phình động mạch chủ dưới động mạch thận- xác suất , đặc điểm dịch tể học, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật, kết quả điều trị đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố

Sở Khoa Học & Công Nghệ TP HCM Sở Y tế TP HCM
Hội đồng KHKT BV Bình Dân



PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN: TẦN SUẤT,
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC,

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ,
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT,
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP THÀNH PHỐ
(Đã chỉnh sửa theo góp ý của Hội Đồng Nghiệm thu)
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS VĂN TẦN



- TP HỒ CHÍ MINH 2007 -

Sở Khoa Học & Công Nghệ TP HCM Sở Y tế TP HCM
Hội đồng KHKT BV Bình Dân

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN: TẦN SUẤT,
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC,
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ,
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT,
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP THÀNH PHỐ

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS VĂN TẦN

371 Điện biên phủ, quận 3, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam
Điện thoại: 8394747 - 8330205

Email:



- TP HỒ CHÍ MINH 2007 -

HỢP TÁC NGHIÊN CỨU
− Khoa-Bộ môn Ngoại Lồng ngực - Mạch máu BV Bình Dân
− Trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC
− Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng CBYT TP HCM
− Bệnh viện Thống Nhất
− Bệnh viện 175
− Cộng tác viên phối hợp chính:

TT Họ và tên
Học vị/
ch
ức danh
Ngành chuyên môn

Đơn vị
công tác

1.

Phan Thanh Hải BS BS hình ảnh học TT CĐ Medic
2.

Hồ Nam Th S BS Ngoại LN-MM BV Bình Dân
3.

Trần Công Quyền CK I BS Ngoại LN-MM BV Bình Dân
4.

Nguyễn Đăng Phấn

Th S BS Ngoại TQ BV Bình Dân
5.

Hoàng Danh Tấn CK II BS Ngoại LN-MM BV Bình Dân
6.

Hồ Huỳnh Long CK I BS Ngoại LN-MM BV Bình Dân
7.

Nguyễn Ngọc Bình

Th S BS Ngoại LN-MM BV Bình Dân
8.

Hồ Khánh Đức BS BS Ngoại LN-MM BV Bình Dân
9.

Hồ Minh Lê Th S BS Gây mê BV Bình Dân

TT Họ và tên
Học vị/
ch
ức danh
Ngành chuyên môn

Đơn vị
công tác
10.

Lê Thị Hồng CK II BS Hồi sức BV Bình Dân
11.

Phạm Thị Nga CK II BS Hồi sức BV Bình Dân
12.

Vũ văn Dũng CK II BS Gây mê BV Bình Dân
13.

Đặng Đình Hoan CK I BS hình ảnh học BV Bình Dân
14.

Trần Thiện Hoà Thạc sĩ BS Ngoại TQ
TTĐT&BD
CBYT


Lời nói đầu

Phình ĐMC bụng là nhóm bệnh mạch máu ngày càng gặp nhiều tại bệnh viện
chúng tôi. Mỗi năm có khoảng 100 bệnh nhân đến điều trị, đa số phải nhập viện
cấp cứu vì đau bụng, có khi truỵ tim mạch do vỡ túi phình. Mổ cấp cứu những
trường hợp túi phình vỡ tốn kém rất nhiều mà kết quả thì chưa tốt do sốc mất
máu và suy đa tạng, trái lại mổ kế hoạch những trường hợp túi phình chưa vỡ thì
tốn kém ít và kết quả rất tốt.
Nghiên cứu này có mục đích khuyến cáo bệnh nhân bị phình ĐMC bụng phải
được định bệnh sớm, được làm bệnh án, làm xét nghiệm, chụp hình, được theo
dõi, điều trị bệnh nền, được chỉ định điều trị thích hợp và được mổ đúng lúc
nhằm giảm tỉ lệ vỡ túi phình, là một biến chứng đe doạ tính mạng. Muốn đạt
mục đích trên, chúng tôi thấy cần nghiên cứu: (1). xác định tần suất phình ĐMC
bụng ở người > 50 tuổi tại TP Hồ Chí Minh để các nhà quản lý y tế có cơ sở lên
kế hoạch mua sắm trang thiết bị và yêu cầu đào tạo cán bộ, (2). biết những đặc
điểm dịch tễ học bệnh phình ĐMC bụng để các bác sĩ tim - mạch nghiên cứu
nguyên nhân, diễn tiến bệnh, cách phòng ngừa, tìm các chỉ định điều trị thích
hợp và tìm phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa hợp lý và hiệu quả nhất.
Nhóm nghiên cứu đã mang trang thiết bị hiện đại đi điều tra cơ bản tìm các
trường hợp phình ĐMC bụng ở các quận huyện TPHCM trong suốt 10 tháng
năm 2006. Nhóm bác sĩ phẫu thuật đã làm kỹ bệnh án các bệnh nhân phình
ĐMC bụng, nghiên cứu xây dựng chỉ định điều trị thích hợp, tích cực điều trị
các bệnh nền để bệnh nhân được mổ sớm, thực hiện cuộc mổ tỉ mĩ, cẩn thận khi
phẫu thuật cấp cứu cũng như kế hoạch để không sai sót. Nhóm cũng luôn nghiên
cứu cải tiến các công đoạn phẫu thuật sao cho phù hợp với người Việt Nam,
nghiên cứu ứng dụng các phương pháp phẫu thuật mới đã thực hiện trên thế
giới, sau mổ ngày đêm luôn theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện và điều trị biến
chứng kịp thời.
Sau 2 năm miệt mài làm việc, nhóm nghiên cứu đã tìm ra được những lời giải,
đáp ứng được hầu hết các mục tiêu đề ra trong nghiên cứu.
Được như vậy, một mặt là nhờ Sở KHCN & MT thành phố tận tình giúp đỡ,
cung cấp kinh phí nghiên cứu, kế đến là nhờ sự hợp tác tích cực của TT MEDIC

mà BS Phan Thanh Hải, người trực tiếp góp phần, GS TS Lê Hoàng Ninh, GĐ
Viện VSDT trung ương tận tình góp ý trong điều tra cơ bản; mặt khác, để thực
hiện, nhờ sự tích cực hợp tác của các cán bộ giảng và sinh viên Bộ Môn Ngoại
chung TT ĐT & BD CBYT, các BS trong khoa – Bộ Môn tại BV Bình Dân như
khoa Ngoại Lồng Ngực - Mạch máu, khoa Chẩn đoán Hình ảnh, khoa Phẫu
thuật, khoa SSĐB; và các bệnh viện bạn như khoa Lồng ngực - Mạch máu BV
175, khoa Lồng ngực - Tim mạch BV Thống Nhất. Ngoài ra còn nhờ Ban Giám

Đốc cũng như HĐ KHKT BV Bình Dân, GS TS Chủ tịch Nguyễn Khánh Dư và
các thành viên trong HĐ thẩm định, góp ý thông qua đề cương nghiên cứu, sơ
kết nửa nhiệm kỳ nghiên cứu cũng như tổng kết, nghiệm thu đề tài.
Chúng tôi hết sức cám ơn sự giúp đỡ tận tình, hợp tác tích cực, khích lệ chân
tình mà các vị đã dành cho chúng tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài này.
TP Hồ Chí Minh ngày 11/11/2007.
CN đề tài: PGS Văn Tần

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BC: biến chứng
BN: bệnh nhân
CHF: suy tim ứ huyết
CS: cộng sự
CT: chụp hình cắt lớp điện toán
CTA, MSCTA: chụp động mạch bằng kỹ thuật cắt lớp điện toán
ĐK: đường kính
ĐM: động mạch
ĐMC: động mạch chủ
DSA: chụp ĐM xoá nền
H: hình

HA: huyết áp
MOF: suy đa tạng.
MRI: cộng hưởng từ
NC: nghiên cứu
NKQ: nội khí quản
PT: phẫu thuật
SA: siêu âm
SSĐB: săn sóc đặc biệt
TB: trung bình
TH: trường hợp
TL: thắt lưng
TMCT: thiếu máu cơ tim
TV: tử vong




MỤC LỤC
Đề mục Trang

Đặt vấn đề - Mục tiêu nghiên cứu
1
Chương 1: TỒNG QUAN
2
Xuất độ và dịch tễ học 2
Diễn tiến tự nhiên 2
Nguy cơ vỡ 3
Chỉ định điều trị 5
Lâm sàng và định bệnh 6
Tầm soát các bệnh nền trước mổ 10

Lịch sử phẫu thuật phình ĐMC bụng 14
Phương pháp phẫu thuật 16
Phẫu thuật nội mạch phình ĐMC 20
Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ 21
BC sau mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 23
Tử vong 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
31
Thiết kế nghiên cứu 31
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31
- Điều tra cơ bản 31
- Nghiên cứu dịch tễ học 31
- Chỉ định điều trị theo phác đồ dự kiến 31
- Phương pháp phẫu thuật kinh điển dự kiến 32
- Cải tiến PT kinh điển đề nghị 35
- Dự kiến ứng dụng kỹ thuật mới 36
- Hồi sức và xử lý các BC 37
- Kết quả PT dự kiến 37
- Kết quả ngắn và trung hạn 38
Thu thập và xử lý số liệu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
39
1. Kết quả điều tra cơ bản và bàn luận 39
2. Kết quả nghiên cứu dịch tễ học và bàn luận 40
3. Chỉ định điều trị và bàn luận 49
4. Kết quả điều trị và bàn luận 52
4.1. Kết quả điều trị nội khoa và bàn luận 52
4.2. Kết quả phẫu thuật kinh điển, cải tiến và bàn luận 54
KẾT LUẬN

75
Tài liệu tham khảo
79
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu 83
Phụ lục 2: Danh sách 60 BN phẫu thuật 87
Phụ lục 3: Danh sách 81 BN điều trị nội và theo dõi 92
Phụ lục 4: Tần suất, yếu tố nguy cơ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 96
Phụ lục 5: Đặc điểm dịch tễ học phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 110
Phụ lục 6: Bảng chỉ định điều trị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 121
Phụ lục 7: Kết quả điều trị nội khoa phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 122
Phụ lục 8: Đĩa CD PT điều trị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 132



DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1: Nguy cơ vỡ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận / ĐK túi phình 4
Bảng 2: Một số yếu tố có liên quan đến cuộc mổ 10
Bảng 3: TV do mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 16
Bảng 4: Nguyên nhân TV 28
Bảng 5: TV sau mổ kế hoạch phình ĐMC 29
Bảng 6: Tỷ lệ sống 5 năm sau PT 29
Bảng 7: Các nguyên nhân gây TV muộn 30
Bảng 8: Phân bố theo giới 40
Bảng 9: Phân bố theo tuổi 41
Bảng 10: Phân bố theo nơi cư trú 41
Bảng 11: Phân bố theo nghề nghiệp 41
Bảng 12: Tiền căn 42
Bảng 13: Lý do nhập viện 42
Bảng 14: Tính chất khối u ở bụng 43

Bảng 15: Dấu hiệu bất thường ở các ĐM phụ thuộc 43
Bảng 16: Bệnh kết hợp 44
Bảng 17: Sinh hoá máu 44
Bảng 18: Các thành phần lipid máu bất thường 45
Bảng 19: ECG 45
Bảng 20: SA tim 45
Bảng 21: SA doppler túi phình ĐMC 46
Bảng 22: SA doppler ĐM khác 46
Bảng 23: Tổn thương trên MSCT, MRA 47
Bảng 24: Sai biệt của MSCT, RMA so với lúc mổ 48
Bảng 25: Chỉ định điều trị 52
Bảng 26: Lý do không phẫu thuật 52
Bảng 27: Kết quả theo dõi – điều trị nội 52
Bảng 28: Tử vong ở các TH không phẫu thuật 53

Bảng 29: Lý do nhập viện ở các TH phẫu thuật 54
Bảng 30: Tình trạng mạch hạ chi ở các TH phẫu thuật 54
Bảng 31: Tổn thương tim-mạch đi kèm ở các TH phẫu thuật 55
Bảng 32: Chỉ định PT 56
Bảng 33: Chỉ định PT cấp cứu 56
Bảng 34: Chỉ định PT kế hoạch 56
Bảng 35: Các phương pháp PT 57
Bảng 36: Nơi tiến hành PT 58
Bảng 37: Tình trạng túi phình – BC – TV 61
Bảng 38: Tính chất cuộc mổ 61
Bảng 39: Thay đổi huyết động lúc mổ 62
Bảng 40: Lý do PT lại – Kết quả 62
Bảng 41: Biến chứng – tử vong chu phẫu 63
Bảng 42: Trích ngang 9 BN TV chu phẫu 64
Bảng 43: BC – TV khi theo dõi ngắn và trung hạn 66

Bảng 44: BC – TV chu phẫu của nhóm ARCHIV, Pháp, 1989 71
Bảng 45: Tỷ lệ TV sau mổ 72
Bảng 46: Tỷ lệ TV sau mổ cấp cứu, kế hoạch 72
Bảng 47: Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ 73
Bảng 48: Nguyên nhân TV muộn 74


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1: Diễn tiến bệnh lý-lâm sàng của phình ĐMC 5




DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1: Phình ĐMC hình thoi 4

Hình 2: Phình ĐMC lớn 4

Hình 3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang) 4

Hình 4: Phình ĐMC vỡ (cắt dọc) 4

Hình 5: Đường kính ngang túi phình ≈ thân đốt sống TL3 6

Hình 6: ĐK ngang túi phình > thân đốt sống TL3 6

Hình 7: Khối u bụng 7

Hình 8: Dấu hiệu DeBakey 7

Hình 9: Siêu âm phình ĐMC bụng 8

Hình 10: Siêu âm phình ĐMC bụng vỡ 8

Hình 11: Hình MSCT thẳng 8

Hình 12: Hình MSCT chếch 8

Hình 13: Hình ảnh MRI 9

Hình 14: Hình DSA 9

Hình 15: Tổn thương đa ĐM 13

Hình 16: K Sigma / phình ĐMC 13

Hình 17: Cắt ghép trong lòng 16

Hình 18: Stent-graft nội mạch 16

Hình 19: Đường mổ trắng giữa 17

Hình 20: Đường mổ sau phúc mạc 17

Hình 21: Thám sát túi phình 18

Hình 22: Xẻ phúc mạc trước túi phình 18

Hình 23: Xẻ dọc mặt trước túi phình 18

Hình 24: Khâu cầm máu ĐM lưng 18

Hình 25: Kẹp tạm ĐM mạc treo tràng dưới 19

Hình 26: Mũi khâu liên tục ở đầu trên 19

Hình 27: Mũi khâu liên tục ở đầu trên 20

Hình 28: Kiểm tra cầm máu 20


Hình 29: Stent-graft nội mạch 21

Hình 30: Các loại rò bên trong lòng túi phình 21

Hình 31: Túi phình vỡ sau phúc mạc 22

Hình 32: Ép ĐMC vào cột sống để cầm máu 22

Hình 33: Cầm máu tạm bằng Foley 23

Hình 34: Cầm máu tạm bằng bóng 23

Hình 35: Tránh tổn thương thần kinh 27

Hình 36: Tránh tổn thương thần kinh 27









1

ĐẶT VẤN ĐỀ, MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận là bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Các
nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình ĐMC bụng càng nhiều. Phình ĐMC
bụng có liên hệ với xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên lớn dần, dẫn đến vỡ
túi phình. Vỡ túi phình có liên hệ với bệnh phổi tắc nghẽn và cao HA tâm
trương. Vỡ túi phình ĐMC là BC trầm trọng, gây TV cao vì sốc mất máu cấp
tính. Những BN này thường không được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng
[1][10][11]
.
Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh, trong thập kỷ 90, từ 1/3 đến
1/2 số bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận phải mổ cấp cứu vì túi phình đã vỡ
hay dọa vỡ. TV do mổ cấp cứu > 50%, chưa kể những BN TV ở nhà, trên đường
đến bệnh viện và ở phòng cấp cứu trước mổ. Riêng BN TV ở phòng hồi sức sau
mổ cấp cứu thì hầu hết do sốc mất máu kéo dài, rối loạn đông máu, suy hô hấp,
suy thận, nhiễm trùng và suy đa tạng
[1][10]
. Ngược lại, những BN được mổ kế
hoạch, TV chỉ < 5%. Đa số BN TV trong mổ có kế hoạch là do bệnh nền tim-

mạch, bệnh phổi, bệnh thận, tiểu đường nặng, ung thư các tạng và các bệnh mãn
tính khác
[1][10]
ở người cao tuổi.
Ở Việt Nam, chưa có một điều tra cơ bản đúng phương pháp bệnh phình ĐMC
bụng dưới ĐM thận để biết tần suất bệnh trong cộng đồng. Một nghiên cúu về
dịch tễ học và về những đặc điểm của bệnh hầu có thể phát hiện bệnh sớm, từ
đó, tìm ra các yếu tố thuận lợi làm cho bệnh hình thành, phát triển và vỡ để
phòng ngừa. Ở Việt Nam cũng chưa có 1 chỉ định điều trị thống nhất được các
nhà chuyên khoa tim mạch công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị thích
hợp với những đặc thù người bệnh cũng như chưa có một kết quả điều trị đáng
tin cậy được công bố, vì vậy chúng tôi thấy cần phải nghiên cứu các vấn đề sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1- Xác định tần suất phình ĐMC bụng dưới ĐM thận dựa vào ĐK ngang
trung bình ĐMC bụng ngay dưới ĐM thận ở người trên 50 tuổi tại thành
phố Hồ Chí Minh.
2- Khảo sát đặc điểm dịch tễ học (lâm sàng và cận lâm sàng) của BN bị
phình ĐMC bụng dưới ĐM thận.
3- Xác lập các chỉ định điều trị (ngoại và nội khoa) thích hợp cho từng nhóm
đối tượng.
4- Đánh giá kết quả điều trị (phẫu thuật và nội khoa)


2

Chương 1: TỔNG QUAN
Trên thế giới, phình ĐMC bụng ở dưới ĐM thận là phình ĐMC thường gặp nhất
[3][7][8][9][37]
. Ở nước ta cũng vậy
[1]

.
Xuất độ và dịch tễ học
Phình ĐMC bụng là tình trạng dãn rộng lòng mạch do xơ vữa, thoái hóa mạn
tính thành mạch làm cho thành mạch không thích ứng được với sự thay đổi áp
lực trong lòng mạch khi tim co bóp. Bệnh có liên quan đến tuổi tác, nhiễm trùng,
xơ vữa, tăng hoạt động men protease trong thành mạch, rối loạn tổng hợp sợi
collagen và fibrillin. Bệnh thường xảy ra ở nam giới, hút thuốc lá, diễn tiến
nhanh khi có khí phế thủng và cao HA
[41][42]
.
Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ phình ĐMC bụng ở người cao tuổi là 2%. Mới
đây, một điều tra cơ bản ở Mỹ, có 2 - 9% người > 65 tuổi bị phình ĐMC
[42][43]
.
Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ phình ĐMC bụng tăng rõ qua mỗi thập kỷ, một
phần là do tuổi thọ tăng và phần khác là do phương tiện chẩn đoán hình ảnh
ngày càng tốt hơn. Nam chiếm ưu thế, tỷ lệ nam/nữ là từ 3/1 đến 8/1, nhưng từ
70 tuổi trở lên thì nam nữ gần như nhau. Yếu tố gia đình của bệnh phình ĐMC
đã được xác định rõ
[4]
: di truyền, có liên hệ với giới tính. Phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận ở giới nữ hầu như luôn có tiền căn gia đình. Nguy cơ của những thành
viên thế hệ sau cao gấp 11.6 lần thành viên thế hệ trước có cùng giới và tuổi. Vì
vậy, nên tầm soát bằng SA cho những thành viên nữ trong gia đình BN phình
ĐMC bụng. Ở nữ giới, phình ĐMC gia đình có khuynh hướng xảy ra ở độ tuổi
trẻ hơn
[4]
.
Xơ vữa thành mạch là nguyên nhân chính gây phình ĐMC bụng. Xơ vữa thành
mạch cũng là bệnh chung cho cả hệ thống ĐM, thường gây hẹp các ĐM trung

bình và nhỏ. Vì thế khi phát hiện phình ĐMC bụng, có thể có nhiều tổn thương
ở các ĐM khác, chưa hoặc đã gây ra triệu chứng như ĐM vành là từ 33 đến
68%, ĐM các chi dưới là 25%, ĐM cảnh là 20%, ĐM thận là 15%
[9]
. Các yếu tố
thúc đẩy túi phình ĐMC bụng phát triển nhanh và vỡ là cao HA, hút nhiều thuốc
lá và bệnh phổi tắc nghẽn. Điều này được chứng minh trong các nghiên cứu giải
phẫu tử thi ở người cao HA và hút thuốc lá, tỷ lệ phình ĐMC bụng chưa vỡ là từ
38 đến 60% và vỡ là 75%
[9]
.
Diễn tiến tự nhiên
Theo định nghĩa, phình ĐMC bụng là một đoạn ĐMC bụng dãn lớn ít nhất 50%
ĐK ĐMC bình thường ngay trên túi phình của người đó. Vì ĐK ĐMC bụng lớn
dần theo tuổi và rất khác biệt giữa nam và nữ nên trong thực tế, ở các nước
phương Tây, khi ĐK đoạn ĐMC dãn > 30mm thì gọi là phình. Độ dãn thường
chậm và từ từ qua nhiều năm rồi thình lình vỡ do sự đàn hồi của thành mạch
kém hơn áp lực máu tác động lên thành mạch từ bên trong mỗi lần tâm thu.


3

Phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận thường gặp nhất, chiếm hơn 80% các TH phình
ĐMC. Nhiều nghiên cứu về sự hình thành và phát triển túi phình ĐMC đoạn
dưới ĐM thận cho thấy: 1- Đoạn ĐMC này có ít lớp mô-tế bào đàn hồi (elastic
lamellae) so với các đoạn ĐMC phía trên, 2- Thành mạch đoạn này ít máu nuôi
(vasa vasorum) lại thường bị xơ vữa nên đàn hồi kém, 2- Huyết động học tác
động lên thành mạch mạnh hơn ở các đoạn trên, vì đoạn ĐMC này không có
mạch nhánh lớn và dòng chảy dội lại khi vấp phải chỗ chia đôi ĐM chậu, 4-
Đoạn ĐMC này di động nhiều hơn so với đoạn trên.

Dạng phình ĐMC bụng dưới ĐM thận điển hình là hình thoi, thường phát triển
ngay dưới ĐM thận kéo dài đến chỗ chia đôi của ĐMC- chậu (H.1).
Trong quá trình phát triển, qua nhiều năm, túi phình không gây ra triệu chứng
cho đến khi đủ lớn mới có triệu chứng. Đau là triệu chứng thường gặp. Đau
nhiều, liên tục ở vùng túi phình là triệu chứng báo hiệu túi phình sắp vỡ. Khi
đường kính túi phình > 50mm, nguy cơ vỡ hàng năm là từ 20 đến 40%. TV
chung khi túi phình vỡ vẫn là > 90%, mặc dù ngày nay PT và hồi sức có nhiều
tiến bộ. TV mổ cấp cứu cho những BN bị vỡ túi phình là từ 50 đến 70%
[44][46]
,
trong khi mổ kế hoạch TV chỉ < 5%
[45][47]
. Vì vậy, các túi phình có ĐK từ
45mm trở lên nên chỉ định mổ
[48]
. Ở Mỹ, mỗi năm có 45.000 BN bị phình ĐMC
bụng được mổ kế hoạch và TV do vỡ phình ĐMC bụng hắng năm là 15.000
người
[48]
.
2 BC quan trọng khác của túi phình là thuyên tắc lòng túi phình do huyết khối
và thuyên tắc xa do cục huyết khối trên thành túi phình tách ra, trôi theo dòng
máu đến các ĐM chi dưới gây hoại tử chi, nếu không cứu chữa kịp thời.
Nguy cơ vỡ
Nguy cơ vỡ phụ thuộc trực tiếp vào kích thước của túi phình (H.2, H.3, H.4). Ở
các nước phương Tây, vỡ túi phình là diễn tiến tự nhiên của những túi phình có
ĐK > 60mm
[7][8][9]
. Estes
[3]

, hơn 30 năm trước và một số tác giả khác, sau khi
nghiên cứu đối chứng, khuyến cáo cần phải mổ cho những túi phình ĐMC lớn
để ngừa vỡ, trừ phi BN có những bệnh nền nặng, nguy cơ PT cao hay thời gian
sống ngắn. Szilagyi và CS
[4]
năm 1966, nghiên cứu cho thấy mổ cho BN có
phình ĐMC bụng dưới ĐM thận > 60mm giúp cho BN sống lâu hơn là theo dõi,
không mổ; nhưng mổ cho những BN phình ĐMC dưới ĐM thận có kích thước
nhỏ hơn không giúp BN sống lâu hơn theo dõi. Hồi đó, TV do PT là 14%, vì thế
không nên mổ cho mọi TH. Ông ghi nhận 19.5% phình ĐMC bụng dưới ĐM
thận < 60mm bị vỡ hằng năm. Số liệu này còn được tái xác minh trong một loạt
BN phình ĐMC bụng khi theo dõi hơn 5 năm, nguy cơ vỡ là 20% mỗi năm.
Trong một nghiên cứu giải phẫu tử thi với số lượng lớn, Darling
[5]
ghi nhận vỡ
túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK từ 40-70mm là 25% và ĐK< 40mm là
9.5%.


4

Bảng 1: Nguy cơ vỡ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận / ĐK túi phình
[5][6][8]

Kích thước túi phình Nguy cơ vỡ trong 5 năm
< 50mm 2%
50 – 59mm 25%
60 – 69mm 35%
> 69mm 75%
ĐK túi phình ĐMC lớn là yếu tố chính gây vỡ túi phình ĐMC bụng dưới ĐM
thận nhưng không phải là yếu tố duy nhất, đặc biệt là ở các túi phình nhỏ.
Cronenwett và CS
[9]
phân tích 30 yếu tố nguy cơ ở một nhóm bệnh phình ĐMC
bụng dưới ĐM thận, xác minh rằng ngoài kích thước túi phình, còn 2 yếu tố có
thể gây vỡ túi phình có ý nghĩa là HA tâm trương cao và bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (COPD). Khi huyết áp tâm trương < 75mmHg, kích thước ban đầu
< 30mm, không có giảm chức năng phổi, nguy cơ vỡ chỉ có 2%. Ngược lại,

H1: Phình ĐMC hình thoi

H2: Phình ĐMC lớn

H3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang)

H4: Phình ĐMC vỡ (cắt dọc)


5

nguy cơ vỡ là 100% cho những TH huyết áp tâm trương > 105mmHg, kích
thước ban đầu > 50mm và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(FEV
1
) < 50% mức bình thường.
Nghiên cứu về sinh hoá và quá trình phân hủy protein cho thấy sự hình thành và
diễn tiến túi phình từ nhỏ đến lớn và vỡ tự nhiên như sau.
Các giai đoạn diễn tiến lâm sàng-bệnh lý của phình ĐMC bụng dẫn đến vỡ
(Thompson R et al: Surgery of Aorta & its Branches, Gewertz & Schwartz,
Saunders company, Edit 2000)
[51]

Chỉ định điều trị
Trong hơn 25 năm qua, nhờ tiến bộ về gây mê và hồi sức, Crawford
[6]
ghi nhận
tỷ lệ TV mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận giảm dần từ 19.2% còn
1.9%. Vì thế, đã có những điều chỉnh về chỉ định PT dựa trên ĐK túi phình.
Ngày nay, ở các nước phương Tây, chỉ định PT cho túi phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận có ĐK từ 50mm trở lên (thay vì > 60mm trước đó). Ngoài ra, cũng cần
điều chỉnh chỉ định PT dựa vào ĐK ĐMC của mỗi sắc dân. Khi ĐK túi phình
bằng hay lớn hơn 2.5 lần ĐK ĐMC ngay trên túi phình là có chỉ định mổ. Ở các
nước phương Tây
[7]
, qua điều tra cơ bản ĐK ĐMC và NC đối chứng so sánh kết
quả điều trị 2 nhóm BN có túi phình cùng kích thước được PT hay theo dõi,
không PT, khuyến cáo rằng phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có ĐK ≥ 50mm là
có chỉ định mổ. Ở các nước Châu Á, chỉ định PT còn có thể điều chỉnh với ĐK
20mm 30mm 50mm
H
ủ
y Elastin v
à

tăng sinh Collagen
H
ủ

y Collagen
= sinh Collagen
H
ủ
y Collagen
> sinh Collagen
Phình phát triển Phình lớn dần Lớn nhanh và vỡ
Nguy c
ơ

vỡ
ĐK ĐMC
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III
Sơ đồ 1: Diễn tiến bệnh lý-lâm sàng của phình ĐMC



6

túi phình nhỏ hơn vì ĐK ĐMC ở người Á Châu không như ĐK ĐMC của người
phương Tây
[1][10][31]
. Có nhiều nghiên cứu cố gắng liên kết kích thước túi phình
ĐMC bụng dưới ĐM thận với chỉ số khối cơ thể (BMI) của BN về nguy cơ vỡ.
Đơn giản và thực tế hơn, Ouriel và CS
[7]
dùng CT scan đo ĐK ngang của thân
đốt sống thắt lưng 3 và tính tỷ lệ đường kính ngang túi phình / đường kính
ngang thân đốt sống thắt lưng 3 (H.5, H.6). Ông đã thấy dù đã ghi nhận có TH
ĐK túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 35mm đã vỡ nhưng chưa có TH nào vỡ

khi tỷ lệ túi phình / thân đốt sống thắt lưng 3 < 1. Chỉ định PT cũng cần thay đổi
khi BN bị phình ĐMC dưới ĐM thận có HA tâm trương cao và có bệnh phổi tắc
nghẽn.









Túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn dần theo thời gian. Trung bình mỗi năm, túi
phình ĐMC dưới ĐM thận lớn thêm 5mm ĐK
[49][50]
, túi phình càng lớn thì tốc
độ lớn càng nhanh. Phình có thể lớn nhanh bất thường phụ thuộc vào nhiều yếu
tố khác như HA tâm trương cao, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim nặng
và lớn tuổi. Vì vậy, nếu túi phình lớn nhanh, đau bụng (sắp vỡ), gây BC tại chỗ
(hẹp, nghẹt, rò) hay gây BC xa (thuyên tắc) thì nên chuẩn bị PT.
Lâm sàng và định bệnh
Ở nhóm BN được khám bệnh định kỳ, đa số phình ĐMC dưới ĐM thận (75%)
được phát hiện khi chưa có triệu chứng như thấy hay sờ được một khối u bụng
(H.7) đập theo nhịp tim hay SA thấy được.
Khám lâm sàng cẩn thận vẫn là phương pháp chẩn đoán chính trong phần lớn
TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận. Túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận
thường sờ thấy quanh rốn. Theo De Bakey, nếu bờ trên túi phình sờ được ở dưới
bờ sườn, túi phình ĐMC chắc hẳn nằm dưới ĐM thận (H.8). Ở những BN ốm,
đặc biệt ở những người cột sống ưỡn, có thể sờ thấy ĐMC, dễ nhầm với ĐMC bị
phình, ĐMC ngoằn ngoèo lệch trái, di động được là những tính chất giúp phân

biệt với túi phình ĐMC. Túi phình ĐMC có thể nằm lệch phải đường giữa cũng

H5: Đư
ờng kính ngang
túi
phình
≈ thân đốt sống TL3

H6: Đư
ờng kính ngang
túi
phình
> thân đốt sống TL3


7

như lệch trái. Sờ túi phình sẽ có cảm giác một khối u co dãn theo chiều ngang.
Kích thước túi phình có thể ước lượng đ ược khi sờ, ở những BN ốm. Ở những
BN mập khi túi phình sờ được thì thường lớn hơn 60mm.









Túi phình đau thường gặp do có máu đông ép vào thành mạch và 1 mảng của

lớp trong thành mạch (intima) hay cả lớp giữa (media) tách ra, lớp ngoài
(adventice) bung lớn, khiến cho hình ảnh khối phình không đều do áp lực mạnh
bên trong (hình MSCT tái tạo 3 chiều cho thấy túi phình hình thoi vách không
đều), sẽ là nguy cơ sắp vỡ.
Túi phình lớn có thể chèn ép hổng tràng hay tá tràng gây nghẹt ruột cao. Định
bệnh nhờ chụp hình bụng đứng không sửa soạn và siêu âm bụng.
Túi phình viêm thường gây đau bụng và đau lưng âm ỉ, mơ hồ ở 2/3 trường hợp.
BN còn có các triệu chứng mệt mỏi, mất ký, chán ăn, tốc độ máu lắng cao trong
¾ BN. Chèn ép các tạng do mô xơ viêm quanh túi phình có thể xảy ra với tá
tràng, tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản.
Đáng sợ nhất là túi phình vỡ tự do trong ổ bụng, hầu hết BN bị TV trước khi đến
bệnh viện hay ở phòng cấp cứu do trụy tim mạch. Rất may là đa số TH túi phình
vỡ sau phúc mạc và ít ra thì ban đầu máu chảy được khu trú. Các triệu chứng
gồm đau bụng khu trú hay lan tỏa, đau lưng, đau hông. Khối phình lan rộng và
sờ đau, giới hạn không rõ. Đau lưng là do khối máu tụ căng, ép vào xương sống
hay do túi phình ăn mòn xương sống từ trước, đau hông cũng do khối máu tụ
căng, ép vào và thường lan xuống bìu theo đường đi của niệu quản. Có khi BN
đến với mạch, HA bình thường nên nhầm với đau xương sống lưng nên cho
bệnh về rồi trở lại trong tình trạng cấp cứu vì sốc mất máu do túi phình vỡ. Khó
định bệnh nhất là BN bị trụy tim mạch ngay khi nhập viện cấp cứu, bụng căng,
ấn đau, siêu âm có dịch trong ổ bụng, chụp hình bụng thấy dấu hiệu liệt ruột,
chọc dò bụng có máu. Nếu không biết BN có túi phình ĐMC bụng thì thường
nghi là vỡ tạng đặc do khối u ác tính. Mổ bụng thấy máu đầy trong ổ bụng và

H7: Khối u bụng

H8: Dấu hiệu DeBakey


8

sau phúc mạc từ hố chậu đến cơ hoành, mạc treo ruột cũng tẩm nhuận đầy máu
thì mới biết là BN bị vỡ túi phình ĐMC bụng. Nếu kíp mổ và gây mê không có
kinh nghiêm về PT mạch máu thì đa số BN sẽ TV trên bàn mổ.
SA là phương tiện chẩn đoán hình ảnh (H.9, 10) đơn giản, an toàn, rẻ tiền, được
sử dụng trước tiên để chẩn đoán và để theo dõi túi phình ĐMC dưới ĐM thận.
Độ sai biệt khi SA ở 1 túi phình cùng một bác sĩ thực hiện chỉ là 3mm. SA tốt
còn được dùng để đánh giá dòng chảy các ĐM thận, ĐM các tạng và ĐM chậu-
đùi. Tuy nhiên SA không cho thầy đầy đủ thông tin về đoạn ĐMC cạnh thận và
trên thận, cũng như túi phình ĐMC dưới ĐM thận ở những BN mập hay ở
những BN có nhiều hơi trong ruột non.

H9: Siêu âm phình ĐMC

H10: Siêu âm phình ĐMC vỡ

H11: Hình MSCT thẳng

H12: Hình MSCT chếch


9

CT có cản quang có thể cung cấp chính xác những đặc điểm của toàn bộ ĐMC.
Những phần mềm CT xoắn và nhất là MSCT (H.11, 12) giúp tái tạo hình ảnh 3
chiều của túi phình và của ĐMC. Độ chính xác của CT không bị ảnh hưởng bởi
hơi trong ruột, tình trạng béo phì. CT cung cấp thông tin chính xác về đặc điểm,
độ dày của thành mạch, vị trí của các ĐM thận và ĐM chậu để dự kiến vị trí cắt
- ghép. CT đặc biệt hữu ích khi khảo sát tình trạng vỡ, tách vách, lòng mạch, mô
chung quanh (viêm, máu nằm ngoài lòng ĐMC). CT còn được dùng trong giai
đoạn hậu phẫu để phát hiện, đánh giá các BC nghi ngờ của mạch ghép. Chống
chỉ định CT có cản quang ở người bị suy thận và người bị dị ứng với thuốc cản
quang có iodine.
MRI (H.13) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn SA và CT. Hình ảnh 3 chiều cho
phép quan sát lòng túi phình, các cấu trúc giải phẫu bên ngoài theo 4 hướng nhìn
khác nhau, cho phép bác sĩ PT thấy được chỗ hẹp, ĐM thận và mối liên hệ với
cấu trúc quanh ĐM. Tuy nhiên khảo sát ĐMC bằng MRI cũng có những hạn chế
như khi chưa có phần mềm hỗ trợ thích hợp, tốn kém, hạn chế kỹ thuật ở BN

mập hay ở BN có đặt máy tạo nhịp tim. Cho nên, MRI chỉ nên sử dụng thay cho
CT có cản quang hay chụp hình ĐMC xóa nền (DSA) ở những BN bị dị ứng
thuốc cản quang hay BN bị suy thận nặng.
Chụp hình ĐM, nhất là DSA (H.14) tuy không cho biết chính xác kích thước
cũng như có phình ĐMC hay không nhưng khá hữu ích khi khảo sát đặc điểm
giải phẫu của ĐMC, đặc biệt là các ĐM thận, ĐM tạng và ĐM tuỷ sống. Trước
kia, khi chưa có CT xoắn hay MSCT, chụp hình ĐMC để biết những chi tiết cần
thiết của ĐMC và các nhánh trước khi PT là cần thiết. Vì chụp hình ĐMC có thể
gây BC như tách vách, thuyên tắc ĐM ở chỗ luồn kim nên không có chỉ định đại
trà. Ngày nay MSCT 64 có phần mềm, tái tạo 3 chiều có thể cho thấy gần toàn
bộ các mạch nhánh lớn nhỏ, kể cá các tuần hoàn bàng hệ và các chỗ rò trong các
khối u mạch máu. Do đó, có thể chỉ dùng MSCT có cản quang là đủ để định
bệnh và đủ để chỉ định điều trị và PT (trừ TH suy thận thì phải dùng MRI).










H14: Hình chụp ĐSA
H13: Hình ảnh MRI



10
Tầm soát các bệnh nền trước mổ

Để cho PT phình ĐMC bụng dưới ĐM thận an toàn, BS PT không chỉ xem xét
cẩn thận tình trạng túi phình và ĐMC mà còn phải khám cẩn thận các bộ phận
khác như tim (gồm cơn đau thắt ngực, loạn nhịp, suy tim ứ máu, đã mổ tim),
phổi, (gồm COPD, nhiễm trùng phổi mới, hen suyển, hút thuốc lá), thận (gồm
cao HA, suy thận, đã cắt bỏ thận), bệnh mạch máu não (gồm stroke, TIA, suy
tuỷ-não, chấn thương tuỷ sống) và rối loạn đông máu. Các bệnh đường tiêu hoá
đã mổ hay chưa mổ, các thuốc BN thường sử dụng nhất là thuốc tim-mạch, dị
ứng với thuốc mê hay chất cản quang cũng cần phải xem xét.
Một thí dụ cụ thể ở bệnh viện Barnes-Jewiish 1986-1997, các biến số trước mổ ở
1086 BN phình ĐMC bụng gồm có:
Bảng 2: Một số yếu tố có liên quan đến cuộc mổ
Biến số
Tuổi trung bình 71
Cao HA 57.5%
Hút thuốc lá 79.9%
Suy thận 21.2%
Tai biến mạch máu não 17.9%
Suy hô hấp 35.2%
Bệnh mạch vành 39.0%
Tiểu đường 7.5%
Các biến số này giúp tiên đoán các BC có thể xẩy ra sau mổ để điều trị phòng
ngừa trước.
Về hoạt động hằng ngày của BN, được đánh giá theo DAI (Duke Activity
Index): đơn vị tính là MET. 1 MET = Oxy tiêu thụ ở 1 người nam 40 tuổi, 70
kg khi nghỉ. Nếu BN tiêu thụ oxy < 4 MET thì nguy cơ tim sau mổ rất cao.
Khám lâm sàng cẩn thận, tìm chức năng các bộ phận quan trọng là cần thiết, như
đo HA ở 2 tay, nghe và phân tích tiếng tim bất thường, khám thành bụng xem có
đường mổ bụng cũ, có thoát vị đường mổ hay thoát vị bẹn không. Sờ nắn sâu
thành bụng, tìm giới hạn túi phình và phân biệt với các khối u khác. Bắt mạch
chân 2 bên gồm mạch bẹn, mạch khoeo, mạch bàn chân và cổ chân, xem có bất

thường không. Nếu có thiểu năng tuần hoàn chi thì phải lượng giá mức độ, từ rối
loạn dinh dưỡng đến loét, hoại tử và phải có hình ảnh các ĐM chi để điều trị tiếp
theo. Khám hậu môn-trực tràng xem có chảy máu, có máu trong phân, có khối u
không Cho làm các xét nghiệm thường qui từ NGFL, ion đồ máu, creatinine


11
máu, các xét nghiêm đông máu, phân tích nước tiểu, ECG và chụp hình phổi,
xem có gì bất thường không.
- Lượng giá nguy cơ tim trước mổ: Bệnh tim là nguyên nhân gây TV hàng đầu
sau mổ, nhất là bệnh mạch vành chưa được điều trị đúng mức. Khi tiến hành PT
phình ĐMC ở những BN này, nguy cơ nhồi máu cơ tim là 5-10% gây phù phổi
cấp 5-10%, TV do tim trong vòng 30 ngày 5-10%. Ngược lại, nguy cơ tim chỉ có
1-3% ở những BN không có bệnh mạch vành. Tái lập tuần hoàn cơ tim trước mổ
ở những BN có bệnh mạch vành, nguy cơ TV do PT giảm đến mức tối đa ở
những BN mổ phình ĐMC bụng.
PT chương trình những BN có nguy cơ bệnh tim là một việc khó. Chỉ số nguy
cơ tim Goldman bỏ sót một tỷ lệ khá lớn. ECG thường qui không đủ để đánh giá
bệnh tim tiềm ẩn. Chụp ĐM vành tốn kém và có thể gây BC, không phải là
phương pháp tầm soát thích hợp cho những BN không triệu chứng. SA tim lúc
nghỉ bỏ sót nhiều BN bị bệnh mạch vành tiềm ẩn và không phát hiện được đa số
TH mất khả năng bù trừ của tim. SA tim kích thích bằng dobutamine hay xạ
hình cơ tim bằng dipyridamole-thallium giúp phát hiện bệnh mạch vành tốt hơn.
SA tim kích thích bằng dobutamine có thể khảo sát những thay đổi cử động
thành cơ tim bằng cách tăng liều dobutamine, xạ hình tim bằng dipyridamole-
thallium thường được sử dụng trước mổ rộng rãi hơn để đánh giá nguy cơ bệnh
cơ tim. Kết quả xạ hình dựa trên vùng bắt đồng vị phóng xạ chọn lọc. Bình
thường, đồng vị phóng xạ được hấp thu đều khắp cơ tim, vùng nhồi máu cũ
(sẹo) không bắt đồng vị phóng xạ, kể cả ở thời điểm chậm, vùng cơ tim thiếu
máu còn khả năng sống, bắt đồng vị phóng xạ chậm do có sự phân phối lại máu.

Những TH có sự phân phối lại máu tăng nguy cơ tim hậu phẫu (15-35%).
Mới đây Eagles và CS đưa ra 5 yếu tố nguy cơ tim sau mổ: (1) BN > 70 tuổi; (2)
BN có tiền sử nhồi máu cơ tim với sóng Q rõ trên ECG; (3) BN bị tiểu đường;
(4) BN bị CHF, (5) BN có cơn đau thắt ngực. Các yếu tố trên cho biết hẹp-nghẹt
mạch vành ở những bệnh nhân này cao và phải chụp hình mạch vành để điều trị
mạch vành cùng lúc hay trước khi mổ cắt-ghép ĐMC bụng.
Để giảm nguy cơ tim trong chu phẫu khi PT cắt-ghép phình ĐMC bụng, cần
tuân thủ những cách thức sau: (1) BN không có tiền căn bệnh tim và ECG bình
thường (30-40% BN phình ĐMC bụng) có thể tiến hành PT mà không cần làm
gì thêm. (2) BN có biểu hiện lâm sàng rõ nhưng bệnh tim ổn định (50-60% BN
phình ĐMC bụng) nên tiến hành SA tim với dobutamine hay xạ hình tim với
dipyridamole-thallium (H.25) để đánh giá lại tình trạng cơ tim. (3) Nếu có hẹp 3
nhánh ĐM vành hay hẹp ĐM vành trái, cần phải tái lập lưu thông ĐM vành (bắc
cầu hay tạo hình ĐM qua da) trước PT cắt-ghép túi phình. (4) Khi BN có biểu
hiện lâm sàng bệnh tim nặng có thể tiến hành đặt stent hay tái lập lưu thông
mạch vành ngay, không cần làm các chẩn đoán không xâm nhập trước. (5) Có
thể tiến hành PT phình ĐMC bụng ngay sau can thiệp ĐM vành qua da, nhưng


12
nếu bắc cầu ĐM vành hay sửa van tim thì có thể tiến hành PT phình ĐMC bụng
sau từ 4 đến 6 tuần lễ. (6) Hiếm TH phình ĐMC bụng có triệu chứng kèm bệnh
mạch vành nặng được tiến hành cắt-ghép phình ĐMC và bắc cầu ĐM vành cùng
lúc.
- Lượng giá nguy cơ suy hô hấp trước mổ: Suy hô hấp là BC quan trọng trong
các BC sau mổ. Các nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm mổ ghép phình ĐMC
bụng kế hoạch cho thấy suy hô hấp sau mổ là 8.4%. Suy hô hấp, chẳng những
làm tăng nguy cơ BC và TV mà còn kéo dài ngày nằm viện, tăng chi phí điều trị
hơn cả bệnh tim. Nếu trước mổ BN có khó thở khi gắng sức, PO
2

< 50mmHg,
PCO
2
tăng hay FEV < 1, được xem là suy hô hấp và phải được điều trị hô hấp
trước mổ. BN phải thở oxy thường xuyên hay uống steroid để điều trị bệnh phổi
có nguy cơ suy hô hấp sau mổ rất cao. Tất cả các BN có vấn đề hô hấp cần
lượng giá chức năng hô hấp, chụp hình phổi, đo khí máu động mạch trước mổ.
BN phải ngưng hút thuốc lá từ 1 đến 2 tuần, tập vật lý trị liệu lồng ngực, tập thở
sâu, dùng thuốc dãn phế quản, phun khí dung steroids và kháng sinh. Sau 1 thời
gian tập luyện và điều trị, khảo sát lại chức năng hô hấp, khi nào vượt qua
ngưỡng an toàn mới mổ.
Gây tê ngoài màng cứng có thể giúp giảm BC hô hấp, kể cả BC tim trong mổ
cắt-ghép ĐMC bụng. Gây tê ngoài màng cứng còn giúp giảm đau sau mổ, giảm
dịch truyền, giảm thời gian cho BN từ nằm qua ngồi, giảm thời gian ở khoa săn
sóc, đặc biệt và giảm ngày nằm viện.
Ngoài ra, nếu sau khi tập luyện, chức hô hấp vẫn chưa cải thiện đủ mà cần phẫu
thuật gấp thì nên gây tê ngoài màng cứng, đặt stent-graft hay mổ đường sau
phúc mạc.
- Lượng giá nguy cơ suy thận trước mổ: Creatinine cao trên cơ địa cao HA nặng
là dấu hiệu báo trước tình trạng suy thận sẽ nặng thêm sau mổ. Creatinine máu >
1.8mg/dl là yếu tố độc lập tăng tỷ lệ TV sau mổ cắt-ghép phình ĐMC bụng. Suy
thận trước mổ cũng liên hệ đến suy tim gây TV và cần lọc máu. Như vậy, trước
mổ phải phân tích nước tiểu, đo creatinine và theo dõi HA.
Ngừa suy thận nặng thêm khi chụp CTA hay chụp DSA bằng cách truyền saline
0.45% và PT sẽ được thực hiện ít nhất là sau 24 giờ. Điều này cũng rất cần thiết
đối với BN bị tiểu đường. SA Doppler màu có thể thay thế CTA, MRA hay
DSA cho những BN này.
Trong lúc mổ, không để HA thấp, không để giảm thể tích tuần hoàn và không để
lượng nước tiểu < 40ml/ giờ.
Chọn chỗ kẹp ĐMC cẩn thận, đặc biệt là TH cổ túi phình bị xơ vữa nặng thì nên

chọn chỗ kẹp ĐMC trên ĐM thân tạng, là đoạn ít xơ vữa nhất.