2010 có 41 trường hợp gãy mỏm nha được điều
trị tại bệnh viện Việt Đức. Để giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị gãy
mỏm nha đạt kết quả cao hơn trong tương lai
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị
gãy mỏm nha do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức”
Với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của gãy mỏm nha.

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy mỏm nha do chấn thương.

3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Lịch sử nghiên cứu gãy mỏm nha
Chấn thương cột sống cổ đã được Edwin – Smith mô tả từ 2500 năm
trước công nguyên. Trong đó tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và rối
loạn tiểu tiện. Hypocrate ( 460 – 370 trước công nguyên ) cũng đã bàn luận về
mối liên quan giữa chấn thương cột sống và tình trạng liệt. Ông cũng đề ra
phương pháp điều trị bằng cách cố định trên ván cứng[64]. Đến thế kỷ 19,
Walker đã chứng minh tình trạng liệt và mất cảm giác là do tổn thương tuỷ.
Lambott lần đầu tiên mô tả 10 ca gãy mỏm nha vào năm 1894.Nhưng
phải đến khi Wihelm Conrad Röntgen phát hiện ra tia X thể hiện được cấu
trúc của xương vào năm 1895 và sau đó tia X được ứng dụng rộng rãi trong y
học thì gãy cột sống mới được phát hiện một cách rõ ràng. Trong một thời
gian dài không có một phương pháp điều trị nào hiệu quả, di chứng nặng nề, ít
hồi phục về mặt giải phẫu, tỉ lệ tử vong cao.
Về phương diện bệnh lý các tổn thương trong gãy mỏm nha là những
tổn thương rất nặng và thường là tổn thương phối hợp. Lần đầu tiên điều trị
gãy mỏm nha được Mixter và Osgood thực hiện bằng kỹ thuật buộc vòng năm
1910. Năm 1939 Tavinier thực hiện phẫu thuật ghép xương cung sau C1- C2,
cùng năm đó Gallie đã làm một cuộc cách mạng trong điều trị gãy mỏm nha

bằng phẫu thuật làm cứng khớp C1-C2 với 30 trường hợp chấn thương cột
sống cổ không có thương tổn thần kinh và đa dạng về thương tổn giải phẫu.
Năm 1940 Guilaume công bố tại viện hàn lâm phẫu thuật Pháp Thiery De
Martel 3 trường hợp phẫu thuật thành công với phương pháp buộc chỉ bằng
đồng giữa chẩm và C3. Theo trường phái Anh trong giai đoạn này thì quan
điểm điều trị bảo tồn là chủ yếu, chỉ phẫu thuật những trường hợp có di

4
chứng. Bắt đầu từ những năm 1970 các phân loại về tổn thương và tiên lượng
mới được áp dụng như:De Mourgues(1972), Anderson (1974), Roy-
Camille(1974). Đa số các nghiên cứu này được Fielding và Howkins tổng kết
và mô tả tổn thương vào năm 1977. Đến năm 1979 Margerl thực hiện phẫu
thuật vít qua khớp C1-C2 trong điều trị gãy mỏm nha. Từ đó đến nay có rất
nhiều kỹ thuật cố định khác nhau như: nẹp cổ chẩm, vít vào khối bên C1 và
cuống C2, kỹ thuật vít mỏm nha trực tiếp đạt hiệu quả tốt trong điều trị gãy
mỏm nha. Tại Việt Nam, từ những năm 1990 trở lại đây khi các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt
nhân trở lên phổ biến hơn thì mới có một số công trình nghiên cứu về cột
sống cổ cao( Võ Văn Thành, Hà Kim Trung ), đặt vấn đề chẩn đoán và điều
trị cùng với một vài báo cáo về chẩn đoán và điều trị chấn thương cột sống cổ
cao, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu riêng biệt cho gãy mỏm nha
do chấn thương.
1.2. Nhắc lại giải phẫu cột sống cổ cao
Hiểu biết sâu sắc về giải phẫu cũng như các kiến thức cơ bản về cơ chế
chấn thương, thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tuỷ sống là
bắt buộc đối với phẫu thuật viên giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp cũng như việc bộc lộ tổn thương, chọn đường vào hợp lý nhất, ít
biến chứng là cần thiết. Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột
sống đều cố gắng mô tả một cách chính xác cấu trúc xương cũng như các
thành phần cơ bản của tủy như: Gray's, Braus và Rauber- kopsch's hay trong

cuốn sách của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954), Schmort (1986).

Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống nối liền từ lỗ chẩm đến đốt sống
ngực1. Cột sống cổ được chia làm 2 đoạn: cột sống cổ cao và cột sống cổ thấp
do co cấu trúc và chức năng khác nhau.

5
Cột sống cổ cao gồm 2 đốt sống: đốt đội(C1) và đốt trục(C2), hai đốt
này thuộc bản lề cổ chẩm, chức năng rất linh hoạt nhưng yếu về cấu trúc giải
phẫu, dễ bị tổn thương khi có chấn thương. Cấu trúc giải phẫu bao gồm:
1.2.1.Cấu trúc xương
Đốt đội: có hình chiếc nhẫn gồm hai cung, cung trước và cung sau.
Phần dầy nhất của đốt đội là nơi hai cung gặp nhau ở hai bên gọi là khối bên.
Đường kính đốt đội rộng khoảng 32± 2 mm chiều trước sau, 29±2 mm chiều
ngang. Cung trước phần dầy nhất ở chính giữa gọi là củ trước ở mặt trước,
mặt sau của củ trước có diện khớp với mỏm nha của đốt trục(C2), mỏng dần
về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ
gãy khi bị chấn thương. Cung sau phần dầy nhất ở chính giữa gọi là củ sau,
mỏng dần về hai đầu, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy vị trí này
cũng yếu và dễ gãy khi có chấn thương. Khối bên là nơi gặp nhau của cung
trước và cung sau, phía ngoài là mỏm ngang, ở giữa có lỗ ngang là lỗ cho
động mạch ống sống đi qua để chui vào hộp sọ. Trong cùng mặt trên là diện
khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với lồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ
chẩm, mặt dưới là diện khớp với đốt trục.

Hình 1.1. Đốt đội

6
Đốt trục: có cấu trúc xương rất đặc biệt, phía trước ở giữa mặt trên của
thân nhô lên một mỏm xương gọi là mỏm nha. Trên cùng mỏm nha là đỉnh

nha, có diện khớp ở mặt trước tiếp khớp với hõm khớp của mặt sau cung
trước của đốt đội và diện khớp phía sau tiếp khớp với dây chằng ngang. Mỏm
nha hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, cao khoảng 15mm, được cố định bởi
khớp của mỏm nha với cung trước đốt đội và dây chằng ngang.

Hình 1.2. Đốt trục nhìn sau
Thân và cuống: phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên phần bên của
thân và cuống có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp khớp với
đốt sống cổ thứ ba. Đường kính ống tuỷ cột sống cổ cao rộng hơn so với cổ
thấp, ở đốt đội khoảng 23mm, còn đốt trục khoảng 20 mm. Do vậy tổn thương
đốt sống cổ cao tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn so với cổ thấp.

Hình 1.3. Đốt trục nhìn trước

7
1.2.2. Các khớp của cột sống cổ cao
1.2.2.1. Khớp đội chẩm
Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xương chẩm và diện khớp trên
của đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu. Các
phương tiện nối khớp là bao khớp và các màng đội chẩm. Màng đội chẩm
trước căng từ bờ trước lỗ lớn xương chẩm tới bờ trên cung trước đốt đội, hai
bên màng này hoà lẫn với bao khớp thành dây chằng đội chẩm bên, còn ở
giữa màng này được tăng cường bởi dây chằng dọc trước căng từ mỏm nền
xương chẩm đến củ trước của đốt đội. Khớp này cho phép vận động cúi ngửa
khoảng 13 độ, nghiêng hai bên khoảng 8 độ. Không có cử động quay ở khớp
này.
1.2.2.2 Khớp đội trục
Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục: khớp đội trục giữa và hai
khớp đội trục bên.
Khớp đội trục giữa: là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn

do cung trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội tạo nên.

Hình 1.4. Khớp đội-trục giữa
Dây chằng hình chữ thập: gồm một dải chạy ngang, nối mặt trong của
hai khối bên đốt đội gọi là dây chằng ngang và các bó dọc, nối bờ trên của dải
ngang với xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. Dây chằng hình
chữ thập giữ cho mỏm nha đốt trục áp vào mặt sau cung trước đốt đội và chia

8
lỗ đốt sống của đốt đội làm hai phần. Phần sau chứa tuỷ sống , phần trước
chứa mỏm nha. Mặt sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt
trục chạy lên hoà lẫn với màng cứng của sọ não, nó chính là thành phần tiếp
tục của dây chằng dọc sau.

Hình 1.5. Dây chằng chữ thập
Ở trước dây ch định bởi hai dây
chằng
phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với
diện k
đội-trục là 47°
ằng ngang, mỏm nha được cố
: Dây chằng đỉnh nha: đi từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương
chẩm. Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt trong
lồi cầu xương chẩm. Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trục
giữa. Dây chằng ngang đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy mỏm nha thường
bị gãy trước khi rách dây chằng này. Tuy vậy dây chằng ngang ở một số
người không khoẻ như bình thường và là một trong những nguyên nhân bệnh
lý gây ra mất vững của khớp đội trục. Các dây chằng cánh yếu hơn. Cử động
gấp và xoay đầu kết hợp có thể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh. Đứt
một bên làm tăng tầm xoay 30% về phía đối diện. Đường kính trước sau của

đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng 1 cm, tuỷ chiếm 1cm, còn lại là các tổ
chức phần mềm bao quanh tuỷ sống.
Khớp đội-trục bên: Là khớp
hớp dưới đốt đội.Các cử động của khớp đội-trục xảy ra đồng thời ở cả
ba mặt khớp và hầu như chỉ là cử động xoay. Tầm xoay bình thường của khớp

9
1.2.3. Thần kinh
Cấu trúc
tủy sống gồm: tủy sống và rễ thần kinh.
1.2.3.1
i tùy theo chiều cao
1cm. Nằm trong ống sống và uốn theo đường cong
của ốn
Chất xám gồm các thân tế bào của neuron thần kinh, nhân của chất
của các thân tế bào thần kinh nằm ở trong các sừng.
Ch t x
giác.
ên bởi các bó, sợi dẫn truyền vận động, cảm
gi và chất đệm. Có hai rãnh dọc giữa
trước
. Hình thể ngoài
Tủy sống có hình trụ dẹt dài khoảng 45cm (thay đổ
cơ thể), rộng trung bình
g sống. Phần trên liên tiếp với hành tủy ngang mức lỗ chẩm, phần dưới
thu nhỏ lại thành nón tủy ngang mức đốt sống thắt lưng L1- L2. Tủy sống
chiếm 35% ống sống tại mức đốt sống đội (C
1
) và khoảng 50% tại các đốt
sống còn lại. Chu vi tủy sống cổ rộng ra ở C3 và rộng nhất ở C6 với chu vi

38mm, đây là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên. Tủy
sống gồm chất xám, chất trắng, ống trung tâm có thể phân biệt được trên phim
cộng hưởng từ hạt nhân.

1.2.3.2. Hình thể trong
xám là nơi tập trung cao
ấ ám gồm 3 sừng.
Sừng trước gồm các neuron vận động.
Sừng sau là sừng cảm
Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng.
Chất trắng được tạo n
ác và liên hợp, chứa các sợi thần kinh
và sau, ngoài ra còn rãnh bên trước và rãnh bên sau chia mỗi nửa tủy
làm ba cột trước, cột bên và cột sau. Cột trước chứa bó gai đồi thị trước chi
phối cảm giác nông, cột sau chi phối cảm giác sâu. Cột bên gồm các bó vận
động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.

10
Ống trung tâm là một ống nhỏ, dài nằm ở giữa tuỷ sống và chạy suốt
dọc theo chiều dài tủy sống, đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu
dưới phình
ra tạo
ôi dưỡng bởi màng não.
goài g não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ. Tiếp
đến là
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các

động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua
từ lỗ mỏm
não thất tận nằm trong phần dưới của nón tủy.

Màng tủy
Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nu
N cùng là màn
màng tủy mềm gồm hai lá cách nhau bởi một khoang ảo nằm sát mặt
trong của màng cứng. Lớp trong cùng là màng nuôi dính sát vào tủy có nhiều
mạch máu nuôi tủy, giữa màng nuôi và màng nhện là lớp dịch não tủy. Tủy cổ
bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh
có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn
chế cử động tủy khi cổ vận động.

1.2.3.3. Tuần hoàn tủy sống
động mạch rễ .
Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng
khu vực tủy sống. Các
lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau.
Động mạch (ĐM) đốt sống là nghành bên của ĐM dưới đòn, chui vào
lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào
ngang đốt sống C6.

ĐM đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi
vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) rồi chui vào trong hộp sọ.
Mỗi ĐM đốt sống tách ra hai ĐM nhỏ là ĐM tủy sống trước và ĐM tủy sống
sau.



11
Hình 1.6. Động mạch tủy sống

ằm ở mặt sau tủy.

Khi hai ĐM tủy sống sau đi xuống, chúng được bổ xung thêm bởi các ĐM rễ
sau.
tháp hành và chập lại tạo thành ĐM tủy sống trước. ĐM tủy sống trước
nằm ở
ong tủy, quanh tủy và
ngoài ng sau đó đổ
về tĩnh
ng chấn thương và cơ chế
ều trong y văn thế
giới, chiếm 5-15% tổng số thương tổn do chấn thương cột sống cổ và chiếm
46,15%
ĐM tủy sống sau: chạy vòng ra sau xuống dưới, n
ĐM tủy sống trước: Hai nhánh trước của ĐM đốt sống đi chếch ra
trước
rãnh giữa trước của tủy sống đi tới tận tủy cùng.
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ ĐM dọc và ĐM ngang.
Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm ĐM. Thu máu từ tr
tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống số
mạch Azygos.
1.3. Gãy mỏm nha tro
Gãy mỏm nha trong chấn thương được đề cập khá nhi
trong các tổn thương cột sống cổ cao. Cơ chế gãy mỏm nha đã được
nghiên cứu khá kỹ trên cả lâm sàng và trên tử thi. Althoff cho rằng gãy mỏm

12
nha là hậu quả của lực ép quanh trục phối hợp lực trượt đứng thẳng. Theo đó,
kiểu gãy thay đổi tuỳ theo hướng lực đối với mặt phẳng dọc. Theo một nghiên
cứu khác thì gãy mỏm nha di lệch ra trước gấp 7 lần di lệch ra sau. Dây chằng
cũng đóng vai trò quan trọng, trong đó đứt dây chằng hình cánh và dây chằng
dọc trước thường phối hợp với gãy mỏm nha.

1.4.Phân loại gãy mỏm nha
Cho tới nay có nhiều cách phân lo
ại gãy mỏm nha.
cứu bệnh nhân bị gãy mỏm nha từ 1964-1972 và của Roy – Camille năm
Phân loại gãy mỏm nha theo Andeson và D’Alonzo.
Loại I: Hiếm gặp.Gãy chéo qua đỉnh, thường không để lại hậu quả gì.
Thông dụng nhất là cách phân loại của Anderson và D’Alonzo sau khi nghiên
1974.
1.4.1.

Hình 1.7. Gãy mỏm nha loại 1
Loại II: Gãy qua cổ, nơi tiếp giáp giữa mỏm nha và thân C2


Hình 1.8. Gãy mỏm nha loại 2

13
LoạiIII: Đường gãy ít nhiều qua thân C2.

Hình 1.9. Gãy mỏm nha loại 3
1.4.2. Phân loại gãy mỏm nha của Roy- Camille.
Roy – Camille phân loại gãy mỏm nha dựa vào hướng đường gãy giúp
định hướng phẫu thuật thích hợp
+ Loại I: Đường gãy chéo xuống, di lệch ra trước
+ Loại II: Đường gãy chéo xuống, di lệch ra sau . Theo Roy-Camille,
có tới 36% tổn thương thu iả nếu điều trị bảo
tồn. Trong nhóm này những trường hợp có mảnh rời ở nền mỏm răng chính là
+ L
1.5.Cá
n thương đụng dập tuỷ cổ, những

trường hợp tổn thương nặng bệnh nhân thường tử vong ngay sau tai nạn do
tổ hoặc do chấn thương sọ não nặng .
ộc loại này để lại di chứng khớp g
nguyên nhân thất bại trong điều trị bảo tồn.
oại III: Đường gãy ngang
c thương tổn thần kinh
Đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ cao ít khi có thương tổn
thần kinh do cấu trúc giải phẫu, đường kính ống tuỷ vùng này rộng rãi, các
thương tổn thuỷ thường gặp do chèn ép, chấ
n thương trực tiếp đến hành tuỷ
1.6.Triệu chứng lâm sàng
Trong chấn thương nói chung và chấn thương cột sống cổ nói riêng,
việc khám lâm sàng một cách tỷ mỉ đóng vai trò rất quan trọng giúp định
hướng chẩn đoán và đề ra các chiến lược diều trị. Tuy vậy các triệu chứng

14
lâm sàng trong chấn thương cột sống cổ cao tương đối nghèo nàn, chủ yếu
thấy các dấu hiệu cứng cổ, đau cổ đau cổ kiểu rễ. Những bệnh n
hân tổn
th rước khi vào viện do tổn thương tuỷ cổ cao gây
nên tổn thương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tuỷ dẫn đến truỵ
mạch
máy chụp cắt lớp vi
hân với các kỹ thuật tiên tiến.
1.7.1.
êu cầu chẩn đoán
gần 100%, đặc biệt là phát hiện tổn thương gãy mỏm nha, và các tổn thương
ương tuỷ nặng thường chết t
và tử vong ngay sau tai nạn. Do vậy khi các triệu chứng không rõ ràng
nên hay bỏ sót tổn thương và di chứng do mất vững cột sống cổ sẽ xuất hiện

một thời gian sau đó. Ngoài ra trong y văn còn đề cập đến các triệu chứng như
nuốt vướng do đau, sưng vùng hầu họng. Trong một số trường hợp mảnh vỡ
di lệnh nhiều, động mạch đốt sống bị căng dãn, thậm chí tổn thương dẫn đến
thiếu máu não và bệnh nhân có cảm giác đau đầu. Phần lớn các bệnh nhân
không muốn thay đổi tư thế, thường hai tay ôm lấy đầu.
1.7. Chẩn đoán hình ảnh
Với sự phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học kỹ thuật, đặc biệt là
lĩnh vực công nghệ thông tin-số hoá và đã được ứng dụng trong y học đã giúp
cho chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện được gần 100% các
thương tổn. Bắt đầu từ năm 1886 với phương pháp chụp X.Quang thường
qui, sau đó là những bước tiến vượt bậc với các thế hệ
tính và cộng hưởng từ hạt n
Chụp X.Quang thường qui
Khi phát hiện hoặc nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ cần cố định tạm
thời bằng Colier trước khi tiến hành làm các chẩn đoán hình ảnh.
Theo Stilleman, Galli, Stover thì có tới 75-85% trường hợp chấn
thương cột sống cổ được chẩn đoán dựa vào phim nghiêng, và nếu phối hợp
với các tư thế chụp : thẳng, chếch, há mồm sẽ đáp ứng y

15
trật C1- C2. Do vậy mà tất sống cả bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao
đều được chụp X.Quang cột sống cổ các tư thế thẳng, nghiêng
, thẳng há
ồm đ
hực quản, nếu có tổn thương
i máu đã bị tiêu bớt.
ẫn” của C2, nếu hình ảnh chiếc nhẫn bị tổn
ương
(4%) nên cũng rất dễ bỏ sót nếu không quan sát và xem xét phim Xquang
m ể xác định có gãy mỏm nha hay không?

Khi đọc kết quả của phim XQuang cột sống cổ cao cần xem xét và
phân tích kỹ các hình thái của cột sống cổ, phần mềm trước cột sống, tình
trạng nguyên vẹn của cột sống, đường cong sinh lý và tính liên tục của cột
sống.
Trước hết ta phải quan sát trên phim nghiêng để tìm độ dầy của phần
mềm trước cột sống ngăn cách cột sống và khí-t
ở măt trước C1 hoặc nhỏm nha thì sẽ có tổn thương phần mềm đi kèm với
chảy máu tại chỗ sẽ làm tăng thể tích phần mềm tại chỗ. Tuy nhiên nếu bệnh
nhân đến muộn thì dấu hiệu này cũng tương đối mờ nhạt vì sau một thời
gian dà
Trên phim nghiêng chúng ta cũng cần phải tìm thấy đường vỡ
xương tuy rằng hình ảnh này rất kín đáo và tương đối mảnh.Nhưng nếu có
chút nghi ngờ thì cũng là một gợi ý quan trọng giúp chúng ta định hướng và
có các phương hướng chẩn đoán và điều trị tiếp theo một cách thích hợp.
Cùng với việc đi tìm các dấu hiệu nêu trên chúng ta còn phải đánh giá tính
liên tục của hình ảnh “chiếc nh
th , không liên tục thì có nghĩa là C2 bị tổn thương. Tuỳ từng vị trí
khuyết của hình nhẫn C2 mà cho chúng ta biết vị trí tổn thương C2 giúp
đánh giá, phân loại gãy mỏm nha loại 3(Anderson và D’Alonzo). Trong
những trường hợp tổn thương gãy mỏm nha loại 3 chúng ta còn có thể thấy
hình ảnh C2 béo nếu so sánh C2 và C3,tuy nhiên dấu hiệu này cũng mang
tính chủ quan.
Trên phim chụp há miệng chúng ta cần phải tập trung tìm kiếm
những hình ảnh tổn thương như đường vỡ xương giúp cho chẩn đoán gãy
mỏm nha loại 1 hoặc loại 2. Ở tổn thương gãy mỏm nha loại 1 chúng ta sẽ
thấy đường vỡ đi chéo qua đỉnh mỏm nha. Loại tổn thương này rất hiếm gặp

16
một cách kỹ lưỡng. Tổn thương gãy mỏm nha loại 2 sẽ cho chúng ta hình
ảnh đường võ

đi ngang qua mỏm nha hoặc hơi chéo qua mỏm nha. Tuy
iên t
nh ổn thương gãy mỏm nha loại 2 này thì đường vỡ nằm hoàn toàn trên
mỏm nha mà không đi xuống thân C2. Trên phim chụp há miệng còn cho
phép khảo sát mức độ di lệch của mỏm nha và cung trước C1 và khoảng
cách từ mỏm nha đến hai khối bên C1. Nếu di lệch của mỏm nha và cung
trước C1 > 5 mm là tổn thương mất vững.


Hình 1.10. XQ thường quy CSC cao
Nếu XQ qui ước cho thấy nghi ngờ tổn thương xương hay dây chằng,
đĩa đệm hoặc lâm sàng có những tổn thương thần kinh không cắt nghĩa được
bằng những dấu hiệu trên X.Quang thường qui thì chúng ta sử dụng các
phương pháp thăm dò khác như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân
ể đánh giá chính xác tổn thương.

1.7.2.
ơng có tính chất hệ thống và phức tạp.
Ở
Việ ụp cắt lớp vi tính được trang bị năm 1991 và ngày càng có
đ
Chụp cắt lớp vi tính ( CT )
Chụp cắt lớp vi tính về chấn thương cột sống đã được nhiều tác giả ở
các nước phát triển (Bắc Mỹ, Pháp, Anh, Đức…) nghiên cứu từ năm 1981,
các tác giả đã đề cập đến từng đoạn cột sống theo cấu trúc giải phẫu. Nhưng
trong thực tế lâm sàng các tổn thư
t Nam máy ch

17
nhiều thế hệ máy mới và hiện đại hơn, cũng như độ phân giải cao nên đã góp

phần đ
ánh giá một cách đầy đủ đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống
trên cắt lớp vi tính.
Khi chụp cần tuân thủ các nguyên tắc như trường khám,
độ dầy của các lớp cắt (lớp cắt mỏng 1- 3mm cho phân tích không gian tốt
nhưng độ tương phản yếu, với lớp cắt dày 5mm sẽ làm tăng hiệu quả hình ảnh
nhưng lại giảm khả năng phân tích không gian), sự tái tạo hình ảnh theo mặt
phẳng đứng giúp người làm lâm sàng nhận định rõ hơn về tổn thương cũng
như về cơ chế chấn thương từ đó áp dụng phương cách điều trị thích hợp nhất.
Vai trò của cắt lớp vi tính trong chấn thương cột sống cổ rất lớn. Ngoài
khả năng mô tả chính xác và tỉ mỉ tổn thương, chụp cắt lớp còn có khả năng
thăm dò ở các vị trí mà chụp XQ thường qui khó hoặc không khảo sát được
như bản lề cổ- chẩm.
Các lớp cắt mỏng cho phép mô tả:
Ống sống: hình thái, các mảnh xương và dị vật trong ống sống.
Các tổn thương cấu trúc xương: thân đốt sống, ụ khớp bên.
Tình trạng cột sống có từ trước khi chấn thương.


Hình 1.11. Hình ảnh CT gãy mỏm nha
Chụp CT cột sống cổ với tất cả các trường hợp có nghi ngờ tổn thương
cột sống cổ nhằm phát hiện và loại trừ các tổn thương mà Xquang thường qui
có thể bỏ sót. Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính hiện nay cho độ phân giải

18
rất cao. Với những lát cắt mỏng (1-3mm) cho phép phân tích không gian tốt,
giúp đánh giá tổn thương chính xác, có thể tái tạo hình ảnh không gian ba
chiều của tổn thương với chụp cắt lớp đa lát cắt( MSCT). Ngoài khả năng tái
hiện chính xác tổn thương, chụp CT còn cho phép khảo sát, thăm dò ở những
vị trí mà chụp X.Quang thường qui không đánh giá được.

Để tìm những tổn thương của mỏm nha chúng ta cần tập trung vào
những vấn đề sau:
-Trên mặt phẳng c ng vỡ xương
nếu là t
ng là phần mềm trước c ống vùng C1C2 có biểu hiện
sưng n
ằm tái hiện lại tổn thương một cách rõ nét nhất giúp
cho bác s
mà > 5
Dickman,Maciano qua nghiên c
ắt ngang chúng ta khó có thể thấy đườ
ổn thương mỏm nha loại 2 vì thường đường vỡ xương sẽ nằm song
song với mặt phẳng cắt.
-Trên mặt phẳng đứng ngang chúng ta sẽ thấy đường vỡ xương trên
mỏm nha và chúng ta có thể đánh giá được khoảng cách giữa mỏm nha và C1.
-Trên mặt phẳng đứng dọc chúng ta có thể thấy được đường vỡ xương
trên mỏm nha, đặc biệt là trong tổn thương loại 2 hoặc loại 3.
Đánh giá được mức độ di lệch ra trước – sau của mỏm nha so với cung
trước C1.
Ở trên phim đứng dọc này chúng ta cũng khảo sát được phần mềm
trước cột sống, thườ
ột s
ề hay tụ máu.
Hiện nay cùng với phần mềm máy tính hiện đại cho phép khả năng
dựng hình 2D và 3D nh
ỹ điều trị chẩn đoán và điều trị một cách tốt nhất.
Theo Smoker và Dolan thì nếu mức độ di lệch của mảnh gãy mỏm nha
mm thì có đến 75% số trường hợp là tổn thương mất vững. Nếu mức
độ di lêch này mà > 6mm thì tỷ lệ mất vững tăng lên đến 86% theo Greene,
ứu và phân tích 340 trường hợp gãy mỏm nha.

19
Tuy vậy, giá thành của chụp CT đa lát cắt còn đắt so với mặt bằng thu
nhập chung của người dân nước ta hiện nay.

1.7.3.
t là tổn thương tuỷ
mà ph
tổn tro
áu tụ để đánh giá chính xác tổn
ương tuỷ cổ, giúp tiên lượng và đề ra thái độ xử trí trước, trong và sau phẫu
Tuy nhiên chụp MRI cũng có các mặt hạn chế: phân tích thương tổn
xương
đường đến bệnh viện do sai sót trong sơ cứu.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ( MRI )

Để xác định chính xác thương tổn thần kinh, đặc biệ
ần lớn những thương tổn này không phát hiện được trên chụp cắt lớp vi
tính. Khảo sát trên nhiều bình diện mà không cần thay đổi tư thế bệnh nhân là
thế mạnh hơn hẳn của MRI so với các phương pháp khác. Ngoài ra cần áp
dụng phương pháp chụp MRI vì phương pháp này cho phép xác định thương
ng tuỷ như máu tụ hay dập tuỷ, phù tuỷ hoặc các nguyên nhân chèn ép
tuỷ ngoài màng cứng như thoát vị đĩa đệm, m
th
thuật.
kém và không thể áp dụng được trên bệnh nhân có dị vật kim loại
trong cơ thể mà cần phải phối hợp với chụp CT để nâng cao khả năng chẩn
đoán. Cùng với thời gian chụp kéo dài nên áp dụng trong cấp cứu còn nhiều
hạn chế.
1.8. Sơ cứu ban đầu

Sơ cứu ban đầu là bước rất quan trọng với tính mạng bệnh nhân. Theo
một số thống kê tại nước ngoài có đến 25% bệnh nhân chấn thương cột sống
cổ chết trên
Các biện pháp sơ cứu hiệu quả nhất tại chỗ bao gồm:
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên ván cứng.
- Đeo nẹp cổ hoặc chèn túi cát hai bên cổ.

20
- Cố định đầu, vai, ngực, mào chậu, đùi, cẳng chân vào ván cứng.
-Di ch
uyển nhẹ nhàng, tránh va đập.
1.9. Điều trị
1.9.1.
a của Anderson và
D’Alo 12 tuần cho gãy
mỏm n y mỏm nha loại 3 ( Anderson
và D’A
nzo ) di
lệc rutch hay vòng đầu trong 8 tuần liên
tục sau đó tiếp tục đeo nẹp cổ cứng thêm 12 tuần nữa.
phẫu thuật
t trong chấn thương gãy mỏm nha nhằm mục đích cố
định c
ợc Mixter và Osgood thực hiện đầu tiên vào năm
1910
hỉ thép, các tác giả sau
y là chỉ nylon.
Chỉ đị
Kỹ thuật:

Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn trong những trường hợp gãy không di lệch bao gồm
gãy mỏm nha loại 1 và loại 3 theo phân loại gãy mỏm nh
nzo. Áp dụng điều trị bảo tồn bằng đeo nẹp cổ cứng
ha loại 1 ( Anderson và D’Alonzo ) và gã
lonzo ) ít di lệch.
Đối với trường hợp gãy mỏm nha loại 3 ( Anderson và D’Alo
h thì cần phải kéo nắn bằng dụng cụ C
1.9.2.Điều trị
Điều trị phẫu thuậ
ác thương tổn mất vững trong các trường hợp gãy chân mỏm nha( gãy
mỏm nha loại II theo Anderson và D’Alonzo) . Tuỳ theo từng thời điểm, tuỳ
tác giả và điều kiện kỹ thuật mà có nhiều phương pháp cố định.
1.9.2.1. Phương pháp buộc vòng
Phẫu thuật này đư
để điều trị gãy mỏm nha. Sau đó được Gallie cải tiến vào năm 1939.
Cũng với kỹ thuật này, các tác giả về sau chỉ thay đổi vật liệu buộc để cố định
cung sau C1 vào C2. Ryerson và Christopher sử dụng c
này dùng chỉ lanh và hiện na
nh: gãy mỏm nha
Điều kiện kỹ thuật: cần khung gá đầu Mayfield

21
Bệnh nhân được gây mê sau đó chuyển tư thế nằm sấp, đầu được cố định trên
gá Mayfied. Sát trùng rộng rãi vùng mổ. Tiêm dung d
ịch gây tê
Lidoca cổ sau từ sát chẩm đến C4 sao cho
bộc lộ
g pháp buộc vòng là kỹ thuật đơn

Nhược điểm chính của phương pháp này là tỉ lệ liền
áp khác.
in/Adrenalin. Rạch da theo đường
một cách rộng rãi cung sau C1 và C2. Lấy mảnh xương mào chậu
tương ứng với khoảng cách giữa cung sau C1 và C2. Tiến hành dùng chỉ thép
cố định cung sau C1 và C2 cùng mảnh xương chêm (Hình 1.12). Sau đó
đóng da theo lớp giải phẫu.
Theo các tác giả, ưu điểm của phươn
giản, rẻ tiền và an toàn.
xương tương đối thấp hơn so với các phương ph

Hình 1.12. Kỹ thuật b
uộc vòng C1- C2 theo Gallie (Surgery of the
Phương pháp được Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm 1979.
Chỉ định: trật C1- C2 hay gãy mỏm nha loại II.
Điều kiện kỹ thuật: khung gá đầu Mayfied và Xquang trong mổ.
Kỹ thuật:
Bệnh nhân được gây mê sau đó chuyển năm sấp, đầu đươc cố định trên gá
Mayfield. Sát trùng rông rãi vùng mổ. Rạch da từ giữa chẩm xuống đ
Cervical Spine By Howward and Michael Simpson, 1994 )
1.9.2.2. Phương pháp vít qua khớp C1- C2
ến C6 và

22
bộc l ít,
hướng v vít có
đường kính 3,5mm đặt xuyên qua chân cuống C2, qua diện khớp C1- C2 tới ụ
bên c tạo thành một khối chắc.
Sa p xương
ở ự liền xương (hình 1.13 ).

Đó
ứu ứng đã dụng kỹ thuật này cho thấy đây là phương
ph
ộ rõ cung sau C1 C2 C3 và diện khớp C1-C2. Xác định vịi trí đặt v
ít và chiều dài của vít liên tục bằng Xquang trong mổ. Dùng
ủa C1. Vì vít qua khớp tới C1 nên C1 và C2
u khi đặt được vít, dùng nạo hay kìm gặm xương nhỏ để tạo ổ ghé
khớp C1-C2, sau đó dùng mảnh ghép hỗ trợ s
ng da theo từng lớp giải phẫu.
Theo nhiều nghiên c
áp đạt hiệu quả cao, tỉ lệ liền xương rất cao (95- 100%), rẻ tiền và khá an
toàn nhưng đòi hỏi độ chính xác cao, tỉ mỉ và cần một số thiết bị chuyên dùng
(X.Quang trong mổ _ C-arm).Tuy nhiên phương pháp này cũng có những
hạn chế nhất định như bệnh nhân sẽ bị hạn chế khả năng xoay tối đa của cổ.


23
Hình 1.13. Vít qua khớp C1- C2 (Atlanto-axial stabilisation with
posterior transarticular Screw fixation, Stillerman, 1993)


1.9.2.3. Phương pháp vít trực tiếp qua ổ gãy mỏm nha
Kỹ thuật được Nakinishi tiến hành năm 1980, Bohler tiến hành năm
1982, sau đó được Knoringer cải tiến vào năm 1987.
Chỉ định: gãy mỏm nha loại 2 di lệch ra trước hoặc gãy ngang
Điều kiện kỹ thuật:
- Cần màn tăng sáng để kiểm tra hai đốt sống cổ trên và hướng vít
theo các bình diện thẳng và nghiêng.
- Khoan dẫn đường tốc độ chậm

Kỹ thuật:
ên
khung Ma n dưới
àn tăng sáng vì đây là kỹ thuật tinh tế, màn tăng sáng được cài đặt sẵn ở hai
thế ngiêng và thẳng. Đường mổ ngang xương móng để bộc lộ được vùng
3 và một phần đĩa
sống C
ỏm nha C2, hơi nhô lên
đỉnh m ắt vào
C2 lên iết dần cho phần xa của mỏm nha ép vào thân C2
( hình
cổ mềm và có thể tập cử động một cách
nhẹ nh
Đây pháp tốt nhất cho phép mang lại khả năng cử động rất tốt và
khả năng liền xương gần như 100%.
Bệnh nhân được gây mê, tư thê nằm ngửa. Đầu được cố định tr
yfied. Sát trùng rộng rãi vùng mổ. Cuộc mổ được hướng dẫ
m
tư
đĩa sống C2-C3. Cắt một phần cao nguyên của đốt sống C
2-C3 ở ngay giữa để chuẩn bị chỗ đặt đầu vít. Một đinh dẫn hướng
được đặt ở bờ dưới C2 và hướng lên trên vào giữa m
ỏm nha. Một vít nén rỗng được đặt theo đinh dẫn hướng được b
mỏm nha. Sau đó x
1.13). Lưu ý khi bắt sao cho phần ren của vít phải ở trên đường gãy.
Sau mổ bệnh nhân chỉ cần mang nẹp
àng.
là phương