chế độ bảo hiểm ốm đau

Bài Tập Nhóm Tháng Số 1 Môn: Luật An Sinh Xã Hội
MỤC LỤC
Tiêu đề Trang
BẢNG TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tăt Cụm từ được viết tắt
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHÔĐ Bảo hiểm ốm đau
NLĐ Người lao động
NSDLĐ Người sử dụng lao động
BH Bảo hiểm
CĐBH Chế độ bảo hiểm
BCH Ban chấp hành
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ốm đau tai nạn mà điều hầu như con người không thể tránh khỏi trong suốt cuộc đời.
Những lúc như vậy nhu cầu của con người thay đổi một cách cơ bản, kèm theo là sự tăng lên
đáng kể về chi phí. Đối với NLĐ sự kiện này được coi là một loại rủi ro lao động mà họ gặp
phải biểu hiện ở chỗ NLĐ bị mất thu nhập (tạm thời) từ lao động. Có thể thực hiện nhiều biện
pháp khác nhau để khắc phục tình trạng trên. Một trong những biện pháp đó chính là BHÔĐ.
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ
1. Khái niệm, ý nghĩa của chế độ bảo hiểm ốm đau
1.1. Khái niệm
BHÔĐ là chế độ BHXH nhằm đảm bảo thu nhập cho NLĐ (tham gia BHXH) tạm thời
gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của pháp luật.
1.2. Ý nghĩa
BHÔĐ có tác dụng to lớn không những đối với NLĐ và gia đình họ mà còn đối với
NSDLĐ, Nhà nước và toàn xã hội: Đối với bản thân NLĐ và gia đình NLĐ, BHÔĐ trước hết
nhằm hỗ trợ một phần kinh phí chữa trị bệnh tật, duy trì cuộc sống hằng ngày cho bản thân và
Nhóm SV: N01- KT33B1 Trường Đại Học Luật Hà Nội
1
Bài Tập Nhóm Tháng Số 1 Môn: Luật An Sinh Xã Hội
gia đình NLĐ, giúp NLĐ nhanh chóng quay trở lại làm việc, ổn định thu nhập, ổn định đời

sống; Đối với NSDLĐ, BHÔĐ giúp gắn kết trách nhiệm của NSDLĐ đối với NLĐ khi sử
dụng lao động. Từ chỗ đảm bảo thu nhập, đời sống và ổn định tâm lý cho NLĐ, BHÔĐ cùng
với các biện pháp khác sẽ giúp NSDLĐ ổn định sản xuất, tăng năng suất lao động từ đó tăng
trưởng kinh tế; Đối với nhà nước, xã hội cũng như BHXH nói chung, BHÔĐ có ý nghĩa về
mọi mặt như chính trị, kinh tế và xã hội.
2. Nội dung của chế độ bảo hiểm ốm đau
2.1. Đối tượng và điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau
Về đối tượng được hưởng. Những người muốn được hưởng loại bảo hiểm này thì họ phải
là những đối tượng tham gia BH.
Theo Điều 21, Luật BHXH 2006 thì “Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao
động quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH cụ thể là: Người làm
việc theo hợp đồng không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ ba tháng trở lên;
Cán bộ, công chức, viên chức; Công nhân quốc phòng, công nhân công an; Sỹ quan, quân nhân
chuyên nghiệp; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an
nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân đội nhân dân, công an
nhân dân”.
Về điều kiện được hưởng. NLĐ tham gia BHXH là đối tượng áp dụng CĐBH này nhưng
không phải trong mọi trường hợp bị ốm đau NLĐ đều được hưởng BH mà ngoài là đối tượng
được quy định tại điểm một khoản 2 Luật BHXH họ còn phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện
luật định. Theo điều 22, Luật BHXH quy định về điều kiện hưởng chế độ BHÔĐ như sau: “ 1)
Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế. Trường hợp ốm đau, tai
nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện
khác thì không được hưởng chế độ ốm đau. 2) Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để
chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế”.
- Về điều kiện thứ nhất: NLĐ bị ốm đau, tai nạn, rủi ro là tổng hợp các điều kiện về nội
dung (bị ốm đau, tai nạn rủi ro) và điều kiện về thủ tục (xác nhận của cơ sở y tế) (khoản 1 Điều
22) làm cơ sở chi trả BHÔĐ.
Nhóm SV: N01- KT33B1 Trường Đại Học Luật Hà Nội
2
Bài Tập Nhóm Tháng Số 1 Môn: Luật An Sinh Xã Hội

+ Điều kiện nội dung là những điều kiện thể hiện nhu cầu thực sự về BHXH của NLĐ,
các điều kiện loại này gồm: Bị ốm đau, phải nghỉ việc để điều trị và đã tham gia bảo hiểm một
thời gian nhất định tính tới thời điểm xét hưởng BH.
Bị ốm đau được coi là điều kiện tiền đề của chế độ BHÔĐ. Nhiều quốc gia trong đó có
Việt nam có sự nới rộng điều kiện này theo hướng bảo vệ quyền lợi cho NLĐ vì vậy các
trường hợp NLĐ bị tai nạn (không phải là tai nạn lao động) cũng được xem như là ốm đau và
cũng thuộc đối tượng hưởng BHÔĐ. Tuy nhiên, cần lưu ý thông thường những trường hợp ốm
đau mang tính khách quan mới trở thành điều kiện hưởng BH ở chế độ này. Đây cũng là lý do
Nhà nước ta loại những NLĐ phải nghỉ việc điều trị do nguyên nhân say rượu, tự hủy hoại sức
khỏe hoặc dùng các chất ma túy.. ra khỏi đối tượng BH (khoản 1 Điều 22). Từ trên, ta thấy
phải nghỉ việc chính là hệ quả trong các trường hợp NLĐ bị ốm đau, tai nạn. Đây cũng là điều
kiện quan trọng để xác định nhu cầu BH thực sự của NLĐ vì khi phải nghỉ việc điều trị, đồng
thời đảm bảo nguồn chi đúng mục đích và phát huy tích cực của quỹ BH.
Thời gian tối thiểu tham gia BHXH cũng là một điều kiện cần thiết để xác định đối tượng
hưởng BHÔĐ. Tuy nhiên, cho đến nay pháp luật của nước ta chỉ quy định điều kiện NLĐ phải
tham gia BH mà chưa quy định mức thời gian tối thiểu đã tham gia BH là điều kiện bắt buộc
khi giải quyết chế độ ốm đau cho NLĐ.
+ Nếu như các điều kiện về nội dung được coi là điều kiện cần thì điều kiện về thủ tục
được coi là điều kiện đủ. Điều kiện về thủ tục liên quan trực tiếp tới hồ sơ hưởng BHÔĐ của
NLĐ. Tùy từng trường hợp cụ thể mà các giấy tờ trong bộ hồ sơ phải có văn bản đề nghị của
NSDLĐ, bệnh án, xác nhận cơ sở y tế,... Trong đó xác nhận của tổ chức y tế về sự kiện NLĐ
nghỉ việc để điều trị ốm đau, tai nạn rủi ro là điều kiện có tính quyết định về thủ tục.
Tóm lại, theo quy định của pháp luật hiện hành, NLĐ tham gia BHXH bị ốm đau hoặc tai
nạn rủi ro phải nghỉ việc điều trị, có xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền thì được hưởng
chế độ BHÔĐ. Những NLĐ phải nghỉ việc do say rượu, tự hủy hoại sức khỏe hoặc dùng các
chất ma túy… thì không được hưởng.
- Về điều kiện thứ hai: NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau dưới bảy tuổi. Điều
kiện đầu tiên là NLĐ tham gia BH phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm. Việc quy định điều kiện
Nhóm SV: N01- KT33B1 Trường Đại Học Luật Hà Nội
3

Bài Tập Nhóm Tháng Số 1 Môn: Luật An Sinh Xã Hội
BH ở chế độ này còn phụ thuộc vào những yếu tố khác, chẳng hạn: độ tuổi của con ốm cần
chăm sóc, thời gian nghỉ việc,…
Theo quy định của pháp luật hiện hành, NLĐ tham gia BHXH khi phải nghỉ việc để
chăm sóc con ốm đau được bảo hiểm khi đủ các điều kiện sau đây: Phải có con (con đẻ, con
nuôi hợp pháp, con ngoài giá thú được pháp luật công nhận) dưới 7 tuổi bị ốm đau; NLĐ phải
nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền. Trường hợp cả cha
và mẹ đều tham gia BHXH thì chỉ một người được hưởng BH. Riêng với lao động nữ, nếu nhờ
người khác chăm sóc con mà bản thân mình vẫn tiếp tục đi làm thì vẫn thuộc đối tượng được
BH.
Ngoài ra, Luật BHXH 2006 còn bổ sung quy định trong trường hợp NLĐ có con nhỏ ốm
đau phải nghỉ việc để chăm sóc không khống chế chỉ trừ trường hợp với con thứ nhất và con
thứ 2 (Điều 24).
2.2. Thời gian hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau
Thời gian hưởng BH khi NLĐ ốm đau được tính theo ngày làm việc của NLĐ. Việc quy
định thời gian hưởng BHÔĐ phụ thuộc vào điều kiện lao động, thời gian tham gia BHXH, tình
trạng bệnh tật của NLĐ và mục đích bảo hiểm của Nhà nước (trợ giúp hay đền bù cho NLĐ bị
ốm đau).
Điều 18 Công ước số 102 của ILO quy định những nguyên tắc chung của việc khống chế
thời gian hưởng BHXH của người tham gia BH làm cơ sở cho các quốc gia tham gia Công ước
cụ thể hóa trong pháp luật quốc gia phù hợp với các điều kiện về kinh tế - xã hội của quốc gia
mình trong từng giai đoạn. Ở nước ta, việc quy định thời gian hưởng BHÔĐ của NLĐ có sự
khác nhau ở từng thời kỳ và từng nhóm NLĐ. Trong cơ chế kinh tế kế hoạch hóa tập trung,
công nhân viên chức nhà nước được bao cấp về mọi mặt từ ngân sách nhà nước, trong đó có
BHXH. Việc BH cho NLĐ thực chất là sự trợ cấp hay trợ giúp từ ngân sách nhà nước cho
NLĐ bị mất thu nhập tạm thời hay vĩnh viễn. Chính vì vậy, trong Nghị định số 218/CP ngày
27/12/1961 của Hội đồng Chính phủ không khống chế thời gian hưởng trợ cấp ốm đau của
NLĐ.
Bước sang nền kinh tế thị trường, nguyên tắc “tương trợ cộng đồng” chỉ được xác định ở
một mức độ hợp lí, kết hợp cùng nguyên tắc “phân phối theo đóng góp” trong BHXH. Từ đó

Nhóm SV: N01- KT33B1 Trường Đại Học Luật Hà Nội
4
Bài Tập Nhóm Tháng Số 1 Môn: Luật An Sinh Xã Hội
cho thấy việc khống chế thời gian hưởng BHÔĐ của NLĐ là cần thiết. Bên cạnh việc cân đối
thu chi (theo thời gian tham gia BH của NLĐ), Nhà nước cũng đã tính toán đến các yếu tố điều
kiện lao động, tình trạng bệnh tật của NLĐ một cách hợp lí thể hiện chế độ BHÔĐ vừa mang
nội dung kinh tế, vừa mang nội dung xã hội sâu sắc. Nghị định số 43/CP ngày 22/6/1993 của
Chính phủ quy định tạm thời chế độ BHXH và Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của
Chính phủ ban hành Điều lệ BHXH đều quy định khoảng thời gian hưởng BHÔĐ của NLĐ
tùy từng trường hợp cụ thể.
Theo pháp luật hiện hành, thời gian hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 23, 24
Luật BHXH 2006 và được hướng dẫn chi tiết theo Điều 9, 10 Nghị định 152/2006/NĐ- CP:
Đối với NLĐ làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng
BHXH dưới 15 năm; bốn mươi ngày nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 đến dưới 30 năm; 60 ngày
nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên. Đối với trường hợp làm nghề hoặc công việc nặng
nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ LĐTB&XH và Bộ Y tế ban hành hoặc làm
việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu
đã đóng BHXH dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày
nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm được tính theo ngày làm việc
không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định. Thời gian này được tính kể từ
ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham
gia BHXH của NLĐ. (Điều 9 Nghị định 152/2006/NĐ-CP). Đối với NLĐ mắc các bệnh cần
chữa trị dài ngày thì thời gian được hưởng chế độ ốm đau như sau: Tối đa không quá 180 ngày
trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; Hết thời hạn một trăm tám
mươi ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn.
(khoản 2 Điều 23 Luật BHXH).
Như vậy, đối với những bệnh cần chữa trị dài ngày thời gian NLĐ được nghỉ để chữa trị
kéo dài hơn rất nhiều so với các bệnh khác nên số ngày mà NLĐ được nghỉ lễ, nghỉ Tết hay
nghỉ hàng tuần cũng được tính vào thời gian NLĐ được hưởng chế độ ốm đau để đảm bảo một

phần quyền lợi của NSDLĐ.
Nhóm SV: N01- KT33B1 Trường Đại Học Luật Hà Nội
5