Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y






NGUYỄN THÀNH TẤN





NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI
SANG CỐ ĐỊNH BẰNG ĐINH NỘI TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ
GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN





LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2015
HÀ NỘI - 2015  LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC  NGUYỄN THÀNH TẤN



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y






NGUYỄN THÀNH TẤN




NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI
SANG CỐ ĐỊNH BẰNG ĐINH NỘI TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ
GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN


62.72.01.29

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGs.Ts. Trần Đình Chiến
2. PGs.Ts. Phạm Đăng Ninh



HÀ NỘI-2015


1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân là một tổn thƣơng thƣờng gặp,
chiếm tỷ lệ cao trong gãy hở các thân xƣơng dài và có xu hƣớng ngày càng
tăng. Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy vào 1986 cho thấy gãy hở thân
hai xƣơng cẳng chân chiếm 49% tổng số các trƣờng hợp gãy hở thân xƣơng
dài. Tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức (1993) tỷ lệ này là
37,2% trong đó gãy hở độ II, độ III chiếm 68,18%. Thống kê trong 3 năm
(2000- 2003) tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện 103 có 152
trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày nhập viện điều trị.
Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân, mặt trƣớc trong chỉ có
da, nên xƣơng cẳng chân dễ bị gãy hở, lớp da ở đây có thể bị chấn thƣơng
bầm giập phải cắt bỏ hoặc hoại tử thứ phát gây khuyết hổng phần mềm lộ
xƣơng, viêm xƣơng. Chính vì vậy việc điều trị còn nhiều khó khăn.
Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy trong điều trị gãy hở thân hai
xƣơng cẳng chân, mỗi phƣơng pháp đều có những ƣu và nhƣợc điểm riêng.

Việc lựa chọn phƣơng pháp cố định ổ gãy phải dựa trên các yếu tố nhƣ: vị trí
gãy, tính chất tổn thƣơng, mức độ ô nhiễm, thời điểm xử trí…. Theo đó
đƣờng hƣớng chung hiện nay trong điều trị gãy xƣơng hở là đối với gãy hở độ
I, độ II thì có thể kết hợp xƣơng sớm ngay kỳ đầu, còn gãy xƣơng hở độ III
thì cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài. Ngoài ra một số trƣờng hợp tuy
bệnh nhân bị gãy hở độ I, độ II nhƣng có kết hợp với các tổn thƣơng khác,
đặc biệt các tổn thƣơng về sọ não, tình trạng toàn thân không cho phép kết
hợp xƣơng bên trong ngay đƣợc, thì khung cố định ngoài cũng đƣợc sử dụng
để cố định ổ gãy giúp cho việc vận chuyển bệnh nhân và chăm sóc vết thƣơng
đƣợc thuận lợi. Vai trò của khung cố định ngoài giúp cho việc cố định ổ gãy
xƣơng hở trong giai đoạn đầu khi không thể cố định ổ gãy bằng kết xƣơng


2
bên trong đƣợc là không thể bàn cãi. Nhờ phƣơng pháp này mà việc chăm sóc
điều trị các tổn thƣơng khác thuận lợi hơn rất nhiều, giảm tỷ lệ tai biến, biến
chứng. Tuy nhiên, khung cố định ngoài có những nhƣợc điểm cố hữu nếu để
lâu sẽ gây phiền toái và bất lợi cho ngƣời bệnh nhƣ vƣớng víu, cồng kềnh,
ảnh hƣởng đến sinh hoạt, thẩm mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ liền
lệch, không liền xƣơng cao…Vì vậy những năm gần đây một số tác giả chủ
trƣơng sử dụng khung cố định ngoài để cố định ổ gãy trong gai đoạn đầu cho
các trƣờng hợp gãy xƣơng hở mà không thể kết hợp xƣơng bên trong đƣợc do
vấn đề toàn thân hoặc tổn thƣơng tại chỗ. Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ
của bệnh nhân đã đƣợc điều trị ổn định thì xem xét để chuyển sang cố định
trong nếu có thể đƣợc. Ban đầu đƣờng hƣớng này cũng gặp một số trở ngại do
nhiều phẫu thuật viên lo ngại tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng ở chân đinh và
vết thƣơng gãy hở sẽ bùng phát khi kết xƣơng bên trong. Những năm gần đây,
trên cơ sở sử dụng nhiều kháng sinh mạnh, kỹ thuật đóng đinh nội tủy thì hai
sau cố định ngoài điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân đƣợc nhiều phẫu
thuật viên áp dụng. Tuy nhiên, ở từng nơi các bƣớc thực hiện chuyển đổi còn

mang nặng cảm tính, chƣa thực hiện một cách trình tự, bài bản và khoa học.
Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị
gãy hở thân hai xương cẳng chân” với hai mục tiêu:
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố
định bằng đinh nội tủy trong điều trị trị gãy hở thân xương cẳng chân.
2. Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời
điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy.






3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC VÙNG CẲNG
CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƢƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân
1.1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân gồm 2 xƣơng: xƣơng chày là xƣơng chính nằm ở phía trƣớc
trong và xƣơng mác là xƣơng phụ nằm ở phía sau ngoài.


Hình 1.1. Giải phẫu hai xƣơng cẳng chân
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền, Altas giải phẫu người (2007)[23]

* Xƣơng chày

Xƣơng chày ở ngƣời Việt Nam trung bình dài 33,6cm (không kể củ
gian lồi cầu của xƣơng). Thói quen ngƣời Việt Nam hay ngồi xổm, hay ngồi
bắt chân hình chữ ngũ nên xƣơng chày bị cong nhiều ra sau ở đầu trên với góc
xiên đo đƣợc 11
0
và góc ra sau đo đƣợc 16
0
[22],[23],[24].
Gai chày sau
Lồi cầu trong
Củ Gerdy
Lồi củ chày
Chỏm xương mỏc
Gai chày trước
Lồi cầu ngoài
Mắt cá trong
Mắt cá ngoài
Diện khớp dưới
Mặt ngoài
Bờ trước
Bờ gian cốt
Mặt trong
Bờ trong
Xương chày
Mặt ngoài
Bờ trước
Bờ gian cốt
Mặt trong

4
Đầu trên xƣơng chày có lồi cầu ngoài và lồi cầu trong, mặt sau ngoài
có diện khớp mác, bờ trƣớc có lồi củ trƣớc xƣơng chày là chỗ bám của dây
chằng bánh chè [2]. Phía trên lồi củ trƣớc xƣơng chày có 1 diện hình tam giác
là nơi thƣờng dùi lỗ để đóng đinh nội tuỷ, muốn bộc lộ diện này phải xẻ đôi
hoặc vén dây chằng bánh chè sang một bên.
Thân xƣơng chày to, chắc, thuận tiện để chịu lực, trên thiết diện ngang
2/3 trên có hình lăng trụ tam giác, 1/3 dƣới có hình lăng trụ tròn[2]. Do đó,
trong thực hành đóng ĐNT có chốt ngang, khi khoan lỗ để bắt vít chốt vị trí
này, nếu mũi khoan cùn thì khi khoan dễ bị trƣợt mũi khoan gây nên tình
trạng bắt vít chốt trƣợt lỗ. Thân xƣơng chày hơi cong hình chữ S, phía trên to
hơi cong ra ngoài, phía dƣới nhỏ hơi cong vào trong. Vì xƣơng chày luôn thay
đổi hình dáng từ trên xuống dƣới nên khi bị gãy xƣơng sự nắn chỉnh phục hồi
hình dáng gặp nhiều khó khăn [10] .
Đầu dƣới xƣơng chày có phần trong kéo dài xuống dƣới thành mấu
xƣơng lồi ngay dƣới da gọi là mắt cá trong. Mặt ngoài có khuyết mác để liên
kết với xƣơng mác (khớp chày mác dƣới), mặt dƣới có diện khớp nằm ngang
để khớp với xƣơng sên (khớp chày sên) [2] .
Ống tủy xƣơng chày không đều, to ở 2 đầu, ở giữa thì nhỏ. Chính vì
điều này nên khi gãy xƣơng ở vị trí 1/3 trên hoặc dƣới ngƣời ta không áp
dụng phƣơng pháp ĐĐNT Küntscher [69].
* Xƣơng mác
Đầu trên xƣơng mác còn gọi là chỏm xƣơng mác, mặt trong có diện
khớp chỏm mác tiếp khớp với xƣơng chày. Chỏm xƣơng mác là nơi thần kinh
mác đi qua, do đó trong phẫu thuật đóng ĐNT có chốt khi bắt vít, từ trong ra
ngoài, cần lƣu ý tránh dùng vít quá dài có thể làm tổn thƣơng thần kinh mác
gây triệu chứng bàn chân ngựa [18].
Thân xƣơng mác có các bờ, các mặt nhƣ xƣơng chày, nhƣng ở 1/4
dƣới xƣơng bị xoắn từ sau vào trong, bờ gian cốt mất đi nên mặt sau và mặt
trong trở thành một mặt duy nhất [23].

5
Đầu dƣới xƣơng mác nhọn và dẹt hơn đầu trên tạo thành mắt cá ngoài,
lồi hơn, sâu hơn và thấp hơn mắt cá trong khoảng 1-1,5cm [23]. Đầu dƣới
xƣơng mác và đầu dƣới xƣơng chày tạo thành gọng chày mác, ôm lấy xƣơng
sên tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân. Trong những trƣờng hợp xƣơng
mác gãy thấp ảnh hƣởng đến gọng chày mác thì việc kết hợp xƣơng mác để
phục hồi lại gọng chày mác là việc cần phải làm. Trong đóng đinh có chốt,
việc bắt chốt ngang đầu xa từ trong ra ngoài cũng hết sức lƣu ý vì nếu sử dụng
vít quá dài có thể đầu dƣới xƣơng mác bị đẩy ra ngoài gây ảnh hƣởng đến
gọng chày mác.
1.1.1.2. Sự cung cấp máu cho xương chày
Có 3 hệ thống mạch nuôi dƣỡng xƣơng chày: Hệ thống mạch máu
trong ống tuỷ, hệ thống mạch máu đầu hành xƣơng, hệ thống mạch máu màng
xƣơng
Hệ thống mạch máu màng xƣơng chủ yếu do các động mạch của các
cơ do động mạch chày trƣớc tạo nên. Ở mặt trƣớc trong cẳng chân do không
có lớp cơ che phủ, nên ở vùng này ít có mạch máu màng xƣơng. Ở chân lành
mạnh bình thƣờng hệ thống mạch máu màng xƣơng chỉ đảm bảo nuôi dƣỡng
10%-30% vách xƣơng cứng xƣơng chày mà thôi [10].







Hình 1.2. Mạch máu nuôi xƣơng chày
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Dũng (2004) [3]

2: Mạch máu
ống tủy

3: Mạch máu
màng xương

1,4 : Mạch máu đầu
hành xương


6
Ba hệ thống này thông nối với nhau nhƣng nghèo nàn. Động mạch
chính nuôi thân xƣơng chày tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi
ở vùng mặt sau đoạn nối 1/3 trên với 1/3 giữa vào trong ống tuỷ tạo thành hệ
thống mạch tuỷ xƣơng và tiếp nối với động mạch đầu hành xƣơng (cung
cấp máu chủ yếu cho đầu trên và đầu dƣới xƣơng chày). Do đó nếu gãy
xƣơng vùng này dễ làm tổn thƣơng động mạch nuôi, khi đó các nhánh nối từ
động mạch đầu hành xƣơng sẽ thay thế đáng kể để nuôi xƣơng [10],[95].
1.1.1.3. Đặc điểm về phần mềm
Do sự thay đổi về hình dáng của xƣơng chày và sự phân bố các cơ bao
bọc quanh xƣơng không đƣợc cân xứng, tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thƣơng.
Bờ trƣớc và mặt trong xƣơng chày nằm ngay dƣới da, không đƣợc lớp
cơ nào bảo vệ. Da che phủ ở vùng này ít mô đệm và kém đàn hồi nên việc kết
hợp xƣơng nẹp vít dễ bị căng, hoại tử da dẫn đến lộ nẹp. Mặt ngoài xƣơng chày
đƣợc các cơ duỗi che phủ, nhƣng ở phía trƣớc lớp cơ cũng mỏng. Mặt sau
xƣơng chày đƣợc cơ tam đầu to, dầy bảo vệ. Theo V.Lanz P. thì sức co của cơ
này mạnh gấp bốn lần các cơ duỗi [10]. Vì sự phân bố và sức co cơ không đều
giữa các nhóm cơ làm cho xƣơng gãy dễ mở góc ra sau, đầu xƣơng chọc ra

phía trƣớc gây gãy hở. Cũng chính vì sự phân bố cơ không đồng đều nên gãy
thân 2XCC khó nắn chỉnh và dễ bị di lệch thứ phát trong điều trị bảo tồn.
Ở đoạn 1/3 dƣới các cơ đã chuyển thành gân nên ở mặt trƣớc lẫn mặt
sau xƣơng chày lớp mô mềm bảo vệ xƣơng là không đáng kể, mạch máu
màng xƣơng kém, nên khi điều trị gãy xƣơng vùng này dễ bị biến chứng
chậm liền xƣơng, khớp giả [10].
1.1.1.4. Đặc điểm về các khoang ở cẳng chân
Vùng cẳng chân có 4 khoang
Khoang trƣớc: Có cơ chày trƣớc, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi các
ngón chân dài giúp duỗi cổ và các ngón chân. Trong khoang có động mạch
chày trƣớc và thần kinh mác sâu .


7











Hình 1.3. Cấu trúc khoang cẳng chân
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người (2007)[23]

Khoang ngoài: Có cơ mác ngắn, cơ mác dài giúp gấp và lật ngửa bàn
chân. Trong khoang còn có thần kinh mác nông, thần kinh này dễ bị tổn

thƣơng khi gãy xƣơng vùng cổ xƣơng mác.
Khoang sau nông: Có cơ bụng chân, cơ dép, cơ khoeo và cơ gan chân.
Ở vùng 1/3 dƣới cẳng chân thì gân cơ bụng chân hợp với gân cơ dép tạo thành
gân gót.
Khoang sau sâu: Có chứa cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ
gấp ngón cái dài giúp gấp bàn chân và các ngón chân. Trong khoang còn có
động tĩnh mạch chày sau và thần kinh chày, động tĩnh mạch mác [112].
1.1.2. Sinh cơ học vùng cẳng chân
Xƣơng chày có hình dạng và độ bền luôn thay đổi tùy từng đoạn và tùy
lực tác động khác nhau. Xƣơng chày chịu sự uốn bẻ khoẻ hơn là chịu lực vặn
xoắn. Thiết đồ ngang xƣơng chày có hình tam giác nên xƣơng chày chịu lực
uốn bẻ sinh lý với các sức cản lớn. Theo cả bình diện mặt lẫn bình diện trƣớc

Màng gian cốt
Xương chày
Khoang sau sâu
Vách gian cơ ngang
Khoang sau nông
Khoang trước
Vách gian cơ tr
Khoang ngoài
Vách gian cơ sau
Xương mác
Mạc cẳng chân


8
sau, không thấy phía nào của xƣơng bị sức căng trội hơn phía nào cả. Chỉ có
một lực uốn bẻ lớn hơn về phía sau do khu cơ phía sau trội hơn.
Cũng có nhiều quan điểm cho rằng khi bị tì nén hoàn toàn thì phía

ngoài xƣơng chày chịu sức căng tối đa, còn phía trƣớc trong là vùng chịu sức
nén ép chủ yếu. Nhƣng Schmit - Neuerburg K.P. cho rằng không có một vùng
nào trên xƣơng chày chịu sức căng và sức nén ép trội hơn cả. Đó cũng là quan
điểm của AO Thụy Sĩ. Nhóm này cho rằng ở cẳng chân không có phía nào
chịu đơn thuần sự tác động của lực căng hoàn toàn, mà các lực căng và nén ép
thay đổi tùy theo các giai đoạn của vận động đi lại và sự tì đứng [10].
1.2. PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG
Chúng tôi sử dụng bảng phân loại gãy xƣơng hở của Gustilo (1984) và
bảng phân loại gãy xƣơng của AO trong nghiên cứu
1.2.1. Phân loại gãy xƣơng hở theo Gustilo (1984)
Độ I: vết thƣơng < 1cm, bờ mép vết thƣơng gọn sạch, xƣơng gãy đơn
giản, nguy cơ nhiễm khuẩn ít.

Hình 1.4. Gãy hở độ I cẳng chân
* Nguồn: Theo Paul Clifford R. (2001)[87]
Độ II: Vết thƣơng từ 1- 10cm, bờ mép vết thƣơng gọn sạch, xƣơng gãy
đơn giản, nguy cơ nhiễm khuẩn trung bình


9

Hình 1.5. Gãy hở độ II cẳng chân
* Nguồn: Theo Paul Clifford R. (2001)[87]
Độ IIIA: Vết thƣơng >10cm, tổn thƣơng phần mềm nặng, bầm dập,
nhiễm bẩn, xƣơng gãy phức tạp, nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

Hình 1.6. Gãy hở độ IIIA cẳng chân
* Nguồn: Theo Paul Clifford R. (2001)[87]
Độ IIIC: Có tổn thƣơng mạch máu chính của chi

Hình 1.7. Gãy hở độ IIIC cẳng chân
* Nguồn: Theo Paul Clifford R. (2001)[87]


10
1.2.2. Phân loại gãy xƣơng theo AO (dựa vào hình thái đƣờng gãy)
A- Gãy đơn giản
- A1: Gãy chéo xoắn
- A2: Gãy chéo, vát góc >30º
- A3: Gãy ngang, góc < 30º
B- Gãy có mảnh rời
- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch
- B3: Gãy có nhiều mảnh rời
C- Gãy phức tạp
C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời
C2: Gãy phân tầng
C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn
1.3. DIỄN BIẾN SAU GÃY XƢƠNG HỞ
1.3.1. Diễn biến phần mềm
1.3.1.1 Quá trình lành khỏi của một vết thương bình thường
Nếu vết thƣơng đƣợc can thiệp kịp thời, đúng quy tắc thì quá trình lành
vết thƣơng sẽ diễn biến qua các giai đoạn sau:
- Giai đoạn cầm máu và viêm (hemostasis and inflammation)

- Giai đoạn tăng sinh (proliferation)
- Giai đoạn chỉnh sửa (remodeling)
1.3.1.2. Vết thương gãy hở không được xử lý
Nếu không đƣợc can thiệp kịp thời, với các điều kiện thuận lợi nhƣ mô
giập nát hoại tử, máu tụ, dị vật, sức đề kháng của cơ thể yếu vết thƣơng có
thể bị nhiễm khuẩn với 3 giai đoạn
- Giai đoạn ủ bệnh (giai đoạn ô nhiễm): trong vòng 6 giờ đầu sau chấn
thƣơng còn gọi là thời gian Friedrich. Lúc này vi khuẩn có mặt ở vết thƣơng
nhƣng chƣa sinh sôi và chƣa sinh độc tố.


11
- Giai đoạn viêm tấy: sau giai đoạn ủ bệnh, vi khuẩn bắt đầu sinh sản,
sinh độc tố và xâm lấn các mô xung quanh gây nên phản ứng viêm sƣng nóng
đỏ đau và tăng tiết dịch.
- Giai đoạn hóa mủ: sau giai đoạn viêm tấy tại chỗ sẽ hình thành mủ.
Nếu phản ứng của cơ thể đủ mạnh thì tình trạng nhiễm khuẩn sẽ đƣợc
khu trú tại chỗ dƣới dạng ổ áp-xe [21].
1.3.2. Diễn biến ổ gãy xƣơng
1.3.2.1. Diễn biến lành xương bình thường
Diễn biến ổ gãy phụ thuộc vào nhiều yếu tố từ tính chất tổn thƣơng
xƣơng, mức độ tổn thƣơng phần mềm, nguy cơ nhiễm khuẩn, thời điểm phẫu
thuật, kỹ thuật cắt lọc, phƣơng pháp cố định, kháng sinh sử dụng, chăm sóc
hậu phẫu…đến tình trạng sức khỏe và dinh dƣỡng của BN. Nếu tất cả các yếu
tố trên đều đƣợc giải quyết tốt thì quá trình liền xƣơng sẽ diễn ra một cách
thuận lợi giống nhƣ gãy xƣơng kín theo các giai đoạn nhƣ sau [1].
- Giai đoạn đầu hay pha viêm
- Giai đoạn tạo can xƣơng
- Giai đoạn sửa chữa hình thể can
- Giai đoạn chỉnh sửa hình thể xƣơng

1.3.2.2. Nếu ổ gãy nhiễm khuẩn
Quá trình liền xƣơng sẽ bị kìm hãm thậm chí bị phá hủy do quá trình
viêm xƣơng, ổ gãy sẽ khó liền xƣơng dễ hình thành khớp giả nhiễm khuẩn.
Nếu tổn thƣơng mất quá nhiều xƣơng, tổn khuyết phần mềm nặng thì quá
trình liền xƣơng cũng khó khăn. Các tình trạng mất da, sẹo xấu dính xƣơng,
tình trạng rối loạn dinh dƣỡng, viêm dò kéo dài cũng ảnh hƣởng đáng kể đến
quá trình liền xƣơng [10].


12
1.3.3. Đặc điểm vi khuẩn học của gãy xƣơng hở
1.3.3.1. Diễn biến tự nhiên về mặt vi khuẩn học
Phần lớn các vết thƣơng gãy xƣơng hở đều bị ô nhiễm. Theo nghiên
cứu của Gustilo thì có tới 60-70% các trƣờng hợp gãy xƣơng hở dƣơng tính
khi cấy khuẩn ngay tại thời điềm tổn thƣơng hoặc thời gian rất ngắn sau đó.
Phần lớn là tạp khuẩn và một số là vi khuẩn gây bệnh. Phổ biến nhất là
Staphylococcus aureus, Enterococus, Pseudomonas. Với một số lƣợng nhỏ vi
khuẩn có thể không gây bệnh nhƣng khi vi khuẩn nhân lên trên 10
5
vi
khuẩn/gam thì khả năng chống đỡ của hệ thống miễn dịch bị lấn át do đó
nguy cơ nhiễm khuẩn là rất cao [87]. Theo Friedrich, trong vòng 6 giờ đầu tuy
có sự hiện diện của vi khuẩn trên vết thƣơng nhƣng chƣa sinh sôi và sinh độc
tố, đây là giai đoạn ô nhiễm vết thƣơng. Friedrich gọi khoảng thời gian này là
thời gian vàng. Sau 6 giờ vi khuẩn sẽ sinh sôi và phát sinh độc tố nếu môi
trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Nghiên cứu của Tscherne cho thấy
nếu xử lý vết thƣơng trong giờ đầu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,5%, trong khi
nếu xử lý vết thƣơng ở giờ thứ 10 tỷ lệ nhiễm khuẩn là 22% [107]
1.3.3.2. Diễn biến về mặt vi khuẩn học khi được can thiệp
Bên cạnh vai trò của của các yếu tố nhƣ kháng sinh, việc bơm rửa vết

thƣơng, sử dụng dung dịch sát khuẩn, chất tác động bề mặt vết thƣơng…trong
việc làm giảm số lƣợng vi khuẩn, phòng ngừa nhiễm khuẩn thì việc phẫu
thuật cắt lọc vết thƣơng đƣợc xem nhƣ một nguyên tắc vàng trong điều trị gãy
xƣơng hở. Việc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng nhằm nhiều mục đích. Tuy
nhiên, hai mục đích cơ bản là loại bớt số lƣợng vi khuẩn cũng nhƣ loại bỏ một
cách tối đa các chất bẩn, dị vật, tổ chức giập nát mất sức sống đƣợc xem là
môi trƣờng thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn.
Các yếu tố sau đây đƣợc xem là thuận lợi cho sự phát triển của vi
khuẩn: vết thƣơng giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vật có thể có nguồn gốc từ


13
ngoại lai, từ cơ thể, từ dụng cụ y khoa, sức đề kháng của cơ thể yếu, độc lực
vi khuẩn mạnh…Do đó, việc sơ cứu kịp thời, phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng
sớm nhằm tận dụng tối đa thời gian vàng cũng nhƣ loại bỏ các yếu tố nguy cơ
gây nhiễm khuẩn cho ổ gãy có ý nghĩa hết sức quan trọng quyết định sự thành
bại của quá trình điều trị vết thƣơng phần mềm nói chung và gãy xƣơng hở
nói riêng [107]. Việc phẫu thuật cắt lọc phải thực hiện một cách triệt để
nhƣng tiết kiệm. Do đó, vai trò của phẫu thuật viên là hết sức quan trọng. Nếu
trƣớc kia hầu hết gãy xƣơng hở không đóng vết mổ kỳ đầu mà phải chờ đợi
và đóng vết mổ kỳ hai, thì ngày nay việc để hở vết mổ chỉ áp dụng cho một số
trƣờng hợp nhất định. Việc để hở vết thƣơng và che phủ muộn sẽ làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn [34],[39],[48].
1.3.4. Biến chứng của gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân
1.3.4.1. Biến chứng sớm
* Biến chứng toàn thân
Sốc chấn thương
Khi gãy hở thân 2XCC có thể gặp biến chứng chấn thƣơng. Tuy nhiên
biến chứng này ít xảy ra đối với gãy thân 2XCC đơn thuần, nếu BN đƣợc sơ
cứu và cố định đúng cách thì ít khi rơi vào tình trạng sốc chấn thƣơng.

Biến chứng tắc mạch máu do mỡ
Trong gãy thân 2XCC đơn thuần ít khi xảy ra biến chứng tắc mạch máu
do mỡ. Tuy nhiên, cần chú ý việc ĐĐNT kín có doa ống tủy [82],[91],[97].
Tắc mạch do mỡ là nguyên nhân quan trọng gây hội chứng suy hô hấp cấp
tính sau chấn thƣơng gãy xƣơng, tuy ít gặp nhƣng là một biến chứng nặng,
gây tử vong cao [21].
* Biến chứng tại chỗ
Theo Nguyễn Quang Long và Bohler thì gãy hở thân 2XCC là một loại
gãy xƣơng có tỷ lệ biến chứng tại chỗ cao nhất [11],[14].



14
Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh.
Khi gãy hở thân 2XCC có thể bị tổn thƣơng mạch máu, thần kinh mà
nguyên nhân có thể là do chấn thƣơng gây đứt hoặc làm căng dãn đột ngột
quá mức hoặc do đầu xƣơng gãy chọc vào gây đứt, rách. Dây thần kinh hay bị
tổn thƣơng nhất trong gãy hở thân 2XCC là dây hông khoeo ngoài. Khi bị
chấn thƣơng thì việc phát hiện sớm liệt do tổn thƣơng dây thần kinh là khó vì
dễ nhầm với chấn thƣơng các cơ làm cho BN không thể vận động đƣợc. Tuy
nhiên biến chứng nặng nề và hay gặp nhất là biến chứng tổn thƣơng mạch
máu. Nếu nhƣ các gãy hở độ IIIC của thân xƣơng dài nói chung có tỷ lệ cắt
cụt trung bình là 40% thì gãy hở độ IIIC thân 2XCC tỷ lệ đoạn chi có thể lên
tới 50% [18],[37],[71].
Biến chứng chèn ép khoang
Chèn ép khoang có do rất nhiều nguyên nhân. Chèn ép khoang do gãy
xƣơng chấn thƣơng chiếm đến 45% tổng số các trƣờng hợp chèn ép khoang
cấp tính, trong số đó thì chèn ép khoang cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất.
Trong gãy thân 2XCC thì chèn ép khoang thƣờng xảy ra ở đoạn 1/3 trên và
1/3 giữa, ở 1/3 dƣới rất ít khi xảy ra chèn ép khoang. Đây là một biến chứng

cấp tính có thể gặp trong cả gãy hở và gãy kín thân 2XCC [5],[11].
Ngoài ra có thể gặp các biến chứng khác nhƣ nhiễm khuẩn chân đinh,
vết mổ, bung vết mổ, lộ xƣơng, lộ phƣơng tiện kết xƣơng.
1.3.4.2. Biến chứng muộn
* Biến chứng toàn thân
Chủ yếu gặp ở ngƣời lớn tuổi, BN điều trị bằng bó bột hoặc kéo tạ.
Biến chứng chủ yếu do nằm lâu ít vận động. Các biến chứng này bao gồm
viêm phổi, nhiệm trùng tiểu, loét vùng tì đè
* Biến chứng tại chỗ
Can xấu, chậm liền xƣơng, khớp giả [11],[12].
Nhiễm khuẩn sâu, viêm xƣơng tuỷ xƣơng


15
Một số biến chứng khác nhƣ teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động
khớp.
Đặc biệt ở cẳng chân hay gặp biến chứng co cơ tam đầu cẳng chân gây
bàn chân thuổng ảnh hƣởng đáng kể tới chức năng của BN.
1.4. ĐẶC ĐIỂM CƠ HỌC ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
1.4.1. Nguyên lý cố định
ĐNT có chốt là sự nâng cấp nhằm khắc phục những hạn chế của đinh
Kuntscher. Với ĐNT có chốt trong những kiểu xƣơng gãy phức tạp, vấn đề
giữ vững chiều dài chi gãy, phòng chống các di lệch gập góc và di lệch xoay
có thể đƣợc giải quyết một cách triệt để. Đối với đinh Kuntscher, việc cố định
ổ gãy phụ thuộc vào diện tiếp xúc giữa đinh và thành xƣơng nên vấn đề làm
thế nào để tăng diện tiếp xúc này là rất quan trọng. Vấn đề chỉ định, doa ống
tủy, chọn lựa kích thƣớc đinh cần đƣợc cân nhắc kỹ vì nó ảnh hƣởng nhiều
đến kết quả điều trị [13].
Cơ chế cố định ổ gãy xƣơng chày của ĐNT có chốt chủ yếu nằm ở hệ
thống vít chốt. Đinh chỉ đóng vai trò giữ thẳng trục xƣơng trong khi hệ thống

vít giúp giữ đƣợc chiều dài chi, tránh di lệch gập góc và di lệch xoay. Từ đó
chỉ định đóng đinh nội tuỷ có chốt cũng đƣợc mở rộng hơn so với đinh
thƣờng. Nhờ hệ thống vít chốt ở hai đầu mà ngƣời ta đã mở rộng chỉ định sử
dụng đinh này cho mọi hình thái và mọi vị trí gãy xƣơng ngoại trừ những
trƣờng hợp đƣờng gãy quá gần khớp không còn đủ chỗ để bắt vít chốt
[38],[92],[109]
1.4.2. Sự liên quan giữa đƣờng kính đinh và sự ổn định cơ học tại ổ gãy.
Theo Rainer Penzkofer và cs thì sự liền xƣơng ổ gãy nói riêng và kết
quả điều trị gãy xƣơng nói chung phụ thuộc chủ yếu vào khả năng cố định
vững chắc ổ gãy ngay từ đầu. Những yếu tố này bao gồm: độ cứng chắc của
phƣơng tiện kết xƣơng, khoảng rộng các khe gãy, các kiểu lực tải và độ lớn


16
của các lực tải [38],[92]. Trong những năm qua, đóng ĐNT điều trị gãy thân
xƣơng chày đã trở thành một kỹ thuật quá quen thuộc, ngoại trừ kiểu đóng
đinh không doa ống tủy. Doa ống tủy để làm lòng tủy rộng hơn, để có thể
chọn đinh có đƣờng kính lớn hơn và nhƣ thế làm cho việc cố định vững chắc
hơn, làm cho ổ gãy ít di động hơn. Hơn nữa nhiều loại đinh ngày nay với
nhiều kiểu vít chốt khác nhau có thể ảnh hƣởng lên việc cố định theo nhiều
kiểu khác nhau. Việc chọn lựa chính xác chiều dài, đƣờng kính đinh cũng nhƣ
kiểu bắt chốt có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong điều trị gãy thân xƣơng
chày không vững.
Với giả thiết đặt ra là với việc chọn lựa đinh lớn, chọn cách bắt vít chốt
nén ép sẽ có thể làm tăng độ vững chắc ban đầu cho ổ gãy, Rainer Penzkofer và
cs đã tiến hành nghiên cứu này. Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 6 cặp xƣơng
chày ở xác ngƣời và đƣợc chia thành hai nhóm theo cách ngẫu nhiên, một
nhóm cố định kiểu chốt tĩnh, một nhóm cố định kiểu nén ép. ĐNT có chốt dùng
trong nghiên cứu này là loại đinh T2 của Stryker gồm loại đƣờng kính là 9mm
và 11mm. Kết quả nghiên cứu đƣa ra kết luận rằng việc chọn đinh có đƣờng

kính lớn sẽ đem đến lợi ích về mặt cơ học so với đinh nhỏ. Nếu đóng đinh quá
nhỏ so với ống tủy thì những cử động xoắn, cử động xé sẽ đƣợc sinh ra tại ổ
gãy. Các nghiên cứu cho thấy quá trình liền xƣơng sẽ diễn ra thuận lợi nếu các
lực này đƣợc hạn chế một cách tối đa [92].
1.4.3. Cơ học và vấn đề doa ống tủy
Vấn đề doa ống tủy không những có ảnh hƣởng về mặt sinh học mà còn
đƣợc xem là có ảnh hƣởng về mặt cơ học. Có hai nhóm quan điểm về vấn đề
doa ống tủy. Nhóm quan điểm ủng hộ việc doa ống tủy thì cho rằng việc doa
ống tủy sẽ tăng đƣờng kính đinh do đó sẽ tăng đƣợc kích thuốc đinh và vì vậy
hạn chế đƣợc biến chứng gãy đinh. Bên cạnh đó việc doa ống tủy cũng làm
hạn chế biến chứng kẹt đinh khi đóng và tạo đƣợc môi trƣờng cơ học tốt tại ổ


17
gãy tạo thuận lợi cho quá trình liền xƣơng [73],[114].Trong khi đó nhóm ủng
hộ quan điểm không doa ống tủy thì cho rằng việc không doa ống tủycó thể
làm giảm nguy cơ tổn thƣơng hệ thống mạch máu trong ống tủy, hạn chế biến
chứng tắc mạch máu do mỡ và hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn nhất là trong
các trƣờng hợp gãy hở [64],[68],[70], [85],[91],[97],[101].
1.4.4. Cơ học và các kiểu cố định vít chốt.
Trong lâm sàng, khi đóng ĐNT có chốt, chúng ta thƣờng gặp hai kiểu
bắt vít chốt đó là bắt vít chốt kiểu tĩnh và bắt vít chốt kiểu động. Chốt kiểu
tĩnh là bắt chốt ở cả hai đầu đinh và khi đó ngăn chặn đƣợc hoàn toàn sự di
động của hai đầu gãy theo dọc trục xƣơng. Chốt kiểu động là kiểu bắt chốt
không triệt tiêu hoàn toàn các di chuyển của hai đầu gãy theo dọc trục
xƣơng, dƣới tác động của lực ép dọc theo trục. Chốt kiểu động có nhiều cách
để thực hiện, có thể thiết kế lỗ chốt ở đinh hình oval, có thể chỉ bắt chốt một
đầu đinh, có thể chốt cả hai đầu đinh sau đó tháo chốt một đầu để động hóa.
Tuy nhiên, Iztok và cs cảnh báo cần cẩn trọng khi quyết định chọn kiểu bắt
chốt động vì nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền xƣơng lệch lên tới 10%.

Phƣơng pháp đóng ĐNT kín có chốt cho kết quả liền xƣơng đến 98% mặc
dù bắt vít chốt kiểu tĩnh, vì thế chốt kiểu động hoặc sử dụng biện pháp động
hóa ngày càng ít áp dụng. Nghiên cứu về khả năng cố định ổ gãy xƣơng
chày của ĐNT có chốt, RT Rainer Penzkofer và cs đã chỉ ra rằng với những
kiểu gãy đơn giản, sau khi nắn chỉnh tốt có thể bắt vít chốt kiểu động, với
các kiểu gãy phức tạp, không vững thì việc bắt chốt kiểu động không phải là
sự lựa chọn đúng đắn [92].
Nhờ sự cố định vững chắc ổ gãy của hệ thống vít chốt mà vấn đề doa
ống tủy và chọn đinh có đƣờng kính thật to nhằm tăng diện tiếp xúc thật nhiều
với thành xƣơng không còn quan trọng nữa. Tuy nhiên, việc chọn đinh có
đƣờng kính nhỏ trong khi kích thƣớc lỗ vít chốt không thay đổi đồng nghĩa
với thành của đinh tại lỗ bắt vít chốt mỏng và yếu có thể làm tăng nguy cơ


18
gãy đinh. Trong các gãy xƣơng phức tạp, sau khi đóng đinh nếu cho BN chịu
lực sớm thì nguy cơ gãy đinh và vít chốt là rất lớn [38].
Có nhiều yếu tố quyết định tới độ bền của vít chốt (khả năng chịu lực
uốn bẻ và chịu lực mỏi) nhƣng có hai yếu tố cơ bản đƣợc đề cập là chất liệu
và cấu tạo hình thể vít. Cũng giống nhƣ đinh, hai chất liệu chính hay sử dụng
chế tạo vít chốt là thép y tế 316L và titan.
Yếu tố về hình thể vít có ảnh hƣởng đến độ bền của vít nhƣ đƣờng kính
ngoài, đƣờng kính trong, bƣớc ren, độ rộng của ren, góc gần và góc xa của
ren Nghiên cứu của Hutson và cs cho thấy nếu tăng đƣờng kính trong của
vít và loại bỏ bớt ren thì có thể làm tăng sức bền của vít chốt [59].



Hình 1.8. Cấu hình vít
* Nguồn: Theo Ching-Kong Chao và cs (2006)[46]

1.4.5. Đặc điểm cơ học của đinh SIGN
Năm 2010, Khoa Chấn thƣơng chỉnh hình đại học Washington và Khoa
Chấn thƣơng chỉnh hình đại học California phối hợp với khoa kỹ thuật y sinh
đại học Purdue tiến hành nghiên cứu so sánh về sinh cơ học giữa đinh SIGN và
đinh RT (Smith and Nephew). Nghiên cứu tiến hành trên 20 xƣơng chày nhân
tạo, đƣợc chia thành hai nhóm. Nhóm thứ nhất đƣợc đóng đinh SIGN (đinh
đặc, đƣợc làm bằng thép y tế, kích thƣớc 9mm*345mm). Nhóm thứ hai đƣợc
đóng đinh RT (đinh rỗng, đƣợc làm bằng titan, kích thƣớc 10mm*345mm).


19
Đinh đƣợc đóng vào xƣơng nhân tạo theo kỹ thuật đóng ĐNT xƣơng chày
thông thƣờng. Sau khi đóng đinh, các chốt sẽ đƣợc bắt cố định ở hai đầu. Chốt
đinh SIGN đƣợc bắt qua hệ thống khung ngắm ngoài. Chốt đinh RT đƣợc bắt
tự do dƣới sự hƣớng dẫn dƣới màn tăng sáng.

Hình 1.9. Khung ngắm ngoài để bắt vít chốt
* Nguồn: theo Calafi L.A. và cs (2010)[43]
Sau khi bắt vít chốt, nhóm nghiên cứu cắt bỏ 1 đoạn 3cm giữa xƣơng
chày (cách mâm chày 18,5cm). Sau đó xƣơng sẽ đƣợc cố định hai đầu và tiến
hành đo các lực tải dọc trục, lực tải theo chu kỳ và lực xoắn



Hình 1.10. Cách thử lực tải
dọc trục và lực tải dọc trục
theo chu kỳ
Hình 1.11. Cách thử lực xoắn
* Nguồn: theo Calafi L.A. và cs (2010)[43]

Kết quả nghiên cứu cho thấy với lực tải dọc trục độ cứng của đinh
SIGN cao hơn 47% so với đinh RT, với lực xoắn sự chênh lệch ngƣợc lại là


20
9%, với lực tải chu kỳ thì đinh SIGN hơn đinh RT là 159%. Nhóm nghiên cứu
kết luận dù có đƣờng kính nhỏ hơn nhƣng đinh SIGN lại cứng hơn và cố định
vững hơn so với đinh RT [43].
1.5. VẤN ĐỀ KẾT HỢP XƢƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐA CHẤN
THƢƠNG
Những lợi ích của việc kết hợp xƣơng bên trong đã đƣợc đúc kết qua
nhiều thập kỷ, cùng với đó là nỗi ám ảnh về nỗi sợ „ Tắc mạch máu do mỡ‟
trong những trƣờng hợp kết hợp xƣơng kỳ đầu sớm trên những BN gãy xƣơng
lớn, BN đa chấn thƣơng. Do đó, việc điều trị toàn diện sớm (early total care)
trên những trƣờng hợp này đƣợc xem là không an toàn. CĐN, một phƣơng
tiện cố định tạm rất hữu ích trong việc kiểm soát chấn thƣơng, phát triển rất
chậm so với sự phát triển của các phƣơng tiện kết hợp xƣơng bên trong.
Năm 1938, Raoul Hoffmann cho ra đời khung CĐN có khả năng nắn
chỉnh. Từ đó về sau nhiều loại khung CĐN lần lƣợt ra đời. Tháng 11 năm
1958, hiệp hội nghiên cứu kết hợp xƣơng bên trong của Thụy Sĩ ra đời, mở ra
một xu hƣớng mới trong việc điều trị toàn diện sớm cho các BN gãy xƣơng kể
cả những BN đa chấn thƣơng. Đến những năm của thập niên 80 quan điểm
kết hợp sớm kỳ đầu chiếm thế chủ đạo. Sang thập niên 90, nhiều nghiên cứu
về đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với tình trạng chấn thƣơng đã ít
nhiều làm thay đổi quan điểm điều trị. Về sau ngƣời ta gọi đáp ứng này là tác
động thứ cấp. Nếu nhƣ tác động đầu tiên là tính chất và mức độ chấn thƣơng
thì tác động thứ cấp chính là tính chất của can thiệp phẫu thuật. Tác động
thứ cấp do phẫu thuật có nhiều nguyên nhân nhƣ: mất máu, đau đớn, nhiễm
khuẩn, thiếu oxy, tụt huyết áp. Hiện nay, bằng nhiều xét nghiệm hiện đại đã

chứng minh tác động của phẫu thuật lên phản ứng viêm hệ thống thông qua
các yếu tố nhƣ: cytokin, TNF-α, interleukine (nghiên cứu của Pape, Roumen
và CS). Các yếu tố trên tăng lên có liên quan trực tiếp đến biến chứng hội
chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng đa tạng. Vì vậy, lựa chọn thời


21
điểm và loại phẫu thuật là hết sức quan trọng, đặc biệt đối với BN chấn
thƣơng nặng, đa chấn thƣơng [55],[61],[74],[93],[98],[75],[82],[96].
Theo các tác giả, quy trình "phẫu thuật kiểm soát tổn thƣơng" gồm 3
bƣớc: bƣớc 1: tiến hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, can thiệp tối thiểu
nhằm khống chế chảy máu, và hạn chế nhiễm khuẩn; bƣớc 2: tiếp tục hồi sức
tích cực nhằm giải quyết các rối loạn về hô hấp, tuần hoàn, đông máu ; bƣớc
3: thƣờng thực hiện từ 24 - 36 giờ sau chấn thƣơng, khi BN đã ổn định, tiến
hành mổ lại để xử trí tổn thƣơng.
Đối với lĩnh vực chấn thƣơng, có 3 giai đoạn trong quy trình kiểm soát
tổn thƣơng xƣơng: một là cố định tạm thời xƣơng gãy và cầm máu; giai đoạn
thứ hai liên quan đến hồi sức tích cực đến khi BN ổn định, đánh giá bằng mức
độ tƣới máu mô, tình trạng huyết động, xét nghiệm khí máu, lactat máu, dữ
trữ kiềm, số lƣợng nƣớc tiểu; giai đoạn ba là phẫu thuật cố định thực thụ
xƣơng gãy khi giai đoạn hai đã hoàn tất. Đối với gãy xƣơng đùi hoặc 2XCC,
CĐN là phƣơng pháp đạt đƣợc những yêu cầu trên và đang đƣợc nhiều phẫu
thuật viên sử dụng nhƣ biện pháp kiểm soát tổn thƣơng. Kỹ thuật có thể thực
hiện tại phòng mổ hoặc ngay tại giƣờng hồi sức với dụng cụ và phƣơng tiện
đơn giản. CĐN tạm thời có nguy cơ nhiễm khuẩn chân đinh, nguy cơ nhiễm
khuẩn lan rộng từ chân đinh, Hildebrand cho rằng, có trƣờng hợp nhiễm
khuẩn nông nhƣng chƣa thấy biến chứng nặng về nhiễm khuẩn. Bhandari và
cs lại thấy, phẫu thuật kết xƣơng thực thụ sau CĐN trong thời gian trƣớc 14
ngày sẽ giảm nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn [36].
Thời điểm phẫu thuật kết xƣơng thì hai: khi BN đã ổn định, tiến hành

phẫu thuật xử trí thực thụ tổn thƣơng xƣơng. Có thể là phẫu thuật thay CĐN
bằng phƣơng tiện kết xƣơng khác hoặc chỉnh sửa lại CĐN nếu không có chỉ
định thay đổi. Một vấn đề lớn đặt ra là thời điểm phẫu thuật kết xƣơng thực
thụ (kết xƣơng thì hai). Hiện nay, các tác giả đều thống nhất cho rằng, đáp
ứng toàn thân sau chấn thƣơng trải qua 4 giai đoạn: giai đoạn tăng viêm hệ


22
thống; giai đoạn "cửa sổ"; giai đoạn suy giảm miễn dịch; giai đoạn hồi phục.
Giai đoạn tăng viêm hệ thống từ ngày thứ 2 - 4 sau chấn thƣơng, thƣờng dễ có
những biến chứng, do đó, không nên can thiệp phẫu thuật vào giai đoạn này,
ngoại trừ những can thiệp phẫu thuật ngắn nhƣ: cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt lọc
vết thƣơng, dẫn lƣu vết thƣơng, với mục đích làm giảm nguy cơ nhiễm độc,
giảm yếu tố gây viêm toàn thân, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn
huyết hoặc suy đa tạng. Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn cửa sổ, từ ngày thứ 5
- 10 sau chấn thƣơng, (là giai đoạn chuyển tiếp từ viêm hệ thống sang suy
giảm miễn dịch). Giai đoạn này thích hợp nhất để can thiệp những phẫu thuật
điều trị thực thụ nhƣ: phẫu thuật kết xƣơng, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật
hàm mặt, phẫu thuật che phủ các vết thƣơng (vạt). Trong giai đoạn suy giảm
miễn dịch, từ tuần thứ 2 sau chấn thƣơng, không nên can thiệp phẫu thuật vì
tỷ lệ biến chứng cao nhƣ: nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng. Chỉ sau tuần thứ 3,
ở giai đoạn hồi phục mới nên tiến hành phẫu thuật chỉnh hình nếu cần
[65],[72],[82],[96].
1.6. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ
THÂN XƢƠNG CẲNG CHÂN
Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy hở thân 2XCC, mỗi phƣơng pháp có
những điểm khác nhau nhƣng cái chính là việc lựa chọn đƣờng hƣớng xử trí
và phƣơng pháp cố định ổ gãy. Việc cố định ổ gãy giúp hạn chế tổn thƣơng
thêm mô xung quanh cũng nhƣ tạo tiền đề cho vết thƣơng lành dễ dàng. Tuy
nhiên, cần cân nhắc lợi ích này và các biến chứng của việc cố định ổ gãy có

thể gây ra để từ đó có một lựa chọn phƣơng tiện cố định ổ gãy hợp lý. Và việc
xác định phƣơng tiện cố định ổ gãy một cách thực thụ cũng không nên quyết
định ngay trong lần mổ đầu tiên mà có thể cố định tạm. Sau khi phần mềm
đƣợc xử lý tốt, khi ấy có thể đánh giá và lựa chọn phƣơng tiện cố định ổ gãy
cho thích hợp [5],[50],[52],[87].



23
1.6.1. Phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng + bó bột
Đây là phƣơng pháp điều trị kinh điển đã đƣợc Bohler (1929) mô tả và
Ollier và Trueta (1939) áp dụng băng bột trong gãy xƣơng hở. Từ đó đến nay
phƣơng pháp này đƣợc ứng dụng một cách rộng rãi [9],[20].
Chỉ định: chủ yếu áp dụng cho các trƣờng hợp gãy hở độ I, II khi mà
xƣơng gãy đơn giản, tổn thƣơng phần mềm không nhiều.
Ƣu điểm: đây là phƣơng pháp đơn giản, có thể thực hiện ở các nơi thiếu
trang thiết bị. Bệnh nhân không cần phải phẫu thuật nên hạn chế đƣợc các
nguy cơ phẫu thuật
Nhƣợc điểm: khó chăm sóc vết thƣơng, khả năng di lệch thứ phát rất
lớn dẫn tới các biến chứng liền lệch, không liền xƣơng. Ngoài ra bệnh nhân
còn gặp các biến chứng của mang bột kéo dài nhƣ: teo cơ, cứng khớp, loãng
xƣơng
Theo AO, chỉ định điều trị bảo tồn gãy thân 2XCC chỉ áp dụng cho các
kiểu gãy xƣơng vững, ít di lệch. Các gãy xƣơng không vững có di lệch điều trị
phẫu thuật mang lại kết quả tốt hơn [94].
1.6.2. Cắt lọc vết thƣơng + kéo tạ + bó bột
Sau khi cắt lọc vết thƣơng phần mềm, BN đƣợc xuyên đinh qua xƣơng
gót để kéo tạ. Trƣớc đây, trong điều kiện thiếu các phƣơng tiện KHX nhƣ
CĐN, ĐNT thì đây vẫn là một phƣơng pháp điều trị thƣờng đƣơc áp dụng
trong lâm sàng nhằm hạn chế các biến chứng ở giai đoạn cấp tính, đợi khi vết

thƣơng phần mềm ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo, sau
khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên X quang [12].
Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là BN phải nằm bất động, khó chăm
sóc vết thƣơng và không thể thực hiện khi BN có tổn thƣơng mạch máu, thần
kinh hoặc BN có chấn thƣơng kèm theo.
Trong quan điểm điều trị gãy hở thân 2XCC của AO không đề cập đến
phƣơng pháp này.