bài giảng Slide điều trị loạn nhịp thất

ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ


LOẠN NHỊP THẤT
LOẠN NHỊP THẤT
TS TÔN THẤT MINH
TK Nội Tim Mạch BV Tim Tâm Đức

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT

NTTT ở BN không có bệnh tim cấu trúc
thường không có nguy cơ đột tử. Kennedy theo
dõi 75 BN có NTTT thường xuyên (Holter 24
giờ) trong 6.5 năm thấy không có trường hợp
nào tử vong.

NTTT trên BN không có bệnh tim cấu trúc thì
không cần điều trò, trừ khi có triệu chứng.

NTTT sau NMCT thường làm gia tăng nguy cơ
đột tử khi có > 10 NTTT / giờ. NMCT rộng và
EF thấp

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT
SAU NHỒI MÁU CƠ TIM
SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Không sử dụng Lidocaine để phòng ngừa NNTT sau
NMCT

Việc điều trò NTTT & NNT không kéo dài cũng không
được khuyến cáo trừ khi có RL huyết động
(ACC/AHA/ESC practice guideline)

Nếu NNTT thường xuyên & dai dẵng làm cho huyết
động không ổn, thì có thể dùng thuốc ức chế bêta hay
Amiodarone. Lidocaine chỉ là giải pháp tạm thời.

Nghiên cứu EMIAT, CAMIAT cho thấy Amiodarone
không làm giảm tỷ lệ tử vong. Gần đây phân tích gộp
13 NC cho thấy Amiodarone là thuốc an toàn cho điều
trò LNT sau NMCT & suy tim

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT
xuất phát từ buồng tống tâm thất
xuất phát từ buồng tống tâm thất

Buồng tống thất P: NTTT có hình ảnh blốc
nhánh trái ở V1, R một pha & cao ở các chuyển
đạo D
2

, D
3
, aVF. NTTT thường ↑ khi gắng sức.
Thường BN không có bệnh tim thực thể

Chỉ nên điều trò khi có triệu chứng với thuốc ức
chế bêta, ức chế calci. Có thể điều trò cắt đốt khi
thuốc không hiệu quả (ACC/AHA/ESC guideline)

NTTT trong trường hợp này cần loại trừ bệnh cơ
tim thất P gây loạn nhòp mà thường liên quan
đến đột tử và suy tim phải tiến triển. Chẩn đoán
dựa vào MRI tim, đo điện thế muộn, KS điện sinh
lý tim.

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
BN có bệnh lý mạch vành
BN có bệnh lý mạch vành

Cơ chế phần lớn do vòng vào lại, có thể chẩn đoán
bằng KS điện sinh lý tim.

NNT có RL huyết động, suy tim ↑, đau ngực ↑, TMCT ↑
thì nên sốc điện ngay (ACC/AHA/ESC guidelines)

NNT huyết động ổn thì Procainamide là thuốc nên
chọn đầu tiên (ACC/AHA/ESC guidelines)
tuy nhiên có thể RL huyết động do td Inotropic (-)


Nếu muốn ngừa tái phát hay NNT có ảnh hưởng huyết
động thì nên chọn Amiodarone.

Tất cả BN NNT nên bắt đầu điều trò với ức chế bêta trừ
khi có chống chỉ đònh.

Mục tiêu chủ yếu trong điều trò NNT lâu dài là phòng
tái phát & đột tử. Mà EF là yếu tố nguy cơ độc lập


ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
BN có bệnh lý mạch vành
BN có bệnh lý mạch vành


Những yêu cầu cần có trước khi quyết đònh đặt
Những yêu cầu cần có trước khi quyết đònh đặt
ICD
ICD
ACC/AHA/ESC guidelines

Rối loạn chức năng thất T do NMCT trước đó.

NMCT ít nhất đã 40 ngày

Đã được điều trò nội khoa tối ưu

Tiên lượng còn khả năng sống tốt ít nhất 1
năm

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
BN có bệnh lý mạch vành
BN có bệnh lý mạch vành


Những tiêu chuẩn loại trừ đặt ICD
Những tiêu chuẩn loại trừ đặt ICD

Mới bò NMCT trong vòng 40 ngày (DINAMIT)

Tụt HA hay choáng tim trong khi vẫn có nhòp tim
bình thường

CABG or PCI mới trong vòng 3 tháng.

BN là ứng cử viên cho chỉ đònh tái tưới máu; BN có
bệnh lý ngoài tim ảnh hưởng đến đời sống chỉ còn
khả năng sống < 1 năm hay tổn thương não không
hồi phục

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
BN có bệnh lý mạch vành
BN có bệnh lý mạch vành


Khuyến cáo chỉ đònh đặt ICD
Khuyến cáo chỉ đònh đặt ICD


Class I:
1. Ngưng tim do RT hoặc NNT không do nguyên
nhân thoáng qua hoặc có thể chữa trò được (A).
2. NNT kéo dài tự phát do bệnh tim cấu trúc (B)
3. Ngất KRNN nhưng có RT hoặc NNT kéo dài có
RLHĐ tương ứng với lâm sàng qua KSĐSL, khi điều
trò thuốc không hiệu quả hoặc không dung nạp (B)
ACC/AHA/ESC guidelines 2006

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
BN có bệnh lý mạch vành
BN có bệnh lý mạch vành


Khuyến cáo chỉ đònh đặt ICD
Khuyến cáo chỉ đònh đặt ICD
4. NNT không kéo dài / BN có BMV, tiền sử
NMCT, suy chức năng thất trái và có NNT kéo
dài hoặc RT qua KSĐSL mà không thể cắt cơn
bằng thuốc chống loạn nhòp nhóm I (A)
5. NNT kéo dài tự phát không kèm bệnh tim
cấu trúc mà không thích hợp với pp điều trò nào
khác (C)
ACC/AHA/ESC guidelines 2006

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
(không kéo dài)

BN có bệnh lý mạch vành
BN có bệnh lý mạch vành

Theo những nghiên cứu gần đây trong phòng
ngừa tiên phát đột tử do tim ở BN có bệnh lý
mạch vành và suy giảm chức năng thất trái, BN
có bệnh cơ tim TMCB với EF < 35% nên được
điều trò nội khoa suy tim theo khuyến cáo
ACC/AHA với các thuốc ức chế men chuyển, ức
chế thụ thể Angiotensine II, ức chế bêta và lợi
tiểu kháng Aldosterone. Một khi đã được điều trò
đầy đủ nên xem xet đặt ICD để phòng ngừa đột
tử tiên phát bất kể có bằng chứng NNT (không
kéo dài) hay không.
Hurst’s The Heart 12
ed
2008

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
KHÔNG DO BCTTMCB
KHÔNG DO BCTTMCB



Thường gặp trong bệnh cơ tim dãn

Cơ chế có thể do vòng vào lại, ↑tự động tính, do
cơ chế khởi kích,do vòng vào lại tại nhánh.


BCTD nên được điều trò với ức chế men chuyển,
ức chế bêta.

NC SCD-HeFT chứng minh Amiodarone không lợi
ích hơn điều trò Nôi khoa tối ưu trong việc ngăn
ngừa đột tử tiên phát ở BN suy tim NYHA II-IV, EF
< 35%.

Điều trò cắt đốt đặt ra khi kháng trò với thuốc và
như là pp kết hợp với ICD khi bò sốc quá nhiều.

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
KHÔNG DO BCTTMCB
KHÔNG DO BCTTMCB

Chỉ đònh đặt ICD

Class I
1. Cấy ICD đ/v BN BCTD + RLCNThT bò RT hay
NNT kéo dài.[A]
2. Cấy ICD đ/v BCTD + EF 30-40%, NYHA ≤
II-III=> ↓ tử vong chung nhờ ↓ đột tử do tim. [B]

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
KHÔNG DO BCTTMCB
KHÔNG DO BCTTMCB

Class IIa

1. Cấy ICD rất có ích cho BN BCTD có ngất
không rõ nguyên nhân và RLCNThT. [C]
2. Cấy ICD rất hiệu quả trong việc cắt cơn
NNT kéo dài ở BN BCTD có CNThT bình
thường hay gần bình thường. [C]

Class IIb
1. Cấy ICD đ/v BCTD, EF 30%-35%, NYHA ≤
I. [C]

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
NHỊP NHANH THẤT DO VVL TẠI NHÁNH
NHỊP NHANH THẤT DO VVL TẠI NHÁNH

Đây là NNT có thể điều trò hiệu quả bắng cắt
đốt.

Nếu VVL ở nhánh P, ECG có Blốc nhánh T,
nhòp tim thường nhanh và BN có thể ngất.
Điều trò thuốc chống loạn nhòp thường hay tái
phát. Nếu NNT do VVLTN có EF< 35% nên
đặt ICD sau khi đã cắt đốt thành công. Đối
với NNT do VVL nhánh có EF > 35%, hiện
đang còn bàn cãi.

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
NNT / BN LOẠN SẢN THẤT PHẢI
NNT / BN LOẠN SẢN THẤT PHẢI


Đặc trưng bởi hiện tương thâm nhiểm mỡ, sợi
hoá và mỏng thành thất P.

Chẩn đoán dựa vào: MRI, Siêu âm tim, Điện
thế muộn,ECG: sóng T(-) và sóng epsilon ở
V
1
→V
3.

Là nguyên nhân đột tử thường gặp khi gắng
sức ở nam giới trẻ (VĐV)

Điều trò: ức chế bêta, Amiodarone, Sotalol…
Nếu không hiệu quả ⇒ đặt ICD

Khảo sát Điện Sinh Lý để đánh giá nguy cơ
đột tử.

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT P
NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT P

Xãy ra trên tim bình thường. Hai loại thường
gặp là NNT đơn dạng ở đường thoát thất P &
NNT ở thất T (VVL tại nhánh hay NNT nhạy
với verapamil)


Cần chẩn đoán phân biệt NNT do ARVD

Điều trò với ư/c bêta hiệu quả 25-50% hoặc
ư/c calci hiệu quả 25-30%. Điều trò cắt đốt
bằng RF hiệu quả 80%-100% (Class I)

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT
NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT T
NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT T

NNT do VVL tại nhánh: QRS < 140 ms, Blốc
nhánh phải, trục trái, đáp ứng với điều trò
verapamil, có thể tạo cơn bằng kích nhòp từ
nhó. Thường xãy ra ở lứa tuổi 15-40, 70% là
nam giới. Thường có tiên lượng tốt. Khi không
đáp ứng với điều trò bằng thuốc thì điều trò
bằng phương pháp cắt đốt là tốt nhất.

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT
AHA/ACC/ESC GUIDELINES 2006
AHA/ACC/ESC GUIDELINES 2006

Class I
Cắt đốt bằng RF đ/v NNT nguyên phát có triệu
chứng từ thất P hay T không đáp ứng với
điều trò thuốc, hoặc không dung nạp thuốc,
hoặc Bn không muốn điều trò thuốc lâu dài
[ B ]


Class IIa
1. KS ĐSL là hợp lý khi Bn có triệu chứng hồi
hộp, hoặc nghi ngờ có NNT từ buồng tống
tâm thất.

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT
AHA/ACC/ESC GUIDELINES 2006
AHA/ACC/ESC GUIDELINES 2006
2.Điều trò thuốc ư/c bêta và/hay ư/c calci
(và/hay nhóm Ic đ/v RVOT VT) là hữu ích đ/v
BN không có bệnh tim cấu trúc bò NNT từ thất
phải. [C]
3. Đặt ICD để điều trò NNT kéo dài ở BN có
chức năng thất T bình thường hay gần bình
thường sau khi đã điều trò Nội tối ưu và BN có
thể sống tốt > 1 năm. [C]


ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT
ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT
NHỊP TỰ THẤT TĂNG TỐC
NHỊP TỰ THẤT TĂNG TỐC

Do tăng tính tự động. Tần số từ 40 đến 120
l/ph, nhòp tăng dần cho đến khi vượt quá tần
số nhòp xoang. Thương gặp trong bệnh lý
BCTTMCB, H/C vành cấp, bệnh tim do thấp,
bệnh cơ tim dãn, viêm cơ tim.


Nhòp tự thất tăng tốc không cần điều trò đặc
hiệu, trừ khi có mất đồng bộ nhó thất gây rối
loạn huyết động thì nên kích nhó vượt tần số
hay tiêm Atropine có thể thiết lập lại sự đồng
bộ nhó thất.


CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN