Nghiên cứu tình trạng hở van hai lá sau nong bằng bóng Inoue trên bệnh nhân hẹp hai lá khít

Đề tài:

Nghiên cứu tình trạng hở van hai lá sau nong
bằng bóng Inoue trên bệnh nhan hẹp hai lá khít



Chủ nhiệm đề tài: TS. Trương Thanh Hương
1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim hẹp lỗ van hai lá (hay gọi tắt là hẹp hai lá - HHL) là một bệnh
nặng, có nhiều biến chứng nặng nề. Tỷ lệ bệnh nhân (BN) HHL ở nước ta hiện
nay còn cao. Nguyên nhân của tuyệt đại đa số các trường hợp HHL là do thấp
tim, gây ra những tổn thương mạn tính ở cơ tim và van tim [
2].
Năm 1984, Kanji Inoue (một bác sĩ người Nhật) lần đầu tiên trình bày
phương pháp điều trị can thiệp mới: Đó là phương pháp nong van hai lá

(NVHL) bằng bóng Inoue [
7]. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn các
phương pháp can thiệp khác như: Khả năng thành công cao, hiệu quả điều trị
tốt, ít xâm lấn [
3], áp dụng điều trị được cho BN suy tim nặng, thai phụ, trẻ em
[
1]… Kết quả của phương pháp này có thể so sánh được với phương pháp mổ
tách van tim mở, mổ tách van tim kín [
11].
Một trong những biến chứng hay gặp sau NVHL là hở van hai lá (HoHL)-
HoHL thường có xu hướng tăng lên so với trước nong. Nếu hở nhẹ hoặc vừa
thì kết quả NVHL được coi là thành công [
4]. Tuy vậy, ở một số BN sau
NVHL, HoHL có thể xảy ra với mức độ nặng làm cho tiên lượng xấu đi nhiều:
Đôi khi cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu, về lâu dài có thể phải phẫu thuật
thay van. Trên thực tế lâm sàng, có những trường hợp HoHL tăng lên hoặc
giảm đi sau NVHL một thời gian. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu tình trạng HoHL ngay và sau 3 tháng NVHL bằng bóng
Inoue để điều trị HHL khít.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng HoHL sau nong VHL
II. TỔNG QUAN

2.1. Tình hình thấp tim và HHL
Năm 1769, Morgagni lần đầu tiên trình bày lâm sàng một trường hợp HHL [
5].
Những năm 1960 thấp tim là một trong nhiều nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van
2

tim và tử vong ở trẻ em trên thế giới [19]. Hiện nay, khoảng 95% các trường hợp

thấp là ở các nước đang phát triển. Ước tính thế giới phải chịu gánh nặng 2,4 triệu
trẻ em trong độ tuổi 5–14 bị biến chứng của thấp [
19].
2. 2. Giải phẫu, sinh lý học VHL
VHL nằm giữa tâm nhĩ trái (NT) và tâm thất trái (TT), nó chỉ cho máu đi theo một
chiều từ tâm NT xuống tâm TT chứ không cho máu đi "ngược chiều" lên tâm NT.
Bao gồm: Lá van, vòng van và tổ chức dưới van (dây chằng, cột cơ).
* Hoạt động chức năng của VHL có tốt hay không là nhờ sự hoàn hảo của
mỗi thành phần trong cấu trúc bộ máy van.
2.3. Giải phẫu bệnh HHL
Sau một số đợt thấp tim tái phát, HHL bắt đầu xuất hiện và tiến triển trong nhiều
năm cho tới khi xuất hiện triệu chứng. Thương tổn chính là xơ dày lá van và thâm
nhiễm tiến triển, tiếp đó xuất hiện vôi hoá lắng đọng trên lá van, sự vôi hoá có
thể xảy ra ở trên thân van, ở một hoặc cả 2 mép van. Dính mép van, dây chằng
dầy và co rút làm hạn chế sự di động của hai lá van, hạn chế chức năng đóng
mở bình thường của VHL từ đó làm diện tích hiệu dụng lỗ VHL lá bị hẹp lại.
HHL do thấp thường đi kèm tổn thương nhiều van khác, trong đó hay gặp
là van động mạch chủ (khoảng 40%) [
2]. HoHL đi kèm HHL cũng rất hay gặp,
mức độ HoHL có thể là nhẹ, vừa hoặc nhiều [
16].
2.4. Sinh lý bệnh trong HHL
Bình thường diện tích lỗ VHL trong thời kỳ tâm trương từ 4-6cm
2
. Khi diện
tích này bị giảm xuống còn < 2cm
2
sẽ làm cho dòng chảy từ NT xuống TT bị cản
trở. Chênh áp giữa NT và TT sẽ tăng lên, lâu ngày sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn
phổi, tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) và tăng sức cản ĐMP (phản ứng bảo vệ

với tăng áp ĐMP). Tăng áp ĐMP sẽ làm tăng gánh thất phải, suy tim phải, giãn
vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) cơ năng, hở van ĐMP (HoP).
3

Trước đây người ta cho rằng, khi đã xuất hiện “hàng rào thứ hai” ở phổi thì
phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa. Tuy nhiên, một số nghiên cứu dọc
theo thời gian cho thấy tình trạng này vẫn được cải thiện nhưng có chậm hơn [
9].
Trong HHL đơn thuần, chức năng TT thường không bị ảnh hưởng. Nhưng
khoảng 25-30% số BN có giảm nhẹ chức năng TT do hậu quả của việc giảm
lâu ngày dòng máu xuống TT. Đa số BN, sau khi giải quyết HHL, chức năng
TT sẽ hồi phục về bình thường. Do đó việc phát hiện và giải quyết HHL sớm
cho BN là rất quan trọng.
2.5. Chẩn đoán HHL bằng siêu âm tim
2.5.1. Chẩn đoán mức độ HHL
 Siêu âm TM
+ Nhiều tác giả nhận thấy rằng trong đa số các trường hợp HHL khít,
thường thường dốc tâm trương EF < 15mm/s.
 Siêu âm 2D
+ Mặt cắt ngang cạnh ức trái cắt qua mép van là mặt cắt lý tưởng để chúng
ta có thể nhìn rõ hình dạng của lỗ VHL và từ đó đo trực tiếp được diện tích của
lỗ VHL thông qua phép đo diện tích (Planimétrie) tự động sau khi đã vẽ một
đường cong khép kín đúng như chu vi của lỗ VHL trên màn hình. VHL được coi
là hẹp vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 cm
2
đến 2,0 cm
2
, hẹp khít khi diện tích lỗ
van từ 1,0cm
2

đến 1,5cm
2
và hẹp rất khít khi diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,0cm
2
.
 Siêu âm Doppler
+ Dựa trên thời gian bán giảm áp lực qua VHL.
MVA = 220/PHT
(MVA: Diện tích lỗ VHL; PHT:Thời gian bán giảm áp lực)
+ Theo Robson và Flaxman, nếu như không có HoC và HoHL thì lượng
máu qua van ĐMC cũng chính bằng lượng máu qua VHL. Từ đó ta có thể tính
được diện tích của lỗ VHL theo công thức:

4

S
M
: Diện tích lỗ van hai lá (cm
2
)
SAo: Diện tích van động mạch chủ (cm
2
)
ITVAo: Tích phân vận tốc dòng chảy qua van ĐMC theo thời gian (cm)
ITV
M
: Tích phân của vận tốc dòng chảy qua VHL theo thời gian (cm)
+ Chênh áp trung bình qua VHL: HHL được coi là nhẹ khi chênh áp trung
bình qua van < 5mmHg; hẹp vừa khi chênh áp trung bình qua van từ 5 -12mmHg
và hẹp khít khi chênh áp trung bình qua van > 12mmHg

2.6. CHẨN ĐOÁN HoHL BẰNG SIÊU ÂM TIM
2.6.1. Chẩn đoán mức độ HoHL bằng siêu âm Doppler màu
Siêu âm qua thành ngực và qua thực quản đều đóng vai trò rất quan trọng,
được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ HoHL. Mức
độ HoHL trên siêu âm Doppler tim thường được chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4)
hoặc các mức độ: Nhẹ (1+), vừa (2+), nặng (3+), rất nặng (4+).
Chúng ta có thể lượng giá mức độ HoHL dựa vào các thông số như: Độ
dài tối đa của dòng màu (hở) phụt ngược trong nhĩ trái hoặc (%) diện tích dòng
hở so với diện tích nhĩ trái là rất đáng tin cậy nếu HoHL kiểu trung tâm, song độ
HoHL thường bị đánh giá thấp hơn so với thực tế nếu dòng hở lệch tâm. Độ
HoHL thay đổi còn phụ thuộc vào tiền gánh và hậu gánh. Vì vậy chúng ta phải
chú ý khi đánh giá mức độ HoHL qua siêu âm thực quản hoặc trong khi phẫu
thuật (vì nếu dùng an thần sẽ làm giảm hậu gánh). Do vậy, người ta thường
phải phối hợp nhiều phương pháp khác nhau để đánh gía mức độ HoHL:
Helmcke [
6], Spain [18], Miyatake [10].
2.7. NVHL BẰNG BÓNG INOUE
NVHL bằng bóng Inoue phải được tiến hành trong phòng thông tim, chụp
mạch, dưới sự hỗ trợ của máy X-Quang chuyên dụng tăng sáng, bàn làm thủ
thuật có thể di chuyển được dưới sự điều khiển và không cản quang, hệ thống
điều khiển trung tâm, máy đo và tính toán huyết động học, máy chụp buồng tim
mạch đồng bộ… đội ngũ bác sỹ, kỹ thuật viên, y tá thành thục về kỹ thuật.
5

Dụng cụ để NVHL là bộ bóng Inoue.
Đường vào để NVHL thường từ đường tĩnh mạch đùi phải, bóng Inoue được
đưa vào vị trí VHL bị hẹp. Sau đó đầu xa của bóng được bơm cho nở đôi chút,
tiếp đó kéo bóng với đầu xa đã được bơm nở lùi lại mắc vào VHL và bơm căng
nhanh, bóng sẽ nở tiếp đầu gần và đến toàn bộ phần eo sẽ tách được 2 mép van.
Bóng được nong theo cỡ tăng dần cho đến khi đạt kết quả tốt nhất. Cỡ đầu

tiên được chọn thường là 4mm nhỏ hơn cỡ tham khảo dự kiến, sau đó đánh giá
lại và tăng dần từng milimet.
2.7.1. Chỉ định và chống chỉ định NVHL bằng bóng.
 Chỉ định
BN HHL khít (diện tích lỗ VHL <1,5cm
2
)
BN không có tiền sử tắc mạch mới xảy ra gần đây (trong vòng 3 tháng)
- Không kèm theo HoHL hoặc HoC > 2/4.
- Không có huyết khối trong nhĩ trái (trên siêu âm qua thành ngực hoặc
siêu âm qua thực quản ở BN rung nhĩ).
- Hình thái van thích hợp cho NVHL, đánh giá dựa trên siêu âm tim theo
thang điểm siêu âm của Wilkins (hay còn gọi là chỉ số Echo Score).
+ Nếu điểm Wilkins ≤ 8 là tối ưu cho NVHL.
+ Nếu điểm Wilkins Từ 9 - 11 điểm: Có thể nong được, nhưng cần
cân nhắc cho NVHL bằng bóng hay bằng dụng cụ kim loại.
+ Nếu điểm Winkins >11 điểm: Không nên NVHL bằng bóng.
NVHL còn có thể được tiến hành để cấp cứu một số bệnh nhân HHL bị phù
phổi cấp hoặc những bệnh nhân suy tim nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
Đối với những bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, cần cho uống thuốc chống
đông kháng vitamin K dạng uống trong ít nhất 3 tháng và kiểm tra lại siêu âm
thực quản, nếu cục máu đông đã hết thì có thể tiến hành NVHL. Một số nghiên
cứu cho thấy cục huyết khối nhĩ trái thường ly giải được sau sớm nhất 3 tháng
6

[8]. Với những tác giả có kinh nghiệm, thì NVHL bằng bóng Inoue có thể tiến
hành được cả ở những bệnh nhân có huyết khối trong tiểu nhĩ trái mà không gây
tai biến tắc mạch đáng kể nào [
17].
 Chống chỉ định

- HHL không khít; Wilkins >11 điểm; Có HoHL nặng > 2/4 kèm theo.
- Có HC hoặc HoC > 2/4 đi kèm; Có huyết khối trong NT, đang có tắc
mạch đại tuần hoàn; Có rối loạn đông máu và chảy máu.
2.7.2. Biến chứngHoHL sau NVHL và một số yếu tố dự đoán
Biến chứng HoHL là biến chứng khó kiểm soát nhất và liên quan nhiều yếu
tố. Phù phổi hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của
HoHL nặng, cấp. HoHL mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng
gì trong nhiều năm ngoài tiếng thổi tâm thu. Đợt tiến triển của HoHL thường
xuất hiện khó thở khi gắng sức hay giảm dung nạp khi gắng sức, nặng hơn sẽ
xuất hiện khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất
hiện triệu chứng suy tim trái, suy tim phải do tăng áp động mạch phổi. Loạn
nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của giãn nhĩ trái. Triệu chứng
hay gặp khác là mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).
HoHL có xu hướng tăng lên sau NVHL. Tuy nhiên, mức độ HoHL nhẹ và
không ảnh hưởng đến huyết động là hoàn toàn có thể chấp nhận được. Một số
tác giả đề xuất một số yếu tố dự báo HoHL sau NVHL như: Có HoHL, HoC từ
trước, tình trạng van vôi hoá góc mép van… các thông số này có khả năng dự
báo yếu. Ngay cả thang điểm Wilkins, có thể dự đoán khả năng thành công sau
NVHL nhưng lại kém khả năng dự đoán mức độ HoHL sau nong.
Nhằm hạn chế tới mức tối đa biến chứng HoHL nặng sau NVHL bằng bóng
Inoue, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về khả năng thành công của
NVHL và mức độ HoHL sau nong. Hầu hết các nghiên cứu đó dựa vào việc đánh
giá tổn thương VHL và tổ chức dưới van nhờ siêu âm Doppler tim. Năm 1996
7

Padial và Palacios đã đề xuất thang điểm dự báo HoHL dựa trên các đặc điểm siêu
âm tim gọi là thang điểm HoHL [
15]. Thang điểm này có khả năng dự báo biến
chứng HoHL nặng sau NVHL khá tốt, nó đề cập tới sự đồng đều và mức độ thoái
hoá của hai mép van và lá van. Do vậy nó có thể có giá trị trong dự báo mức độ

HoHL sau NVHL. Một số tác giả khác có đề xuất dựa trên mức độ vôi hoá của hai
mép van để dự báo mức độ nặng lên của HoHL sau NVHL [
12]. Khi điểm Padial
>10, khả năng HoHL nặng sau NVHL tăng vọt lên nhiều lần [
15].
Biến chứng HoHL sau NVHL còn có thể phụ thuộc vào những yếu tố
khác như: (HoHL, HoC ) có từ trước, tình trạng tăng áp ĐMP, đường kính
nhĩ trái, đường kính thất trái, tiền sử mổ tách van tim, kích thước bóng, kỹ
thuật nong van, kinh nghiệm bác sĩ làm can thiệp nong van
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3. 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những BN HHL khít được
NVHL bằng bóng Inoue qua da tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch mai
từ tháng 01/2007 đến 10/2007, thời gian trung bình là 03 tháng ở 43 BN.
Lo¹i ra khái nghiªn cøu c¸c bÖnh nh©n HHL không khít; Wilkins >11
điểm; Có HoHL nặng > 2/4 kèm theo. Có HC hoặc HoC > 2/4 đi kèm; Có
huyết khối trong NT, đang có tắc mạch đại tuần hoàn; Có rối loạn đông
máu và chảy máu.
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1. Mô tả phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp tiến cứu theo dõi dọc theo thời gian trên 43 bệnh nhân.
3.2.2. Các bước nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân đều phải được khám lâm sàng tỉ mỉ, làm bệnh án
theo mẫu riêng của Viện Tim mạch, được làm các xét nghiệm cơ bản: Công
thức máu, máu lắng, sinh hoá máu, TP, INR, xét nghiệm nước tiểu, chụp
8

Xquang tim phổi, điện tâm đồ và đặc biệt là các thông số mang tính chất
lượng hoá trên siêu âm Doppler tim (cùng một bác sĩ chuyên khoa).
- Đánh giá mức độ tổn thương VHL và tổ chức dưới van theo thang điểm

Wilkins và Padial.
- Tính diện tích lỗ van hai lá (MVA) trên siêu âm 2D đo ở trục ngắn và
trên siêu âm Doppler tim thông qua thời gian bán giảm áp lực (PHT).
- Đo chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van hai lá. Đo áp lực
ĐMP tối đa ước tính qua dòng hở van ba lá trên siêu âm Doppler tim.
- Đo diện tích khảm màu của dòng HoHL trên siêu âm Doppler màu ở mặt
cắt trục dọc và mặt cắt 4 bồng tim từ mỏm.
- Để xác định mức độ HoHL chính xác trên mỗi bệnh nhân ở mỗi thời
điểm theo dõi chúng tôi phải dựa vào các phương pháp đánh giá của Helmcke
[
6], Spain [18], Miyatake [10].
- Xác định các tổn thương đi kèm: Hẹp, hở van động mạch chủ; hở van ba lá…
- Được chẩn đoán xác định là HHL khít, hội chẩn tại Viện tim mạch Quốc
gia Việt nam có chỉ định NVHL bằng bóng Inoue và được tiến hành NVHL
bằng bóng Inoue tại phòng Thông tim - Viện tim mạch Việt nam.
- Kiểm tra lại siêu âm Doppler tim sau NVHL 24 – 48 giờ, sau 3 tháng.
3.2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu
- Tất cả các số liệu thu được đều được sử lý theo thuật toán thống kê y học
chuẩn trên máy vi tính theo chương trình EPI-INFO 6.04 và SPSS 15.0. Ứng
dụng để tính: Trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn
- Để tìm các yếu tố liên quan đến HoHL nặng ngay sau NVHL, chúng tôi
chọn những BN không bị HoHL nặng hoặc không tăng hơn 2 độ so với trước
NVHL vào
nhóm Ia và những BN bị HoHL nặng sau NVHL (≥3/4) hoặc tăng
lên ít nhất 2 độ sau NVHL (ví dụ từ không HoHL tăng thành 2/4 sau NVHL)
vào
nhóm Ib. Để tìm các yếu tố liên quan đến HoHL sau NVHL 3 tháng,
9

chỳng tụi chn nhng BN khụng b HoHL nng hoc khụng tng hn 2 so

vi trc NVHL vo
nhúm IIa v nhng BN b HoHL nng sau NVHL (3/4)
hoc tng lờn ớt nht 2 sau NVHL (vớ d t khụng HoHL tng thnh 2/4 sau
NVHL) vo
nhúm IIb.
- ỏnh giỏ vai trũ tn thng HoHL, HoC i kốm i vi tỡnh trng
HoHLsau nong van, chỳng tụi chia bnh nhõn trong nghiờn cu ca mỡnh
thnh cỏc nhúm:
Nhúm A: Ch gm nhng BN HHL khớt n thun. Nhúm B:
Gm nhng BN HHL khớt v HoC kốm theo t nh n va.
Nhúm C: Gm
nhng BN HHL khớt v HoHL kốm theo t nh n va.
Nhúm D: Gm
nhng BN HHL khớt kốm theo c HoHL v HoC t nh n va.
4. KT QU NGHIấN CU
T thỏng 01/2007 n thỏng 10/2007 chỳng tụi ó tin hnh nghiờn cu
theo dừi dc theo thi gian, trung bỡnh l 03 thỏng trờn 43 BN HHL khớt c
NVHL bng búng Inoue qua da ti Vin Tim mch bnh vin Bch mai.
Bng 1. c im chung ca cỏc i tng nghiờn cu
Stt Cỏc thụng s Giỏ tr x SD hoc n (%)
1. Tui trung bỡnh (min max) (nm) 38,28 9,8 (16 65)
2. Gii nam/n 3/40 (6,98%/93,02%)
3. Nhp xoang/rung nh 36/7 (83,7%/16,3%)
4. NYHA 2,74 0,54
5. Tin s thp tim 9 (20,9%)
6. Cú tin s TBMN 5 (11,6%)
7. Cú HoC nh - va kốm theo 23 (53,5%)
8. Cú HoC v/hoc HoHL nh va 31 (72,1%)
9. im Wilkins (min max) 7,74 0,92 (6 10)
10. im Padial (min max) 8,74 1,25 (7 11)

Nhận xét: các đối tợng trong nghiên cứu phần đông l nữ, trẻ tuổi. Đa số vẫn có nhịp
xoang v đã có khó thở mức NYHA II-III. Hay gặp HHL khít có HoC v/hoặc HoHL nhẹ-
vừa kèm theo


Bng 2. Nhng thay i v siờu õm tim sau NVHL
10

Thụng s
Trc
NVHL
Sau
NVHL
Sau NVHL
3 thỏng
P
ng kớnh nh trỏi (mm) 44,9 6,5 43,2 6,7
41,3 6,6
<0,05
Dd (mm) 43,7 4,4 45,4 4,7 45,9 3,8 <0,05
Ds (mm) 29,2 3,6 31,2 5,0 31,0 4,2 <0,05
Phõn s tng mỏu (EF) % 62,1 5,5 61,1 5,9 61,4 7,4 >0,05
ng kớnh tht phi (mm) 18,2 4,1 18,3 3,4 18,2 2,4 >0,05
p lc MP tõm thu (mmHg) 56,6 20,3 42,1 10,4 40,1 8,3 <0,05
MGV max (mmHg) 26,7 11,2 13,5 4,4 14,7 5,2 <0,05
MGV mean (mmHg) 16,4 7,0 7,4 2,7 8,4 3,6 <0,05
S
VHL
/ 2D (cm
2

) 0,91 0,24 1,67 0,22 1,67 0,21 <0,05
S
VHL
/ PHT (cm
2
) 0,95 0,26 1,70 0,29 1,67 0,31 <0,05
N
hận xét: các thông số siêu âm cải thiện rõ rệt sau nong van hai lá so với trớc nong van

Mc
HoHL
Trc
NVHL
Sau
NVHL
Sau NVHL
3 thỏng
IV
0 0 0


III
0 8 8


II
4 5 3


I

20 20 20


Khụng h
19 10 12
Biu 1. Mc HoHL cỏc thi im theo dừi nong van
8
1
1
3
4
1
4
2
6
4
6
5
11
1
5
2
2
1
1
3
1
Nhận xét: Có 8 bệnh nhân HoHL mức độ III sau nong van, đa số các bệnh nhân ny đều đã
có HoHL trớc nong van
11

Nhúm Ia bao gm 31 BN (72,1%) v nhúm Ib gm 12 BN (27,9%). Nhúm
IIa bao gm 34 BN (79,1%) v nhúm IIb gm 9 BN (20,9%).
Bng 3. Vai trũ d bỏo HoHL nng sau NVHL ca thang im Padial.
Thang im Padial Nhúm P
Ngay sau nong van
Nhúm Ia
(n = 31)
Nhúm Ib
(n = 12 )
P
dy lỏ trc VHL (im) 2,45 0,51 2,83 0,39
0,024
dy lỏ sau VHL (im) 2,39 0,62 2,83 0,39
0,025
Vụi hoỏ mộp van (im) 1,48 0,51 2,25 0,45
0,0001
Tn thng t chc di van (im) 1,97 0,18 1,91 0,29 0,487
Tng im Padial 8,32 1,11 9,83 0,94
0,0001
Sau nong van 3 thỏng
Nhúm IIa
(n = 34)
Nhúm IIb
(n = 9)
P
dy lỏ trc VHL (im) 2,53 0,51 2,67 0,50
0,047
dy lỏ sau VHL (im) 2,41 0,61 2,89 0,33
0,030

Vụi hoỏ mộp van (im) 1,59 0,56 2,11 0,60
0,018
Tn thng t chc di van (im) 1,94 0,24 2,00 0,01 0,468
Tng im Padial 8,50 1,24 9,67 0,87
0,011
Nhận xét: hầu hết các yếu tố thnh phần của thang điểm Padial đều có giá trị dự báo HoHL
sau nong van
Bng 4. Liờn quan gia im Padial vi HoHL nng sau NVHL
Tng im Padial
Nhúm Ia
(n = 31)
Nhúm Ib
(n = 12 )
Tng
10 4 10 14
< 10 27 2 29
Tng 31 12 43
Tng im Padial
Nhúm IIa
(n = 34)
Nhúm IIb
(n = 9)
Tng
< 10 26 3 29
10 8 6 14
Tng 34 9 43
thi im ngay sau NVHL: RR = 6,5; p = 0,04. thi im sau NVHL 3
thỏng: RR = 33,8; p = 0,0001
12

Nhận xét: thang điểm Padial có giá trị dự báo HoHL sau nong van với tỷ suất chênh lớn v
có ý nghĩa.

Bng 5. Vai trũ ca cỏc yu t nh: Tui, gii, rung nh, cú HoHL v HoC
kốm theo t trc NVHL i vi HoHL nng sau nong van
Cỏc yu t n RR p
Ngay sau nong van

Gii (nam/n) 3/40 1,43 (1,17 <RR<1,75) 0,548
Rung nh cú t trc nong van 7 0,38 (0,41<RR<3,53) 0,652
im vụi hoỏ van >2 theo Wilkins 12 7,28 (1,63<RR<32,44)
0,010
HoC v HoHL trc nong 16 1,29 (0,33<RR<5,08) 0,980
Sau nong van 3 thỏng
n RR p
Gii (nam/n) 3/40 0,50 (0,40<RR<6,23) 0,515
Rung nh cú t trc nong van 7 0,58 (0,06<RR<5,58) 0,637
im vụi hoỏ van >2 theo Wilkins 12 2,60 (0,56<RR<12,07) 0,237
HoC v HoHL trc nong 16 2,61 (0,58<RR<11,69) 0,372
Nhận xét: tuổi, giới, rung nhĩ v HoHL, HoC trớc nong van dều không có giá trị dự báo
HoHL sau nong van.
Cỏc tn thng i kốm: Nhúm A HHL khớt n thun cú 12 BN (27,9%);
nhúm B HHL khớt v HoC kốm theo nh - va 7 BN (16,3%); nhúm C HHL
khớt v HoHL kốm theo nh - va 8 BN (18,6%) v
nhúm D HHL khớt kốm
theo cú c HoHL v HoC nh - va 16 BN (37,2%). Kt qu: Nhúm A, nhúm
B v nhúm C - din tớch dũng HoHL trc v sau nong van n 3 thỏng rt
nh - nh. nhúm D, din tớch dũng HoHL trung bỡnh trc nong van th
hin mc HoHL nh, nhng sau nong van n 3 thỏng HoHL mc va.
5. BN LUN

5.1. c im chung
Bng 1 cho thy , Tui trung bỡnh ca BN trong nghiờn cu l 38,289,8.
Nhiu nht l tui t 30 n 50 (69,7%). BN nghiờn cu ch yu l n: 40
BN (93,02%). Hn mt na s BN 24 (55,8%) HHL khớt cú HoHL nh va
kốm theo. Chỳng tụi cú 31 BN (72,1%) cú HoC/v hoc HoHL nh va kốm
13

theo. 7 BN (16,3%) có rung nhĩ đều không có huyết khối trong nhĩ trái trên
siêu âm qua thành ngực và qua thực quản.
Điểm Wilkins trung bình của đối tượng nghiên cứu là 7,74 ± 0,92 và điểm
Padial trung bình là 8,74 ± 1,25. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 12
BN (27,91%) có cả điểm Wilkins ≥ 8 điểm và điểm Padial ≥ 10 điểm. Nhưng
mép van không bị vôi hoá nhiều hoặc chỉ vôi hoá một mép van; tình trạng BN
nặng hoặc không có điều kiện kinh tế… để thực hiện phẫu thuật thay VHL.
5.2. Các thông số xác định được trên thông tim
Bảng 2 cho thấy có một sự cải thiện rất mạnh và rất sớm các thông số đo đạc
được trên siêu âm tim (diện tích lỗ van hai lá, các thông số huyết động về chênh
áp qua van hai lá, áp lực động mạch phổi…). Sự thay đổi phân số tống máu
(EF), đường kính động mạch chủ, tỷ lệ (%) co cơ là không có ý nghĩa thống kê
p>0,05. Như vậy có nghĩa là sau NVHL, mặc dù diện tích lỗ van, huyết động
được cải thiện nhưng NT vẫn cần phải có một thời gian nhất định để co nhỏ.
5.3. Tình trạng HoHL
Chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân có HoHL tăng lên sau NVHL, nhưng
hầu hết HoHL đều nằm trong mức độ có thể chấp nhận được (HoHL độ I hoặc
HoHL độ II). Trong cả hai thời điểm: ngay sau NVHL và sau NVHL 3 tháng,
chúng tôi đều thấy có 8 bệnh nhân (18,6%) HoHL ở độ III. Sau NVHL 3 tháng
chỉ có 3 bệnh nhân (6,98%) HoHL nặng lên so với ngay sau nong van. Như
vậy: Sau NVHL 3 tháng là thời gian “ổn định”. Tuy nhiên sự thay đổi mức độ
HoHL trong vòng 3 tháng sau NVHL là rất phức tạp ở mỗi BN.
5.4. Vai trò của thang điểm Padial đối với HoHL nặng sau NVHL

So sánh giữa 2 nhóm Ia và nhóm Ib cũng như giữa 2 nhóm IIa và nhóm IIb
chúng tôi đều thấy tổng điểm Padial, điểm vôi hoá mép van, độ dày lá trước và
độ dày lá sau - sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
14

Cả 2 thời điểm theo dõi, chúng tôi đều thấy sự khác biệt điểm tổn thương
tổ chức dưới van không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Vì trong nghiên cứu
của chúng tôi, hầu hết BN tổn thương tổ chức dưới van ở mức độ nhẹ - vừa.
Điểm Padial từ 10 trở lên rất có ý nghĩa trong việc dự báo HoHL nặng
ngay sau nong van với RR=33,8; p<0,001 và sau 3 tháng với RR=6,5; p<0,05.
Tham khảo với các tác giả: Phạm Mạnh Hùng [1], Padial [15]. Chúng tôi
cũng nhận thấy có nhận xét tương tự.

5.5. Vai trò của các yếu tố: Tuổi, giới, rung nhĩ, HoHL, HoC kèm theo
từ trước NVHL đối với HoHL nặng sau NVHL
Tỷ suất chênh (RR) của các yếu tố: giới, rung nhĩ, tình trạng HHL kèm
theo cả HoC và HoHL - ở 2 nhóm Ia và nhóm Ib cũng như ở 2 nhóm IIa và
nhóm IIb đều có giá trị p>0,05. Có nghĩa là các yếu tố này không ảnh hưởng
đến biến chứng HoHL nặng sau nong van đến 3 tháng. Khi tham khảo với các
tác giả khác: Phạm Mạnh Hùng [1], Padial [15], chúng tôi cũng nhận thấy có
nhận xét tương tự.

6. KẾT LUẬN
- Sau NVHL và sau NVHL 3 tháng, đều có (18,6%) HoHL ở độ III. Mức độ
HoHL tăng lên ngay sau nong van và duy trì “ổn định” trong vòng 3 tháng sau
nong van.
- Độ dày lá trước VHL, độ dày lá sau VHL và độ vôi hoá mép van theo thang
điểm Padial có ảnh hưởng đến biến chứng HoHL nặng sau nong. Điểm Padial ≥
10 rất có ý nghĩa trong việc dự báo HoHL nặng sau NVHL. Trong thang điểm
Wilkins chỉ có mức độ vôi hoá van là ảnh hưởng đến biến chứng HoHL sau nong

van p<0,05. HoC và/hoặc HoHL từ nhẹ - vừa kèm theo trước NVHL trên BN có
điểm Wilkins < 8 và điểm Padial < 10 không có ảnh hưởng đến HoHL nặng sau
15

NVHL. Điểm Padial ≥ 10 có khả năng dự báo HoHL sẽ tăng lên 34 lần ở thời
điểm ngay sau nong van và khoảng 7 lần ở thời điểm sau NVHL 3 tháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Quang Tuấn và CS (2003).
Nong van hai lá bằng bóng Inoue phối hợp với hướng dẫn của siêu âm qua thành
ngực cho phụ nữ có thai bị hẹp van hai lá khít. Tạp chí Tim Mạch Học Việt nam;
33:47-51.
2. Phạm Khuê, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997). Hẹp hai lá. Bài giảng
bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học Hà nội; 2: 7-19.
3. Đỗ Doãn Lợi, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải và cộng
sự (1996). Siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán và đánh giá kết quả mổ tách van
ở bệnh nhân hẹp van hai lá khít. Tạp chí Tim mạch học Việt nam; 8: 24-34
4. Chen CR, Cheng TO et al (1995). Percutaneous balloon mitral valvotomy by the
Inoue technique. A multicenter study of 4832 patients in China. Am Heart J; 129:
1197-1203.
5. Daley R, Mattingly TW, Holt CL, Bland EF, White PD (1951). Systemic
arterial embolism in rheumatic heart disease. Am Heart J; 42:566-581.
6. Helmcke F, Nanda NC, Shiung MC, et al. Colour Doppler assessment of mitral
regurgitation with orthogonal planes. Cir 1987; 75(1): 175-183.
7. Inoue K, Owaki T, Kakamura T, et al (1984). Clinical application of
transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J Thorac
Cardiovasc Surg; 87: 394-402.
8. Laupacis A, Albers G, Dunn M, Feinberg W (1992). Antithrombotic therapy in
atrial fibrillation. Chest; 102:426S-433S.
9. Maoqin S, Guoxiang H, Zhiyuan S, Luxiang C, Houyuan H, Liangyi S, Ling
Z, Guoqiang Z (2005). The clinical and hemodynamic results of mitral balloon

valvuloplasty for patients with mitral stenosis complicated by severe pulmonary
hypertention. Eur J Intern Med. 16 (6): 413 – 418.
10. Miyatake K, Izumi S, Okamoto M et al. Semiquantative grading of severity
of mitral regurgitation by real-time two dimentional Doppler flow imaging
technique. J Am Coll Cardiol 1986; 7(1): 82-88
11. Nobuyoshi M, Hamasaki N, Kimura T, Nosaka H, et al (1989).
Indications, complications, and short-term clinical outcome of percutaneous
transvenous mitral commissurotomy. Circulation; 80: 782-792.
12. N Sutaria, T R D Shaw, B Prendergast and D Northridge (2006).
Transoesophageal echocardiographic assessement of mitral valve commissural
morphology predicts out-come after balloon mitral valvotomy. Heart; 92: 52-57.
13. Ommen SR, Nishimura RA, Grill DE, Homles DR, Rihal CS.
Comparision of long-term results of percutaneous mitral balloon valvotomy with
closed transventricular mitral commissurotomy at a single North American
Institution. J Am coll Cardiol 1999; 84 (5): 575-577.
16

14. Padial LR, Freitas N, Sagie A, et al (1996). Echocardiography can predict
which patients will develop severe mitral regurgitation after percutaneous mitral
valvulotomy. J Am Coll Cardiol; 27: 1225-1231.
15. Padial LR, Abascal VM, Moreno PR, Weyman AE, Levine RA, Palacios
IF (1999). Echocardiography can predict the development of severe mitral
regurgitation after percutaneous mitral valvuloplasty by the Inoue technique. Am
J Cardiol; 83: 1210-1213.
16. Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, Weyman AE, Block PC (2002).
Which patients benefit from percutaneous mitral balloon valvuloplasty?
Prevalvuloplasty and posvalvuloplasty variables that predict long-term outcome.
Circulation; 105:1465-1471.
17. Silaruks S, Thinkhamrop B, Tantikosum W, Wongvipaporn C, Tatsanavivat
P, Klungboonkrong V (2002). A prognostic model for predicting the disappearance

of left atrial thrombi among candidates for percutaneous tranvenous mitral
commissurotomy. J Am Coll Cardiol; 39: 886-891.
18. Spain MG, Smith MD, Grayburn PA et al. Quantitative assessment of
mitral regurgitation by Doppler colour flow imaging: angiographic hemodynamic
correlation. J Am Coll Cardiol 1989; 13(3): 585-590.
19. Steven J Parrillo, Do, Facoep, facep (2007). Rheumatic fever. February 9.