Nghiên cứu hình thái lâm sàng của dị hình cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội


Phạm mạnh công



Nghiên cứu hình thái lâm sng của dị hình
cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang
qua nội soi v chụp cắt lớp vi tính


Chuyên ngành: Tai- Mũi - Họng
Mã số : 60.72.53


luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
TS. Võ thanh quang




H Nội - 2008


Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội

Phạm mạnh công



Nghiên cứu hình thái lâm sng của dị hình
cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang
qua nội soi v chụp cắt lớp vi tính




luận văn thạc sỹ y học





H nội - 2008


Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này trớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành tới:
Ban giám hiệu, Khoa sau đại học và các bộ môn của Trờng Đại học Y
Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt hai năm học ở trờng.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng
trung ơng đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại viện.
Đảng uỷ, Ban giám đốc và khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện đa khoa Hà

Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất
trong suốt thời gian tôi học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hớng dẫn:
TS. Võ Thanh Quang- Giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng.
thầy đã tận tâm, tận lực hớng dẫn và chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Đình Phúc - Chủ
nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, PGS.TS Nguyễn Tấn Phong - Phó chủ nhiệm
bộ môn Tai Mũi Họng trờng đai học Y Hà Nội, là những ngời thầy mẫu
mực trong học tập, công tác và nghiên cứu khoa học, luôn tận tình chỉ bảo,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trờng đại học Y Hà Nội.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề, TS. Lơng Minh Hơng, PGS.TS. Nguyễn
Thị Hoài An đã có những nhận xét và đóng góp quý báu cho tôi trong quá
trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các anh, chị, bạn bè đồng nghiệp và nhân
viên Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng đã giúp đỡ tôi rất nhiều để tôi hoàn
thành khoá học này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ngời thân trong gia đình, luôn động
viên và khắc phục mọi khó khăn tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập trong
suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 12 năm 2008
Phạm Mạnh Công



Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: 3Tổng quan
1.1. Vài nét về lịch sử dị hình khe giữa. 3

1.1.1. Trên thế giới. 3
1.1.2. Trong nớc 4
1.2. Giải phẫu sinh lý chức năng hốc mũi 5
1.2.1 Giải phẫu mũi liên quan cuốn giữa 6
1.2.2. Thần kinh mũi, cuốn giữa 12
1.2.3. Các xoang cạnh mũi. 12
1.3. Sinh lý chức năng cuốn giữa. 14
1.3.1. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc cuốn giữa. 14
1.3.2. Chức năng mũi 16
1.4. Sinh bệnh học dị hình cuốn giữa 16
1.4.1. Các loại dị hình cuốn giữa: 16
1.4.2 Sinh bệnh học của dị hình cuốn giữa 17
1.4.3. Triệu chứng dị hình cuốn giữa 17
1.4.4. Chẩn đoán xác định. 20
1.4.5. Hình ảnh nội soi của cuốn giữa bình thờng 20
1.4.6. Hình ảnh CT.Scan cuốn giữa bình thờng 21
1.4.7. Hình ảnh DHCG dới nội soi. 21
1.4.8. Hình ảnh của dị hình cuốn giữa trên phim chụp CLVT. 23
1.4.9. Chẩn đoán phân biệt dị hình khe giữa với các bệnh lý khác. 24
Chơng 2: 25Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 25
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu. 26
2.2.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu. 26
2.2.4. Xử lý số liệu. 29

Chơng 3: 30Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung. 30
3.1.1. Tuổi và giới 30
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo số bên mũi bị bệnh 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31
3.2.1. Đặc điểm, vị trí, tính chất các triệu trứng cơ năng. 31
3.2.2. Các hình thái dị hình cuốn giữa 36
3.2.3. Liên quan dị hình cuốn giữa với đau đầu mạn tính 44
3.2.4. Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang. 45
3.2.5. Sự phối hợp giữa các dị hình. 47
3.2.6. Đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT. 48
Chơng 4: 50Bàn luận
4.1. Đặc điểm chung. 50
4.2 Bàn luận về triệu chứng cơ năng 51
4.2.1. Chảy mũi. 51
4.2.2. Đau đầu 51
4.2.3. Ngạt mũi 52
4.2.4. Kém ngửi, mất ngửi 52
4.2.5. Hắt hơi. 53
4.3. Hình thái lâm sàng dị hình cuốn giữa qua nội soi và chụp CLVT 53
4.3.1. Xoang hơi cuốn giữa. 53
4.3.2. Cuốn giữa đảo chiều 55
4.3.3. Các dị hình khác của cuốn giữa 55
4.3.4. Sự phối hợp giữa các dị hình cuốn giữa 55
4.3.5. Liên quan kích thớc xoang hơi trên phim chụp CLVT với viêm xoang 56
4.3.6. Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang. 56
4.4. Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT 57
Kết luận 59
Kiến nghị 61

Tài liệu tham khảo
Phụ lục



chữ viết tắt


BN Bệnh nhân.
CCLVT Chụp cắt lớp vi tính.
CD Cuốn dới.
CG Cuốn giữa.
CGĐC Cuốn giữa đảo chiều
CGCK Cuốn giữa cắt khúc
CGXĐ Cuốn giữa xẻ đôi
CHCG Chỉnh hình cuốn giữa.
CLVT Cắt lớp vi tính
DHCG Dị hình cuốn giữa.
DHKG Dị hình khe giữa.
ĐHY TPHCM Đại học y thành phố hồ chí minh.
ĐHY Đại học y.
NS Nội soi
NSMX Nội soi mũi xoang
PHLN Phức hợp lỗ ngách
PTNS Phẫu thuật nội soi
PTNSMX Phẫu thuật nội soi mũi xoang.
TMH Tai Mũi Họng
VX Viêm xoang
XH Xoang hơi
XHCG Xoang hơi cuốn giữa

Danh mục bảng
Bảng 3.1. Sự phân bố tuổi và giới. 30
Bng 3.2. Bng phân b mi b bnh. 31
Bảng 3.3. Tỷ lệ các triệu trứng cơ năng. 31
Bảng 3.4. Triệu chứng đau đầu. 32
Bảng 3.5. Triệu chứng ngạt mũi 33
Bảng 3.6. Triệu chứng chảy mũi 34
Bảng 3.7. Triệu chứng kém ngửi 35
Bảng 3.8. Triệu chứng hắt hơi 35
Bảng 3.9. Phân bố dị hình xoang hơi trên chụp CLVT và nội soi. 36
Bảng 3.10. Phân bố và kích thớc xoang hơi 37
Bảng 3.11. Hình thái xoang hơi. 38
Bảng 3.12. Hình ảnh xoang hơi trên chụp CLVT. 40
Bảng 3.13. Kích thớc xoang hơi và viêm xoang trên phim chụp CLVT 41
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kích thớc kích thớc xoang hơi và đau đầu42
Bảng 3.15. Phát hiện cuốn giữa đảo chiều trên phim chụp CLVT và NS 43
Bảng 3.16. Liên quan dị hình cuốn giữa và đau đầu mạn tính 45
Bảng 3.17. Đối chiếu DHCG với viêm xoang hm cùng bên 46
Bảng 3.18. Liên quan của DHCG với viêm xoang sàng. 46
Bảng 3.19. Liên quan của DHCG với viêm xoang trán. 47
Bảng 3.20. Sự phối hợp giữa các dị hình 48
Bảng 3.21. Đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT 48
Bảng 3.22. Khả năng phát hiện tắc PHLN của nội soi và chụp CLVT 49

Danh mục hình ảnh
Hình 1.1. Hình thể ngoài mũi 5
Hinh 1.2. Thành ngoài mũi 7
Hình 1.3. Thành trong của mũi 8
Hình 1.4. Mỏm móc và kiểu bám của nó 10
Hình 1.5. Hình ảnh thần kinh mũi . 12
Hình1.6. Các xoang cạnh mũi. 13
Hình 1.7a. Hình cắt đứng ngang qua lỗ mũi 14
Hình1.7b. Niêm mạc mũi 14
Hình 1.8. Lớp đệm niêm mạc cuốn giữa 15
Hình 1.9. Cách khám nội soi theo Stemmberger 19
Hình 1.10. Hình ảnh nội soi cuốn mũi bình thờng . 20
Hình 1.11. Trên phim Coronal cuốn mũi giữa không có xoang hơi. 21
Hình 1.12. Cuốn giữa cắt khúc bên phải 21
Hình 1.13. Xoang hơi cuốn giữa mũi trái, tế bào đê mũi quá phát 21
Hình 1.14. Hình ảnh cuốn giữa xẻ đôi 22
Hình 1.15. Hình ảnh một số dị hình cuốn giữa khác 22
Hình 1.16. Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa trái 23
Hình 1.17a. Cuốn giữa đảo chiều hai bên trái 23
Hình 1.17b. Xoang hơi cuốn giữa hai bên 23
Hình 3.1. Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa 38
Hình 3.2. Hình ảnh xoang hơi trên phim CLVT 39
Hình 3.3. Hình ảnh cuốn giữa trái đảo chiều và bít tắc toàn bộ phức hợp lỗ
ngách trái.
43
Hình 3.4. Hình ảnh cuốn giữa trái cắt khúc, mào vách ngăn mũi trái 44

1
Đặt vấn đề
Dị hình hốc mũi là thay đổi về cấu trúc giải phẫu của các thành phần
nằm trong hốc mũi. Những thay đổi này có thể làm ảnh hởng ít hoặc nhiều
đến chức năng sinh lý mũi xoang.
Khi cha có nội soi, khám thờng chỉ có thể phát hiện đợc những dị
hình của vách ngăn mũi, những dị hình khác của hốc mũi, nhất là dị hình vùng
khe giữa thờng bị bỏ qua.
Khi có thăm khám bằng nội soi thì việc phát hiện các dị hình hốc mũi
trở nên dễ dàng hơn, đặc biệt là dị hình khe giữa. Tuy nhiều trờng hợp có thể
xác Gđịnh qua nội soi, nhng cũng có những trờng hợp cần phải phối hợp với
chụp CLVT mới chẩn đoán đợc.
Dị hình cuốn giữa là những biến đổi của cuốn giữa bao gồm các hình
thái nh xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa hai thùy, cuốn
giữa xẻ đôi. Các dị hình cuốn giữa này thờng gây ra những biến đổi về thông
khí trong hốc mũi dẫn đến những rối loạn sinh lý và chức năng mũi xoang,
đặc biệt là rối loạn về ngửi. Những dị hình này cũng có thể gây chèn ép vào
khe giữa và khe trên làm rối loạn sự vận chuyển niêm dịch trong các xoang
dẫn đến các bệnh lý mũi xoang.
Trong các dị hình cuốn giữa thì xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là
một dị hình rất hay gặp và gây ảnh hởng sâu sắc đến con đờng vận chuyển
niêm dịch của hệ thống xoang trớc. Do quá trình phát triển của các tế bào
sàng, có một tế bào sàng phát triển vào xơng cuốn giữa và hình thành nên túi
hơi cuốn giữa. Chính sự hình thành túi hơi này làm cho cuốn giữa to ra làm tắc
nghẽn sự lu thông của PHLN, có thể gây ra đau đầu, chảy mũi, viêm xoang
hàm, xoang trán, xoang sàng Nghiên cứu của Võ Thanh Quang trên 126 BN
bị viêm xoang mạn tính thì xoang hơi cuốn giữa chiếm 15,8%, cuốn giữa đảo

2

chiều chiếm 3,17% [16], Nguyễn Thị Tuyết dị hình cuốn giữa gặp 18% trong
bệnh nhân VĐXMT [21], nhng theo các tác giả khác thì tỷ lệ này cao hơn
(Bolger gặp 44% [23], Kennedy gặp 51% [21] có DHCG).
Ngày nay nhờ tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là dùng nội soi và chụp
CLVT thì việc chẩn đoán một bệnh nhân bị DHCG là không khó, nhng việc
đánh giá mức độ và sự ảnh hởng của dị hình với bệnh lý mũi xoang và đa ra
đợc hớng xử trí thích hợp trớc một bệnh nhân có dị hình cuốn giữa là rất
thực tiễn. Nghiên cứu về DHCG về hình thái lâm sàng qua nội soi và chụp
CLVT, đánh giá vai trò của dị hình này đối với bệnh lý khe giữa vẫn còn ít
đợc đề cập. Vì vậy việc tiếp tục nghiên cứu hình ảnh nội soi, chụp CLVT của
dị hình cuốn mũi giữa để có chỉ định điều trị đúng là điều rất cần thiết.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu hình thái lâm sàng của
dị hình cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang qua nội soi và chụp cắt lớp
vi tính, với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng của dị hình cuốn mũi giữa qua
nội soi và chụp CLVT.
2. Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT, rút ra kinh nghiệm
trong chẩn đoán và điều trị.








3
Chơng 1
tổng quan

1.1. vi nét về lịch sử dị hình khe giữa.
Dị hình hốc mũi đã đợc các thầy thuốc TMH quan tâm tới từ lâu, dị
hình làm cản trở sự lu thông của không khí bình thờng qua mũi. Sự lu
thông không khí qua mũi kém làm ảnh hởng tới các xoang và một số cơ quan
khác. Đôi khi nó là nguyên nhân, hoặc yếu tố thuận lợi gây ra bệnh lý mũi
xoang. Chính vì vậy giải quyết dị hình trả lại sự lu thông cho mũi xoang sẽ
giải quyết các triệu chứng và các bệnh lý gây ra bởi những dị hình này.
1.1.1. Trên thế giới.
Năm 1901, Hirschman lần đầu tiên thăm khám khe giữa bằng ống nội soi
bàng quang Nitze [trích dẫn từ 7]. Những năm sau khe giữa và cuốn giữa càng
biết rõ hơn nhờ những ứng dụng nội soi của các tác giả Buiter 1981 [trích dẫn
từ 21], Stemberger 1984, [39,40], Terrier, Friedrich 1984 [28], Kenndy 1985
[31]. Sự ra đời của chụp CLVT giúp cho việc chẩn đoán dị hình khe giữa đặc
biệt là DHCG rõ ràng hơn.
Phẫu thuật khám nội soi mũi xoang lần đầu tiên xuất hiện ở Châu âu vào
năm 1978 qua báo cáo của tác giả Messerklinger [36] ở áo và Wigand ở đức.
Kỹ thuật này phổ biến ở Mỹ vào thập kỷ 80 nhờ công của Kennedy và các
cộng sự.
Năm 1987 Zinreich [41] , Kennedy [31] chỉ ra các dị hình vùng khe giữa
qua nội soi, CLVT và tầm quan trọng của hai kỹ thuật này trong chẩn đoán và
điều trị viêm xoang.
Năm 1991 Bolger và cộng sự đã nhắc đến dị hình khe giữa và vai trò của
chụp CLVT kết hợp với NSMX, Calhoun [27] và Loyd [35,33]đã nghiên cứu

4
cho thấy xoang hơi trong cuốn giữa có liên quan đến các bệnh lý mũi xoang.
Stamberger [40], Hawke (1997) nêu lên mối liên quan giữa dị hình khe giữa
với viêm xoang mạn tính.
Năm 2001 Krzeski, Tomaszewska [32] đã đa ra hệ thống phân loại vách
mũi xoang gồm 4 vùng, cũng trong năm đó Kennedy [31] đã tổng kết các dị

hình hốc mũi trong đó có dị hình cuốn giữa.
1.1.2. Trong nớc.
Năm 1997, Nguyễn Tấn Phong đã áp dụng phẫu thuật nội soi mũi-xoang
để điều trị nhức đầu do dị dạng khe mũi giữa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nội
soi trong chỉnh hình cuốn mũi và trong điều trị viêm xoang hàm [12, 13].
Năm 1997 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất chi tiết về giải phẫu vùng khe
giữa và các dị hình có thể gặp ở vùng này các phơng pháp ptnsmx điều trị các
dị hình khe giữa và dị hình cuốn giữa trong Phẫu thuật nội soi mũi xoang [13].
Năm 1997 Nguyễn Thị Ngọc Dung và cộng sự báo cáo kết quả điều trị
viêm xoang hàm tại hội nghị TMH thành phố HCM.
Năm 2005 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất kỹ hình ảnh của vùng khe
giữa và các hình ảnh dị hình vùng khe giữa trong "Điện quang trong chẩn
đoán TMH" [14].
Năm 1998 Nguyễn Ngọc Minh và cộng sự đã nêu một số nhận xét về
phẫu thuật NSMX tại đại hội TMH lần X vào tháng 5 năm 1999.
Năm 2001, Nguyễn Thị Thanh Bình đã nói về khả năng phát hiện dị
hình vùng khe giữa qua nội soi và chụp CLVT trên bệnh nhân viêm
xoang mạn tính [11].
Năm 2001, Nguyễn Kim Tôn đã mô tả đặc điểm dị hình vách ngăn mũi [19].
Năm 1999 Võ Thanh Quang nêu những thành tựu nhất định trong giải
quyết dị hình cuốn giữa [15].

5
Năm 2004, Võ Thanh Quang nói đến các dị hình vùng khe giữa nói chung
và dị hình cuốn mũi giữa nói riêng trong Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị
viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi- xoang [16].
Năm 2007, Nguyễn Thị Tuyết đã nói đến dị hình cuốn giữa trong
Nghiên cứu dị hình hốc mũi trên bệnh nhân viêm xoang tại bệnh viên tai mũi
họng trung ơng từ 5/2006-8/2007 [21].
1.2. giải phẫu sinh lý chức năng hốc mũi

.
Mũi nằm ở giữa mặt, dới sọ não, phía trong của mắt trên miệng. Mũi là
phần đầu của bộ máy hô hấp có nhiệm vụ dẫn khí, sởi ấm, làm ẩm không khí
trớc khi vào phổi. mũi còn là cơ quan khứu giác ngoại biên để ngửi. mũi
đợc cấu tạo bởi các xơng và sụn đợc niêm mạc (NM) lót phần mặt trong và
có các lỗ thông với các xoang mặt, còn bên ngoài đợc phủ bởi da có các cơ
bám da.
Mũi gồm ba phần:
Mũi ngoài còn gọi là tháp mũi, nằm chính giữa mặt.
Mũi trong còn gọi là hốc mũi.
Các hốc phụ của mũi còn gọi là xoang mũi

Hình 1.1. Hình thể ngoài mũi [6]

6
1.2.1 Giải phẫu mũi liên quan cuốn giữa.
1.2.1.1 Hốc mũi.
Nằm trên ổ miệng, dới nền sọ, trong ổ mắt, trớc họng. Hốc mũi thông ra
ngoài qua lỗ mũi trớc và mở ra sau vào họng qua lỗ mũi sau.Về cấu tạo mũi
đợc chia thành hai phần( hốc mũi phải, hốc mũi trái). các thành của mỗi hốc
mũi gồm (vòm mũi, nền mũi, thành trong, thành ngoài).
Vòm mũi: là một rãnh hẹp cong xuống dới từ trớc ra sau có ba đoạn.
Đoạn trán mũi: đợc cấu tạo xơng mũi và gai mũi của xơng trán.
Đoạn sàng: ở ngay dới mảnh sàng và là phần hẹp nhất của vòm mũi
rộng khoảng 2mm.
Đoạn bớm: ở đoạn sau cùng đợc tạo bởi mặt trớc và mặt sau của thân
xơng bớm, có lỗ thông xoang bớm đổ vào hốc mũi. đoạn bớm là phần
rộng nhất mũi, khoảng 6-7mm.
Nền mũi: dài khoảng 5mm là vòm của miệng, tạo nên bởi 2/3 trớc
mảnh khẩu cái.

Thành ngoài: đợc tạo nên bởi khối bên xơng sàng, xơng hàm trên,
xơng lệ, xơng khẩu cái và chân bớm. thành này có ba cuốn mũi đôi khi còn
có hai cuốn trên cùng là cuốn 4 và cuốn 5 (Zuckerkand). Về mặt cấu tạo chỉ có
xơng cuốn dới là một xơng riêng biệt, còn cuốn giữa, cuốn trên thuộc về
xơng sàng. ở giữa ba cuốn và sàn mũi tạo nên ba ngách bao gồm: [9]
Ngách mũi dới: ngách mũi dới là nơi để thực hiện chọc rửa hút
xoang hàm và mở thông sàng hàm trong phẫu thuật Caldwel- Luc hoặc
phẫu thuật Clauer.
Ngách mũi giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xơng sàng
ở ngoài. Ngách giữa có ba phần lồi lên lần lợt từ trớc ra sau là đê mũi, mỏm
móc, bóng sàng và giữa chúng là các chỗ lõm, các khe, các phễu .xoang
hàm, xoang trán, xoang sàng trớc thông vào đây. Cấu trúc này tạo nên đơn vị

7
lỗ ngách. ở nớc ta còn gọi là phức hợp lỗ ngách, là vị trí rất quan trọng đối
với cơ chế bệnh viêm xoang cũng nh trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Ngách mũi trên: Là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên. Các lỗ
thông xoang sàng sau và xoang bớm đổ vào khe trên. ở tận cùng phía sau
của ngách mũi trên có lỗ bớm khẩu cái để cho động mạch thần kinh bớm
khẩu cái đi ra.









Hinh 1.2. Thành ngoài mũi [6]

thành trong (vách ngăn mũi): vách ngăn mũi chia hốc mũi phải và
hốc mũi trái là thành trong của hốc mũi. Đợc cấu tạo bởi phần chính là
xơng lỡi cày ở phía trớc dới, ở phía trên và sau là mảnh đứng của xơng
sàng, phía ngoài là sụn tứ giác. Thành trong thờng mỏng và phẳng, tuy nhiên
đôi khi bị ngả về một bên. Thành này mô tả kỹ từ trớc ra sau gồm:
Tiểu trụ: tiểu trụ chiều cao giới hạn bởi từ trên của nhân trung tới đỉnh
mũi, tiểu trụ tham gia vào đỉnh mũi và đóng vai trò quan trọng trong việc lu
thông khí thở của mũi.
Vách ngăn màng: nằm giữ tiểu trụ ở phía trớc và sụn tứ giác ở phía sau.
Vách sụn: vách sụn cấu tạo bởi sụn tứ giác, đây là một trong ba thành
phần chính cấu tạo nên vách ngăn mũi.

8
Vách xơng: là phần nằm sau vách ngăn sụn có mảnh đứng xơng sàng ở
phía trên, xơng lá mía ở dới.

Hình 1.3. Thành trong của mũi (vách ngăn mũi) [6].

1.2.1.2. Cuốn mũi giữa.
Cuốn giữa đợc cấu tạo bởi cốt xơng ở giữa gọi là xơng cuốn, bên
ngoài có niêm mạc phủ giống nh niêm mạc hốc mũi và các xoang là niêm
mạc dạng biểu mô trụ có lông chuyển. Cuốn mũi nằm chếch từ trên xuống
dới từ trớc ra sau, phần nhìn thấy trong hốc mũi là bờ tự do của cuốn. Cuốn
mũi giữa nằm cạnh một số cấu trúc quan trọng ở vùng khe giữa (mỏm móc,
bóng sàng, phức hợp lỗ ngách, vách ngăn.).
khác với cuốn mũi dới là một
xơng riêng, cuốn mũi giữa là một phần của xơng sàng. Phía trớc cuốn mũi
giữa bám vào thành bên của hốc mũi bởi một mảnh xơng mỏng
, mảnh xơng
này cùng với phần còn lại của xơng cuốn giữa tạo thành một góc hay còn gọi

là gối. Lỗ thông xoang hàm có thể nằm ngay trên cấu trúc này (ngách trán có
thể đổ riêng vào trong hốc mũi).

9
Xơng cuốn giữa dính vào cấu trúc lân cận bởi ba vị trí: 1/3 trớc: xơng
cuốn mũi giữa dính trực tiếp vào sàn sọ trớc. 1/3 giữa: xơng cuốn mũi giữa
bám vào thành bên mũi bởi một mảnh xơng mỏng nằm trên mặt phẳng trán
gọi là mảnh nền, phần này nằm trong xoang sàng và đây là vách phân chia
sàng trớc, sàng sau. 1/3 sau: xơng cuốn mũi giữa bám vào thành xơng giấy
và thành bên hốc mũi.
Đuôi cuốn giữa là một cấu trúc quan trọng khi tìm lỗ thông xoang bớm
(phía sau trên chỗ bám của xơng cuốn giữa), trong lúc thực hiện kỹ thuật nạo
sàng để tránh làm tổn thơng mảnh sàng, phẫu thuật viên phải hết sức lu ý
khi phẫu tích vào chỗ bám xơng cuốn giữa.
Cuốn giữa dài trung bình khoảng 40mm, chiều cao trung bình khoảng
14,5mm về phía trớc, và 7mm về phía sau [16]. Thông thờng cuốn giữa có
chiều cong lồi vào phía trong tạo nên một PHLN đủ rộng. Nhng nhiều khi
cuốn giữa lại có các hình dạng khác nhau, đó là :
Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong của cuốn ngợc lại với chiều cong sinh
lý bình thờng, tạo thành cuốn giữa cong ngợc ra phía ngoài, chèn vào vùng
phức hợp lỗ ngách làm cản trở đờng dẫn lu dịch của xoang và là một yếu tố
thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Theo một số tác giả cuốn giữa đảo chiều ở
ngời bình thờng khoảng 12-38% [16].
Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là một tế bào khí lớn phát triển
vào trong xơng cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình
to chèn ép vào vùng PHLN, cản trở dẫn lu của các xoang. Theo thống kê tỷ
lệ concha bullosa ở ngời bình thờng khoảng 15-25%[16].
Cuốn giữa xẻ đôi (ít gặp). Cuốn giữa hai thùy (ít gặp).
1.2.1.3. Các thành phần liên quan cuốn giữa.
Tế bào Đê mũi: t

heo Van Alyea thì tế bào đê mũi là tế bào sàng nằm
trớc nhất, ít thay đổi hình dáng nhất trong các tế bào sàng, đóng vai trò quan
trọng về bệnh sinh và trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán. Tỷ lệ

10
thay đổi theo từng nghiên cứu, nhng nói chung khá cao Messerklinger 15%
[36]., Mosher 40%, van Aleya 89%, Bolger 98% [23].
Mỏm móc: là một mảnh xơng nhỏ hình móc câu xuất phát từ khối bên
xơng sàng, dính vào cuốn giữa ở phía trên sau đó vào trong, gồm hai phần
(phần đứng và phần ngang), tận cùng ở sau dới gắn vào mảnh sàng và cuốn
dới. bờ ngoài của mỏm móc dính vào thành bên mũi, bờ trong chạy song
song với bóng sàng. Đầu trên mỏm móc có nhiều kiểu bám: theo Stemberger
nhấn mạnh ba kiểu bám chính (xơng giấy, bám vào nền sọ, vào cuốn mũi
giữa). Ngày nay trong thực tế ngời ta thấy có 6 kiểu bám của mỏm, móc
mỏm móc có thể thiểu sản hoặc không có. Mỏm móc là phần rất quan trọng
trong phẫu thuật NSMX khi mở vào xoang hàm, bóng sàng. Khe bán nguyệt
nằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trớc
của phễu sàng. Cắt bỏ mỏm móc là thì mổ đầu tiên để có lối mở rộng xoang
hàm và mở vào bóng sàng. Mỏm móc có thể có xoang hơi nhng hiếm gặp.

Kiểu 1. Bám vào xơng giấy 52%
2. Bám vào thành sau trong Agger
nasi 18,5%
3. Bám vào xơng giấy và chỗ tiếp
nối cuốn giữa với mảnh sàng
17,5%
4. Bám vào chỗ tiếp nối cuốn giữa
với mảnh sàng 7%.
5. Bám vào sàn sọ 3,6%
6. Bám vào cuốn giữa 1,4%

Hình 1.4. Mỏm móc và kiểu bám của nó [9]


11
Bóng sàng: là một trong những tế bào sàng lớn nhất thờng hiển diện
trong mê đạo sàng. Nó nằm ở khe giữa ngay sau mỏm móc cách mỏm móc
bằng rãnh bán nguyệt, trớc mảnh nền cuốn giữa. phía trong dới giới hạn bởi
phễu sàng và rãnh bán nguyệt, phía sau trên bởi các xoang bên [9].
Phễu sàng: là một đờng dẫn lu trên rộng dới nhỏ dần, đờng dẫn này
dẫn lu các chất tiết từ tế bào sàng trớc, xoang hàm, có thể cả xoang trán
vận chuyển vào ngách mũi giữa. Phễu sàng là khoảng không gian nằm trong
vùng sàng trớc, giới hạn trong là niêm mạc mỏm móc, ngoài là xơng giấy,
trên trớc là mỏm trán xơng hàm trên, phía ngoài là xơng lệ và sau là thành
trớc bóng sàng. Phễu sàng rất quan trọng trong bệnh sinh của viêm xoang đặc
biệt là phần dới của phễu sàng có mối liên hệ với lỗ thông xoang hàm. [9].
Theo Kennedy và Bolger thì lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 dới của phễu sàng.
Khe bán nguyệt: do Zuckerkand đặt tên vào năm 1880 là khe giới hạn
giữa bờ sau tự do mặt lõm của mỏm móc và mặt trớc của lồi bóng sàng. Khe
có hình lỡi liềm theo mặt phẳng đứng dọc. Về sau này Gruandwald gọi là
khe bán nguyệt dới, khe thứ hai nằm giữa bóng sàng và cuốn giữa gọi là khe
bán nguyệt trên.[trích dẫn từ 9]
Ngách trán: là vùng trớc nhất của xoang sàng trớc liên hệ với xoang
trán. Giới hạn là xơng giấy ở ngoài, cuốn giữa ở trong, thành sau là tế bào đê
mũi ở phía trớc, thành trớc bóng sàng ở phía sau.
Phức hợp lỗ ngách: đây không phải là cấu trúc giải phẫu riêng biệt,
thuật ngữ này nói về tập hợp các cấu trúc vùng ngách giữa. (mỏm móc, phễu
sàng, các tế bào sàng trớc các lỗ thông của xoang, (sàng trớc, hàm, trán).
Nên xem phức hợp lỗ ngách là một đơn vị chức năng hơn là một phức hợp giải
phẫu trong sinh lý bệnh của viêm mũi xoang. Khi có bất kỳ tắc nghẽn nào ở

đây, nhng cũng sẽ là một tác động lớn phát sinh bệnh ở xoang.

12
1.2.2. Thần kinh mũi, cuốn giữa.
Thần kinh cảm giác liên quan đến ngửi do thần kinh khứu giác thu nhận,
cảm giác chung cho niêm mạc mũi do phần mắt và hàm của thần kinh số 5 thu
nhận, ngoài ra còn có nhánh từ hạch chân bớm khẩu cái cho tuyến niêm dịch
và kiểm soát hoạt động vận mạch có tính chu kỳ và phản xạ.


Hình 1.5. Hình ảnh thần kinh mũi [6].
1.2.3. Các xoang cạnh mũi.
Ngách mũi giữa có liên quan chặt chẽ đến các xoang sọ mặt về mặt
giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh.
Tên gọi: xoang mặt, xoang mũi, xoang cạnh mũi, các hốc cạnh mũi với
một số dặc điểm chung: là các hốc xơng rỗng nằm trong khối xơng sọ mặt
bao quanh hốc mũi. Thông ra ngách mũi giữa và ngách mũi trên bởi các lỗ
hẹp gọi là các lỗ thông xoang. Thành xoang đợc lót bởi niêm mạc hô hấp và
liên tục với NM hô hấp với một cấu trúc chung, gọi chung là niêm mạc mũi

13
xoang. Xoang chứa không khí, thông với hố mũi và có khả năng tự dẫn lu
làm sạch qua các lỗ thông mũi xoang.
Mỗi bên có bốn xoang:
Xoang trán: nằm trong xơng trán.
Xoang sàng: nằm trong khối bên xơng sàng, không phải là một xoang
duy nhất mà gồm nhiều xoang nhỏ là một đơn vị cấu tạo nên toàn bộ hệ thống
xoang sàng.
Xoang bớm: mằm trong thân xơng bớm.
Xoang hàm: nằm trong xơng hàm.

Hình1.6. Các xoang cạnh mũi.[6].


14
1.3. sinh lý chức NĂNG cuốn giữa.
1.3.1. cấu tạo, sinh lý niêm mạc cuốn giữa.
Niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học t nhiên với các vật lạ xâm
nhập vào mũi. niêm mạc mũi giữ các vật lạ đa xuống họng để cuối cùng tiêu
huỷ bởi dịch acid trong dạ dày nhờ hoạt động của hệ thống dịch nhày- lông
chuyển. niêm mạc mũi- xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch
với các dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hoà nhiệt độ của luồng không
khí hít vào [12,16].



Hình 1.7a. Hình cắt đứng ngang qua
lỗ mũi [9].

Hình1.7b. Niêm mạc mũi [9].


1.3.1.1. biểu mô cuốn mũi.
Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. Trong hốc mũi có nhiều
loại biểu mô: trụ có lông chuyển, trụ không có lông chuyển tế bào đài và tế
bào đáy. Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi.
- Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao).
- Biểu mô trụ đơn. Có ít tế bào đài và tuyến mũi lót bên trong các xoang.

15
1.3.1.2. Các tế bào biểu mô.
Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đờng hô hấp trên và dới trực
tiếp nhờ hệ thống dẫn lu nhày - lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có
và không có lông chuyển. tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài khoảng 5/1. trên tế
bào trụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên sinh chất của tế
bào này chứa nhiều ty thể để cung cấp năng lợng cho lông chuyển hoạt động.
Kích thớc lông chuyển là 0,3àm, đờng kính 7-10àm. Mỗi tế bào chứa
khoảng 100 lông chuyển. Một lông chuyển đợc cấu tạo bởi một vòng nhân,
tạo bởi cặp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ống đơn chính giữa,
mỗi cặp ống có hai cặp nhỏ [4].
Tần số quét của lông chuyển là 1000 lần /phút mỗi chu kỳ gồm hai pha:
nhanh về phía trớc (pha hiệu quả) và pha quét chậm về phía sau (pha hồi phục).


Hình 1.8. Lớp đệm niêm mạc cuốn giữa [4].

16
1.3.2. chức năng mũi.
Hốc mũi có hai chức năng cơ bản:
- Chức năng thở, là đờng dẫn không khí thở qua mũi vào họng, vào phổi,
bao gồm chức năng (lọc khí, sởi ấm, bão hoà độ ẩm).
- Chức năng ngửi đa những phân tử mùi đến khe khứu, hành khứu và
các trung tâm của cơ quan khứu giác.
Không khí đi qua cửa mũi trớc, qua tiền đình mũi qua phần hốc mũi
trung gian rồi chia thành hai luồng. luồng thứ nhất quan trọng hơn hớng về
cửa mũi sau, chiếm tầng dới hốc mũi hay còn gọi tầng hô hấp, tầng này
chiếm toàn bộ phần xoáy của luồng không khí. luồng thứ hai đi lên đến tầng
trên của hốc mũi hay tầng khứu giác (chức năng chia luồng không khí do cuốn
mũi giữa đảm nhiệm).

Phần lồi của xơng cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn (củ
vách ngăn) ở đối diện xơng cuốn giữa phân chia luồng không khí cho hai
tầng tầng khứu và tầng hô hấp thông với nhau từ trên xuống dới nhng lại
khác nhau về hình thái, tính chất niêm mạc sự phân bố mạch máu và sự phân
bố thần kinh đối với chức năng riêng của mũi. [13,12,9].
1.4. sinh bệnh học dị hình cuốn giữa.
1.4.1. Các loại dị hình cuốn giữa:
Dị hình cuốn giữa là những thay đổi về cấi trúc, về giải phẫu và hình thể
cuốn giữa, cấu tạo cuốn. DHCG có thể gây nên những biến đổi vùng khe giữa
làm giảm thông khí và tắc nghẽn PHLN gây ra những bệnh lý liên quan đến
PHLN đặc biệt là ngách trên. DHCG bao gồm: xoang hơi cuốn giữa, cuốn
giữa đảo chiều, cuốn giữa xẻ đôi, cuốn giữa cắt khúc.

17
1.4.2 sinh bệnh học của dị hình cuốn giữa.
DHCG
Viêm đa
xoang
Giảm CNSL
mũi
Chốn ộp
PHLN
au u
RLVCND
MX
Thụng khớ
kộ
m

VH - VFQ

1.4.3. Triệu chứng dị hình cuốn giữa.
DHCG chèn ép vào PHLN, và làm giảm lu thông của mũi có thể gây
ra những triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào mức độ ảnh hởng của dị hình.
Nếu dị hình mức độ nhẹ cha làm che lấp hốc mũi hoặc không chèn ép vào
phức hợp lỗ ngách thì có thể không có triệu chứng gì, nhng với những dị hình
lớn gây chèn ép vào phức hợp lỗ ngách, thì có thể gây ra các triệu chứng của
một bệnh mũi xoang nh sau.
Triệu chứng cơ năng:
Ngạt mũi: ngạt mũi là triệu chứng thờng xuyên có trong các trờng
hợp DHCG, thờng ngạt tăng lên khi nằm, ngạt nhiều hơn ở bên dị hình nào
lớn hơn. Có thể chỉ ngạt một bên khi bệnh nhân bị dị hình một bên.