bài giảng tiếp cận vàng da

VÀNG DA
•
Đại cương
•
Một số nguyên nhân vàng da
•
Tiếp cận bệnh nhân vàng da
•
Tóm tắt xử trí vàng da sau gan
Đại cương
•
Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở da
niêm mạc và kết mạc mắt do lượng bilirubin
toàn phần trong máu tăng quá giới hạn bình
thường
•
Bình thường bilirubin toàn phần trong máu là
0.8-1.2mg/dl , GT là 0.6-0.8, TT là 0.2-0.4
•
Vàng da xuất hiện rõ khi bili TP>2.5mg/dl
Đại cương
Chu trình bilirubin
Đại cương
•
Bilirubin không liên hợp: sự phân hủy của heme
tạo ra bilirubin không liên hợp, không tan trong
nước ,gắn với albumin không qua nước tiểu,
nước tiểu và phân màu bình thường
•
Tán huyết: tăng LDH, giảm Haptoglobin, phết
máu thấy hồng cầu vỡ

•
Liên quan tới khiếm khuyết giảm tiếp nhận, hay
giảm khả năng liên hợp của gan: Gilbert: thiếu
men glucoronyl transferase
Nguyên nhân vàng da trước gan :gián tiếp
•
Tăng phá hủy hồng cầu

Tán huyết cấp, mạn

Bướu máu, truyền máu nhiều lần

Hội chứng Gilbert
•
Giảm khả năng liên hợp

Hội chứng Gilbert

Hội chứng Crigler-Najar

Tăng bilirubin gián tiếp có tính gia đình
w
Nguyên nhân vàng da tại gan
•
Viêm gan: virut,tự miễn,rượu
•
Thuốc và hormones
•
Bệnh lý đường mật trong gan
•

Bệnh lý thâm nhiễm gan
•
Nhiễm trùng hệ thống
•
ứ mật trong gan sau phẩu thuật
•
ứ mật trong gan do u lành tái phát
•
ứ mật nguyên phát
•
Khiếm khuyết chuyển hóa di truyền
•
Không rõ nguyên nhân
w
Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 trên
•
Bệnh gan đa nang
•
Caroli
•
Ung thư tế bào gan
•
Viêm gan đường mật phương đông
•
Huyết khối động mạch gan
•
Chảy máu đường mật : thủ thuật trên đường mật
•
Tổn thương đường mật do thầy thuốc

•
Ung thư đường mật: u Klatskin
•
Viêm đường mật xơ hóa
•
U nhú đường mật
w
Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 giữa
•
Ung thư đường mật
•
Viêm đường mật xơ hóa
•
Ú nhú đường mật
•
Ung thứ túi mật
•
Nang ống mật chủ
•
Ký sinh trùng đường mật
•
Hội chứng Mirizzi
•
Tổn thương đường mật sau thủ thuật
•
Xơ nang
•
Hẹp đường mật lành tính vô căn
w

Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 dưới
•
Ung thư đường mật
•
Viêm đường mật xơ hóa
•
U nhú đường mật
•
Ung thư tụy
•
Ung thư bóng Vater
•
Viêm tụy mạn
•
Rối loạn cơ vòng Oddi
•
Túi thừa tá tràng
•
Loét tá tràng xâm lấn
•
Hạch sau tá tràng
w
Bệnh nhân có vàng da
Đánh giá lâm sàng
•
Khám vàng da ở niêm mạc miệng, lòng bàn
tay, lòng bàn chân, cũng mạc mắt.
•
Loại trừ sử dụng thức ăn có chứa lycopene,

carotene, sử dụng thuốc :rifampin, quinacrine
Phân biệt vàng da do tăng bilirubin trực tiếp hay
gián tiếp
Trực tiếp hay gián tiếp
Trực tiếp : liên hợp
•
Nước tiểu sậm màu, phân bạc
màu hay triệu chứng ứ mật:bao
gồm tăng bilirubin trực tiếp và
rối loạn hấp thu vitamin tan
trong mỡ: ngứa,bầm máu,quáng
gà,loãng xương, yếu cơ
•
Liên quan tới bệnh ngoại khoa
nhiều hơn
•
Xét nghiệm bilirirubin toàn
phần, gián tiếp và trực tiếp gợi ý
phân biệt
Gián tiếp: không liên hợp
•
Phân và nước tiểu màu sắc
bình thường
Bệnh nhân vàng da có tăng bilirubin trực tiếp
Khi đã xác định vàng da do tăng bilirubin trực
tiếp bước tiếp theo là xác định vàng da tại gan
hay sau gan
So sánh vàng da tại gan và sau gan
Tại gan
•

Tiền triệu có hội chứng nhiễm
siêu vi : mệt mỏi,đau nhức
cơ,chán ăn
•
Tiền sử bệnh gan
•
Tiền sử tiếp xúc nguồn lây
nhiễm: viêm gan siêu vi B,
truyền máu, chích ma túy
•
Hội chứng suy tế bào gan
•
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch
cữa
Sau gan
•
Lớn tuổi
•
Tiền căn phẩu thuật đường
mật
•
Đau bụng
•
Sốt lạnh run
•
Gan to , túi mật to
•
Đề kháng thành bung
So sánh vàng da tại gan và sau gan
Tại gan

Men transaminase kiềm tăng
vượt trội so với phosphatase
kiềm
TQ kéo dài không điều chỉnh
khi dùng vitamin K
Xét nghiệm miễn dịch học chỉ
đình bệnh viêm gan
Sau gan
•
Phosphatase kiềm tăng vượt
trội so với transaminase
•
TQ kéo dài điều chỉnh về
bình thường sau khi sử dụng
vitamin K
•
Tăng amylase hoặc lipase
trong máu
Nghi ngờ vàng da sau gan
•
Siêu âm để xác định vàng da sau gan và mức
độ tắc nghẽn đường mật
•
Trong một số trường hợp siêu âm không phát
hiện ra nguyên nhân vàng da sau gan,thì HIDA
scan, ERCP, PTC, hay làm lại siêu âm là cần
thiết. Nếu tất cả đều loại trừ cần tìm nguyên
nhân tại gan và xem xét sinh thiết gan
siêu âm
•

Siêu âm phát hiện dãn đường mật với độ chính xác lên
tới 95%
•
Trong vài trường hợp siêu âm không thể phát hiện ra
đường mật dãn: những trường hợp tắc nghẽn sớm chưa
đủ để làm dãn đường mật:HIDA hepato iminodiacetic
acid scan: có thể giúp ích,
•
Trong vài trường hợp đường mật trong gan không dãn :
xơ hóa gan nặng, xơ gan,viêm đường mật xơ hóa, ghép
gan ERCP, PTC cần thiếp để chẩn đoán có tắc nghẽn
đường mật
•
Ngoài ra siêu âm còn xác định được mức độ
tắc nghẽn
•
Siêu âm : là phương tiện sẵn có, tiết kiệm, ít
xâm lấn, phân biệt vàng da sau gan, tại gan,
cũng như mức độ tắc nghẽn
•
MRCP và EUS đã được sử dụng cho vàng da tắc nghẽn
•
MRCP có thể phát hiện được sỏi nhỏ trong đường mật
•
So sánh với chụp đường mật trực tiếp thì cả MRCP và EUS
là phương tiện rất tốt để chẩn đoán tắc nghẽn đường mật
•
Về phương diện thực hành lâm sàng sau siêu âm, EUS được
sử dụng cho bệnh lý quanh bóng, MRI với MRCP cho bệnh
lý đoạn xa

•
Tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ tắc nghẽn
đường mật: chụp đường mật trực tiếp
•
ERCP: bc viêm tụy cấp, viêm đường mật 4-7%
•
PTC: bc chảy mật, viêm đường mật, chảy máu 4%
•
Tuy nhiên vì nguy cơ biến chứng trên bệnh nhân
cao,nên khảo sát hình ảnhđường mật khác nên được
thực hiện, ERCP, và PTC chỉ nên chỉ định trong
trường hợp có can thiệp
HIDA scan
Vàng da sau gan
•
Ngay sau khi phát hiện tắc nghẽn đường mật
có 3 chẩn đoán lâm sàng nghỉ tới
1. Viêm đường mật
2. Sỏi ống mật chủ
3. Tổn thương khác không phải sỏi
1.Viêm đường mật
•
Do sỏi đường mật là chẩn đoán thường gặp
•
Hồi sức,điều chỉnh rối loạn đông máu,kháng
sinh phù hợp
•
ERCP để khẳng định chẩn đoán và điều trị,
xem xét dẫn lưu qua gan hay phẩu thuật nếu
thất bại

2.Sỏi OMC
•
MRCP trước phẩu thuật hoặc ERCP và cắt túi
mật qua nội soi
•
Có thể thay thế bằng cắt túi mật qua nội soi và
chụp đường mật trong lúc mổ
3.Tổn thương khác không phải sỏi
•
Triệu chứng ít cấp tính , đau bụng hằng định, sụt cân, mệt, chán ăn kéo
dài
•
Nguyên nhân phổ biến hàng đầu là ung thư tụy, ngoài ra còn có nhiều
nguyên nhân ác tính khác
•
CT, MRI, hoặc MRCP để chẩn đoán thương tổn và đánh giá khả năng
cắt bỏ khối u
•
Xem xét EUS đối với tắc nghẽn 1/3 đoạn xa
•
Siêu âm dopler đánh giá tổn thương tiến triển xa, CT chụp động
mạch, MRA xem xét chỉ định nếu siêu âm bất thường
•
MRCP đánh giá đường mật trong gan ở bệnh nhân có tắc nghẽn đoạn
đầu và giữa