Nghiên cứu tình trạng tắc lại, tái hẹp động mạch vành sau can thiệp và các biện pháp để hạn chế - Chuyên đề

2


bộ khoa học và công nghệ viện tim mạch
bệnh viện bạch mai
Chơng trình KH&CN trọng điểm cấp nhà nớc
KC.10/06-10



CC CHUYấN NGHIấN CU

TI: nghiên cứu tình trạng tắc lại, tái hẹp
động mạch vành sau can thiệp và các biện
pháp để hạn chế
Mã số KC10.13/06-10
Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài


GS.TS. Phạm Gia Khải GS.TS. Nguyễn Lân Việt

Ban chủ nhiệm chơng trình Bộ Khoa học và Công nghệ






Hà Nội - 2010
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
CHƯƠNG TRÌNH KH&CN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC

KC.10/06 – 10
“Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ phụ vụ bảo vệ, chăm sóc
và nâng cao sức khoẻ cộng đồng”




ĐỀ TÀI:
“Nghiên cứu tình trạng tắc lại, tái hẹp động mạch vành
sau can thiệp và các biện pháp để hạn chế”


Chủ nhiệm đề tài: GS. TS. Phạm Gia Khải
Cơ quan chủ trì: Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch mai





Chuyên đề:
TÌNH TRẠNG TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH
SAU CAN THIỆP

- TS. Phạm Mạnh Hùng

Hà nội, tháng 9 năm 2008

2
1. Đặt vấn đề

-Từ khi can thiệp động mạch vành được ứng dụng trong điều trị lâm
sàng cùng với sự tiến bộ của các thiết bị và phẫu thuật viên kinh nghiệm đã
làm cho tỷ lệ thành công hơn 90% trong can thiệp ĐMV mặc dù phải can
thiệp trên những bệnh nhân phức tạp có nhiều yếu tố nguy cơ cao. Tắc mạch
cấp là hiện tượng tắc đột ngột ĐMV trong và sau quá trình can thiệp là hạ
n
chế chủ yếu của thủ thuật này. Tắc mạch cấp là biến chứng nguy hiểm của
can thiệp ĐMV. Trước khi có xử dụng Stent thì tỷ lệ tử vong, NMCT và
phẫu thuật cầu nối chủ vành cấp sau khi tắc mạch cấp là 5%, 45% và 55%.
Cùng với việc xử dụng Stent cứu trợ đã làm giảm tỷ lệ phải phẫu thuật cầu
nối cấp một cách ngoạ
n mục từ 1.5% năm 1992 xuống 0.14% năm 2000. Tỷ
lệ chết và NMCT cũng giảm khi dùng Stent trong trường hợp tắc mạch cấp.
Tuy nhiên nếu có huyết khối trong Stent thì hậu quả cũng nghiêm trọng.
Theo một phân tích nhóm gồm sáu nghiên cứu của Stent thường cho thấy
19% BN trong số bị huyết khối cấp trong Stent tử vong trong vòng 30 ngày
và 57% bị NMCT. Tương tự, có hai nghiên cứu đánh giá kết quả sau khi bị
huyết khối trong Stent phủ thuốc với t
ỷ lệ tử vong từ 32 đến 45% và NMCT
hơn 50%.
Huyết khối trong Stent được định nghĩa là sự xuất hiện đột ngột các
triệu chứng của tim cùng với tăng men tim hoặc bằng chứng tổn thương cơ
tim trên ĐTĐ sau khi đặt Stent. Huyết khối sớm xảy ra trong vòng 30 ngày

sau can thiệp ( huyết khối cấp trong 24h, huyết khối bán cấp là từ ngày thứ
nhất đến ngày thứ 30). Huyết khố
i trong Stent xảy ra sau 30 ngày là huyết
khối muộn, nếu xảy ra sau 12 tháng là huyết khối rất muộn.
Xử dụng bóng áp lực cao cùng với thuốc kháng tiểu cầu kép đã làm
giảm tỷ lệ huyết khối trong Stent xuống dưới 1%. Tuy nhiên đây là biến
chứng nguy hiểm vì tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao.
- Từ năm 1987 Stent ĐMV được xử dụng là tiến bộ quan trọng nhất
trong can thiệp ĐMV k
ể từ khi Gruentzig tiến hành ca nong ĐMV bằng
bóng đầu tiên. Stent ĐMV làm giảm tỷ lệ tái hẹp trên chụp ĐMV và trên lâm
sàng so với nong bằng bóng đơn thuần. Do Stent đã làm giảm các biến cố
chính về tim mạch chủ yếu do giảm tỷ lệ tái can thiệp ĐMV. Stent không
những làm tăng mức độ thành công cho thủ thuật mà còn làm giảm tỷ lệ phải

3
phẫu thuật cầu nối cấp. Với kết quả đó mà Stent được xử dụng trên 90% của
thủ thuật can thiệp ĐMV. Mặc dù vậy tỷ lệ tái hẹp sau khi đặt Stent khá cao
đó là một vấn đề thách thức đối với ngành tim mạch can thiệp. Sự phát triển
gần đây của Stent phủ thuốc (DES) là bước đột phá trong việc giải quyết vấn
đề tái hẹp.
2. Tắc ĐMV cấp
2.1. Cơ chế:
thông thường quá trình nong bằng bóng ĐMV dẫn đến lột trần lớp nội
mạc, xé rách lớp áo trong, thâm nhập vào lớp áo giữa, sự rách rộng của lớp
áo giữa dẫn đến tách thành và máu tụ xuyên thành. Sự bộc lộ lớp dưới nội
mạc dẫn đến lắng đọng và hoạt động tiểu cầu cùng với sự hình thành
thrombin; huyết khối có thể xuất hiện đơn
độc hoặc kết hợp với hiện tượng ứ
trệ máu do tách thành lớp áo giữa. Một phần của hiện tượng co thắt mạch tại

chỗ xảy ra do kết hợp giữa các yếu tố của tiểu cầu giải phóng và các yếu tố
hoạt mạch của nội mạc.
2.2. Tỷ lệ tắc mạch
Tỷ lệ tắc mạch cấp sau nong ĐMV bằng bóng và c
ắt mảng xơ vữa từ
2-13.5% theo các nghiên cứu (bảng 1). Hơn hai phần ba tắc mạch cấp xảy ra
trong phòng can thiệp, tắc mạch ngoài phòng thông tim chủ yếu trong 6h đầu
sau can thiệp.
Bảng 1: Tỷ lệ tắc mạch cấp sau nong ĐMV bằng bóng và cắt mảng xơ vữa
Địa điểm Năm Số lượng BN
(n)
Tỷ lệ tắc ĐMV
cấp (%)
Beth Israel 1981-1986 1160 4.7
Emory University 1982-1986 4772 4.4
Thoraxcenter 1986-1988 1423 7.3
University of Michigan 1988-1990 1319 8.3
Beth Israel 1989-1991 1919 4.2
Các Stent được thiết kế chống đỡ thành mạch đã làm giảm tỷ lệ tắc
mạch cấp. Lợi ích này không chỉ là do cuộc cách mạng về kỹ thuật mà còn
nhờ vào liệu pháp điều trị kết hợp. Kết quả của kinh nghiệm ban đầu khi

4
dùng Stent thì tỷ lệ huyết khối tắc bán cấp là 15%. Vì thế phải điểu trị tích
cực thuốc chống đông bao gồm aspirin, dipyridamol, truyền heparin TM vài
ngày sau đặt Stent; sau đó tiếp tục dùng aspirin, dipyridamol và wafarin từ
1-3 tháng sau khi ra viện. Dù vậy biến chứng huyết khối bán cấp vẫn xảy ra
từ 4-5% số BN, bên cạnh đó thì xuất hiện thường xuyên biến chứng mạch
máu và chảy máu, kéo dài thời gian nằm viện và tăng giá thành điể
u trị.

Bằng chứng từ các nghiên cứu siêu âm trong lòng mạch cho thấy rằng
phần lớn các Stent được đặt không đủ áp sát thành mạch với áp lực bơm
bóng kinh điển từ 6-8atm. Dựa vào các phát hiện này đưa ra các giả thiết
rằng huyết khối trong stent tăng lên tại vị trí mảng xơ vữa không được điều
trị tốt hoặc do lưới stent bị lồi vào trong lòng mạch và với việc đặt stent tố
i
ưu có thể giảm bớt các thuốc chống đông. Nghiên cứu ISAR đã cho thấy liệu
pháp chống tiểu cầu kết hợp giữa aspirin và ticlopidine đã làm giảm tỷ lệ
biến chứng chảy máu và thiếu máu cơ tim hơn so với dùng thuốc chống
đông wafarin sau khi đã đặt stent tối ưu. Một loạt các nghiên cứu trong việc
đặt stent cho thấy tỷ lệ tắc mạch cấp và huyết khối trong stent còn khoảng
1%.
3. Huyết khối trong Stent
3.1. Huyết khối sớm trong Stent
Trong một phân tích nhóm gồm 6186 BN được đặt Stent thường
(BMS) tỷ lệ huyết khối Stent trong vòng 30 ngày là 0.9% và phần lớn xảy ra
trong ngày đầu tiên của tuần thứ nhất . Phân tích đa biến cho thấy một vài
yếu tố tiên lượng của huyết khối stent sớm: yếu tố nguy cơ lớn nhất là còn
bóc tách thành mạch vành.
Xử dụng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) nghiên cứu trong 7484 BN
cho thấy tỷ lệ huyết kh
ối bán cấp trong vòng một tuần là 0.4%. Nghiên cứu
này cũng chỉ ra rằng sự tồn tại của bóc tách thành là nguyên nhân thường
gặp của huyết khối sớm trong stent. Có khoảng 22% trường hợp huyết khối
stent không có nguyên nhân. Các nguyên nhân quan trọng khác bao gồm:
Stent không nở hết, Stent sai vị trí, xuất hiện huyết khối sau khi đặt stent, mô
lồi vào trong lòng stent, dòng chảy chậm trong ĐMV và suy giảm chức năng
thất trái. Kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu c
ũng được đề cập đến. Nguy
cơ huyết khối sớm được cho là như nhau giữa Stent thường (BMS) và Stent

phủ thuốc (DES) cũng như liệu pháp chống tiểu cầu kép đang được tiếp tục

5
đánh giá. Tăng nguy cơ huyết khối sớm ở cả stent thường và stent phủ thuốc
nếu ngừng thuốc chống tiểu cầu kép sớm.
3.2. Huyết khối muộn trong Stent
3.2.1. Huyết khối muộn và xạ trị trong mạch vành
Hiện tượng huyết khối muộn được ghi nhận ban đẩu ở những bệnh
nhân xạ trị trong mạch vành. Mặc dù xạ trị làm giảm tỷ l
ệ tái hẹp nhưng kỹ
thuật này bị hạn chế bởi tỷ lệ huyết khối muộn cao.
Mối liên quan giữa xạ trị trong mạch vành và huyết khối muộn được
củng cố bằng nghiên cứu GAMA1. Nghiên cứu này được thực hiện ngẫu
nhiên trên 252 BN có tái hẹp trong Stent dược chia thành hai: nhóm điều trị
bằng tia xạ và nhóm giả dược. Cả hai nhóm đều được xủ dụng các biện pháp
tái can thiệ
p mạch vành thông thường như nong bằng bóng, cắt mảng xơ vữa
hoặc đặt thêm stent (BMS). BN được dùng aspirin kéo dài và thienopyridine
trong 8 tuần. Ở thời điểm theo dõi trung bình là 9 tháng, tỷ lệ huyết khối
muộn là 5.3% ở nhóm xạ trị so với 0.8% ở nhóm giả dược (p=0.07). Phần
lớn huyết khối trong stent xảy ra 3-4 tháng sau xạ trị. Tất cả các biến cố
muộn đều xảy ra ở những BN được đặt thêm stent trong điề
u trị tái hẹp trong
stent và một nửa các biến cố đó xảy ra ở những bệnh nhân ngừng
thienopyridine trước 8 tuần. Không có hiện tượng huyết khối muộn ở những
bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng tiểu cầu kép.
Trung tâm bệnh viện Washington đã thực hiện phân tích nhóm ở sáu
nghiên cứu ngẫn nhiên có so sánh với nhóm chứng với 473 BN tái hẹp sau
đặt stent được điều trị bằng tia beta hoặ
c gamma trong mạch vành. Aspirin

và thienopyridine được xử dụng trong 1 tháng. Thời gian trung bình bị huyết
khối muộn là 5.4±3.2 tháng và tỷ lệ huyết khối muộn là 9.1% ở nhóm xạ trị
so với 1.2% ở nhóm chứng (p<0.0001).
3.2.2. Huyết khối muộn và Stent thường (BMS)
Các BN được đặt BMS thường được điều trị thuốc chống tiểu cầu kép
ngắn hơn so với DES vì nguy cơ huyết khối muộn trong stent thấp. Hiện nay
có ít tư liệ
u nói về huyết khối muộn trong can thiệp bằng BMS. Một báo cáo
của Heller và cộng sự từ Trung tâm Tim mạch Fuqua theo dõi trên 1900 BN
được đặt ít nhất một stent. Các BN được dùng aspirin kéo dài và
thiennopyridine ít nhất trong 3 tuần. Kết quả cho thấy một nửa hiện tượng

6
huyết khối xảy ra trong tuần thứ nhất, 2/3 xảy ra trong 2 tuần đầu. Tỷ lệ
huyết khối muộn theo dõi trong 12 tháng là 0.65%, thời gian trung bình của
biến cố muộn là 2.4 tháng, muộn nhất là 9 tháng. Các nhà điểu tra không xác
định được bất cứ yếu tố tiên lượng đặc hiệu cho huyết khối muộn mặc dù họ
đã chỉ ra rằng tỷ lệ cao của tử vong (16.7%), shock (16.7%), NMCT có sóng
Q (58.3%) và đột quỵ (8.3%) ở những BN b
ị huyết khối muộn trong stent.
Một nghiên cứu khác được thực hiện trên 1000 BN đặt stent thường
có tổn thương mạch vành phức tạp cho thấy tỷ lệ huyết khối muộn là 0.76%
qua 13.6 tháng theo dõi và thời gian trung bình bị huyết khối muộn là 3.6
tháng.
Qua hai nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối muộn ở BN đặt stent
thường thấp <1% và thời gian trung bình của biến cố này từ 2.4-3.6 tháng.
Huyết khối muộn ở nh
ững BN can thiệp bằng stent thường không xử dụng
xạ trị sau 6 tháng là hiếm đối lập với những trường hợp có đặt stent phủ
thuốc.

3.2.3. Huyết khối muộn và Stent phủ thuốc (DES)
Trung tâm Thorax đã thực hiện nghiên cứu trên 2000 BN được đặt
stent phủ thuốc paclitaxel hoặc sirolimus (PES và SES). Thời gian theo dõi
trung bình là 1.5 năm, tỷ lệ huyết khối muộn là 0.35%. Tất cả trường hợp
huyết khối muộn
đều bị NMCT có ST chênh lên. Thời gian trung bình của
huyết khối trong stent là 12.4 tháng, có hai ca xảy ra sau 2 năm. Biến cố này
thường liên quan đến việc dừng thuốc chống tiểu cầu kép hoàn toàn.
Bavry AA và cộng sự đã thực hiện phân tích tổng hợp đánh giá nguy
cơ của huyết khối muộn ở các thử nghiệm lâm sàng. Nghiên cứu này phân
tích trên 14 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gồm 6675 BN. Mỗi thử nghiệm
ngẫu nhiên này so sánh giữa PES hoặc SES với BMS. Aspirin được xử
dụng
lâu dài kết hợp clopidogrel 3 tháng đối với SES và 6 tháng đối với PES. 8/14
thử nghiệm theo dõi sau 12 tháng, theo dõi lâu nhất là 48 tháng. Tỷ lệ huyết
khối muộn chung ở nhóm stent phủ thuốc là 0.5% so với 0.28% ở nhóm
stent thường (RR=1.56; 95% CI:0.77-3.16; p=0.22). Mặc dù mối liên quan
này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhưng có sự khác nhau rõ
ràng ở thời điểm bị huyết khối muộn. Thời gian trung vị của huyết khối
muộn là 18 tháng ở nhóm DES và 3.5 tháng ở nhóm BMS (p=0.0003). Khi
phân tích các biến c
ố sau 6 tháng theo dõi, nguy cơ huyết khối muộn tăng 4

7
ln nhúm DES. C th l t l huyt khi mun nhúm DES l 0.44% so
vi 0.06% nhúm BMS (RR=3.67; 95%; CI: 1.30-10.38; p=0.014). Sau 12
thỏng thỡ nguy c huyt khi mun tng gp 5ln vi t l l 0.5% nhúm
DES (RR=5.02; 95%; CI: 1.29-19.52; p=0.02).
4. Tỏi hp MV
4.1. nh ngha trờn chp MV: hp trờn 50% ti v trớ on MV

ó c can thip trc.
4.2. C ch ca tỏi hp MV:
4.2.1.Co chun của thành mạch đợc định nghĩa là sự khác biệt giữa đờng
kính lòng mạch khi bơm bóng với đờng kính lòng mạch tối thiểu sau khi
bóng xẹp đi. Phần lớn sự co chun thành mạch xảy ra trong vòng 30 phút
sau khi bóng nong xẹp đi. Co chun thành mạch thờng xảy ra sau nong
động mạch vành bằng bóng ở những tổn thơng lệch tâm, tổn thơng ở lỗ
động mạch vành. Hiện tợng này gặp nhiều nhất sau khi nong bằng bóng
đơn thuần, gặp ít hơn sau khi cắt mảng xơ vữa có định hớng ( DCA) và ít
nhất ở tổn thơng có đặt stent.
4.2.2. Dầy lên của lp áo trong: Là phản ứng của thành mạch máu khi bị
tổn thơng do nong động mạch vành bằng bóng và các dụng cụ khác. Các
yếu tố đông máu và tế bào viêm hoạt động do sự kích hoạt của các chất
trung gian hoá học, các yếu tố tăng trởng dẫn đến hình thành huyết khối,
quá sản lớp áo trong (tế bào cơ trơn di trú và tăng sinh).
4.2.3. Tái cấu trúc động mạch vành: các nghiên cứu thực nghiệm và hình
ảnh siêu âm trong lòng mạch cho thấy hiện tợng sự co lại của mạch máu
và giảm đờng kính lòng mạch sau can thiệp mạch vành không đặt stent.
Sự tái cấu trúc là yếu tố chính gây tái hẹp sau nong động mạch vành bằng
bóng và cắt mảng xơ vữa có định hớng.

8

ĐMV tổn thơng sau can thiệp
Viêm (vai trò chính)
Huyết khối ( vai trò phụ)
Sản xuất các yếu tố tăng
trởng và Cytokine
Hoạt hoá thụ thể gây tăng sinh tế bào
cơ

t
r
ơ
n
:

d
i
t
r
ú,

t
i
ết

c
h
ất

g
i
a
n
bào

Sự chun co của
thành mạch
Tái cấu trúc
động mạch
Quá sản lớp áo
trong
Tái hẹp
Sơ đồ: Cơ chế của hiện tợng tái hẹp ĐMV sau can thiệp

9
4.3. Tình trạng tái hẹp ĐMV sau can thiệp

Bảng 2: Các nghiên cứu về tình trạng tái hẹp ĐMV
Nghiên cứu Ngẫu
nhiên
Thuốc xử
dụng
Thiết bị Tỷ lệ mất
muộn
trong
stent(mm)
Tỷ lệ tái
hẹp
trong

stent(%)
Các thử nghiệm
của BMS


STRESS (n=161) Có Không Palmaz- Schatz
Bóng
0.74
0.38
31.6
42.1
BENESTENT
(n=520)

Có Không Palmaz- Schatz
Bóng
0.65
0.32
22
42
MUSIC (n=161) Không Không IVUS, Palmaz-
Schatz
0.77 8.3
Các thử nghiệm
của DES

RAVEL (n=238)

Có Sirolimus
Không

BX Velocity
BX Velocity
-0.01
0.8
0
26.6
SIRIUS (n=1058) Có Sirolimus
Không
BX Velocity
BX Velocity
0.17 8.9
TAXUS II (n=536) Có Paclitaxel

NIR 0.31

5.5
TAXUS IV
(n=1314)
Có Paclitaxel
Không
Express 2
Express 2
0.39
0.92
7.9
26.6
ENDEAVOR II
(n=1197)
Có Zotarolim
us

Không
Driver
Driver
0.61
1.03
13.2
35
Các thử nghiệm
đối đầu

REALITY
(n=1386)
Có Sirolimus
Paclitaxel
BX Velocity
Express 2
0.09
0.31
9.6
11.1
SIRTAX (n=1012) Có Sirolimus
Paclitaxel
BX Velocity
Express 2
0.13
0.25
6.7
11.9

10
Tài liệu tham khảo
1. Cutlip DE, Baim DS, Ho KK, et al. Stent thrombosis in the modern
era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials.
Circulation.2001;103:1967–1971
.
2. Ong AT, Hoyae A, Aoki J, et al. Thirty-day incidence and six-month
clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare-metal,
sirolimus, paclitaxel stent implantation. J Am Coll Cardiol.
2005;45:947-953.
3. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors and
outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting
stents. JAMA. 2005;293:2126-2130.
4. Ellis SG, Roubin GS, King SB, et al. Angiographic and clinical
predictors of acute closure after native vessel coronary angioplasty.
Circulation. 1988;77:372-379.
5. de Fayter PJ, van den Brand M, Jaarman GJ, et al. Acute coronary
artery occlusion during and after percutaneous transluminal coronary
angioplasty. Frequency, prediction, clinical course, management, and
follow-up. Circulation. 1991;83:927-936.
6. Lincoff AM, Popma JJ, Ellis SG, et al. Abrupt vessel closure
complicating coronary angioplasty: Clinical, angiographic, and
therapeutic profile. J Am Coll Cardiol. 1992;19:926-935.
7. Kuntz RE, Piana R, Pomerantz RM, et al. Changing incidence and

management of abrupt closure following coronary intervention in the
new device era. Cathet Cardivasc Diagn. 1992;27:189-190.
8. Seshadri N, Whitlow PL, Acharya N, et al. Emergency coronary
artery bypass surgery in the contemporary percutaneous coronary
intervention era. Circulation. 2002;106:2346-2350.

11
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
CHƯƠNG TRÌNH KH&CN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC
KC.10/06 – 10
“Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ phụ vụ bảo vệ, chăm sóc
và nâng cao sức khoẻ cộng đồng”




ĐỀ TÀI:
“Nghiên cứu tình trạng tắc lại, tái hẹp động mạch vành
sau can thiệp và các biện pháp để hạn chế”


Chủ nhiệm đề tài: GS. TS. Phạm Gia Khải
Cơ quan chủ trì: Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch mai




Chuyªn ®Ò:
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÌNH TRẠNG TẮC VÀ TÁI
HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU CAN THIỆP

ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
TS. BS. Nguyễn Thị Bạch Yến








Hà nội, tháng 9 năm 2008

12
1. Đặt vấn đề:
Can thiệp động mạch vành từ khi ra đời đến nay đã có những bước
tiến bộ đáng kể. Tắc mạch cấp và huyết khối trong Stent vẫn là biến chứng
nặng vì tỷ lệ tử vong cũng như nhồi máu cơ tim. Kể từ khi đặt Stent trong
lòng mạch, tắc mạch huyết khối sớm đã được ghi nhận từ năm 1986. Thời
kỳ đầu mặc dù với vi
ệc điều trị tích cực thuốc chống đông, dipyridamol và
wafarin biến cố huyết khối vẫn rất cao (24%), bên cạnh đó làm kéo dài thời
gian nằm viện và làm tăng biến chứng chảy máu (3). Với việc sử dụng rộng
rãi siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong các nghiên cứu từ những năm
1990, tầm quan trọng của việc đặt stent tối ưu đã được nhấn mạnh (1,2).
J.M. Tobis và A. Colombo đã phát hiện tỷ lệ l
ớn các trường hợp đặt stent
qua siêu âm trong lòng mạch không đạt kết quả tối ưu như: Stent không nở
hết, stent không áp sát thành mạch và bị méo mà kết quả trên chụp động
mạch vành tốt. Từ đó việc đặt stent áp lực cao với hướng dẫn của IVUS

cùng với thuốc ức chế tiểu cầu đơn thuần (aspirin, ticlopidine) đã làm giảm
tỷ lệ huyết khối bán cấp. Tuy vậy huyết khối trong stent v
ẫn còn tồn tại, hiện
nay tỷ lệ này khoảng 1% và lớn hơn ở những bệnh nhân và những tổn
thương có yếu tố nguy cơ cao hoặc can thiệp nhiều mạch (4,5).
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp là nguyên nhân chủ yếu của tái phát triệu
chứng đau ngực. Tái hẹp ĐMV chính là mặt hạn chế của can thiệp ĐMV,
theo các báo cáo tỷ lệ tái hẹp sau nong bằng bóng đơn thuần từ 25-50%,
thậ
m chí hơn 70% ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Tỷ lệ này giảm
với việc xử dụng stent thường (BMS: Bare Metal Stent). Phụ thuộc vào
nghiên cứu và loại stent, tỷ lệ tái hẹp từ 15-35% trong đó stent càng mảnh
càng làm giảm biến cố này. Từ đó cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ và ảnh
hưởng để đề phòng tái hẹp ĐMV một cách hiệu quả (6,7).
2. Các yếu tố dự
báo và liên quan đến tắc mạch cấp và huyết khối trong
stent
Các yếu tố liên quan đến tắc mạch cấp khi nong ĐMV bằng bóng
Có cơ sở dữ liệu lớn nói đến mối liên quan của biến chứng thiếu máu
cơ tim với nong ĐMV bằng bóng. Các yếu tố này có nguy cơ cao đối với
nong ĐMV bằng bóng nhưng có thể không có giá trị dự báo đối với các kỹ
thuật khác như cắt mả
ng xơ vữa và đặt stent.

13
Các yếu tố lâm sàng liên quan đến tắc mạch cấp bao gồm: đau thắt
ngực không ổn định, đái tháo đường, nữ giới và cao tuổi. Mặc dù các yếu tố
dự báo lâm sàng có ích trong việc mô tả các phân nhóm bệnh nhân nguy cơ
cao thì chụp động mạch vành lại là phương tiện có giá trị hơn trong việc
đánh giá những trường hợp nguy cơ trước can thiệp. Trong đó huyết khối

trong lòng mạch vành liên quan chặt chẽ đến t
ắc mạch cấp ở 73% số bệnh
nhân phát hiện trên chụp mạch. Trong 7917 bệnh nhân của phân tích nhóm ở
8 nghiên cứu cho thấy huyết khối phát hiện trên chụp động mạch vành thì tỷ
lệ bị tắc mạch cấp cao hơn (5.9% so với 3.9%, P<0.001) và tỷ lệ tử vong
hoặc nhồi máu cơ tim cũng cao hơn (8.4% so với 5.5%, P<0.001). Nong
bằng bóng ở những tổn thương lan tỏa của cầu nối bằng tĩnh m
ạch làm tăng
nguy cơ tắc mạch cấp hoặc thuyên tắc mạch đoạn xa do huyết khối thường
được hình thành ở những mảnh ghép bị thoái hóa này. Một số nghiên cứu
cũng cho rằng tách thành động mạch vành khi nong bằng bóng có liên quan
mạnh mẽ đến tắc mạch cấp. Nguy cơ thiếu máu cơ tim sau khi bị tách thành
động mạch vành phụ thuộc vào chiều dài của đoạn mạch bị tách (khả năng b
ị
tắc mạch tăng tới 57% nếu chiều dài đoạn mạch bị rách lớn hơn 15mm),
mức độ còn hẹp của mạch vành, đường kính lòng mạch và xuất hiện tắc
mạch thoáng qua ở phòng can thiệp. Các yếu tố trên chụp động mạch vành
có thể dự báo tính trạng tiến triển của huyết khối sau này mặc dù dòng chảy
ở đoạn xa động mạch vành vẫn tốt, không có dấ
u hiệu thiếu máu cơ tim và
biện pháp điều trị tốt nhất là đặt stent động mạch vành cứu trợ.
Các yếu tố liên quan đến tắc mạch cấp khi nong ĐMV bằng bóng
(15):
- Đau thắt ngực không ổn định
- Đái tháo đường
- Nữ giới
- Người lớn tuổi
- Huyết khối trong lòng mạch
- Chiều dài tổn thương lớ
n hơn 2 lần đường kính lòng mạch

hoặc>10mm.
- Mạch uốn khúc nhiều ở đoạn đầu
- Mạch gấp góc>45
0
.
- Tổn thương ở nhánh bên.
- Có tổn thương khác 50% ở cùng đoạn mạch.

14
- Tổn thương nhiều mạch.
- Tổn thương ở lỗ động mạch vành phải.
- Mảnh ghép tĩnh mạch hiển thoái hóa.
- Có tuần hoàn bàng hệ tự thân.
- Tổn thương bị hẹp từ 90-99% trước can thiệp.
Các yếu tố liên quan đến huyết khối trong stent và tắc mạch cấp
Trong thời kỳ đầu đặt stent động mạch vành thì huyết khối trong stent
là bi
ến chứng thường gặp. Hiện này biến cố này đã giảm đáng kể do việc xử
dụng các thuốc chống đông, cải tiến kỹ thuật đặt stent và thiết kế stent mới.
Sinh bệnh học của huyết khối stent do đa yếu tố bao gồm: cấu tạo của
stent, các yếu tố về bệnh nhân/thương tổn ĐMV và các yếu tố liên quan đến
quá trình thủ thuậ
t (Sơ đồ 1).

15

Sơ đồ 1: Các yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối trong stent ĐMV
Phạm trù quan trọng đầu tiên là stent bao gồm: chất liệu stent, thiết kế,
các thuốc phủ bề mặt và các liệu pháp trị liệu tại chỗ như xạ trị trong mạch
vành. Hiện nay các loại stent thường (BMS) được chấp nhận trên thị trường

đều không làm tăng huyết khối trong stent. Tuy nhiên, một nghiên cứu thử
nghiệm ngẫu nhiên của Gurbel và cộ
ng sự cho thấy hoạt động của tiểu cầu
mạnh hơn trong thời gian 30 ngày sau khi đặt stent có cấu tạo tế bào “đóng”
so với cấu tạo tế bào “mở”, sự khác biệt này do cấu trúc lưới stent khác nhau
Cấu trúc Stent:
- Chất liệu
- Thiết kế
- Bề mặt stent
- Các liệu pháp: phủ thuốc,
xạ trị
Các yếu tố liên quan đến thủ thuật
- Bất thường về kích cỡ: stent không
nở hết, stent nở không đối xứng
- Bất thường về hình thái: tách thành,
không áp sát thành mạch, huyết khối,
mô lồi
- Mạch máu bị tổn thương cơ học
- Liệu pháp chống đông
Các yếu tố bệnh nhân/tổn thương
- Kích thước mạch, chiều dài
thương tổn
- Hội chứng mạch vành cấp
- Cấu tạo mảng xơ vữa
- Hoạt động tại chỗ của tiểu cầu/
các yếu tố đông máu
- Chức năng tống máu thất trái
Nhiều stent Dòng chảy ĐMV
Tương
hợp

Sinh
học
Cải tiến kỹ thuật
- Lựa chọn BN/tổn thương
- Dược liệu pháp
Tối ưu hóa thủ thuật can thiệp ĐMV
Dung cụ
bảo vệ
đoạn xa

16
(21). Các nhà nghiên cứu khác cũng gợi ý rằng chiều dài của stent và xử
dụng nhiều stent trên một tổn thương đặc biệt với các loại stent khác nhau là
các yếu tố nguy cơ. Trong khi stent phủ heparin làm giảm huyết khối stent
thì stent phủ thuốc chống tăng sinh và xạ trị trong lòng mạch làm chậm quá
trình nội mạc hóa cũng được coi là yếu tố nguy cơ.
Phạm trù thứ hai là bệnh nhân/tổn thương ĐMV bao gồm: kích thước
mạch vành, h
ội chứng mạch vành cấp, cấu trúc mảng xơ vữa, hoạt động tại
chỗ của tiểu cầu/các yếu đông máu, dòng chảy ĐMV và chức năng thất trái.
Người cao tuổi và bệnh đái tháo đường cũng là những yếu tố nguy cơ quan
trọng.
Phạm trù thứ ba liên quan đến thủ thuật can thiệp ĐMV bao gồm:
Stent không nở hết, stent bị méo, không áp sát, còn tồn tại tách thành động
mạ
ch, có huyết khối trong stent, mạch máu bị tổn thương cơ học, thuốc
chống đông.
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật của huyết khối stent (19-
26)

Nguồn
(năm)
Số BN
(N)
HK trong
Stent N
(%)
Sử dụng
Thieonopyri
dine

Đánh
giá
Các yếu tố nguy cơ
Karrilon
1992-1995
2900 51(1.8%) 100% Chụp
ĐMV
Stent cứu trợ, kích thước
bóng nhỏ hơn
De Servi
1995-1996
939 14(1.5%) 73% Chụp
ĐMV
Stent không kế hoạch,
áp lực bơm tối đa thấp
Schuhlen
1992-1997
2833 65(2.3%) 80% Chụp
ĐMV

Còn tách thành, stent gối
nhau, stent dài
Cutlip
1995-1999
6186 53(0.9%) 100% Chụp
ĐMV
ĐK lòng mạch nhỏ, còn
tách thành, stent dài
Moussa
1993-1995
1001 19(1.9%) 70% Chụp
ĐMV và
IVUS
ĐK lòng mạch nhỏ, cỡ
bóng nhỏ, nhiều stent,
còn tách thành, dòng
chảy chậm kéo dài, kết
hợp nhiều stent thiết kế
khác nhau
Uren
1991-1996
53( ) 54% Chụp
ĐMV và
IVUS
Tách thành, stent không
áp sát thành, HK trong
stent (kết hợp với stent
không nở hết)
Werner
1995-1996

215 4(1.9%) 83% IVUS Kích thước lòng mạch
nhỏ, xơ vữa nặng

17
Cheneau
1993-2002
7484,
(chứng
là 69)
27(0.4%) 100% IVUS Kích thước lòng mạch
nhỏ (kết hợp với tách
thành, HK hoặc mô bị
phá hủy)

Gần đây, hoạt động của tiểu cầu liên quan đến việc đặt stent được ghi
nhận là yếu tố gây huyết khối tiềm tàng (27). Thêm vào đó là stent không áp
sát hoàn toàn, nong không nở hết, còn hẹp nhiều ĐMV, đoạn đầu và đoạn
cuối bị tách thành không được stent phủ hết, đường kính lòng mạch <3mm,
dòng chảy ĐMV theo TIMI <3 ở kết quả chụp ĐMV cuối cùng, chiếu dài
stent và số lượng stent, gen polymorphisms và kháng aspirin, thienopyridine
là nh
ững yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối trong stent (28).
Các yếu tố dự báo huyết khối muộn trong stent
Huyết khối xảy ra > 30 ngày sau khi đặt stent được gọi là huyết khối
muộn trong stent.
Bằng nội soi trong lòng mạch đã phát hiện sự che phủ không hoàn
toàn của lớp áo trong và huyết khối trong thành mạch (không được phát hiện
bằng chụp ĐMV) sau khi đặt stent phủ thuốc Sirolimus 3-6 tháng. Chỉ có
13% stent phủ thuốc Sirolimus được lớ
p áo trong che phủ hoàn toàn trong

khi ở tất cả stent thường đều được che phủ và không có huyết khối qua nội
soi. Viện Bệnh học quân lực Mỹ đã công bố hai nghiên cứu qua khám
nghiệm tử thi do huyết khối trong stent, một báo cáo về stent thường và một
báo cáo về stent phủ thuốc:
- Trong số liệu về stent thường có 13 ca huyết khối muộn trong stent.
Không có thông tin về việc được cho thuốc kháng tiểu cầu kép. Nguyên
nhân chết phần lớn là độ
t tử do tim, tử vong do nhồi máu cơ tim cấp và suy
tim. Phân tích về bệnh học cho thấy sự chậm liền lớp áo trong ở tất cả các ca
trừ một ca có tái hẹp trong stent lan tỏa. Ở các ca chậm liền lớp áo trong có
kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như: stent đặt gần tổn thương chạc ba,
đã xạ trị trước, mảng xơ vữa không ổn định vỡ ở gần chỗ
đặt stent và sự xâm
nhập của lưới stent vào nhân hoại tử (32).
- Trong số liệu về stent phủ thuốc có 14 ca huyết khối muộn trong
stent phủ thuốc palitaxel và sirolimus. Một nửa trong số trường hợp vẫn
đang duy trì thuốc chống tiểu cầu kép, hai ca dùng một thuốc aspirin hoặc

18
clopidogrel, số còn lại không dùng thuốc đối kháng tiểu cầu. Nguyên nhân
tử vong là do đột tử do tim và nhồi máu cơ tim cấp. Ở các ca có chậm liền
lớp áo trong có kết hợp với các yếu tố nguy cơ của huyết khối muộn như: đặt
stent ở gần tổn thương chạc ba, tăng nhậy cảm tại chỗ của mạch máu, stent
xâm nhập vào nhân hoại tử, stent không áp sát hoặc stent không nở hết và tái
hẹp lan tỏ
a trong stent. Nhưng có 21% trường hợp huyết khối muộn không
có kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác. Có hai trường hợp huyết khối muộn
do tái hẹp lan tỏa trong stent (33).
Qua hai nghiên cứu trên, bệnh học chủ yếu của huyết khối muộn là
chậm liền lớp áo trong, tái hẹp lan tỏa trong stent chỉ thấy ở một số ca. Ở

stent thường, huyết khối muộn chủ yếu do chậm liền lớ
p áo trong kết hợp
với yếu tố khác như xạ trị (34). Còn ở stent phủ thuốc huyết khối muộn chỉ
do chậm liền lớp áo trong chiếm 1/5 các trường hợp.
Bảng 2: Các yếu tố dự báo huyết khối muộn trong stent từ phân tích đa biến
hồi quy logistic (34-38)
Nghiên cứu Các yếu tố dự báo Hazard ratio Loại Stent
Waksman và
cộng sự
Xạ trị trong lòng mạch vành
Điều trị tái hẹp trong stent
bằng stent khác
Tổn thương ĐMV dài
7.5(1.8-31.1)
2.55(1.0-5.1)

1.15(1-1.2)
Stent
thường
Kuchulakanti
và cộng sự
Ngừng thuốc kháng tiểu cầu
Tổn thương tại chỗ chia
Suy thận
Tái hẹp trong stent
4.7(2-11)
4.4(2-10)
3.8(1.2-11.3)
4.5(1.8-11.4)
Stent phủ

thuốc
Park và cộng
sự
Ngừng thuốc kháng tiểu cầu
Suy thận
Đặt stent thì đầu ở NMCT
cấp
Tổng chiều dài stent
24.8(7.5-81.8)
8.4(1.8-39.1)
12.2(1.7-89.7)

1.02(1-1.04)
Stent phủ
thuốc
Ong và cs Stent chạc ba ở NMCT cấp 12.9(4.7-35.8) Stent thuốc
Iakovou và
cộng sự
Ngừng thuốc kháng tiểu cầu 57.1(14.8-220) Stent phủ
thuốc

19
Thương tổn tại chỗ chia
RL chức năng thất trái
Suy thận
Đái tháo đường
8.1(2.5-26.3)
1.06(1-1.1)
6.49(2.6-16.2)
3.71(1.7-7.9)

Bảng 3: Các yếu tố dự báo của huyết khối muộn trong stent từ các nghiên
cứu khám nghiệm tử thi và ca lâm sàng (33-36, 39, 40)
Nghiên cứu Các yếu tố dự báo Loại NC Loại Stent
Farb và cs Tổn thương tại chỗ chia
Xạ trị
Mảng xơ vữa không ổn định vỡ
gần chỗ đặt stent
Stent xâm nhập vào lõi hoại tử
Tái hẹp lan tỏa trong stent
Mổ tử thi Stent
thường
Jeremias và
cs
Ngừng thuốc kháng tiểu cầu

Các ca
lâm sàng
Stent phủ
Sirolimus
McFadden
và cs
Ngưng thuốc kháng tiểu cầu kéo
dài
Các ca
lâm sàng
Stent phủ
thuốc
Ong và cs Ngừng thuốc kháng tiểu cầu kéo
dài

Các ca
lâm sàng
Stent phủ
thuốc
Joner và cs Stent dài
Tổn thương tại chỗ chia
Tăng nhạy cảm tại chỗ của mạch
máu
Stent không áp sát thành mạch
hoặc stent không nở hết
Stent xâm nhập vào lõi hoại tử
Tái hẹp lan tỏa trong stent
Mổ tử thi Stent phủ
thuốc

2.3.1. Đặt stent gần chỗ nhánh bên:
Đặt stent ở gần hoặc tại chỗ nhánh bên là nguyên nhân thường gặp
của huyết khối sớm và muộn của stent thường và stent phủ thuốc. Khi đặt
stent tại chỗ chạc ba ở nhồi máu cơ tim cấp làm tăng nguy cơ tương đối của
huyết khối sớm (OR=12.9; 95%CI:4.7-35.8;P<0.001) so với can thiệp ở tổn

20
thng ti ch chia khụng cú hi chng mch vnh cp, v cng lm tng
nguy c huyt khi mun t 4-8 ln (bng 2).

2.3.2. X tr trong lũng mch vnh
Qua cỏc nghiờn cu lõm sng ngu nhiờn cho thy nhiu bin c ca
huyt khi mun trong stent sau x tr trong mch vnh (bng 2).

2.3.3. Mng x va khụng n nh b v trc v sau stent:

L nguyờn nhõn ớt gp ca huyt khi mun. M
ng x va b v gn
ch t stent thng gõy tc mch cp.

2.3.4. Tỏi hp trong stent:
Tỏi hp trong stent l yu t d bỏo ca huyt khi mun. Nguy c
tng i b huyt khi mun trong stent gp 4 ln nhng bnh nhõn c
dựng stent ph thuc trong iu tr tỏi hp trong stent (OR=4.5; 95%CI:1.8-
11.4;P=0.003) (bng 2).
2.3.5. Cỏc yu t khỏc:
Viờm mch mỏu do tng nh
y cm ti ch, suy thn (cú th do tng
khỏng thuc c ch tiu cu), di ca stent.
3. Cỏc yu t d bỏo tỏi hp ng mch vnh sau can thip
3.1. nh ngha trờn chp MV:
Hp trờn 50% ti v trớ on MV ó c can thip trc (41).
3.2. C ch ca tỏi hp MV (41):
3.2.1.Co chun của thành mạch đợc định nghĩa là sự khác biệt giữa đờng
kính lòng mạch khi bơm bóng với đờng kính lòng mạch tối thiểu sau khi
bóng xẹp đi. Phần lớn sự co chun thành mạch xảy ra trong vòng 30 phút
sau khi bóng nong xẹp đi. Co chun thành mạch thờng xảy ra sau nong
động mạch vành bằng bóng ở những tổn thơng lệch tâm, tổn thơng ở lỗ
động mạch vành. Hiện tợng này gặp nhiều nhất sau khi nong bằng bóng
đơn thuần, gặp ít hơn sau khi cắt mảng xơ vữa có định hớng ( DCA) và ít
nhất ở tổn thơng có đặt stent.

21
3.2.2. Dầy lên của lp áo trong: Là phản ứng của thành mạch máu khi bị
tổn thơng do nong động mạch vành bằng bóng và các dụng cụ khác. Các
yếu tố đông máu và tế bào viêm hoạt động do sự kích hoạt của các chất

trung gian hoá học, các yếu tố tăng trởng dẫn đến hình thành huyết khối,
quá sản lớp áo trong (tế bào cơ trơn di trú và tăng sinh).
3.2.3. Tái cấu trúc động mạch vành: các nghiên cứu thực nghiệm và hình
ảnh siêu âm trong lòng mạch cho thấy hiện tợng sự co lại của mạch máu
và giảm đờng kính lòng mạch sau can thiệp mạch vành không đặt stent.
Sự tái cấu trúc là yếu tố chính gây tái hẹp sau nong động mạch vành bằng
bóng và cắt mảng xơ vữa có định hớng.



















ĐMV tổn thơn
g
sau can thi
ệp

Viêm (vai trò chính)
Huyết khối ( vai trò phụ)
Sản xuất các yếu tố tăng
trởng và Cytokine
Hoạt hoá thụ thể gây tăng sinh tế bào
cơ trơn: di trú, tiết chất gian bào
Sự chun co của
thành mạch
Tái cấu trúc
động mạch
Quá sản lớp áo
trong
Tái hẹp
Sơ đồ 2: Cơ chế của hiện tợng tái hẹp ĐMV sau can thiệp

22
3.3. Sinh lý bệnh của tái hẹp ĐMV

Tái hẹp ĐMV là hậu quả của một loại các biến đổi phức tạp về phân
tử và tế bào trong quá trình hồi phục lại thành mạch sau khi bị tổn thương.
Sự chun co lại là hiện tượng gần như xảy ra tức thì trong những giờ đầu tiên
sau khi nong làm rộng mạch máu. Các sợi đàn hồi trong thành mạch chống
lại sự giãn ra khi nong ĐMV bằng bóng. Khi thành mạch bị giãn ra làm cho
màng nội mạc bị
tổn thương. Đáp ứng với sự giãn ra này, các sợi chun (có
tác dụng giữ ổn định sự đàn hồi) bắt đầu co lại về kích thước ban đầu. Chính
điều này đã dẫn đến thu hẹp lòng mạch trong giai đoạn sớm của tái hẹp (62).
Hơn nữa, nong hoặc đặt stent ĐMV là nguyên nhân gây bóc trần nội
mạc và tách thành lớp áo giữa. Hậu quả là bộc lộ các thành tố dưới nộ
i mạc

như: collagen, yếu tố Von Willebrand, fibronectin và laminin là nguyên
nhân làm cho tiểu cầu kết dính, ngưng tập và bạch cầu thâm nhập. Các yếu
tố tăng trưởng và cytokin được giải phóng bởi các bạch cầu và tiểu cầu này
sẽ kích thích các tế bào cơ trơn mạch máu di trú, phát triển và nhân lên
(63,64). Bên trong tế bào cơ trơn, cyclin-dependent kinase (CDK) và các
cyclin chuyển tế bào vào chu kỳ phân chia: G
0
(tế bào nghỉ) → G
1
(giai đoạn
tế bào phát triển) → S (giai đoạn tổng hợp DNA) → G
2
(giai đoạn chuẩn bị
phân chia) → M (tế bào phân chia)(65). Các yếu tố này cùng nhau điều phối
sự phát triển và nhân lên của các tế bào cơ trơn. Hậu quả cuối cùng là sự
tăng sinh không kiểm soát và di trú của tế bào cơ trơn tạo thành lớp áo trong
mới (neointima) dẫn đến làm hẹp lòng mạch 3-6 tháng sau can thiệp.
Kèm theo, các sản phẩm tại chỗ của cytokine và chemokine từ đại
thực bào hoạt động, tế bào cơ tr
ơn, tiểu cầu và tế bào nội mạc cũng đóng vai
trò chính trong phản ứng viêm tại vị trí tổn thương(66-68). Tăng thâm nhập
đại thực bào liên quan đến mở rộng sự hình thành lớp áo trong tân tạo ở

23
người (69). Thành mạch máu giãn ra quá trong khi can thiệp cũng có thể tạo
ra đáp ứng viêm do kích thích thâm nhập của bạch cầu vào lớp áo ngoài.
Các nghiên cứu thực nghiệm đã cho thấy mức độ viêm và hình thành lớp áo
trong tân tạo tỷ lệ với mức độ xâm nhập của lưới stent vào thành mạch(70).
Hơn nữa, đáp ứng miễn dịch đối với vật lạ trực tiếp lên thành stent đã được
ghi nhận trên ĐMV tổ

n thương của lợn và người (71-73). Các tế bào đa nhân
khổng lồ (dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng viêm mạn tính) thường xuất hiện
ở vùng cạnh thành stent 1 tháng sau khi stent được đặt ở ĐMV của lợn (72).
Ở một số bệnh nhân, phản ứng dị ứng với các thành phần của stent như
chrome, molybdenum, nickel cũng làm phát triển lớp áo trong tân tạo
(neointima) quá mức (74). Thêm nữa, với bằng chứng củ
a vai trò viêm trong
tái hẹp ĐMV được đánh giá qua sự tăng của protein phản ứng C (CRP) sau
khi đặt stent có liên quan làm tăng nguy cơ tái hẹp (75). Có mối liên quan có
ý nghĩa giữa CRP trước thủ thuật với quá sản lớp áo trong mới, do đó định
lượng CRP trước can thiệp có thể giúp ích tiên lượng tái hẹp trong stent sau
khi đặt (76).
Tái cấu trúc động mạch là hiện tượng xảy ra bao gồm sự tăng sinh của
nguyên bào sợi lớp áo ngoài, chuyển thành nguyên bào sợi cơ, lớp áo ngoài
dầy lên (hoặc co thắt) và tăng tỷ trọng tế bào. Điều này dẫn đến thay đổi
kích cỡ mạch máu do tái cấu trúc mặc dù không có sự thay đổi thể tích mô.
Trong khi stent thường đã loại trừ được hiện tượng co chun thành mạch và
tái cấu trúc do tác động chống đỡ cơ
học nhưng không ngăn chặn được hình
thành lớp áo trong quá sản là nguyên nhân chính của tái hẹp.
3.4. Các yếu tố nguy cơ dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệp
3.4.1.Các yếu tố dự báo tái hẹp liên quan đến bệnh nhân
Các yếu tố dự báo liên quan đến bệnh nhân là đái tháo đường (đặc biệt
là những người đái tháo đường phải dùng Insulin) (42,43) và hội chứng

24
mạch vành cấp (44,45). Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong số bệnh nhân đái tháo
đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất thường các yếu tố tăng
trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết khối. Cũng có bằng
chứng về Insulin và tình trạng kháng Insulin trong sinh bệnh học của tái hẹp

ĐMV ở những bệnh nhân tiểu đường (46). Ở nh
ững bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn bởi can thiệp
ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối và tăng sinh lớp áo
trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp. Các yếu tố bất thường về gen như:
gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa
của tiểu cầu, apolipoprotein-E…
3.4.2. Các yếu tố dự báo liên quan đến tổn thương và th
ủ thuật can thiệp
ĐMV
Tính chất của thương tổn ĐMV có ảnh hưởng đến tái hẹp ĐMV là:
đường kính mạch tham chiếu, đường kính lòng mạch tối thiểu trước can
thiệp, chiều dài tổn thương và đường kính lòng mạch tối thiểu sau can thiệp.
Có mối tương quan nghịch giữa đường kính mạch tham chiếu với tái hẹp cả
sau can thiệp bằng bóng (47) và đặt stent (48). Mạch máu dưới 2.8mm làm
nguy cơ tái hẹp cao.
Đường kính lòng mạch nhỏ trước can thiệp cũng là yếu
tố dự báo tái hẹp (49,50). Chiều dài tổn thương đã là yếu tố tiên lượng mạnh
nhất trong thời kỳ nong ĐMV bằng bóng và tiếp tục có giá trị khi xử dụng
stent (49). Trong một phân tích nhóm của bốn nghiên cứu stent ĐMV thì
chiều dài stent cũng là yếu tố dự báo tái hẹp quan trọng (51).
Đường kính lòng mạch tối thiểu sau can thiệp nhỏ tương quan đến tái
h
ẹp sau nong ĐMV bằng bóng (47,52). Kuntz và cộng sự đã đưa ra khái
niệm đường kính mạch sau can thiệp càng lớn làm giảm tái hẹp “càng to
càng tốt” (53). Khái niệm này được nhấn mạnh hơn khi xử dụng siêu âm
trong lòng mạch đánh giá diện tích mặt cắt ngang sau khi đặt stent (54).
Diện tích mặt cắt ngang >9mm
2
là yếu tố dự báo mạnh không bị tái hẹp (55).