Kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế





Trờng đại học Y hà
Trờng đại học Y hà Trờng đại học Y hà
Trờng đại học Y hà nội
nộinội
nội

















Chuyên đề tiến sỹ

Kỹ thuật nạo vét hạch trong
điều trị phẫu thuật ung th dạ dày





Nghiên cứu sinh:
BSCKII Đỗ trọng Quyết
Hớng dẫn chuyên đề:
GS.TS Đỗ Đức Vân











Hà nội 2009

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ Y tế

Trờng đại học Y hà nội
Trờng đại học Y hà nộiTrờng đại học Y hà nội
Trờng đại học Y hà nội










Chuyên đề 1:


Kỹ thuật nạo vét hạch trong
điều trị phẫu thuật ung th dạ dày

Nghiên cứu sinh:
BSCKII đỗ trọng quyết
Hớng dẫn chuyên đề:
GS.TS Đỗ Đức Vân

Tên đề tài luận án:

nghiên cứu điều trị ung th dạ dày bằng phẫu thuật
có kết hợp hóa chất (ELF) và miễn dịch trị liệu Aslem

Hớng dẫn luận án:

GS.TS Đỗ Đức Vân
PGS.TS
Trịnh Hồng Sơn






Hà nội 2009

Mục lục
Trang

Đặt vấn đề 1
1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch huyết của dạ dày 2
1.1 Chuỗi vành vị 3
1.2 Chuỗi gan 3
1.3 Chuỗi lách 3
2. Kỹ thuật nạo vét hạch chuẩn trong phẫu thuật UTDD 7
2.1 Những nguyên tắc chung 7
2.2 Kỹ thuật nạo vét hạch 9

2.2.1 Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày 9
2.2.2 Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày 12
2.3 Nạo vét hạch chặng xa dạ dày 14
3. Một số vấn đề liên quan đến nạo vét hạch 17
3.1. Số hạch đ lấy đợc 17
3.2. Phân loại các kiểu nạo vét hạch 17
4. Đánh giá vai trò của nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD 19
Kết luận 22

- 1 -

Đặt vấn đề
Ung th dạ dày là bệnh có nhiều thách thức về mặt điều trị, với thời
gian sống thêm 5 năm sau mổ trong khoảng từ 20-26% [1]. Ngày nay mặc dù
đ có nhiều tiến bộ trong các phơng pháp điều trị đa phơng thức
(multimodality therapy) và điều trị đích (target therapy), phẫu thuật triệt căn
vẫn là giải pháp chính cho điều trị UTDD. Khái niệm phẫu thuật triệt căn bao
hàm việc lấy bỏ hết phần dạ day có tế bào ung th kèm theo lấy các hạch của
hệ thống bạch mạch của dạ dày, công việc này thờng đợc gọi là nạo vét
hạch (curage ganglionaire). Nh vậy nạo vét hạch đợc coi là một công
đoạn rất quan trọng trong mổ UTDD, nó có ảnh hởng rất lớn đến thời gian
sống thêm sau mổ, ngoài ra còn giúp phân loại giai đoạn bệnh UTDD chính
xác hơn. Tuy nhiên, nạo vét hạch chuẩn trong UTDD không phải là một công
việc đơn giản, dễ làm. Nó có thể dẫn đến một số tai biến, biến chứng vì thế
trong nhiều năm qua trên y văn thế giới đ có nhiều tranh ci về sự cần thiết
của nạo vét hạch, khi nào thì cần nạo vét hạch; kỹ thuật nạo vét hạch chuẩn là
thế nào; mức độ nạo vét hạch đến đâu là phù hợp và vai trò thực sự của nạo vét
hạch trong mổ UTDD là thế nào
Dựa vào cơ sở trên đây, chúng tôi thực hiện chuyên đề này với các mục
tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch huyết của dạ dày
2. Mô tả kỹ thuật nạo vét hạch chuẩn trong mổ ung th dạ dày
3. Đánh giá vai trò của nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD





- 2 -

1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch huyết của dạ dày
Từ hơn một thế kỷ nay, các nhà giải phẫu học và gần đây các nhà ngoại
khoa đ đi sâu nghiên cứu về đặc điểm hệ thống bạch huyết của dạ dày và đa
ra nhiều sơ đồ tơng đối thống nhất về phân bố bạch huyết dạ dày.
Năm 1900 Cunéo là ngời đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của ung
th dạ dày qua hệ thống bạch huyết và áp dụng sự hiểu biết này trong điều trị
phẫu thuật UTDD .
Năm 1932 Rouvière đa ra sơ đồ đợc nhiều ngời công nhận. Theo
ông, hệ thống bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch
huyết ở dới thanh mạc, trong lớp cơ và dới niêm mạc. Các mạng mao mạch
bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của dạ
dày: chuỗi hạch đi theo động mạch vị trái (động mạch vành vị), chuỗi hạch đi
theo động mạch lách, chuỗi hạch đi theo động mạch gan. Cả 3 chuỗi này đều
đổ về thân tạng.

Hình 7: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả
Năm 1978, Pissac A đ khẳng định lại một lần nữa các nhận xét kinh
điển, đồng thời nêu bật đợc vị trí của những nhóm hạch cần quan tâm khi
phẫu thuật UTDD .

- 3 -

1.1 Chuỗi vành vị
Gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và thành,
nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,
tác giả đ chứng minh: trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự nối giữa nhóm
hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng, điều này giải thích nhiều trờng hợp ung
th ở bờ cong nhỏ thờng di căn vào rốn gan, vào gan trong UTDD. Tác giả
cũng cho biết 64% các trờng hợp bạch huyết từ hang vị và bờ cong nhỏ
không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vành vị. điều
này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vành vị trong UTDD vùng
hang môn vị.
1.2 Chuỗi gan
Chuỗi gan thu nhận bạch huyết tất cả bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, 1/4 dới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm:
nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá
tràng, nhóm dới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch
môn vị, nhóm tá tụy.
1.3 Chuỗi lách
Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm đầu
trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm của
dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách, nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trờng
hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách.
đờng di căn chủ yếu của ung th là đờng phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi
từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống tiếp nối vị mạc nối phải.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [2] đ đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho việc chuẩn hoá nạo vét hạch trong UTDD nh sau:

- 4 -

Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị.
Nhóm 2: các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: các hạch dới môn vị.
Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái
Nhóm 8: các hạch dọc theo động mạch gan chung
Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng
Nhóm 10: các hạch tại rốn lách
Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ.
Các nhóm hạch trên đợc chia làm 3 chặng:
Chặng 1: các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về
phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động
mạch gan chung.
Chặng 3: các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

- 5 -

Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ
dày do Hiệp hội nghiên cứu ung th dạ dày Nhật Bản đề xuất đ giúp chuẩn hoá

phẫu thuật nạo vét hạch cũng nh trao đổi dễ dàng thông tin (Hình 1).

Hình 1: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)
Ghi chú: Tên các nhóm hạch theo sơ đồ trên:
1: Các hạch bên phải tâm vị
2: Các hạch bên trái tâm vị
3: Các hạch dọc bờ cong nhỏ
4: Các hạch dọc bờ cong lớn

- 6 -

. 4sa: Các hạch dọc theo các mạch ngắn của dạ dày
. 4sb: Các hạch dọc theo các mạch vị mạc nối trái
. 4d: Các hạch dọc theo các mạch máu vị mạc nối phải
5: Các hạch trên môn vị
6: Các hạch dới môn vị
7: Các hạch dọc động mạch vị trái
8: Các hạch dọc động mạch gan chung
. 8a: Nhóm trớc ĐM
. 8b: Nhóm sau ĐM
9: Các hạch dọc động mạch thân tạng
10: Các hạch tại rốn lách
11: Các hạch dọc động mạch lách
12: Các hạch dọc dây chằng gan-tả tràng
13: Các hạch ở mặt sau đầu tụy
14: Các hạch tại gốc mạc treo ruột non
. 14A: Các hạch dọc ĐM mạc treo tràng trên
. 14V:Các hạch dọc TM mạc treo tràng trên
15: Các hạch dọc theo các nhánh mạch máu ĐM đại tràng giữa
16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

. 16a1: Xung quanh ĐM chủ bụng ở khe hoành
, 16a2: Xung quanh ĐM chủ bụng từ bờ trên ĐM thân tạng tới bờ dới TM
thận trái
. 16b1: Xung quanh ĐM chủ bụng (từ bờ dới của TM thận trái đến bờ trên
ĐM mạc treo tràng dới
. 16b2: Các hạch xung quanh ĐM chủ bụng (từ bờ trên cuỉa ĐM MTTD đến
chỗ chia đôi của ĐM chủ.
Ngoài ra còn có một số nhóm hạch khác nh:
17: Các hạch ở mặt trớc đầu tụy
18: Các hạch dọc bờ dới tụy
19: Các hạch ở dới cơ hoành
20: Các hạch tại lỗ thực quản của cơ hoành

- 7 -

2. Kỹ thuật nạo vét hạch chuẩn trong phẫu thuật UTDD
2.1 Những nguyên tắc chung
Việc mô tả chính xác giải phẫu của các chặng hạch bạch huyết cho
phép thực hiện nạo vét hạch một cách chuẩn mực và rất hữu ích trong việc
phân tích các mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của hạch đối với đặc điểm
mô bệnh học của tổn thơng UTDD.
Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày có kèm theo nạo vét hạch triệt để đòi hỏi
một trờng mổ rộng ri, đờng mở bụng phù hợp cho yêu cầu này là đờng
mổ giữa bụng trên rốn, đi từ mũi ức (có thể cắt bỏ mỏm mũi ức) xuống quá
dới rốn chừng 2-3cm nếu góc vòm sờn ức hẹp. Sử dụng một hệ thống van
kéo nâng 2 vòm sờn lên cao và nhờ một gối (bi-ô) độn ở lng từ lúc đặt t
thế, sẽ có một trờng mổ rộng thoáng, cho phép quan sát rõ vùng dới vòm
hoành và nạo vét hạch đợc thuận lợi (hình 2)

Hình 2: T thế nằm ngửa, độn gối dới lng

Cuộc mổ luôn bắt đầu bằng việc thăm dò, thám sát tình trạng khoang
bụng để đánh giá mức độ xâm lấn của u mà trớc mổ có thể không xác định
đợc: Dấu hiệu di căn phúc mạc, xâm lấn của u vào tụy tạng hoặc đại tràng
ngang, di căn gan. Nếu có các tình trạng di căn xâm lấn này thì việc nạo vét
hạch sẽ không còn chỉ định nữa. Cũng có thể dùng huyết thanh mặn 0,9%

- 8 -

(khoảng 500-1000ml) để rửa khoang bụng, lấy nớc rửa làm xét nghiệm mô
bệnh học tìm tế bào ung th.
Việc phẫu tích hạch bạch huyết sẽ căn cứ vào giải phẫu của các mạch
máu ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, đó chính là các mốc giải phẫu định
hớng cho phẫu thuật viên. Maruyama và cộng sự [3] có sáng kiến bơm chất
mầu (mực tầu) vào điểm cạnh u để dễ phát hiện các chặng hạch có liên quan
(hình 3)

Hình 3: Tiêm chất mầu để hiện rõ chuỗi hạch sát gần u
Có 2 kỹ thuật nạo vét hạch để lựa chọn: Kỹ thuật lấy hạch thành một
khối cùng với dạ dày (monobloc) hay kỹ thuật lấy riệng từng nhóm hạch. Lấy
thành một khối thì nhanh hơn vì ít phải cặp buộc hay clips nhng lại khó cho
nhà giải phẫu bệnh trong việc phân định vị trí các nhóm hạch. Vì thế phẫu
thuật viên sau khi mổ xong nên tự mình phẫu tích bệnh phẩm để đếm và xác
định vị trí hạch; việc làm này sẽ rất có lợi cho việc đánh giá mức độ xâm lấn
chính xác của u. Ngoài ra, lấy hạch cả khối còn có u điểm là tuân thủ các
nguyên tắc ung th học trong phẫu thuật: hạn chế nguy cơ phát tán tế bào ung
th (có nhiều khả năng xảy ra nếu lấy hạch theo từng nhóm). Tuy nhiên kỹ
thuật lấy hạch cả khối không dễ làm, đặc biệt ở bệnh nhân béo. Thông thờng
các hạch nhóm N1, N2 đợc lấy cùng với khối bệnh phẩm có u, còn các hạch
xa hơn sẽ lấy riêng rẽ từng nhóm một. Để có thể lấy đợc số hạch tối đa (đôi
khi hạch chỉ cỡ vài milimet), cần phải phẫu tích lấy đi các lá phúc mạc có kèm

cả mô mỡ bao quanh các cuống mạch. Khối mỡ này nhiều ít tùy theo từng BN,

- 9 -

có thể sẽ gây khó khăn khi phẫu tích nh chảy máu, mất rất nhiều thời gian.
Sau cùng, để tránh tình trạng chảy máu rỉ rả hay chảy dịch bạch huyết, khi
phẫu tích hạch phải cặp buộc các cuống mạch (cả mạch máu lẫn bạch mạch)
chứ không nên đốt. Tốt nhất là dùng clips.
2.2 Kỹ thuật nạo vét hạch
Việc nạo vét hạch đợc thực hiện lần lợt từ các nhóm hạch gần (N1,
N2) rồi đến các hạch ở xa (N3, N4) [4, 5].
2.2.1 Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày
- Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch thuộc nhóm này ở sát kề phía bên
phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày. Các hạch này nằm dọc theo
nhánh tâm vị- thực quản của ĐM vị trái. Chúng đợc coi là nhóm hạch gần
đối với các ung th ở phần cao hay giữa thân vị, nhng lại là hạch xa đối với
các u ở hang vị. Các hạch này đợc phẫu tích và lấy đi cùng lúc khi cắt bỏ
phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa), chỗ nó tiếp dính với tâm vị và thực
quản bụng. Chọn điẻm cắt mở mạc nối nhỏ ở chỗ cao nhất , đi dọc bờ dới
gan cho đến sát bờ phải thực quản. Cặp cắt tất cả các nhánh của ĐM vị trái tại
nơi tiếp cận với dạ dày (hình 4). Nếu nhóm hạch này bị u xâm lấn thì phải cắt
toàn bộ dạ dày.

Hình 4: Phẫu tích lấy nhóm hạch chặng 1
- Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Là các hạch nằm dọc bờ cong nhỏ và môn
vị. Phẫu tích hạch ở các nhóm này từ trên xuống dới, lấy đi toàn bộ mô mỡ

- 10 -
bám vào dạ dày, trong đó có các hạch nhóm 3 nằm dọc theo nhánh xuống của
ĐM vị trái cho tới chỗ nối với ĐM vị phải (ĐM môn vị). Nh vậy hạch nhóm

3 sẽ đợc lấy đi khi hoàn tất xong việc cắt bỏ mạc nối nhỏ. Khi cắt dạ dày bán
phần hoặc toàn bộ thì nhóm hạch này bao giờ cũng đợc lấy đi cùng lúc.
Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy thuộc ĐM vị phải nằm phía trên môn vị. Phẫu
tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủy của ĐM vị
phải, cặp cắt ĐM này tại sát gốc xuất phát. Hạch nhóm 5 sẽ đợc lấy đi khi
cặp cắt mỏm tá tràng (hình 5)

Hình 5: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
- Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc bờ cong lớn dạ dày,
đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải, sẽ đợc lấy đi cùng với toàn bộ mạc nối
lớn. Theo cách phân loại của Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC), các
hạch này đợc chia thành hạch bên trái (4s) và hạch bên phải (4d) dựa theo
hớng của dòng chảy ĐM. Ngoài ra, các hạch bên trái lại chia ra các hạch gần
(4sa) và xa (4sb). Nhóm 4a nằm ở chỗ các mạch ngắn và nhóm 4sb thì chạy
dọc theo ĐM vị mạc nối trái. Cuối cùng, nhóm 4d là các hạch đồng hành với
ĐM vị mạc nối phải, ở ngòai chỗ chia các nhánh nhỏ đi vào dạ dày. Các hạch
nhóm 4sb và 4d đợc lấy đi khi cắt bỏ lá trớc của mạc treo đại tràng ngang.
Việc giải phóng lá phúc mạc ở góc lách trong đó có cả bao đuôi tụy sẽ mở
đờng vào tiếp cận với rốn lách. Nguyên ủy của ĐM vị mạc nối trái sẽ tìm
thấy ở chỗ đuôi tụy. Cặp cắt ĐM này ở gốc sẽ lấy đi các hạch thuộc nhóm 4sb
và 4d (hình 6).

- 11 -


Hình 6: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4
- Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm phía dới môn
vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiên
hớng vào bờ cong lớn dạ dày. Khi phẫu tích chuỗi hạch này phải lấy tĩnh
mạch đại tràng phải trên làm mốc. Tĩnh mạch (TM) này sẽ tiếp nhận thân TM

vị-đại tràng (thân TM Henle). Nhờ đó có thể phẫu tích rõ đến tận gốc của TM
này một cách chính xác. Đôi khi phải thắt đồng thời TM tá-tụy. Còn phải lấy
bỏ lá phúc mạc ở mặt trớc tụy (bao tụy), đi phía bờ trên tụy dọc theo ĐM gan
chung tới ĐM vị tá tràng, đi xuống chỗ chia nhánh ra ĐM vị mạc nối phải;
cặp cắt ĐM này ở chỗ xuất phát (hình 7)

Hình 7: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (dạ dày và mạc nối lớn đợc lật lên cao)

- 12 -
2.2.2 Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày
Đó là các nhóm hạch vùng quanh thân tạng và các nhánh của thân này
- Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dới
liềm ĐM vành vị (ĐM vị trái), giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ nhánh
ĐM này tiếp cận với dạ dày, chia thành 2 nhánh tận: 1 lên (nhánh tâm-phình
vị) và 1 đi xuống dọc bờ cong nhỏ. Nhóm 8 là các hạch nămg dọc ĐM gan
chung, đoạn từ gốc xuất phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị-tá
tràng. Nhóm 9 là các hạch bao quanh thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM
gan chung và ĐM lách. Công việc phẫu tích chặng hạch này bắt đầu từ phần
bên trái của dây chằng gan-tá tràng và bờ trên tụy, từ thân tạng tới ĐM vị phải
(ĐM môn vị). Phải lấy mô tế bào và mô liên kết quanh thân tạng và các cột trụ
hoành cho tới tận ĐM vị trái. Phải bóc trần ĐM vị trái và cặp cắt ĐM này ở
gốc xuất phát. Công việc phẫu tích này đòi hỏi phải tỉ mỉ, sẽ khó nếu là BN
béo, có thể gây chảy máu và chảy dịch bạch huyết sau mổ (hình 8)

Hình 8: Phẫu tích làm rõ vùng ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9
- Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cả các
hạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị- thực quản của ĐM hoành dới. Không
cần lấy nhóm hạch này trong trờng hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi là cắt dạ
dày toàn bộ. Khi đó sẽ rạch lá phúc mạc trớc thực quản và đi về phía sau cho
tới khoang sau phúc mạc; các hạch sẽ đợc lấy cùng với toàn bộ dạ dày.

- 13 -
- Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sát
cạnh đuôi tụy. ở cực dới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạ
dày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb.
Lấy hạch nhóm 10 đồng nghĩa với việc phải cắt bỏ lách. Phẫu tích lấy hạch
nhóm 10 (ở rốn lách) mà muốn bảo tồn lách là điều khó làm.
Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ thân tạng
đến chỗ tận cùng ở đuôi tụy (hình 8). Nhiều tác giả cho rằng muốn lấy hết
đợc nhóm hạch này phải cắt bỏ phần đuôi tụy. Một số ngời lại cho rằng vẫn
có thể lấy nhóm hạch này mà không cần cắt lách hay cắt tụy [3]. Thực vậy,
ĐM lách uốn lợn tạo thành một búi sau tụy, khi phẫu tích dễ làm tổn thơng
búi mạch này, Nếu đờng đi của ĐM lách nằm ở cao sát bờ trên tụy, sẽ dễ
phẫu tích và bộc lộ rõ toàn bộ chiều dài của mạch này, khi đó có thể lấy hạch
mà vẫn bảo tồn đợc đuôi tụy (hình 9), tuy nhiên lách thì vẫn phải cắt.

Hình 9: Lấy các hạch tùy nhóm 10 và 11 bằng cắt lách + đuôi tụy
Trờng hợp cắt dạ dày cao (dới tâm vị), chống chỉ định lấy hạch nhóm
10, 11. Các nhóm hạch này đợc coi là di căn xa vì thế có lấy đi thì cũng
không ích gì. Ngoài ra nếu phẫu tích kỹ quá sẽ làm mất hết các mạch nuôi
mỏm dạ dày còn lại, dễ dẫn đến hoại tử bục miệng nối.

- 14 -
2.3 Nạo vét hạch chặng xa dạ dày

Các nhóm hạch này nếu bị xâm lấn thì coi nh d bị di căn xa
(metastasis) theo Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC).

Hình 10: Lấy hạch nhóm 10, 11 và bảo tồn đuôi tụy (Theo Maruyama)
- Lấy các hạch nhóm 12: Đó là các hạch của dây chằng gan-dạ dày.
Nhóm này có thể chia thành 3 nhóm phụ: Nhóm 12a bao gồm các hạch nằm ở
phần trên bên trái của ống gan và ĐM gan riêng, nhóm 12b gồm các hạch ở
phía bên phải của ĐM gan riêng và phía dới ống mật chủ, cuối cùng là nhóm
12p bao gồm các hạch nằm sau TM cửa. Việc phẫu tích nhóm hạch này đợc
bắt đầu ở rốn gan, kéo dài đờng rạch sang phía bên trái, bóc hết lá phúc mạc
che phủ mặt trớc cuống gan từ trên xuống dới, sau khi đ lấy đi hết các mô
mỡ của khu vực này thì các thành phần của cuống gan sẽ lộ rõ. Nhờ vậy có thể
lần lợt lấy các hạch của các nhóm phụ 12a, 12b và 12p ở sau TM cửa. Vùng
phẫu tích sẽ thông với vùng sau tụy và nhóm hạch 13 (hình 11).

- 15 -

Hình 11: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12).
(Hình nhỏ: 1, hạch nhóm 12a; 2, hạch nhóm 12b; 3, hạch nhóm 12p)
- Lấy nhóm hạch 13: Đó là các hạch nằm ở mặt sau đầu tụy, nơi có
nhánh ĐM tá-tụy sau trên và sau dới. Tĩnh mạch cửa là giới hạn bên trái của
vùng bóc tách này. Để phẫu tích đợc dễ dàng, cần làm thủ thuật Kocher giải
phóng tá tràng khỏi phúc mạc thành sau, khi đó sẽ nhìn rõ mặt sau đầu tụy.
Phẫu tích bóc hết lớp mô liên kết và mỡ. Việc phẫu tích này phải hết sức nhẹ
nhàng, tỷ mỉ vì một tổn thơng vào nhu mô tụy sẽ có thể dẫn đến rò tụy sau
này, rất khó khắc phục (hình 12).


Hình 12: Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13)

Hình 13: Lấy hạch nhóm 14 và 15

- 16 -
- Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treo, dọc
theo ĐM mạc treo tràng trên. Giới hạn vùng phẫu tích boca tách ở phía bên là
chỗ chia nhánh của thân ĐM vị- đại tràng, ở dới là các nhánh của TM hồi
tràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên. Nhóm 15 tơng
ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đậi tràng giữa. Phẫu tích dọc theo TM đại
tràng giữa cho tới chỗ đổ vào TM mạc treo tràng. Tiếp tục phẫu tích theo TM
này cho tới thân TM vị-đại tràng, sau đó cặp cắt 3 nhánh tận của TM này: TM
vị mạc nối, TM đại tràng phải và TM tá-tụy dới. Nạo vét hạch nhóm 15 đợc
chỉ định khi phải cắt đại tràng ngang kết hợp do u xâm lấn (T4) (hình 13).
- Lấy hạch nhóm 16: Các hạch thuộc nhóm này nằm dọc theo ĐM chủ
và TM chủ dới, hai bên phải và trái đợc giới hạn bởi rốn thận tơng ứng.
Khi các hạch này bị xâm lấn thì coi nh đ có di căn xa. Vùng phẫu tích của
nhóm hạch này đợc giới hạn giữa ĐM mạc treo tràng dới và lỗ hoành thực
quản. Nh vậy các mốc đợc xác định ở bên trái là TM sinh dục (TM thừng
tinh ở nam và TM buồng trứng ở nữ), còn ở bên phải là bờ phải của TM chủ.
Khi phẫu tích, trớc hết lấu bỏ các mô tế bào ở mặt trớc ĐM chủ, TM thận
trái và TM chủ. Từ bờ phải của ĐM chủ, phẫu tích lấy hết mô tế bào, tiến dần
sang trái cho tới TM thợng thận. Việc bóc tách lấy mô tế bào ở phía trên TM
thận trái sẽ thực hiện sau cùng, sau khi đ cắt bỏ khối lách- tụy (hình 14)

Hình 14: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16)
(Sau khi cắt lách-tụy sẽ thấy rõ vùng phẫu tích)

- 17 -
3. Một số vấn đề liên quan đến nạo vét hạch
3.1. Số hạch đ lấy đợc
Số hạch đ lấy đợc trong cuộc mổ là tiêu chuẩn đánh giá chất

lợng của nạo vét hạch hay còn gọi là tiêu chuẩn của nhà Giải phẫu bệnh.
Số lợng hạch trung bình có thể lấy đợc trong một cuộc mổ có vét hạch
D2 là từ 80-110 hạch [6], trung bình là 30-50 [6,7]. Việc đếm chính xác
số hạch trong bệnh phẩm mổ phụ thuộc vào phẫu thuật viên và nhà GPB,
nó có giá trị tiên lợng rất lớn. Chính vì thế mà trong lần xuất bản cuối
cùng của bảng phân loại TNM đ quan tâm đến số hạch thực tế lấy đợc
từ bệnh phẩm mổ để đánh giá mức độ di căn của ung th dạ dày. Nếu
không có hạch nào bị di căn thì đợc xếp loại là pN1, từ 7- 15 hạch là
pN2, và từ >15 hạch là pN3 [8].
3.2. Phân loại các kiểu nạo vét hạch
Tùy theo mức độ mở rộng của nạo vét hạch, có 4 kiểu vét hạch:
- Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của qui định mổ
chuẩn đối với UTDD ở các nớc phơng Tây, đó chính làg nạo vét hạch chặng
1, lấy các nhóm hạch từ 1-6. Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1là: Cắt dạ
dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải
và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn
bộ mô mỡ bám quanh các mạch này.
- Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày
(bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn+nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhóm
N2 (đợc định nghĩa tùy theo vị trí của tổn thơng dạ dày) (bảng 1).

- 18 -
Bảng 1: Định nghĩa các nhóm hạch theo vị trí tổn thơng dạ dày
Vị trí tổn thơng nguyên phát ở dạ dày
Nhóm hạch
CMA A, AM MA, M C, CM, MC
N1 1
2
3
4

5
6
3
4
5
6
3
4
5
6
1
1
2
3
4
N2 7
8
9
10
11
7
8
9
1
2
7
8
9
10
11

5
6
7
8
9
10
11
N3 12
13
14
2
10
11
12
13
14
12
13
14
12
13
14
N4 15
16
15
16
15
16
15
16

C : U ở 1/3 trên ; M : U ở 1/3 giữa ; A : U ở 1/3 dới ;
Nhóm N1 và N2 : Hạch vùng ; Nhóm N3 và N4 : Di căn xa (metastase)
- Nạo vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa
của dạ dày. Hiện nay nhiều ngời không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch này
nữa vì ngời ta đ chứng minh rằng nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà bị
u xâm lấn thì đ coi nh bị di căn xa, trong khi đó cắt dạ dày với nạo vét hạch
D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lại không
đợc chứng minh [9]. Tuy nhiên, nên biết những nguyên tắc của kiểu nạo vét
hạch này để làm sinh thiết hạch đúng các nhóm, giúp xếp loại giai đoạn bệnh
một cách chính xác.

- 19 -
- Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ,
TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa.
4. Đánh giá vai trò của nạo vét hạch trong điều trị
phẫu thuật UTDD
Điều trị phẫu thuật UTDD cho đến nay vẫn còn đang có nhiều ý kiến
trái ngợc nhau trong việc xác định mức độ nạo vét hạch. Điều rõ ràng là, nạo
vét hạch càng rộng thì khả năng xác định giai đoạn bệnh của UTDD càng
chính xác và làm giảm tái phát tại chỗ, nhng có kéo dài đợc thời gian sống
thêm hay không thì còn cha chắc chắn và cũng cha có câu trả lời thống nhất
cho câu hỏi: Phẫu thuật chuẩn thích hợp nhất cho UTDD là thế nào? Theo qui
ớc, cắt dạ dày nạo vét hạch D1 sẽ lấy đi dạ dày, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn
kèm theo các hạch chặng N1 (có từ 1-6 hạch). Cắt dạ dày D2 sẽ bao hàm ý
nghĩa cắt dạ dày rộng ri hơn, kèm nạo vét hạch chặng N2 (từ 7-15 hạch) và
trong trờng hợp điển hình, có kèm theo cắt lách và đuôi tuỵ. Sự phân bố các
chặng hạch cạnh và quanh dạ dày là rất phức tạp, định nghĩa hạch chặng N1,
N2 cũng có thể thay đổi tuỳ theo vị trí của u dạ dày.
Bảng 2: Hình thức tái phát sau mổ [10]

Chỉ tái phát tại chỗ Tái phát bất kỳ đâu
% theo số tái phát
(n= 82)
% theo toàn bộ BN
(n= 105)
Tại chỗ, cả hạch
Tại chỗ và phúc mạc
Chỉ tái phát fúc mạc
Di căn tái phát xa
29,3
53,7
3,7
6,1
22,9
41,2
2,9
4,8
87,8*
-
53,7
29,3
68,6
-
41,9
22,9
* Tỷ lệ tái phát tại chỗ trong số BN có tái phát
Tỷ lệ tái phát tại chỗ trong toàn bộ số BN

- 20 -
Tại các nớc phơng Tây, ngời ta cho rằng phẫu thuật UTDD thờng

là cắt dạ dày nạo vét hạch D1 nhng trên thực tế thì thấp hơn thế [12]. Nạo vét
hạch rộng ri hơn (D2 hoặc cao hơn) thờng đợc thực hiện ở châu á, đặc biệt
là ở Nhật Bản và Hàn Quốc, nơi có các công bốvề thời gian sống thêm sau mổ
UTDD luôn luôn cao hơn các nớc phơng Tây. Hội Nghiên cứu Ung th Dạ
dày Nhật Bản (Japanese Reserch Society in Gastric Cancer) đ định nghĩa một
cách cụ thể mức độ phẫu thuật cần thực hiện đối với UTDD thuộc các giai
đoạn T khác nhau ở các vùng khác nhau của dạ dày. Nạo vét hạch D2 đợc coi
là kỹ thuật chuẩn ở Nhật Bản vì nhiều cơ sở phẫu thuật đ chứng tỏ có khả
năng thực hiện với tỷ lệ biến chứng, tử vong cũng nh tỷ lệ tái phát ở mức rất
thấp [12]. Lợi ích của kỹ thuật nạo vét hạch rộng này là giúp cho việc xếp loại
giai đoạn bệnh chính xác hơn, kiểm soát nguy cơ tái phát tại chỗ tốt hơn và cải
thiện thời gian sống thêm sau mổ.
Điều rõ ràng là, so với nạo vét hạch hạn chế, nạo vét hạch rộng sau đó có
xét nghiệm phân tích tỉ mỉ về mặt mô bệnh học các hạch đ lấy đợc, sẽ giúp làm
tăng mức phân loại giai đoạn bệnh (upstaging) ở số đông bệnh nhân.
Tại các nớc phơng Tây, việc nạo vét hạch rộng ri còn đang có nhiều
ý kiến tranh ci. Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (The British Medical
Research Council, MRC) đ tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm, có nhóm
chứng ngẫu nhiên so sánh giữa 2 phơng pháp cắt dạ dày nạo vét kiểu D1 và
D2, đ không phát hiện sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ sống thêm 5 năm
(D1 35%, D2 33%) nhng ở nhóm D2 tỷ lệ biến chứng sau mổ lại cao hơn
(D2 46%, D1 28%), tỷ lệ tử vong cũng cao hơn (D2 13%, D1 6,5%) [13].
Nghiên cứu này bị phê phán về tính đồng nhất của khả năng phẫu thuật viên:
Số hạch trung bình lấy đợc trong nhóm D2 là 17, quá thấp so với yêu cầu của
Hội Nghiên cứu Ung th Dạ dày Nhật Bản (26 hạch hoặc hơn).
Mới đây nhóm Nghiên cứu UTDD của Đức (Dutch Gastric Cancer
Group) đ công bố kết quả cập nhật của một nghiên cứu đợc tiến hành từ

- 21 -
1994 với qui mô lớn và khá chặt chẽ [14]: Để có đợc một trình độ kỹ thuật

tơng đơng nhau, các phẫu thuật viên tại các trung tâm tham gia vào nghiên
cứu này đợc đào tạo tập huấn bởi một phẫu thuật viên Nhật bản có kinh
nghiệm. Tổng số 711 bệnh nhân UTDD tham gia vào nghiên cứu này đ đợc
mổ với ý đồ triệt căn, thời gian theo dõi trung bình là 11 năm, không thấy có
sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm toàn bộ giữa 2 nhóm (D1 30%,
D2 35%, P=0,53), với tỷ lệ biến chứng ở nhóm D2 cao hơn (D2 43%, D1
25%, P< 0,001) và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn (D2 10%, D1 4%, P=0,004).
Kết luận của nghiên cứu này là: Phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 không
nên đợc coi là điều trị chuẩn đối với UTDD. Tuy nhiên, khi phân tích dới
nhóm (subset analysis) lại thấy ở những bệnh nhân UTDD có hạch di căn
chặng N2 thì phẫu thuật D2 có tác dụng hơn D1. Điều đáng tiếc là không có
cách nào chính xác để nhận biết số bệnh nhân này trớc mổ.
Nhóm Nghiên cứu UTDD của ý (Italian Gastric Cancer Study Group)
mới công bố kết quả bớc đầu của một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có nhóm chứng , so sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của 162 bệnh nhân
UTDD (D1 76 BN, D2 86 BN) [15]. Phẫu thuật D2 không kèm cắt lách + đuôi
tuỵ. Kết quả cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến
chứng (D1 10,5%, D2 16,3%, P= 0,29) và tử vong (D1 1,3%, D2 0%) giữa 2
nhóm. Kết quả này gợi ý: Cắt dạ dày D2 bảo tồn tuỵ là an toàn và có thể đợc
chấp nhận ở phơng Tây khi các phẫu thuật này đợc thực hiện tại các trung
tâm có nhiều kinh nghiệm.
Thử nghiệm lâm sàng quốc tế 0116 (INT 0116) về hoá xạ trị bổ trợ
cho những bệnh nhân sau mổ cắt UTDD cũng đề cập đến các yếu tố chuẩn
mực của phẫu thuật. Nghiên cứu này cho rằng phẫu thuật D2 là thích hợp
[11]. Tuy nhiên, 54% số bệnh nhân đợc mổ ở mức D0 tức là không lấy đợc
hết các hạch chặng N1. Không có bằng chứng để nói rằng phẫu thuật D2 là
hơn hẳn D1 vì thế đi đến kết luận phẫu thuật D1 là phẫu thuật phù hợp để xử

- 22 -
lý đối với các tổn thơng tại chỗ của UTDD. Từ kết quả của nghiên cứu này,

một số ngời cho rằng nên thực hiện phẫu thuật D1 mở rộng , có nghĩa là lấy
thêm các hạch quanh động mạch vị trái, tối thiểu số hạch lấy đợc phải là
15, tốt hơn nếu là 20-25 hạch, không cắt lách và đuôi tuỵ [16].
Hiện tại không có bằng chứng chắc chắn để nói rằng mổ cắt dạ dày nạo
vét hạch rộng ri là phẫu thuật chuẩn đề điều trị UTDD [17]. Hiện cũng cha
có sự đồng thuận (consensus) nào về một phẫu thuật thích hợp nhất . Đây
chính là yếu tố nhiễu quan trọng nhất khi tiến hành các thử nghiệm lâm sàng
với hoá trị bổ trợ.

Kết luận
Sự hiểu biết đẫy đủ về hệ thống bạch mạch của dạ dày cho phép xác
định rõ khả năng và chỉ định điều trị đối với UTDD. Các nghiên cứu của các
tác giả Nhật Bản đ chứng minh đợc đặc điểm xâm lấn hạch của UTDD là
xâm lấn theo cách tiếp cận, điều này minh chứng cho việc phải nạo vét hạch
chặng gần (N1) là đúng đắn và cần thiết. Trái lại, chỉ định nạo vét hạch rộng
không nên xem là một qui tắc bắt buộc cho tất cả các loại UTDD. Nạo vét
hạch cho phép xác định mức độ xâm lấn hạch một cách chính xác, trên cơ sở
đó có thể tiên lợng đợc về thời gian sống thêm của BN. Lợi ích của nạo vét
hạch mở rộng đối với BN là cha đợc chứng minh.