Phân loại mô bệnh bệnh học và xếp độ mô học các Sacôm mô mềm

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế


Trờng đại học y hà nội





Chuyên đề tiến sĩ


Phân loại mô
Phân loại mô Phân loại mô
Phân loại mô bệnh
bệnh bệnh
bệnh học
học học
học và xếp độ mô
và xếp độ mô và xếp độ mô
và xếp độ mô
học
học học
học các sacôm mô mềm
các sacôm mô mềmcác sacôm mô mềm
các sacôm mô mềm

Ngời thực hiện: Bùi Thị mỹ hạnh
ncs khoá 23- gpb
Ngời hớng dẫn: GS.ts Nguyễn vợng

Hà nội - 2008



Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế


Trờng đại học y hà nội





Chuyên đề tiến sĩ


Hóa mô miễn dịch và các kỹ thuật bổ trợ
Hóa mô miễn dịch và các kỹ thuật bổ trợ Hóa mô miễn dịch và các kỹ thuật bổ trợ
Hóa mô miễn dịch và các kỹ thuật bổ trợ
trong chẩn đoán các sacôm mô mềm
trong chẩn đoán các sacôm mô mềmtrong chẩn đoán các sacôm mô mềm
trong chẩn đoán các sacôm mô mềm

Ngời thực hiện: Bùi Thị mỹ hạnh
ncs khoá 23- gpb
Ngời hớng dẫn: pGS.ts lê đình hòe

Hà nội - 2008


Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế


Trờng đại học y hà nội





Chuyên đề tiến sĩ


điều trị v
điều trị vđiều trị v
điều trị và tiên lợng của các
à tiên lợng của các à tiên lợng của các
à tiên lợng của các

sacôm mô mềm
sacôm mô mềmsacôm mô mềm
sacôm mô mềm





















Ngời thực hiện: Bùi Thị mỹ hạnh
ncs khoá 23- gpb
Ngời hớng dẫn: ts Nguyễn đại bình

Hà nội - 2008


Mục lục

Trang
Mục lục
Danh mục các Chữ viết tắt
Đặt vấn đề
Chơng 1. Phân loại mô bệnh học
1.1. Phân loại mô học các u mô mềm của TCYTTG, lần 2 (1994)
1.2. Phân loại mô học các u mô mềm của TCYTTG, lần 3 (2002)
1.2.1. Thuật ngữ tiềm năng sinh học
1.2.2. Những thay đổi trong từng nhóm mô học
1.2.2.1. U tế bào mỡ
1.2.2.2. U nguyên bào xơ cơ
1.2.2.3. Những u đợc gọi là u mô bào xơ

1.2.2.4. U cơ trơn
1.2.2.5. U quanh mạch
1.2.2.6. U cơ vân
1.2.2.7. U mạch
1.2.2.8. U dạng xơng sụn
1.2.2.9. Các u không rõ biệt hóa
Chơng 2. Độ mô học
2.1. Một vài nét về lịch sử
2.2. Hệ thống xếp độ SMM của Viện Ung th Quốc gia (Mỹ) (NCI)
2.3. Xếp độ mô học của Liên đoàn các Trung tâm Ung th (Pháp) (FNCLCC)
2.4. So sánh 2 hệ thống xếp độ NCI và FNCLCC
2.5. Một hệ thống xếp độ toàn cầu cho tất cả các SMM
2.6. Tình trạng của thực tế lâm sàng
Kết luận
Tài liệu tham khảo



1
3
4
6
7
10
10
11
12
13
14
14

15
16
16
19
19
20
22
24
26
27
30

Những chữ viết tắt


CS
FNCLCC

KXL
HMMD
MBH
NCI
NST
SMM
TB
TCYTTG
UMBXAT
utbm
UTKNBNT
UVTKNVAT

Cộng sự
(Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer):
Liên hiệp Quốc gia các Trung tâm chống Ung th
Không xếp loại
Hoá mô miễn dịch
Mô bệnh học
(National Cancer Institute):Viện ung th quốc gia (Mỹ)
Nhiễm sắc thể
Sacôm mô mềm
Tế bào
Tổ chức Y tế Thế giới
U mô bào xơ ác tính
Ung th biểu mô
U thần kinh ngoại bì nguyên thuỷ
U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính

1
đặt vấn đề
đặt vấn đềđặt vấn đề
đặt vấn đề


Sacôm mô mềm là ung th của mô liên kết ngoài xơng trừ mô liên kết các
tạng, mô lymphô và mô thần kinh đệm. So với các ung th khác, SMM tơng đối
hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% các ung th và khoảng 2% số tử vong do ung th.
Nhng nếu chỉ tính riêng ở trẻ em thì SMM đứng hàng thứ 5 và chiếm khoảng 7% các
ung th ở trẻ em [5,10,39]. ở Mỹ, hàng năm có khoảng 10000 trờng hợp SMM mới
mắc và khoảng 4000 trờng hợp tử vong [32]. ở Việt Nam, hiện vẫn cha có những
con số thống kê đầy đủ [1,2,5,9]. Theo Phạm Hoàng Anh trong ghi nhận về ung th
ở ngời Hà Nội 1994 thì tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 1,8/100 nghìn dân [1].

Đối với các tổn thơng u/ung th, việc có chẩn đoán mô bệnh học, phân độ
mô học, xếp loại giai đoạn lâm sàng trớc điều trị là một yêu cầu bắt buộc. Chẩn
đoán và điều trị các SMM cũng không nằm ngoài các yêu cầu này. Mặc dù với tần
suất mắc bệnh không cao, song các u mô mềm luôn là vấn đề hóc búa với các nhà
bệnh học bởi tính chất đa dạng của các tổn thơng cũng nh diễn biến lâm sàng của
chúng. Chẩn đoán mô bệnh học phải dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể về hình thái học,
đồng thời phải phản ánh đợc bản chất của tổn thơng cũng nh diễn biến lâm sàng
của bệnh. Vì vậy, một phân loại mô bệnh học rõ ràng, cụ thể, chi tiết từng loại tổn
thơng và có thể áp dụng đợc rộng ri là nhu cầu thiết yếu đối đối với các nhà bệnh
học và các nhà ung th học. Trong nhiều năm qua, nhiều phân loại MBH các SMM
đ ra đời và đợc đánh giá cao. Mỗi typ mô học đợc chẩn đoán đều có giá trị dự
báo đáp ứng với điều trị và tiên lợng bệnh. Tuy nhiên với sự phát triển không
ngừng của khoa học công nghệ, đặc biệt sự phát triển mạnh mẽ của hóa mô miễn
dịch và sinh học phân tử cũng nh việc điều trị, theo dõi ngời bệnh chặt chẽ, chúng
ta đ hiểu rõ hơn bản chất của nhiều loại tổn thơng, phát hiện những tổn thơng
mới. Vì vậy, những phân loại trớc đây đ trở nên lạc hậu, không còn phù hợp.
Trong tất cả các phân loại mô bệnh học, có lẽ phân loại của Tổ chức y tế thế giới là
hoàn chỉnh nhất bởi nó tập hợp đợc trí tuệ của hầu hết các nhà bệnh học hàng đầu
thế giới và luôn cập nhật những thành tựu khoa học mới nhất về lĩnh vực này.
Do tính chất phức tạp về hình thái nên việc chẩn đoán chính xác typ mô học
của một SMM nhiều khi gặp khó khăn và thiếu sự thống nhất về chẩn đoán giữa các
nhà bệnh học. Bởi vậy, trong nhiều năm qua, việc đánh giá và xếp độ mô học của
2
SMM luôn đợc thực hiện song song cùng với việc định typ mô học. Nhiều nghiên
cứu đ cho thấy xếp độ mô học có sự thống nhất cao hơn giữa các nhà bệnh học và đ
chứng tỏ là một yếu tố tiên lợng đặc biệt quan trọng để dự báo sống thêm và di căn
cũng nh đáp ứng với điều trị. Ngời ta đ khẳng định rằng hầu hết các SMM độ mô
học cao nhạy cảm hơn với hóa trị, khả năng di căn cao và tỷ lệ sống thêm 5 năm thấp
hơn nhiều so với các SMM độ mô học thấp [49,58,72]. Xếp độ mô học còn đợc sử
dụng là một trong những tiêu chí để đánh giá giai đoạn bệnh trong hệ thống xếp loại

giai đoạn lâm sàng của các SMM đợc sử dụng rộng ri hiện nay (hệ thống xếp loại
giai đoạn lâm sàng của ủy ban phối hợp Mỹ về Ung th (AJCC) và Liên hiệp Quốc tế
chống Ung th (UICC)) [26,33].




















3
Chơng 1
Phân loạ
Phân loạPhân loạ
Phân loại
ii
i mô bệnh học

mô bệnh học mô bệnh học
mô bệnh học


Phân loại mô bệnh học SMM rất phức tạp, không chỉ bởi tính đa dạng trong
hình thái MBH mà còn do diễn biến lâm sàng khác nhau và sự phụ thuộc vào vị trí
giải phẫu của chúng [19]. Sự ra đời của một phân loại mô học tiện lợi và toàn diện
của SMM nói riêng và u mô mềm nói chung diễn ra rất chậm chạp. Gần đây, nhờ
những tiến bộ lớn trong khoa học công nghệ với những phơng tiện kỹ thuật hiện
đại, đ trợ giúp một cách đắc lực trong việc phân loại các SMM [54].
Phân loại mô bệnh học u mô mềm lần đầu tiên đợc Pack và Ehlich nghiên
cứu năm 1944 và Cappel năm 1948. Những phân loại thời kỳ đầu chỉ là những sự mô
tả dựa trên hình thái nhân hơn là loại tế bào u. Thuật ngữ sacôm tế bào tròn, sacôm
tế bào hình thoi hoặc sacôm đa hình thái có lẽ chỉ thuận lợi trong chẩn đoán nhng
chúng không có ý nghĩa và cũng không phản ánh bản chất của khối u cũng nh diễn
biến lâm sàng của chúng [24]. Hơn nữa, những phân loại dựa trên sự mô tả đơn
thuần đ không phân biệt đợc rõ ràng những sacôm thực sự với quá trình phản ứng
giả sacôm (viêm cân thể cục).
Những phân loại sau này, về nguyên tắc, dựa vào sự biệt hoóa của dòng tế
bào cấu tạo nên mô u hơn là dựa vào loại mô mà u phát sinh. Một trong những phân
loại này là bảng phân loại của Stout (1957), Stout và Lattes (1967) và sau đó đợc
Lattes bổ sung năm 1983.
Phân loại đầu tiên đợc chấp nhận rộng ri trên toàn cầu cho SMM là phân loại
của TCYTTG (1969). Phân loại này đa ra 16 nhóm u khác nhau từ sacôm của mô xơ,
mô cơ, mô mỡ đến những sacôm không xác định rõ loại mô học và những sacôm không
thể xếp loại đợc (loại này bao gồm từ 5 đến 15% phụ thuộc vào chất lợng của tiêu
bản cũng nh kinh nghiệm và sự hiểu biết của nhà bệnh học) [21].
Sau khi bảng phân loại của TCYTTG (1969) ra đời, sau gần 10 năm áp dụng
đ cho thấy có nhiều điểm không còn phù hợp và cần một vài sự thay đổi cần thiết
nhờ những kết quả đ đạt đợc và những hiểu biết mới trong bệnh học mô mềm.

Những thay đổi này đ đợc Enzinger và Weiss cập nhật và đ đề xuất bảng phân
loại mô học các u mô mềm năm 1988 [26].
4
Điểm quan trọng nhất của sự thay đổi này là UMBXAT đợc xếp thành một
nhóm riêng; u sụn, u xơng cũng đợc xếp thành một nhóm riêng biệt; u tế bào hạt
đợc xếp vào nhóm u thần kinh vì đ hiểu biết rõ về nguồn gốc thần kinh của nó.
Không có nhóm u nào đợc thêm vào, nhng những nhóm u có cấu trúc phôi (u dây
sống, u của tế bào mầm) đợc loại khỏi bảng phân loại, bởi chúng đợc đề cập một
cách thích hợp trong những phân loại khác [26].
1.1. Phân loại mô học các SMM của TCYTTG, lần 2 (1994)
Để thống nhất giữa các nhà bệnh học trên toàn thế giới và cập nhật với những
tiến bộ của thời đại, TCYTTG đ cho công bố Phân loại mô học của các u mô
mềm, lần 2 (1994) [74]. Phân loại này phần lớn dựa trên phân loại của Enzinger và
Weiss nhng có chỉnh lý và bổ sung. Đây cũng là bảng phân loại đang đợc sử dụng
rộng ri tại Việt Nam [11,26,74].
Trong phân loại 1969, các SMM đợc phân loại dựa trên tạo mô học hoặc mô
gốc nơi u phát sinh. Trong phân loại 1994, quan điểm trên đ bị lùi vào quá khứ.
Bằng các kiến thức có đợc, ngời ta đ hiểu rằng không thể quyết định tạo mô học
chỉ dựa trên hình thái học đơn thuần. Bởi vậy, phân loại 1994 dựa trên dòng của sự
biệt hóa hoặc đơn giản bằng việc so sánh sự giống của các tế bào u với các tế bào
bình thờng mà không cần biết về mô nơi u sinh ra. Đồng thời sự biệt hóa của dòng
tế bào cấu tạo nên mô u không chỉ đợc biểu hiện trên hình thái học đơn thuần mà
trên cả miễn dịch học bởi kỹ thuật hóa mô miễn dịch.
Trong phân loại này, có thể chia SMM thành 3 nhóm lớn:
+ Nhóm biết rõ dòng biệt hóa (sacôm mỡ, sacôm cơ trơn )
+ Nhóm gồm những loại đặc biệt nhng biệt hóa không rõ (sacôm phần mềm
hốc, sacôm dạng biểu mô )
+ Nhóm không xếp loại đợc.
Mỗi loại u khác nhau đợc đặt tên theo loại mô học của những thành phần tế
bào nổi trội hoặc sự giống với mô bình thờng hoặc giống mô bào thai của chúng (ví

dụ: sacôm cơ vân chỉ sự biệt hoá cơ vân của tế bào u). Những dới nhóm đặc biệt
cũng đợc đa vào bảng phân loại này khi chúng đợc coi là có giá trị trong chẩn
đoán và tiên lợng [21,62], ví dụ: sacôm mỡ có 5 dới nhóm trong đó sacôm mỡ
5
nhày và sacôm mỡ biệt hoá có tiên lợng tốt hơn sacôm mỡ tế bào tròn, sacôm mỡ
đa hình thái và sacôm mỡ không biệt hoá .
Trong phân loại này, sacôm bao hoạt dịch đợc xếp vào nhóm những sacôm
không biết rõ nguồn gốc vì những tế bào này không có mối liên quan về miễn dịch
với các tế bào bao hoạt dịch bình thờng. Do vậy tên gọi sacôm "bao hoạt dịch" là
một sự nhầm lẫn đợc chấp nhận [15,59,60].
Bảng phân loại sacôm mô mềm của TCYTTG (1994) [74]
1.Sacôm xơ
2.Sacôm xơ bì lồi
U mô bào xơ ác tính:
- Đa hình thái/dạng lốc
- Nhày
- Tế bào khổng lồ
- Viêm
3. Sacôm mỡ:
- Biệt hoá cao
- Sacôm mỡ nhầy
- Sacôm mỡ tế bào tròn (sacôm mỡ
nhầy biệt hoá kém )
- Sacôm mỡ đa hình thái
- Sacôm mỡ không biệt hoá
4. Sacôm cơ trơn:
- Sacôm cơ trơn
- Sacôm cơ trơn dạng biểu mô
5. Sacôm cơ vân:
- Dạng phôi

- Dạng chùm nho
- Dạng tế bào hình thoi
- Dạng hốc
- Đa hình thái
- Sacôm cơ vân với sự biệt hoá giao
7.U ác tính tế bào ngoại mạch máu
U ác tính thần kinh vận mạch
8.U tế bào khổng lồ bao gân ác tính
9.U trung biểu mô ác tính
10 UVTKNVAT (u tế bào Schwann ác
tính, sacôm xơ thần kinh)
- U tế bào hạt ác tính
- Sacôm tế bào sáng (u hắc tố ác tính
phần mềm )
- U tế bào Schwann hắc tố ác tính
- U nguyên bào thần kinh
- U nguyên bào thần kinh giao cảm
- U biểu mô thần kinh (u thần kinh ngoại
bì nguyên thuỷ )
11. U phó giao cảm ác tính
12. Sacôm sụn ngoài xơng
Sacôm xơng ngoài xơng
13.U trung mô ác tính
14.Sacôm không rõ nguồn gốc:
- Sacôm phần mềm hốc
- Sacôm dạng biểu mô
- Sacôm Ewing ngoài xơng
- Sacôm " bao hoạt dịch "
- U dạng vân ác tính
6

cảm
6. - Sacôm mạch máu
- Sacôm mạch bạch huyết
- Sacôm Kaposi
- U tế bào nhỏ sinh xơ ở trẻ em và
ngời lớn
15. Sacôm không xếp loại
Theo phân loại này, UMBXAT là loại hay gặp nhất ở ngời lớn, nhng trong những
nghiên cứu cũ thì sacôm xơ là loại hay gặp nhất [30,57,64].
Theo nghiên cứu của Coindre và cộng sự (1993), các SMM có tỷ lệ nh sau:
UMBXAT: 30,4%; Sacôm mỡ :13,7%; Sacôm cơ trơn: 10,4%; Sacôm bao hoạt dịch:
8,4%; Sacôm tế bào Schwann: 7,2%; Sacôm xơ: 4,9%; Sacôm mạch: 3,5%; Sacôm
cơ vân: 2,4%; Sacôm KXL: 12,4%.
- Theo nghiên cứu của Bùi Thị Mỹ Hạnh (2002), các SMM thờng gặp nhất là
sacôm xơ bì (17%); UMBXAT (14,56%); Sacôm bao hoạt dịch (13,59%); Sacôm cơ
vân (12,14%); UVTKNVAT (9,22%); Sacôm mỡ (7,77%); Sacôm cơ trơn (5,82%);
Sacôm xơ (5,34%); Sacôm mạch (3,4%); UTKNBNT/SE (2,91%); KXL (5,34%) [8].
1.2. Phân loại mô học các SMM của TCYTTG (2002)
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ trong khoa học và
công nghệ, kỹ thuật HMMD đợc sử dụng nhiều hơn với độ nhậy và độ đặc hiệu cao
hơn, đặc biệt là sự bùng nổ của các kỹ thuật di truyền và phân tử, đi đôi cùng với
việc theo dõi, đánh giá các diễn biến lâm sàng đ làm thay đổi đáng kể phân loại mô
học của sacôm mô mềm [13,34,36,40].
Nếu nh phân loại đầu tiên của TCYTTG về các u của mô mềm đợc xuất bản
năm 1969 bởi chủ bút là bác sĩ Franz Enzinger và cuốn thứ 2 đ đợc xuất bản 1994
dới chủ bút là bác sĩ Sharon Weiss thì phân loại mới này có sự đóng góp của rất nhiều
tác giả, các nhà gen học, các nhà sinh học phân tử và các nhà lâm sàng từ khắp nơi trên
thế giới. Không phải chỉ là một phạm trù tóm tắt nh các xuất bản trớc, xuất bản của
TCYTTG hiện nay bao gồm những bài viết chi tiết và những ảnh minh họa mỗi loại u
một cách chi tiết. Mỗi loại u đợc mô tả trong cuốn sách của TCYTTG đợc viết riêng

bởi từng tác giả. Sau đó toàn bộ các trang viết đợc phê chuẩn và cho xuất bản bởi một
hội đồng gồm 35 các nhà chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực mô mềm ở khắp thế giới.
Phân loại mới này của TCYTTG thể hiện một sự nhất trí cao, đồng thời chứa đựng
những tri thức cập nhật nhất. Bởi vậy, mỗi một loại u đợc mô tả chi tiết không những
7
trong phạm vi hình thái học với các hình ảnh minh họa đẹp mà còn chứa đựng các
thông tin về lâm sàng, dịch tễ, điều trị, tiên lợng và đặc biệt bao gồm các thông tin về
di truyền tế bào, gen học phân tử mà trong các phân loại trớc đó cha đợc đề cập đến.
Điều này đảm bảo phân loại của TCYTTG vẫn là bảng phân loại phổ biến nhất và là
phân loại hàng đầu đợc sử dụng trong giải phẫu bệnh học hiện đại ít nhất với tơng lai
gần [23,26,29,35,].
Phân loại đợc chấp nhận rộng ri và chính thức nh phân loại này giúp phổ
biến sự sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán và sẽ cho phép dự đoán tiềm năng sinh
học cũng nh điều trị. Hơn nữa, khi những u đợc phân loại theo một hệ thống phù
hợp sẽ dễ dàng để hiểu bản chất sinh học của chúng và xác định những tổn thơng
gen hoặc phân tử đặc hiệu [46,52]. Gần đây, nhờ các đặc trng về di truyền tế bào và
gen phân tử trong một số SMM đ giúp các nhà bệnh học đa ra đợc chẩn đoán
phù hợp và thống nhất. Nếu nh trớc đây, các nhà bệnh học đ chẩn đoán sacôm
bao hoạt dịch đơn pha hoặc là sacôm bao hoạt dịch hoặc u vỏ thần kinh ngoại vi ác
tính hoặc sacôm xơ hoặc sacôm hình thoi không phân loại đợc, thì sau này nhờ sự
phát hiện chuyển đoạn NST đặc trng (X;18) đ khẳng định các sacôm tế bào hình
thoi này là sacôm bao hoạt dịch [31,66].
Những thay đổi lớn lao nhất đợc giới thiệu trong phân loại 2002 bao gồm
những định nghĩa đợc bổ sung về tiềm năng sinh học, một sự hiểu biết mới khác hoàn
toàn về các u mô bào xơ và u ngoại mạch, sự giới thiệu nhiều loại mới đợc ghi nhận
lần đầu tiên trong thập kỷ qua và nhiều u hơn trong nhóm biệt hóa không xác định.
1.2.1. thuật ngữ tiềm năng sinh học
Trong bệnh học, thuật ngữ u ác tính giới hạn hay u ác tính trung gian
(borderline tumour) chỉ nhóm các u trung gian giữa những u hoàn toàn lành tính
và những u ác tính rõ ràng có lẽ đợc sử dụng lần đầu vào thập niên 70 trong phân

loại mô học các u buồng trứng và sau đó nó đợc áp dụng cho một số phân loại mô
học khác. Trên lý thuyết, về ngữ nghĩa, khái niệm u ác tính giới hạn hay u ác tính
trung gian đợc định nghĩa khá rõ ràng, các nhà bệnh học dễ chấp nhận và các nhà
lâm sàng cũng đồng ý vì sự hiện diện thực tế của một nhóm các u loại này. Tuy
nhiên, trên thực tế đây lại là một khái niệm khá mơ hồ, khó có những tiêu chuẩn cụ
thể, khó áp dụng.
8
Trong phân loại mới của TCYTTG về các u mô mềm, việc đề cập đến thuật
ngữ tiềm năng sinh học đợc xem nh một phần của phân loại này. Các tác giả đ
chú tâm đến những vấn đề đ tồn tại từ trớc đó là định nghĩa về tiềm năng sinh học
của tổn thơng, đặc biệt sự mơ hồ của những thuật ngữ nh ác tính trung gian hoặc
tiềm năng ác tính giáp biên. Với mục đích này, các u mô mềm đợc chia thành bốn
nhóm: lành tính, trung gian (tiến triển tại chỗ), trung gian (hiếm di căn) và ác tính.
Bốn nhóm này đợc định nghĩa nh sau:
Lành tính: Hầu hết các u mô mềm lành tính không tái phát tại chỗ. Những u
tái phát thì là sự tái phát không phá hủy, hầu hết đợc điều trị bằng cắt bỏ hoàn toàn.
Cực kỳ hiếm (<1/50000 trờng hợp và có thể ít hơn) một tổn thơng lành tính về
hình thái có thể di căn xa. Điều này không thể tiên lợng đợc dựa trên các kiểm tra
mô học thông thờng (u mô bào xơ lành tính của da).
Trung gian tiến triển tại chỗ: Các u trong nhóm này thờng tái phát tại chỗ với
mẫu phát triển xâm nhập và phá hủy tại chỗ. Các tổn thơng trong nhóm này không có
bất cứ chứng cớ tiềm năng nào đối với di căn. Chúng cần phải đợc cắt bỏ rộng cùng với
vùng rìa mô bình thờng với mục đích đảm bảo kiểm soát tại chỗ (u xơ loại xơ hóa).
Trung gian hiếm di căn: Các u trong nhóm này thờng tiến triển tại chỗ nh
nhóm trên, nhng thêm vào đó chúng còn đợc chứng minh là có khả năng di căn xa
trong một số trờng hợp. Nguy cơ của các di căn nh vậy <2% và không thể dự
đoán dựa trên hình thái mô học. Di căn trong những trờng hợp này thờng đến
hạch lymphô hoặc phổi (u mô bào xơ dạng đám rối, u mô bào xơ dạng mạch).
ác tính: Ngoài tiềm năng tái phát và phá hủy tại chỗ, các u mô mềm ác tính
(sacôm mô mềm) có nguy cơ di căn xa có ý nghĩa, từ 20-100% phụ thuộc vào loại

mô học và độ mô học. Một số (không phải tất cả) các sacôm độ mô học thấp có
nguy cơ di căn chỉ 2-10%, nhng những tổn thơng này có thể biến đổi thành độ mô
học cao trong các tổn thơng tái phát và vì vậy có nguy cơ cao hơn của di căn xa
(sacôm xơ nhày, sacôm cơ trơn) [12]. Điều quan trọng để chú ý là trong hệ thống
phân loại mới, nhóm trung gian không tơng đơng với độ mô học trung gian trong
một sacôm mô mềm, chúng cũng không tơng đơng với nhóm ICD-O/1 đợc mô
tả không chắc chắn lành hay ác tính. Nhóm ác tính tại chỗ, không có tiềm năng di
căn có m ICD-O/1, trong khi những tổn thơng hiếm di căn có m ICD-O/3 [33].
9
Bảng phân loại SMM của TCYTTG (2002)
1. U mỡ
Trung gian (tiến triển tại chỗ):
u mỡ không điển hình/sacôm mỡ biệt hóa tốt
ác tính: Sacôm mỡ kém biệt hóa
Sacôm mỡ nhày
Sacôm mỡ tế bào tròn
Sacôm mỡ đa hình
Sacôm mỡ typ hỗn hợp
Sacôm mỡ không có gì đặc biệt
2. u nguyên bào xơ/ xơ cơ
Trung gian hiếm di căn
U xơ đặc và u quanh mạch máu
U nguyên bào xơ cơ viêm
Sacôm nguyên bào xơ cơ độ thấp
Sacôm nguyên bào xơ viêm nhày
Sacôm xơ trẻ em
ác tính
Sacôm xơ ngời lớn
Sacôm xơ nhày
Sacôm xơ dạng nhày độ thấp (u tb hình thoi

kính hóa)
Sacôm xơ dạng biểu mô xơ cứng
3. Những u đợc gọi là mô bào
Trung gian hiếm di căn
U mô bào xơ dạng rối
U tế bào khổng lồ của mô mềm
ác tính
UMBXAT đa hình/sacôm đa hình không biệt hóa
UMBXAT tế bào khổng lồ (sacôm đa hình
thái không biệt hóaTB khổng lồ)
UMBXAT viêm/sacôm đa hình không biệt
hóa cùng viêm nổi trội
4.U cơ trơn: Sacôm cơ trơn
5.U quanh mạch: U glomus ác tính
6. u cơ vân
Sacôm cơ vân phôi (bao gồm biến thể TB
thoi, chùm nho,bất thục sản)
Sacôm cơ vân hốc(bao gồm biến thể đặc và
bất thục sản)
Sacôm cơ vân đa hình
7. u mạch
trung gian tiến triển tại chỗ
U nội mô mạch máu dạng Kaposi
Trung gian hiếm di căn
U nội mô mạch máu dạng lới
U nội mô trong bạch mạch dạng nhú
U nội mô mạch máu hỗn hợp
ác tính: U nội mô mạch máu dạng biểu mô
Sacôm mạch của mô mềm
8. u xơng-sụn

Sacôm sụn trung mô
Sacôm xơng ngoài xơng
9. U biệt hóa không rõ
Trung gian hiếm di căn
U mô bào xơ dạng mạch
U xơ nhày xơng hóa
U hỗn hợp/ u cơ biểu mô/ u cận sống
ác tính
Sacôm bao hoạt dịch
Sacôm dạng biểu mô
Sacôm phần mềm nang
Sacôm sụn nhày ngoài xơng
PNET/SE
U TB tròn nhỏ sinh xơ
U dạng vân ngoài thận
U trung mô ác tính
U cùng biệt hóa TB biểu mô quanh mạch
Sacôm màng trong mạch

10
1.2.2. những thay đổi trong từng nhóm mô học
1.2.2.1. U tế bào mỡ
1.2.2. những thay đổi trong từng nhóm mô học
1.2.2.1. U tế bào mỡ
Những thay đổi chính
Thay đổi về khái niệm chủ yếu trong nhóm u này đó là sự ghi nhận rằng các
sacôm mỡ biệt hóa cao không có tiềm năng di căn. Vì vậy, các u này đợc phân loại
vào nhóm tiềm năng sinh học trung gian (tiến triển tại chỗ). Bác sĩ Harry Evans đ đề
xuất trong nhiều năm thuật ngữ u mỡ không điển hình cho những tổn thơng ở nông,
dễ phẫu thuật vì tổn thơng này không có tiềm năng di căn. Tuy nhiên thuật ngữ

sacôm mỡ biệt hóa cao vẫn đợc dùng cho các tổn thơng ở sâu, sau phúc mạc, trung
thất vì phần lớn những tổn thơng này liên quan tái phát tại chỗ khó kiểm soát đợc
và tử vong thậm chí khi thiếu sự kém biệt hóa [27]. Ngời ta đ ghi nhận nhóm tổn
thơng này có hình thái và bất thờng về gen giống hệt nhau (những NST khổng lồ
hoặc hình nhẫn đợc tách ra từ 12q) bất chấp độ sâu hoặc vị trí tổn thơng. Nguy cơ
của kém biệt hóa cao hơn ở những u sau phúc mạc so với các nơi khác hầu nh chắc
chắn là hậu quả của tổn thơng trong thời gian dài và kích cỡ to hơn tại vị trí này.
1.2.2.2. U nguyên bào xơ cơ
Những thay đổi chính
Ngời ta có thể cho rằng một trong những thay đổi lớn nhất về khái niệm
trong phân loại mới này là sự ghi nhận rằng u xơ đặc có mặt ở khắp nơi và rất
thờng gặp trong mô mềm [53]. Trớc đây, tổn thơng này đ đợc xem là tổn
thơng thuộc trung biểu mô hoặc dới trung biểu mô liên quan đến màng phổi và
màng bụng. Quan trọng nhất lúc này là phần lớn các tổn thơng đ đợc phân loại là
u tế bào quanh mạch trớc đây không thể phân biệt đợc với u xơ đặc, cho dù đôi
khi chúng có quá sản tế bào lan tỏa hơn. Trong thực tế, nhiều u có thể có hình ảnh
giống u tế bào quanh mạch. Vì vậy, các nhà bệnh học ít sử dụng thuật ngữ u tế bào
quanh mạch. Phần lớn các u nằm trong nhóm này không cho thấy chứng cớ biệt hóa
ngoại mạch, thay vào đó rõ ràng về bản chất là các nguyên bào xơ nên đ càng ủng
hộ sự thay đổi tên này.
11
Mặc dù một nhóm nhỏ của u xơ đặc cho thấy các dấu hiệu ác tính, nhng
những tổn thơng này hiếm khi có thể di căn và các dấu hiệu hình thái không tiên
lợng đợc. Trong những trờng hợp này, u xơ đặc đợc phân loại vào nhóm trung
gian (hiếm di căn).
Thay đổi có ý nghĩa khác trong nhóm này đó là u nguyên bào xơ cơ viêm
đợc xếp vào nhóm trung gian. Trong phân loại đợc xuất bản năm 1994, u nguyên
bào xơ cơ viêm vẫn là một chủ đề đợc tranh ci hoặc là một tổn thơng u hoặc là
tổn tơng phản ứng và đợc mang tên giả u viêm. Trong phân loại mới, chúng đợc
xem là tổn thơng u. ở trẻ em và ngời trẻ, u thờng khá đặc trng bởi sự sắp xếp

lại gen ALK-1. U có thể tái phát (25%) hoặc di căn (5%), nhng các đặc điểm về
mô học không tiên lợng đợc tiến triển lâm sàng.
Thay đổi lớn nhất trong nhóm này là sự đồng ý thông qua thuật ngữ sacôm xơ
nhày (myxofibrosarcoma) thay thế thuật ngữ u mô bào xơ ác tính nhày và chuyển tổn
thơng này vào nhóm nguyên bào xơ (trong phân loại năm 1994, thuộc nhóm u mô bào
xơ). Sacôm xơ nhày đợc đề xuất về thuật ngữ bởi Angervall ở Thụy Điển. Đây là một
nhóm u riêng biệt và hay, gặp đồng thời là loại hay gặp nhất của sacôm mô mềm ở
ngời già. Sacôm xơ nhày có hình thái khá khác biệt với những tổn thơng đợc gọi là
u mô bào xơ ác tính đa hình. Chúng có khuynh hớng đặc biệt phát sinh từ mô dới da
của chi và cho thấy sự đa dạng về độ mô học. Nhng thậm chí với những tổn thơng độ
cao (chứa những vùng đa hình thái không đặc thù, giống với u mô bào xơ ác tính) thì tỷ
lệ di căn chỉ 35%, thấp hơn hầu hết các loại sacôm đa hình thái khác [33].
Nhóm mới
Trong phạm trù trung gian và ác tính, một loại mới đợc ghi nhận là sacôm
nguyên bào xơ cơ độ thấp (low grade myofibroblast sarcoma). Đây là một u không
thờng gặp, có ví trí a thích là vùng đầu cổ và hình thái tơng tự bệnh u xơ xơ hóa
ngoại trừ có mật độ tế bào cao hơn và những ổ chứa tế bào có nhân không điển hình.
Sacôm nguyên bào xơ viêm nhày (myxoinflammatory fibroblastic sarcoma)
còn có tên u nhày kính hóa viêm, một tổn thơng đặc thù thờng gặp ở ngọn chi của
những ngời trẻ. U đợc đặc trng bởi sự trộn lẫn những vùng mạch xơ cùng viêm
mạn tính nổi trội và những vùng nhày hơn lỏng lẻo hơn có các giả nguyên bào mỡ
chứa chất nhầy. Trong những vùng đặc hơn có những tế bào giống tế bào Reed -
12
Sternberg thờng có nhân bị ớp xác. Những u này có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao
nhng nguy cơ di căn thấp.
Sacôm xơ dạng nhày độ thấp (low grade fibromyxoid sarcoma) lúc này đợc
ghi nhận là một sacôm nguyên bào xơ đặc thù về hình thái và lâm sàng. Trong một
vài trờng hợp, u chứa những nốt kính hóa nổi bật, vì vậy u đ đợc biết đến với tên
gọi u tế bào hình thoi kính hóa cùng hoa hồng khổng lồ. Những u này gần đây nhất
đ đợc ghi nhận vì có những chuyển đoạn NST đặc trng. U thờng gặp nhất ở

những bệnh nhân trẻ với vị trí ở chi hoặc đai chi. Mặc dù có hình thái xoáy hiền hòa
nhng u có nguy cơ di căn xa trong thời gian dài có ý nghĩa và những di căn nh vậy
thờng xuất hiện sau 10-20 năm [17].
Sacôm xơ dạng biểu mô xơ hóa (scleroring epithelioid fibrosarcoma) là một
trong những u nguyên bào xơ đợc ghi nhận mới và hiếm nhất. Loại u này có tuổi mắc
bệnh rộng, thờng ở chi dới hoặc đai chi, đặc trng bởi các tế bào dạng biểu mô với bào
tơng sáng đặt trong mô đệm keo đặc đôi khi có những mẫu phát triển dạng bó thông
thờng. Đây là tổn thơng ác tính cùng với tỷ lệ di căn cao.
1.2.2.3. Những u đợc gọi là u mô bào xơ
Trong nhóm này, sacôm xơ bì lồi và u xơ vàng không điển hình đợc mô tả
riêng trong phân loại các u của da.
Những thay đổi chính
Những thay đổi quan trọng nhất đ diễn ra trong nhóm bệnh học mô mềm này.
Hiện nay, ngời ta đ ghi nhận rằng những u đợc gọi là UMBXAT đa hình là một
nhóm không định nghĩa đợc. Thay vào đó một phần lớn của những tổn thơng đợc
phân loại nh vậy có thể đợc xếp vào các nhóm khác của sacôm đa hình thái, ung th
biểu mô dạng sacôm, u hắc tố thậm chí u lymphô. Hơn nữa, đ có chứng cớ rõ ràng cho
thấy phân loại sâu hơn của các sacôm đa hình thái có liên quan tới diễn biến lâm sàng,
cùng tổn thơng đa hình thái mà cho thấy sự biệt hóa cơ thì đặc biệt ác tính [33].
Trong phân loại của TCYTTG năm 2002, thuật ngữ UMBXAT đa hình đợc
xem nh đồng nghĩa với sacôm đa hình thái kém biệt hóa và là một chẩn đoán loại
trừ, chiếm khoảng 5% các SMM ngời lớn. Đây là một thay đổi rất có ý nghĩa, vì
trong hơn 20 năm qua loại sacôm này đ đợc xem là SMM thờng gặp nhất ở ngời
lớn. Tuy nhiên, thuật ngữ này sẽ không còn đợc đặt trong bất cứ phân loại tơng lai
13
nào, vì đ từ lâu, ngời ta đ công nhận những u này không có bất cứ liên quan nào
với những mô bào thực sự. Một hệ quả chắc chắn xảy ra với những tổn thơng đợc
biết nh là UMBXAT đó là không có UMBXAT tế bào khổng lồ, không có
UMBXAT viêm hiện diện là một nhóm riêng rẽ. Thay vào đó, hầu hết các ví dụ của
những trờng hợp đợc gọi là UMBXAT tế bào khổng lồ có thể đợc phân loại lại

hoặc là sacôm xơng giàu tế bào khổng lồ hoặc u tế bào khổng lồ của mô mềm (u
hủy cốt bào), sacôm cơ trơn cùng phản ứng tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào hoặc
UTBM bất thục sản giàu tế bào khổng lồ. Tơng tự, phần lớn của các tổn thơng đợc
gọi là UMBXAT viêm lúc này đợc ghi nhận là những sacôm mỡ kém biệt hóa trong
đó thành phần kém biệt hóa có xâm nhập bạch cầu đa nhân nổi trội trong mô đệm.
Những u khác có thể nhầm với UMBXAT viêm là UTBM bất thục sản và u lymphô tế
bào lớn bất thục sản [33].
Những thay đổi quan trọng khác là UMBXAT nhày đợc đổi tên thành sacôm
xơ nhày - là u của nguyên bào xơ ác tính cùng sự lắng đọng chất nhày và đợc chỉ định
lại vào nhóm của u nguyên bào xơ cơ/nguyên bào xơ. Tơng tự những u đợc gọi là u
mô bào xơ ác tính dạng mạch đ đợc xếp lại vào nhóm các u không rõ biệt hóa. Hai
loại u này rõ ràng là một nhóm riêng biệt không liên quan đến nhóm các sacôm đa hình
thái mà có tên gọi cũ là UMBXAT đa hình.
Những thực thể mới
Một thực thể mới đợc ghi nhận đ đợc bao gồm trong nhóm này từ phân
loại năm 1994 là u tế bào khổng lồ của mô mềm, đôi khi đợc biết là u hủy cốt bào
của mô mềm. Tổn thơng này thờng gặp nhất ở da và dới da ở những ngời già
và phần lớn có diễn biến lâm sàng lành tính hoàn toàn. Tuy vậy, hiếm các trờng
hợp có thể di căn mà hình thái mô học không thể đoán trớc đợc (giống nh u tế
bào khổng lồ của xơng). U đợc đặc trng bởi mẫu phát triển nhiều nốt thờng
cùng chảy máu mô đệm nổi trội và giống u tế bào khổng lồ của xơng.
1.2.2.4. U cơ trơn
Không có biến đổi lớn nào và cũng không có thực thể mới nào đợc ghi nhận
và đợc giới thiệu trong nhóm u này. Tuy vậy, từ thời gian của phân loại 1994, u cơ
trơn của mô mềm sâu đợc ghi nhận và định nghĩa nhiều hơn [16]. Lúc này đ có
những tiêu chuẩn để phân biệt sacôm cơ trơn với u cơ trơn lành tính dựa chủ yếu
trên hoạt động nhân chia và sự không điển hình của nhân [28]. Tuy nhiên vì mục
14
đích thực hành, sự hiện diện của bất cứ hoạt động nhân chia nào trong các u cơ trơn
ở sâu là cảnh báo sự ác tính [61], loại trừ các tổn thơng ở tiểu khung và sau phúc

mạc thờng gặp ở các bệnh nhân nữ. Ngời ta cũng hiểu rõ rằng phần lớn những u
đợc gọi là u cơ trơn sinh ra từ dạ dày ruột, mạc treo, mạc nối, trong thực tế đợc
phân loại là các u mô đệm của dạ dày ruột và đợc đặc trng bởi đột biến gen KIT
hoặc PDGFRA.
1.2.2.5. U quanh mạch
Trớc đây, hầu hết các u quanh mạch (perivascular neoplasm) là các u quanh
mạch máu (haemangiopericytoma) bao gồm các tế bào hình thoi vây quanh các
mạch máu thành mỏng chia nhánh. Trong thực tế, rất nhiều u có hình ảnh này. Vì
vậy, chẩn đoán u quanh mạch máu bị hạn chế và là một chẩn đoán sau khi đ loại
trừ các tổn thơng khác hay có hình ảnh này (sacôm bao hoạt dịch). Hiện nay, hầu
hết các ví dụ của các u đợc gọi là u quanh mạch máu (haemangiopericytoma) trong
thực tế là các tổn thơng của nguyên bào xơ gồm các tế bào không có khả năng co rút
và đợc phân loại là u xơ đặc. Những u vẫn nằm trong nhóm này chứa các tế bào
quanh mạch có thể co rút đợc và có khuynh hớng phát triển đặc trng là quây tròn
xung quanh các mạch máu. Rõ ràng các u quanh mạch liên quan chặt chẽ với các u
cơ trơn, vì vậy làm thay đổi nhóm u này trong toàn bộ hệ thống phân loại.
Những thay đổi chính
Nhóm lớn nhất của các u quanh mạch đợc phân loại lúc này là các u tế bào
quanh mạch cơ (myopericytoma), một thuật ngữ đ đợc giới thiệu năm 1990. U đợc
đặc trng bởi sự quá sản quanh mạch của các tế bào có khả năng co rút với các mức độ
khác nhau của các tế bào hình thoi hoặc hình tròn. U gặp nhiều nhất dới dạng nốt đơn
độc ở da, dới da ở chi của ngời lớn mặc dù đôi khi tổn thơng có nhiều nốt. Các u cuộn
mạch thờng thấy các tế bào quá sản quanh mạch, dới nội mô thậm chí ở cả các mạch
nằm ngoài tổn thơng. Các tế bào u dơng tính mạch với actin cơ trơn (SMA) và có thể
cũng dơng tính với caldesmon, trong khi hầu hết các trờng hợp âm tính với desmin,
ngợc với các u cơ trơn thực sự. Phần lớn các tổn thơng này là lành tính và không tái
phát tại chỗ, mặc dù bệnh nhân có tổn thơng nhiều ổ có thể tiếp tục phát sinh thêm các
tổn thơng sau nhiều thập kỷ. Đ có sự tồn tại rất hiếm của u quanh mạch cơ ác tính [29].
1.2.2.6. U cơ vân
15

Không có thay đổi có ý nghĩa hoặc những nhóm mới của u cơ vân đợc mô tả và
giới thiệu trong phân loại 2002 này. Tuy nhiên, đáng chú ý rằng trong những năm gần
đây là sự nhấn mạnh ngày càng tăng về phân biệt sacôm cơ vân thể hốc với thể phôi và
sự khẳng định thể hốc về căn bản ác tính hơn [47, 68]. Trong quá khứ, sự phân biệt này
phần lớn dựa trên nền tảng cấu trúc (sự hiện diện các khoảng không dạng hốc). Lúc này
ngời ta khẳng định rằng những dấu hiệu tế bào là chắc chắn nhất. Các tế bào của
sacôm cơ vân hốc thờng đồng dạng hơn, tròn hơn và có nhân lớn hơn trong sacôm cơ
vân phôi. Ngoài ra, các sacôm cơ vân đa hình hầu hết gặp ở ngời lớn, đợc chẩn đoán
nhiều hơn, phần lớn do các kỹ thuật nhuộm HMMD nhạy hơn và đặc hiệu hơn. Sacôm
cơ vân đa hình là sacôm ác tính nhất trong số các sacôm đa hình ở ngời trởng thành.
1.2.2.7. U mạch
Những thay đổi chủ yếu
Thay đổi lớn nhất trong nhóm các u mạch là sự cải tổ đáng kể của nhóm tổn
thơng mạch trung gian, bao gồm các u nội mô mạch tế bào thoi, u nội mô mạch
dạng nhú nội mạch (u Dabska) và u nội mô mạch máu dạng biểu mô. Ngời ta đ
công nhận u nội mô mạch máu tế bào hình thoi là một tổn thơng lành tính không
tái phát và đợc đặt lại tên là u máu tế bào hình thoi. Khoảng 20-30% u nội mô
mạch máu dạng biểu mô có thể di căn xa (cho dù tỷ lệ này thấp hơn ở những u có
hình thái tế bào hiền hòa). Vì vậy, u nội mô mạch máu dạng biểu mô đợc xếp vào
nhóm u ác tính.
Những u mạch trung gian đợc chia nhỏ thành dới nhóm xâm nhập tại chỗ và
dới nhóm hiếm di căn. Trong nhóm trung gian xâm nhập tại chỗ, u nội mô mạch máu
dạng Kaposi (đ đợc ghi nhận lần đầu vào những năm đầu 1990) đ đợc giới thiệu.
Đây là u rất hiếm, ảnh hởng ở trẻ sơ sinh và trẻ em, phát sinh chủ yếu ở sau phúc mạc
và ở da. U có thể lớn và liên quan đến bệnh đông máu hủy hoại. U gồm các mạch máu
quá sản thành thùy bao gồm chủ yếu các tế bào nội mô hình thoi, cho thấy một vài hình
thái giống u mạch dạng búi (tufted angioma). Những u này âm tính với HHV-8. U có
thể gây khó khăn cho phẫu thuật cắt bỏ do kích thớc lớn.
Trong dới nhóm trung gian hiếm di căn, u nội mô mạch dạng nhú nội mạch
đ đợc đặt tên là u nội mô mạch dạng nhú trong bạch mạch (papillary

intralymphatic angioendothelioma), đ mô tả đúng hơn cấu trúc mang bản chất của
u. Ngày nay, ngời ta vẫn hiểu những tổn thơng đợc mô tả dới tên u Daska
16
không chỉ bao gồm loại này mà còn gồm cả các u nội mô mạch máu dạng lới mà
thờng gặp nhất ở ngọn chi của những ngời trẻ và thờng tái phát tại chỗ nhiều lần
nhng hiếm khi di căn. U nội mô mạch máu dạng lới đợc đặc trng bởi những
kênh mạch dài lót bởi nội mô chồi vào lòng mạch dạng đinh có mũ cùng sự xâm
nhập lymphô nổi trội trong 50% các trờng hợp.
Lần đầu tiên tên gọi u mạch máu hỗn hợp đợc đề cập - một u cực kỳ hiếm
gặp đặc trng bởi sự trộn lẫn phức tạp của các thành phân mô học lành, trung gian
và ác tính. Hầu hết u bao gồm thành phần u nội mô mạch máu dạng lới và dạng
biểu mô. Tuy nhiên, một số u chứa thành phần giống sacôm mạch, những u này
thờng gặp nhất ở ngọn chi, thờng tái phát tại chỗ nhng hiếm di căn xa.
Sacôm Kaposi đợc chuyển vào nhóm trung gian hiếm di căn để phản ánh
tiếp tục sự mơ hồ cũng nh để phản ánh bản chất sinh học chính xác của nó. Đây là
một quá sản mạch máu nhiều ổ, không cho thấy những dấu hiệu ác tính thông
thờng, đặc biệt nó có thể thoái triển tự nhiên và không cho thấy bất cứ mẫu di căn
thông thờng nào [29,33].
1.2.2.8. U dạng xơng - sụn
Trong phân loại mới, chỉ những u sụn và sacôm xơng ngoài xơng vẫn đợc
duy trì dới tiêu đề này. Viêm cơ xơng hóa và giả u xơ xơng đợc xem là biến thể
của viêm cân cục. Nghịch sản xơ xơng hóa tiến triển rõ ràng là một quá trình
không u. Sacôm sụn nhày ngoài xơng không cho thấy chứng cớ rõ ràng của biệt
hóa nguyên bào sụn [55]. Vì vậy, mặc dù tên gọi của nó, sacôm sụn nhày ngoài
xơng đ đợc đặt vào nhóm của các u không biết dòng biệt hóa. Sacôm sụn trung
mô thờng phát sinh từ xơng vì vậy đợc phân loại trong các u xơng.
1.2.2.9. Các u không rõ biệt hóa
Trong quá khứ, các u trong nhóm này đợc mang tên các u tạo mô học không
rõ ràng. Tuy nhiên, việc chấp nhận tạo mô học với các u trung mô dờng nh không
còn có thể trụ vững đợc nữa, bởi đ có ít hoặc không có chứng cớ cho thấy hầu hết

các u mô mềm phát sinh từ thành phần tế bào bình thờng của nó. Thay vào đó, lúc
này chúng ta suy nghĩ về thuật ngữ dòng biệt hóa đợc quyết định bởi những mẫu
biểu hiện gen.
Những u trung gian hiếm di căn
17
U mô bào xơ dạng mạch đợc nằm trong nhóm này vì nó thể hiện rõ ràng là
một thực thể đặc biệt về hình thái và lâm sàng, dòng biệt hóa chính xác vẫn cha rõ.
U thờng gặp nhất dới da của trẻ em và ngời trẻ. Trong nhiều trờng hợp, u có
xâm nhập lymphô bào nổi trội và HMMD cho thấy dơng tính với desmin và/hoặc
kháng nguyên màng biểu mô trong 40-50% các trờng hợp.
U xơ dạng nhày xơng hóa đ đợc chuyển vào nhóm này hơn là trong nhóm
lành tính, vì lúc này ngời ta hiểu rằng một tỷ lệ nhỏ nhng có ý nghĩa của u có khả
năng di căn và thờng liên quan với dấu hiệu mô học không điển hình nh mật độ tế
bào và hoạt động nhân chia.
Một sự thay đổi có ý nghĩa trong phân loại năm 2002 là ghi nhận u hỗn hợp/ u
cơ biểu mô nguyên phát ở mô mềm và xếp u vào nhóm trung gian hiếm di căn. Những u
này cho thấy hình thái tơng tự nh u của tuyến nớc bọt. U thờng gặp ở ngời lớn
nhng cũng gặp ở trẻ em, vị trí hay gặp nhất là mô mềm sâu hoặc dới da của chi. Hầu
hết u có diễn biến lành tính. Một phần nhỏ của u cho thấy sự không điển hình về tế bào
hoặc các dấu hiệu ác tính liên quan cùng di căn trên lâm sàng. Khoảng 15% trờng hợp
có sự biệt hóa ống. Các tế bào u hốc hóa nhạt màu và đợc biết đến với tên gọi là u cận
sống (parachordoma) trong phân loại năm 1994.
Nhóm ác tính
Thay đổi có ý nghĩa nhất trong phạm trù này là giới thiệu những u có tên gọi u
cùng sự biệt hóa tế bào dạng biểu mô quanh mạch - PEComa (Neoplasms with
perivascular epithelioid cell differentiation), bản chất chính xác của u vẫn cha đợc
biết đầy đủ. Đây là một chuỗi hình thái tổn thơng gồm các tế bào dạng biểu mô hoặc
hình thoi quanh mạch có bào tơng a acid dạng hạt hoặc sáng và mức độ đa hình
thái khác nhau. Các tế bào u thờng có hớng vây quanh các mạch máu thành mỏng.
Một cách đặc thù, những tổn thơng này đồng thời bộc lộ các dấu ấn của biệt hóa cơ

và hắc tố bào. U mỡ cơ mạch, u tế bào sáng (u đờng) và bệnh u cơ bạch mạch thuộc
nhóm u này nhng vẫn tồn tại tên của chúng nếu điển hình về hình thái và vị trí.
Thuật ngữ PEComa nhìn chung đợc sử dụng cho những tổn thơng phát sinh hầu hết
từ mô mềm hoặc từ vị trí trong cơ quan ngoài thận, gan, phổi. Trong khi các số liệu
còn giới hạn, hầu hết các u này có diễn biến lâm sàng lành tính, nhng một dới
nhóm của u có diễn biến ác tính và thờng có hình thái tế bào dạng biểu mô, đa hình
18
thái hơn. Chúng ta vẫn còn nhiều điều cha rõ về dòng biệt hóa, diễn biến lâm sàng và
các yếu tố tiên lợng của nhóm u đợc ghi nhận gần đây này.
Những thay đổi nhỏ trong phạm trù ác tính này đó là sacôm tế bào sáng đợc xếp
dới tiêu đề biệt hóa không xác định bởi mặc dù bản chất thần kinh ngoại bì đ rõ ràng
nhng nó đ đợc bỏ ra khỏi cuốn sách các u của hệ thần kinh.
Nh đ nói ở trên, sacôm sụn nhày ngoài xơng đợc nằm trong nhóm không
xác định này, bên cạnh đặc trng của u là sự chuyển đoạn t(9;22), chúng ta còn hiểu
rất ít về bản chất chính xác của các tế bào trong loại u thờng ác tính này.
U dạng vân ác tính đ đợc định nghĩa một cách nghiêm ngặt hơn nếu nh
đợc đặc trng bằng sự mất NST hoặc mất nhánh 22q. Hiện nay, u đợc xem nh là
các u của trẻ sơ sinh và trẻ em và rất ác tính. Một kiểu hình dạng vân (thể vùi bào
tơng kính hóa và nhân hình túi với hạt nhân nổi rõ) có thể tìm thấy trong nhiều u ác
tính ở ngời lớn bao gồm hầu hết là u hắc tố ác tính, u trung biểu mô, sacôm sụn
nhày, hoặc UTBM biệt hóa kém. Vì vậy, chẩn đoán u dạng vân nhìn chung nên đợc
tránh dùng cho những u ở ngời lớn nếu có thể.
Cuối cùng trong nhóm này cần chú ý rằng thuật ngữ u trung mô ác tính hiện
nay đợc bỏ đi, vì phần lớn các sacôm cho thấy trên hai dòng biệt hóa đợc ghi
nhận, ví dụ nh sacôm mỡ kém biệt hóa, UVTKNVAT cùng với thành phần dị loại.
Đ tồn tại những sacôm hiếm cho thấy hai dòng biệt hóa mà không phù hợp với
phạm trù trên nhng chúng dờng nh không hình thành một nhóm riêng rẽ hoặc
không định nghĩa đợc [29].
Những thay đổi khác
Trong phân loại 2002, khi so sánh cùng phân loại 1994 đ bỏ đi u của bao

hoạt dịch vì đ không có chứng cớ rõ ràng bất cứ u nào sinh ra nguyên phát từ mô
liên kết cho thấy sự biệt hóa bao hoạt dịch thực sự. Tơng tự, phạm trù u trung biểu
mô, u nguyên bào thần kinh, u phó giao cảm cũng đợc bỏ ra khỏi phân loại mô
mềm vì những u này đợc bao gồm một cách thích hợp trong những cuốn sách khác
và lúc này nhìn chung không đợc xem là các u mô mềm.




19

Chơng 2
độ mô học
độ mô họcđộ mô học
độ mô học



SMM là một nhóm gồm nhiều loại u với hình thái mô học đa dạng và diễn
biến lâm sàng phức tạp. Việc chẩn đoán chính xác typ mô học của một SMM không
phải lúc nào cũng dễ dàng, đặc biệt trên các bệnh phẩm sinh thiết nhỏ và tại các
phòng xét nghiệm thiếu các kỹ thuật bổ trợ cho chẩn đoán. Hơn nữa, loại mô học
của SMM không luôn cung cấp những thông tin đầy đủ để dự đoán diễn biến lâm
sàng và lập kế hoạch điều trị [4,7].
Xếp độ SMM có nghĩa là đánh giá độ mô học của SMM chỉ cần dựa trên một
số tiêu chí mô học nh biệt hóa u, chỉ số nhân chia, mức độ hoại tử u Qua vài thập
kỷ, nhiều nghiên cứu đ chứng minh độ mô học có khả năng đánh giá mức độ ác
tính và khả năng di căn xa của các SMM. Các SMM có độ mô học cao có tỷ lệ di
căn cao, thời gian sống thêm ngắn và hầu hết cần đợc điều trị bổ trợ [49,63]. Ngoài
ra, sự đáp ứng ban đầu với điều trị hóa chất ở những bệnh nhân SMM độ mô học cao

tốt hơn ở những bệnh nhân độ mô học thấp cũng đ đợc báo cáo [20]. Bởi vậy, các
nhà bệnh học luôn đợc yêu cầu cung cấp thông tin về độ mô học của SMM cùng
với typ mô học của chúng.
Xếp độ các SMM đ là một trong những đóng góp quan trọng nhất mà các
nhà bệnh học đ làm để điều trị các SMM. Qua nhiều năm, rất nhiều bảng xếp độ đ
đợc đề xuất và đợc đánh giá là có giá trị.
Một hệ thống xếp độ lý tởng cần dễ sử dụng, có đợc sự thống nhất cao giữa
các nhà bệnh học và hơn hết là phân biệt một cách chính xác nhất các u ở các nhóm
nguy cơ di căn xa thấp hoặc cao. Những thách thức với các nhà bệnh học là phải
hiểu những giới hạn của các hệ thống xếp độ và cung cấp các thông tin chính xác
trong bối cảnh của các tiêu chí không chính xác.
2.1. Một vài nét về lịch sử
Việc chấp nhận xếp độ mô học lần đầu tiên đợc đề xuất bởi Broder năm
1920 trong bài báo của Broders về ung th biểu mô tế bào vảy của môi [18]. Trong
hệ thống 4 độ của ông, độ mô học đ phụ thuộc vào phần trăm của thành phần biệt
hóa cao và liên quan đến tử vong. Năm 1939, Broder thực hiện xếp độ các SMM.
20
Nhiều bài báo trớc đó, công thức chính xác đợc sử dụng để quyết định xếp độ vẫn
cha rõ ràng và có vẻ dựa trên việc đánh giá số lợng của biệt hóa u kết hợp với một
ấn tợng về số lợng hoạt động nhân chia. Tiêu chuẩn của Broders đ mô tả một
cách rõ ràng hơn, mặc dù vẫn chủ quan trong việc xếp độ các SMM: hoạt động nhân
chia, số lợng tế bào khổng lồ u và phần trăm mô đệm xơ. Sacôm xơ đợc chia
thành 3 dới nhóm: dạng xơ, giàu tế bào xơ, giàu tế bào và ông chú ý rằng loại mô
học liên quan tới diễn biến lâm sàng: những sacôm tế bào hình thoi giàu tế bào là ác
tính cao hơn không cần biết đến số nhân chia và nên đợc xếp vào độ 4 [17].
Việc chấp nhận xếp độ mô học đ tiến triển qua vài thập kỷ, mặc dù nhiều hệ
thống đ đợc đề xuất nhng không hệ thống nào đạt đợc sự chấp nhận rộng ri
toàn cầu. Nhiều dữ liệu mô học đ đợc phân tích bao gồm mật độ tế bào, số nhân
chia, hoại tử u, huyết khối mạch, hiện diện của tế bào khổng lồ ác tính, biệt hóa u,
đa hình thái, loại mô học, hiện diện của mô đệm, tế bào viêm, chảy máu, hiện diện

của vùng nhày. Trong số các dữ liệu này, hoạt động nhân chia, hoại tử, biệt hóa u đ
đợc nhắc lại và cho thấy có ý nghĩa. Tuy vậy, tất cả các hệ thống vẫn phần nào chịu
ảnh hởng của phân tích chủ quan [21,35,38].
Một nỗ lực lớn để xếp độ và xếp giai đoạn của SMM đ diễn ra năm 1977 bởi
Russell và cộng sự. Sử dụng các thông tin lâm sàng thu thập đợc từ trên 1000 SMM
và sử dụng hệ thống phân giai đoạn TNM, các tác giả đ gộp xếp độ vào hệ thống giai
đoạn nên đ đạt đợc giá trị tiên lợng cao hơn [65]. Bởi vậy, Russel và cộng sự đ
cung cấp một hệ thống xếp độ đáng tin cậy đầu tiên ở Mỹ. Tuy nhiên, trên thực tế đ
không có một tiêu chuẩn khách quan nào đợc đề xuất, thay vào đó việc xếp độ đ
đợc quyết định một cách chủ quan bởi các chuyên gia bệnh học.
Vào những năm đầu của thập kỷ 80, một số hệ thống xếp độ đ đợc đề xuất
toàn cầu bởi Myrhe-Jensen, Costa, Hashimoto, Van Unnik và Gustafson. Mặc dù
khác biệt trong sự nhấn mạnh, hầu hết về nguyên tắc vẫn dựa trên hoạt động nhân
chia và hoại tử u để xếp độ [21,39,41,58,72]. Một vài hệ thống đ đề xuất rằng các
tiêu chí đặc hiệu sacôm nên đợc sử dụng [44,70,72].
2.2. Hệ thống xếp độ SMM theo Viện Ung th Quốc gia (Mỹ)
Hệ thống xếp độ SMM đ trở nên có ảnh hởng nhất ở Mỹ là của Costa và
cộng sự, đợc xuất bản năm 1984 và dựa trên phân tích của họ từ 163 BN của Viện
Ung th Quốc gia (NCI). Sau khi đánh giá 6 yếu tố mô học (loại mô học, nhân chia,