Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u màng não

B Y T B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI









CHUYấN TIN S

các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
u màng no
Cho đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật và yếu tố
tiên lợng u màng no tại bệnh viện Việt Đức







CHUYấN NGNH: NGOI THN KINH
M S: 62.72.07.20



Nghiờn cu sinh: Ths. Dơng Đại Hà
Thy hng dn: PGS.TS. Nguyễn Duy Huề

H Ni 2009

1

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO

I. ðẶT VẤN ðỀ:
U màng não (UMN) là loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý hệ
thống thần kinh trung ương, chiếm tỷ lệ 14-21% các khối u trong sọ theo y
văn thế giới(1)(5) (6)(12)(17).Thời gian gần ñây, nhờ các phương pháp chẩn
ñoán hiện ñại như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT), chụp
mạch máu não mã hóa xóa nền (DSA) nên việc chẩn ñoán các khối u não,
bệnh lý về não tuỷ ñược phát hiện sớm, chính xác ñồng thời giúp cho việc
ñiều trị theo dõi tiên lượng bệnh ñược tốt hơn. Bệnh lý UMN có biểu hiện
lâm sàng rất ña dạng do u có thể phát triển ở các vị trí khác nhau của màng
cứng. Nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng thường khó chẩn ñoán ñịnh
khu, dễ bỏ sót hoặc nếu chẩn ñoán ñược thì bệnh lý ñã ở giai ñoạn muộn,
ñiều trị khó khăn và kết quả hạn chế. Bệnh lý UMN ña số là lành tính, thường
gặp của hệ thống thần kinh trung ương. Nếu ñược chẩn ñoán sớm, phẫu thuật
kịp thời thì tiên lượng sau mổ rất tốt, ít ñể lại di chứng và hạn chế ñược tái
phát.

Chẩn ñoán sớm, chính xác u não nói chung và UMN nói riêng là vấn
ñề cần thiết không những ñối với các nhà lâm sàng ( nội và ngoại khoa) mà
còn là vấn ñề quan tâm của các nhà chẩn ñoán hình ảnh.
Thời kỳ trước thập kỷ 70 của thế kỷ trước, khi chưa có các phương
pháp chẩn ñoán hình ảnh như CLVT, CHT thì chẩn ñoán UMN chủ yếu dựa
vào dấu hiệu lâm sàng, chụp Xquang sọ, chụp não thất, chụp mạch máu
não…Biểu hiện của bệnh lý UMN là hội chứng tăng áp lực nội sọ như ñau
ñầu, nôn, rối loạn tâm thần. Một số bệnh nhân có biểu hiện cơn ñộng kinh và
các dấu hiệu của từng vùng chức năng thần kinh liên quan.

2
Các phương pháp chẩn ñoán kinh ñiển chỉ phát hiện ñược các dấu hiệu
gián tiếp của UMN là khối choán chỗ trong hộp sọ, gây hậu quả làm mòn hố
yên, dấu hiệu dấu ngón tay. Trên hình ảnh chụp mạch máu não UMN biểu
hiện hình ảnh khối choán chỗ trong hộp sọ, ñè ñẩy các thành phần mạch máu
xung quanh. Chính vì vậy, không thể chẩn ñoán phân biệt UMN và các bệnh
lý u não khác nếu chỉ dựa vào các phương pháp chụp Xquang kinh ñiển.
Theo Goodrich (23), trong vòng hơn 30 năm qua, sự phát minh và ứng
dụng rộng rãi CLVT và CHT là tiến bộ lớn ñã làm thay ñổi tiên lượng về
chẩn ñoán và ñiều trị, làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh lý u não UMN. Trên
thế giới, kỷ nguyên chẩn ñoán hình ảnh ñã ñược áp dụng từ rất sớm nhưng
chỉ thực sự khởi sắc với việc ứng dụng chụp CLVT từ những năm 70, 80 của
thế kỷ XX. Có thể coi ñây là một cuộc cách mạng tạo ra sự phát triển mạnh
mẽ của chuyên ngành phẫu thuật thần kinh nói chung và trong chẩn ñoán,
ñiều trị và tiên lượng của UMN nói riêng.
Sự ra ñời máy chụp CLVT ñã làm thay ñổi phương thức chẩn ñoán, lựa
chọn phương pháp ñiều trị, kỹ thuật mổ và tiên lượng của bệnh lý UMN, nhất
là khi cộng hưởng từ ñuợc áp dụng trên thế giới từ ñầu những năm 80 của thế
kỷ trước. Cùng với sự ra ñời của chụp CLVT và cộng hưởng từ, phương
pháp mổ dưới hướng dẫn của ñịnh vị (steriotaxy) và ñặc biệt là phương tiện

ñịnh vị thần kinh (neuronavigation) ñã ñược áp dụng và chứng tỏ là phương
pháp ñiều trị an toàn, hiệu quả, ít biến chứng. Chụp CLVT và chụp CHT
cho phép chẩn ñoán chính xác u màng não về vị trí, kích thước, nó giúp cho
thày thuốc thay ñổi phương pháp ñiều trị và tiên lượng bệnh, giảm tỷ lệ tử
vong và di chứng. Chụp ñộng mạch não giúp ñánh giá liên quan của u với cấu
trúc mạch máu xung quanh, giúp phẫu thuật viên dự kiến kế hoạch phẫu thuật
và chỉ ñịnh làm tắc mạch trước mổ. Vai trò của các phương pháp chẩn ñoán
hình ảnh là rất quan trọng, ñược coi là “chuẩn vàng” trong chẩn ñoán và ñiều
trị bệnh lý UMN. Chúng tôi viết tiểu luận này nhằm mục ñích sau:

3
1. Mô tả các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh của bệnh lý UMN ( tập
trung CLVT , CHT và ñộng mạch não)
2. Phân tích ưu nhược ñiểm của từng phương pháp ñể có sự lựa chọn
thích hợp cho ñiều trị bệnh UMN

II. Các phương pháp chẩn ñoán UMN:
1.Chụp Xquang sọ kinh ñiển:
Chụp Xquang sọ không chuẩn bị: Là phương pháp kinh ñiển mang lại
một số thông tin ban ñầu ñể góp phần ñịnh hướng chẩn ñoán bệnh.
Xquang xưong vòm sọ và nền sọ thẳng nghiêng và một số tư thế ñặc
biệt cho phép phẫu thuật viên khẳng ñịnh bệnh nhân có dấu hiệu hội chứng
tăng áp lực nội sọ (8)(22)
- Hình ảnh dấu ấn ngón tay.
- Di lệch nốt vôi hoá của tuyến tùng.
- Toác khớp sọ.
- Dấu hiệu mòn hố yên. Bào mòn xương hay gặp ở vùng hố yên, mảnh
sàng khứu giác
Các hình ảnh tổn thương xương sọ: hiện tượng dày bản xương là dấu
hiệu thường gặp, tiêu xương thường phát hiện ñối với các UMN ác tính.

Sự thay ñổi xương sọ bao gồm: tăng sinh xương, làm dày bản xương sọ khu
trú cạnh u, ăn mòn xương (erosion) bên trong, hay huỷ cả xương bản sọ
ngoài.Tăng sinh xương (hyperostosis) thường gặp ở xương bướm, xương nền
sọ, vòm sọ (3)(5)(26)


4


Hình 1: Hình ảnh dấu ấn ngón tay do hội chứng tăng áp lực nội sọ

2. Chụp não thất (ventriculography), chụp não bơm hơi
(encephalography gazeuse) và chụp não thất cản quang iode ( iodo
ventriculography)
2.1.Chụp não thất và chụp não bơm hơi:
Nguyên tắc chụp não thất và chụp não bơm hơi: hơi ñược sử dụng như
chất cản quang dùng ñể bơm vào não thất hoặc bơm vào khoang dưới nhện
xung quanh vỏ não. Chụp não có bơm hơi và các khoang ñó sẽ cho thấy hình
ảnh bên trong (não thất) và bên ngoài não (khoang dưới nhện).
Chụp não thất do W.Dandy phát minh và ứng dụng lần ñầu tiên vào năm
1918 (23). Phát minh của ông ñã góp phần thúc ñẩy chuyên ngành nội và
ngoại thần kinh phát triển. Ban ñầu người ta dùng hơi ñể bơm vào não thất
qua dây dẫn lưu ñặt vào não thất ( thường qua sừng chẩm ). Sau khi bơm hơi
xong, chụp Xquang ui ước tối thiểu 5 tư thế: chụp phim thẳng khi bệnh nhân
nằm ngửa, phim thẳng khi bệnh nhân nằm sấp, phim nghiêng phải, nghiêng
trái, nửa nằm nửa ngồi. Phim chup não thất bơm hơi cho thấy hình ảnh các
não thất. U não chèn ép làm thay ñổi vị trí bình thường của các não thất. Dấu
hiệu ñè ñẩy não thất cho chúng ta chẩn ñoán vị trí của u não Giá trị phim

5

chụp cho thấy hình ảnh não thất bị biến dạng khi bị khối u não ở vị trí gần ñó
chèn ép.
Chụp não thất bơm hơi ñược thực hiện bằng cách bơm hơi qua chọc dò
tuỷ sống. Sau khi hút ra 10ml nước não tuỷ, người ta bơm 80-100cm3 hơi
vào khoang dưới nhện tuỷ sống, hơi này sẽ khuếch tán và tràn vào các
khoang dưới nhện, ñặc biệt là bể ñáy. Hình ảnh X quang sẽ cho thấy hình ảnh
bên ngoài của não. Cùng với chup não thất, chụp não bơm hơi sẽ cho chúng
ta hình ảnh toàn diện hơn về não. Khối u màng não sẽ làm thay ñổi hình dáng
não thất và hình thể ngoài của não (23).
2.2. Chụp não thất có thuốc cản quang :
Nguyên tắc: Qua dẫn lưu não thất bơm thuốc cản quang có iode ñể xác
ñịnh hình ảnh não thất, u trong não thất hay u từ nhu mô não chèn ép, ñè ñẩy
vào làm thay ñổi hình dáng và vị trí não thất.
Một số tác giả trên thế giới như Sicard, Laplane ( 1923) và Carillo
(1928) sử dụng chất cản quang ñể thay thế hơi như: Lipiodol, Pantopaque,
Telebrix (15)(23)…Những năm ñầu của thập kỷ 60, Tailarach lần ñầu tiên sử
dụng kỹ thuật ñịnh vị ( Stereotaxy) ñể xác ñịnh vị trí bơm chất cản quang vào
trong não thất . Ưu ñiểm của chất cản quang là dễ thấy trên phim, dễ dịch
chuyển trong hệ thống não thất. Phương pháp chụp này ñược áp dụng khá
phổ biến trước khi có chụp CLVT và CHT.
Như vậy, chụp não thất và chụp não bơm hơi cho chúng ta hình ảnh
gián tiếp của u não, biểu hiện trên phim chụp là sự thay ñổi hình ảnh bình
thường của não thất hay hình dáng bên ngoài của vỏ não. Tuy nhiên khó chẩn
ñoán phân biệt ñược giữa u não hay UMN dựa vào các thăm dò này. Hiện
nay các phương pháp này không còn ñược áp dụng nữa
3. Chụp ñộng mạch não:
Nguyên tắc chụp ñộng mạch não: Hình ảnh sự thay ñổi vị trí bình
thường của các ñộng mạch, tĩnh mạch và mao mạch chứng tỏ có khối choán

6

chỗ trong sọ. Tăng sinh mạch máu là hình ảnh trực tiếp nói lên sự tăng cấp
máu và xuất phát nguồn nuôi của khối UMN.
Phương pháp chụp mạch não do Egas-Moniz phát minh ra năm 1927
Nguyên tắc của phương pháp là chụp hệ thống ñộng mạch cảnh bằng cách
tiêm các thuốc cản quang tan trong nước ñể chẩn ñoán các khối choán chỗ
trong hộp sọ. ðây là phát minh quan trọng ñối với y khoa nói chung và ñặc
biệt trong lĩnh vực chẩn ñoán hình ảnh (1)(15)(21) .
Năm 1953 kỹ thuật Seldinger ra ñời ñóng góp nhiều trong kỹ thuật
chụp mạch là một bước tiến bộ làm tăng khả năng chẩn ñoán chính xác các
khối u não. Chụp mạch máu não theo phương pháp Seldinger nhằm ñánh giá
hình dạng cấu trúc mạch máu, nguồn ñộng mạch nuôi dưỡng khối u. Người ta
bơm thuốc cản quang vào ñộng mạch cảnh thông qua ống catheter luồn từ
ñộng mạch ñùi. Các chất cản quang này phân tán trong các mạch máu não và
chụp nhiều phim ở từng thời ñiểm khác nhau ñể có ñược hình ảnh ở thì ñộng
mạch, thì tĩnh mạch và thì mao mạch. Khối choán chỗ trong hộp sọ (u não, u
màng não ) sẽ ñè ñẩy làm thay ñổi vị trí bình thường của mạch máu não
Chụp ñộng mạch não số hoá xóa nền (Digital Subtraction
Angiography- DSA): Kỹ thuật chụp mạch máu não số hoá xoá nền (DSA) ñã
phát triển rất nhiều khả năng chẩn ñoán các khối u não. Hiện nay chỉ ñịnh
chụp mạch máu não cơ bản ñược sử dụng nhằm ñánh giá khả năng can thiệp
làm tắc mạch và tìm mối quan hệ giữa u não và mạch máu não. Trong một số
trường hợp, chụp ñộng mạch não giúp chẩn ñoán phân biệt giữa UMN với
một số u nội sọ khác nhờ sự phân bố mạch máu. Chụp mạch cũng ñóng vai
trò quan trọng trong quyết ñịnh phẫu thuật lấy u, sinh thiết ñặc biệt là quyết
ñịnh can thiệp làm tắc mạch trước mổ ñối với UMN hay một số bệnh lý mạch
máu ở não.
Các UMN nằm ở vùng nền sọ thường xâm lấn, chèn ép hay bọc xung
quanh các mạch máu lớn như ñộng mạch cảnh trong, xoang, ñộng mạch não

7

trước, não giữa, ñốt sống thân nền. Zimmerman (20)cho rằng do sự phát triển
của u, các mạch máu này sẽ bị hẹp, tắc lại. Với u nằm gần các xoang tĩnh
mạch lớn: xoang dọc trên, xoang ngang, hội lưu Herophille thì u có thể xâm
lấn, làm tắc một phần hay toàn bộ các xoang tĩnh mạch này. Ngày nay giá trị
chụp mạch trước mổ liên quan ñến dự kiến kế hoạch phẫu thuật hay làm tắc
mạch trước mổ nhằm hạn chế chảy máu trong mổ.
3.1 Các dấu hiệu của khối choán chỗ trên phim chụp mạch:
Các dấu hiệu của khối choán chỗ trong sọ trên phim chụp mạch phản ánh cả
hai dấu hiêụ trực tiếp và gián tiếp (16)(21):
+ Dấu hiệu gián tiếp là hiệu ứng choán chỗ làm thay ñổi vị trí của
mạch máu não.
+ Dấu hiệu trực tiếp gồm: Dãn ñộng mạch cấp máu cho u, có những
mạch máu tân sinh bất thường trong u, u ngấm thuốc cản quang, có thể
phối hợp với thông ñộng tĩnh mạch.


Hình 2: ðộng mạch não chụp thẳng ðộng mạch não chụp nghiêng
3.2 Hình ảnh UMN trên chụp ñộng mạch não:
UMN trên phim chụp mạch máu não có thể là một khối vô mạch hay
tăng sinh mạch máu tuỳ theo cấu trúc của u mà có mức ñộ ngấm thuốc cản
quang khác nhau.ðiển hình UMN là u nhiều mạch, ngấm thuốc cản quang
sớm và kéo dài ở giai ñoạn ñộng mạch, duy trì chậm ở giai ñoạn tĩnh mạch.
Nhiều UMN có dấu hiệu ñặc trưng hình “ nan hoa xe ñạp”(spokewheel) hay

8
“tia sáng mặt trời” (sunburst) của hiện tượng tăng sinh mạch do u ngấm thuốc
từ trung tâm rồi lan dần ra ngoại biên . UMN cũng có thể là khối vô mạch
hay nghèo mạch, không có tăng sinh mạch, gặp trong khoảng 25-30% trường
hợp (3)(17)(21)
Một số dấu hiệu của UMN trên chụp ñộng mạch:

(1) ðộng mạch não bị ñẩy lệch, tách ra xa khỏi màng cứng. ðây là dấu
hiệu quan trọng ñể chẩn ñoán phân biệt UMN và cácu khác ở cùng vị
trí
(2) Dấu hiệu “ mother in law ”: dấu hiệu tăng quang sớm và kéo dài ở
thì ñộng mạch, giữ thuốc cản quang lâu, máu trở về chậm ở thì tĩnh
mạch.
(3) Mạch máu nuôi u màng não hầu hết là các mạch máu của màng
cứng ở vị trí diện bám của u. Các nhánh này thường từ các ñộng mạch
màng não xuất phát từ ñộng mạch cảnh ngoài
(4) UMN ở nền sọ thường ñược cấp máu từ cả 2 nguồn ñộng mạch
cảnh ngoài và ñộng mạch cảnh trong.
(5) Thì tĩnh mạch: tĩnh mạch dẫn lưu dãn ñể dẫn máu trở về xoang
tĩnh mạch lân cận

Hình 3 : Tăng sinh mạch máu, ñè ñẩy ñộng mạch não trước của UMN

9
ðánh giá mức ñộ xâm lấn các xoang tĩnh mạch ( xoang tĩnh mạch dọc,
xoang tĩnh mạch hang) ñối với UMN là yếu tố quan trọng cho tiên lượng
cuộc mổ. Dấu hiệu xâm lấn làm tắc các xoang tĩnh mạch lân cận với u là:
+ Khuyết thuốc cản quang ở xoang tĩnh mạch
+ Các tĩnh mạch vỏ não không ñi ñến vùng khuyết thuốc của xoang tĩnh
mạch
+ Ứ trệ thuốc cản quang ở tĩnh mạch
+ Tĩnh mạch dẫn lưu vào xoang tĩnh mạch ở ñoạn xa hơn hay ñổ vào các
xoang tĩnh mạch khác.
Hiện nay UMN thường ñược chẩn ñoán bằng CLVT, CHT trước khi
chụp mạch. Chụp ñộng mạch não nhằm mục ñích xác ñịnh mức ñộ tưới máu,
nguồn của ñộng mạch cấp máu cho u, ảnh hưởng ñến ñộng mạch và xoang
tĩnh mạch lân cận.

Hiệu quả của nút mạch:
Hình ảnh mất khối tăng sinh mạch của khối UMN là một tiêu chuẩn
ñánh giá hiệu quả của phương pháp này. Mục ñích là làm tắc một phần hay
hoàn toàn mạch nuôi.Với trường hợp khối u ñược nuôi bằng nguồn xuất phát
từ ñộng mạch cảnh ngoài, ñộng mạch nuôi dãn to tạo ñường vào ñặt catheter
và dễ dàng bơm hạt PVA. Còn ñối với trường hợp khối u ñược cung cấp bởi
2 nguồn nuôi là ñộng mạch cảnh trong và cảnh ngoài thì mục ñích là làm tắc
1 phần mạch nuôi và làm giảm khối tăng sinh mạch. ðặc ñiểm của ñộng
mach cảnh trong là cho nhiều nhánh tận . ðộng mạch não trước và gữa ñều
phân chia thành các nhánh nông và sâu, các nhánh nông cấp máu cho mặt
ngoài vỏ não, các nhánh sâu cấp máu cho nhân xám trung ương. Theo một số
tác giả, các nhánh này ñặt microcatheter khó thực hiện nên hiệu quả nút mạch
thấp (21)(28)

10

Hình 4: Dấu hiệu tăng sinh mạch máu, máu giữ lại lâu hơn ở thì tĩnh mạch
(mother in law )
Mục ñich của làm tắc mạch trước mổ:
Tắc mạch trước mổ mục ñích làm giảm thời gian phẫu thuật và giảm số
lượng máu mất trong mổ.Theo Osborn (17) khoảng thời gian tối ưu giữa làm
thời ñiểm làm tắc mạch và phẫu thuật lấy u là từ 7-9 ngày .Mục ñich của nút
mạch trước mổ là nhằm làm giảm tưới máu cho u và làm cho u hoại tử, tổ
chức u mềm ra sẽ thuận tiên cho phẫu thuật lấy u. Các chất liệu hiện nay sử
dụng trong ñiều trị tắc mạch là các hạt polyvinyl alcohol (PVA) có kích
thước từ 250-300 micromet, hitoacryl là chất dịch khi tiếp xúc với các dung
dịch chứa anion (nhóm hydroxyl trong máu) nhanh chóng trùng hợp và ñặc
lại, mạch máu bị tắc lại và nội mạch bị viêm phản ứng, cuối cùng là xơ hoá
tắc mạch nuôi khối u… Nút mạch trước mổ tạo ñiều kiện cho phẫu thuật lấy
u thuận lợi, giảm lượng máu truyền trong phẫu thuật, rút ngắn thời gian mổ.

4. Chụp cắt lớp vi tính: (CLVT):
4.1 Nguyên tắc và kỹ thuật chụp CLVT:

11
Năm 1895 Roentgen tìm ra tia X. Từ ñó ñến nay ñã có nhiều cải tiến
kỹ thuật, nhưng phương pháp chụp X quang cổ ñiển vẫn còn nhiều hạn chế
trong khảo sát và chẩn ñoán bệnh lý của hệ thống thần kinh
Hounsfield là người ñầu tiên phát minh ra phương pháp chụp CLVT
vào năm 1972. Sau ñó Ambrose ứng dụng chụp CLVT ñối với các tổn
thương trong sọ . Phát minh và ứng dụng chụp CLVT thực sự là cuộc cách
mạng trong chẩn ñoán hình ảnh, nó làm thay ñổi phương pháp chẩn ñoán,
ñiều trị và tiên lượng trong y học, nhất là trong lĩnh vực thần kinh. Trước thời
kỳ của máy chụp CLVT, thần kinh học ñược coi là lĩnh vực rất khó thăm dò
và chẩn ñoán. ðây là cuộc cách mạng ñối với y học nói chung và ngành ngoại
khoa thần kinh nói riêng. Nguyên tắc chụp CLVT là dùng tia X giống chụp X
quang, sau ñó mọi thông số ñược mã hoá và xử lý với sự trợ giúp của máy
tính. Hình ảnh sau khi chụp là hình ảnh số hoá. Chụp CLVT có nhiều kỹ
thuật chụp với nhiều thế hệ máy khác nhau (1)(4)(10)(19)
Ngày nay trên thế giới CLVT ñược coi là phương pháp chẩn ñoán hữu
dụng cho bệnh lý toàn thân, ñặc biệt là bệnh lý sọ não. Kỹ thuật chụp CLVT
luôn ñược cải tiến với nhiều thế hệ máy hiện ñại ra ñời nhằm nâng cao chất
lượng chẩn ñoán
Tại Việt nam, máy chụp CLVT ñầu tiên ñược lắp ñặt tại bệnh viện Viêt
Xô ( bệnh viện Hữu nghị) năm 1991 và sau ñó ứng dụng trên cả nước. ðã có
nhiều nghiên cứu về u não nói chung và UMN nói riêng của các tác giả
Hoàng ðức Kiệt ( 1993), Nguyến Quốc Dũng ( 1995), Dương Chạm Uyên
( 1996), Nguyễn Phong ( 2002), Phạm Minh Thông (2007) … ñều cho rằng
CLVT ñược ñánh giá là một bước tiến nhảy vọt trong việc phát hiện, chẩn
ñoán và làm thay ñổi chiến lược ñiều trị ñối với bệnh lý u não.(1)(4)(6)(9)

Chụp CLVT trong chẩn ñoán bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương là
phương pháp thăm dò quan trọng và hữu hiệu, bổ xung những thông tin mà
các phương pháp kinh ñiển khác chưa thực hiện ñược. Nhu mô não, xương sọ

12
và hệ thống não thất ñược ñánh giá ñầy ñủ nhờ các lớp cắt liên tiếp cách nhau
5-10mm, kết hợp tiêm thuốc cản quang ñường tĩnh mạch. Khi có hình ảnh tổn
thương nghi ngờ vùng nền sọ hay hố sau thì cần phải thực hiện các lớp cắt
mỏng hơn từ 1-2mm kết hợp tiêm thuốc cản quang. Phóng to hình ảnh cũng
rất có ích ñối với các tổn thương nhỏ nằm ở sâu. Tổng khối lượng thuốc cản
quang không nên tiêm quá 150-200ml.
4.2 Hình ảnh UMN trên CLVT:
*Chẩn ñoán xác ñịnh:
4.2.1 Tỷ trọng
Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang (KCQ), hình ảnh
UMN ñiển hình là khối choán chỗ hình tròn hay hình bầu dục, có một hay
nhiều thuỳ, phân múi, ranh giới rõ nét, ñồng tỷ trọng ( 25%) hay tăng tỷ
trọng nhẹ (75% ) so với nhu mô não xung quanh. Phần lớn UMN có tỷ trọng
ñồng nhất, một số trường hợp có tỷ trọng không ñồng nhất thường là do chảy
máu hay hoại tử trong u (3)(11)(22).
Trên phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang (CCQ), hầu hết các
UMN có biểu hiện bắt thuốc cản quang mạnh tuỳ từng mức ñộ, ñồng nhất.
Trong một số trường hợp có hình ảnh không ñiển hình như hoại tử, không
ñồng nhất, xuất huyết hay dạng nang.
Theo tác giả Latchaw và Hirsch (19).Trong phần lớn các trường hợp u
não ñều không có xâm lấn vào màng cứng, kể cả ñối với u não ác tính.
Nhưng ñối với UMN thì ngược lại, hiện tương xâm lấn qua ñường giữa như
liềm ñại não, lều tiểu não hay gặp. Vì vậy khối u có thể gặp ở vị trí ñường
giữa ở cả 2 bên của màng cứng. Xâm lấn xuyên qua thành xoang tĩnh mạch
hang dẫn ñến kết quả u nằm cả trong và ngoài xoang tĩnh mạch hang. ðây là

một vấn ñề rất quan trọng các phẫu thuật viên cần cân nhắc trước mổ

13

Hình 5: UMN trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, cấu trúc ñồng
nhất, tăng tỷ trọng với nhu mô não, bắt thuốc cản quang và phù quanh
u

4.2.2 Dấu hiệu choán chỗ:
Thường thấy dấu hiệu chèn ép chiếm chỗ ở các khối u kích thứơc lớn
như là ăn mòn bản trong xương sọ, chiếm chỗ các khoang dịch não tuỷ cạnh
u, gây biến dạng nhu mô não, ñè ñẩy lệch não thất (3)(6).
4.2.3 Dấu hiệu ngoài trục:
UMN là u ngoài trục (extra-axial tumor) nên có dấu hiệu u từ ngoài
màng cứng ñè ñẩy vào vỏ não bên dưới vào trong chứ không xâm lấn vào vỏ
não. Hirsch (19) nhận xét hình ảnh thường gặp nhất là có 1 lớp dịch não tuỷ
nằm ở bề mặt giữa u và vỏ não. ðối với bệnh nhân già có hiện tượng teo não
thì có hình ảnh khối u như ñang nổi trong khoang dịch não tuỷ giãn rộng. ðối
với UMN lớn ñã chèn ép ñè ñẩy vào vỏ não thì không có hình ảnh này. Ngoài
ra UMN thường có chân rộng bám vào màng cứng, viền ñậm ñộ thấp của
dịch não tuỷ bao quanh, kèm theo các dạng thay ñổi như ăn mòn xương hoặc
dày các bản xương.(4)(15)(29)
4.2.4 Hiện tượng vôi hoá
Vôi hoá là dấu hiệu chiếm khoảng 3-20% của UMN tuỳ theo các
nghiên cứu khác nhau. Hiện tượng vôi hoá gặp trong UMN nói lên quá trình

14
tiến triển chậm, lành tính của khối u. ðặc ñiểm các dạng của vôi hoá có thể là
hình viền xung quanh u, các nốt hoặc mảng vôi hoá. UMN ác tính thường
không có hiện tượng ñóng vôi.

4.2.5 Phù quanh u
Phù quanh u là hiện tượng giảm khả năng thẩm thấu của mạch máu não
ở các vùng xung quanh, do sự phá vỡ của hàng rào máu não. Thường phù não
ít do khối u phát triển chậm trong thời gian dài.

Hình 6: UMN vùng trán, ranh giới rõ, tăng tỷ trọng tự nhiên, chèn ép
ñè ñẩy ñường giữa, xẹp não thất. Hiện tượng vôi hoá trong u, phù
quanh u trên CLVT
4.2.6 Thay ñổi xương sọ:
Sự thay ñổi xương sọ bao gồm: tăng sinh xương, làm dày bản xương
sọ khu trú cạnh u, ăn mòn xương (erosion) bên trong, hay huỷ cả xương bản
sọ ngoài.Tăng sinh xương (hyperostosis) thường gặp ở xương bướm, xương
nền sọ, vòm sọ. Bào mòn xương hay gặp ở vùng hố yên, mảnh sàng khứu
giác.Theo Zimmerman(20) tăng sinh xương gặp từ 38 – 61% các u màng não
nói chung. Những hình ảnh này có thể nhìn thấy rõ trên lớp cắt cửa sổ xương.
Tăng sinh xương có thể là dấu hiệu ñầu tiên của loại UMN dạng mảng
(enplaque). Loại u này thường là sự kết hợp của 1 dải u rất mỏng với tăng

15
sinh xương (hyperostosis). Các UMN ác tính thường có phù nề quanh u
nhiều, ít vôi hoá, bắt thuốc cản quang không ñồng nhất, có các vùng giảm
ñậm ñộ trên phim không tiêm thuốc cản quang, gây bào mòn và phá huỷ
xương.(3)(13)



Hình 7: UMN nền sọ cánh nhỏ xương bướm gây phá huỷ, ăn mòn
xương nền sọ và trần ổ mắt
4.2.7 Chụp CLVT có tái tạo hình ảnh:

Hình 8: CLVT ña lớp cắt (MSCT) có hình ảnh khối UMN ác tính ở vùng
chẩm trái ăn mòn xươmg sọ

16

5. Chụp cộng hưởng từ (CHT):
Năm 1975, Damadian (23) thu ñược hình ảnh cộng hưởng từ của ñộng
vật. Năm 1977 , máy CHT ñầu tiên ra ñời. Từ ñó CHT ñược sử dụng phổ
biến ở các nước phát triển làm thay ñổi rất lớn trong chẩn ñoán bệnh lý của
hệ thống thần kinh và nhất là bệnh lý tuỷ sống mà trước ñó trên chụp CLVT
ñưa ra hình ảnh không rõ ràng
Chụp CHT ñược phát triển từ những năm 70 của thế kỷ 20, nhưng tới
những năm ñầu thập kỷ 80 mới ñược ứng dụng trong y học và từ thập niên 90
ñược dùng phổ biến trong lĩnh vực chẩn ñoán hình ảnh. Ưu ñiểm của CHT là
bệnh nhân không bị nhiễm xạ như chụp Xquang qui ước hay chụp CLVT,
hình ảnh chụp theo 3 bình diện không gian mà không cần dựng lại như
CLVT, chúng ta có thể nghiên cứu sự dịch chuyển của các chất dịch (máu,
nước ) trong cơ thể giống như chụp mạch máu, nghiên cứu các chức năng vỏ
não như vùng vận ñộng, ngôn ngữ (11)(16)(27)
5.1 Chẩn ñoán xác ñịnh
5.1.1 Tín hiệu (signal)
UMN trên CHT không có tiêm thuốc cản quang Gadolinium thì ít có hình
ảnh ñặc thù. Tín hiệu của u trên cả T1W, T2W có khuynh hướng gần tương
ñương với tín hiệu của tổ chức não xung quanh. Một số UMN có tín hiệu
không ñồng nhất trên T2W thường do cấu trúc mạch máu của u, hiện tượng
vôi hoá trong u, cấu trúc dạng nang và do bản chất mô học của u.
- Cấu trúc mạch máu trong có hình dạng các ñường, nốt có tín hiệu thấp
trên T1W và T2W.
- Các dạng nang dịch có giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên
T2W, tương tự như DNT.

- Các vùng ñóng vôi là các nốt thô giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W
5.1.2 CHT có tiêm thuốc ñối quang từ:

17
Chụp CHT có tiêm Gadolinium làm tăng khả năng phát hiện UMN và
chẩn ñoán phân biệt ñối với các u não khác.
- Trên T1W do mô u có ñộ tương phản thấp so với nhu mô não nên khó phát
hiện, vì mô u gần như ñồng tín hiệu với nhu mô não.
- Tuy nhiên khi dùng chất ñối quang từ tiêm ñường tĩnh mạch, UMN tăng tín
hiệu mạnh so với nhu mô não. Dấu hiệu bắt thuốc cản quang ña số ñồng nhất
hay có dạng “ hình tia mặt trời ” giống như chụp mạch máu
- Chất cản quang còn giúp phát hiện u có kích thước nhỏ, ñánh giá chính xác
mức ñộ lan rộng dựa vào chân bám của u trên màng cứng và phát hiện dấu
“ñuôi màng cứng” (dural tail) là một dấu hiệu ñiển hình của UMN.
- Sử dụng chất cản quang quan trọng trong việc ñánh giá u tái phát hay còn
sót u sau phẫu thuật.

Hình 7: UMN cánh nhỏ xương bướm trên T1W trước và sau tiêm thuốc
Gadolinium, UMN tăng tín hiệu rõ nét, ñồng nhất, ranh giới rõ ràng

5.1.3 Các dấu hiệu ngoài trục
- UMN có nền rộng bám vào màng cứng ñẩy nhu mô não lành vào sâu bên
trong, ranh giới rõ so với nhu mô não lành
- Diện liên quan giữa UMN và nhu mô não (cấu trúc mạch máu màng mềm,
dịch não tuỷ, bờ màng cứng)

18
- Dấu hiệu chèn ép, ñẩy các cuộn não giống hình vảy củ hành (onion-skin)
- Hình ảnh teo vỏ não do chèn ép kéo dài có thể xác ñịnh trên CHT do thay
ñổi bắt thuốc cản quang của chất xám và chất trắng, ñây là nguyên nhân gây

triệu chứng ñộng kinh trên lâm sàng.
5.1.4 Vôi hoá
Do vôi hoá không tạo tín hiệu nên có thể nhận diện vôi ở các vùng
giảm tín hiệu trên T1W và T2W. UMN ác tính thường hiếm khi ñóng vôi.
5.1.5 Phù quanh u:
Nguyên nhân , mức ñộ phù quanh u liên quan ñến kích thước, vị trí của
u. Trên CHT có thể ñánh giá mức ñộ của phù quanh u dễ dàng hơn. Trên
CHT với chuỗi xung T2W của chuỗi xung FLAIR thì tín hiệu của dịch não
tuỷ bị xoá, tín hiệu của phù nề dễ nhận diện hơn
5.1.6 Dấu hiệu ñuôi màng cứng (dural tail)
Trên CHT có tiêm thuốc cản quang, có hình ảnh dày phần màng cứng
ở ngay sát phần diện bám của u vào màng não. ðây là dấu hiệu “ñuôi màng
cứng” (dural tail). Dấu hiệu này là do phản ứng không ñặc hiệu của màng não
ñối vói u hay do sự xâm lấn của u vào màng cứng.

Hình 8: UMN có dấu hiệu ñuôi màng cứng ở liềm não
5.1.7 Liên quan mạch máu:

19
Trên chụp CHT, các mạch máu lớn ở trong não có thể thấy rõ mà
không cần tiêm thuốc cản quang nhờ kỹ thuật MRA tạo hình ñẩy ñủ hệ thống
mạch cảnh và thân nền nên CHT ñánh giá liên quan mạch máu của UMN tốt
hơn CLVT. CHT có thể ñánh giá các cấu trúc mạch máu trong hoặc quanh u
(15) (18)(26).
CHT còn ñánh giá rõ liên quan giữa UMN với các ñộng mạch. Sự di
lệch, chèn ép, xâm lấn quanh mạch máu. Do ñó, nếu chỉ ñơn thuần chẩn ñoán
sự liên quan giữa UMN và mạch máu thì CHT có thể thay thế kỹ thuật chụp
mạch máu do ưu ñiểm là phương pháp không xâm lấn. Trong trường hợp cần
ñánh giá mức ñộ cấp máu cho u, các nguồn cấp máu vào u ñể có chỉ ñịnh làm
tắc mạch trước mổ thì phải chụp ñộng mạch não (12) (17).

Hình 9 : UMN cánh nhỏ xương bướm trên phim CHT mạch máu: ñánh giá
ñượcchính xác liên quan của UMN với ñộng mạch não giữa. Chẩn ñoán trên
CHT: ñộng mạch não giữa nằm trong khối u

5.1.8 So sánh giữa chụp CHT và CLVT:
Chụp CLVT và CHT là 2 phương pháp chẩn ñoán hình ảnh bổ xung,
hỗ trợ cho nhau trong viêc ñánh giá các ñặc ñiểm của UMN. Tuy nhiên mỗi
phương pháp ñều có những ưu ñiểm và hạn chế riêng (3)
Sau ñây là một số ñiểm khác nhau giữa 2 phương pháp:

20
a.Tỷ trọng:
UMN trên CLVT thương ñồng tỷ trọng hay tăng tỷ trọng so với nhu
mô não trên phim chụp KCQ, ngấm thuốc mạnh và ñồng nhất trên phim
CCQ. Tuy nhiên ñối với các u ở vị trí hố sau thì phân biệt giữa u và mô não
nhiều khi không rõ ràng ñặc biệt là trên phim KCQ.
UMN trên CHT thường giảm hoặc ñồng tín hiệu trên T1W, ñồng tín hiệu hay
tăng tín hiệu trên T2W. Do sự tương phản giải phẫu của chất trắng, chất xám
và dịch não tuỷ trên T1W rõ ràng nên có thể phát hiện thương tổn u não ngay
cả khi u có kích thước nhỏ. Trên phim có Gadolinium, UMN tăng tín hiệu
mạnh tạo tương phản rõ nét với tổ chức não xung quanh.CHT còn có giá trị
trong việc ñánh giá u tái phát hay còn sót u sau phẫu thuật rõ hơn trên CLVT.
b.Dấu hiệu ngoài trục:
UMN là u ngoài trục. Xác ñịnh tính chất ngoài trục do hình ảnh ñè ñẩy
nhu mô não vào trong, tách xa màng cứng và có một lớp dịch não tuỷ bao
quanh u ngăn cách với nhu mô não lành. Hình ảnh này rõ ràng hơn trên phim
CHT so với CLVT do dịch não tuỷ có tín hiệu rõ trên T1W, T2W tạo ra sự
tương phản rõ nét với nhu mô não trên nhiều mặt cắt.Trên nhiều hướng cắt

khác nhau ( ngang, dọc, ñứng dọc) CHT có thể xác ñịnh vị trí giải phẫu bình
thường của màng cứng, dịch não tuỷ, mạch máu…giúp xác ñịnh rõ vị trí khối
u.
c.Phù quanh u:
CHT ñánh giá phù quanh u dễ dàng và chính xác hơn so với CLVT ở
T2W ( Spin Echo), và nhất là trên T2 Flaire. Dễ nhận diện là những u gây
phù nề nhiều ñôi khi khó xác ñịnh ranh giới trên CLVT.
d.Thay ñổi xương:
ðối với ñặc ñiểm về các rối loan thay ñổi xương, CLVT có giá trị nổi
bật do ñánh giá ñược về mức ñộ dày xương, tỷ trọng của xương. Vùng xương

21
sọ bi xâm lấn, phá huỷ có thể xác ñịnh rõ ràng trên cửa sổ xương. Trên CHT
tín hiệu của xương là vùng giảm tỷ trọng nên ñôi khi khó xác ñịnh
e. Dấu hiệu ñuôi màng cứng:
Trên CHT có Gadolinium thường thấy hình ảnh dày màng cứng cạnh
UMN. ðây là dấu hiệu ñuôi màng cứng, là phản ứng không ñặc hiệu của
màng não ñối với u hay do sự xâm lấn của u vào màng cứng. ðây là dấu hiệu
quan trọng xác ñịnh tính chất ngoài trục của u
f. Liên quan mạch máu :
CHT có thể tạo hình mạch máu (MRA) mà CLVT không thực hiện
ñược.ðiều này rất có ý nghĩa với việc xây dựng kế hoạch phẫu thuật.
CHT có giá trị hơn CLVT trong ñánh giá ảnh hưởng của khối u ñối với
các cấu trúc mạch máu thần kinh xung quanh.Trên CLVT, tỷ trọng của mạch
máu và nhu mô não là tương tự nhau trên phim trước và sau khi tiêm thuốc
cản quang. Với CHT hình ảnh dòng chảy của mạch máu bắt thước cản quang
ñã tăng tín hiệu hơn so với nhu mô não lành . Vì vậy, tất cả những hình ảnh
ñè ñẩy, chèn ép, xâm lấn làm hẹp lòng mạch cảnh, các nhánh tận ( trong các
UMN ở nền sọ) hoặc các xoang tĩnh mạch ở màng cứng ( với các UMN
xoang tĩnh mạch) ñều ñược xác ñịnh rõ ràng.

CHT rất có giá trị trong bệnh lý UMN. Ngoài ra, CHT tỏ ra ưu việt hơn
CLVT trong ñánh giá hình dáng, cấu trúc 3 chiều của u, tính chất ngoài trục,
liên quan của u với cấu trúc xung quanh (nhu mô, mạch máu ) phát hiện các
u có kích thước nhỏ. Xác ñịnh vị trí chính xác của u giúp lập kế hoạch trước
mổ, xác ñịnh ñường vào trong mổ và theo dõi sau mổ. Ngày nay ñối với bệnh
lý UMN nói riêng hay u não nói chung, CHT ngày càng là phương pháp chẩn
ñoán hình ảnh ñược chỉ ñịnh rộng rãi và bổ xung cho CLVT trong nhiều
trường hợp khó xác ñịnh như: u nền sọ, cánh nhỏ xương bướm, u hố sau…
Tuy nhiên CLVT vẫn ñóng vai trò quan trọng trong chẩn ñoán ban ñầu
do những ưu ñiểm như: thời gian chụp nhanh, giá thành rẻ, có thể thực hiện

22
ñược CLVT ở những tuyến ñiều trị ban ñầu nhằm phát hiện và sàng lọc bệnh
lý UMN nói riêng và u não nói chung ở tuyến y tế cơ sở (3)(15)(22).
6. Chẩn ñoán phân biệt:
6.1. U dây thần kinh (Schwannoma):
Ở vùng góc cầu tiểu não, chẩn ñoán phân biêt với u dây thần kinh số 8
do tần suất u này gặp nhiều hơn UMN và hình ảnh trên CLVT và CHT có
nhiều ñiểm tương tự. U dây thần kinh 5 ít gặp hơnvà chẩn ñoán phân biệt dựa
vào vị trí, triệu chứng.
6.2.U tế bào thần kinh ñệm: ( Glioma)
ðôi lúc khó chẩn ñoán phân biệt với UMN, nhất là dạng không ñiển
hình: dạng kén, hoại tử Các u này trên CLVT có ñậm ñộ thấp hơnvà tăng
quang dạng viền hay dạng không ñồng nhất. Hơn nữa các u này là u trong
trục dễ xác ñịnh trên phim chup CHT.
6.3.U não dạng nang:
Trên chụp CLVT các UMN thể nang ( cystic meningioma) cũng khó
chẩn ñoán phân biệt với các nang hay u dạng nang, ( cystic astrocytoma,
epidermoid cyst, dermoid cyst ) Cần chẩn ñoán phân biệt ở các vị trí ñặc
biệt như cánh xương bướm, hố sau. Cần tìm các dấu hiệu ngoài trục, các thay

ñổi xương, tăng quang thành dày không ñều. Trên phim CHT chẩn ñoán dễ
hơn do UMN có thành phần chân bám liên quan rất rõ với màng cứng, thành
dày không ñều, có dấu ñuôi màng cứng.
6.4. U ñám rối mạch mạc:
CHT có thê phân biệt UMN với u nhú ñám rối mạch mạc. UMN
thường có hình cầu, ñồng nhất, bờ nhẵn so với u nhú ñám rối mạch mạc bề
mặt không ñều. UMN xảy ra ở nhóm tuổi lớn hơn so với u nhú mạch mạc.
6.5. U xương sọ (Osteoma)
Các u bản trong xương sọ ñôi khi khó chẩn ñoán với UMN vôi hoá
toàn bộ.( psammomatous meningioma)

23
6.5. U di căn ( Metastasis)
Môt số trường hợp di căn màng não hình ảnh tương tự như UMN ác
tính: liên quan màng não, u ngoài trục, huỷ xương, bắt thuốc cản quang
mạnh rất khó chẩn ñoán phân biệt nếu không dựa vào bệnh sử, triệu chứng
lâm sàng.
V. Kết luận:
Những thành tựu mới trong khoa học công nghệ ñã giúp cho chẩn ñoán
bệnh lý thần kinh ñược thuận lợi hơn. Các phương pháp chẩn ñoán ngày nay
có xu hướng ít xâm hại và có ñộ chính xác ngày càng cao.
Bệnh lý UMN nói riêng hay u não nói chung hiện nay ñã ñược phát
hiện sớm, giúp ñiều trị phẫu thuật hiệu quả hơn là nhờ vào sự phát triển mạnh
mẽ của các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh trong những thập niên gần ñây.
ðặc biệt là sự phát triển của chẩn ñoán hình ảnh thần kinh như: chụp CLVT,
chụp CHT, chụp ñộng mạch não mã hoá xoá nền DSA…Các phương pháp
này tạo ra sự thay ñổi rất lớn trong chiến lược chẩn ñoán và ñiều trị ñối vói
bệnh lý của hệ thống thần kinh trung ương.
ðối với bệnh lý u não, CLVT xác ñịnh ñược vị trí, hình dáng, cấu trúc
và bản chất mô học của khối u. CLVT có ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu trên 85%

ñối với bệnh lý UMN (3). Do ñó, chụp CLVT chính là sự lựa chọn ñầu tiên
trong chẩn ñoán UMN vì sự phổ biến và thuận lợi trên phương tiện kỹ thuật (
giá thành thấp và thời gian khảo sát nhanh)
CHT từ là phương pháp chẩn ñoán hình ảnh có giá trị lớn hơn CLVT
từ 10- 30% (11)(20)(28). CHT cho hình ảnh nhiều mặt phẳng cắt như: ngang,
ñứng ngang ( coronal), ñứng dọc (sagital)…và nhiều kỹ thuật khác nhau (
spin echo, gradient echo, FLAIRE…) nên cung cấp rất nhiều thông tin cần
thiết cho chẩn ñoán, ñiều trị phẫu thuật cũng như theo dõi lâu dài sau mổ.
Ngày nay giá trị chụp mạch trước mổ liên quan ñến dự kiến kế hoạch
phẫu thuật hay làm tắc mạch trước mổ nhằm hạn chế chảy máu trong mổ.

24
Việc phối hợp giữa các phương pháp chẩn ñoán làm tăng ñộ chính xác
tuy nhiên cần có sự xem xét lựa chọn hợp lý ñể vừa có hiệu quả chẩn ñoán
cao vừa giảm chi phí cho người bệnh.