Nghiên cứu hiệu quả điều trị của risperidone, olanzapine trên bệnh nhân tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG- DỊCH TỂ HỌC 3
1.2. BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT 5
1.2.1. Vai trò yếu tố di truyền 5
1.2.2. Vai trò các nhân tố ngoại lai 5
1.2.3. Vấn đề sinh hóa trong tâm thần phân liệt 5
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN TÂM THẦN PHÂN LIỆT 6
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 6
1.3.2. Chẩn đoán tâm thần phân liệt 8
1.4. ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT 13
1.4.1. Điều trị bằng thuốc 14
1.4.2. Điều trị bằng tâm lý 14
1.4.3. Điều trị bằng phục hồi chức năng lao động và tái thích ứng xã hội 15
1.4.4. Điều trị gây co giật bằng điện 15
1.5. CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN 16
1.5.1. Vài nét lịch sử về thuốc chống loạn thần 16
1.5.2. Phân loại thuốc chống loạn thần 16
1.5.3. Chọn thuốc chống loạn thần 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.1.1. Xác định đối tượng nghiên cứu 28
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh 28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3. Cách chọn mẫu 30
2.2.4 Các biến số nghiên cứu 30
2.2.5. Các công cụ đánh giá 31
2.2.6. Các bước tiến hành 36
2.2.7. Đánh giá kết quả điều trị 38
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………… 39 ………………………………………….45
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 41
3.1.1. Đặc điểm giới tính, tuổi phát bệnh, hôn nhân, trình độ văn hóa, nghề
nghiệp 43
3.1.2. Đặc điểm phân bố tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 44
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÂM THẦN PHÂN LIỆT 45
3.2.1. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 45
3.2.2. Đặc điểm về tiền sử gia đình của đối tương nghiên cứu 46
3.2.3. Số lần nhập viện của đối tượng nghiên cứu 47
3.2.4. Thời gian mắc bệnh trung bình theo giới tại thời điểm nghiên cứu 47
3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của đối tượng nghiên cứu 48
3.2.6. Rối loạn giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu 48
3.2.7. Các loại hoang tưởng của đối tượng nghiên cứu 49
3.2.8. Các loại ảo giác của đối tượng nghiên cứu 51
3.2.9. Các triệu chứng khác của đối tượng nghiên cứu 52
3.2.10. Rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu 53
3.2.11. Ý tưởng và hành vi toan tự sát của đối tượng nghiên cứu 54
3.2.12. Các thể tâm thần phân liệt 55
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 55
3.3.1. Đánh giá sự giảm điểm của thang CGI trước và sau điều trị 55
3.3.2. Đánh giá sự thay đổi của thang PANSS trước và sau khi điều trị 3
tháng 57
3.3.3. Liều điều trị thuốc chống loạn thần 59

3.3.4. Sự thuyên giảm của hoang tưởng trên đối tượng nghiên cứu 59
3.3.5. Sự thuyên giảm của ảo giác trên đối tượng nghiên cứu 61
3.3.6. Đánh giá sự ổn định hành vi sau 4 tuần điều trị của đối tượng nghiên
cứu 62
3.3.7. Đánh giá các tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu 63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 66
4.1.1. Đặc điểm giới tính, tuổi, tình trạng hôn nhân, tiền sử gia đình,
trình độ văn hoá, nghề nghiệp 67
4.1.2. Đặc điểm phân bố tuổi theo giới của đối tượng nghiên cứu 67
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÂM THẦN PHÂN LIỆT 68
4.2.1. Lý do vào viện của đối tượng nghiện cứu 68
4.2.2. Đặc điểm về tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu 69
4.2.3. Số lần nhập viện tính đến thời điểm nghiên cứu 70
4.2.4. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 70
4.2.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của đối tượng nghiên cứu 71
4.2.6. Rối loạn giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu 72
4.2.7. Các loại hoang tưởng của đối tượng nghiên cứu 72
4.2.8. Các loại ảo giác của đối tượng nghiên cứu 74
4.2.9. Các triệu chứng khác của đối tượng nghiên cứu …………………… 76
4.2.10. Rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu 77
4.2.11. Ý tưởng và hành vi toan tự sát 77
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 78
4.3.1. Đánh giá sự giảm điểm của thang CGI trước và sau điều trị 78
4.3.2. Đánh giá sự thay đổi của thang PANSS trước và sau điều trị 79
4.3.3. Sự thuyên giảm của hoang tưởng trên đối tượng nghiên cứu 81
4.3.4. Sự thuyên giảm của ảo giác trên đối tượng nghiên cứu 82
4.3.5. Sự ổn định hành vi sau 4 tuần của đối tượng nghiên cứu 83
4.3.6. Đánh giá các tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu .84
KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88




DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Giới tính của bệnh nhân 41
Bảng 3.2. Tình trạng hôn nhân 41
Bảng 3.3. Phân bố tuổi phát bệnh theo giới 42
Bảng 3.4. Tuổi khởi phát trung bình theo giới 42
Bảng 3.5. Nơi cư trú của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43
Bảng 3.6. Trình độ văn hoá của bệnh nhân 43
Bảng 3.7. Dân tộc 44
Bảng 3.8. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân theo giới 44
Bảng 3.9. Tuổi trung bình theo giới tại thời điểm nghiên cứu 45
Bảng 3.10. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 45
Bảng 3.11. Đặc điểm về tiền sử gia đình 46
Bảng 3.12. Số lần nhập viện của đối tượng nghiên cứu theo giới 47
Bảng 3.13. Thời gian mắc bệnh trung bình theo giới tại thời điểm nghiên cứu 47
Bảng 3.14. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 48
Bảng 3.15. Rối loạn giấc ngủ 49
Bảng 3.16. Khảo sát các loại hoang tưởng 49
Bảng 3.17. Tính chất xuất hiện của hoang tưởng 50
Bảng 3.18. Khảo sát hoang tưởng chi phối hành vi 51
Bảng 3.19. Khảo sát các loại ảo giác 52
Bảng 3.20. Tính chất xuất hiện và tác động của ảo giác đến rối loạn hành vi 52
Bảng 3.21. Các triệu chứng khác 52
Bảng 3.22. Rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu ,53
Bảng 3.23. Ý tưởng và hành vi tự sát của đối tượng nghiên cứu .54

Bảng 3.24. Các thể tâm thần phân liệt 55
Bảng 3.25. Đánh giá sự giảm điểm của thang CGI trước và sau điều trị 55
Bảng 3.26 Sự thay đổi điểm số thang PANSS âm tính trước và sau điều trị . 57
Bảng 3.27 Sự thay đổi điểm số thang PANSS cuối 58
Bảng 3.27. Liều điều trị thuốc chống loạn thần 59
Bảng 3.28. Sử thuyên giảm của hoang tưởng 59
Bảng 3.29. Sự thuyên giảm của ảo giác 61
Bảng 3.30. Khảo sát ổn định hành vi sau 4 tuần điều trị 62
Bảng 3.31 Khảo sát các tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu theo giới tính 64
Bảng 3.32. Khảo sát các tác dụng phụ của nhóm thuốc nghiên cứu 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Khảo sát tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu…………………46
Biểu đồ 2: Phương thức tự sát của đối tượng nghiên cứu……………………… 54
Biểu đồ 3: Sự thay đổi của điểm CGI trước và sau điềiu trị…………………….56
Biểu đồ 4: Sự giảm điểm của thang PANSS trước và sau điều trị……………….58
Biểu đồ 5: Sự thuyên giảm của hoang tưởng theo nhóm điều trị……………… 60
Biểu đồ 6: Sự thuyên giảm của ảo giác theo nhóm điều trị………………………62
Biểu đồ 7: Khảo sát sự ổn định hành vi sau 4 tuần điều trị………………………63











1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần nặng và mạn tính, theo các
công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước tâm thần phân liệt
(TTPL) chiếm khoảng 0,3-0,7% dân số [82]. TTPL có ở cả hai giới, tuy nhiên
nam nhiều hơn nữ. Tuổi khởi phát thường gặp nhất ở nam giới tuổi từ 20-28 tuổi
và ở nữ tuổi khởi phát thường chậm hơn từ 26-32 tuổi, ở trẻ em cũng có nhưng
rất hiếm, khởi phát ở tuổi trung niên hay người già cũng có nhưng ít hơn[29]. Ở
Việt Nam, theo Nguyễn Văn Siêm năm 2010, tỷ lệ mắc chung là 0,52 - 0,61%
dân số, tỷ lệ mới mắc trong một năm 0,29 - 0,56%. Tỷ lệ hiện mắc của TTPL

thấp hơn và tiên lượng bệnh cũng tốt hơn ở các nước chậm phát triển và đang
phát triển so với các nước phát triển [3].
TTPL được đặc trưng bởi các triệu chứng dương tính bao gồm hoang
tưởng, ảo giác, kích động hành vi và các triệu chứng âm tính bao gồm cảm xúc
cùn mòn, tách rời xã hội, tư duy và ngôn ngữ nghèo nàn gây nên sự rối loạn chức
năng, đặc biệt là chức năng nhận thức.
Thuốc chống loạn thần về cơ bản chia làm hai nhóm: thuốc chống loạn
thần điển hình và thuốc chống loạn thần không điển hình. Thuốc chống loạn thần
điển hình dễ gây ra tác dụng phụ ngoại tháp [50]. Thuốc chống loạn thần không
điển hình ít gây tác dụng phụ ngoại tháp [22]và có những ưu điểm sau đây: đáp
ứng tốt tỷ lệ cao, điều trị hiệu quả những triệu chứng dương tính lẫn âm tính ở
những bệnh nhân TTPL [38], phục hồi chức năng lao động tốt và cải thiện chất
lượng của cuộc sống của bệnh nhân. Risperidone và olanzapine là hai thuốc
chống loạn thần không điển hình hiện nay được sử dụng rộng rãi trong thực hành
lâm sàng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Hai thuốc này, được các bác sĩ thực
hành lâm sàng thường sử dụng để điều trị TTPL vì tính hiệu quả, ít tác dụng phụ,
rẽ tiền… người bệnh dễ tuân thủ điều trị dài hạn. Tuy nhiên, hiện nay tại Việt
Nam vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu hiệu quả điều trị của olanzapine

2
và risperidone nhằm giúp cho bác sĩ có nhiều kinh nghiệm điều trị cho nhóm
bệnh nhân này.
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, cơ sở Lê Minh Xuân thuộc Bệnh viện tâm
thần điều trị những bệnh nhân tâm thần mạn tính với số lượng bệnh nhân khoảng
500-600 bệnh nhân nội trú, trong đó số bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm từ
60-70% tổng số bệnh nhân điều trị tại cơ sở. Để nâng cao nhận thức về đặc điểm
lâm sàng, hiệu quả điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt hiện nay, chúng tôi chọn
và tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu hiệu quả điều trị của risperidone, olanzapine trên bệnh
nhân tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh”

với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt
2. Đánh giá kết quả điều trị của risperidone, olanzapine trên bệnh nhân tâm
thần phân liệt.














3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG- DỊCH TỄ HỌC TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1.1.1. Đại cương
1.1.1.1. Định nghĩa
Tâm thần phân liệt là một rối loạn hoặc một nhóm gồm nhiều rối loạn
được đặc trưng bằng những triệu chứng dương tính và âm tính .
1.1.1.2. Triệu chứng tâm thần phân liệt
- Triệu chứng dương tính là những triệu chứng thêm vào với bệnh cảnh lâm sàng
gồm kích động, ảo giác và hoang tưởng.

- Triệu chứng âm tính là những đặc điểm ở bệnh nhân thể hiện sự sa sút qua các
mặt hoạt động tâm thần bao gồm cảm xúc thờ ơ, không muốn tiếp xúc, bàng
quan, mất ham thích, tư duy và ngôn ngữ nghèo nàn.
1.1.1.3. Nguyên nhân tâm thần phân liệt- tiên lượng- điều trị
- Nguyên nhân tâm thần phân liệt hiện nay vẫn còn chưa rõ.
- Tiên lượng rất thay đổi, ít ra tiên lượng cũng tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn
đoán tâm thần phân liệt.
- Điều trị kết hợp hóa liệu pháp, tâm lý liệu pháp, liệu pháp tâm lý xã hội nhưng
sự đáp ứng điều trị ở mỗi cá nhân cũng rất khác nhau[3].
1.1.2. Dịch tễ học
Do có những khó khăn trong việc thống nhất chẩn đoán tâm thần phân liệt
nên những dữ liệu về dịch tễ học về bệnh tâm thần phân liệt không được chính
xác.
1.1.2.1. Tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc
- Tỷ lệ mới mắc (incidence)

4
+ Nước ngoài: Theo báo cáo vào khoảng 0.03% - 0.12% hàng năm ở
những người > 15 tuổi, tỷ lệ này cao nhất ở những nước phát triển và ở những
người di cư.
+ Việt nam: tỷ lệ mới mắc theo tổng kết điều tra của ngành tỷ lệ trung
bình chung của 5 địa phương trong toàn quốc là 0,57% dân số (trong đó xã Vạn
Phúc Hà Tây 0,38%, Hòa Minh Đà Nẵng 0,65%, Định trung Vĩnh Phúc 0,77%,
Gia sàng Thái Nguyên 0,26%, Phường Đúc thành phố Huế 0,41%) [2].
- Tỷ lệ hiện mắc ( prevalence)
Tỷ lệ hiện mắc của TTPL thấp hơn và tiên lượng bệnh cũng tốt hơn ở các
nước đang phát triển so với các nước công nghiệp hóa (những bệnh nhân ở các
nước đang phát triển có khuynh hướng hồi phục với tỷ lệ cao hơn so với những
nước công nghiệp hóa)
1.1.2.2. Giới tính

Tỷ lệ bị TTPL gần như là tương đương giữa nam và nữ tại các nước
phương Tây, tuy nhiên nam có khuynh hướng bị TTPL sớm hơn nữ. Có lẽ do sự
khác biệt về độ tuổi khởi phát bệnh mà những người nam bị TTPL thường không
có gia đình trong khi đó nữ lại có khuynh hướng đã ly dị hoặc sống ly thân [16].
1.1.2.3. Khởi phát
- Nam thường khởi phát bệnh sớm hơn ở nữ
TTPL thường xảy ra ở cuối độ tuổi thanh thiếu niên hoặc giai đoạn đầu ở
người trưởng thành. Tần số bị bệnh sẽ thấp dần ở những người lớn tuổi.
- Khởi phát sớm : những bệnh nhân khởi phát bệnh sớm thường là ở thể thanh
xuân và tiên lượng xấu hơn cũng như khó hồi phục các chức năng so với những
bệnh nhân khởi phát muộn.

5
- Khởi phát muộn : những bệnh nhân khởi phát muộn thường ở thể Paranoid, có
tiên lượng tốt hơn và sự hồi phục các chức năng cũng tốt hơn so với các bệnh
nhân khởi phát sớm.
1.1.2.4. Tình trạng kinh tế xã hội
Tình trạng kinh tế xã hội có liên quan đến tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc
cũng như là diễn tiến của bệnh[3].
1.2 BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1.2.1. Vai trò yếu tố di truyền
Ngày nay, nhiều nhà chuyên môn cho biết nếu trong thân nhân không phải
cha mẹ có bệnh thì tỷ lệ khoảng 5%, nếu cha hoặc mẹ mà 1 trong 2 người mắc
bệnh tâm thần phân liệt thì tỷ lệ này là 7%-16% và nếu cả 2 đều bị tâm thần phân
liệt thì tỷ lệ này lên đến từ 40% đến 68%, cũng cho biết nếu sinh đôi một trứng
mà được nuôi nấng ở những môi trường khác nhau thì tỷ lệ này là 77,6% còn nếu
nuôi chung trong một gia đình thì tỷ lệ này lên đến 91,5%.
1.2.2. Vai trò các nhân tố ngoại lai
Bệnh tâm thần phân liệt có thể phát sinh sau khi bị nhiểm trùng, sau khi đẻ
hay sau các sang chấn tâm thần.

Cũng có quan điểm bệnh TTPL là do sự tự nhiểm độc (Korsakov,
Kraepelin ).
1.2.3. Vấn đề sinh hóa trong tâm thần phân liệt
Có những công trình về sinh hóa cho thấy ở người bệnh tâm thần phân
liệt, một số triệu chứng có thể có liên quan tới những rối loạn sản xuất, chuyển
hóa phân hủy các chất môi giới thần kinh, các amin sinh học, các alpha
globulin…
Những giả thuyết về chuyển vận dopamine trong não bộ cho phép lý giải
nhiều sự kiện lâm sàng và nhất là các tác dụng của thuốc chống loạn thần nên có

6
thể nghĩ là các hoang tưởng, ảo giác hay gặp trong TTPL có liên quan đến chất
dopamine
Công trình nghiên cứu những biến đổi của Endorphine (một peptid não
bộ) cũng gây nên những hội chứng hay gặp ở tâm thần phân liệt (Wied 1979)[7].
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG- CHẨN ĐOÁN TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt
Theo điều tra (Herz & Melville, 1980; Birchwood và cộng sự, 1989;
Jørgensen, 1998) đã xác định rằng có những thay đổi tinh tế trong tư duy, cảm
xúc và hành vi đi trước sự phát triển của rối loạn tâm thần thật sự. Chúng được
khái niệm chính xác hơn là "dấu hiệu cảnh báo sớm của bệnh tâm thần phân liệt
bao gồm những triệu chứng không đặc hiệu có thể báo hiệu sự khởi phát của một
loạt các bệnh [10], [13], [14].
13.1.1. Nhóm triệu chứng dương tính
- Hoang tưởng: là những niềm tin sai lệch và bền vững mà không thể nào
giải thích và đả thông được và thường không phù hợp với nền văn hóa của bệnh
nhân.
- Ảo giác: là cảm giác tri giác như là có thật về một sự vật hoặc một hiện
tượng không có thực trong thực tế .
- Hoang tưởng, ảo giác có thể chi phối mạnh mẽ cảm xúc, hành vi của

bệnh nhân.
- Hành vi vô tổ chức: kích động, đập phá, đánh, giết người xung quanh
hoặc tự hủy hoại bản thân, tự sát [3], [11]
1.3.1.2. Nhóm triệu chứng âm tính
- Cảm xúc bàng quan
- Tư duy nghèo nàn
- Không có ý chí làm việc
- Ít tiếp xúc với người xung quanh

7
- ít hoạt động xã hội trong các hoạt động
- Chú ý: Ít chú ý các hoạt động xung quanh, ít chú ý trong lúc thăm khám
Các triệu chứng âm tính có thể là một sự suy giảm đáp ứng đối với các
kích thích, bên ngoài hoặc bên trong tạo ra và có thể dễ dàng nhầm lẫn triệu
chứng âm tính thật sự với hội chứng parkinson khác đã được đánh giá [49].
Trong thực tế, các triệu chứng âm tính thường đầu tiên xuất hiện trong giai
đoạn tiền triệu hoặc thậm chí giai đoạn khởi bệnh của TTPL [17], [20].
1.3.1.3. Tự sát trong tâm thần phân liệt
Trong số những người được chẩn đoán tâm thần phân liệt, khoảng 20%
đến 40% cố gắng tự sát. Từ 5% đến 13% thực sự hoàn thành hành động tự sát.
So với dân số nói chung, những người bị tâm thần phân liệt có nguy cơ tự sát gia
tăng hơn tám lần. Họ cũng có nguy cơ tử vong do các nguyên nhân tự nhiên khác
như bệnh đường hô hấp[36],[69 ].
1.3.1.4. Mất ngủ trong tâm thần phân liệt
Mất ngủ là phổ biến trong tâm thần phân liệt, tuy nhiên những than phiền
thường bị lu mờ bởi những triệu chứng lâm sàng nổi bật hơn. Tỷ lệ điểm của
chứng mất ngủ trong dân số này không được chứng minh. Giấc ngủ kém có liên
quan đến chất lượng cuộc sống thấp, suy giảm nhận thức, và tăng cân.
Mất ngủ có liên quan đến trầm cảm và là một yếu tố dự báo độc lập về
chất lượng cuộc sống thấp. Mất ngủ cũng liên quan với tỷ lệ cao của việc ăn đêm

và bệnh nhân bị mất ngủ trầm trọng có thể béo phì hơn[61].
1.3.1.5. Tái phát trong tâm thần phân liệt
Tái phát có thể xảy ra một cách nhanh chóng, trong vòng vài ngày. Nhưng
phổ biến nhất cho một tái phát là tiến triển dần dần. Biết được những nguyên
nhân và nhận thấy những dấu hiệu tái phát càng sớm càng tốt có thể giúp ngăn
ngừa sự tái phát xảy ra hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của nó. Can thiệp sớm
có thể giúp tránh nhập viện hoặc rút ngắn thời gian nằm viện và hồi phục trở về

8
với cuộc sống của mình. Không thể dự đoán chính xác những gì các dấu hiệu
sớm của sự tái phát ở mỗi người sẽ có được. Nhưng theo thời gian, nó có thể có
thể nhận thấy một mô hình của các dấu hiệu cảnh báo sớm tương tự. Một số dấu
hiệu sớm phổ biến của sự tái phát bao gồm:
- Ngủ không yên hoặc bất ổn
- Cảm giác căng thẳng
- Có một thời gian khó tập trung
- Không muốn dành nhiều thời gian với những người khác, thích cô lập.
- Cảm thấy dễ bị kích thích hoặc nóng tính
- Cảm thấy thiếu năng lượng
- Cảm thấy buồn hay chán nản
- Cảm thấy bối rối
- Một sự thay đổi trong cảm giác ngon miệng[67].
1.3.2. Chẩn đoán tâm thần phân liệt
1.3.2.1. Chẩn đoán tâm thần phân liệt theo mô tả của ICD-10
Chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD-10 gồm các tiêu chuẩn sau:
a. Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, tư duy bị đánh cắp và tư duy bị phát
thanh.
b. Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối có liên quan đến vận động của cơ thể
hay liên đến các ý nghĩ, hành vi, hoặc cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
c. Các ảo thanh lời nói liên tục bình phẩm về hành vi của bệnh nhân, hoặc bàn tán

với nhau về bệnh nhân, hay các loại ảo thanh khác xuất phát từ một phần nào đó
của cơ thể.
d. Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không phù hợp với nền văn hóa và hoàn
toàn không thể có như sự đồng nhất về tôn giáo hoặc chính trị hoặc các quyền
lực và khả năng siêu nhân (ví dụ có thể kiểm soát thời tiết, hoặc có thể giao tiếp
với những người từ một thế giới khác)

9
e. Các ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào, kèm theo các hoang tưởng thoáng qua
hoặc mới hình thành, không có nội dung rõ ràng hoặc kèm theo các định kiến dai
dẳng, hoặc các ảo giác xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng
kiên tiếp.
f. Tư duy bị ngắt quảng hoặc xen lẫn, đưa đến ngôn ngữ không liên quan hoặc
không phù hợp, hoặc sáng tạo ngôn ngữ.
g. Hành vi căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hoặc uốn sáp tạo
hình, phủ định, không nói và sững sờ.
h. Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn và sự cùn mòn
hoặc không phù hợp của các phản ứng cảm xúc, thường đưa đến sự tách rời xã
hội và giảm sút thành tích xã hội (các triệu chứng này không do trầm cảm hoặc
do thuốc an thần gây ra).
i. Biến đổi toàn bộ, thường xuyên và rõ rệt một số nét hành vi như mất hứng thú,
hành vi không mục đích, không hoạt động, tự thu rút và cô lập xã hội (chỉ liên
quan đến chẩn đoán TTPL thể đơn thuần và phải hiện diện trong ít nhất một
năm)
Chẩn đoán TTPL phải có ít nhất 1 triệu chứng rõ rệt (và thường là 2 hoặc
trên 2 triệu chứng nếu ít rõ rệt) thuộc về bất kỳ một nhóm trong các nhóm từ a
đến d hoặc các triệu chứng thuộc ít nhất 2 trong các nhóm từ e đến h phải hiện
diện rõ ràng hầu hết thời gian trong một tháng hoặc lâu hơn. Không có các triệu
chúng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng cùng xuất hiện song song, cũng như
không có các bệnh não nhiễm độc ma túy.

1.3.2.2. Chẩn đoán các thể tâm thần phân liệt theo ICD-10
- Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
Các tiêu chuẩn chung chẩn đoán tâm thần phân liệt phải được thỏa mãn.
Ngoài ra các ảo giác và/hoặc hoang tưởng phả nổi bật và các rối loạn cảm xúc , ý
chí và lời nói và các triệu chứng căng trương lực tương đối kín đáo. Thông

10
thường các ảo giác thuộc loại mô tả ở (b) và (c) ở trên. Hoang tưởng hầu hết có
thể thuộc bất cứ loại nào tuy nhiên các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay
bị động và hoang tưởng bị truy hại các loại là đặc trưng nhất.
- Tâm thần phân liệt thể thanh xuân (F20.1)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán tâm thần phân liệt cần phải được thỏa mãn.
Thông thường thể thanh xuân được chẩn đoán đầu tiên đối với thanh thiếu
niên hay người thanh niên trẻ. Nhân cách tiền bệnh lý có đặc tính đặc trưng là
tính hơi nhút nhát và cô độc, nhưng không nhất thiết phải có như vậy. Để cho
chẩn đoán thể thanh xuân đáng tin cậy cần phải có một thời gian hai hay ba
tháng theo dõi lien tục để đảm bảo là các tác phong đặc trưng mô tả trên vẫn còn
duy trì.
Bao gồm: Tâm thần phân liệt hỗn hợp, Hebephrenia
- Tâm thần phân liệt thể căng trương lực (F20.2)
Các nguyên tăc chỉ đạo chẩn đoán
Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán tâm thần phân liệt cần phải được thỏa
mãn.
Các triệu chứng căng trương lực riêng lẽ có thể xuất hiện nhất thời trong bối
cảnh của bất cứ thể lâm sàng nào khác của tâm thần phân liệt. Nhưng muốn chắc
chắn là tâm thần phân liệt thể căng trương lực thì một hay nhiều tác phong sau
đây phải chiếm ưu thế trong bệnh cảnh:
a. Trạng thái sửng sờ (giảm rõ rệt tính phản ứng đối với môi trường, giảm
các vận động và hoạt động tự phát) hoặc trạng thái không nói;

b. Trạng thái kích động (hoặc vận động rõ ràng là không mục đích. Không
chịu ảnh hưởng các kích thich bên ngoài);
c. Tư thế bất thường (tự ý chấp nhận và duy trì những tư thế không thích hợp
hay kỳ dị);

11
d. Tính phủ định (chống đối, động cơ không rõ ràng, với tất cả chỉ dẫn hay ý
định làm cho bệnh nhân cử động hoặc bệnh nhân cử động theo hướng
ngược lại);
e. Sự cứng đờ (duy trì một tư thế cứng đờ và chống lại các cố gắng làm
chuyển động tư thế ấy);
f. Uốn dẻo như sáp (duy trì chân tay và thân mình theo những tư thế do
người ngoài áp đặt);
g. Các triệu chứng khác như vâng lời tự động (tự động làm theo những chỉ
dẫn của người khác) và nói lặp lại các từ hay các câu.
Trong trường hợp bệnh nhân không tiếp xúc được mà có biểu hiện rối loạn
tác phong căng trương lực, chẩn đoán tâm thần phân liệt có thể xem như tạm thời
cho đến khi xuất hiện rõ ràng các triệu chứng khác. Cũng rất quan trọng khi đánh
giá căng trương lực không phải là những triệu chứng quyết định tâm thần phân
liệt. Một hay nhiều triệu chứng căng trương lực cũng có thể xuất hiện sau một
bệnh não, một rối loạn chuyển hóa, một chứng nghiện rượu hay nghiện ma túy,
cũng có thể xuất hiện trong các rối loạn cảm xúc.
Bao gồm: Sửng sờ căng trương lực, giử nguyên dáng phân liệt, căng trương
lực phân liệt, uốn sáp phân liệt
- Tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3)
Thể lâm sàng phải dành cho những rối loạn:
a. Đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt.
b. Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của các thể Paranoid, thanh
xuân hay căng trương lực;
c. Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của tâm thần phân liệt thể di

chứng hay thể trầm cảm sau phân liệt.
- Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán

12
Chẩn đoán chỉ được làm nếu:
a. Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán tâm thần phân liệt
trong vòng 12 tháng qua.
b. Một số triệu chứng tâm thần phân liệt còn tồn tại
c. Các triệu chứng trầm cảm nổi bật lên làm cho bệnh nhân rất khó chịu,
đáp ứng ít nhất các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm (F32-) và
tồn tại ít nhất hai tuần. Nếu bệnh nhân không còn triệu chứng phân liệt
nữa thì phải chẩn đoán là một giai đoạn trầm cảm (F32-). Nếu các triệu
chứng phân liệt còn phong phú và nổi bật thì phải duy trì chẩn đoán
theo một thể tâm thần phân liệt thích ứng (F20.0, F20.1, F20.2 hay
F20.3).
- Tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5)
Muốn có một chẩn đoán tin cậy, những yêu cầu sau đây phải được đáp ứng:
a. Những triệu chứng phân liệt “âm tính” nổi bật lên, tức là: sự chậm chạp
tâm lý vận động, hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, tính bị động và
thiếu sang kiến, ngôn ngữ nghèo nàn về lượng hay về nội dung, nghèo
nàn trong giao tiếp không dung lời như biểu hiện nét mặt, tiếp xúc bằng
mát, âm điệu lời nói và tư thế, kém chăm sóc cá nhân và kém hoạt
động xã hội;
b. Trong quá khứ chắc chắn có ít nhất một giai đoạn lọa thần rõ rệt, đáp
ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt;
c. Một thời kỳ ít nhất một năm trong đó cường độ và tần số các triệu
chứng phong phú như hoang tưởng và ảo giác chỉ còn tối thiểu hoặc
giảm nhẹ về cơ bản và hội chứng “âm tính” của tâm thần phân liệt vẫn
tồn tại.

13
d. Không có trạng thái mất trí hay bệnh lý thực tổn nào khác, không có
trầm cảm mạn tính hay trạng thái lưu viện đủ để giải thích các tật
chứng âm tính.
Nếu không thu thập được những thông tin thích hợp về tiền sử bệnh nhân,
do đó không thể xác định là các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt đã được
thỏa mãn ở một lúc nào trong quá khứ, có thể cần phải làm một chẩn đoán tạm
thời về tâm thần phân liệt thể di chứng.
- Tâm thần phân liệt thể đơn thuần (F20.6)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Thể đơn thuần của tâm thần phân liệt là một chẩn đoán khó làm và không
đáng tin cậy chút nào vì nó phụ thuộc vào việc phải chứng minh sự tiến triển
chậm, tăng dần của các triệu chứng âm tính đặc trưng cho tâm thần phân liệt thể
di chứng và không có trong bệnh sử ảo giác, hoang tưởng hoặc các biểu hiện
khác của một giai đoạn loạn thần xuất hiện sớm hơn, và những biến đổi có ý
nghĩa trong tác phong cá nhân, biểu hiện sự mất quan tâm đáng kể, sự biếng
nhác và cách ly xã hội.
- Các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8)
Bao gồm: Tâm thần phân liệt thể loạn cảm giác bản thể
Rối loạn dạng phân liệt không xếp cách khác
Loại trừ: Rối loạn giống phân liệt cấp (F23.2)
Tâm thần phân liệt chu kỳ (F25.2)
Tâm thần phân liệt tiềm tàng (F23.2)
1.4. ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
Theo Birchwood M và cộng sự (2000) cho rằng việc điều trị sớm tâm thần
phân liệt có ý nghĩa vô cùng quan trọng. Các bằng chứng cho thấy kéo dài thời
gian của bệnh trước khi điều trị là bất lợi cho kết quả của các biện pháp điều trị.

14

Mục tiêu quan trọng trong điều trị tâm thần phân liệt là các triệu chứng
dương tính và triệu chứng âm tính trong đó các triệu chứng âm tính là dai dẳng
kéo dài và đáp ứng điều trị kém hơn so với triệu chứng dương tính.[19],[80].
1.4.1. Điều trị bằng thuốc
Điều trị thuốc chống loạn thần thường có kết quả trong việc cải thiện đáng
kể hoặc thậm chí thuyên giảm các triệu chứng dương tính. Tuy nhiên, hầu hết
bệnh nhân vẫn bị suy giảm chức năng vì các triệu chứng âm tính, suy giảm nhận
thức và chức năng xã hội kém[75].
Các thuốc tác động tâm thần khác thường được thêm vào các loại thuốc
chống loạn thần trong giai đoạn ổn định để điều trị các bệnh đi kèm. Ví dụ, trầm
cảm chủ yếu và rối loạn ám ảnh cưỡng chế thường đi kèm với bệnh nhân tâm
thần phân liệt và có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm
1.4.2. Điều trị bằng tâm lý
Các biện pháp can thiệp tâm lý cho thấy có hiệu quả đối với bệnh nhân
tâm thần phân liệt để giảm tác động của các triệu chứng, tăng sự tuân thủ uống
thuốc và giúp cải thiện khả năng phát hiện và cảnh báo của bệnh nhân khi bệnh
tái phát cấp tính, bệnh nhân tăng tham gia hoạt động xã hội[31].
Các can thiệp tâm lý xã hội kết hợp với thuốc chống loạn thần không điển
hình có thể có nhiều tiềm năng để cải thiện kết quả triệu chứng âm tính hơn là
dùng liệu pháp hóa dược đơn thuần[80] và những phương pháp này đã được
được tận dụng rất nhiều trong thực hành lâm sàng[20].
Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) thường được dùng trong điều trị rối
loạn tâm thần cấp tính (Drury và cộng sự, 1996) và có hiệu quả trong điều trị
triệu chứng dương tính và trong tâm thần phân liệt kháng trị (Wykes 2007). Hiệu
quả can thiệp của ông vẫn được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng[79].
Giáo dục bệnh nhân và gia đình các vấn đề liên quan đến các bệnh tật của
bệnh nhân và nhu cầu điều trị đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm

15
giảm tái phát sau đó và tăng cường mối quan hệ hợp tác giữa bệnh nhân, người

chăm sóc (Kuipers, 1996) .
1.4.3. Điều trị bằng phục hồi chức năng lao động và tái thích ứng xã hội
Đào tạo kỹ năng xã hội có thể có hữu ích trong việc giải quyết vấn đề suy
giảm chức năng trong những kỹ năng xã hội, huấn luyện bệnh nhân trong việc
nâng cao kiến thức bệnh và quản lý thuốc khi được kết hợp với việc điều trị bằng
thuốc thích hợp[83].
Một nghiên cứu của Wing & Brown (1970) cho thấy sự gia tăng thời gian
dành cho bệnh nhân trong các hoạt động ở địa phương, hỗ trợ tiếp cận tốt cho
người thân và những người chăm sóc có thể tạo thành các chiến lược quản lý tốt
nhất cho việc xử lý các triệu chứng âm tính[58],[66 ]
Sự suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp thường hay gặp ở bệnh
nhân sa sút tâm thần và tâm thần phân liệt[33]. Riêng bệnh nhân tâm thần phân
liệt suy giảm như vậy cũng có thể là triệu chứng âm tính của TTPL.
Liệu pháp phục hồi chức năng xã hội và nghề nghiệp là một phần quan
trọng trong việc giúp bệnh nhân thiết lập lại cuộc sống của họ sau một giai đoạn
loạn thần. Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT), đang trở nên ngày càng tốt có giá
trị và có thể là một phụ trợ hữu ích với thuốc (Kuipers, 1996)[77].
Một số luận điểm cho rằng điều trị bổ sung y tế và tâm lý- xã hội có thể
ảnh hưởng lớn hơn trên QOL ( quality of life: chất lượng cuộc sống) so với việc
dùng thuốc chống loạn thần đơn thuần[30].
1.4.4. Liệu pháp gây co giật bằng điện
Liệu pháp gây co giật bằng điện được chỉ định đối với các trạng thái căng
trương lực, các hội chứng trầm cảm và các cơn kích động mà thuốc men không
dập tắt được.
Quan sát lâm sàng và một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn lẻ cho
rằng ECT duy trì có thể hữu ích cho một số bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị

16
cấp cứu với choáng điện nhưng đối với người này, hóa dược dự phòng đơn thuần
đã không hiệu quả hoặc không thể dung nạp được. Tần số của điều trị thay đổi từ

bệnh nhân này sang bệnh nhân khác và phụ thuộc vào mức độ đáp ứng lâm sàng
và tác dụng phụ trong điều trị. Như với điều trị cấp cứu bằng ECT, bằng chứng
cho thấy rằng điều trị bằng thuốc chống loạn thần nên tiếp tục trong quá trình
điều trị choáng điện duy trì.
1.5 CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN
1.5.1. Vài nét lịch sử về thuốc chống loạn thần
- Năm 1950, Charpentier đã tổng hợp được chlorpromazine trong quá trình tìm
kiếm một chất kháng Histamine mới để sử dụng phối hợp với thuốc gây mê. Sau
đó Paraire và Sigwald(1954), Delay và Deniker(1952) , Liebermann và
Hanranan (1954) đã ghi nhận tác dụng của chlorpromazine đối với các bệnh tâm
thần. Chlorpromazine nhanh chóng được các nhà tâm thần học sử dụng trong
lâm sàng và đạt được một số kết quả nhất định. Sụ ra đời của chlorpromazine
được đánh giá như là một cuộc cách mạng trong ngành tâm thần dược lý[18].
- Sau đó dẫn tới sự ra đời của các thuốc chống loạn thần điển hình khác như
haloperidol bởi Jansen 1958.
- Từ năm 1993 trở về sau các thuốc chống loạn thần không điển hình được ra đời
có hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn và được sử dụng rộng rãi trong điều trị
tâm thần phân liệt
Thuốc chống loạn thần có thể làm giảm nguy cơ tái phát trong giai đoạn
ổn định của bệnh đến dưới 30% mỗi năm. Không cần điều trị duy trì, 60-70%
bệnh nhân tái phát trong vòng 1 năm, và gần 90% tái phát trong vòng 2 năm. Các
chiến lược có thể được sử dụng để tăng khả năng bệnh nhân sẽ tuân thủ thuốc
theo quy định[9].



17
1.5.2. Phân loại thuốc chống loạn thần
1.5.2.1. Thuốc chống loạn thần điển hình
Có tác dụng đối vận với thụ thể D

2
, nên được gọi là nhóm thuốc đối vận
thụ thể dopamine (DRA: dopamine receptor antagonist)
Các thuốc chống loạn thần điển hình điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân
tâm thần phân liệt , đặc biệt các triệu chứng dương tính (như hoang tưởng và ảo
giác)
Các thuốc chống loạn thần điển hình này có hai vấn đề chính trong điều trị
cho các bệnh nhân tâm thần phân liệt:
- Thứ nhất: với điều trị các thuốc chống loạn thần cổ điển, chỉ có khoảng
25% các bệnh nhân tâm thần phân liệt hồi phục các hoạt động tâm thần bình
thường. Tuy nhiên, với điều trị thuốc chống loạn thần hay không thì có 50% các
bệnh nhân tâm thần phân liệt bị sa sút.
- Thứ hai: các thuốc chống loạn thần cổ điển thường gây ra các tác dụng
phụ ngoại tháp như tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên, hội chứng
Parkinson, rối loạn vận động muộn và hội chứng ác tính do thuốc[12].
1.5.2.2. Thuốc chống loạn thần không điển hình
Có tác dụng đối vận serotonine-dopamine (SDA: serotonine-dopamine
antagonist).
Các thuốc chống loạn thần không điển hình có hiệu quả trên các triệu
chứng dương tính lẫn cả các triệu chứng âm tính. Ít gây tác dụng phụ ngoại tháp
trong quá trình điều trị[52],[65 ].
Tất cả các thuốc SDA có cùng đặc tính sau:
- Phong tỏa ít thụ thể D
2
hơn so với DRA.
- Ít có nguy cơ mắc phải hội chứng ngoại tháp hơn so với DRA, nhất là rối loạn
vận động muộn.
- Có hiệu quả rõ rệt trong điều trị tâm thần phân liệt.

18

- Có hiệu quả rõ rệt trong điều trị cơn hưng cảm.
Các thuốc SDA đều có cấu trúc phân tử khác nhau, có ái lực thụ thể khác
nhau. Tương tác giữa thụ thể với hiệu lực trị liệu cũng không rõ [38],[39 ].
Cơ quan kiểm duyệt thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) đã công nhận
clozapine, risperidone và olanzapine là ba thuốc đầu tiên được là thuốc được
chọn trước tiên cho điều trị các bệnh nhân tâm thần phân liệt, cải thiện tốt các
triệu chứng âm tính ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt mạn tính [15],[23 ],[64 ]
Risperidone năm 1993, olanzapine năm 1996 là những thuốc thuộc nhóm
thuốc chống loạn thần không điển hình dần dần thay thế thuốc chống loạn thần
điển hình trong chọn lựa thuốc điều trị tâm thần phân liệt và cải thiện kết quả
lâm sàng [37],[71 ],[81 ] .
Một số bằng chứng cho thấy thuốc chống loạn thần không điển hình có thể
cải thiện tốt hơn, hoặc góp phần ít làm ngày càng xấu đi các triệu chứng âm tính
và / hoặc suy giảm nhận thức[20].
Sự ra đời của risperidone, sertindole và olanzapine, và sự xuất hiện trên
thị trường của các thuốc chống loạn thần không điển hình khác như quetiapine
và ziprasidone, hứa hẹn niềm hy vọng lớn cho tương lai của điều trị tâm thần
phân liệt. Sự lạc quan này được củng cố bởi bằng chứng về hiệu quả của phương
pháp điều trị tâm lý xã hội được sử dụng ngày càng nhiều trên bệnh nhân tâm
thần phân liệt[28],[77 ].
Nghiên cứu về điều trị các thuốc chống loạn thần trong tâm thần phân liệt
mạn tính đã cho thấy tỷ lệ tái phát là 75% sau 6-24 tháng ở những bệnh nhân
được chuyển sang dùng giả dược sau một năm không có triệu chứng bệnh và tỷ
lệ tái phát là 23% ở những bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần liên tục
(Hegarty và cộng sự, 1994)[32],[75 ].
Có ý kiến cho rằng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai sẽ chứng minh là
tác nhân mạnh mẽ để cải thiện các triệu chứng âm tính đã thay chỗ cho tư tưởng