Sàng lọc và phân tích đặc điểm phân tử các đột biến FLT3 xuất hiện trên bệnh nhân mắc bệnh ung thư bạch cầu cấp dòng tủy ở Việt Nam
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.7 MB, 71 trang )
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
---------------------
Đỗ Thị Thanh Trung
SÀNG LỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM PHÂN TỬ CÁC ĐỘT BIẾN
FLT3 XUẤT HIỆN TRÊN BỆNH NHÂN MẮC BỆNH UNG THƢ
BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY Ở VIỆT NAM
LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC
Hà Nội – Năm 2014
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
---------------------
Đỗ Thị Thanh Trung
SÀNG LỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM PHÂN TỬ CÁC ĐỘT BIẾN
FLT3 XUẤT HIỆN TRÊN BỆNH NHÂN MẮC BỆNH UNG THƢ
BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY Ở VIỆT NAM
Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số: 60420114
LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM BẢO YÊN
Hà Nội – Năm 2014
Lời cảm ơn
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS. Phạm Bảo Yên người đã
tận tình hướng dẫn chỉ bảo em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ mơn Sinh lý thực vật và
Hóa sinh, khoa Sinh học, trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã tạo mọi điều kiện
về cơ sở vật chất cho em hoàn thành luận văn.
Em cũng cảm ơn sự giúp đỡ tạo điều kiện về vật chất và trang thiết bị từ
Phòng Enzym học và Phân tích hoạt tính Sinh học, Phịng thí nghiệm Trọng điểm
Công nghệ protein và enzyme.
Đề tài thực hiện có sự hỗ trợ kinh phí của đề tài: “Thiết lập quy trình phát
hiện một số đột biến trên gen FLT3, NPM1 và CEBPA gây bệnh ung thư bạch cầu
cấp dòng tủy ở bệnh nhân Việt Nam” mã số KLEPT.12.02 của Phịng thí nghiệm
Trọng điểm Cơng nghệEnzyme và Protein, Đại học Quốc gia Hà Nội.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, người
thân đã luôn ở bên cạnh động viên, chia sẻ giúp đỡ em.
Em xin chân thành cảm ơn!
Học viên
Đỗ Thị Thanh Trung
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ......................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................................... 3
1.1. Bệnh ung thƣ bạch cầu cấp dòng tủy (Acute Myeloid Leukemia-AML) ...... 3
1.1.1. Thực trạng bệnh ung thư bạch cầu cấp dòng tủy và tình hình nghiên cứu
trên thế giới và ở Việt Nam ................................................................................5
1.1.2. Phân loại các thể bệnh ung thư bạch cầu cấp dịng tủy ..........................12
1.1.3. Các phương pháp chẩn đốn bệnh AML................................................13
1.1.4. Hướng điều trị đối với người bệnh ung thư bạch cầu cấp dòng tủy.......14
1.2. Gen FLT3 và sự liên quan tới bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ......................... 19
1.2.1. Cấu trúc và chức năng của gen FLT3.....................................................19
1.2.2. Các loại đột biến FLT3 ...........................................................................20
1.2.3. Mối liên hệ giữa đột biến trên gen FLT3 và bệnh bạch cầu cấp dòng tủy21
1.2.4. Ý nghĩa của việc nghiên cứu gen FLT3 trong chẩn đoán và điều trị
AML .................................................................................................................22
CHƢƠNG 2: NGUYÊN LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP ................................................ 24
2.1. Nguyên liệu ........................................................................................................ 24
2.1.1. Mẫu máu .................................................................................................24
2.1.2. Các hóa chất và bộ kit ............................................................................24
2.1.3. Máy móc và thiết bị ................................................................................25
2.2. Phƣơng pháp ..................................................................................................... 26
2.2.1. Tách DNA tổng số từ mẫu máu..............................................................26
2.2.2. Thiết kế cặp mồi đặc hiệu nhân bản đoạn gen có đột biến ....................27
i
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
2.2.3. Nhân đoạn gen FLT3chứa đột biến với cặp mồi đặc hiệu bằng phản ứng
chuỗi polymerase (PCR) ..................................................................................27
2.2.4. Điện di agarose hoặc acrylamide để phân tích phổ băng đột biến .........28
2.2.6. Nhân dịng đoạn gen FLT3 và đọc trình tự gen bằng phương pháp
Sanger ...............................................................................................................28
2.2.7. Một số phần mềm sử dụng trong luận văn .............................................30
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ...................................... 31
3.1. Thu thập và tách chiết ADN hệ gen từ mẫu máu tổng số ............................. 31
3.2. Thiết kế và tối ƣu quy trình phát hiện đột biến gen FLT3-ITD................... 32
3.2.1. Thiết kế trình tự mồi ...............................................................................32
3.2.2. Thiết kế và tối ưu quy trình phát hiện đột biến FLT3-ITD ....................33
3.3. Bƣớc đầu sàng lọc trong quy mơ phịng thí nghiệm ...................................... 36
3.4. Kết quả đƣa sản phẩm PCR vào vectơ tái tổ hợp.......................................... 37
3.5. Phân tích các đặc điểm phân tử của đột biến gen FLT3-ITD ...................... 40
3.5.1. Số lượng đột biến gen FLT3-ITD trong một mẫu (số đột biến/mẫu) ....40
3.5.2. Kích thước đột biến ................................................................................40
3.5.3. Trình tự đột biến .....................................................................................44
3.5.4. Mức độ đột biến .....................................................................................45
KẾT LUẬN ................................................................................................................... 47
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................. 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................ 48
ii
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Trang
Bảng 1.1
Giá trị của phương pháp hình thái học và phương pháp 10
hố tế bào trong chẩn đốn phân dịng bệnh ung thư
bạch cầu cấp
Bảng 1.2
Các chất ức chế kinase Tyrosine (TKIs) được Cục Quản
lý thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) phê chuẩn
19
Bảng 2.1
Thành phẩn của phản ứng PCR đoạn gen FLT3
28
Bảng 3.1
Nồng độ của một số mẫu ADN tổng số
31
Bảng 3.2
Số băng có kích thước lớn hơn băng thường trên mẫu
38
Bảng 3.3
Độ di động của các băng của marker trong điện di
39
Bảng 3.4
Kích thước các đột biến FLT3-ITD
40
Bảng 3.5
Trình tự đột biến các đột biến FLT3-ITD
41
Bảng 3.6
Mức độ đột biến trên mẫu (%)
44
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
Hình 1.1
Sự phát sinh các loại tế bào máu
9
Hình 1.2
Phân loại bệnh ung thư máu theo tế bào học
(WHO2008)
11
Hình 1.3
Tỷ lệ đột biến của một số gen gây bệnh ung thư bạch 12
cầu cấp (WHO, 2008)
Hình 1.4
Cấu trúc phân tử protein FLT3
26
Hình 2.1
Chu trình nhiệt của phản ứng PCR
27
Hình 3.1
Ảnh điện di ADN tổng số sau khi tách
36
Hình 3.2
Quy trình phát hiện đột biến gen FLT3-ITD
37
Hình 3.3
Điện di sản phẩm PCR một số mẫu máu
38
Hình 3.4
Điện di một số mẫu chứa đột biến FLT3-ITD
39
Hình 3.5
Điện di sản phẩm ADN tinh sạch từ gel
40
Hình 3.6
Kiểm tra ADN trong khuẩn lạc bằng PCR
44
Hình 3.7
Đường chuẩn xác định kích thước băng điện di
45
Hình 3.8
Trình tự protein của một số mẫu đột biến
46
iii
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu,
chữ viết
tắt
Chữ viết đầy đủ
Nội dung đầy đủ
ALL
Acute Lymphoid Leukemia
Bạch cầu cấp dòng lympho
AML
Acute Myeloid Leukemia
Bạch cầu cấp dòng tủy
AML-NK
Acute Myeloid Leukemia normal karyotype
Bạch cầu cấp dịng tủy – kiểu
hình NST bình thường
ATP
Adenosine triphosphate
Phân tử ATP
ATRA
All-trans retinoic acid
Axit all-trans retinoic
BAALC
Brain and Acute
Leukemia,Cytoplasmic
Tên gen
CBF
Core binding factor
Yếu tố bám
CEBPA
CCAAT-enhancer binding
protein α
Protein bám vào trình tự tăng
cường CCAAT α
CLL
Chronic Lymphoid Leukemia
Bạch cầu mãn dòng lympho
CML-BC
Chronic Myelogenous
Leukemia in Blastic Crisis
Bệnh mãn tính dịng tủy trong
thời kì phát bệnh
ERG
V-Ets Avian Erythroblastosis
Virus E26
Tên gen
French-American-British
Hệ thống phân loại bệnh bạch
cầu Pháp-Mỹ-Anh
Food & Drug Administration
Cục Quản lý thực phẩm và Dược
phẩm Mỹ
FLK2
Fetal liver kinase 2
Tên enzyme
FLT3
Fms-like tyrosine kinase 3
Tên enzyme
IDH
Enzyme isocitrate
dehydrogenase
Tên enzyme
ITD
Internal tandem duplication
Lặp đoạn ngẫu nhiên nội phân tử
JM
Juxtamembrane
Vùng cận màng
KIT
v-kit Hardy-Zuckerman 4 feline
sarcoma viral oncogene
homolog
Tên gen
MLL
Mixed lineage leukemia
Bạch cầu
FAB
FDA
iv
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
MM
Multiple Myeloma
Bệnh ung thư đa dòng tủy xương
NPM1
Nucleophosmin 1
Tên gen
PCR
Polymerase Chain Reaction
Chuỗi phản ứng polymerase
RFLP
Restriction fragment length
polymorphism
Tính đa hình độ dài đoạn cắt nhờ
enzyme giới hạn
SSCP
Single-strand conformational
polymorphism
Đa hình cấu trúc mạch đơn
STI571
Signal transduction inhibitor
571
Chất ức chế dẫn truyền tín hiệu
571
STK1
Stem cell kinase 1
Kinase của tế bào nguồn 1
TKD
Tyrosine kinase domain
Cấu trúc tyrosine kinase
TKIs
Tyrosine Kinase Inhibitor
Các chất ức chế kinase Tyrosine
TM
Transmembrane
Vùng xuyên màng
WHO
World health organization
Tổ chức y tế thế giới
v
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
MỞ ĐẦU
Hiện nay, di truyền học nghiên cứu về các đặc điểm sinh học ở cấp độ phân
tử (gen và hệ gen) ngày càng được xem một tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán
và tiên lượng các loại bệnh, trong đó có bệnh ung thư bạch cầu. Ung thư bạch cầu
được chia làm 4 loại tùy theo tính chất cấp tính hay mạn tính và phân loại tế bào
dòng tủy hay dòng lympho. Và theo thống kê trên thế giới, ung thư bạch cầu cấp
dịng tủy (AML) là loại có mức độ phổ biến cao và bộc phát nhanh nên được quan
tâm nhất. Các bác sĩ thường tiến hành các xét nghiệm di truyền đối với bệnh nhân
ung thư bạch cầu cấp dòng tủy, nhằm quyết định phác đồ điều trị đặc hiệu cho
người bệnh để đạt được kết quả tốt nhất. Hầu hết bệnh nhân ung thư bạch cầu cấp
dòng tủy đạt tỉ lệ lui bệnh 100% sau một đợt điều trị tấn cơng, 75- 80% lui bệnh
hồn tồn trên 5 năm và phần nhiều trong số đó có thể coi là đã được chữa khỏi.
Ung thư bạch cầu cấp dịng tủy có đặc điểm là các tế bào tăng sinh khơng
kiểm sốt, chưa biệt hoá, gọi là tế bào non, cùng với các đặc điểm tế bào dòng tuỷ.
Tỷ lệ mắc là 1/150.000 trong suốt thời kỳ niên thiếu và dậy thì. Thố ng kê cho thấ y ,
mỗi năm số bê ̣nh nhân vào Viê ̣n Huyế t h ọc Truyền máu trung ương đều gia tăng , và
trong tổ ng số bê ̣nh nhân bi ̣ung thư máu có tới 2/3 bê ̣nh nhân ung thư ba ̣ch cầ u cấ p
dòng tủy . Hầu hết các trường hợp này đều khơng có ngun nhân rõ ràng. Tuy
nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và các yếu tố
liên quan như nhiễm phóng xạ, tiếp xúc với hóa chất, hoặc kèm theo mắc các bệnh
khác như thiếu máu Fanconi hay hội chứng Down. Ngồi ra, ung thư bạch cầu cấp
dịng tủy phát sinh do các thay đổi bất thường (đột biến) trong tế bào gốc tạo bạch
cầu gây ra trong đời sống của một cá thể, làm rối loạn quá trình sản sinh bạch cầu,
tạo ra nhiều tế bào bạch cầu bất thường, dẫn đến mất chức năng bảo vệ cơ thể. Nếu
khơng được chẩn đốn, điều trị kịp thời và hiệu quả, bệnh nhân AML có thể tử vong
do bị nhiễm trùng, chảy máu, thiếu máu.
Những bệnh nhân đã phát hiện ra bệnh ung thư bạch cầu cấp thường sẽ được
điều trị ngay, nhằm tiêu diệt các tế bào bạch cầu ác tính và để tuỷ xương phục hồi
1
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
trở lại bình thường. Điều trị hố chất là phương thức điều trị chính đối với bệnh ung
thư bạch cầu cấp. Thông thường, sự kết hợp giữa các thuốc hoá chất (các thuốc
steroid) được sử dụng theo một kế hoạch điều trị (thường được gọi là một phác đồ).
Điều trị hóa chất được chia làm nhiều giai đoạn: điều trị tấn công, điều trị dự phòng
thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy trì. Ngồi điều trị bằng hóa chất,
bệnh nhân AML có thể được điều trị theo một số phương pháp khác: ghép tuỷ
xương, tia xạ khối u.
Yếu tố tiên lượng là yếu tố quan trọng nhất để xây dựng các phác đồ điều trị
trên các bệnh nhân có kết quả di truyền tế bào bình thường. Một số yếu tố tiên
lượng tốt là các biến đổi ở mức độ phân tử (gen và ADN) thường xuyên xuất hiện ở
các bệnh nhân leukemia cấp dòng tủy, như: đột biến gen NPM1 và gen CEBPA.
Tuy nhiên, sự có mặt của đột biến nhân đoạn của gen FLT3 là một yếu tố tiên lượng
xấu.
Chẩn đốn chính xác đột biến gây bệnh là cơng đoạn mang tính chất quyết
định trong việc đưa ra tiên lượng và phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Đối với bệnh
nhân AML, điều này góp phần quan trọng để tăng hiệu quả chữa bệnh cũng như khả
năng sống sót. Các đột biến gen thường gặp ở bệnh nhân AML đã được nghiên cứu
nhiều trên thế giới, nhưng ở Việt Nam hiện vẫn chưa có một nghiên cứu nàothống
kê đầy đủ về loại đột biến cũng như tỉ lệ đột biến, và nghiên cứu các đặc điểm phân
tử của các đột biến này. Đây là một thiếu sót lớn trong việc đưa ra phương pháp
điều trị chính xác và kịp thời nhất. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên
cứu tập trung vào đột biến trên gen FLT3 có tên:“Sàng lọc và phân tích đặc điểm
phân tử các đột biến FLT3 xuất hiện trên bệnh nhân mắc bệnh ung thƣ bạch
cầu cấp dòng tủy ở Việt Nam”với các mục tiêu:
1. Thiết lập quy trình sàng lọc các đột biến FLT3-ITD trên bệnh nhân ung
thư bạch cầu cấp dòng tủy.
2. Bước đầu ứng dụng quy trình đã xây dựng để sàng lọc các đột biến
FLT3-ITD trên bệnh nhân ung thư bạch cầu cấp dịng tủy trong quy mơ
phịng thí nghiệm.
2
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
3. Phân tích các đặc điểm phân tử của các đột biến FLT3-ITD tìm được.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh ung thƣ bạch cầu cấp dòng tủy (Acute Myeloid Leukemia-AML)
Tất cả các tế bào máu do tuỷ xương tạo ra, bao gồm:hồng cầu: mang oxy đi
khắp cơ thể; bạch cầu: chống lại các vi sinh vật lạ xâm nhập vào cơ thể, bảo vệ cơ
thể khỏi các bệnh nhiễm trùng; tiểu cầu: giúp hình thành cục máu đơng trong q
trình đơng máu. Có nhiều loại bạch cầu xuất phát từ hai dòng tế bào khác nhau:
dòng tế bào lympho (T và B) và dòng tuỷ (bạch cầu đơn nhân, ưa axit, ưa kiềm và
trung tính) (Hình 1.1).
Hình 1.1: Sự phát sinh các loại tế bào máu [55]
Bạch cầu có nhiệm vụ chống vi khuẩn, protein lạ xâm nhập vào cơ thể, tạo
khả năng miễn dịch của cơ thể đối với nhiều bệnh do virus và vi khuẩn gây nên.
Bình thường, các tế bào bạch cầu tự sửa chữa và tái sinh theo con đường được kiểm
soát [55]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp quá trình này thốt khỏi sự kiểm sốt
và các tế bào tiếp tục phân chia, nhưng không trưởng thành, chiếm đầy trong tuỷ
xương và ngăn cản sự tạo ra các tế bào máu khoẻ mạnh. Nguy hiểm hơn là, các tế
bào bạch cầu ác tính khơng trưởng thành, khơng thực hiện được chức năng bình
3
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
thường của chúng, dẫn tới nguy cơ nhiễm khuẩn tăng. Hơn nữa, tuỷ xương không
sản xuất đủ hồng cầu và tiểu cầu khoẻ mạnh, hậu quả là xuất hiện các triệu chứng
như thiếu máu và ban đỏ. Bệnh ung thư bạch cầu cấp dòng tủy là một trong bốn loại
ung thư bạch cầu. Đây là một bệnh lý của tủy xương, do sự chuyển dạng bất thường
của tế bào nguồn tạo máu, từ đó đưa đến các dịng tế bào khơng biệt hóa hay biệt
hóa bất thường. Mỗi loại bệnh ung thư bạch cầu có đặc trưng và cách điều trị
riêng[49].
Vậy thì ngun nhân của bệnh ung thư bạch cầu là gì? Cho đến nay, nguyên
nhân chính xác của các bệnh ung thư bạch cầu vẫn chưa được khẳng định rõ ràng,
đầy đủ. Các nhà nghiên cứu đang cố gắng tìm ra nguyên nhân có khả năng gây ra
bệnh này. Một số nghiên cứu về AML tập trung vào việc tìm hiểu về trẻ em mắc các
rối loạn di truyền, như hội chứng Down, được cho rằng có nguy cơ phát triển thành
bệnh ung thư bạch cầu cao. Nguy cơ này cũng tăng nhẹ đối với anh chị em của
những bệnh nhân AML, mặc dù nguy cơ này vẫn cịn ít. Trong những năm gần đây,
một số công bố cho thấy các trẻ em sống ở gần các nhà máy hạt nhân hơn hoặc ở
gần các đường điện cao thế có nguy cơ mắc bệnh AML cao hơn, tuy nhiên, chưa có
bằng chứng xác thực nào[34], [44].
Đặc trưng về mặt dịch tễ của bệnh ung thư bạch cầu cấp dòng tủy là giống
như các loại ung thư khác, không lây nhiễm và không thể truyền sang cho người
khác được. Khi các tế bào bạch cầu ác tính nhân lên trong tuỷ xương, sự sản xuất
các tế bào máu giảm. Do đó bệnh nhân có thể có một số triệu chứng sau: mệt mỏi
và khó chịu do thiếu máu, trên cơ thể xuất hiện các vết thâm tím và chảy máu kéo
dài do thiếu tiểu cầu trong máu. Đôi khi, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vì số lượng
bạch cầu bình thường thấp. Một số bệnh nhân có các cơn đau ở các chi hoặc có thể
sưng hạch lympho. Đầu tiên, các triệu chứng của bệnh giống như các triệu chứng
của bệnh cúm, nhưng khi bệnh kéo dài hơn 1 hoặc 2 tuần thì có thể chẩn đoán rõ
ràng. Sau khi các xét nghiệm di truyền được thực hiện, bệnh nhân nên được điều trị
hoá chất ngay, nhằm tiêu diệt tế bào non trong tuỷ xương để đẩy lui bệnh ngay sau
đợt điều trị tấn công đầu tiên này. Tiếp theo, bác sĩ có thể đánh giá lại tiên lượng và
4
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
quyết định thay đổi liều lượng hay số liệu trình điều trị, hoặc chuyển sang phương
pháp ghép tuỷ xương [2], [4].
1.1.1. Thực trạng bệnh ung thƣ bạch cầu cấp dịng tủy và tình hình nghiên cứu
trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1.1. Tổng quan tình hình nghiên cứu trên thế giới
Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp, trong đó có bạch cầu cấp dòng tủy
ngày càng tăng cao. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong do chưa có phương thức chẩn đốn và
điều trị kịp thời cũng rất lớn. Vì vậy, nhiều nhà khoa học đã tiến hành các nghiên
cứu nhằm tìm ra các phương pháp chẩn đoán, phân biệt các loại bệnh ung thư bạch
cầu dựa trên đặc điểm di truyền học nhằm có sự chẩn đốn chính xác, giúp điều trị
hướng đích hiệu quả hơn.
Các nhà nghiên cứu đã xác định sự thay đổi trong vật chất di truyền của
người bệnh có hai cấp độ là: đột biến nhiễm sắc thể và đột biến gen. Khoảng 55%
bệnh nhân AML có đột biến nhiễm sắc thể, được tìm thấy khi quan sát tiêu bản tế
bào (karyotyping). Tuy nhiên, 45% bệnh nhân AML cịn lại lại có kiểu hình NST
bình thường (AML-NK) khơng thể phát hiện được (Hình 1.2) [2], [3]. Từ đó, nhiều
nghiên cứu đã chuyển hướng nhằm phát hiện ra các đột biến gen trên các gen khác
nhau ở bệnh nhân AML. Trong đó, hơn 80% các đột biến gen được tìm thấy ở bệnh
nhân mắc AML-NK là đột biến trên 3 gen nucleophosmin 1 (NPM1), Fms-like
tyrosine kinase 3 (FLT3) và CCAAT-enhancer binding protein alpha (CEBPA)[5],
[7], [9].
5
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
Kiểu hình
NST bình
thường
45%
Kiểu hình
NST bất
thường
55%
Hình 1.2: Phân loại bệnh ung thƣ máu theo tế bào học (WHO2008) [2]
Đột biến trên gen NPM1 chiếm tỉ lệ lớn nhất, tới 45% các trường hợp AMLNK (Hình 3)[15]. NPM1 mã hóa cho một protein vận chuyển giữa nhân và tế bào
chất, tham gia điều hịa q trình ức chế khố i u theo con đường ARF -p53[14].
Protein này còn liên quan đế n sự hinh thành phức hê ̣ ribosome và các quá trinh vâ ̣n
̀
̀
chuyể n trong tế bào . Hai loại đột biến phổ biến nhất đối với NPM1 là đột biến chèn
đoạn lặp YWTG (75-80%) và đột biến mất đoạn GGAGG (ở vị trí Nucleotide 965969) kèm theo chèn đoạn dài 9 nucleotide (10-15% các trường hợp)[14], [29], [41].
Cả hai loại đột biến đều dẫn đến sự thay đổi khung đọ
c protein khiế n mô ̣t gố c
tryptophan liên quan đế n tin hiê ̣u đinh vi ̣trong nhân tế bào bi ̣thay thế
̣
́
. Những đột
biến này gây ra sự tích lũy khác thường của sản phẩm protein trong tế bào chất thay
vì trong nhân tế bào. Cả hai loại đột biến này đều tạo ra đoạn chênh lệch có độ dài 4
nucleotide so với cá thể không mang đột biến[14].
Đột biến gen FLT3 xuất hiện ở khoảng 25% tổng số bệnh nhân mắc AML
với kiểu hình nhiễm sắc thể bình thường, gây ra hậu quả là enzyme tyrosine kinase
này luôn luôn ở trạng thái hoạt động mà không cần sự kết hợp của các đơn phân
thành dimer (dimerization), dẫn đến rối loạn quá trình phát triển và biệt hóa tế bào
máu[8]. Các nhóm nghiên cứu FLT3 phát hiện ra hai kiểu đột biến thường gặp nhất
trên gen này: lặp đoạn nội phân tử ngẫu nhiên, ITD (internal tandem duplication) và
đột biến điểm gây thay thế acid amino aspartic ở vị trí 835 thuộc vùng tyrosine
kinase, TKD (D835, tyrosine kinase domain)[12], [19], [30]. Tỷ lệ đột biến được
tìm thấy trong các nghiên cứu rất khác nhau. Chẳng hạn trong nghiên cứu của
6
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
Gilliland và cộng sự năm 2002[19], tỷ lệ bệnh nhân AML chứa đột biến gen FLT3ITD là 30%, còn trong nghiên cứu khác của Christine Steudel[47], tỷ lệ này là
19,2%, hay trong nghiên cứu của Yamamoto và cộng sự[54], tỷ lệ này là 7%. Thêm
nữa, các đặc điểm khác của đột biến như vị trí, kích thước, trình tự đột biến, mức độ
đột biến chưa có một kết quả thống nhất. Các kết quả trên cho thấy các đặc điểm
của đột biến phụ thuộc vào mẫu nghiên cứu (lượng mẫu, khu vực thu mẫu).
Đột biến trên gen CEBPA được nhóm tác giả Lin và cộng sự[31] nghiên cứu
và xác định tỉ lệ là 15% ở các bệnh nhân AML châu Á, còn theo những nghiên cứu
tiến hành đối với đối tượng bệnh nhân ở các nước phương Tây thì tỷ lệ này là
10%[20]. Hai loại đột biến thường gặp nhất, xảy ra trong khoảng 40-45% tổng số
người bệnh có đột biến, nằm trong vùng liên kết với DNA đầu C (C-terminal DNA
binding domain, bZIP) và vùng hoạt hóa đầu N (N-terminal transactivation domain,
TAD). Gen CEBPA mã hóa cho một protein tham gia phiên mã từ đó kiểm sốt q
trình biệt hóa tế bào, do đó các đột biến trên gen CEBPA gây ra những biến đổi bất
thường trong quá trình này[7].
Các nghiên cứu trên thế giới về đột biến gen trên bệnh nhân AML chủ yếu sử
dụng phương pháp PCR và điện di kiểm tra chênh lệch kích thước, để phát hiện
những đột biến trên gen thay đổi về độ dài đoạn DNA, đột biến lặp đoạn[26], [27],
[37], [38]. Ngồi ra, có một số phương pháp khác cũng được sử dụng là cắt enzyem
giới hạn, giải trình tự để xác định chính xác nucleotide bị thay đổi trong trường hợp
đột biến điểm[6].
7
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
Hình 1.3: Tỷ lệ đột biến của một số gen gây bệnh ung thƣ bạch cầu cấp
(WHO, 2008)[53]
Ngoài ra, một số nghiên cứu khác còn phát hiện một số đột biến trên các gen
khác như MLL (Mixed lineage leukemia, mã hóa cho một enzyme histone
methyltransferase tham gia quá trình sản sinh tế bào máu) hay IDH (mã hóa cho
enzyme isocitrate dehydrogenase)[32].Nghiên cứu của tác giả Christine Steudel
năm 2003, phân tích đột biến MLL và FLT3-ITD trên 956 bệnh nhân AML trưởng
thành bằng kỹ thuật realtime-PCR đã xác định được 5,0% bệnh nhân chứa đột biến
MLL, và 19,2% bệnh nhân chứa đột biến FLT3-ITD[47]. Nhưng điểm đáng chú ý là
tỷ lệ bệnh nhân AML mang đột biến MLL trong số bệnh nhân AML mang đột biến
FLT3-ITD là 8,7%, cao hơn gấp đơi tỷ lệ đó trong số bệnh nhân AML không mang
đột biến FLT3-ITD (4,1%). Gần đây, Marccuci và cộng sự [35]nghiên cứu trên 129
bệnh nhân AML, cho thấy rằng có 16,0% bệnh nhân AML xuất hiện đột biến IDH,
trong đó 7,6% là IDH1 và 8,7% là IDH2. Trong một nghiên cứu khác, đột biến gene
tiền ung thư KIT tại exon 8 nằm ở phần bên ngoài tế bào của thụ thể[24], hoặc tại
codon 816 của AL trên vùng TKD gặp trong khoảng 25% trường hợp bạch cầu cấp
dịng tủy có yếu tố gắn lõi (CBF: core binding factor). Ung thư bạch cầu cấp dòng
tủy có yếu tố gắn lõi được định nghĩa bằng sự hiện diện của chuyển đoạn
t(8;21)(q22;q22) hoặc inv(16)(p13q22), t(16;16)(p13;q22) về mặt di truyền[53].
Những nghiên cứu trên cho thấy rằng các đột biến gen gây bệnh AML
thường xảy ra theo nhóm trên một tổ hợp gen. Chính vì vậy, việc nghiên cứu, tìm ra
các loại đột biến xuất hiện trong hệ gen của người bệnh có ý nghĩa quan trọng trong
việc hỗ trợ cơng đoạn tiên lượng bệnh chính xác, từ đó đưa ra phương thức điều trị
phù hợp, hiệu quả[48], [50].
1.1.1.2. Tổng quan tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh AML cũng ngày càng tăng, thêm vào đó cơng
tác chuẩn đốn trong y học chưa phát triển khiến cho nhiều bệnh nhân phải chịu
những hậu quả đáng tiếc. Đây là niềm trăn trở của các nhà khoa học trong nước
8
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
hiện nay. Kế thừa các nghiên cứu khoa học về lĩnh vực này trên thế giới, ở Việt
Nam đã có một số nghiên cứu đi sâu về bệnh ung thư bạch cầu ứng dụng các
phương pháp di truyền hiện đại.
Năm 2005, nhóm tác giả Trầ n Thái Bình và Lâm Thi ̣Mỹ đã nghiên c ứu trên
189 bệnh nhân là trẻ em, mắc bệnh ung thư bạch cầu cấp (bao gồ m cả AML và
ALL) trong đó có gầ n 30% trẻ được chẩn đoán là AML [2]. Nghiên cứu đưa ra so
sánh giá trị của phương pháp hinh thái ho ̣c – hóa tế bào với phương pháp dấu ấn
̀
miễn dich . Các tác giả k ết luận : phương pháp hình thái học – hóa tế bào dễ thực
̣
hiện, đơn giản, ít tốn kém và cho kết quả nhanh chóng nên vẫn có giá tri ̣cao đố i với
điề u kiê ̣n thực tế Viê ̣t Nam [2], [3].
Tuy nhiên, phương pháp dấ u ấ n miễn dich là “tiêu chuẩ n và ng” trong chẩ n
̣
đoán. Kết quả về khả năng chẩn đốn đạt được khi sử dụng phương pháp hình thái
học và phương pháp tế bào trong chẩn đoán bệnh ung thư bạch cầu cấp thể hiện
trong bảng 1.1 cho thấy hai phương pháp cũ này chỉ đạt độ chính xác cao khi kết
hợp với nhau. Ví dụ như, đối với bệnh nhân AML, khả năng chẩn đốn chính xác
khi sử dụng phương pháp hình thái học là 91,67%, sử dụng phương pháp hóa tế
bào là 80%, cịn khi kết hợp cả 2 phương pháp thì khả năng chẩn đốn chính xác là
100% [2].
Bảng 1.1: Giá trị của phƣơng pháp hình thái học và phƣơng pháp hố tế
bào trong chẩn đốn phân dịng bệnh ung thƣ bạch cầu cấp [2]
Bạch cầu cấp dòng lympho
Hồi cứu
Bạch cầu cấp dòng tuỷ
Tiền cứu
Hồi cứu
Tiền cứu
91,67%
87,5%
87,65-97,68%
77,62-97,38%
Phương pháp hình thái học
Khả năng chẩn
92,54%
100%
đốn chính xác
88,72-96,36%
Giá trị dự báo
81,48%
97,22%
96,88%
dương
75,84-87,12%
92,31-100%
94,35-99,4%
Phương pháp hoá tế bào
9
100%
Luận văn thạc sĩ
Khả năng chẩn
Đỗ Thị Thanh Trung
91,67%
80%
100%
87,5%
69,71-90,29%
77,62- 97,38%
đoán chính xác
84,56-98,79%
Giá trị dự báo
66,67%
97,22%
95,56%
dương
54,57-78,84%
92,31-100%
91,2-100%
100%
Kết hợp phương pháp hình thái học-hoá tế bào
Khả năng chẩn
đoán đúng
97,77%
87,5%
100%
100%
97,22%
95,45%
92,31-100%
90,99-100%
95,27-100%
Giá trị dự báo
dương
100%
77,62-97,38%
100%
Năm 2007, nhóm nghiên cứu Nguyễn Phương Liên và Nguyễn Tấn Bỉnh [3],
khi khảo sát 220 bê ̣nh nhân ba ̣ch cầ u cấ p , cho thấy, đố i với đố i tươ ̣ng bê ̣nh nhân là
trẻ em tỷ lệ mắc bệnh AML là 34,83% (31/89). Trong số bê ̣nh nhân b ạch cầu cấp là
người lớn, tỉ lệ người mắc AML là hơn 60%. Nghiên cứu của tác giả đã đi sâu vào
tìm hiểu các nhóm phụ của bệnh AML dựa theo hệ thống phân loại FAB (có 8
nhóm phụ từ M0 đến M7). Trong nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML), thể M2
thường gặp nhiều nhất (chiếm 30,77% bệnh lý AML), tiếp đến là M1 (chiếm
23,93%), M4 (20,51%). Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh không phụ thuộc vào
giới tính của bệnh nhân (p < 0,05) [3].
Tác giả đã lựa chọn phương pháp dấ u ấ n miễn di ̣ ch cho công tác chẩ n đoán
và chứng minh phương pháp này phát huy tính chính xác cao hơn nhiều so với hai
phương pháp cũ. Sự khác biệt lớn giữa kết quả hình thái học và dấu ấn miễn dịch cụ
thể như sau: 8 trường hợp M0 (6,84%) và 3 trường hợp M7 (2,56%) trong khi hình
thái học khơng phát hiện được nhưng đã được tìm ra nhờ phương pháp dấu ấn miễn
dịch. Và đặc biệt là có 58 trường hợp hình thái học chẩn đốn AML nhưng không
rõ phân loại type, và 9 trường hợp phức tạp không phân định được AML hay ALL,
tất cả những trường hợp này đều được làm rõ bằng dấu ấn miễn dịch [3].
Tuy nhiên, các nghiên c ứu về bệnh ở trong nước dựa trên các phương pháp
chẩn đoán ung thư máu truyền thống như kiểm tra lâm sàng , quan sát hình thái , hóa
tế bào hay xác đinh dấ u ấ n miễn dich không thể chỉ ra những thay đổ i trên DNA [1].
̣
̣
10
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
Đây là một hạn chế khơng chỉ với cơng tác chẩn đốn mà cịn ảnh hưởng tới việc
tiên lượng và xây dựng phác đồ điều trị. Bệnh nhân AML mang các đột biến khác
nhau sẽ phản ứng khác nhau với các phương pháp trị liệu (phóng xạ hay hóa chất,
loại thuốc sử dụng). Chính vì vậy, chẩn đốn nhanh và chính xác là yếu tố có tính
chất quyết định đối với việc xây dựng phác đồ điều trị kịp thời, hiệu quả, tăng khả
năng sống sót của người bệnh. u cầu chẩn đốn phân tử là tối cần thiết vì thế giới
đã thống nhất theo tiêu chuẩn WHO 2008, trong đó các tổn thương phân tử được
dùng làm 1 tiêu chí xếp loại, tiên lượng bệnh, cũng như dùng làm chỉ thị đánh giá
hiệu quả điều trị bệnh khi sử dụng phác đồ điều trị nhắm đích[52], [53].
Gầ y đây, trong Hơ ̣i nghi ̣Sinh ho ̣c Phân tử ở Đa ̣i ho ̣c Y Hà Nô ̣i, tác giả Kiều
Thị Vân A nh và cô ̣ng sự [1], đã báo cáo về nghiên cứu sử du ̣ng phương pháp PCR
để xác định chính xác đột biến gen gây bệnh AML trên hai gen là NPM 1 và FLT3.
Tuy kich thước mẫu nhỏ
́
(36 bê ̣nh nhân ), nhưng nhóm nghiên cứu đã có những
thành công bước đầu . Nghiên cứu cho thấy, phản ứng chuỗi polymerase phối hợp
với phản ứng cắt enzyme giới hạn có những ưu điểm sau: đơn giản, hiệu quả cao,
chi phí thấp [1]. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có một quy trình nào được
ứng dụng rộng rãi ở các cơ sở y tế để phát hiện các đột biến gen thường gặp ở các
bệnh nhân AML có kiểu hình nhiễm sắc thể bình thường.
Mới đây nhất, tại đại học Y dược Hồ Chí Minh, tác giả Phan Nguyễn Thanh
Vân đã bảo vệ thành công luận án tiến sĩ với đề tài “Ứng dụng kĩ thuật khuếch đại
gen khảo sát các tổ hợp gen thường gặp trong bệnh bạch cầu cấp” [4]. Theo đó, sau
khi chẩn đốn xác định bạch cầu cấp dòng tủy hay bạch cầu cấp dòng lympho,
chúng ta nên sử dụng RT-PCR trong xác định các tổ hợp gen thường gặp trong bạch
cầu cấp dòng tủy (AML1/ETO, PML/RARA, CBFB/MYH11, MLL/AF9). Xét
nghiệm này nên được thực hiện thường qui ở các bệnh viện chuyên khoa huyết học,
là cơ sở để phân nhóm tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp. Phương
pháp này có ưu điểm là thời gian ngắn, độ chính xác cao [4].
Dựa trên các kết quả của các nghiên cứu trên, đề tài tập trung nghiên cứu và
phân tích đặc điểm sinh học của các đột biến gây bệnh ung thư bạch cầu cấp dòng
11
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
tủy trên gen FLT3. Từ đó, làm tiền đề cho các nghiên cứu về sự liên quan giữa đột
biến trên gen này và sự biểu hiện của người bệnh, góp phần có những phương pháp
điều trị cho phù hợp đối với các bệnh nhân mắc bệnh ung thư bạch cầu cấp tính
dịng tủy.
1.1.2. Phân loại các thể bệnh ung thƣ bạch cầu cấp dòng tủy
Theo WHO năm 2008, bệnh ung thư bạch cầu được chia làm bốn loại chính:
bệnh ung thư bạch cầu cấp dòng tủy (AML), bệnh ung thư bạch cầu cấp dòng
lympho (ALL), bệnh ung thư bạch cầu mãn tính dịng lympho (CLL),bệnh ung thư
bạch cầu mãn tính dịng tủy (CML). Bệnh CLL và ALL thường gặp hơn ở người
lớn, còn bệnh bạch cầu ở trẻ em thường là bệnh AML và CML [53], [55], [56].
Đối với b ệnh AML, có hai hệ thống phân loại các nhóm phụ (subtype) đang
được sử dụng rộng rãi hiện nay, đó là hê ̣ thớ ng phân lo ại của Pháp -Mỹ-Anh (FAB)
và hê ̣ thố ng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)[53].
Theo hệ thống phân loại FAB, bệnh ung thư bạch cầu cấp dịng tủy được
chia thành 8 nhóm phụ: M0 (bệnh bạch cầu dịng tuỷ cấp tính với bằng chứng biệt
hố dòng tuỷ tối thiểu); M1 (immature myeloblastic - bệnh bạch cầu ngun bào tuỷ
cấp tính khơng trưởng thành; M2 (mature myeloblastic - bệnh bạch cầu ngun bào
tuỷ cấp tínhcó trưởng thành; M3 promyelocytic: bệnh bạch cầu tiền tế bào tuỷ cấp
tính); M4 (myelomonocytic - bệnh bạch cầu tế bào đơn nhân dịng tuỷ cấp tính); M5
(monocytic- bệnh bạch cầu ngun bào đơn nhân/tế bào đơn nhân cấp tính); M6
(erythrokemia - bệnh bạch cầu hồng cầu cấp tính); M7 (megakaryocytic - bệnh bạch
cầu nguyên mẫu tiểu cầu). Hệ thống phân loại này được sử dụng phổ biến vì cách
phân loại dựa trên hình thái tế bào, đơn giản, dễ xác định. Tuy nhiên, cịn nhiều hạn
chế vì mang tính chất chủ quan, có những trường hợp bệnh nhân khơng biểu hiện rõ
ràng nên không thể phân loại được [2], [52].
Theo WHO,năm 2008, bệnh AML được phân loại dựa trên một số tiêu chí: tỉ
lệ các tế bào blast (tế bào máu chưa trưởng thành); hình thái học tế bào; di truyền
học tế bào; di truyền học phân tử; dấu ấn miễn dịch. Ví dụ như dựa vào mức độ tế
12
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
bào blast, 20% blast trong tủy xương hoặc trong máu được coi là ngưỡng cho chẩn
đốn. Cịn dựa vào di truyền học tế bào có thể xác định bệnh AML theo những đột
biến t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13.1q22) hoặc t(16;16)(p13.1;q22) trong các trường
hợp khi mức độ blast chưa đạt ngưỡng[53].
1.1.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán bệnh AML
Sự chẩn đốn của bệnh máu ác tính được dựa trên hình thái học, mơ bệnh
học, sự biểu hiện của kháng nguyên khác nhau của tế bào bạch cầu, và phân lọaị
Pháp – Mỹ - Anh (FAB). Những yếu tố dùng để tiên lượng bệnh bao gồm: dấu hiệu
lâm sàng, tuổi, số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán, những dấu ấn miễn dịch, các yếu
tố di truyền, trong đó phân tích nhiễm sắc thể từ tuỷ xương là một yếu tố quan
trọng trong lựa chọn phác đồ điều trị và tiên lượng bệnh [2].
Đầu tiên, bệnh nhân sẽ được các bác sỹ sẽ thực hiện thăm khám lâm sàng,
các bác sỹ có thể phát hiện được hạch sưng to, gan-lách to. Khi đó, các bác sỹ sẽ
yêu cầu làm thêm xét nghiệm công thức máu nhằm kiểm tra số lượng các tế bào
máu và thành phần các loại bạch cầu. Khi mắc bệnh bạch cầu, số lượng bạch cầu
tăng cao, giảm số lượng tiểu cầu, lượng Hemoglobin giảm thấp.
Sinh thiết chẩn đốn là phương pháp lấy một mảnh mơ trong tủy xương để
soi dưới kính hiển vi tìm tế bào máu ác tính. Sinh thiết là biện pháp duy nhất giúp
chẩn đốn xác định tế bào ác tính trong tủy xương. Có hai cách lấy tủy xương: chọc
hút tủy bằng cách sử dụng kim nhỏ và có lỗ để chọc vào xương, hút lấy một ít tủy
xương; sinh thiết tủy bằng cách sử dụng kim lớn hơn để lấy một mảnh tủy xương.
Ngoài ra, tùy thuộc triệu chứng và thể bệnh mà bác sỹ cho làm một số xét nghiệm
như: xét nghiệm gen nhằm xác định nhiễm sắc thể bất thường Philadelphia trong
bệnh bạch cầu dịng tủy mãn tính; xét nghiệm dịch tủy nhằm xác định sự xuất hiện
tế bào bạch cầu bất thường trong máu; hay chụp X quang nhằm phát hiện hạch to
trong ổ bụng hoặc các vị trí khác [55].
Hiện nay, hệ thống xác định nguy cơ cho bệnh nhân ung thư bạch cầu, dựa
vào các dấu hiệu di truyền tế bào, giúp đưa ra tiên lượng tốt, trung bình hay xấu.
13
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
Những bệnh nhân mang đột biến chuyển đoạn t(15; 17), thường có tiên lượng rất
tốt, và không cần chỉ định ghép tủy xương ở đa số trường hợp này. Phần lớn các
bệnh nhân có cơng thức nhiễm sắc thể bình thường, thuộc nhóm có tiên lượng trung
bình. Nhóm bệnh nhân này thường khơng đáp ứng với phác đồ điều trị hố chất
thơng thường cũng như phác đồ điều trị tăng cường, đòi hỏi phải điều trị ghép tuỷ.
Điều này có thể do tính đa dạng về cấu trúc phân tử của bệnh nhân. Trong vòng
mười năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự xuất hiện của các đột biến đặc
hiệu hoặc thay đổi sự biểu hiện của một gene nào đó là yếu tố trực tiếp tác động lên
tiên lượng của bệnh nhân. Mặc dù phần lớn những nghiên cứu này tiến hành trên
đối tượng người lớn, nhưng một vài nghiên cứu trong số đó cũng ghi nhận những
đặc điểm đó trên đối tượng là trẻ em. Mẫu bệnh phẩm dùng trong xét nghiệm di
truyền là máu ngoại vi và tuỷ xương, với các phương pháp di truyền hiện đại như lai
miễn dịch huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay PCR [2], [3].
Một số yếu tố tiên lượng quan trọng khác cũng được khuyến cáo, đặc biệt
những trường hợp có chuyển đoạn giữa NST 8 và 21 t (8; 21), đảo đoạn nhiễm sắc
thể 16 ivr (16), chúng thường kết hợp với những đột biến gen kể trên, làm thay đổi
tiên lượng[25], [34]. Mặt khác những bệnh nhân này thường hay có đột biến ở gene
KIT[11], [24]. Trong những nghiên cứu gần đây về việc xây dựng tiêu chuẩn về các
bất thường di truyền trong tiên lượng bệnh nhân, đã chứng minh rằng sự xuất hiện
đột biến trên gene KIT có liên quan đến khả năng bệnh nhân bị tái phát[11]. Tuy
nhiên, các nghiên cứu này mới chỉ tiến hành trên người lớn, và cần thực hiện những
nghiên cứu xa hơn trên trẻ em.
1.1.4. Hƣớng điều trị đối với ngƣời bệnh ung thƣ bạch cầu cấp dịng tủy
Có nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối với bệnh ung thư bạch cầu như:
theo dõi-chờ đợi, hóa trị liệu, điều trị đích, điều trị sinh học, xạ trị, ghép tế bào gốc
hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u. Có thể phối hợp nhiều biện pháp điều trị. Sự lựa chọn
biện pháp điều trị tùy thuộc chủ yếu vào: thể bệnh, tuổi của người bệnh, sự xuất
hiện tế bào bạch cầu trong tủy. Riêng đối với các bệnh nhân bị bạch cầu cấp tính
14
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
cần được điều trị ngay với mục đích giảm các triệu chứng của bệnh để đạt hiệu quả
lui bệnh[39]. Sau khi đạt lui bệnh, một số biện pháp được tiến hành nhằm ngăn chặn
sự tái phát của bệnh. Với bệnh bạch cầu mạn tính khơng có triệu chứng, điều trị có
thể được trì hỗn với sự theo dõi của bác sỹ và tiến hành điều trị khi các triệu chứng
xảy ra. Điều trị giúp kiểm sốt bệnh và các triệu chứng. Bệnh nhân có thể được điều
trị duy trì để tránh tái phát nhưng với phác đồ hóa trị liệu thơng thường, rất ít bệnh
nhân khỏi bệnh, tuy nhiên ghép tủy có thể mang lại hy vọng điều trị khỏi đối với
bệnh bạch cầu mãn tính[50].
1.1.4.1. Hóa trị
Một số bệnh nhân được điều trị hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thư. Tùy
thuộc từng thể bệnh mà bác sỹ cho người bệnh dùng đơn hóa chất hoặc phối hợp đa
hóa chất. Có nhiều con đường đưa hóa chất vào cơ thể khác nhau: đường uống;
đường tĩnh mạch; đường tủy sống; hoặc đường não (Một số hóa chất khơng thể
vượt qua hàng rào máu não nên sau khi truyền tĩnh mạch thuốc không thể theo máu
đến não được. Vì vậy, thơng qua ống thơng tĩnh mạch trung tâm (catheter
Ommaya), người ta đưa thuốc trực tiếp vào hộp sọ) [55].
Hóa chất được điều trị theo chu kỳ với khoảng thời gian dùng thuốc và
khoảng nghỉ. Hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thư và giảm các triệu chứng nhưng
cũng có thể gây nên tổn thương các tổ chức lành, đặc biệt các tổ chức có tế bào
phân chia nhanh như tế bào máu, tế bào chân tóc, tế bào đường tiêu hóa, buồng
trứng và tinh trùng . Khi đó người bệnh được bác sỹ theo dõi và điều trị hỗ trợ. Trị
liệu bằng hóa chất có thể gây nên một số hậu quả khơng mong muốn như làm giảm
các tế bào máu lành tính, tăng nguy cơ bị nhiễm khuẩn, chảy máu, mệt mỏi do thiếu
hồng cầu. Các bác sỹ sẽ truyền máu cho người bệnh nếu thấy thiếu máu nặng. Về
biểu hiện bên ngồi, hóa trị liệu sẽ gây rụng tóc, sau khi ngừng điều trị, tóc mọc trở
lại nhưng kiểu tóc và màu tóc có thể thay đổi. Hóa trị liệu gây mất cảm giác ngon
miệng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau họng miệng,khi đó có thể sử dụng số thuốc giúp
15
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
giảm các triệu chứng này. Một số hóa chất gây vơ sinh do làm tổn thương tinh trùng
và trứng. Vì vậy, trước khi lựa chọn hóa trị liệu, bệnh nhân cần thiết trao đổi với
bác sỹ về nguyện vọng sinh đẻ sau điều trị để bác sỹ cân nhắc lựa chọn thuốc và
cách bảo quản tinh trùng, trứng trong ngân hàng mô [55], [56].
1.1.4.2. Điều trị nhắm đích
Khái niệm về điều trị nhắm đích đã được các nhà khoa học đưa ra từ nhiều
năm trước. Vào năm 1953, Pressman và Korngold đã chứng minh rằng các kháng
thể có thể nhắm đích đặc hiệu lên tế bào ung thư[42]. Tuy vậy, phải tới năm 1975,
khi Kohler và Milstein nhận giải thưởng Nobel cho cơng trình nghiên cứu của họ về
kỹ thuật hybridoma, việc sản xuất kháng thể đơn dịng nhắm đích kháng ngun đặc
hiệu mới bắt đầu trở thành hiện thực[28]. Năm 1980, Nadler và cộng sự đã điều trị
bệnh nhân u lymphơ ác tính đầu tiên bằng kháng thể đơn dịng[39]. Ngày nay, có tới
trên 3000 bệnh nhân ung thư được điều trị bằng kháng thể đơn dòng. Song song với
các nghiên cứu theo hướng điều trị bằng kháng thể đơn dòng, phương pháp điều trị
nhắm đích phân tử (molecular targeting theray) cũng được nghiên cứu và phát triển.
Phương pháp này được ứng dụng thành công đầu tiên trong điều trị ung thư bạch
cầu bằng thuốc ức chế đặc hiệu tyrosine kinase, STI571 (signal transduction
inhibitor 571)[21], [22]. Như vậy, điều trị nhắm đích ngăn chặn sự phát triển của tế
bào ác tính thơng qua ức chế hoạt động protein bất thường làm kích thích sự phát
triển của tế bào ung thư.
1.1.4.3. Điều trị sinh học
Điều trị sinh học giúp kích thích sự miễn dịch tự nhiên của cơ thể chống lại
tế bào ung thư. Có nhiều biện pháp điều trị sinh học khác nhau: một số gắn kết với
tế bào bạch cầu ác tính, một số vận chuyển các chất gây độc tế bào, một số khác
giúp cải thiện hệ thống miễn dịch kích thích cơ thể chống lại tế bào ung thư.
Điều trị ghép tế bào gốc giúp tạo điều kiện cho hóa chất liều cao thực hiện
được. Hóa chất liều cao giúp tiêu diệt tế bào ung thư nhưng cũng làm tổn thương tế
bào lành trong tủy. Vì vậy, tế bào nguồn tạo máu sẽ được tiêm vào cơ thể (giống
16
Luận văn thạc sĩ
Đỗ Thị Thanh Trung
truyền máu) sau khi điều trị bằng hóa chất, nhờ đó các tế bào máu bình thường được
phát triển từ các tế bào gốc này. Có hai biện pháp ghép tế bào gốc là: ghép tế bào
gốc tự thân và ghép tủy dị thân. Ghép tế bào gốc tự thân là sử dụng tế bào gốc của
chính mình. Trước khi được điều trị hóa chất liều cao, tủy xương sẽ được lấy đi.
Các tế bào này có thể được điều trị để tiêu diệt các tế bào ung thư và sau đó được
giữ lạnh rồi truyền lại vào cơ thể sau khi được điều trị hóa chất liều cao. Đối với
ghép tủy dị thân: Tế bào gốc được lấy từ tủy xương của thành viên trong gia đình
hoặc từ người cho khác phù hợp với cơ thể của bệnh nhân [55], [56].
Hiện nay phương pháp điều trị bệnh ung thư máu chủ yếu vẫn là thay tủy
xương của người bệnh bằng tủy xương của một người hiến phù hợp (thích hợp nhất
là người cùng huyết thống với người bệnh) để thay thế phần tủy xương đã bị hư
hỏng và kích thích sinh ra hồng cầu cũng như kìm hãm sự gia tăng đột biến của
bạch cầu. Tuy nhiên, khả năng thành công rất thấp, chỉ khoảng 10% và khả năng
bệnh tái phát cũng rất lớn (khoảng từ 3 đến 5 năm).
1.1.4.4. Gây chết tự nhiên (apotosis)
Áp dụng cơ chế gây chết tế bào tự nhiên (apoptosis) là một trong những
phương pháp hữu hiệu để loại thải tế bào ung thư. Nhóm nghiên cứu Bùi Thị Kim
Lý, Hồng Thành Chí, Yuko Sato, Viện nghiên cứu, Trung tâm sức khỏe toàn cầu
và y tế quốc gia, Tokyo, Nhật Bản, Toshiki Watanabe, Trường ĐH Tokyo, Tokyo,
Nhật Bản đã chứng minh rằng hợp chất chiết xuất từ trà xanh, epigalocatechin-3gallate EGCG, dẫn xuất vitamin A all-trans retinoic acid (ATRA) và PKC412 gây
apoptosis lên dòng tế bào ung thư máu AML mang đột biến gen FLT3[33].
Để đánh giá hiệu quả của sự kết hợp giữa 3 loại thuốc này, nhóm tác giả đã
sử dụng phương pháp isobologram. Kết quả cho thấy sự kết hợp giữa ATRA và
PKC412 có tác động siêu cộng gộp/cộng gộp trong khi đó sự kết hợp giữa ATRA
và EGCG hay giữa EGCG và PKC412 cho tác động cộng gộp/đối kháng. Từ các kết
quả trên cho thấy, sự kết hợp giữa ATRA và PKC412 hứa hẹn nhiều tiềm năng ứng
dụng trong lâm sàng điều trị bệnh AML liên quan đến đột biến gen FLT3[23], [33],
[50].
17
