Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




NGUYỄN VĂN TÂN



NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT
VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI


Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH
Mã số: 62 72 01 41



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC






TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
Công trình được hoàn thành tại:

Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN TRÍ

Phản biện 1:
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
Viện Tim Mạch Việt Nam

Phản biện 2:
PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH
Trường Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Phản biện 3:
TS. NGUYỄN CỬU LỢI
Bệnh Viện Trung Ương Huế


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Vào lúc giờ ngày tháng năm


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Hiện nay, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia
tăng và tỷ lệ NCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát
triển chung đó. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu
người (12,4% dân số) 65 tuổi; con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu
(19,6%) vào năm 2030 và 82 triệu (20,3%) vào năm 2050. Năm 1989 tỷ
lệ NCT ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007
là 9,5%, năm 2009 là 9,9%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia Người
cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029.
Ở Việt Nam, trong thời gian qua, tỷ lệ NMCT ngày càng có
khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc
gia Việt nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp
NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ tháng 1/1991 đến
tháng 10/1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp. Tại thành
phố Hồ Chí Minh năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có 1.505 bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân.
Người cao tuổi là dân số có những đặc điểm lâm sàng và tiên
lượng nặng nề hơn so với người trẻ tuổi khi bị HCVC. Mặc khác,
những bệnh nhân cao tuổi được mô tả không đúng hoặc không được
đưa vào những thử nghiệm lâm sàng lớn do tuổi cao hoặc có quá nhiều
bệnh đi kèm. Nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng trước
đây phân loại những bệnh nhân cao tuổi như là một nhóm riêng lẽ,
không đánh giá sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi này, đặc biệt là
những người trên 75 tuổi. Một vài nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy
sự khác biệt liên quan tới tuổi trong biểu hiện lâm sàng và tiên lượng
bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp, nhưng những nghiên cứu này bị hạn
chế do số lượng bệnh nhân cao tuổi rất ít hoặc số bệnh nhân cao tuổi có
được là do rút ra từ những trung tâm nghiên cứu hoặc các nghiên cứu
khác.
Bệnh nhân Việt Nam bị NMCT cấp có sự khác biệt về lâm sàng,

cận lâm sàng, điều trị và tử vong như thế nào ở nhóm <65 và ≥65 tuổi.
Những khác biệt này có thể có điểm giống và cũng có thể có điểm
không giống với nghiên cứu nước ngoài và điểm không giống đó có thể
là đặc trưng riêng của Việt Nam cần được lưu ý. Hiện tại, chưa có một
nghiên cứu toàn diện về NMCT cấp ở NCT. Nhận thấy tầm quan trọng
2
và cần thiết của vấn đề và góp phần tìm hiểu câu hỏi trên nhằm thông
báo một số điểm cần lưu ý để giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân cao
tuổi NMCT cấp thêm phần hiệu quả, cũng như để có thêm dữ liệu về
NMCT trên NCT Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm các mục tiêu sau:
1). Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim
cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi.
2). Xác định đặc điểm về điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành
qua da ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, so sánh với
nhóm bệnh nhân <65 tuổi.
3). Xác định tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn (3 năm) của phương
pháp điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị
nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm
bệnh nhân <65 tuổi.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Việc chẩn đoán và điều trị NMCT có những nét riêng biệt cho thể
bệnh, từng loại đối tượng bệnh nhân, theo tuổi, theo phái tính, theo
bệnh lý nền. Hiểu biết những đặc điểm riêng biệt của từng nhóm đối
tượng khác nhau sẽ tác động lên chẩn đoán cũng như lên điều trị bệnh
lý này. Nhóm NCT trong cộng đồng ngày càng nhiều và là đối tượng
hay bị NMCT cấp hơn nhóm đối tượng nhỏ tuổi hơn. Bệnh cảnh
NMCT ở nhóm bệnh nhân này có gì khác biệt so với nhóm trẻ tuổi hơn,
việc điều trị có mang lại hiệu quả như những đối tượng khác hay không
là những câu hỏi mà các nhà tim mạch học Việt Nam cần biết, cần

nghiên cứu đầy đủ để áp dụng cho công việc hàng ngày. Việc này chưa
được thực hiện một cách chuẩn mực và qui mô. Chính vì vậy, nghiên
cứu này có tính cần thiết và mang ý nghĩa thực tiễn.
3. Những đóng góp mới của luận án
Hai điểm mới về điều trị NMCT cấp ở bệnh nhân cao tuổi là: việc
điều trị can thiệp mạch vành qua da (cấp cứu và chương trình) tích cực
kém hơn và kết quả can thiệp mạch vành qua da thành công kém hơn.
Một điểm mới khác nữa là xác định được tỷ lệ tử vong ngắn hạn và
trung hạn của các biện pháp điều trị: nhóm bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ
tử vong ngắn hạn và trung hạn luôn cao hơn nhóm không cao tuổi dù
được điều trị nội khoa bảo tồn hay có can thiệp mạch vành qua da. Tuy
nhiên, nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da thì có tỷ lệ tử
vong thấp hơn nhóm được điều trị nội khoa đơn thuần.
3
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 123 trang, bao gồm mở đầu và mục tiêu nghiên cứu 3
trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 11 trang, kết quả 35 trang, bàn luận 40 trang, kết luận và kiến nghị
3 trang, hạn chế đề tài 1 trang. Có 56 bảng, 3 hình và sơ đồ, 17 biểu đồ
và 266 tài liệu tham khảo (43 tài liệu Tiếng Việt và 223 Tiếng Anh).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ LÃO HÓA TRÊN HỆ TIM MẠCH
1.1.1. Sự dày lên của lớp áo trong mạch máu
Các thay đổi liên quan tới tuổi về đặc tính của động mạch (ĐM) có
thể làm gia tăng bệnh tim mạch theo hàm số mũ. Các nghiên cứu cắt
ngang ở người cho thấy dày và dãn thành mạch là những thay đổi cấu
trúc nổi bật xảy ra ở những ĐM có tính đàn hồi lớn trong lúc lão hóa.
Khảo sát các trường hợp tử thiết cho thấy thành ĐM chủ dày lên theo

tuổi chủ yếu là ở lớp áo trong ngay cả ở những dân số có tỷ lệ mắc xơ
vữa động mạch thấp. Các phương pháp đo lường không xâm lấn trong
bối cảnh một vài nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy sự dày lớp áo
trong thành ĐM cảnh gia tăng gần 3 lần giữa tuổi 20 và 90.
Người ta cũng chưa thống nhất về sự gia tăng độ dày lớp áo trong
cùng với sự lão hóa ở người được biểu hiện trong giai đoạn sớm của xơ
vữa động mạch. Do vậy, sự dày quá mức lớp áo trong theo tuổi có thể
tiên đoán bệnh ĐMV yên lặng. Từ đó, bệnh ĐMV yên lặng sẽ tiến triển
tới bệnh ĐMV có triệu chứng lâm sàng, và không có gì phải ngạc nhiên
khi gia tăng độ dày lớp áo trong có thể tiên đoán bệnh tim mạch lâm
sàng trong tương lai. Một số nghiên cứu về dịch tễ học mà bước đầu
chưa loại trừ được bệnh tim mạch tiềm ẩn đã cho thấy sự gia tăng độ
dày lớp áo trong thành mạch là một chỉ số độc lập cho biến cố tim mạch
trong tương lai.
1.1.4. Động mạch vành tim ở người cao tuổi
Cùng với sự lão hóa, ĐMV có khuynh hướng dãn và xoắn nhiều
hơn có thể do tác động của huyết động học. Tuần hoàn bàng hệ cũng
gia tăng về kích thước theo tuổi, nhưng không rõ có hay không điều này
độc lập với tình trạng xơ vữa ĐM. Trong khi xơ vữa ĐM luôn luôn
được xem là một tiến trình bệnh, thì vôi hóa Monckeberg (là tình trạng
lắng đọng can-xi ở lớp áo giữa của thành ĐM) có lẽ đại diện cho một
4
tiến trình thoái hóa liên quan tới tuổi. Nó được thấy rất phổ biến gần
đây ở người rất cao tuổi và độc lập với giới. Ở mạch máu ngoại biên,
nó có thể góp phần làm gia tăng huyết áp tâm thu và kháng lực mạch.
Một hội chứng thường thấy ở NCT và ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai
đoạn cuối là bộ ba vôi hóa tim mạch bao gồm vôi hóa lá van ĐM chủ,
vòng van hai lá và ĐMV, được gọi là hội chứng vôi hóa tuổi già. Ở
những bệnh nhân cao tuổi này, không có bằng chứng nói lên sự thay
đổi về chuyển hóa can-xi và mặc dù có mối liên hệ với sự gia tăng nồng

độ cholesterol trong huyết thanh nhưng nguyên nhân vẫn chưa được rõ.
1.3. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ
GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.3.1. Trên thế giới
Hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 1.500.000 người bị NMCT. Năm
2000, ở Hoa Kỳ có khoảng 12.000.000 người bị bệnh ĐMV, trong đó
gần 1/2 là NMCT. Tỷ lệ NMCT tăng lên theo tuổi và có sự khác biệt
giữa hai giới. Với nam giới ở độ tuổi từ 35-44, NMCT chỉ chiếm 1%,
nhưng từ 75 tuổi trở lên thì tỷ lệ NMCT là 16%. Với nữ giới ở độ tuổi
35-44, tỷ lệ NMCT dưới 1%, tuy nhiên sau tuổi mãn kinh, NMCT có
xu hướng tăng nhanh và từ 75 tuổi trở lên thì tỷ lệ NMCT lên đến 13%.
Tại châu Âu, các nghiên cứu về bệnh ĐMV ở Anh cho thấy có
khoảng 120.000 người NMCT/năm, Pháp có khoảng 100.000 người
NMCT/năm, Phần Lan với dân số chỉ có 5 triệu người nhưng cũng có tới
25.000 người bị NMCT/năm.
1.3.2. Ở Việt Nam
Theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT cấp lần đầu
tiên được phát hiện trước năm 1960.
Báo cáo của Ngô Xuân Sinh từ 1961-12/1997 có 626 ca NMCT
vào điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị, trong đó có 92 ca (33%) tử vong.
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch quốc gia Việt
Nam), tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện là: năm 1991:
1%; 1992: 2,74%; 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4%.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tử vong do NMCT cấp vào các năm như
sau: 18% (1991-1997), 38,4% (1997-1999), 31% (2002-2003), 26,6%
(2005-2006), 13,65% (2007).
Tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, tử vong do
NMCT cấp là 18,6% (1986 -1996); 12,7% (2006-2007).
5
1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.4.3.2. Biểu hiện lâm sàng NMCT cấp ở bệnh nhân cao tuổi
Chẩn đoán cần nhanh chóng, chính xác là bắt buộc khi đánh giá
các bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ bị NMCT cấp. Đánh giá bệnh nhân
ban đầu bao gồm hỏi bệnh sử, thăm khám, điện tâm đồ, cố gắng thực
hiện trong 10 phút đầu. Biểu hiện lâm sàng của NMCT cấp có thể
không điển hình ở NCT nên thường chẩn đoán bị chậm trễ, do đó ảnh
hưởng đáng kể đến điều trị tái tưới máu và tiên lượng bệnh. Trong một
vài trường hợp bệnh nhân cao tuổi NMCT bị chẩn đoán sai. Có ít nhất 25%
tất cả trường hợp NMCT cấp không được chẩn đoán (Framingham
cohort) và tăng lên 60% ở người trên 85 tuổi. Nguyên nhân hoặc là do
bệnh nhân không có triệu chứng hoặc là triệu chứng này không được
ghi nhận.
1.4.3.3. Điện tâm đồ
Hình ảnh điện tâm đồ kinh điển của NMCT cấp bao gồm đoạn ST
chênh lên ít nhất 1-2mm ở ≥2 chuyển đạo kề nhau tương ứng với vùng
phân bố của nhánh ĐMV thủ phạm (ví dụ DII, DIII, aVF), và sau đó là
sóng T đảo và sóng Q bệnh lý xuất hiện.
Tuy nhiên, ở NCT, điện tâm đồ ban đầu thường không được chẩn
đoán do có bệnh lý hệ thống dẫn truyền trước đó (ví dụ blốc nhánh trái),
đặt máy tạo nhịp, NMCT cũ hoặc phì đại thất trái, các bất thường
chuyển hóa hoặc tác dụng phụ của thuốc (như hạ kali máu, digoxin), và
tần suất cao của NMCT cấp KSTCL. NMCT cấp KSTCL có thể gặp
trong NMCT dưới nội mạc, NMCT sau thực, vi nhồi máu.
1.4.4. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở người cao tuổi
Bệnh cảnh chung:
Xử trí ban đầu bệnh nhân cao tuổi bị HCVC phải biết rõ nguy cơ
liên quan đến bệnh tật. Theo khuyến cáo ACC/AHA, quyết định điều trị
nên phản ánh qua tình trạng sức khỏe chung, bệnh tật đi kèm, tình trạng
nhận thức và kỳ vọng sống. Mặc dù tuổi tác là yếu tố không thể thay
đổi được và quan tâm đến các suy giảm đi kèm như thiếu máu, bệnh

thận mạn, suy yếu, mất chức năng, rối loạn nhận thức. Suy giảm khả
năng dự trữ cơ quan, thay đổi tình trạng sinh lý và nhận thức sẽ ảnh
hưởng đến biểu hiện, điều trị và hồi phục của bệnh nhân.
Như đã biết “suy yếu” (frailty) được mô tả là suy giảm khả năng
dự trữ sinh lý và sức mạnh cơ. Do đó cần phân biệt suy yếu với bệnh lý
6
tim mạch, mất chức năng hay bệnh phối hợp. Có khoảng 6,9% người
>65 tuổi bị suy yếu; lứa tuổi từ 75-79 là 9,5% và 80-84 tuổi là 16,3%
và ≥85 tuổi là 25%. Với bệnh cảnh đi kèm như đái tháo đường, tăng
huyết áp… thì người cao tuổi suy yếu sẽ bị rối loạn hệ thống viêm làm
tăng chất chỉ điểm như CRP, IL-6. Tất cả những chất này làm tăng
nguy cơ HCVC và những kết cục bất lợi.
Cũng cần chú ý đến những tình trạng khác làm tăng nguy cơ cho
NCT như khả năng hoạt động (đánh giá qua các hoạt động hằng ngày,
dự trữ sinh lý (suy yếu), tình trạng dinh dưỡng (albumin, sụt cân), chức
năng (sức cơ và mức độ hoạt động). Những vấn đề khác như xã hội,
nhận thức, tâm lý, giảm thị giác hay thính lực làm họ ít giao tiếp với
cộng đồng và trở nên cô đơn hơn. Do đó, bên cạnh những bệnh cảnh
lâm sàng cần chú ý đánh giá các tình trạng đi kèm kể trên ở cơ địa bệnh
nhân cao tuổi.
Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp:
- Sàng lọc các bệnh nhân có chỉ định điều trị tái tưới máu.
- Giảm đau
- Giảm nhu cầu và tăng cung cấp Oxy cho cơ tim.
- Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm như tụt
huyết áp, phù phổi, rối loạn nhịp tim.

Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Dân số mục tiêu: tất cả bệnh nhân nhập viện vì HCVC tại bệnh
viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1 năm 2009 đến
tháng 7 năm 2012.
2.1.2. Dân số chọn mẫu: từ dân số mục tiêu chọn ra những trường hợp
được chẩn đoán là NMCT cấp, bao gồm NMCT cấp STCL và NMCT
cấp KSTCL thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán
NMCT cấp dựa theo ESC/ ACC/ AHA/ WHF/ WHO năm 2007.
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được chẩn
đoán xác định là NMCT cấp STCL và NMCT cấp KSTCL nằm điều trị
tại khoa Tim Mạch Cấp Cứu và Can Thiệp của bệnh viện Thống Nhất.
7
2.1.4. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu: chúng tôi loại ra khỏi
nghiên cứu những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp sau:
- Được điều trị tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch.
- Những trường hợp không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Những trường hợp trên được loại ra khỏi nghiên cứu này là do số
lượng bệnh nhân trong thời gian thu thập số liệu rất ít, chỉ có 3 trường
hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết (tất cả đều <65 tuổi), 2 trường hợp được
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cấp cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Đoàn hệ tiến cứu có so sánh, không can thiệp.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Ước tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ:
     


2

/2 /2 1 1 2 2
2
Z 2P* 1 P* Z P 1 P P 1 P
n
d
 
    


n: cỡ mẫu cho mỗi nhóm bệnh
P
1
, P
2
: tỷ lệ tương ứng ở hai dân số
P
*
= (P
1
+ P
2
)/2
d = P
1
– P
2

Z
X
: giá trị của phân phối chuẩn tại phân vị x

α: mức ý nghĩa hay ngưỡng xác xuất sai lầm loại 1, Z
/2
là trị số z
của phân phối chuẩn cho xác suất α/2. Cho α = 0,01 thì Z
α/2
= 2,57.
β: ngưỡng xác xuất sai lầm loại 2, Z
β
là trị số z của phân phối cho
xác suất β. Cho β = 0,10 thì Z
β
= 1,28.
Ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu:
Cỡ mẫu cho một số đặc điểm lâm sàng:
P
1
: tỷ lệ biểu hiện triệu chứng không điển hình ở nhóm trên 65 tuổi.
Giả định P
1
= 0,208 theo Woon VC.
P
2
: tỷ lệ biểu hiện triệu chứng không điển hình ở nhóm dưới 65
tuổi. Giả định P
2
= 0,054 theo Woon VC.
8
Thay vào công thức trên, ta được:
     



 
2
2
2,57 2 0,131 1 0,131 1,28 0,208 1 0,208 0,054 1 0,054
n
0,208 0,054
     



n = 112 (người)
Như vậy nghiên cứu này cần phải thu thập ít nhất là 224 bệnh nhân
cho mục tiêu này.
Cỡ mẫu cho một số đặc điểm cận lâm sàng:
P
1
: tỷ lệ biểu hiện NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên ở nhóm
trên 65 tuổi. Giả định P
1
= 0,476 theo Woon VC.
P
2
: tỷ lệ biểu hiện NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên ở nhóm
dưới 65 tuổi. Giả định P
2
= 0,241 theo Woon VC.
Thay vào công thức trên, ta được:
     



 
2
2
2,57 2 0,3585 1 0,3585 1,28 0,476 1 0,476 0,241 1 0
,241
n
0,476 0,241
     



n = 121 (người)
Như vậy nghiên cứu này cần phải thu thập ít nhất là 242 bệnh nhân.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu:
Chọn các bệnh nhân thỏa các tiêu chí đưa vào như trên theo cách
chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, không phân biệt
tuổi, giới tính cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người
bệnh.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu:
Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân:
Chúng tôi trực tiếp hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng
bệnh nhân khi nhập viện:
Hỏi bệnh: bệnh nhân được hỏi bệnh kỹ theo mẫu bệnh án riêng,
chú ý đến tiền sử bản thân và gia đình về các yếu tố nguy cơ (tăng
huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh ĐMV, tai biến mạch máu
não, bệnh mạch máu ngoại biên, rối loạn lipid máu); các dấu hiệu cơ
năng của NMCT cấp như cơn đau thắt ngực, khó thở, các dấu hiệu khác
kèm theo.
Khám lâm sàng: nhằm đánh giá tình trạng chung, dấu hiệu sinh

tồn, tình trạng bệnh tim mạch, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn
cấp của NMCT cấp theo phân độ Killip.
9
Xét nghiệm cận lâm sàng: bệnh nhân được làm đầy đủ một số xét
nghiệm cơ bản như: điện tâm đồ, X-quang ngực, siêu âm tim, men tim,
đường máu, điện giải đồ máu, lipid máu, urê, creatinin máu, công thức
máu, chức năng đông máu.
Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện:
Tất cả bệnh nhân dù được can thiệp mạch vành qua da hay điều trị
nội khoa bảo tồn đều được theo dõi tại đơn vị chăm sóc tích cực mạch
vành. Tất cả bệnh nhân NMCT cấp sẽ được điều trị dựa theo các
khuyến cáo hiện nay của Hội Tim Mạch Việt Nam và Trường Môn Tim
Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm điện tâm đồ, men tim, sinh
hóa ngay sau thủ thuật, 24-48 giờ và trước khi ra viện hoặc bất cứ khi
nào có các biểu hiện bất thường trên lâm sàng: đau thắt ngực, khó thở,
tụt huyết áp.
Theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện:
Tất cả bệnh nhân sau khi xuất viện sẽ được theo dõi tại phòng
khám A (đối với bệnh nhân là cán bộ thuộc bảo hiểm y tế của bệnh viện
Thống Nhất), phòng khám B (đối với bệnh nhân không phải là cán bộ
có hoặc không có bảo hiểm y tế). Nếu bệnh nhân không tái khám thì
chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp qua điện thoại. Toàn bộ bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu sẽ được chúng tôi trực tiếp gọi điện thoại để biết được
tình trạng sống còn và tử vong sau khi xuất viện tại thời điểm 6 tháng,
12 tháng, 24 tháng và 36 tháng.
2.2.6. Xử lý số liệu thống kê nghiên cứu:
Các số liệu thu thập được xử lý như sau:
- Nhập liệu bằng phần mềm Epi Data và phân tích theo phần mềm
STATA 11.0.

- Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chia làm hai nhóm:
<65 tuổi và ≥65 tuổi, lần lượt khảo sát sự khác nhau về các biến số giữa
hai nhóm tuổi.
- Mô tả các tỷ lệ về đặc điểm cá nhân, các đặc điểm về bệnh lý.
- Kết quả được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ %, trung bình ±
độ lệch chuẩn (có phân phối chuẩn), trung vị và khoảng tứ vị 25%-75%
(có phân phối không chuẩn).

10
Các phép kiểm định thống kê được dùng là:
- Kiểm định chi bình phương (có hiệu chỉnh Fisher) để kiểm định
sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm của biến số định tính.
- Kiểm định t-student cho 2 giá trị trung bình giữa 2 nhóm của biến
số định lượng.
- Để theo dõi kết quả giữa hai nhóm nghiên cứu, chúng tôi dùng
thuật toán phân tích sống còn (survival analysis) với đường biểu diễn
Kaplan-Meier. Đánh giá sự khác nhau giữa các đường cong sống còn,
chúng tôi dùng test log-rank.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05 với độ tin cậy 95%.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.15. Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu.
Đặc điểm
Nhóm <65 tuổi
n = 157
Nhóm ≥65 tuổi
n = 310

Giá trị

p
Giới tính
Nam, n (%) 127 (80,9) 191 (61,6)
Nữ, n (%) 30 (19,1) 119 (38,4)

<0,001
Tỷ lệ nam/nữ 4,23 1,6
Đau ngực điển hình, n (%) 114 (72,61) 112 (36,13)
<0,001
Nhịp tim
≥100 chu kì/phút, n (%) 31 (19,75) 84 (27,1) 0,082
≤60 chu kì/phút, n (%) 25 (15,92) 25 (8,06)
0,009
Huyết áp tâm thu
≥140 mmHg, n (%) 36 (23,23) 96 (31,58) 0,062
≤90 mmHg, n (%) 4 (2,58) 16 (5,26) 0,183
BMI trung bình 23,06 ± 3,23 21,16 ± 3,07
<0,001
11
75.33%
55.91%
14%
26.52%
8%
12.19%
2.67%
5.38%
Killip I Killip II Killip III Killip IV

Nhóm <65 tuổi
Nhóm ≥65 tuổi

Biểu đồ 3.4. Phân độ Killip lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu.

3.2.2. Các yếu tố nguy cơ mạch vành giữa hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.16. Các yếu tố nguy cơ mạch vành giữa hai nhóm nghiên cứu.
Yếu tố nguy cơ
Nhóm <65 tuổi
N = 157
Nhóm ≥65 tuổi
n = 310
Giá trị

p
Tăng huyết áp, n (%) 83 (52,87) 233 (75,16)
<0,001
Hút thuốc lá, n (%) 65 (42,21) 42 (14,24)
<0,001
Đái tháo đường, n (%) 36 (23,84) 89 (29,87) 0,178
Rối loạn lipid máu, n (%) 75 (50) 120 (42,86) 0,316
Béo phì (BMI ≥25), n (%) 36 (22,93) 29 (9,42)
<0,001

Bảng 3.17. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện
theo các thời điểm.
Thời gian
Nhóm <65 tuổi

n = 156

Nhóm ≥65 tuổi

n = 298
Tổng số
n = 454
Giá trị

p
<6 giờ, n (%) 76 (48,72) 90 (30,20) 166 (36,56)
6 - <12 giờ, n (%) 21 (13,46) 54 (18,12) 75 (16,52)
12 - <24 giờ, n (%) 13 (8,33) 43 (14,43) 56 (12,33)
24 - <48 giờ, n (%) 14 (8,97) 35 (11,74) 49 (10,79)
≥48 giờ, n (%) 32 (20,51) 76 (25,50) 108 (23,79)


0,003
p<0,001
12
3.2.4. Đặc điểm đau thắt ngực của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.2.4.1. Tỷ lệ đau ngực trong hai nhóm nghiên cứu
92.99%
70.32%
7.01%
29.68%
Có Không
Nhóm <65 tuổi
Nhóm ≥65 tuổi

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đau ngực lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu.

3.2.5. Tần suất biểu hiện các triệu chứng khác ngoài đau thắt ngực
Bảng 3.19. Tần suất các triệu chứng khác ngoài đau thắt ngực lúc nhập viện
Các triệu chứng
Nhóm <65 tuổi

n (%)
Nhóm ≥65 tuổi

n (%)
Tổng số
n (%)
Giá
trị p
Khó thở 77 (54,61) 219 (76,04) 296 (69)
<0,001
Vã mồ hôi 122 (81,33) 198 (72,53) 320 (75,65)
0,044
Buồn nôn/nôn ói 7 (5,51) 17 (7,33) 24 (6,69) 0,51
Choáng váng 16 (12,50) 45 (19,07) 61 (16,76) 0,109
Ngất 5 (3,94) 7 (3,04) 12 (3,36) 0,433
Hồi hộp 6 (4,80) 18 (7,73) 24 (6,70) 0,291

3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU
3.3.1. Đặc điểm về điện tâm đồ lúc nhập viện
Bảng 3.22. Đặc điểm về điện tâm đồ lúc nhập viện.
Đặc điểm
NMCT
Nhóm <65 tuổi
n = 157
Nhóm ≥65 tuổi

n = 310
Tổng số
n = 467
p
STCL, n (%) 105 (66,9) 121 (39) 226 (48,4)
KSTCL, n (%) 52 (33,1) 189 (61) 241 (51,6)
<0,001
p<0,001
13
3.3.4. Kết quả chụp động mạch vành qua da có thuốc cản quang
3.3.4.1. Tỷ lệ chụp ĐMV của hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.28. Tỷ lệ chụp ĐMV của hai nhóm nghiên cứu.
Chụp động
mạch vành
Nhóm <65 tuổi
n = 157
Nhóm ≥65 tuổi
n = 310
P
Có, n (%)
Cấp cứu
Chương trình
122 (77,7)
90 (73,8)
32 (26,2)
164 (52,9)
88 (53,7)
76 (46,3)
Không, n (%) 35 (22,3) 146 (47,1)
<0,001

3.3.4.2. Tỷ lệ và mức độ của tổn thương động mạch vành
Bảng 3.29. Phân loại theo số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương.
Số lượng nhánh ĐMV
bị tổn thương
Nhóm <65 tuổi
n =122
Nhóm ≥65 tuổi
n = 164
p
1 nhánh, n (%) 44 (38,9) 23 (16,5)
2 nhánh, n (%) 34 (30,1) 41 (29,5)
3 nhánh, n (%) 35 (31) 75 (54)
Thân chung ĐMV trái, n (%) 9 (3,15) 25 (8,74)

<0,001

Bảng 3.30. Vị trí các ĐMV bị tổn thương giữa hai nhóm nghiên cứu.
Chụp động
mạch vành
Vị trí
tổn thương
Nhóm
<65 tuổi
Nhóm
≥65 tuổi
Tổng số p
LAD (n, %) 69 (76,7) 76 (86,4) 145 (81,5) 0,096
LCX (n, %) 41 (45,6) 56 (65,1) 97 (55,1)
0,009

Cấp cứu
n =178
RCA (n, %) 58 (64,4) 70 (79,5) 128 (71,9)
0,025
LAD (n, %) 25 (78,1) 68 (89,5) 93 (86,1) 0,12
LCX (n, %) 22 (71) 52 (68,4) 74 (69,2) 0,8
Chương trình
n =108
RCA (n, %) 16 (50) 58 (76,3) 74 (68,5)
0,007

14
Bảng 3.31. Mức độ hẹp các nhánh ĐMV phân theo nhóm tuổi.
Mức độ hẹp Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi p
Động mạch liên thất trước n = 94 n = 144
Hẹp vừa (50-75%), n (%) 23 (24,5) 11 (7,6)
Hẹp khít (>75-95%), n (%) 47 (50) 90 (62,5)
Tắc hoàn toàn, n (%) 24 (25,5) 43 (29,9)
0,001
Động mạch vành mũ n = 63 n = 108

Hẹp vừa (50-75%), n (%) 23 (36,5) 26 (23,9)
Hẹp khít (>75-95%), n (%) 33 (52,4) 66 (61,4)
Tắc hoàn toàn, n (%) 7 (11,1) 16 (14,7)
0,20
Động mạch vành phải n = 73 n = 129

Hẹp vừa (50-75%), n (%) 10 (13,7) 12 (9,3)
Hẹp khít (>75-95%), n (%) 31 (42,5) 78 (60,5)
Tắc hoàn toàn, n (%) 32 (43,8) 39 (30,2)

0,04

3.3.4.3. Hình thái tổn thương ĐMV (típ tổn thương)
Bảng 3.33. Phân loại tổn thương các nhánh ĐMV theo ACC/AHA.
Tổn thương Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi p
Động mạch liên thất trước n = 94 n = 144
Típ A, n (%) 17 (18,1) 19 (13,2)
Típ B1, n (%) 45 (47,9) 31 (21,5)
Típ B2, n (%) 21 (22,3) 51 (35,4)
Típ C, n (%) 11 (11,7) 43 (29,9)
<0,001
Động mạch vành mũ n = 63 n = 108

Típ A, n (%) 16 (25,4) 16 (14,8)
Típ B1, n (%) 23 (36,5) 21 (19,4)
Típ B2, n (%) 15 (23,8) 47 (43,5)
Típ C, n (%) 9 (14,3) 24 (22,2)
0,006
Động mạch vành phải n = 73 n = 129

Típ A, n (%) 12 (16,4) 14 (10,9)
Típ B1, n (%) 23 (31,5) 17 (13,2)
Típ B2, n (%) 22 (30,1) 47 (36,4)
Típ C, n (%) 16 (21,9) 51 (39,5)
0,003
15
3.4. KẾT QUẢ VỀ ĐIỀU TRỊ CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU
Bảng 3.38. Các phương pháp điều trị của hai nhóm nghiên cứu.
Điều trị
Nhóm <65 tuổi

n = 157
Nhóm ≥65 tuổi
n = 310
p
Nội khoa bảo tồn, n (%) 46 (29,3) 164 (52,9)
<0,001
CTMVQD, n (%) 111 (70,7) 146 (47,1)
<0,001

3.4.3. Tỷ lệ các loại thuốc điều trị giữa hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.39. Tỷ lệ các loại thuốc điều trị trong 24 giờ đầu nhập viện.
Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi p Thuốc điều trị trong
24 giờ đầu nhập viện
n % n %
Kháng đông: Enoxaparin 138 93,24 246 88,39
0,004
Fondaparinux 7 5,88 8 3,72 0,36
Aspirin 149 94,9 250 80,6
<0,001
Clopidogrel 151 96,2 284 91,6 0,065
Ức chế beta 148 94,3 167 53,9
<0,001
Ức chế men chuyển 107 68,2 147 47,4
<0,001
Ức chế thụ thể angiotensin II 25 15,9 97 31,3
<0,001
Statin 149 94,9 281 90,6 0,107

3.4.4. Kết quả can thiệp động mạch vành qua da
Chúng tôi quan tâm đến khoảng thời gian tính từ lúc khởi phát

triệu chứng của NMCT cấp cho đến khi được đưa đến phòng thông tim
(cathlab) (giờ) và thời gian cửa-bóng (phút) ở nhóm NMCT cấp có
STCL được CTMVQD cấp cứu:
Bảng 3.41. Thời gian can thiệp mạch vành qua da cấp cứu.
Thời gian can thiệp
mạch vành cấp cứu
Nhóm <65 tuổi
n =90
Nhóm ≥65 tuổi
n =88
p
Thời gian triệu chứng cathlab (giờ)
3,32 ± 2,06 5,08 ± 3
0,001
Thời gian cửa- bóng (phút) 70,9 ± 26,84 86,41 ± 29,09
0,008
Thời gian cửa-bóng <90 phút 64,2% 35,8%
0,038
16
Bảng 3.43. Dòng chảy TIMI trước và sau CTMVQD.
Dòng chảy TIMI
Nhóm <65 tuổi
n = 111
Nhóm ≥65 tuổi
n = 146
p
Trước CTMVQD

TIMI 0, n (%) 40 (36) 55 (37,7)
TIMI 1, n (%) 42 (37,8) 65 (44,5)

TIMI 2, n (%) 29 (26,1) 24 (16,4)
TIMI 3, n (%) 0 (0) 2 (1,4)
0,34
Trung bình (TB ± SD) 0,89 ± 0,78 0,78 ± 0,74 0,41
Sau CTMVQD (%)
TIMI 0, n (%) 1 (0,9) 4 (2,7)
TIMI 1, n (%) 3 (2,7) 10 (6,8)
TIMI 2, n (%) 5 (4,5) 22 (15,1)
TIMI 3, n (%) 102 (91,9) 110 (75,3)
0,048
Trung bình (TB ± SD) 2,95 ± 0,22 2,79 ± 0,54
0,013

Bảng 3.44. Tỷ lệ các biến chứng trong quá trình CTMVQD giữa
hai nhóm nghiên cứu.
Nhóm <65 tuổi
n =111
Nhóm ≥65 tuổi
n =146

Biến chứng
n % n %
Tử vong

Bóc tách mạch vành 0 0 1 0,68
Thủng mạch vành 1 0,9 1 0,68
Rung thất/vô tâm thu 0 0 2 1,37
Thuyên tắc do huyết khối 0 0 2 1,37
Tổng số 1 0,9 6 4,1
Không tử vong

Rối loạn nhịp tim chậm 2 1,8 7 4,79
Tắc ĐMV bán cấp 1 0,9 3 2,05
Tắc ĐMV đoạn xa 3 2,7 4 2,74
Tràn máu màng ngoài tim 2 1,8 2 1,37
Đột quỵ 0 0 2 1,37
Tụ máu nơi chọc kim 6 5,4 17 11,64
Bệnh thận do thuốc cản quang 4 3,6 15 10,27
Suy tim trái cấp 2 1,8 8 5,48
Xuất huyết tiêu hóa trên 2 1,8 4 2,74
17
3.5. TỶ LỆ TỬ VONG NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN CỦA CÁC
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.45. Tỷ lệ tử vong giữa hai phương pháp điều trị nội khoa
và CTMVQD của hai nhóm nghiên cứu.
Điều trị nội
khoa
Điều trị
CTMVQD
Tổng số
Nhóm tuổi Tình trạng
n (%) n (%) n (%)
Tử vong
7 (15,2) 1 (0,9) 8 (5,1)
Sống 39 (84,8) 110 (99,1) 149 (94,9)
<65 tuổi
(p <0,001)
Tổng số 46 (100) 111 (100) 157 (100)
Tử vong
42 (25,6) 6 (4,1) 48 (15,5)

Sống 122 (74,4) 140 (95,9) 262 (84,5)
≥65 tuổi
(p <0,001)
Tổng số 164 (100) 146 (100) 310 (100)

Bảng 3.50. Số bệnh nhân sống và tử vong trong toàn bộ thời gian theo dõi.
Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi Tổng số
Tình trạng
n (%) n (%) n (%)
Tử vong
6 (4,4) 37 (15,5) 43 (11,5)*
Do tim mạch 4 (66,7) 28 (75,7) 32 (74,4)
Không do tim mạch 2 (33,3) 9 (24,3) 11 (25,6)
Sống 130 (95,6) 202 (84,5) 332 (88,5)
Tổng số 136 (100) 239 (100) 375 (100)
* p =0,001


Biểu đồ 3.15. Đồ thị Kaplan-Meier theo dõi tử vong qua 36 tháng
giữa hai nhóm tuổi.

18
Bảng 3.51. Ảnh hưởng của nhóm tuổi và phương pháp điều trị
đến nguy cơ tử vong.
Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥ 65 tuổi
Phương pháp

điều trị
HR KTC 95% Giá trị p HR KTC 95% Giá trị p
Nội khoa 1* 2,64 1,08-6,49

0,03
CTMVQD 0,18 0,08-0,41
<0,001
0,47 0,12-1,88 0,29
* những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội khoa đơn thuần được chọn
làm nhóm chuẩn.

Chương 4: BÀN LUẬN

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU
4.2.1. So sánh các YTNC mạch vành giữa hai nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt về giới tính giữa
hai nhóm nghiên cứu. Nhóm ≥65 và <65 tuổi đều có tỷ lệ nam chiếm đa
số. Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm <65 tuổi là 4,23, nhóm ≥65 tuổi là 1,6 với
p <0,001. Kết quả này hơi cao hơn so với tác giả Holay MP (2007).
Nghiên cứu của tác giả Holay MP có tỷ lệ nam/nữ là 1,37/1 ở nhóm cao
tuổi và 3/1 ở nhóm bệnh nhân không cao tuổi. Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm
≥65 tuổi thấp hơn nhóm <65 tuổi, điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ
bị NMCT cấp tăng theo tuổi hơn so với bệnh nhân nam nên tỷ lệ giới
tính trở nên nhỏ hơn và bệnh NMCT ít gặp ở nữ giới không cao tuổi
hơn so với nữ giới cao tuổi. Nữ giới cao tuổi do không còn sự bảo vệ
của estrogen nên nguy cơ bệnh mạch vành gia tăng, đặc biệt là NMCT
cấp nên các đối tượng này cần được chú ý đặc biệt.
4.2.2. Đặc điểm đau thắt ngực và các triệu chứng có liên quan khác
của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì đau ngực trong
mẫu nghiên cứu chung là 77,94%. Tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân <65
tuổi là 92,99% cao hơn so với nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi (70,32%) và
ngược lại những bệnh nhân <65 tuổi nhập viện không có đau ngực
chiếm tỷ lệ thấp hơn với nhóm ≥65 tuổi (7,01% so với 29,68%). Sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
Nhiều tác giả khác nhau trước đây đã nhấn mạnh các biến đổi trong
biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp. Trong nghiên
cứu này, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp có biểu
hiện cơn đau ngực thấp hơn so với những bệnh nhân không cao tuổi,
mà thay vào đó là những triệu chứng không đặc hiệu khác hoặc là
19
không có đau ngực. Bệnh nhân <65 tuổi có tỷ lệ biểu hiện cơn đau ngực
điển hình cao hơn những bệnh nhân ≥65 tuổi (72,61% so với 36,13%),
còn tỷ lệ đau ngực không điển hình (20,38%) và không đau (7,01%) thì
thấp hơn nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi (các tỷ lệ đau ngực không điển hình
và không đau ở nhóm ≥65 tuổi lần lượt là 34,19% và 29,68%). Tỷ lệ
đau ngực không điển hình ở nhóm ≥65 tuổi trong nghiên cứu chúng tôi
tương tự với tác giả Woon VC (2003) là 20,8% và một số nghiên cứu
khác.
Bảng 4.53. So sánh tỷ lệ đau ngực, khó thở với một số nghiên cứu khác.
Nghiên cứu Tuổi Đau ngực Khó thở
Bayer (n =777) (1986) 65-100 66% 42%
Wroblewski (n =96) (1986) Trung bình 84 20% 59%
Aronow (n =110) (1988) Trung bình 82 22% 35%
Woon VC (n =101) (2003) ≥65 66,3% 20,8%
Chúng tôi (n =310) ≥65 70,32% 69%

4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU
4.3.1. Đặc điểm về điện tâm đồ lúc nhập viện
Tỷ lệ bệnh nhân NMCT cấp STCL trên điện tâm đồ lúc nhập viện
của mẫu nghiên cứu chung là 48,4%, còn lại 51,6% bệnh nhân NMCT
cấp KSTCL. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với tác giả Trương
Hoàng Anh Thư (2006). Theo tác giả Trương Hoàng Anh Thư thì tỷ lệ
bệnh nhân NMCT cấp STCL chiếm 87,8% và NMCT cấp KSTCL chỉ

chiếm 12,2%. Sự khác biệt có thể do mẫu nghiên cứu của tác giả này
nhỏ (n =139), tuổi trung bình (66,35 ± 11,23) thấp hơn so với nghiên
cứu của chúng tôi.
Điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân <65 tuổi có đoạn STCL chiếm tỷ
lệ 66,9% cao hơn nhiều so với nhóm ≥65 tuổi (39%) và ngược lại với
đặc điểm KSTCL trên điện tâm đồ, nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi chiếm
61% cao hơn so với nhóm <65 tuổi (33,1%), với p <0,001.
Bảng 4.54. So sánh vị trí NMCT với các tác giả khác.
Nhóm ≥65 tuổi Nhóm <65 tuổi
Tác giả
Thành trước Thành dưới Thành trước Thành dưới
Marisa FL (2002) 45,1% 41,6% 41,6% 41%
Dang AD (2008) 63,8% 33% 63,3% 32,9%
Chúng tôi 62,9% 37,1% 65% 46,3%
20
4.3.2. Kết quả chụp động mạch vành qua da
Tỷ lệ bệnh nhân được chụp ĐMV trong toàn mẫu nghiên cứu là
57,4%. Tỷ lệ bệnh nhân NMCT cấp được chụp ĐMV trong nhóm bệnh
nhân <65 tuổi cao hơn so với nhóm ≥65 tuổi (77,7% so với 52,9%) và
có 47,1% bệnh nhân ở nhóm ≥65 tuổi không được chụp mạch vành so
với 22,3% ở nhóm <65 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p <0,001. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm <65 tuổi được chụp ĐMV cấp cứu cao
hơn so với nhóm ≥65 tuổi (73,8% so với 53,7%). Ngược lại, tỷ lệ chụp
ĐMV chương trình ở nhóm ≥65 tuổi cao hơn so với nhóm <65 tuổi
(46,3% so với 26,2%, p =0,001). So với tác giả Shiraki T (2011) thì tỷ
lệ bệnh nhân được chụp ĐMV là 77% ở nhóm cao tuổi thì tỷ lệ của
chúng tôi có thấp hơn. Theo tác giả Suphot S và cộng sự (2012) nghiên
cứu tại Thái Lan, tỷ lệ chụp ĐMV cho bệnh nhân bị HCVC dao động từ
50,1%-62,7% cho NMCT cấp STCL và 34%-43,9% cho hội chứng
vành cấp KSTCL.

4.4. KẾT QUẢ VỀ ĐIỀU TRỊ CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU
4.4.3. Kết quả của can thiệp động mạch vành qua da
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi có
thời gian đến cathlab trung bình là 5,08 ± 3 (giờ) dài hơn so với nhóm
<65 tuổi 3,32 ± 2,06 (giờ) với p =0,001 và thời gian cửa bóng ở nhóm
bệnh nhân ≥65 tuổi cũng dài hơn nhóm <65 tuổi (86,41 ± 29,09 phút so
với 70,9 ± 26,84 phút với p =0,008). Thời gian cửa-bóng <90 phút chỉ
đạt 35,8% ở nhóm ≥65 tuổi, trong khi đó ở nhóm <65 tuổi là 64,2% với
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =0,038).
Các khuyến cáo của Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa
Kỳ (2005) đề nghị rằng thời gian cửa bóng cho bệnh nhân NMCT cấp
STCL được thực hiện CTMVQD cấp cứu là ít hơn 90 phút. Dữ liệu từ
NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) (2007) cho thấy chỉ
có 4% bệnh nhân NMCT cấp STCL được chuyển để thực hiện
CTMVQD cấp cứu đạt thời gian của bóng ít hơn 90 phút. Thời gian dự
kiến để CTMVQD là rất quan trọng bởi vì nó có thể ảnh hưởng đến
chiến lược chọn lựa phương pháp điều trị, và các khuyến cáo của
ACC/AHA nhấn mạnh đến tầm quan trọng của tái tưới máu ngay lập
tức, và phù hợp hơn nếu CTMVQD có thể đạt được trong vòng 90 phút
sau khi bệnh nhân đến bệnh viện. Tuy nhiên, nếu CTMVQD không thể
thực hiện trong 90 phút (có lẽ do cần phải chuyển bệnh nhân đến những
trung tâm có khả năng CTMVQD), thì các khuyến cáo (2008) đề nghị
21
nên dùng tiêu sợi huyết nếu không có chống chỉ định, và thời gian dùng
tiêu sợi huyết là trong vòng 30 phút tính từ lúc bệnh nhân nhập viện.
Để đạt được thời gian cửa-bóng <90 phút là điều rất khó, ngay cả
trung tâm lớn trong nước như ở Chợ Rẫy trong năm 2005-2006 chỉ có
15,38%, trung tâm chăm sóc và dịch vụ trợ giúp y tế ở Hoa Kỳ trong
năm 2005 theo tác giả Bradley EH và cộng sự (2006) cũng chỉ đạt
35,1%. Thời gian cửa-bóng trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng ngắn hơn tác giả Cao Thanh Ngọc (2007) (137,38 ± 40,73 phút),
MEDI-ACS (2011) (270 phút), Bradley EH (2006) (100,4 ± 23,5 phút).
Sự khác biệt này có thể do càng ngày sự nhận định về bệnh cần phải tái
tưới máu cấp cứu của các thầy thuốc tuyến ban đầu tốt hơn, phương
tiện vận chuyển hiện đại hơn, sự phối hợp giữa phòng cấp cứu và đội
ngũ nhân viên can thiệp được nhanh hơn. Ngoài ra, tại bệnh viện Thống
Nhất, thời gian trung bình cho đội ngũ nhân viên trong nhóm can thiệp
có mặt tại bệnh viện để tiến hành can thiệp tương đối nhanh, khoảng
25-30 phút.
4.5. TỶ LỆ TỬ VONG NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN CỦA CÁC
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
4.5.1. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện
Tỷ lệ tử vong chung trong thời gian nằm viện bao gồm các trường
hợp tử vong và những trường hợp bệnh nặng xin về của nghiên cứu
chúng tôi là 12% (56 bệnh nhân). Tỷ lệ này ở nhóm ≥65 tuổi là 15,48%
(48 bệnh nhân) và ở nhóm <65 tuổi là 5,1% (8 bệnh nhân).
Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một
số tác giả khác trong nước như Nguyễn Thị Kim Chung (2004) tại Đà
Nẵng (18,18%), Nguyễn Thị Hoàng Thanh (2003) tại Đồng Nai
(22,1%), Cao Thanh Ngọc (2007) tại bệnh viện Chợ Rẫy (13,65%). Kết
quả của chúng tôi cũng gần tương tự với tác giả Suphot S và cộng sự
(2012) tại Thái Lan (12,6%), nhưng cao hơn tác giả Rogers WJ và cộng
sự (2000) tại Hoa Kỳ (9,4%), Sim DS và cộng sự (2009) tại Hàn Quốc
(5%), Hasdai D và cộng sự (2002) tại châu Âu (7% cho NMCT cấp
STCL, 2,8% cho NMCT cấp KSTCL), nghiên cứu CRUSADE (2004)
(4,2%), nghiên cứu MEDI-ACS (2011) tại Việt Nam (2,8%).
4.5.2. Tỷ lệ tử vong trong quá trình theo dõi
Thời gian theo dõi trung bình của mẫu nghiên cứu là 19,7 ± 9,6
(tháng). Thời gian theo dõi dài nhất là 36 tháng, ngắn nhất là 6 tháng.
Thời gian theo dõi trung bình của nhóm ≥65 tuổi là 18,7 ± 9,2 (tháng)

22
và nhóm <65 tuổi là 21,5 ± 10 (tháng). Nhóm ≥65 tuổi có tỷ lệ tử vong
do mọi nguyên nhân tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36
tháng cao hơn nhóm <65 tuổi. Trong toàn bộ thời gian nghiên cứu,
chúng tôi ghi nhận có 43 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 11,5%, trong
đó có 6 bệnh nhân <65 tuổi (4,4%) và 37 bệnh nhân ≥65 tuổi (15,5%).
Những bệnh nhân <65 tuổi và CTMVQD, có nguy cơ tử vong giảm
82% so với những người <65 tuổi chỉ điều trị nội khoa đơn thuần
(p<0,001). Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và điều trị nội khoa đơn
thuần thì nguy cơ tử vong tăng gấp 2,64 lần so với những bệnh nhân
<65 tuổi và điều trị nội khoa (p=0,03). Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở
lên và được CTMVQD thì nguy cơ tử vong giảm 53% so với những
bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội khoa. Tuy nhiên, sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê, với p=0,29.
So với nghiên cứu của tác giả Delvin W và cộng sự (1995), tỷ lệ tử
vong ở nhóm bệnh nhân cao tuổi sau 1 năm, 2 năm trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của Delvin W
từ 28-40% sau 1 năm và tăng lên đến 47% trong năm thứ 2. Sự khác
biệt có thể do dân số nghiên cứu của tác giả Delvin W không được điều
trị tái tưới máu. So với tác giả Krumholt HM và cộng sự (2001) thì tỷ lệ
tử vong tại thời điểm 1 năm ở nhóm cao tuổi của chúng tôi cũng thấp
hơn (11,1% trong nghiên cứu chúng tôi so với 22% trong nghiên cứu
của Krumholt). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dù tuổi cao
nhưng nếu không có chống chỉ định thì CTMVQD có thể làm giảm tỷ
lệ tử vong cho các đối tượng có nguy cơ cao này.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 467 bệnh nhân NMCT cấp (157 bệnh nhân <65
tuổi và 310 bệnh nhân ≥65 tuổi) tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng

1/2009 đến tháng 7/2012, chúng tôi có một số nhận xét về sự khác biệt
giữa hai nhóm nghiên cứu như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm ≥65 tuổi so với nhóm
<65 tuổi:
Lâm sàng:
- Thời gian nhập viện từ lúc khởi phát triệu chứng <6 giờ thấp hơn.
- Triệu chứng đau ngực không điển hình (34,2% so với 20,4%) và
không đau ngực (29,7% so với 7%) cao hơn.
23
- Phân độ suy tim lúc nhập viện nặng hơn (Killip II, III và IV cao
hơn).
- Điểm nguy cơ TIMI trung bình cho cả hai dạng NMCT cấp STCL
và KSTCL cao hơn.
Cận lâm sàng:
- Dạng NMCT cấp KSTCL cao hơn (61% so với 33,1%)
- Các loại rối loạn nhịp tim như rung hoặc cuồng nhĩ, blốc nhánh
phải, blốc nhánh trái chiếm tỷ lệ cao hơn.
- Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng nhiều hơn; EF giảm nhiều
hơn; hở van hai lá, van động mạch chủ và tăng áp động mạch phổi cao
hơn.
- X-quang phổi: bóng tim to và sung huyết phổi nhiều hơn.
- Men tim: tại thời điểm sau 24 giờ nhập viện, nồng độ trung bình
của các men tim CK, CK-MB, Troponin tim T cao hơn.
- Tỷ lệ bệnh nhân được chụp ĐMV cấp cứu thấp hơn (53,7% so
với 73,8%) và ngược lại, chụp ĐMV chương trình cao hơn (46,3% so
với 26,2%).
- Tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV: bệnh lý tổn thương nặng nề và
lan tỏa hơn: số nhánh mạch vành tổn thương nhiều hơn; típ B2 và C
nhiều hơn, hẹp khít LAD và RCA nhiều hơn.
2. Đặc điểm về điều trị của nhóm ≥65 tuổi so với nhóm <65 tuổi:

- Việc điều trị can thiệp tái tưới máu tích cực kém hơn:
+ Tỷ lệ CTMVQD cấp cứu thấp hơn, tỷ lệ điều trị nội khoa bảo tồn
cao hơn (52,9% so với 29,3%).
+ Thời gian cửa- bóng trong CTMVQD cấp cứu cho NMCT cấp
STCL dài hơn (86,4 ± 29,1 phút so với 70,9 ± 26,8 phút).
+ Tỷ lệ đặt stent tương ứng với mỗi nhánh ĐMV đều thấp hơn.
- Kết quả can thiệp mạch vành qua da kém hơn:
+ Tỷ lệ không thành công cao hơn (5,8% so với 2,5%).
+ Tỷ lệ tử vong (4,1% so với 0,9%) và biến chứng liên quan đến
can thiệp cao hơn.
- Tỷ lệ dùng thuốc theo các khuyến cáo hiện nay thấp hơn:
+ Trong 24 giờ đầu nhập viện: tỷ lệ dùng enoxaparin, aspirin, ức
chế beta, ức chế men chuyển thấp hơn.