chăm sóc người bệnh sảng rượu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sảng rượu là một trạng thái bệnh lý hay gặp nhất của loạn thần do rượu, xuất
hiện trên một bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu mạn tính từ 5 năm trở lên.
Sảng rượu là một trạng thái biến chứng do ngộ độc rượu kéo dài dẫn đến
loạn thần nặng, nếu không được chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời, chăm sóc tốt có
thể dẫn đến tử vong.
Trong những năm gần đây, số lượng người bệnh rối loạn tâm thần do rượu vào
điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội tăng lên rõ rệt (10%), trong đó
những người bệnh được chẩn đoán sảng rượu chiếm một tỷ lệ cao, theo Lý Trần
Tình sảng rượu chiếm 12,5 % người bệnh loạn thần do rượu điều trị nội trú [4],
theo Nguyễn Văn Tuấn (2006) sảng rượu chiếm 13,3 % người bệnh loạn thần do
rượu điều trị nội trú.
Sảng rượu là một cấp cứu tâm thần, đòi hỏi điều trị và công tác chăm sóc của
điều dưỡng chuyên biệt riêng. Việc chăm sóc tốt, phù hợp làm giảm nguy cơ kích
động, hoảng sợ ở sảng rượu người bệnh [2], [6], [7].
Để có thể chăm sóc tốt người bệnh sảng rượu, cần phải nhận rõ những đặc điểm
riêng, khác biệt của bệnh lý này trong công tác điều dưỡng, đồng thời phải xây
dựng kế hoạch chăm sóc chuyên biệt.
Ở Việt Nam, vấn đề này chưa được đề cập nhiều và kế hoạch chăm sóc chưa
được xây dựng riêng cho người bệnh sảng rượu. Để góp phần làm sáng tỏ những
nhu cầu chăm sóc chuyên biệt và hành động chăm sóc cần thiết trong công tác của
điều dưỡng đối với người bệnh sảng rượu, chúng tôi trình bày chuyên đề "Chăm
sóc người bệnh sảng rượu" với mục đích bước đầu xây dựng kế hoạch chăm sóc
người bệnh sảng rượu trong công tác thực hành của điều dưỡng, với mục tiêu cụ thể
sau :
1. Xác định nhu cầu chăm sóc của người bệnh sảng rượu theo từng giai đoạn.
2. Xây dựng kế hoạch hành động chăm sóc người bệnh sảng rượu theo từng
giai đoạn.
3. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sảng rượu theo quy trình điều dưỡng .

2

1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA SẢNG RƯỢU
[2], [5], [6], [7].

Hình 1: Nghiện rượu gây các rối loạn ở não.


1.1. Khái niệm sảng rượu.
Sảng rượu là một cấp cứu tâm thần và nội khoa thường gặp trong lâm sàng,
thường xuất hiện ở người bệnh nghiện rượu mạn tính khi :
- Dừng hoặc giảm lượng rượu uống.
- Sau stress, chấn thương, nhiễm khuẩn…
- Sảng rượu có thể diễn ra đột ngột, nhưng thường điển hình sau 02 đến 04
ngày dừng sử dụng rượu.
1.2. Chẩn đoán sảng rượu.
Chẩn đoán sảng rượu căn cứ vào các triệu chứng sau:
- Xuất hiện trên người bệnh nghiện rượu mạn tính, sau khi dừng hoặc giảm
lượng rượu uống, hoặc có bệnh nội khoa kèm theo.
- Rối loạn ý thức kiểu sảng hoặc lú lẫn.
- Ảo giác, hoang tưởng cấp, thường là ảo thị, ảo giác xúc giác với nội dung
ghê sợ và khó chịu, hoang tưởng bị hại, bị truy hại hay hoang tưởng theo dõi.
- Rối loạn thần kinh và thần kinh thực vật: run, vã mồ hôi, mạch nhanh…
- Rối loạn điện giải và chuyển hóa.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi lần thứ
10 (ICD 10), sảng rượu được chẩn đoán ở hai mã:
F10.40: sảng rượu không có co giật
F10.41: sảng rượu có co giật

3

1.3. Các triệu chứng lâm sàng và nguy cơ ở người bệnh sảng rượu.
Triệu chứng gồm: Rối loạn ý thức kiểu sảng. Hoang tưởng, ảo giác cấp với nội
dung rùng rợn, truy hại, đây là nguyên nhân gây rối loạn hoảng sợ và kích động ở
người bệnh sảng rượu. Rối loạn nước - điện giải. Các triệu chứng rối loạn thần
kinh. Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật và rối loạn chuyển hoá. Các triệu
chứng khác đi kèm.
Sảng rượu điển hình có đầy đủ các triệu chứng dưới đây, trường hợp không
điển hình có thể không đầy đủ các triệu chứng, tuy nhiên rối loạn ý thức, hoang
tưởng ảo giác cấp, rối loạn thần kinh thực vật luôn là triệu chứng cần và đủ cho
chẩn đoán.
1.3.1. Rối loạn ý thức (lú lẫn tâm thần).
Rối loạn ý thức là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán sảng rượu, có thể rối loạn
ý thức kiểu sảng hoặc rối loạn ý thức kiểu lú lẫn. Với các biểu hiện:
- Ý thức u ám.
- Nhận thức, phán đoán sai lầm.
- Rối loạn định hướng, nhất là định hướng không gian và thời gian.
- Quên các sự kiện mới, lỗ hổng trí nhớ (xác định sau cơn).
Theo Quách Văn Ngư (1999) 100% người bệnh có rối loạn ý thức và rối loạn
ý thức kiểu sảng chiếm tỷ lệ chủ yếu, thường xuất hiện vào ngày thứ 2 đến thứ 4
sau khi dừng sử dụng rượu. Rối loạn ý thức thường gặp giai đoạn tuần đầu nhập
viện, rối loạn định hướng thời gian chiếm tỷ lệ 100%, rối loạn định hướng không
gian 10%, rối loạn định hướng xung quanh 81,8%. Theo một số tác giả như Lý
Trần Tình (2006), Nguyễn Văn Tuấn (2006), Guy Darcourt, M. Myquel; D.
Pringuey; T.Braccini; P. Bonhomme (1998) S. Tribolet, C. Paradas (1993) cho rằng
rối loạn ý thức là nguyên nhân gây tình trạng hoảng sợ và kích động phản ứng, tình
trạng này nặng về chiều tối và đêm, khi điều kiện tri giác hạn chế.
1.3.2. Ảo giác – hoang tưởng:
+ Ảo giác:

Ảo thị: Nội dung rùng rợn: nhìn thấy ma quỷ, rắn, rết với phản ứng lo âu
mãnh liệt. Ảo giác xúc giác, thường là các con vật nhỏ (côn trùng…); biểu hiện:
người bệnh tìm kiếm trên cơ thể để đánh.
4

Theo Quách Văn Ngư (1999) ảo thị chiếm 86,6%, ảo thanh 86,7%, ảo giác
xúc giác 45,5% người bệnh sảng rượu, theo Phạm Thị Hảo (2007) ảo thị mang nội
dung rùng rợn, ghê sợ chiếm 96,7% người bệnh sảng rượu. Tình trạng ảo giác
thường nặng về chiều tối và đêm.
+ Hoang tưởng:
Hoang tưởng thường gặp là hoang tưởng bị hại hoặc bị truy hại, hoang tưởng
bị theo dõi.
Theo Quách Văn Ngư (1999) hoang tưởng bị hại chiếm tỷ lệ 36,3%, hoang
tưởng bị theo dõi 27,3% người bệnh sảng rượu. Theo Phạm Thị Hảo (2007) hoang
tưởng bị truy hại chiếm 96,7% người bệnh sảng rượu.
Các ảo giác mang nội dung rùng rợn, khó chịu, ghê sợ, các hoang tưởng mang
tính truy hại, đe dọa cùng với rối loạn ý thức là nguyên nhân gây tình trạng phản
ứng lo âu, hoảng sợ của người bệnh.
1.3.3. Rối loạn cảm xúc:
Tình trạng rối loạn cảm xúc chủ yếu ở người bệnh sảng rượu là tình trạng lo
âu, cơn hoảng sợ, cảm xúc không ổn định dễ cáu giận, tình trạng này thường gặp ở
những ngày đầu vào viện, giai đoạn sau là tình trạng lo âu lan tỏa và trầm cảm.
Tình trạng lo âu, hoảng sợ thường nặng lên về chiều tối và đêm, khi điều kiện tri
giác bị hạn chế ảo giác, rối loạn ý thức nặng lên làm tình trạng lo âu và phản ứng
hoảng sợ tăng lên [6], [7].
Theo Quách Văn Ngư (1999) hoảng sợ chiếm 72,6% người bệnh sảng rươu,
theo Phạm Thị Hảo (2007) giai đoạn tiền sảng rượu lo âu chiếm tỷ lệ 93,3%, giai
đoạn sảng rượu toàn phát lo âu 96,7%, cáu giận chiếm 90% người bệnh sảng rượu.
Người bệnh như sống với trải nghiệm ”ác mộng” trong tình trạng mê sảng.
Chính vì tình trạng lo âu, hoảng sợ tăng về chiều tối và đêm, do điều kiện tri

giác bị hạn chế, nên cần phải cho người bệnh ở nơi yên tĩnh, đủ ánh sáng và thường
xuyên có người bên cạnh.
1.3.4. Kích động dữ dội:
“Hoang tưởng trong mê sảng và kích động”, người bệnh la hét, đập phá, có
những hành vi nguy hiểm, hoạt động tự động hoặc kích động hỗn loạn, trong tình
trạng hoảng sợ. Tăng về chiều tối và đêm. Thường là kích động phản ứng do ảo
5

giác và hoang tưởng chi phối. Người bệnh trong tình trạng hoảng sợ mãnh liệt.
Theo Phạm Thị Hảo kích động chiếm 76,7% người bệnh sảng rượu [1]
1.3.5. Dấu hiệu thần kinh:
+ Run rõ, mạnh, nhiều ở đầu chi, môi và lưỡi. Chứng loạn vận ngôn. Theo
một số nghiên cứu run chiếm tỷ lệ cao ở người bệnh sảng rượu đây là một nguyên
nhân gây tai nạn của người bệnh. Phạm Thị Hảo cho rằng run chiếm 83,3% người
bệnh sảng rượu [1].
+ Rối loạn cân bằng, đi lảo đảo, ngã thường xuyên, mất phối hợp vận động.


Hình 2: Người bệnh đi lảo đảo do sảng rượu

6

+ Trong những trường hợp nặng: rối loạn hoạt động nuốt, tăng trương lực cơ
gấp. Tình trạng này rất nguy hiểm có thể gây sặc và suy hô hấp do sặc thức ăn [5],
[6], [7].

Hình 3: Rối loạn trương lực cơ do sảng rượu

1.3.6. Dấu hiệu toàn thân:
- Sốt liên tục.

- Tăng tiết mồ hôi.
- Rối loạn nước-điện giải: thiểu niệu, tim nhanh, giảm huyết áp động mạch
(huyết áp tâm thu).
- Đôi khi ỉa chảy hoặc nôn.
Theo Phạm Thị Hảo (2007) tăng tiết mồ hôi chiếm tỷ lệ 90%, mạch nhanh
70%, hạ huyết áp động mạch 6,7%.
1.3.7. Tiến triển: [6], [7].
- Tiến triển thuận lợi dưới điều trị.
- Không điều trị: tiến triển không tránh được dẫn đến tình trạng suy sụp, hôn
mê gan, rối loạn chuyển hóa… và cuối cùng là tử vong.
7

1.4. Sự khác biệt triệu chứng giữa sảng rượu và các loạn thần khác. [4],
[5], [6], [7].
Bảng 1.1: So sánh khác biệt triệu chứng giữa sảng rượu và loạn thần khác.
Sảng rượu
Loạn thần khác
- Rối loạn ý thức rối loạn kiểu sảng luôn là triệu
chứng cơ bản của sảng rượu, nặng về chiều tối.
- Ảo giác: ảo thị, ảo giác xúc giác là chủ yếu
mang nội dung rùng rợn, ghê sợ, trên nền của rối
loạn ý thức, nặng về chiều tối, đêm.
- Hoang tưởng mang nội dung truy hại là chủ
yếu, trên nền rối loạn ý thức, nặng về chiều tối,
đêm.
- Cảm xúc thường lo âu mãnh liệt, cơn hoảng sợ,
đặc biệt về tối và đêm. Thường do ảo giác,
hoang tưởng chi phối trên nền rối loạn ý thức
- Run là triệu chứng thường gặp.

- Rối loạn thần kinh thực vật: vã mồ hôi, sốt,
mạch nhanh…
- Rối loạn nước điện giải là triệu chứng thường
gặp.
- Thường có bệnh cơ thể là hậu quả của nhiễm
độc rượu mạn tính: viêm xơ gan; suy kiệt; viêm
dây thần kinh; bệnh ống tiêu hóa
- Rối loạn ý thức không phải là triệu
chứng thường gặp.
- Ảo giác các loại ít liên quan với
thời gian trong ngày, nội dung phong
phú.
- Hoang tưởng chủ đề phong phú, ít
khi rối loạn ý thức và ít liên quan với
thời gian trong ngày.
- Cảm xúc phong phú theo từng loại
bệnh.

- Run ít gặp và thường không phải là
triệu chứng chính của bệnh.
- Ít khi rối loạn thần kinh thực vật
trầm trọng.
- Ít gặp và không phải là triệu chứng
chính của bệnh.
- Bệnh cơ thể thường là bệnh kèm
theo.

1.5. Điều trị sảng rượu.
Sảng rượu là một cấp cứu tâm thần cần được điều trị và chăm sóc chuyên biệt.
Điều trị sảng rượu chủ yếu trên các việc sau :

- Giải lo âu, an thần kinh.
- Bù nước và điện giải theo đường tĩnh mạch và đường uống.
- Vitamin nhóm B liều cao, nhất là Vitamin B
1
.
8

- Điều trị các rối loạn kết hợp.
Chỉ định y lệnh điều trị là công việc của thầy thuốc, điều dưỡng thực hiện y
lệnh và chăm sóc.
2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SẢNG RƯỢU [1], [2], [6], [7].
Chăm sóc người bệnh sảng rượu tốt, kịp thời, phù hợp làm giảm nguy cơ kích
động, hoảng sợ, bi quan chán nản, mặc cảm, trầm cảm, có ý tưởng tự sát ở sảng
rượu người bệnh [2], [6], [7].
Chăm sóc người bệnh sảng rượu luôn thay đổi theo từng giai đoạn, mỗi giai
đoạn có các đặc thù và yêu cầu chăm sóc khác nhau.
Theo một số nghiên cứu và y văn [1], [2], [3], [4], [6], [7] việc chăm sóc người
bệnh sảng rượu có những nhu cầu thường gặp dưới đây:
2.1. Giai đoạn nhập viện:
Giai đoạn nhập viện người bệnh cũng được tiếp nhận theo qui chế chuyên môn
như các người bệnh khác [3]. Tuy nhiên, điều dưỡng cần nắm vững các dấu hiệu cơ
bản để báo bác sỹ thăm khám ngay khi có các dấu hiệu nghi sảng rượu.
Theo Phạm Thị Hảo (2007) xác định tỷ lệ người bệnh sảng rượu giai đoạn
nhập viện có nhu cầu chăm sóc như sau: 86,7% người bệnh chống đối vào viện cần
động viên giúp đỡ; theo dõi tình trạng rối loạn ý thức, theo dõi tình trạng run, theo
dõi chức năng sống 100%, thay đồ vải 100%, lau mồ hôi 90%, giúp đỡ đi lại
86,7%, cho nằm buồng yên tĩnh 100%, phụ giúp bác sỹ thăm khám 100%, thực
hiện y lệnh cố định trong tình trạng người bệnh kích động 76,7%, tiêm truyền tĩnh
mạch 100%, cho ăn qua sonde 23,3%.
Về công tác chăm sóc cần:

Theo đa số các y văn và nghiên cứu [1], [4], [5], [6], [7] đều xác định nhu cầu
và hành động chăm sóc người bệnh sảng rượu lúc vào viện như sau:
Có thái độ nhẹ nhàng tránh các phản ứng, đặc biệt là kích động ở người bệnh
này. Người bệnh sảng rượu thường có ảo giác, hoang tưởng trong tình trạng rối
loạn ý thức dễ phản ứng do nhận nhầm môi trường.
Thực hiện đo chỉ số sinh tồn, thay quần áo, khi cần thiết đưa ngay người bệnh
vào phòng riêng mời bác sỹ thăm khám ngay.
9

Đối với các trường hợp kích động thực hiện y lệnh cố định của bác sỹ (thường
cần thiết).
Nên để người bệnh ở buồng bệnh yên tĩnh, đủ ánh sáng và phải luôn có người
bên cạnh.
2.2. Giai đoạn sảng rượu toàn phát:
Theo Phạm Thị Hảo (2007) xác định nhu cầu chăm sóc đối với người bệnh
sảng rượu giai đoạn toàn phát có tỷ lệ sau: kích động cần can thiệp cấp cứu 36,7%,
chống đối cần động viên 56,6%, lau mồ hôi 90%, chống mảng mục 36,7%, giúp đỡ
đi lại 86,7%, cố định 36,7%, theo dõi ý thức 100%, giúp đỡ ăn uống 83,3%, theo
dõi tự sát 10%
Đa số các tác giả [1], [4], [5], [6], [7] cho rằng chăm sóc người bệnh sảng
rượu giai đoạn toàn phát có những nét đặc trưng riêng cần tập chung vào nhiều mặt
và cần chăm sóc toàn diện :
2.2.1. Tâm lý
- Thái độ tiếp xúc nhẹ nhàng, giúp người bệnh tránh phản ứng kích động,
hoảng sợ.
- Động viên để người bệnh yên tâm.
- Luôn có người thường trực gần người bệnh để người bệnh giảm lo âu sợ
hãi.
2.2.2. Phục vụ, giúp đỡ, thực hiện y lệnh chăm sóc.
- Để người bệnh ở buồng yên tĩnh, đủ ánh sáng.

- Lau mồ hôi thường xuyên.
- Vệ sinh thân thể, chống loét cho người bệnh.
- Chăm sóc ăn uống cho người bệnh.
- Giúp đại tiểu tiện.
- Giúp người bệnh đi lại khi người bệnh có thể đi lại.
- Cố định truyền dịch.
- Thực hiện y lệnh cố định khi người bệnh kích động, theo chỉ định của
thầy thuốc,
- Phục vụ các nhu cầu khác.

10

2.2.3. Thực hiện y lệnh thuốc.
- Tiêm truyền tĩnh mạch.
- Cho bệnh nhân uống thuốc và dung dịch thuốc.
- Các y lệnh thuốc điều trị khác.
- Chăm sóc chuyên biệt khác.
* Theo dõi.
- Theo dõi chỉ số sinh tồn.
- Theo dõi ý thức của người bệnh.
- Theo dõi tình trạng chung: vã mồ hôi, đại tiện, tiểu tiện
- Theo dõi tình trạng run, khả năng vận động của người bệnh.
- Theo dõi các dấu hiệu bệnh lý bất thường báo cáo bác sỹ.
- Theo dõi tình trạng ăn, uống của người bệnh.
- Theo dõi cảm xúc (vẻ mặt, thái độ ), hành vi của người bệnh.
- Theo dõi hành vi nguy hiểm và hành vi tự sát.
* Thực hiện làm xét nghiệm và giúp đỡ xét nghiệm.
- Ghi điện tim khi có chỉ định của bác sỹ.
 Giúp kỹ thuật viên lấy bệnh phẩm xét nghiệm.
 Đưa người bệnh và phiếu xét nghiệm khi làm xét nghiệm tại khoa cận

lâm sàng.
Ghi chép toàn bộ các công việc và hành vi chăm sóc vào phiếu chăm sóc
2.3. Giai đoạn hết sảng rượu.
Giai đoạn này người bệnh về tâm lý thường trong tình trạng bi quan chán nản,
mặc cảm, trầm cảm. Tình trạng cơ thể suy kiệt, tồn tại các bệnh nội khoa do rượu.
Việc điều trị cần tập chung vào điều trị các rối loạn tâm thần còn tồn tại và các rối
loạn, bệnh nội khoa. Công tác chăm sóc cũng có đặc thù riêng.
Theo Phạm Thị Hảo (2007) người bệnh bi quan chán nản chiếm 53,3%, có ý
tưởng tự sát 3,3%, tình trạng bệnh nội khoa nặng chiếm 23,3%, cần động viên giúp
đỡ 73,3%.
Công tác chăm sóc giai đoạn này theo một số y văn và nghiên cứu cần tập
chung vào các công việc sau:

11

* Tâm lý
 Thái độ nhẹ nhàng, gần gũi tìm hiểu tâm tư nguyện vọng và các yêu
cầu của người bệnh.
 Động viên để người bệnh yên tâm điều trị và chấp hành tốt nội qui của
khoa.
 Làm liệu pháp tâm lý nhóm theo chỉ dẫn của bác sỹ, giúp đỡ người
bệnh hiểu rõ tác hại của rượu, tuyên truyền giữ gìn sức khoẻ.
* Phục vụ giúp đỡ.
 Vệ sinh thân thể, chống mảng mục.
 Giúp người bệnh tập vận động, đi lại.
 Chăm sóc ăn uống.

* Theo dõi.
 Theo dõi chỉ số sinh tồn theo y lệnh.
 Theo dõi ăn uống của người bệnh.

 Theo dõi tâm tư, cảm xúc, thái độ, hành vi của người bệnh báo cáo bác
sỹ kịp thời các diễn biến bất thường.
 Theo dõi thái độ của người bệnh liên quan tới việc sử dụng rượu.

3. XÂY DỰNG KẾ HOACH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SẢNG RƯỢU
THEO TỪNG GIAI ĐOẠN
Qua nghiên cứu một số y văn và nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy:
Sảng rượu là một tình trạng cấp cứu cả về tâm thần và cơ thể, sảng rượu trên
phương diện chăm sóc điều dưỡng có những đặc điểm riêng theo từng giai đoạn:
+ Giai đoạn nhập viện là giai đoạn người bệnh trong tình trạng tiền sảng rượu hoặc
sảng rượu toàn phát. Giai đoạn này người bệnh cần có nhu cầu chăm sóc khác với
các người bệnh rối loạn tâm thần và nội khoa khác, chính vì vậy đặt ra cho hành
động chăm sóc của người điều dưỡng khác biệt đối với những người bệnh khác, đó
là:
- Phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng hướng đến sảng rượu để báo cáo thầy thuốc
khám và xử lý.
12

- Có thái độ tâm lý nhẹ nhàng, nhưng cương quyết để người bệnh chấp hành việc
nhập viện và tránh các phản ứng hoảng sợ, kích động.
- Thực hiện hành động chăm sóc bao gồm theo dõi chung, theo dõi các dấu hiệu,
triệu chứng riêng biệt của sảng rượu, thực hiện chăm sóc chuyên biệt theo tình
trạng của người bệnh sảng rượu, thực hiện các y lệnh của thày thuốc.
+ Giai đoạn sảng rượu toàn phát: đây là giai đoạn nặng nhất của bệnh, phải xác
định đây là một cấp cứu cả tâm thần và nội khoa. Việc chăm sóc yêu cầu toàn diện
trên cả tâm thần và cơ thể. Bao gồm thái độ tâm lý tiếp xúc, theo dõi chuyên biệt,
thực hiện hành vi chăm sóc theo nhu cầu chăm sóc chuyên biệt cho người bệnh
sảng rượu.
+ Giai đoạn hết sảng rượu là giai đoạn nhu cầu chăm sóc về tâm lý, an ủi động viên
là chủ yếu, chăm sóc theo dõi các bệnh nội khoa còn tồn tại cũng là vấn đề cần

được quan tâm.
Trên cơ sở bước đầu nghiên cứu, tổng hợp một số y văn, để xác định các nhu
cầu chăm sóc đối với người bệnh sảng rượu. Qua một số y văn và nghiên cứu,
chúng tôi bước đầu mạnh dạn xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh sảng rượu
theo 3 giai đoạn:
- Giai đoạn người bệnh nhập viện.
- Giai đoạn sảng rượu toàn phát.
- Giai đoạn hết sảng rượu.
Kế hoạch được xây dựng theo mô hình bảng kiểm, để tránh bỏ sót và đảm
bảo việc đánh giá được chất lượng công tác chăm sóc. Điểm đánh giá mỗi hành
động chăm sóc tùy theo tầm quan trọng của hành động chăm sóc và tần suất nhu
cầu chăm sóc đó.







13

3.1. Kế hoạch chăm sóc lúc người bệnh nhập viện.
Bảng 2: Kế hoạch chăm sóc giai đoạn đón tiếp vào khoa.
STT
Hành động chăm sóc
Điểm
chuẩn
Điểm
trừ
Điểm

đạt
1
Thái độ tiếp đón nhẹ nhàng, niềm nở, ân cần
7
4

2
Động viên để người bệnh yên tâm
6
3

3
Theo dõi, quan sát để phát hiện dấu hiệu
nghi sảng rượu, báo cáo bác sỹ.
9
7

4
Thay đồ vải
3
1

5
Lau mồ hôi
5
2

6
Giúp đỡ đi lại
6

3

7
Đưa vào buồng khám bệnh yên tĩnh, đủ ánh
sáng.
7
3

8
Theo dõi chức năng sống
9
6

9
Theo dõi ý thức: mức độ tỉnh táo, phản ứng
với kích thích…
8
4

10
Theo dõi chung (run, vã mồ hôi, cảm xúc,
hành vi…)
5
3

11
Thực hiện y lệnh cố định
5
3

12
Phụ giúp bác sỹ thăm khám
4
1

13
Tiêm. Truyền tĩnh mạch
5
5

14
Cho uống thuốc
5
5

15
Thực hiện y lệnh khác: ăn qua sonde, thông
tiểu
5
4

16
Ghi điện tim
2
1

17
Giúp kỹ thuật viên lấy bệnh phẩm xét
nghiệm
3

1

18
Đưa phiếu và người bệnh xét nghiệm
3
2

19
Chăm sóc khác
3
2

Tổng số
100
60

14

3.2. Kế hoạch chăm sóc người bệnh sảng rượu toàn phát.
Bảng 3: Kế hoạch chăm sóc giai đoạn sảng ruợu.
STT
Hành động chăm sóc
Điểm
chuẩn
Điểm
trừ
Điểm
đạt
1
Thái độ giao tiếp nhẹ nhàng, ân cần, niềm nở.

6
4

2
Động viên để người bệnh yên tâm
6
4

3
Gần gũi thường xuyên để người bệnh yên tâm
5
2

4
Buồng bệnh yên tĩnh, đủ ánh sáng
7
3

5
Lau mồ hôi
5
2

6
Vệ sinh thân thể, chống mảng mục
2
1

7
Giúp đỡ đi lại

4
2

8
Giúp đỡ đại, tiểu tiện
3
2

9
Chăm sóc ăn uống
5
3

10
Trợ giúp bác sỹ thăm khám
4
1

11
Cố định heo y lệnh
5
3

12
Phục vụ khác
2
1

13
Tiêm. Truyền tĩnh mạch

5
5

14
Cho uống thuốc
4
4

15
Thực hiện y lệnh khác
3
2

16
Theo dõi chức năng sống
7
6

17
Theo dõi ý thức
7
5

18
Theo dõi ý tưởng, hành vi tự sát
5
4

19
Theo dõi chung (run, vã mồ hôi, cảm xúc,

hành vi …)
5
2

20
Ghi điện tim
4
1

21
Giúp kỹ thuật viên lấy bệnh phẩm xét nghiệm
3
1

22
Đưa phiếu và người bệnh xét nghiệm
2
1

23
Chăm sóc khác
1
1

Tổng số
100
60


15

3.3. Kế hoạch chăm sóc người bệnh hết sảng rượu.
Bảng 4: Kế hoạch chăm sóc giai đoạn hết sảng rượu.
STT
Hành động chăm sóc
Điểm
chuẩn
Điểm
trừ
Điểm
đạt
1
Thái độ giao tiếp nhẹ nhàng, ân cần, niềm nở.
8
5

2
Động viên để người bệnh yên tâm
10
6

3
Gần gũi tìm hiểu tâm tư, nguyện vọng.
8
4

4
Vệ sinh thân thể, chống mảng mục
2
1

5
Giúp đỡ đi lại
1
1

6
Chăm sóc ăn uống
7
4

7
Phụ giúp bác sỹ thăm khám
2
1

8
Phục vụ khác
1
1

9
Tiêm, truyền tĩnh mạch
2
2

10
Cho uống thuốc
6
5

11
Thực hiện y lệnh khác
1
1

12
Theo dõi chức năng sống
4
3

13
Theo dõi ý tưởng, hành vi tự sát
4
3

14
Theo dõi ăn, uống của người bệnh
6
3

15
Theo dõi thái độ, cảm xúc, hành vi, toàn trạng
chung…
8
5

16
Động viên, an ủi
8

5

17
Sinh hoạt người bệnh
6
2

18
Liệu pháp tâm lý nhóm
6
2

19
Tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ
8
5

20
Chăm sóc khác
2
1

Tổng số
100
60



16

4. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SẢNG RƯỢU
Quy trình điều dưỡng là gồm 5 bước mà người điều dưỡng phải thực hiện
các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước để hướng đến kết quả chăm sóc
người bệnh tót nhất mà mình mong muốn.
Các thông tin hành chính:
 Họ và tên.
 Tuổi.
 Giới.
 Nghề nghiệp.
 Dân tộc.
 Địa chỉ.
 Khi cần liên lạc.
 Ngày vào viện.
 Lý do vào viện.
 Bệnh sử.
 Tiền sử:
 Chẩn đoán Y khoa: Sảng rượu
4.1. Nhận định: Là thu thập và ghi lại các dữ liệu
Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám thực
thể (nhìn, sờ, gõ, nghe), quan sát, sử dụng các giác quan (nhìn, nghe, sờ, ngửi) các
xét nghiệm cận lâm sàng, thăm khám lâm sàng.
+ Toàn trạng:
- Ý thức: người bệnh tỉnh táo, lú lẫn hay hôn mê?, tiếp xúc được không? Định
hướng lực đúng không?
- Tri giác: Chính xác không?, nhìn sai, nhìn mờ? Ảo tưởng? Ảo giác?
- Da niêm mạc: Da hồng hay xanh, niêm mạc có nhợt nhạt không? Trầy xước, rách
da? Vết thương?
17

- Dấu hiệu sinh tồn: Đo Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở?

- Đánh giá về thể trạng, cân nặng: béo hay gầy, nặng bao nhiêu Kilogam?
+ Các hệ thống cơ quan:
- Thần kinh: Người bệnh có run, loạng choạng, yếu cơ, vã mồ hôi, co giật?
- Tâm thần: Người bệnh có ngủ được không, có buồn chán, lo lắng, mệt mỏi
không? Bồn chồn? Rối loạn trí nhớ?Hoang tưởng? Ảo giác?
- Tuần hoàn: Thăm khám tim đánh giá nhịp tim, tiếng tim?.Có dấu hiệu bệnh lý
không?
- Máu: kiểm tra các xét nghiệm máu có bất thường không?.
- Hô hấp: Kiểm tra lồng ngực có cân đối không, thăm khám phổi có ral không?.
- Tiêu hóa: Ăn uống như thế nào? Có ngon miệng không? Thích ăn gì? Thăm
khám ổ bụng: bụng mềm hay chướng? u cục? gan, lách?
Đại tiện: Táo bón? Tiêu chảy? Bình thường? Bao nhiêu lần trong ngày? Số
lượng?
- Tiết niệu: Tiểu tiện: buốt, rắt? số lượng nước tiểu/24h: màu sắc, tính chất?Tự tiểu
hay phải đặt sonde?
- Sinh dục- Nội tiết: Dị
tật? lông, tóc, móng? Giảm khả năng tình dục?
Có mắc các bệnh nội tiết: tiểu đường,
- Cơ, xương, khớp: Teo cơ? Cứng khớp? Vận động? Biến dạng khớp?
- Hệ da: Có sạch sẽ không? Có các nốt xuất huyết không? Mẩn ngứa không? Sẩn?,
giãn mạch? Ban đỏ da? Xung huyết?
+ Các vấn đề khác:
- Vệ sinh: Người bệnh có tự vệ sinh cá nhân không? Có sạch không?
- Sự hiểu biết về bệnh tật: có hiểu biết về bệnh không?
+ Tham khảo hồ sơ: Cần phải quan tâm những chỉ số bất thường
Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ, XQ, điện tim, siêu âm, điện não đồ…

4.2. Chẩn đoán điều dưỡng:
Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân sảng rượu:
- Người bệnh lú lẫn liên quan đến rối loạn ý thức.

18

- Người bệnh loạn thần liên quan đến ảo giác, hoang tưởng
- Người bệnh ngủ kém liên quan đến rối loạn bản năng.
- Người bệnh kích động liên quan đến hoang tưởng, ảo giác chi phối
- Người bệnh nhìn thấy ma quỷ liên quan đến ảo thị rùng rợn.
- Nguy cơ rối loạn chức năng gan liên quan đến nhiễm độc rượu mạn tính .
- Người bệnh run liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh cơ.
- Nguy cơ tái nghiện liên quan đến sự phụ thuộc sinh học do chất gây nghiện, hoặc
nghị lực và ý chí kém.
- Người bệnh có ý tưởng và hành vi tự sát liên quan đến sự bi quan chán nản, hay
trầm cảm nặng.
- Người bệnh trầm cảm liên quan đến rối loạn Neuron chi phối cảm xúc
- Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến vệ sinh cá nhân kém.
- Người bệnh thể trạng gầy liên quan đến rối loạn hấp thu mất cân bằng dinh dưỡng
do uống rượu.

4.3. Lập kế hoạch chăm sóc:
Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác
định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề
xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy
từng trường hợp cụ thể. Viết kết quả mong đợi
- Theo dõi ý thức 24h:
=> Kết quả mong đợi (KQMĐ): Người bệnh không có rối loạn ý thức.
- Theo dõi ý tưởng, hành vi tự sát 24giờ:
=> KQMĐ: Người bệnh không có ý tưởng hành vi tự sát.
- Theo dõi toàn trạng 24giờ (run, vã mồ hôi, cảm xúc…):
=> KQMĐ: Người bệnh cảm xúc ổn định, không run, không vã mồ hôi.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày:
=> KQMĐ: dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn cho phép.

- Theo dõi đại tiểu tiện 24giờ: số lượng, màu sắc, tính chất:
=> KQMĐ: Đại tiểu tiện bình thường
- Theo dõi các triệu chứng bất thường 24giờ:
19

=> KQMĐ: Không có các triệu chứng bất thường xảy ra.
- Giảm lo lắng buồn phiền cho người bệnh (gần gũi, tiếp xúc, an ủi động viên):
=> KQMĐ: Người bệnh yên tâm điều trị, không còn lo lắng.
- Giảm trạng thái kích động:
=> KQMĐ: Người bệnh đỡ căng thẳng, kích động.
- Can thiệp y lệnh: (tên thuốc, hàm lượng, số lượng, thời gian được thực hiện trong
ngày) thuốc tiêm, truyền, uống, thay băng vết thương, chỉ định xét nghiệm, ,
=> KQMĐ: Người bệnh được thực hiện các y lệnh hiệu quả và an toàn.
- Đảm bảo dinh dưỡng: Tăng cường Vitamin, đặc biệt là Vitamin B1, tăng đạm,
đường, chất xơ, bù đủ nước, tăng Calo (1800 KCl/ngày)(thức ăn mềm dễ tiêu).
Không sử dụng các chất kích thích: nước chè, cà phê, thuốc lá,… Tuyệt đối không
uống rượu, bia. Ăn nhạt nếu tăng huyết áp.
=> KQMĐ: Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng, không uống rượu.
- Đảm bảo vệ sinh: Vệ sinh răng miệng 2lần/ngày, vệ sinh thân thể 1lần/ngày, giữ
cơ thể ấm về mùa đông, thoáng mát về mùa hè, tắm rửa nước ấm, thay quần áo sạch
hàng ngày.
=> KQMĐ: Người bệnh luôn sạch sẽ không mùi hôi
- Tổ chức các hình thức tham gia vận động, vui chơi giải trí: người bệnh tham gia
các môn thể thao: cầu lông, bóng bàn, bóng rổ, cờ tướng,…đọc sách báo.
=> KQMĐ: Người bệnh tham gia các môn thể thao chơi đúng động tác, chơi
thành thạo.
- Giáo dục sức khỏe:
* Với người bệnh:
Giữ đúng nội quy khoa phòng, tuân thủ điều trị, tham gia các loại hình thể
dục thể thao đều đặn.

Giáo dục, tuyên truyền, tư vấn cho người bệnh về tác hại của rượu, động
viên người bệnh nên từ bỏ rượu giữ gìn sức khỏe.
=> KQMĐ: Người bệnh hiểu được tác hại của rượu, tuân thủ chế độ điều trị
và hứa sẽ không uống rượu nữa.
* Với người nhà người bệnh:
20

Giải thích cho người nhà hiểu rõ tình trạng bệnh và những điều nên làm,
những điều không nên làm.
Khuyên người nhà nên gần gũi, an ủi động viên, theo dõi sát người bệnh.
Hướng dẫn người nhà chế biến thức ăn hợp khẩu vị, thức ăn mềm dễ tiêu
đảm bảo vệ sinh. Tránh các chất kích thích.
=>KQMĐ: Người nhà hiểu được tình tạng bệnh và biết cách theo dõi người
bệnh, biết chế biến thức ăn.
4.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
Là những hoạt động chăm sóc cần thiết từ lúc ban đầu cho đến lúc hoàn
thiện nhằm đạt kết quả mong đợi của người bệnh đã được đề ra trong kế hoạch
chăm sóc.
Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc
cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc.
- Quan sát, theo dõi người bệnh:
Nếu người bệnh có vã mồ hôi: Lau người bằng khăn khô mềm.
Nếu người bệnh kích động: Thực hiện y lệnh cố định hoặc xử trí thuốc làm người
bệnh giảm kích động.
Nếu người bệnh có run hay đi lại loạng choạng cần có người dìu

Hình 4.2: Người bệnh đi lảo đảo phải có người dìu
21

Nếu người bệnh có ý tưởng hành vi tự sát: An ủi, động viên hoặc theo dõi

sát người bệnh tại phòng đặc biệt (có camera theo dõi). Báo cáo bác sỹ.
- Giao tiếp, động viên người bệnh yên tâm điều trị.
- Đo Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở.
- Kiểm tra nước tiểu: số lượng, màu sắc, tính chất?
- Kiểm tra đại tiện: Số lượng, màu sắc, tính chất?
- Can thiệp y lệnh:
Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp
thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Khi thực hiện các thủ thuật phải đảm bảo về
công tác Kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo về các thao tác theo quy trình kỹ thuật.
Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo
dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh.


Hình 4.3: Thực hiện truyền dịch cho người bệnh
22

Các loại thuốc thường dùng: (Haloperidol, Diazepam(Seduxen),Vitamin B1,
Ringelactat, Glucose 5%, Natriclorua 0,9% )
Thực hiện y lệnh cố định người bệnh khi có kích động.


Hình 4.4: Cố định người bệnh

Phụ bác sỹ khi thăm khám người bệnh
Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, công thức
máu, vi sinh
- Động viên người bệnh uống sữa hoặc nước trái cây.
- Đảm bảo đủ nước: lượng nước đưa vào cơ thể (uống, truyền) ước tính băng số
lượng nước tiểu của người bệnh có trong 24h + (300-500ml). Nếu người bệnh có
sốt, ra nhiều mồ hôi, 500ml.

- Động viên người bệnh ăn cơm, mì, phở …(đảm bảo đủ dinh dưỡng). Ăn nhạt nếu
tăng huyết áp.
- Hướng dẫn người bệnh vệ sinh thân thể: đánh răng sau mỗi lần ăn xong, lau người
hoặc tắm bằng nước ấm, thay quần áo sạch. Cắt ngắn móng chân, móng tay. Cắt tóc
23

(nếu tóc dài). Hướng dẫn người bệnh giữ ấm cơ thể tránh bị nhiễm lạnh gây viêm
phổi.
- Phòng chống loét do người bệnh kích động phải cố định tại giường:
Người bệnh bị cố định tại giường phải nằm đệm chống loét (đệm hơi, đệm
nước, phao chống loét )
Thay đổi tư thế cho người bệnh, nới dây cố định ít nhất 2h/1lần.
Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng tỳ đè để ngăn ngừa loét,
nhiễm khuẩn. Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phòng, lau da thật
khô bằng khăn mềm, bôi chất thơm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn
Xoa bóp, xoa bột tal vào các điểm tỳ đè để máu đến nuôi dưỡng các tổ chức
để phòng loét.
Nếu người bệnh có vết loét: Cần cắt lọc tổ chức hoại tử, rửa sạch, thay băng
vết loét.
- Hướng dẫn, khuyến khích người bệnh tham gia các môn thể thao: cầu lông, bóng
rổ, bóng hơi, đi dạo, đạp xe đạp, chơi tú lơ khơ, cờ tướng, cá ngựa, đọc sách báo,
xem tivi …tùy vào tình trạng bệnh.

Hình 4.5: Nhóm người bệnh chơi tú lơ khơ
24


Hình 4.6: Nhóm người bệnh chơi cờ tướng

Hình 4.7: Nhóm người bệnh chơi cá ngựa
25


Hình 4.8: Nhóm người bệnh chơi bóng hơi

- Giáo dục sức khỏe:
* Với người bệnh: Hướng dẫn người bệnh giữ đúng nội quy, tham gia các
loại hình thể dục thể thao đều đặn, kiên trì điều trị.
Nói chuyện với người bệnh về tác hại của rượu:
Uống nhiều rượu và uống thường xuyên rất có hại cho sức khỏe, trước mắt
là mắc các chứng bênh về gan nặng như gan thoái hóa mỡ, viêm gan do rượu, xơ
gan, ung thư gan. Khi đó, mô gan không còn mịn như bình thường mà gồm toàn
những mô xơ và không có chức năng thải ra các chất độc ra khỏi cơ thể.
Uống rượu nhiều làm tăng nguy cơ bệnh huyết áp cao, nhồi máu cơ tim và
khả năng đột quỵ cao.
Rượu cũng làm rối loạn tiêu hóa và tăng các bệnh thuộc hệ tiêu hóa như
viêm dạ dày, viêm tụy, loét dạ dày, ung thư miệng, lưỡi, hầu, thực quản, ruột.
Người uống rượu thường không ăn uống điều độ và rối loạn tiêu hóa nặng.
Uống nhiều rượu lâu dài làm tổn thương não, rối loạn tri thức và ý thức, rối
loạn hành vi và cử chỉ không kiểm soat được bản thân.