Khảo sát tình hình nhiễm trùng liên quan đến Catheter dùng cho chạy thận nhân tạo chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN
CATHETERR DÙNG CHO CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Chủ nhiệm đề tài: TS Hà Phan Hải An
Bộ môn Nội Tổng hợp, trường Đại học Y Hà nội
Cơ quan chủ trì:

Trường Đại học Y Hà nội

Hà nội 2010
1


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 500 triệu người bị suy thận. Tại
Việt Nam, số bệnh nhân (BN) suy thận ngày càng tăng. Mặc dù điều tra chưa
đầy đủ, Bộ Y tế thông báo tỉ lệ mắc suy thận tại Việt Nam ước tính là 6,73%
dân số, khoảng 5,4 triệu người. Riêng số bị suy thận giai đoạn cuối cần điều tri
thay thế thận là khoảng 72.000 người.
Thận nhân tạo (TNT) là một kỹ thuật được ứng dụng rộng rãi để điều trị
suy thận giai đoạn cuối. Để chạy TNT đạt hiệu quả cần phải có đường vào mạch
máu đảm bảo đủ lưu lượng. Đặt Catheter vào các tĩnh mạch trung tâm (TMTT)
để lọc máu vừa là đường vào tạm thời, vừa là đường vào lâu dài đối với những
trường hợp không thể làm được đường vào ở ngoại vi. Một nguy cơ thường gặp
trong quá trình đặt và sử dụng Catheter là tình trạng nhiễm trùng liên quan đến

Catheter, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết (NKH). Nếu không được xử lý đúng và
kịp thời điều này có thể gây tử vong cho BN. Mặc dù trên thế giới đã có rất
nhiều tác giả đề cập đến vấn đề này, tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tình
trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter TMTT, đặc biệt là ở nhóm BN chạy
TNT. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng liên quan đến
catheter TMTT dùng cho chạy TNT;
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng liên quan
đến catheter dùng trong chạy TNT

2


II. TỔNG QUAN
Suy thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối đang được coi là một vấn
đề sức khỏe có tính tồn cầu do số lượng BN ngày càng tăng, nhu cầu được điều
trị và đặc biệt là chi phí cho điều trị cũng ngày càng tăng. Theo số liệu thống kê
ghi nhận được ở Hoa kỳ, châu Âu, Nhật bản và hầu hết các khu vực trên thế giới
được Hội Thận học Quốc tế thông báo, hiện nay có khoảng trên 1,5 triệu người
sống nhờ vào lọc máu hay ghép thận, và con số này có thể tăng gấp đơi trong
vịng 10 năm tới.
Mặc dù ở Việt nam hiện nay cịn chưa có thống kê đầy đủ, có thể dựa vào số
liệu tại một vài quốc gia trong khu vực để có thể hình dung sơ bộ tình hình trong
nước.
Ở Nhật bản, theo số liệu của Hội Thận học Nhật bản năm 2003, số lượng BN
suy thận mạn tính được lọc máu là 237.710 người, trung bình hàng năm tăng
thêm khoảng 5% (xem đồ thị 1).
237.710

240.000

220.000
200.000

185.322

180.000
160.000
134.298

140.000
120.000
100.000

88.534

80.000
53.017

60.000
40.000
20.000

27.048
215

6.148

1968

1973

1978

1983

1988

1993

1998

2003

Đồ thị 1. Số lượng BN lọc máu ở Nhật bản từ 1968-2003
(Nguồn: “Bài giảng Chương trình đào tạo liên tục chuyên ngành Thận học của
Hội Thận học Quốc tế, Hà nội 2003)

3


Tại Thái lan, năm 2005 có 14.060 BN bệnh thận giai đoạn cuối được lọc
máu và 4.687 người được ghép thận. Dự báo con số này sẽ tăng gấp hơn 10 lần
vào năm 2024 (xem đồ thị 2).

188.435

200.000
100 PMP
300 PMP

180.000
160.000
140.000

104.406

120.000
100.000

62.812

80.000
60.000
34.882

40.000
20.000

4.687

14.060

2005

2013

2024

Đồ thị 2. Dự báo tần suất BN điều trị thay thế thận ở Thái lan 2005-2024
(Nguồn: “Bài giảng Chương trình đào tạo liên tục chuyên ngành Thận học của

Hội Thận học Quốc tế, Hà nội 2005)
Các phương pháp điều trị thay thế thận suy gồm có lọc máu (chạy TNT
hay lọc màng bụng) và ghép thận. Trên thế giới cũng như tại Việt nam, hầu hết
các BN bị bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng chạy TNT.
Sơ đồ 1. Các biện pháp điều trị suy thận mạn tính
Điều trị bảo tồn

Suy thận giai
đoạn cuối

Lọc máu ngoài thận

Lọc màng bụng

Lọc TNT

Ghép thận

Thận tử thi

Thận người cho sống
4


Từ đầu thế kỷ 20 các nhà khoa học đã có ý tưởng về việc lọc máu qua một
hệ thống thận nhân tạo bắt chước cấu trúc của hệ thống mao mạch cầu thận, với
cơ chế chủ yếu là khuếch tán quan màng bán thấm [4], [20]. Kỹ thuật này ngày
càng trở thành hoàn thiện nhờ sự ra đời của đường dẫn máu Scribner năm 1960
và sau đó là thơng động-tĩnh mạch Cimino-Brescia năm 1966, cho phép thực
hiện việc lọc máu dài hạn qua đường vào mạch máu dài hạn. Tuy nhiên, đường

vào mạch máu vẫn luôn là trở ngại chính cho kỹ thuật TNT. Do vậy năm 1976
Mohaiduen, Avram và Mainzer đã thông báo giải pháp sử dụng đoạn mạch nhân
tạo để tạo đường vào mạch máu cho các trường hợp không làm được thông
động-tĩnh mạch [15], [21].
Việc sử dụng catheter TMTT lần đầu tiên được Aubaniac mô tả vào năm
1952 để hồi sức cho các chiến sĩ bị thương ở chiến trường [13] và từ cuối những
năm 1970 việc sử dụng đường vào mạch máu này đã giúp cho TNT phỏt trin
thờm na.
dòng máu động mạch

dòng máu tĩnh mạch

động mạch quay

tĩnh mạch nền

Hỡnh 1. Thụng ng-tnh mch

động mạch
cánh tay

tÜnh m¹ch nỊn

Hình 2. Cầu nối động-tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo
5


Catheter dùng cho TNT được chia thành 2 loại: loại “cấp tính” hay “ngắn
hạn” thường được sử dụng vài ngày, và loại “mạn tính” hay “dài hạn” được sử
dụng nhiều tháng hay nhiều năm.

Catheter ngắn hạn thường được làm bằng vật liệu cứng hơn, đầu nhọn hơn,
có thể đẩy thẳng vào tĩnh mạch theo nịng dẫn và khơng có đoạn luồn dưới da
với vòng chặn (cuff) phòng ngừa nhiễm trùng.
Catheter dài hạn được làm từ vật liệu mềm, đầu tù, có cuff để mơ xơ bám
dính nhằm mục đích ngăn vi khuẩn xâm nhập vào và một đoạn đi dưới da trước
khi vào mạch máu.

Hình 3. Catheter ngắn hạn (trái) và dài hạn (phải) dùng cho chạy TNT
Vị trí đặt catheter

Tĩnh mạch cảnh trong/
tĩnh mạch dưới địn

Tĩnh mạch đùi

Hình 4. Các vị trí đặt catheter TMTT cho chạy TNT
6


Kỹ thuật đặt đường vào qua tĩnh mạch đùi dễ làm, ít nguy hiểm nhưng dễ
gây nhiễm khuẩn nếu phải để catheter lưu từ 72 giờ trở lên. Trong những trường
hợp như vậy, đường qua tĩnh mạch cảnh trong là thích hợp nhất. Về lâu dài, biến
chứng tắc mạch và hẹp mạch dễ gặp hơn ở những BN dùng đường vào qua tĩnh
mạch dưới địn [21].
Việc chẩn đốn tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng cho
chạy TNT có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như sốt, có thể kèm rét run,
mệt, hội chứng nhiễm trùng tồn thân và một số dấu hiệu tại chỗ gợi ý như đau,
chảy dịch, sưng đỏ và phù nề ở vị trí chân của catheter hoặc dọc đường hầm
dưới da; dựa vào xét nghiệm máu với số lượng bạch cầu đặc biệt là bạch cầu đa
nhân trung tính, các chỉ số máu lắng, CRP tăng cao. Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn

đoán xác định vẫn cịn chưa hồn tồn thống nhất [16]. Theo Bernard Canaud,
việc khẳng định chẩn đoán dựa vào kết quả cấy đầu trong catheter, dịch ở chân
catheter và máu ngoại vi, và phải phân lập được cùng một loại vi khuẩn [5]. Tác
giả Issam Raad và nhóm của Nasia Safdar cho rằng chỉ cần kết quả cấy đầu
trong catheter và máu ngoại vi hoặc kết quả cấy máu lấy qua catheter và máu
ngoại vi cho cùng một loại vi khuẩn là đủ để khẳng định chẩn đoán [9], [16].
Thực tế cho thấy không phải tất cả các BN được chẩn đoán nhiễm khuẩn
liên quan đến catheter dùng cho chạy TNT đều có đủ các tiêu chuẩn trên. Nhiều
trường hợp, khi có nghi ngờ, catheter được rút bỏ và sự cải thiện các triệu chứng
lâm sàng sau đó cũng là mt minh chng cho chn oỏn xỏc nh.

Vết thơng da
trên bề mặt

Nhiễm khuẩn tại
vị trí kết nối

VK trong máu từ mét
ỉ nhiƠm khn kh¸c

Hình 5. Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng liên quan đến catheter
7


Tần suất mới mắc của nhiễm trùng máu do sử dụng catheter tĩnh mạch
trong lọc máu được thông báo ở mức 2,5-5,5 trường hợp/1000 ngày lưu catheter,
hay 0,9-2,0 đợt nhiễm trùng/bệnh nhân/năm. Tần suất mới mắc của nhiễm trùng
máu ở bệnh nhân chạy TNT sử dụng thông động-tĩnh mạch chỉ là 15,2% trong
khi đó ở bệnh nhân sử dụng catheter làm đường vào mạch máu tỷ lệ này lên tới
84,8% [12]. Kết quả nhiều nghiên cứu ngồi nước trên nhóm BN chạy TNT có

sử dụng catheter làm đường vào mạch máu đều nhận thấy đây là một yếu tố
nguy cơ gây NKH, cao gấp 7,64 lần so với những BN sử dụng thông động-tĩnh
mạch, và vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu, trong đó có S.Aureus [5],
[10], [12]. Các nghiên cứu trong nước mới chỉ đề cập đến nhóm BN sử dụng
catheter TMTT trong đơn vị Hồi sức và Chăm sóc tích cực nhằm mục đích ni
dưỡng, truyền thuốc-dịch... [2], chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng
nhiễm trùng liên quan đến catheter ở nhóm BN chạy TNT.
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu 81 BN hồi cứu và 12 BN tiến cứu ở độ tuổi trưởng
thành cả 2 giới, được chạy TNT qua đường vào là catheter TMTT, không phân
biệt nguyên nhân gây suy thận.
Tiêu chuẩn loại trừ: các BN bị nghi ngờ có nhiễm trùng từ trước khi đặt
catheter hoặc có các biểu hiện rõ ràng của nhiễm trùng tại vị trí khác như:
- Có vết thương hở
- Có vết thương sâu trong ổ bụng
- Các can thiệp đường tiêu hóa mang tính chất nhiễm bẩn
- Viêm phổi
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Nhiễm trùng ngồi da v.v...
Tiêu chuẩn chẩn đốn
Nghi ngờ có nhiễm trùng liên quan đến catheter:
- Các dấu hiệu lâm sàng: sốt (>37o5C cặp nách), có thể kèm rét run, có thể
có > 1 dấu hiệu viêm hoặc nhiễm khuẩn tại chỗ;
Khẳng định chẩn đoán nhiễm trùng liên quan đến catheter:
8


- Kết quả cấy máu ngoại vi và kết quả cấy đầu catheter cho cùng một loại
vi khuẩn
- Kết quả xử trí: rút catheter, kháng sinh phù hợp

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu hồ sơ
bệnh án của các BN được chạy TNT qua đường vào mạch máu là catheter
TMTT từ tháng 1/2005 đến hết tháng 12/2007 đồng thời tiến cứu một nhóm BN
từ tháng 1/2008 đến hết tháng 6/2008.
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận và Lọc Máu bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức, Hà nội.
Thông tin của từng BN được ghi nhận vào một mẫu phiếu thống nhất.
Albumin huyết thanh được coi là giảm khi < 35g/l [7], [8]; Hemoglobin được
coi là giảm nhẹ khi 90Hb<70g/l [1].
Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0, kiểm định Student để so
sánh 2 trung bình, kiểm định χ2 để so sánh 2 tỷ lệ, sự khác biệt được coi là có ý
nghĩa thống kê với p< 0,05.
IV. KẾT QUẢ
Trong số 125 lần đặt catheter cho 81 BN nhóm hồi cứu có 31 lần BN sốt nghi
do nhiễm trùng liên quan đến catheter TMTT, chiếm 24,8%; tất cả 12 BN nhóm
tiến cứu đều có sốt nghi do nhiễm trùng liên quan đến catheter TMTT. Các nhận
xét về đặc điểm lâm sàng của chúng tôi dựa trên tổng số 43 BN bị sốt này.
4.1.

Dấu hiệu tại chỗ đặt Catheter (chõn catheter)
35

n
31

30
25

21

20

20

15

15

11

10
5
0
Đau

Đỏ

S ng nề


Chảy dịch Khô sạch

th 3. Dấu hiệu tại vị trí đặt catheter của 43 bệnh nhân có sốt

9


Nhận xét: Dấu hiệu tại chỗ thường gặp nhất là đau ở vị trí chân catheter hoặc
dọc theo đường hầm dưới da (31/43 BN, chiếm 72,1%), tiếp đến là đỏ tại chỗ

(21/43 BN, chiếm 48,3%), sưng nề (20/43 BN, chiếm 46,5%), và chảy dịch từ
chân catheter (15/43 BN, chiếm 34,9%). Tuy nhiên vẫn có 11 người trong số
này (chiếm 25,6%) khơng có dấu hiệu lâm sàng gợi ý.
Khi xem xét các dấu hiệu tại chỗ ở nhóm BN hồi cứu, chúng tơi nhận thấy
nhóm BN khơng sốt thường có chân catheter khô sạch, các dấu hiệu nhiễm trùng
tại chỗ gặp nhiều hơn một cách đáng kể ở nhóm BN có st ( th 4).
100%

3

3

4

1

80%
60%
40%

Nhóm 1: Không sốt

91
24

14

15

12

Nhóm 2: Sốt

20%
7

0%
Đau

Nề

Đỏ

Chảy dịch Khô sạch

th 4. Du hiu ti ch t catheter ở 81 BN hồi cứu
4.2 Kết quả phân lập vi khuẩn bằng nuôi cấy
27 BN được cấy máu (19 BN sốt nhóm hồi cứu và 8 BN sốt nhóm tiến
cứu) và 20 BN được cấy đầu trong catheter (12 BN sốt nhóm hồi cứu và 8 BN
sốt nhóm tiến cứu). Kết quả ni cấy được trình bày trong bảng 1 và 3.
Bảng 1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ đầu trong catheter và máu ngoại vi
Kết quả (+)

Bệnh phẩm, n

Kết quả (-)

n

%

n

%

Đầu trong catheter, 20

16

80,0

4

20,0

Máu ngoại vi, 27

17

63,0

10

37,0

Nhận xét: Kết quả ni cấy vi khuẩn dương tính gặp nhiều hơn khi bệnh phẩm
là đầu trong catheter.
Xem xét mối liên quan giữa tình trạng có dấu hiệu tại chỗ và kết quả cấy
máu ở nhóm BN tiến cứu, chúng tơi nhận thấy mặc dù hầu hết các BN có biểu
10

hiện tại chỗ cho kết quả cấy đầu catheter dương tính, vẫn có 2 BN cho kết quả
cấy dương tính mà khơng có biểu hiện tại chỗ (bảng 2)
Bảng 2. Mối liên quan giữa dấu hiệu tại chỗ và kết quả cấy đầu catheter
Dấu hiệu tại chỗ

Kết quả cấy đầu catheter, n

% tổng

=11*
n
8

88,9

?

?

Cấy (+)

2

66,7

18,2

Cấy (-)

Khơng có, n=3

Cấy (+)
Cấy (-)

Có, n=9*

% nhóm

1

33,3

9,1

72,7

* Một trường hợp khơng lấy được bệnh phẩm để cấy do catheter tự rơi ra ngoài
và bị nhiễm bẩn.
Bảng3. Loại vi khuẩn phân lập được
Vi khuẩn

Đầu catheter, n=16

Máu ngoại vi, n=17

n

%

n

%

S.Aureus

12

75,0

15

88,2

Khác*

5

31,2

2

11,8

* Một trường hợp phân lập được 2 chủng vi khuẩn trên 1 bệnh phẩm
Nhận xét: Loại vi khuẩn phân lập được thường gặp nhất trong nghiên cứu này là
S.Aureus.
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng liên quan đến
catheter

Kết quả phân tích chi tiết 81 BN hồi cứu được trình bày trong bảng 4& 5.
Bảng 4. Một số chỉ số sinh học của nhóm 81 BN hồi cứu
Chỉ số

Trị số trung bình + SD

P

Nhóm BN sốt

Nhóm BN khơng sốt

Hemoglobin, g/l

73,3 ± 17,5

76,5 ± 15,5

0,40

Hematocrit, l/l

0,3 ± 0,1

0,3 ± 0,2

0,21

Albumin huyết thanh, g/l

32,8 ± 5,5

35,2 ± 3,9

0,034
11


Nhận xét: Chỉ số Hemoglobin, hematocrit của 2 nhóm khơng khác biệt rõ
rệt, nhưng albumin huyết thanh lại khác biệt có ý nghĩa.
Bảng 5. Tỷ lệ BN sốt và đặc điểm sử dụng catheter trong nghiên cứu
Số BN không sốt

Đặc điểm

n

Số BN sốt
n

p

%

Loại catheter
Ngắn hạn, n=103

75

28

27,2*

Dài hạn, n=22

19

3

<0,05

13,6*

Vị trí đặt
T.mạch cảnh trong, n=118

89

29

24,6**

T.mạch dưới đòn, n=1

1

0

0

T.mạch đùi, n=6

4

2

<0,05

33,3**

Nhận xét: Tỷ lệ BN sốt ở nhóm sử dụng catheter dài hạn thấp hơn rõ rệt so với
nhóm dùng catheter ngắn hạn. Tỷ lệ này cũng thấp hơn ở nhóm BN được đặt
vùng cao (tĩnh mạch cảnh trong) so với nhóm được đặt ở vùng thấp (tĩnh mạch
đùi).
Bảng 6. Nguyên nhân gây suy thận mạn tính
Ngun nhân
VCTM
Thận đa nang
ĐTĐ
Khác
Tổng

Nhóm BN
khơng sốt
(n) (%)
32
58,2
9
16,4
2

3,6
12
21,8
55
100

Nhóm BN sốt

Chung
p

(n)
15
3
4
4
26

(%)
57,7
11,5
15,4
15,4
100

> 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05

(n)
47
12
6
16
81

(%)
58,0
14,8
7,4
19,8
100

Nhận xét: ĐTĐ thường gặp hơn một cách đáng kể ở nhóm BN bị sốt so với
nhóm khơng sốt (p< 0,05).

12


V. BÀN LUẬN
Đối với các BN được đặt catheter để chạy TNT chu kỳ, trong số các dấu
hiệu lâm sàng tại chỗ, đau là biểu hiện thường gặp nhất và có thể gợi ý tình trạng
nhiễm khuẩn liên quan đến catheter. Tuy nhiên, có tới 25,6% số BN trong
nghiên cứu này khơng có dấu hiệu tại chỗ khi bị sốt, điều này nhắc nhở người
chăm sóc ln phải cảnh giác, bởi vì ngay cả khi khơng có dấu hiệu tại chỗ gợi ý
cũng không thể loại trừ được khả năng bị nhiễm khuẩn.
Tỷ lệ BN bị sốt trong 81 BN hồi cứu của chúng tôi là 24,8%, thấp hơn so
với kết quả mà Vũ Thị Hằng nhận xét thông qua việc nghiên cứu 31 BN được
đặt Catheter ở khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức (58,06%) [2]. Hầu hết

BN trong nghiên cứu của Vũ Thị Hằng là những BN nặng thường nằm trong
bệnh cảnh đa chấn thương, vì thế nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao, BNn rất có thể
đã bị nhiễm khuẩn từ trước khi đặt Catheter.
Theo Issam Raad MR [9], để khẳng định chẩn đoán nhiễm khuẩn là do
catheter, cần phân lập được cùng một loại vi khuẩn từ đầu catheter và từ máu
ngoại vi. Mặc dù tỷ lệ kết quả dương tính khi cấy đầu catheter cao hơn so với
cấy máu ngoại vi (80,0% so với 63,0%), tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng
tôi không đạt mức 100%. Do vậy, việc khẳng định chẩn đoán còn dựa vào các
nhận định lâm sàng, và nhất là dựa theo kết quả xử trí. Kết quả nghiên cứu cũng
gợi ý rằng nếu khơng có điều kiện làm đủ cả 2 xét nghiệm thì nên ưu tiên cấy
đầu trong Catheter để xác định loại vi khuẩn gây bệnh.
Tỷ lệ cho kết quả cấy đầu catheter dương tính ở nhóm BN có dấu hiệu tại
chỗ gợi ý nhiễm khuẩn cao hơn rõ rệt so với nhóm khơng có dấu hiệu gợi ý.
Khơng có BN nào có dấu hiệu tại chỗ cho kết quả cấy đầu catheter âm tính,
nhưng có 2 bệnh nhân khơng có dấu hiệu tại chỗ gợi ý nhưng lại có kết quả cấy
dương tính. Như vậy, việc chẩn đốn khơng thể chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng,
mà còn cần đến các tiêu chuẩn “vàng” khách quan. Nhờ vào các xét nghiệm chủ
động đối với nhóm BN có nguy cơ, người ta có thể phát hiện sớm tình trạng
bệnh lý và đưa ra các biện pháp điều trị kịp thời, hiệu quả, nhờ đó giảm được chi

13


phí điều trị và giúp BN tránh được nguy hiểm. Tuy nhiên điều này cịn khó thực
hiện trong hồn cảnh hiện tại ở nước ta do hạn chế về tài chính.
Kết quả vi khuẩn học cho thấy vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong
nghiên cứu này là S.Aureus. Đây là loại vi khuẩn thường ký sinh trên da và niêm
mạc, có thể gặp ở khoảng 30% người khoẻ mạnh. Khi có tổn thương da, niêm
mạc và giảm sức đề kháng của cơ thể, nguy cơ S.Aureus gây bệnh sẽ tăng lên.
Việc đặt Catheter TMTT để lọc máu là đường vào thuận lợi cho vi khuẩn xâm

nhập nếu không tuân thủ các quy tắc vô khuẩn chặt chẽ khi thao tác. Do vi
khuẩn cịn tồn tại trên da, cơng tác vệ sinh cá nhân của BN cũng đóng vai trị
quan trọng để hạn chế nguồn vi khuẩn. Đã có thơng báo rằng 45%-69,7% trường
hợp nhiễm khuẩn huyết do S.Aureus có đường vào chính từ nhiễm khuẩn da [3].
Nhiều tác giả ngoài nước cũng nhận thấy trong số vi khuẩn gây nhiễm trùng
Catheter chủ yếu là S. Aureus [9], [10], [11]. Các thao tác của nhân viên y tế với
catheter là nguy cơ làm lây truyền tác nhân gây bệnh và gây NKH nếu không
tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc vệ sinh bàn tay.
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy chỉ số albumin huyết thanh,
loại catheter, vị trí đặt catheter có ảnh hưởng rõ rệt đến tình trạng nhiễm trùng
chứ khơng phải là tình trạng thiếu máu. Chỉ số albumin huyết thanh có liên quan
đến tình trạng dinh dưỡng của BN. Các bệnh nhân suy thận mạn tính thường
chán ăn và nhiều người trong số này còn tuân thủ một chế độ ăn kiêng protein
chặt chẽ, khiến tình trạng suy dinh dưỡng ngày càng trở nên trầm trọng. Có
nhiều chất chỉ điểm cho tình trạng dinh dưỡng bên cạnh các chỉ số lâm sàng,
nhưng albumin huyết thanh rất thường được sử dụng. Khi albumin huyết thanh
thấp, thể hiện tình trạng dinh dưỡng của BN chưa đầy đủ, nguy cơ bị nhiễm
trùng tăng.
Catheter dài hạn có cấu trúc đặc biệt, được vùi trong một đường hầm với
một vòng chặn (cuff) bằng Dacron để ngăn vi khuẩn xâm nhập qua vết thương
vào máu, và vị trí đặt catheter ở vùng cao sẽ đảm bảo vệ sinh hơn trong sinh
hoạt hàng ngày. Oliver MJ & CS nghiên cứu 318 trường hợp dùng catheter tạm
thời nhận thấy nếu sử dụng tĩnh mạch cảnh trong thì tỷ lệ vãng khuẩn huyết sau
14


3 tuần là 5,4%; còn nếu sử dụng tĩnh mạch đùi thì tỷ lệ này là 10,7% chỉ sau 1
tuần [17]. Nhiều tác giả đã khuyến cáo rằng nếu cần lưu catheter quá 72 giờ thì
tĩnh mạch cảnh trong là vị trí thích hợp nhất [14], [21].
Như vậy, duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt cho BN, lựa chọn loại catheter

có cuff và đặt ở vị trí tĩnh mạch cảnh trong sẽ giúp cho BN giảm được tỷ lệ
nhiễm trùng liến quan đến catheter theo khuyến cáo của nhiều tác giả ngồi
nước [6], [15], [18].
Nhiều nhóm nghiên cứu nhận thấy BN ĐTĐ có nguy cơ bị nhiễm khuẩn
cao gấp 3 đến 4 lần so với người bình thường [19], và BN ĐTĐ dung nạp tình
trạng nhiễm khuẩn kém hơn. Catheter TMTT là yếu tố nguy cơ cao hơn đối với
BN ĐTĐ so vói nhóm khơng bị ĐTĐ. Ngồi việc bị suy giảm khả năng đáp ứng
miễn dịch, BN ĐTĐ còn hay có tình trạng tổn thương các mạch máu, làm giảm
tưới máu tới các mô. Những yếu tố này tạo ra môi trường thuận lợi cho sự phát
triển của vi khuẩn một khi chúng đã xâm nhập vào cơ thể.
VI. KẾT LUẬN
Nghiên cứu hồi cứu 125 lần đặt catheter trên 81 BN và tiến cứu 12 lần đặt
catheter trên 12 BN chạy TNT chu kỳ ngoại trú tại khoa Thận và Lọc Máu bệnh
viện Việt Đức cho thấy:
- Biểu hiện tại chỗ gợi ý nhiễm trùng thường gặp nhất là đau ở chân
catheter hoặc dọc theo đường hầm dưới da. Cấy đầu trong catheter cho kết quả
dương tính cao hơn so với cấy máu ngoại vi. Loại vi khuẩn phân lập được nhiều
nhất là S.Aureus.
- Albumin huyết thanh thấp dưới 32g/l, sử dụng loại catheter khơng có
cuff và đặt vào tĩnh mạch đùi, và đái tháo đường là các yếu tố làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng liên quan đến catheter ở nhóm BN chạy TNT chu kỳ trong nghiên
cứu này.
VII. KIẾN NGHỊ
- Cần nâng cao nhận thức của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn và
cung cấp đầy đủ phương tiện để kiểm soát nhiễm khuẩn, đặc biệt là các phương
tiện rửa tay trong các đơn vị TNT;
15


- Cần tăng cường các biện pháp để chẩn đoán phát hiện bệnh sớm trong

cộng đồng, tạo điều kiện cho việc lựa chọn thời điểm phù hợp để chuẩn bị
đường vào mạch máu chủ động cho bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, nhờ đó
tránh phải đặt catheter TMTT cho chạy TNT cấp cứu. Hướng dẫn những bệnh
nhân có catheter TMTT các biện pháp giữ vệ sinh cá nhân tốt.
VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thị Thu Hà (2005). Bước đầu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở
bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II,
trường Đại học Y Hà nội, tr. 16
2. Vũ Thị Hằng (2005). Nghiên cứu về nhiễm trùng do catheter tĩnh mach trung
ương tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp cử
nhân điều dưỡng, trường Đại học Y Hà nội, tr. 1-37
3. Nguyễn Thị Thúy Vân (1996). Góp phần nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết do
tụ cầu vàng và tình trạng kháng kháng sinh hiện nay. Luận văn thạc sỹ y
học, trường Đại học Y Hà nội, tr. 16
TIẾNG ANH
4. Abel J, Rowntree L, Turner B (1914), On the removal of diffusible
substances from the circulating blood of living animals by dialysis,
J.Pharmacol EXP, 275-316.
5. Canaud Bernard (1994), Haemodialysis Catheter-related infection: time for
action, Nephrology Dialysis Transplantation 14: 2288-2290.
6. Donald L.Miller, MD and Naomi P.O’Grady, MD (2003), Guidelines for
the Prevention of

Intravascular Catheter – related Infections:

Recommendations Relevant to Interventional Radiology. Journal of
Vascular and Interventional Radiology, 14: 335-358.
7. Iseki K, Kawazoc N, Fukiyamark (1993), Serum albumin is a strong
predictor of death in chronic dialysis patients, kidney Int, 44: 115-119.

8. Ikizler TA, Himmelfarb J (2000), Nutritional complication in Chronic
Hemodialysis and peritoneal dialysis patients, Compl Dialysis: 405-425.
16


9. Issam Raad MD et al (2004), Differential Time to Positivity: A Useful
Methold for Diagnosing Catheter – related Bloodstream Infection, Ann
Intern Med, 140: 18-25.
10. Janne Nielse, Soren Daustrand Ladefoged and Hans Jorn J.Kolmos
(1998), Dialysis Catheter-Related Septicaemia-focus on Staphylococeus
aureus septicaemia, Nephrology Dialysis Transplantation 13: 2847-2852.
11. Jean-Luc Pagan, Philippe Eggimann (2008), Management of Catheterrelated infection, Expert Rev Anti Infect Ther 6 (1): 31-37.
12. Katneni R, Hedayati S (2007), Central venous catheter-related bacteremia
in chronic hemodialysis patients:epidemiology and evidence-based
management, Nature Clin Pract Nephrol 3, No.5: 256-266
13. Kess H. Polderman, Armand R. J. Girbes (2002). Central venous catheter
use. Intensive Care Medicine 28: 1-17
14. Levy Jermey, JuliecMorgan, Edwina Brown (2007), Oxford Hand book
of Dialysis – second edition: 89, 162-178.
15. Mohaiduen AH, Avram MM, Mainzer RA (1996), Polytetra fluoro
ethylene grafts for Arterio venous fistulae: Preliminary report, NY state,
76: 2152-2155.
16. Nasia Safdar et al (2005), Meta-Analysis: Methods for

Diagnosing

Intravascular Device- related Bloodstream Infection, Ann Intern Med, 142:
451-466.
17. Oliver MJ, Callery SM, Thorpe KE, Schwar SJ, Churchill DN (2000),
Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of

insertion and duration of use: a prospective study, Kidn Int 58: 2543-2545.
18. Peter J.Blankestijn (2001), Treatment and prevention of Catheter-related
infections in haemodialysis patient, Nephrology Dial Transplant 16: 19751978.
19. Helen M, Caivet MD, Thomas T, Yoshikawa MD (2001), Infections in
diabetes: 407-418.

17


20. Winsett OE; Wolma FJ (1979), Complications of Vascular access for
hemodialysis, Southern Med J, 66: 23-28.
21. Weyde W, Wikiera I, Klinger M, Moraws leaz (1997), Prolouged use of
the femoral Catheter as a temporary access for hemodialysis, Przegleki 54:
171-172.

18