bài giảng suy tĩnh mạch chi dưới mãn tính

TS. BS. LÊ NỮ HÒA HIỆP
Giảng viên Đại học Y Dược Tp. HCM.
Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu Bv. NDGĐ.
CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ


V/đ quan trọng Y học - Xã hội

Gặp ở 35% người đang làm việc (+++) & 50% nghỉ hưu.

Nữ giới chiếm 78%.

+ > 20 triệu dân Mỹ mắc bệnh này → kinh tế
+ Nhật : 45%  mắc phải v v.
 Chiếm 1,5 → 2% tổng kinh phí Y tế Châu u (Lancet)
+ Anh : 290 triệu bảng/năm ( 2% ngân sách y tế )
+ Pháp : 780 triệu Fr/năm ( 2% ngân sách y tế )
+ Đức : 1,3 tỉ DM (1980) - 3 tỉ DM (1990)
 80% BN không biết mình có bệnh.
 90% BN không được ∆(+) và θ thích hợp.
 Biểu hiện ban đầu : rất sớm : - nặng chân 98%
- co cơ 63%.
Thường được bỏ qua.
MỞ ĐẦU :

I. ĐỊNH NGHĨA
“STMNCDMT là tình trạng
TM nông dãn, chạy quanh co,
thấy rõ dưới da và có dòng
chảy trào ngược.”

( WHO )

¬
¬
strogen , progestérone
strogen , progestérone


Giới tính : Phụ nữ :
Giới tính : Phụ nữ :
Thai nghén
Thai nghén
(nữ/nam= 3)
(nữ/nam= 3)
Đứng lâu
Đứng lâu


Cách sống ít hoạt động, ăn ít chất xơ gây bón
Cách sống ít hoạt động, ăn ít chất xơ gây bón
↑
↑
áp lực ở
áp lực ở
bụng khi rặn
bụng khi rặn


Nghề nghiệp :
Nghề nghiệp :

đứng lâu , ngồi lâu
đứng lâu , ngồi lâu
đi lại chậm / phạm vi hẹp
đi lại chậm / phạm vi hẹp
II. TỔNG QUAN : YẾU TỐ THUẬN LI

 Thể trọng : mập
 Chủng tộc : thiếu hay thừa men làm thay đổi mô liên kết.
 Di truyền gia đình : Thiếu protein C , antithrombin III →
DVT → Varicose veins thứ phát
 Thuốc : ngừa thai . . . .
**
 Sau phẫu thuật : khớp , chậu , nằm lâu → DVT.→ CVI.
II. TỔNG QUAN : YẾU TỐ THUẬN LI

Các tónh mạch mu đốt bàn
Tónh mạch hiển bé và tk mu
chân ngoài (từ tk bắp chân)
Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài
(từ tk mác chung)
Các tk bì đùi trước
(từ tk đùi)
Hố bầu dục (lỗ tónh mạch hiển)
Tónh mạch mũ chậu nông
Tónh mạch thượng vò nông
Tónh mạch hiển phụ
Tónh mạch hiển lớn
Tk hiển (nhánh tận của tk đùi)
Tónh mạch hiển lớn
Cung tónh mạch mu chân

Tónh mạch đùi
Các thần kinh nông và tónh mạch nông chi dưới : nhìn trước
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (1)

Tónh mạch hiển phụ
Nhánh của tk bì đùi trước
Tónh mạch hiển lớn
Tónh mạch hiển bé
Các nhánh của tk hiển
-
Các thần kinh bì mông trên
(từ nhánh sau của L1.2.3)
- Các tk bì mông dưới
Các nhánh của tk bì đùi ngoài
Tk bắp chân trong (từ tk chày)
Tk bắp chân
Các thần kinh và tónh mạch nông chi dưới : nhìn trước
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (2)

chày
 Sâu : nhượng
(90% máu) đùi
 Nông = Hiển dài (trong)
(10% máu) ngắn (ngoài)
 Xuyên : nối nông → sâu
Tónh mạch chi dưới :
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (3) : Lộ trình TM

Không cho máu chảy ngược.
Không cho máu chảy ngược.

nhượng
nhượng
TM càng nhỏ càng có nhiều van
TM càng nhỏ càng có nhiều van
chày
chày
TM chủ không có van
TM chủ không có van
TM chậu ít van
TM chậu ít van
TM đùi van thưa thớt
TM đùi van thưa thớt
Từ dưới lên
Từ dưới lên
Dòng chảy
Dòng chảy
Từ nông vô sâu
Từ nông vô sâu
hiển đùi
hiển đùi
hiển nhượng
hiển nhượng
VAN TM.
TM xuyên
TM sâu TM nông
GIẢI PHẪU & SINH LÝ HỆ tónh mạch (4) : van TM


Sức ép ĐM lên TM


Hoạt động co dãn của
ĐM truyền
qua TM.

Sức ép hệ TM Lejard ở
bàn chân.

Các bơm của khối cơ.
Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ :
Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ :
ª
Cơ hoành (khi hít thở)
ª
p suất âm ở trung thất
ª
Sức hút của tim kỳ tâm trương
TM sâu
TM nông
TM xuyên
NGHỈ
CO CƠ THƯ DÃN
LỰC ĐẨY
LỰC HÚT
GIẢI PHẪU & SINH LÝ HỆ TM (4) : LỰC ĐẨY & HÚT

Nhờ lực đẩy ở dưới cơ bắp chân.
Do hệ thống TM. gang
bàn chân Léjard
Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi
Nhờ đâu mà máu Tónh mạch chân chảy ngược về Tim phải ?

Nhờ lực hút ở trên
+ Tim kỳ tâm trương.
+ Cơ hoành khi hít thở sâu.

Nhờ đâu mà máu TM. không chảy trở xuống chân ?
TM xuyên
Nhờ VAN TĨNH MẠCH
TM sâu TM nông
Do hệ trương lực TM. Do hệ thống van TM.
p lực tónh mạch theo tư thế : P ở cổ chân

Tư thế nằm : P
v
= 12 – 18 mmHg → P đong đầy
tâm nhó P : 2-10 mmHg → tim P hút máu
về tốt.

Tư thế ngồi : P
v
= 56 mmHg

Tư thế đứng : P
v
= 80 mmHg

Khi đi bộ : P
v
= 85-95 mmHg

Dãn TM nguyên phát 70%

Suy TMMT
Dãn TM thứ phát sau HKTMS, xuyên 30%
IV. SINH LÝ BỆNH (1&2)
Dãn TM nguyên phát : nguyên nhân từ hệ TM nông :
* Khiếm khuyết về cấu trúc, chức năng van trong TM hiển
* Thành TM yếu : các sợi collagen > sợi đàn hồi
* Thông ĐTM rất nhỏ (bẩm sinh) → sung huyết TM → Dãn TM

Trào ngược
qua hệ TM nông
Dãn TM nông
tổn thương van TM sâu
- - - - - van TM xuyên
Dãn tónh mạch thứ phát sau HKTM sâu, xuyên
HKTM sâu
IV. SINH LÝ BỆNH (3)

Dãn TM sau viêm TM kèm
theo bò phù chi dưới và
viêm da hạ bì loạn sắc tố
Phản ứng vi mô dưới da
Chàm, loét da (do ứ đọng ngập úng)
Hồng cầu - B. cầu thoát khỏi mao mạch
Phù
Sung huyết TM.
STM MT
Nguyên phát
70%
Thứ phát
30%

TM. dãn
IV. SINH LÝ BỆNH ( 4 )

HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA
HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA
SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
ª CÁC YẾU TỐ GỒM :
ª CÁC YẾU TỐ GỒM :
* Mao mạch
* Mao mạch
* Mô kẻ
* Mô kẻ
* Hệ bạch huyết
* Hệ bạch huyết
IV. SINH LÝ BỆNH (5)



SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
Quá tải mao mạch tónh mạch
Quá tải mao mạch tónh mạch
Đóng cơ thắt tiền
Đóng cơ thắt tiền
Giảm thải chất
Giảm thải chất
↑
↑
Tính thấm

Tính thấm
↑
↑
Lưu lượng
Lưu lượng
mao mạch
mao mạch
cặn bã
cặn bã
mao mạch
mao mạch
Mở thông nối
Mở thông nối
động - TM
động - TM


↑
↑
CO
CO
2
2
mô
mô
↑
↑
protein Kết dính Sự kết tụ hồng
protein Kết dính Sự kết tụ hồng

↑
↑
chất thải bạch cầu cầu tiểu cầu
chất thải bạch cầu cầu tiểu cầu


↓
↓
Hồng cầu Phù
Hồng cầu Phù
chất vận chuyển O
chất vận chuyển O
2
2


Toan hoá tế bào
Toan hoá tế bào
Yếu tố hoạt
Yếu tố hoạt
hoá tiểu cầu
hoá tiểu cầu


↓
↓
Oxy mô
Oxy mô
VIÊM

VIÊM


↑
↑
Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do
Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do




IV. SINH LÝ BỆNH (6)

SÁNG ↓
CHIỀU ↑
V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG :
Các biểu hiện của bệnh
Bệnh nhân khai với BS. :
+ Chân nặng
+ Tê
+ Đau
+ Vọp bẽ

CƠ NĂNG
Nặng (+++)
Tê (++)
Vọp bẻ (±)
Sáng
chiều
THỰC THỂ

(BN đứng 5-10’)
TM dãn
Phù
Loét
(Ngập úng)
Mao mạch (tím)
Mạng (xanh)
TM hiển
LÂM SÀNG
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (1) : LÂM SÀNG



PHÂN LOẠI C.E.A.P.
PHÂN LOẠI C.E.A.P.




( Clinique – Etiologie – Anatomie Physiopathologie )
( Clinique – Etiologie – Anatomie Physiopathologie )
Độ 0 : Chỉ có triệu chứng cơ năng , chưa có ST thực thể
Độ 0 : Chỉ có triệu chứng cơ năng , chưa có ST thực thể
Độ 1 : Dãn TM. xa , TM. dạng lưới , sưng mắc cá chân
Độ 1 : Dãn TM. xa , TM. dạng lưới , sưng mắc cá chân
Độ 2 : Phình dãn TM. ( varicose veins )
Độ 2 : Phình dãn TM. ( varicose veins )
Độ 3 : Phù nhưng không thay đổi da
Độ 3 : Phù nhưng không thay đổi da
Độ 4 : Da xạm , chàm , xơ mở bì

Độ 4 : Da xạm , chàm , xơ mở bì
Độ 5 : như độ 4 kèm loét đã lành
Độ 5 : như độ 4 kèm loét đã lành
Độ 6 : như độ 4 kèm loét tiến triển.
Độ 6 : như độ 4 kèm loét tiến triển.

C.1 : Daõn TM. hình maïng
C.2 : Daõn thaân TM.

C.3 : Daõn TM. hình löôùi vaø phuø
C.4 : Da xô bì vaø chaøm

C.5 : Loeùt ñaõ laønh
C.6 : Loeùt khoù laønh

Bác só khám :
•
Bệnh nhân đứng 5 phút sau :
- TM dãn
- Phù
- Da
- Loét
- Làm nghiệm pháp
Mao mạch tím
Mạng (xanh)
TM. hiển
Màu
Tính chất
BT
Viêm

BT
Dày

Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong
Thủ thuật Schwatz : gõ trên chổ TM dãn với
một tay và xem kết quả sóng truyền trong TM với
tay kia, nếu sóng truyền thấp dần là van bò suy.
Thủ thuật ho : Sự nẩy lên tónh mạch phản hồi
sau ho tạo ra do yếu van tónh mạch hiển trong tại
lổ đổ ở tónh mạch hiển, tónh mạch đùi.