Nghiên cứu các biến chứng mắt trên bệnh nhân đáI tháo đường tại tỉnh Bắc Ninh

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội




Nguyễn quốc dân




Nghiên cứu các biến chứng
mắt trên bệnh nhân đáI tháo đờng
tại tỉnh bắc ninh



luận văn thạc sĩ y học











H nội - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội



Nguyễn quốc dân



Nghiên cứu các biến chứng
mắt trên bệnh nhân đáI tháo đờng
tại tỉnh bắc ninh

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số:

luận văn thạc sĩ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs.ts Hong thị phúc

H nội - 2009
LỜI CẢM ƠN!
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt trung ương.
- Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà nội.
- Bộ môn Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà nội.
- Khoa Đáy mắt, Bệnh viện Mắt trung ương.
- Ban Giám Đốc Trung tâm phòng chống bệnh Mắt tỉnh Bắc
ninh.
- Ban Giám Đốc Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc ninh.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Thị
Phúc đã trực tiếp hướng dấn tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm
luận văn, những người thầy luôn có những ý kiến xác đáng cho sự
thành công của luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các thầy cô, anh chị đồng
nghiệp, bạn bè và đặc biệt là gia đình đã động viên, tạo mọi điều kiện
thuận lợi và tận tình giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này.
Hà nội, ngày 20 tháng 9 năm 2009


Nguyễn Quốc Dân


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt 3
1.1.1. Thể thuỷ tinh 3
1.1.2. Dịch kính 4
1.1.3. Màng bồ đào 4
1.1.4. Các lớp võng mạc và đặc điểm tuần hoàn võng mạc 5
1.2. Đại cương về bệnh đái tháo đường 7
1.2.1 Định nghĩa 7
1.2.2 Phân loại đái tháo đường 7
1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường 8
1.2.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 8
1.3. Tổn thương mắt do đái tháo đường 9
1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường 9
1.3.2 Các tổn thương cơ bản của và các giai đoạn của bệnh võng mạc
đái tháo đường
11
1.3.3 Glôcôm 14
1.3.4 Liệt vận nhãn 15
1.4. Các yếu tố nguy cơ 15
1.4.1 Thời gian mắc bệnh 15
1.4.2 Tăng đường huyết và kiểm soát đường huyết 16
1.4.3 Tăng huyết áp 16
1.4.4 Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá 17
1.5. Một vài đặc điểm của tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường tại
tỉnh
17
1.5.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế-xã hội ở Bắc Ninh 17
1.5.2 Vài nét về trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý
đái tháo đường tại tỉnh
18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19U
2.1 Đối tượng nghiên cứu 19
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nghiên cứu 19
2.2 Phương pháp nghiên cứu 19
2.3 Các bước tiến hành 20
2.3.1 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 20
2.3.2 Các bước tiến hành 21
2.4 Xét nghiệm bổ xung 27
2.5 Xử lý số liệu 27
2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28U
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 28
3.1.1 Đặc điểm về tuổi 28
3.1.2 Đặc điểm về giới 29
3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư 29
3.1.4 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá 30
3.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 30
3.1.6 Đặc điểm về phân bố týp đái tháo đường 31
2.1.7 Đặc điểm về chế độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 32
3.1.8 Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 33
3.2 Đặc điểm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường trong
nhóm nghiên cứu
33
3.2.1 Tỷ lệ các biến chứng trên mắt 33
3.2.2 Tình trạng thị lực của bệnh nhân 34
3.2.3 Các hình thái đục thể thuỷ tinh trong nhóm nghiên cứu 35
3.2.4 Các giai đoạn của tổn thương võng mạc đái tháo đường 36

3.3 Mối liên quan giữa các biến chứng mắt và các yếu tố nguy cơ 37
3.3.1 Tình trạng giảm thị lực và một số yếu tố nguy cơ 37
3.3.2 Đục thể thuỷ tinh và một số yếu tố nguy cơ 40
3.3.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường và một số yếu 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46


4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 46
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 46
4.1.2 Đặc điểm về trình độ văn hoá và địa dư 46
4.1.3 Về týp đái tháo đường 47
4.1.4 Đặc điểm về huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 47
4.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh và chế độ kiểm soát đường
huyết
48
4.2 Đặc điểm tỷ lệ biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường trong
nhóm nghiên cứu
49
4.2.1 Bệnh đái tháo đường gây ảnh hưởng đến thị lực 49
4.2.2 Đặc điểm tỷ lệ biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường
trong nhóm nghiên cứu.
50
4.3 Đặc điểm đục thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường và một số
yếu tố liên quan
51
4.3.1 Đặc điểm đục thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường 51
4.3.2 Đục thể thuỷ tinh và một số yếu tố liên quan 53
4.4.1 Đặc điểm bệnh võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường 54
4.4.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường và một số yếu tố liên quan 58
4.5 Đặc điểm glôcôm trên bệnh nhân đái tháo đường 60

KẾT LUẬN 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN


BC : Biến chứng.
BN : Bệnh nhân
BVMĐTĐ : Bệnh võng mạc đái tháo đường
ĐTĐ : Đái tháo đường
ĐNT : Đếm ngón tay
DCCT : Diabetic Control and Complication Trial
ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
HbA1c : Hemoglobin A1c
HA : Huyết áp
IOL : Thể thuỷ tinh nhân tạo
NA : Nhãn áp
TL : Thị lực
TTT : Thể thuỷ tinh
UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetic Study
VM : Võng mạc
WESDR : Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic
WHO : Tổ chức y tế thể giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 29
Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nhân theo trình độ văn hoá 30
Bảng 3.3: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 30

Bảng 3.4: Đường huyết thường xuyên của bệnh nhân 32
Bảng 3.5. Đường máu khi phát hiện và đường máu thời điểm nghiên cứu. 32
Bảng 3.6: Các hình thái đục thể thuỷ tinh. 35
Bảng 3.7 Số bệnh nhân đục thể thuỷ tinh đã được mổ 35
Bảng 3.8: Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường 36
Bảng 3.9 : Tình trạng giảm thị lực theo tuổi 37
Bảng 3.10: Tình trạng giảm thị lực theo thời gian mắc bệnh 38
Bảng 3.11: Tình trạng giảm thị lực theo týp ĐTĐ 38
Bảng 3.12: Tình trạng giảm thị lực theo mức kiểm soát đường huyết 39
Bảng 3.13: Tình trạng giảm thị lực theo huyết áp 39
Bảng 3.14: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo tuổi 40
Bảng 3.15: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo thời gian mắc bệnh 40
Bảng 3.16: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo týp đái tháo đường 41
Bảng 3.17: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo mức kiểm soát đường huyết41
Bảng 3.18: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo huyết áp 42
Bảng 3.19: Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường theo tuổi 42
Bảng 3.20: Biến chứng võng mạc theo thời gian mắc bệnh 43
Bảng 3.21: Tổn thương võng mạc theo týp ĐTĐ 44
Bảng 3.22: Tổn thương võng mạc theo mức kiểm soát đường huyết 44
Bảng 3.23: Tổn thương võng mạc theo huyết áp 45
Bảng 4.1 Tỷ lệ biến chứng mắt theo một số tác giả. 51
Bảng 4.2 Bảng tỷ lệ đục thể thuỷ tinh theo một số tác giả 52
Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường theo một số tác giả 55
Bảng 4.4: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường theo một số
tác giả 56
Bảng 4.5 Các giai đoạn bệnh võng mạc theo một số tác giả 56
Bảng 4.6 Các giai đoạn phù theo một số tác giả 57
Bảng 4.7 Tỷ lệ bệnh võng mạc và thời gian mắc bệnh đái tháo đường
giữa các tác giả 59
Bảng 4.8 Tỷ lệ glôcôm trên bệnh nhân đái tháo đường theo một số tác giả 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 29
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo týp ĐTĐ 31
Biểu đồ 3.4: Tình trạng huyết áp bệnh nhân theo huyết áp tâm thu 33
Biểu đồ 3.5: Các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường 33
Biểu đồ 3.6: Tình trạng thị lực sau khi chỉnh kính 34



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính. Bệnh
phổ biến có tính chất xã hội, là một trong ba bệnh không lây truyền có tốc
độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, đái tháo đường [
4] [26]. Theo
thống kê của tổ chức y tế thế giới ( WHO ): Năm 1985 có 30 triệu người
mắc bệnh đái tháo đường. Năm 1997 là 124 triệu người và năm 2000 là
200 triệu người. Theo dự đoán con số này sẽ tăng lên 221 triệu người vào
năm 2010 [
2] .
Ở Việt Nam cuộc điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường được tiến
hành năm 2001 tại bốn thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và
thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4%
[2 ] [4].
Biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường rất hay gặp. Đặc biệt

là bệnh võng mạc đái tháo đường. Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo
đường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn này tuỳ
theo từng quốc gia và khu vực. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và kiểm
soát đường huyết là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo
đường: Đái tháo đường týp I sau 5 năm 25% bệnh nhân có bệnh võng mạc
đái tháo đường, sau 10 năm là 60%. Đái tháo đường týp II sau 5 năm là
40% có bệnh võng mạc đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái tháo
đường tăng sinh[
29]. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và gây
mù ở các nước phát triển. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ
mù loà tăng gấp 20-30 lần so với người cùng tuổi và giới [
60].
Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về tổn thương mắt
trên bệnh nhân đái tháo đường. Những cuộc nghiên cứu nhỏ như Phạm Thị
Hồng Hoa nghiên cứu trên 100 bệnh nhân đái tháo đường nằm điều trị tại
khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 33.4% trong


2
đó tổn hại thị lực là 79% [
15]. Trần Minh Tiến nghiên cứu trên 327 bệnh
nhân đái tháo đường týp II tỷ lệ tổn thương võng mạc là 37.3% trong đó
giai đoạn tăng sinh chiếm 34.9% [
19].
Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung và biến chứng mắt do
đái tháo đường nói riêng đang có chiều hướng ngày một gia tăng, làm ảnh
hưởng về kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Cùng
với sự phát triển của mạng lưới y tế cơ sở đời sống kinh tế xã hội và sự
nhận thức của người dân ngày một nâng cao. Người dân đã được phát hiện
và quản lý bệnh đái tháo đường tốt hơn. Do đó các biến chứng cấp tính

giảm đi, các biến chứng mãn tính có thời gian bộc lộ. Các biến chứng võng
mạc trên mắt bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu là các biến chứng vi phình
mạch. Nếu được chẩn đoán muộn các biến chứng trên mắt bệnh nhân đái
tháo đường sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù loà. Vì vậy việc phát
hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường cùng
với sự quản lý đường huyết tốt có vai trò quan trọng trong quá trình bảo tồn
thị lực cho bệnh nhân.
Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng nhỏ nằm giáp phía đông Hà Nội. Sự
phân bố dân cư tương đối tập trung do đó sự phát hiện và quản lý bệnh
nhân đái tháo đường tại trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh tương đối
tốt với hơn 2100 bệnh nhân. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
2 mục tiêu sau:
1. Mô tả các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường tại Trung
tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh.
2. Nhận xét mối liên quan giữa các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái
tháo đường và một số yếu tố nguy cơ.



3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt
Mỗi nhãn cầu là một quả cầu chứa các môi trường trong suốt bao
gồm [
31]:
Củng giác mạc: Bọc ngoài nhãn cầu.
Màng bồ đào: Chứa nhiều mạch máu. Màng bồ đào chia nhãn cầu ra
thành tiền phòng và hậu phòng.

Trong các phòng của nhãn cầu có chứa 3 môi trường trong suốt từ
trước ra sau đó là:
- Thuỷ dịch.
- Thể thuỷ tinh.
- Dịch kính.
- Võng mạc: Là một màng thần kinh cảm thụ ánh sáng.
1.1.1. Thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là thấu kính hội tụ hai mặt lồi trong suốt nằm ở phía
sau mống mắt và phía trước của màng dịch kính. Thể thuỷ tinh là một cấu
trúc không có thần kinh và mạch máu. Khi điều tiết thể thuỷ tinh có thể
thay đổi bán kính độ cong để ảnh rơi trên võng mạc ( vùng hoàng điểm )
[
6].
Thể thuỷ tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
- Bao thể thuỷ tinh: Là một màng đáy trong suốt, đàn hồi dày nhất ở
vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau.
- Biểu mô thể thuỷ tinh: Nằm ngay sát bao trước thể thuỷ tinh là một
lớp tế bào biểu mô, chúng chuyển hoá rất tích cực, sản sinh rất nhanh, biệt
hoá thay đổi hình thái trở thành các sợi thể thuỷ tinh.


4
- Nhân và vỏ thể thuỷ tinh: Các tế bào không mất đi ở thể thuỷ thuỷ
tinh, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các tế bào cũ về phía trung
tâm. Các sợi mới sinh ra ở ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh.
Dây treo thể thuỷ tinh: Bám vào thể thuỷ tinh ở xích đạo và có nhiệm
vụ nâng đỡ thể thuỷ tinh.
1.1.2. Dịch kính
Dịch kính là chất nửa lỏng, nhầy, trong suốt, không có hình dạng,
nằm ở phía sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu. Dịch

kính được bao quanh không hoàn toàn bởi một lớp màng đáy. Dịch kính
gồm 3 thành phần: Một chất dịch có các phân tử có vai trò sinh lý quan
trọng, có thể phân huỷ và phân tán, một khung các phân tử lớn ngoài tế bào
và các tế bào [
8].
1.1.3. Màng bồ đào
Màng bồ đào gồm 3 phần từ trước ra sau bao gồm: Mống mắt, thể mi
và hắc mạc [
6]:
- Mống mắt hình đồng xu thủng ở giữa gọi là đồng tử. Mống mắt
nằm ngay trước thể thuỷ tinh có nhiệm vụ như màn chắn để điều chỉnh
lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử.
- Thể mi: nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau.
Thể mi giữ chức năng điều tiết khi làm thay đổi độ căng giãn của dây zinn
và tiết ra thuỷ dịch nhờ những tế bào lập phương ở tua mi.
- Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào chứa nhiều mạch máu để
nuôi dưỡng nhãn cầu và những tế bào sắc tố đen tạo buồng tối trong mắt,
ánh sáng từ ngoài vào không tán xạ tạo điều kiện để ảnh hiện rõ trên
võng mạc.


5
1.1.4. Các lớp võng mạc và đặc điểm tuần hoàn võng mạc
Võng mạc là một màng mỏng ở mặt trong nhãn cầu, ngoài giáp hắc
mạc trong giáp dịch kính võng mạc. Võng mạc là một tổ chức thần kinh
cảm giác, tiếp nhận ánh sáng và thông qua một loạt những phản ứng lý hoá
phức tạp dẫn truyền những thông tin thị giác vào trung tâm thị giác.
Võng mạc là một cấu trúc nhiều lớp phức tạp. Từ ngoài vào trong
được chia làm 10 lớp
[1] [10]: 1) Lớp biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào cảm

thụ gồm 2 loại tế bào là tế bào que và tế bào nón; 3) Màng giới hạn ngoài;
4) Lớp hạt ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp hạt trong; 7) Lớp rối trong; 8)
Lớp tế bào hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn trong.
* Hệ tuần hoàn võng mạc:
- Hệ động mạch võng mạc:
+ Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt đi
dọc phía ngoài và phía dưới thị thần kinh. Cách cực sau nhãn cầu khoảng
10 mm chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng
sàng đến đĩa thị. Khi đến gần đĩa thị thì chia 2 nhánh là nhánh động mạch
đĩa thị trên và nhánh động mạch đĩa thị dưới. Mỗi động mạch đĩa thị lại
chia thành 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các nhánh này
tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên.
+ Động mạch mi võng mạc là một hay nhiều nhánh của vòng động
mạch zinn ( nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc ) đi về hướng hoàng điểm.
- Hệ tĩnh mạch võng mạc:
+ Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chính,
khi đến gần đĩa thị thì chia thành 2 tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, rồi đổ
vào một thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Tĩnh mạch trung tâm
võng mạc đi qua sàng đĩa thị, dọc theo trục thị thần kinh rồi qua khe bướm
đổ vào xoang tĩnh mạch hang.


6
- Hệ mao mạch võng mạc:
+ Từ các tiểu động mạch, các mao mạch được tách ra đi sâu vào lớp
giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc được chia
thành 2 lớp:
 Lớp mao mạch nông: Được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi
thần kinh thị giác.
 Lớp mao mạch sâu: Được xếp dày đặc hơn nằm giữa lớp hạt

trong và lớp rối ngoài.
Giữa hai mạng này có các mao mạch chắp nối.
Ở một số vùng võng mạc mạng lưới mao mạch có sự phân bố
đặc biệt [
10]:
• Ở vùng quanh hoàng điểm: Mạng mao mạch có 3 lớp do
lớp mao mạch nông bị tách làm 2. Mạng mao mạch thứ 3
nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong các mao mạch này
dừng lại cách trung tâm võng mạc một vùng đường kính
khoảng 0,4-1 mm ( đó là vùng vô mạch của hoàng điểm ).
• Ở quanh đĩa thị có 4 lớp mao mạch, 3 lớp giống ở hoàng
điểm và một lớp nằm ở phần sau của lớp sợi thần kinh thị
giác.
• Ở vùng chu biên cấu trúc cấu trúc 2 lớp mao mạch nông và
sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng oraserrata chỉ còn một
đám rối mao mạch nông.
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế
bào quanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau.
- Lớp biểu mô sắc tố võng mạc và những dải bịt của nó tạo nên hàng
rào máu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ, không


7
cho các phân tử có trọng lượng lớn như phân tử Fluorescein ngấm từ hắc
mạc vào trong bề dày của võng mạc.
- Các mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sâu vào lớp giữa
của võng mạc tới lớp rối ngoài. Thành của mao mạch võng mạc chỉ có một
màng đáy có một lớp tế bào xếp khít nhau. Những tế bào nội mô không có lỗ
hở, nối với nhau rất khít, tạo nên hàng rào máu võng mạc trong. Những tế bào
nội mô của mao mạch võng mạc không cho phép các phân tử có kích thước và

trọng lượng phân tử cao như phân tử Fluorescein thoát ra võng mạc.
1.2. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.2.1 Định nghĩa
Theo tổ chức y tế thế giới: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng tăng glucose do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn
toàn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt
động của insulin”[
0] [29].
1.2.2 Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường được chia làm 2 loại[
29] [30]:
- Đái tháo đường týp I: ( Đái tháo đường phụ thuộc insulin )
Thường gặp ở người trẻ (< 35 tuổi), thể trạng gầy, triệu chứng xuất
hiện rầm rộ ( ăn nhiều, uống nhiều và gầy sút nhanh ) do đó bệnh nhân
thường được chẩn đoán sớm. Tuy nhiên biến chứng trên võng mạc thường
nặng hơn đái tháo đường týp II mặc dù bệnh nhân có chế độ điều chỉnh
đường huyết tốt.
-
Đái tháo đường týp II: ( Đái tháo đường không phụ thuộc insulin )
Thường xuất hiện ở người trên 45 tuổi, thể trạng béo ( Chiếm 85%
số người mắc bệnh đái tháo đường ) [
18] [56]. Người bị đái tháo đường týp
II các triệu chứng xuất hiện âm thầm, đa số được phát hiện tình cờ. Có rất
nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp II khi chẩn đoán ra thì tổn thương mắt


8
ở giai đoạn gần mù. Có những người tình cờ phát hiện đái tháo đường khi
đi khám mắt.
1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Theo tổ chức y tế thế giới năm 1999 đái tháo đường được chẩn đoán
xác định khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau[
3] [28] [30] [65]:
- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét
nghiệm 2 lần ).
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l, có
thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp Glucose.
1.2.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường không được chẩn đoán kịp thời và đều trị không
thích hợp sẽ dẫn đến các biến chứng. Biến chứng của bệnh đái tháo đường
thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến
chứng[
30] [54]:
- Biến chứng chuyển hoá cấp tính:
+ Hôn mê do nhiễm toan ceton.
+ Hôn mê do nhiễm toan acid lactic.
+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Biến chứng vi mạch:
+ Biến chứng này tác động lên tất cả các cơ quan do tổn thương các
mao mạch đặc biệt là [
29].
+ Biến chứng mắt: Bệnh võng mạc đái tháo đường, glôcôm tân mạch.
+ Biến chứng thận.
- Biến chứng mạch máu lớn:
+ Biến chứng tim mạch.


9

+ Suy mạch vành.
+ Hẹp viêm động mạch chi dưới.
+ Tai biến mạch máu não.
+ Xơ vữa động mạch.
- Biến chứng thần kinh:
+ Biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường.
+ Tổn thương thần kinh vận động.
+ Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII.
+ Tổn thương dây thần kinh tự động.
- Biến chứng nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng da, niêm mạc.
+ Nhiễm trùng hô hấp.
1.3. Tổn thương mắt do đái tháo đường
1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường
Đục thể thuỷ tinh là một trong những biến chứng mắt quan trọng trên
bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh của những người đái
tháo đường týp II vào khoảng 31% [
66]. Thể thuỷ tinh đục sớm hơn và tiến
triển nhanh hơn ở những người đái tháo đường, người ta thấy những thay
đổi theo tuổi của đục nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ xuất hiện ở lứa tuổi sớm
hơn so với người không bị đái đái tháo đường [
3] [63]. Đục thể thuỷ tinh
cũng có thể ảnh hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, thậm chí tuổi
trung bình đòi hỏi phải lấy thể thuỷ cũng sớm hơn [
3] [63].
Bệnh học đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường ở người cho đến nay
vẫn chưa thực sự sáng tỏ.
Theo Duke – Elder đục thể thuỷ tinh trong bệnh
đái tháo đường là do giảm nồng độ plasma trong thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷ
tinh ngấm nước và cuối cùng dẫn đến đục thể thuỷ tinh [

60].


10
Có xu hướng cho rằng đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là
do tăng nồng độ glucose trong máu. Do glucose tăng cao trong máu khuếch
tán vào thể thuỷ tinh và glucose tăng trong thuỷ dịch. Một phần glucose
được men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất này không được
chuyển hoá mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào các sợi thể thuỷ tinh gây
sơ hoá và tạo thành đục thể thuỷ tinh [
34].
Một số nghiên cứu gần đây đề cập đến vai trò của của HbA1c (
Hemoglobin A1c ) là một phân nhánh của HbA1 trong đó phân tử glucose
được gắn vào vị trí N trên acid Valyl nằm trong chuỗi β của hemoglobin.
Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình của 2-3 tháng trước
đó. So với nồng độ đường huyết lúc đói và nồng độ đường huyết sau khi ăn
thì HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm soát đường
huyết ở bệnh nhân đái tháo đường [
3] [55].
Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường có 2 thể:
- Thể dưới vỏ ( dạng bông tuyết ): Là loại đục thể thuỷ tinh do đái
tháo đường thực sự, chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp I. Đục dạng này
xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh, có khi cả 2 mắt cùng bị, liên quan
đến sự tăng đường huyết và đường huyết không được kiểm soát tốt. Lâm
sàng là những thể trắng xám mờ xuất hiện đầu tiên ở bề mặt trước và sau
vùng dưới vỏ trông giống như dạng “ bông tuyết”.
- Thể lão hoá: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp II. Hình
thái đục là đục thể thuỷ tinh của người già. Nhiều bằng chứng cho thấy
những bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy cơ biến đổi thể thuỷ tinh
giống như đục thể thuỷ tinh do tuổi già nhưng thường xuất hiện ở lứa tuổi

sớm hơn so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường.



11
1.3.2 Các tổn thương cơ bản của và các giai đoạn của bệnh võng mạc đái
tháo đường
1.3.2.1 Các tổn thương cơ bản võng mạc của bệnh đái tháo đường
Tổn thương võng mạc đái tháo đường không có sự khác biệt giữa týp
I và týp II của bệnh đái tháo đường [
47] [70]. Đặc trưng là những vi phình
mạch, tắc mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch [
1]:
- Vi phình mạch
Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt và là
triệu chứng đặc trưng của bệnh võng mạc đái tháo đường. Đó là những
chấm tròn nhỏ đường kính 10-100 µm. Bản chất là sự giãn lồi của thành
các mao mạch võng mạc, kèm theo sự tăng sinh của tế bào nội mô xuất
phát từ hệ thống mao mạch bề mặt hoặc ở lớp sâu.
- Xuất huyết võng mạc: Có 3 loại tổn thương của xuất huyết võng mạc
là:
• Dạng chấm: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch có đường kính <
200µm, xuất hiện ở giai đoạn sớm, giai đoạn vi phình mạch.
• Dạng ngọn nến: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch, nếu dọc theo
đường đi của các mạch máu quanh gai thì phải tìm dấu hiệu
cao huyết áp.
• Thành đám: Do sự phát triển rộng của vùng thiếu máu cục bộ lớp
hạt trong hoặc rối ngoài tại vị trí hậu cực hoặc võng mạc chu
biên.
- Nốt dạng bông

Do tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây nên ổ thiếu máu cục bộ
cấp tính dẫn đến nghẽn dòng dẫn truyền của sợi trục thần kinh và ứ đọng
các chất của sợi trục thần kinh. Trên lâm sàng là những tổn thương lồi lên
màu trắng đục, khư trú ở lớp tế bào hạch, trục lớn thì chạy theo sợi thần


12
kinh thị giác. Nếu nốt dạng bông nằm ở vùng võng mạc trung gian chứng
tỏ có sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, nếu hình thành hình
vòng quanh gai thì đi kèm theo bệnh võng mạc cao huyết áp.
- Bất thường tĩnh mạch
Tạo thành quai tĩnh mạch hay bất thường của lòng tĩnh mạch như
hẹp lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch hình tràng hạt, nhân hai tĩnh mạch. Bất
thường tĩnh mạch báo hiệu sự tiến triển của bệnh sang giai đoạn tăng sinh
nếu tồn tại trên 2 góc phần tư.
- Phù hoàng điểm
Do vỡ hàng rào máu võng mạc trong gây tích luỹ dịch ngoài tế bào vùng
hoàng điểm. Có thể phát hiện được bằng kính tiếp xúc trực tiếp bao gồm:
• Phù hoàng điểm thành ổ ( phù hoàng điểm khư trú ) xuất phát từ
các vi phình mạch, đi cùng với xuất tiết dạng vòng và xuất tiết
cứng quanh vùng hoàng điểm.
• Phù hoàng điểm toả lan do tăng tính thấm của giường mao mạch
vùng hoàng điểm gây nên dày võng mạc toả lan, có các ổ phù
hoàng điểm dạng nang ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong. Có thể
kèm theo hoặc không bong thanh dịch võng mạc.
- Tăng sinh tân mạch trước võng mạc hoặc trước gai
Tân mạch võng mạc là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc.
Mặc dù tân mạch võng mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võng
mạc, các mạch máu thường mọc hướng vào trong qua màng giới hạn trong
để phát triển dọc theo dịch kính hoặc vào trong lớp vỏ dịch kính.

1.3.2.2 Các biến chứng của tổn thương võng mạc đái tháo đường
- Xuất huyết dịch kính: Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính
hoặc phía trước võng mạc. Xuất huyết hay tái phát, những lần xuất
huyết sau thì nặng hơn những lần xuất huyết huyết trước và rất khó


13
tiêu đi khi điều trị nội khoa. Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính mà
người ta chỉ định cắt dịch kính.
- Bong võng mạc trên bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường:
Tăng sinh dịch kính, võng mạc gây ra sự co kéo dịch kính-võng mạc
gây bong võng mạc.
Đây là một biến chứng nặng kết quả điều trị
không cao và rất tốn kém.
1.3.2.3 Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường
Dựa vào các hình thái tổn thương trên võng mạc người ta chia tổn
thương võng mạc đái tháo đường làm 3 giai đoạn [
48]:
Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh gồm:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác vi
phình mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Nhiều vi
phình mạch, xuất huyết hình ngọn nến hay dạng chấm, rải rác bất
thường tĩnh mạch nội võng mạc, bất thường tĩnh mạch < 2 cung
phần tư, xuất huyết thành mảng < 4 cung phần tư.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyết
thành mảng ở 4 cung phần tư và ( hoặc ) tĩnh mạch hình chuỗi hạt
ở 2 cung phần tư và ( hoặc ) nhiều bất thường vi phình mạch nội
võng mạc.
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhẹ: Tân mạch trước
võng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: Tân mạch trước
võng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính đĩa thị hoặc
tân mạch cạnh gai thị có kích thước < 1/3 đường kính gai thị.


14
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnh
gai có kích thước < 1/3 đường kính gai thị.
- Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có biến chứng: Xuất huyết
dịch kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch.
Bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường gồm:
- Bệnh lý hoàng điểm phù:
+ Phù hoàng điểm khư trú có hay không kèm xuất tiết.
+ Phù hoàng điểm lan toả vùng trung tâm: phù hoàng điểm
dạng nang, phù hoàng điểm không phải dạng nang.
- Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu do tắc nghẽn trầm trọng các mao
mạch vùng hoàng điểm.
1.3.3 Glôcôm
Cả 2 hình thái glôcôm ( nguyên phát và thứ phát ) đều có thể gặp
trên bệnh nhân đái tháo đường. Theo James Orcutt tỷ lệ biến chứng glôcôm
của những người đái tháo đường là khoảng 11% [
57]. Tiến hành khám trên
3645 người của Blue Mountains ( Australia ) thấy tỷ lệ glôcôm ở những
người đái tháo đường là 5.5% so với 2.2% ở những người không mắc bệnh
đái tháo đường và chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đường và
glôcôm.
- Glôcôm góc mở nguyên phát: Có tới 4.9% glôcôm góc mở nguyên
phát gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với những người không

bị đái tháo đường là 1.8% [
3]. Bệnh nhân bị mất thị trường và thị lực một
cách nhanh chóng. Đái tháo đường được coi là một yếu tố nguy cơ của
glôcôm góc mở nguyên phát, tuy nhiên cho đến nay mối liên quan giữa đái
tháo đường và glôcôm góc mở vẫn chưa được sáng tỏ [
55].
- Glôcôm tân mạch: Là hình thái glôcôm thứ phát, là kết quả của tiến
triển bất thường của tân mạch trên mống mắt. Các tân mạch này làm cản


15
trở dòng dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra vùng bè gây nên tình trạng tăng
nhãn áp. Về mặt mô học, tân mạch mống mắt gồm một màng xơ-mạch, lúc
đầu xơ-mạch phủ lên góc tiền phòng mở sau đó mô này co rút và gây dính
chu vi phía trước gây đóng góc [
34] [55]. Nguyên nhân thường gặp nhất
của tân mạch mống mắt là bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ cho nên
glôcôm tân mạch được coi là biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo
đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc [
55].
1.3.4 Liệt vận nhãn
Thường liệt các dây thần kinh III, IV, VI các cơ nhãn cầu và bệnh lý
của đồng tử.
Ít gặp, tỷ lệ 0.4-0.97% số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường.
Trong các dây thần kinh bị tổn thương, dây III thường hay gặp nhất,
tiếp theo là các dây số IV ít gặp hơn là dây số VI.
Sự tổn thương ít kết hợp
giữa các dây III, IV, VI trong bệnh lý đái tháo đường thần kinh.
1.4. Các yếu tố nguy cơ
Đã có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ cho sự gia tăng các

biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường như: thời gian mắc bệnh,
mức độ kiểm soát đường huyết, mức độ tăng đường huyết, huyết áp, chậm
dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc, trình độ văn hoá của người bệnh,
hoàn cảnh kinh tế, địa vị xã hội, di truyền, giới tính, chủng tộc, cân nặng cơ
thể, mức độ cao của lipit máu, người nghiện thuốc lá, người mang thai….
Trong đề tài này chúng tôi tìm hiểu sự liên quan của một số yếu tố
nguy cơ với biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường như tuổi, giới,
mức độ kiểm soát đường huyết, thời gian mắc bệnh, huyết áp
1.4.1 Thời gian mắc bệnh
Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên lượng sự phát triển
của bệnh võng mạc đái tháo đường [
3] [57]. Trong nghiên cứu dịch tễ học


16
về bệnh đái tháo đường Wisconsin thấy: 8% bệnh nhân mắc bệnh võng
mạc đái tháo đường trong 3 năm đầu tiên, tăng lên 25% trong 5 năm, 60%
ở 10 năm và 80% sau 15 năm mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ bệnh võng
mạc đái tháo đường tăng sinh từ 0% trong 3 năm đầu tiên tăng lên 25% sau
15 năm phát hiện đái tháo đường [
1] [40] [42] [43] [44].
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường cũng là yếu tố quan trọng hàng
đầu có liên quan chặt chẽ tới đục thể thuỷ tinh. Seong Kim khi tiến hành
nghiên cứu trên 850 bệnh nhân đái tháo đường đã thấy nhóm đục thể thuỷ
tinh có thời gian mắc bệnh dài ( khoảng 13 năm bị bệnh ) cao hơn hẳn
nhóm không đục thể thuỷ tinh ( khoảng 7 năm bị bệnh )
[63].
1.4.2 Tăng đường huyết và kiểm soát đường huyết
Nghiên cứu United Kingdom Prospective Diabetic Study ( UKPDS )
đã chỉ ra rằng: Sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường có kết hợp

mạnh với nồng độ glucose trong máu [
3]. Theo Wisconsin ở những người
đái tháo đường týp I điều chỉnh đường huyết không tốt mắc bệnh võng mạc
đái tháo đường cao gấp 1.5 lần những người điều chỉnh đường huyết tốt.
Đặc biệt đối với những bệnh nhân đái tháo đường týp II nếu có sự điều
chỉnh đường huyết tốt, chặt chẽ thì hơn 90% không phát triển sang giai
đoạn tăng sinh [
56].
1.4.3 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là đặc điểm thường đi kèm với bệnh nhân đái tháo
đường, tỷ lệ tăng huyết áp ở những bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1.5-2
lần so với người không bị đái tháo đường [
3]. Theo nghiên cứu của
UKPDS có tới 38% người bệnh đái tháo đường týp II mới được chẩn đoán
đã có tăng huyết áp và cũng theo nghiên cứu này giảm 10 mmHg huyết áp
trung bình sẽ giảm 10-16% nguy cơ biến chứng vi mạch [
3] [43].