ĐỀ CƯƠNG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC UNG THỨ VÚ

Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


UNG TH V
Chn oỏn:
Ung th tuyn- tuyn vỳ ẳ trờn ngoi bờn trỏi giai on IIA ó tin hnh phu thut trit
cn ci biờn theo phng phỏp Auchincloss ngy th

Cõu hi:
1. Bin lun chn oỏn?
2. Chn oỏn phõn bit
3. Nguyờn nhõn gõy ung th vỳ?
4. Phõn bit u tuyn vỳ v u ngoi tuyn vỳ?
5. Cỏc phng phỏp cn lõm sng chn oỏn ung th vỳ?
6. Phõn chia giai on ung th vỳ theo TNM?
7. Cỏc phng phỏp iu tr
ung th vỳ
8. Bin chng sau m ung th vỳ

Cõu 1. Bin lun chn oỏn trờn:
1. Lõm sng:
* Khi to lờn vỳ trỏi: Có các đặc điểm:
- V trớ: ẳ trờn ngoi vỳ trỏi
- Cỏc bin i da vựng khi u:
+ Lừm xung(do dớnh vo khi u): nhỡn rừ khi bnh nhõn dang thng cỏnh tay bờn u ra
+ Du hiu da kiu v cam: mng da b phự n, i mu xm v cú nhng im b
lừm sõu xung ch chõn lụng
+ Mun: da loột, chy mỏu, nhim khun
-
Mt : cng, chc
- B mt: li lừm

- Ranh gii: khụng rừ vỡ xõm ln
- Kớch thc: to nh khụng u
- Di ng kộm
- au: thng khụng au
* Nhng bin i nỳm vỳ:
NG. QUANG TON_DHY34
120
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó


- Chảy dịch đầu núm vú:dịch trong, máu, thanh tơ…
- Tụt sâu hoặc co vẹo do u xâm nhiễm và kéo rút các ống tuyến sữa về phía u
* Hạch: nách, vùng vú, thượng đòn: số lượng, di động, chắc
2. CLS:
* Sinh thiết:
- Khối u nhìn thấy:
+ Sinh thiết chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
+ Sinh thiết lõi
+ Mổ sinh thiết mét phần khối u
- Khối u không sờ được: sinh thiết có định vị bằng kim(d
ưới hướng dẫn của chụp vú);
sinh thiết lõi bằng kim có định vị ba chiều
* Chụp vú: Các hình ảnh của ung thư vú:
+ Các vết lắng đọng canxi
+ Hình các ống tuyến vùng vú bị xoắn vặn hoặc không cân đối
+ Da vùng tuyến vú và núm vú dày
+ Hình khối đặc tuyến vú
* SA tuyến vú:
* CT tuyến vú
* MRI tuyến vú

* Chụp nhiệt tuýên vú
Câu 2. Chẩn đoán phân biệt:
1. Thời kỳ đầu:
- U lành tuyến vú: có thể là u lành tính của t
ổ chức biểu mô hoặc tổ chức liên kết của
tuyến vú
Da trên vùng u bình thường, nhẵn, mật độ chắc nhưng đàn hồi, có hình tròn hoặc bầu dục,
ranh giới rõ (K ranh giới không rõ), di động tốt,
Chọc hút sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ: tế bào biểu mô tuyến vú bình thường
Mổ sinh thiết làm mô bệnh học cho chẩn đoán xác định
- Viếm tuyến vú mạn tính:có thể là hậu quả củ
a viêm tuyến vú cấp tính nhưng cũng có
thể là bệnh tiên phát do những vi khuẩn ít độc hơn gây ra
NG. QUANG TOÀN_DHY34
121
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó


+ Viêm tuyến vú mạn tính không đặc hiệu: thường do các biến chứng nhọt ở vùng vú do
sây sát da và sau kjhi bị chấn thươngt bầm dập ở vùgn vú
Chọc sinh thiết hút tế bào abừng kim nhỏ hoặc mổ sinh thiết làm mô bệnh học cho chẩn
đoán xác định
+ Viêm tuyến vú mạn tính đặc hiệu:
Do giang mai: hiếm gặp
TS bị giang mai, có nhiều hạch ở tuyến vú, có lỗ dò, phản úng huyết thanh dương tính,
làm XN mô bệnh học các vết loét cho chẩn
đoán xác định
+ Viêm tuyến vú do nấm Actinomyces(hiếm gặp): diễn biến kéo dài có nhiều lỗ rò, phân
lập được nấm từ dịch mủ, có thể có tổn thương do nấm ở phổi và thành ngực
- Những biến dạng của vú: bệnh u xơ nang Reclus

Tổ chức đệm xen kẽ bị xơ cứng phối hợp với tổ chức tuyến vú bị giãn rộng thành nang.
Khám có cảm giác tuyến vú gồm m
ột khối có nhiều hạt nhỏ như hạt chì nằm lẫn trong
tuyến vú. Khi những hạt này nằm tập trung lại thì có thể nhầm với ung thư vú. Sinh thiết
chọc hút bằng kim nhỏ hoặc mổ sinh thiết làm mô bệnh học cho chẩn đoán xác định
2. Khi u vú lớn:
- Ung thư tổ chức liên kết:không có hiện tượng chảy dịch đầu núm vú. Sinh thiết cho
chẩn đoán xác định
-
Lao tuyến vú: có hc nhiễm độc lao, tiền sử lao phổi, sinh thiết cho chẩn đoán xác đinh
Câu 3. Nguyên nhân ung thư vú:
NN chưa rõ ràng nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ cao:
- Ăn nhiều mỡ
- Để muộn
- Đẻ nhưng không cho con bú
- Số lần sinh nở: những phụ nữ không đẻ hoặc đẻ ít, đẻ muộn(sau 35 tuổi) dễ bị ung thư
vú
- Các bệnh vú lành tính có trước: u lành, áp xe…
- Các tr
ạng thái rối loạn nội tiết: cường hoặc thiểu năng
Dùng oestrogen kéo dài với mục đích điều trị
- Tiếp xúc với các tia phóng xạ
- Dùng nhiều thuốc chống thụ thai
NG. QUANG TOÀN_DHY34
122
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


- Trỡnh sng v xó hi: cng cao thỡ t l sng cng thp
- Yu t gia ỡnh: ph n cú m, ch em, con gỏi ó b K vỳ la tui cha mn kinh

hoc b ung th vỳ c 2 bờn cao hn 9 ln ngi bỡnh thng
- Hỳt thuc lỏ, ung ru, tip xỳc thuc tr sõu, bc x l nhng yu t quan trng
phỏt sinh K vỳ
Cõu 4. Phõn bit u tuyn vỳ v u ngoi tuyn vỳ:
-
V trớ nm vựng vỳ
- Liờn quan kớch thc vi chu k kinh nguyt
- Búp nn nu cú chy dch, mỏu qua nỳm vỳ
- Liờn tc di ng theo hng no thỡ nỳm vỳ tt theo hng ú
- Sm lm thay i v trớ ca u nỳm vỳ
- Chc hỳt t bo lm XN
Cõu 5. Cỏc phng phỏp cn lõm sng chn oỏn K vỳ:
1. Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
(F.N.A.B= fine needle aspiration biopsy ):
* Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã đợc
Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u limphô . Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phơng
pháp này để chẩn đoán các tổn thơng của vú trong thời kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: đây là
ph
ơng pháp cho phép phân biệt nhanh ung th vú với các bệnh vú lành tính khác. F.N.A.B là
phơng pháp chẩn đoán đơn giản, ít gây tổn thơng, ít tốn kém và cho kết quả nhanh chóng.
Ngày nay, phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã trở
thành một phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng thờng quy trong các xét nghiệm chẩn đoán
một khối bệnh lý ở vú.
* Kỹ thuật:
Dùng một kim nhỏ (cỡ 22) nối với một bơm tiêm thủy tinh (đã đợc tiệt trùng và sấy
khô) để chọc qua da vào vùng tuyến vú hoặc hạch nghi ngờ có khối bệnh lý. Cần chọc hút
nhiều lần đối với một khối bệnh lý đặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ là ung th vú. Khi đầu
kim đã nằm trong lòng của khối bệnh lý, cần giữ một áp lực âm tính hằng định ở trong lòng
bơm tiêm. Tiến hành hút vài lần rồi rút kim và bơm tiêm ra. Lợng dịch và các thành phần tế
bào hút đợc ở trong lòng kim đợc giữ trong dung dịch nớc muối sinh lý hoặc đợc bơm

lên một vài lam kính, dàn tiêu bản và nhuộm Gemsa. Cố định tiêu bản bằng cồn, sấy khô rồi
đọc kết quả bằng kính hiển vi với độ phóng đại từ 400-600 lần.
NG. QUANG TON_DHY34
123
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


* Kết quả :
Kết quả chẩn đoán của phơng pháp FNAB phụ thuộc chủ yếu vào chất lợng và kinh
nghiệm của nhà tế bào học. Kết quả chẩn đoán xác định tùy thuộc vào từng tác giả, dao động
từ 86-98%. Tỷ lệ dơng tính giả của phơng pháp FNAB dao động từ 0,04-1,7% và tỷ lệ âm
tính giả giao động từ 9,2-12,8%.
- Khi chẩn đoán FNAB dơng tính (phát hiện đợc các tế bào ung th trên tiêu bản
chọc hút tế bào ) thì có thể khẳng định chẩn đoán ung th ( với tỉ lệ dơng tính giả từ
0,04-1,7% ).
- Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện đợc tế bào ung th trên tiêu bản chọc
hút tế bào ) thì cũng không loại trừ đợc chẩn đoán ung th. Nếu các biểu hiện lâm
sàng vẫn nghi ngờ ung th thì cần chọc hút lại nhiều lần, ở nhiều vị trí khác nhau để có
thể khẳng định chẩn đoán.
- Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng vào kết quả chọc hút tế bào. Tuy nhiên một
kết quả chọc hút tế bào dơng tính cũng có thể cung cấp những thông tin có giá trị để
có thể đề ra kế hoạch điều trị và tiên lợng.
- Để làm tăng độ chính xác của phơng pháp FNAB và góp phần làm giảm tỉ lệ chẩn
đoán sai của phơng pháp này, ngời ta đã tiến hành chọc hút tế bào dới sự hớng
dẫn của siêu âm và sử dụng thiết bị định vị để đánh dấu vùng nghi ngờ tổn thơng phát
hiện đợc trên phim chụp X quang tuyến vú.
- Nhờ phơng pháp hoá miễn dịch tế bào các chất hút bằng kim nhỏ, ngời ta có thể
nghiên cứu các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề mặt các tế bào của
tuyến vú. Đây là một phơng pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện đ
ợc bộ phận

nhận cảm với oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, là phơng pháp đơn giản và rẻ
hơn phơng pháp chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ.
2. Phơng pháp chẩn đoán tế bào học tức thì:
Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì thờng đợc tiến hành ngay trong quá
trình mổ. Sau khi cắt một mảnh tổ chức bệnh lý, tiến hành áp, miết hoặc phết mảnh tổ chức
bệnh lý hoặc tổ chức hạch vừa cắt đợc lên một số lam kính.
Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm và phơng pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev L.D. chỉ mất
tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học. Đây là một phơng pháp đơn
giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thời gian trả lời kết quả.
3. Phơng pháp sinh thiết:
NG. QUANG TON_DHY34
124
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


Phơng pháp sinh thiết đợc chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán và điều trị. Với
mục đích chẩn đoán, chỉ cần lấy một mảnh nhỏ tổ chức bệnh (của tuyến vú hoặc tổ chức
hạch) để nghiên cứu về giải phẫu bệnh. Với mục đích điều trị, cần phải mổ để cắt bỏ vùng tổn
thơng và một phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm) .
* Chỉ định:
- Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng:
+ Khi chọc hút tế bào bằng kim nhỏ một khối tổ chức bệnh lý đặc của vú nhiều lần vẫn không
khẳng định đợc chẩn đoán.
+ Dịch hút ra đặc và có lẫn máu.
- Với mục đích chẩn đoán và điều trị:
+ Các khối u và nang tuyến vú lành tính.
+ Có thể hút đợc dịch nhng khối bệnh lý không bị mất đi hoàn toàn
+ Khối bệnh lý lại xuất hiện trở lại ở đúng vị trí đã đợc chọc hút sau hơn hai lần chọc hút.
* Kỹ thuật sinh thiết :
Có thể tiến hành sinh thiết tổ chức tuyến vú hoặc tổ chức hạch bằng kim hoặc sinh

thiết mở ( mổ sinh thiết).
- Sinh thiết bằng kim:
Sử dụng các loại kim sinh thiết (Trucut) để lấy một cọng nhỏ tổ chức bệnh lý để
nghiên cứu giải phẫu bệnh. Phơng pháp sinh thiết bằng kim thờng lấy đợc ít tổ chức và
khó có thể lấy đúng đợc vùng thơng tổn .
Phơng pháp sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi với thiết bị định vị tự động
trong quá trình chụp X quang vú:
Bệnh nhân đợc đặt nằm sấp và hai vú đợc thả xuyên qua bàn. Một cánh tay ngời
máy và một khẩu súng đợc đặt đúng vị trí dới sự hớng dẫn của máy vi tính sau khi đã
phân tích kỹ ba điểm trên phim chụp vú.
Tiến hành gây tê tại chỗ ở vùng sẽ chọc kim có lõi vào tổ chức tuyến vú. Mở máy và
đa lõi kim vào trong vùng có tổ chức tuyến vú bất thờng để sinh thiết tổ chức bệnh lý.
NG. QUANG TON_DHY34
125
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú




Hình 4.11:
- Sinh thiết bằng phẫu thuật:
Qua một đờng rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tổn thơng của tuyến vú hoặc hạch. Tiến
hành cắt bỏ toàn bộ vùng tổn thơng tới phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm) đối với các
thơng tổn lành tính hoặc chỉ cắt một mảnh tổ chức bệnh lý để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh
tức thì đối với các tổn thơng nghi ngờ ác tính.
4. Phơng pháp chụp X quang tuyến vú:
Xquang tuyến vú là một phơng pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ
xung cho các phơng pháp thăm khám thực thể tuyến vú. Phơng pháp này cũng đợc sử
dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở ngời khỏe mạnh hoặc để tiến hành các thử
nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những bất thờng của tuyến vú.

* Chỉ định:
- Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng đ xác định :
Chỉ định này đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung th nhng chẩn
đoán tế bào học lại âm tính.
- Để hỗ trợ cho các trờng hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ,
do dự : chụp vú giúp cho loại trừ một ung th vú trong các trờng hợp loạn sản, phát
hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú to ở nam giới.
- Để chẩn đoán loại trừ các trờng hợp ung th vú không triệu chứng : khi các bệnh
nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mà ngời thầy thuốc vẫn cảnh
giác và bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định
NG. QUANG TON_DHY34
126
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


chụp X quang vú. Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung th vú ở
cả hai bên hoặc một ổ ung th tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn.
- Giúp cho sinh thiết vú đợc chính xác hơn : chụp X quang vú cho phép định vị nơi
định sinh thiết và giúp phẫu thuật viên xác định đợc chính xác hơn vùng tổ chức định
cắt bỏ cũng nh chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để ).
- Chụp X quang vú là phơng tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài: Chụp X quang vú
rất có ích để theo dõi một tổn thơng không đợc phẫu thuật và cũng là cách để theo
dõi định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị
ung th khá cao. Chụp X quang vú là phơng pháp tốt để đánh giá hiệu quả của
phơng pháp điều trị bảo tồn vì có thể thờng xuyên cung cấp những thông tin có giá
trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị.
* Kỹ thuật:
- Kỹ thuật chụp X quang vú thông thờng đợc tiến hành với điện thế thấp (20-40kV)
và cờng độ cao (300-500mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6-0,8mm) với ống lọc
gắn liền thấp (0,5mmA) và trờng giới hạn hình nón. Phim chụp vú là loại phim nhỏ

hạt, mịn.
- Phơng pháp chụp X quang vú khô (xerography ) (do Ruzieka đề xuất vào 1965 và
O'Mara đề xuất vào năm 1967) có thể sử dụng để thay thế cho phơng pháp chụp vú
thông thờng. Chụp X quang vú khô đợc tiến hành trên một bản khô thay cho phim
chụp X quang.
- Phơng pháp chụp X quang vú ớt ( fludography ) hay còn gọi là phơng pháp đẳng
tỉ trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vào năm 1962. Phơng pháp này
đòi hỏi chụp X quang trong tình trạng vú đợc ngâm trong n
ớc hoặc trong cồn 75-
80%. Có thể dùng điện thế cao hơn so với những phơng pháp chụp vú thông thờng.
- Phơng pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang vú sau
khi đã bơm thuốc cản quang vào ống sữa. Có thể bơm từ 1-2 ml chất cản quang vào
ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác căng tức. Cũng có thể bơm thuốc cản
quang vào một nang sau khi đã hút hết dịch. Phơng pháp này dễ làm, không gây đau
đớn và rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh gây chảy dịch qua đầu núm vú vì có thể
thấy rất rõ đợc hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dẫn sữa bị giãn.
- Phơng pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và một
molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp. Những sự chuyển đổi của
NG. QUANG TON_DHY34
127
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


màn hình tăng cờng và khuếch đại một chùm tia X năng lợng thấp chiếu rọi vào bên
trong những photon có năng lợng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn
để chụp vú. Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thủy tinh để làm giảm độ dầy và thể
tích của tổ chức vú, để các tia phóng xạ có thể chiếu qua và để tách biệt đợc các cấu
trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện làm tăng độ phân giải. Hình ảnh thu đợc
giống nh trên các phim chụp X quang chuẩn, đợc đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn
truyền và dới hình ảnh âm bản.

- Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT): có thể phát hiện đợc những thay đổi bất thờng
có kích thớc nhỏ của tuyến vú . Chụp X quang cắt lớp vi tính là phơng pháp tốt nhất
để phát hiện hệ thống hạch vú trong và để đánh giá tình trạng của lồng ngực và nách
sau cắt vú triệt để.
- Chụp cộng hởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về
hình ảnh, kích thớc và mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh.
- Phơng pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số:
Là một kỹ thuật hiện đại đã bớc đầu đợc áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng
ngực. Phơng pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số có thể để lu trữ đợc những thông tin về
hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra đợc hình ảnh. Kỹ thuật
này đang ngày càng có nhiều tiến bộ và có thể ứng dụng vào chụp X quang tuyến vú.
* Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp X quang vú:
Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện đợc những biến đổi bất thờng của
hệ thống hạch nách, của da và của núm vú (tình trạng dầy lên và co kéo đầu núm vú.
- Các biến đổi bất thờng trên phim chụp vú:

Các biển đổi bất thờng có thể phát hiện đợc trên phim chụp vú nhng không phát
hiện đợc qua thăm khám lâm sàng gồm 3 nhóm:
- Tổn thơng là các hạt vôi hoá đơn thuần. Có thể là một đám vôi hoá rộng hoặc chỉ là
những điểm vôi hoá vi thể trong tổ chức tuyến vú.
- Tổn thơng biểu hiện bằng một khối dầy có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối
loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú và sự mất cân xứng giữa hai vú.
- Các thơng tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa là vừa có những nốt
vôi hoá và vừa có những bất thờng về mặt tỉ trọng của tuyến vú.
Một tổn thơng có tỉ trọng cao, có vôi hoá, gồ ghề nh có gai, có những đờng phân
nhánh tách ra từ đám vôi hoá là những dấu hiệu hay gặp của ung th vú.
NG. QUANG TON_DHY34
128
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó

XQ nghiªng h×nh ¶nh XQ tia mÒm tuyÕn vó b×nh th−êng


XQ nghiªng tuyÕn vó: U x¬ tuyÕn tuyÕn vó


NG. QUANG TOÀN_DHY34
129
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú



XQ nghiêng tuyến vú: Đám gồm nhiều điểm vôi hoá rất nhỏ- một hình ảnh quan trọng
biểu hiện của sự ác tính ở tuyến vú

Hình ảnh XQ ung th vú: khối ranh giới không rõ, co rút tổ chức kèm theo có thể có
da vùng vú dày hoặc các điểm vôi hoá vi thể
NG. QUANG TON_DHY34
130
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


5. Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt ( thermography):
Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thể phát ra, hiện nó
thành những mầu sắc khác nhau tùy theo cờng độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng.
Phơng pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung th vú thờng "nóng" hơn so với
tổ chức xung quanh. Theo Terenchev: sở dĩ tổ chức ung th "nóng" hơn so với những vùng
khác là do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sản sinh ra nhiều nhiệt lợng. Do tính chất vô hại

của nó nên lúc đầu ngời ta coi chụp nhiệt nh là một phơng pháp có triển vọng để phát hiện
sớm ung th vú.
Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm và kém đặc hiệu hơn chụp
Xquang vú, nên hiện nay ngời ta không coi phơng pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt là một
phơng tiện chẩn đoán sớm ung th vú mà thờng đợc áp dụng để theo dõi vú còn lại sau
mổ. Nghiên cứu trên 1284 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hocmôn,
Mazurin nhận thấy: chụp nhiệt cho phép chẩn đoán kịp thời ung th vú và tách đợc
nhóm có nguy cơ cao là các phụ nữ bị tăng sản vú do rối loạn hoc môn. Theo Ozerova:
chụp nhiệt là một phơng pháp chẩn đoán vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai,
đang cho con bú và các phụ nữ dới 35 tuổi, để thay thế cho phơng pháp chụp X quang vú
trong các trờng hợp không có chỉ định nói trên.
Nhợc điểm của phơng pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt là không cho
phép thu đợc hình ảnh của đối tợng nghiên cứu, mà chỉ phản ánh đợc gián tiếp những biến
đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ dới dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý ".
Phơng pháp chụp nhiệt để chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nh
ng có độ đặc
hiệu tơng đối thấp nên không có ý nghĩa để chẩn đoán độc lập do tỉ lệ dơng tính giả khá
cao. Mức độ sinh nhiệt tơng đối cao trong ung th vú cho phép phân biệt đợc tổ chức ung
th với các cấu trúc lành tính ở quanh nó.
Để khắc phục nhợc điểm của phơng pháp chụp nhiệt, một số tác giả nh Terenchep,
Abelevitr, Sizmina đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điểm có độ sâu từ 3-7cm
trong tổ chức tuyến vú nhờ phơng pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác
tới 0,1C . Nhiệt kế này rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc
phục đợc những nhợc điểm của phơng pháp chụp nhiệt truyền thống là chỉ phản ánh đợc
một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu.
6. Phơng pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm:
NG. QUANG TON_DHY34
131
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú

Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm là một phơng pháp chẩn đoán hiện đại, có
nhiều u điểm nh : tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng tơng đối đơn
giản và không có phản chỉ định. Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác
đợc vị trí, kích thớc, đờng viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu. Siêu âm còn cho
phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau,
cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý là lành hay ác tính và mức độ lan toả của quá trình
ác tính. Một u điểm đặc biệt của siêu âm là cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu
trúc lỏng và rắn, rỗng và đặc.
Siêu âm cho phép xác định dễ dàng các nang tuyến vú có đờng kính tối thiểu là
0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt nh: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đờng viền
rõ nét, phẳng phiu. Theo Ostrovskaia : chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều
thông tin hơn chẩn đoán bằng X quang. Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các
nang có kích thớc lớn nhng không sờ thấy trên lâm sàng cũng nh không có biểu hiện trên
phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dầy đặc ở các phụ nữ trẻ.
Chẩn đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò.
Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi
trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá. Siêu âm có khả năng phát hiện đợc một u xơ
vú đơn độc với kích thớc tối thiểu là 0,9 cm. Siêu âm có u thế đặc biệt hơn hẳn phơng
pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú là lành hay ác tính bởi
tính nhậy cảm cao của phơng pháp này đối với carcinoma. Các dấu hiệu siêu âm của một
carcinoma vú là: sự tơng phản khác nhau của mô vú và mô liên kết, các đờng viền bị "xoá
nhoà ", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại. Thành trớc của cấu trúc
không hiện rõ nét, thành sau không thấy đợc.
Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nh
ợc điểm của phơng pháp chẩn đoán
bằng siêu âm các bệnh vú nh : kém chính xác so với phơng pháp chụp X quang vú, không
phát hiện đợc các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian và chi phí cao.
7. Phơng pháp soi thấu quang vú:
Soi thấu quang là một trong những phơng pháp hay đợc sử dụng để chẩn đoán các

bệnh lý tuyến vú. Soi thấu quang là soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh và tập
trung tại một điểm. Phơng pháp soi thấu quang cho phép có thể đánh giá đợc các bóng mờ
của các khối u ở vú :
NG. QUANG TON_DHY34
132
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


+ Các thơng tổn lành tính, các u nang, loạn dỡng, các u xơ tuyến, và các tổn thơng
viêm đều sáng mờ toàn bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thờng của tuyến
vú.
+ Các tổn thơng ác tính, kể cả khối lợng nhỏ đều đợc thể hiện bằng một bóng mờ
rõ rệt "đen nh mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến và bao giờ cũng có vẻ nh to
hơn so với thể tích thực của khối u.
+ Các tổn thơng khác ở vú nh: bọc máu , lao vú, những u nang có chứa máu đợc
thể hiện bằng các bóng mờ không rõ rệt và thờng có kích thớc tơng ứng với kích thớc
thực của tổn thơng. Một bọc máu ở vú xuất hiện sau một chấn thơng nhỏ (sau sờ nắn) cần
cảnh giác và nghĩ tới ung th vú.
8. Phơng pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Chẩn đoán giải phẫu bệnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung th nói chung.
Đối với các bệnh của vú, chẩn đoán giải phẫu bệnh ngoài việc xác định chính xác, khách
quan có phải ung th hay không, còn giúp cho ngời thầy thuốc lâm sàng có những thông tin
chính xác, chắc chắn để hiểu rõ quá trình tiến triển và tiên lợng của bệnh. Mô học của các
khối u đợc sinh thiết hàng loạt sẽ giúp cho việc chẩn đoán sớm ung th vú, kể cả những
trờng hợp ung th còn đang ở giai đoạn tại chỗ hoặc những trờng hợp tiền ung th. Kết quả
chẩn đoán giải phẫu bệnh là có độ chính xác cao nhất và đợc lấy làm chuẩn để so sánh, đánh
giá kết quả của những phơng pháp chẩn đoán khác.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh các bệnh vú đã đợc nghiên cứu từ rất lâu. Từ năm 1909,
Aschoff đã công bố phân loại giải phẫu bệnh các bệnh vú. Sau đó rất nhiều tác giả khác đã
đa ra những bảng phân loại khác nhau. Bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

năm 1981 là bảng phân loại đợc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới.
Cõu 6. Phõn chia giai on ung th vỳ:
1. Theo TNM:
* T:
- Tx: khụng xỏc nh u
- T0: khụng cú u
- Ts: u ti ch
- T1: u cú k ln nht 2cm
- T2: 2< u 5 cm
- T3: > 5cm
NG. QUANG TON_DHY34
133
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó


- T4: đk bất kỳ đã có xâm lấn thành ngực hoặc da
* N:
- Nx: không xác định hạch khui vực
- N0: Không có hạch di căn
- N1; hạch nách cùng bên còn di động
- N2: Hạch nách cùng bên và không còn di động
- N3: hạch vú trong cùng bên
* M:
- Mx: không xác định được có di căn xa
- M0: không có di căn xa
- M1: có
Các giai đoạn:
- Gđ 0: Ts, N0, M0
- Gđ I: T1, N0, M0
- Gđ IIA: T0,(T1)N1, M0 hoặc T2,N0,M0

- Gđ IIB: T2(T3
),N1(N0),M0
- Gđ IIIA: T0(T1,T2,T3),N2,M0 hoặc T3,N1,M0
- Gđ IIIB: T4, mọi N, M0 hoặc mọi T, N3, M0
- Gđ IV: mọi T, mọi N, M1
Câu 7. Nêu các phương pháp điều trị ung thư vú:
- Phẫu thuật
- Hoá chất
- Tia xạ
- Phẫu thuật cơ năng(cắt buồng trứng)
- Điều trị nội khoa: dùng nội tiết tố propionat testosteron hoặc oesterogen
1. Ph
ẫu thuật:Là phương pháp điều trị cơ bản triệt để nhất
CĐ: khi ung thư vú còn hạn chế ở vú và hạch vùng
* PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn:PT Halsted
- Cắt bỏ tuyến vú và toàn bộ cơ ngực lớn, vét bỏ hệ thống hạch vùng dọc theo tĩnh
mạch nách tới dây chằng sườn đòn(dc Halsted) cùng với tổ chức vú
- Nhược điểm: khuyết hổng lớn ở thành ngực đòi hỏi ơphải vá da rộng
NG. QUANG TOÀN_DHY34
134
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó


- PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn cải biên: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách mà
không cắt bỏ cơ ngực lớn
+ Theo pp Auchincloss: không cắt cơ ngực lớn và cơ ngực bé
+ Theo phương pháp Patey: cắt bỏ cơ ngực bé
-
Ưu điểm của PT triệt căn:
+ Là biện pháp đáng tin cậy và hiệu quả nhất để xử lý khối u tại chỗ và giải quyết triệt để

nguy cơ phát triển cá khối u nguyên phát mới
+ Điều trị hoác chất sau ohẫu thuật dễ hơn
-
Nhược điểm:
+ Khuyết hổng về thẩm mỹ
+ Các biến chứng sau mổ: phù bạch mạch, tổn thương dây thần kinh đám rối cánh tay
* PT cắt bỏ tuyến vú tại chỗ mở rộng kết hợp liệu pháp tia xạ tại chỗ:
- Cắt ¼ vú: cắt u và met phần tổ chức tuyến lành xung quanh cùng với da che phủ phía
trên sau đó vét hạch nách theo đường khác
- Tia xạ ngay sau mổ:
- Ưu điểm:
+ Giữ được thẩm mỹ
+ Giữ lại được tuyến vú
- Nhược điểm:
+ Tổ chức tuyến vú còn lại có thể bị ung thư tái phát hoặc phát triển ung thư vú nguyên
phát mới
+ Có các biến chứng do chiếu xạ
kéo dài như ban đỏ da, loét, viêm xơ tuyến vú, gãy
xương sườn, viêm màng ngoài tim…
2. Điều trị bằng tia xạ:
3. Điều trị hỗ trợ toàn thân:
- Liệu pháp điều trị nội tiết bằng tamoxifen
- Cắt bỏ 2 buồng trứng
- Sử dụng hoá chất
- Liệu pháp miễn dịch
NG. QUANG TOÀN_DHY34
135
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó

* Điều trị bằng tamoxifen: là oestrogen tổng hợp hoạt động như một kháng oestrogen
trong tế bào ung thư vú, có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát và tử vong ở những bệnh
nhân bị ung thư vú khu trú
* Hoá chất:
- 5FU(5-fluorouracil)
- Vincristin
- Cyclophotphamid
- Doxorubicin
- 6- Mercaptopurin
Tác dụng phụ của hoá chất:
- Mệt mỏi, rụng tóc
- Rối loạn kinh nguyệt giảm khả năng tình dục
- Giảm bạch cầu, suy tuỷ
* Cắt bỏ buồng trứng: có hiệu quả đối với phụ nữ trẻ
Câu 8. Các biến chứng sau mổ ung thư vú và cách xử trí:
1. Chảy máu:
* Nguyên nhân:
- Do cầm máu không tốt
- Tổ chức ung thư xâm lấn thành ngực do đó trong quá trình mổ bóc tách kh
ối u khỏi
thành ngực dễ gây chảy máu
- TC: vết mổ căng lên, dịch máu chảy qua dẫn lưu.
Dẫn lưu:
Có 2 cách để dẫn lưu: Dẫn lưu bằng máng cao su và DL bằng cách tạo ra áp lực âm
tính
¾
DL bằng tạo áp lực âm tính: cắt một đoạn dây truyền dịch, tạo các lỗ xung
quanh ống, đặt vòng tròn quanh vết mổ, ống được nối với xi lanh và được
hút hết không khí cho ống xẹp để tạo áp lực âm tính cho dịch chảy ra, khi
đầy lại hút bỏ dịch

¾
Ưu điểm của dẫn lưu bằng máng cao su là đơn giản dịch dễ chảy nhưng
nhược điểm là chỉ hiệu quả tại vị trí đặt dl, trong khi đó phẫu thuật k vú là
phẫu thuật lớn, tổ chức mơ nhiều do đó tiết dịch nhiều mà để máng cao su
NG. QUANG TOÀN_DHY34
136
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


lõu nht cng ch c 48h phi rỳt do ú kh nng trit kộm hn dl
bng hỳt hỳt ỏp lc õm tớnh. Nhng dl bng hỳt õm tớnh ũi hi theo dừi
liờn tc to ra ỏp lc õm tớnh, t phi tt, khõu da v di da phi kớn
mi to c ỏp lc õm tớnh
- XT: nu chy mỏu nhiu cn m li cm mỏu
2. Phự bch mch:
- NN: No vột cỏc hch gõy tr tu
n hon bch mch
3. Nhim khun:
- TC: vt m chy dch, sng núng . XN Bc tng cao, CTBC chuyn trỏi
- X trớ: khỏng sinh mnh, ct ch tha
4. Tn thng dõy thn kinh thuc ỏm ri thn kinh cỏnh tay: cú th gõy tờ dc theo
cỏnh tay
5. Tỏi phỏt:
- NN: no vột khụng sch t chc ung th v cỏc hch
X trớ: m hoc tia x kt hp hoỏ cht
Tham khảo:
Thăm khám lâm sàng trong ung th vú
phần Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Những dấu hiệu, triệu chứng bất thờng buộc bệnh nhân phải đi
khám bệnh:

- Đau tại vú hoặc vùng nách
- Phát hiện thấy những bất thờng ở vùng vú:
+ Có một khối bất thờng , thay đổi của da
+ Mất cân xứng giữa hai vú
+ Những thay đổi bất thờng của núm vú và vùng quầng vú
+ Sờ thấy hạch bất thờng
2. Hỏi bệnh
Hỏi bệnh có một vài trò rất quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và dự
kiến phác đồ điều trị.
Hỏi bệnh cần làm rõ những vấn đề sau :
- Những dấu hiệu, triệu chứng bất thờng buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh :
NG. QUANG TON_DHY34
137
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú


+ Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể là hậu quả của một thơng tổn loạn dỡng hay
viêm, nhng cũng có thể là biểu lộ một đợt bột phát của ung th.

+ Phát hiện thấy có một khối bệnh lý bất thờng hoặc những thay đổi bất thờng ở vùng vú
nh:
+ Thay đổi của da vùng vú : về màu sắc, phù nề, tuần hoàn bàng hệ ở da vùng vú, phát hiện
thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có những nốt, những hạt bất
thờng xuất hiện ở da vùng vú, có những chỗ loét da ) . Những bất thờng ở da xuất hiện từ
bao giờ và cách xuất hiện của các dấu hiệu này.

Hình 1: dấu hiệu lõm da
NG. QUANG TON_DHY34
138
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú

Hình 2: dấu hiệu da cam






Hình 3: dấu hiệu lõm da, tụt núm vú,
tha
y
đổi mầu sắc da, tuần hoàn bàn
g
h
ệ
Hình 4: Dấu hiệu loét, lõm da, thay đổi mầu sắc da vùng quần vú trong bệnh Paget

NG. QUANG TON_DHY34
139
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú



Hình 5: Hình ảnh những hạt di căn ung th vú ở vùng lng


Hình 6: loét da, trên một ổ ung th vú tái phát tại chỗ
NG. QUANG TON_DHY34

140
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú



Hình 7: Thay đổi da vùng quầng và núm vú trong bệnh Paget

Hình 8: Dị tật bẩm sinh
NG. QUANG TON_DHY34
141
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú



Hình 9: phù bạch mạch trong ung th vú

Hình 10: một nhân nhỏ lồi lên trên bề mặt da vùng vú
+ Mất cân xứng giữa hai vú : về kích thớc, vị trí của hai núm vú, vị trí của hai nếp lằn vú
NG. QUANG TON_DHY34
142
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú



Mất cân xứng giữa hai vú về vị trí, thể tích, 2 nếp lằn vú
+ Những thay đổi bất thờng của núm vú và vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, xây sát đầu
núm vú, ngứa, loét, thay đổi màu sắc đầu núm vú, chảy dịch bất thờng qua đầu núm vú một
cách tự nhiên hoặc khi bóp, nặn vào tổ chức tuyến vú.
+ Sờ thấy hạch bất thờng ở nách hoặc các vị trí khác nh ở hố thợng đòn, bẹn , máng
cảnh hai bên

NG. QUANG TON_DHY34
143
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Ung th vú



- Những yếu tố liên quan đến quá trình bệnh lý:
+ Thời gian phát hiện thấy một quá trình bệnh lý hoặc một bất thờng ở vú buộc bệnh nhân
phải đi khám bệnh.
+ Vị trí của quá trình bệnh lý : ở một vú hay ở cả hai vú. ở vị trí nào của vú: 1/4 trên ngoài,
trên trong, dới ngoài, dới trong, trung tâm hay chiếm toàn bộ tuyến vú .
+ Kích thớc của quá trình bệnh lý.
+ Liên quan của quá trình bệnh lý với tổ chức xung quanh : có dính vào da và tổ chức dới
da không, có dính vào cơ ngực lớn không, có kèm theo chảy dịch đầu núm vú không, có liên
quan đến kinh nguyệt không
+ Mật độ của khối bệnh lý : mềm, chắc, cứng.
+ Bề mặt khối bệnh lý : nhẵn, bằng phẳng hay lổn nhổn, gồ ghề
+ Diễn biến của quá trình bệnh lý : tiến triển chậm hay nhanh, thời gian của khối bệnh lý to
lên gấp đôi .
- Tiền sử:
NG. QUANG TON_DHY34
144