Đánh giá giãn cơ tồn dư sau mổ bằng monitoring ở bệnh nhân dùng giản cơ không khử cực tác dụng dài và trung bình

đặt vấn đề
Ngày nay mặc dù có máy móc thiết bị hiện đại, các thuốc đầy đủ song
tai biến, biến chứng thậm chí tử vong do gây mê vẫn có thể xảy ra.
Thuốc giãn cơ là một trong những nguyên nhân của biến chứng gây
mê. Hơn 50 năm qua kể từ khi thuốc giãn cơ được đưa vào sử dụng, người ta
vẫn lo lắng về tai biến suy hô hấp hoặc hít phải dịch tiêu hoá do đường hô hấp
không được bảo vệ đầy đủ sau mổ do giãn cơ tồn dư tác dụng đơn độc hay
phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung ương gây nên. Gần đây người ta
thấy rằng TDGC không chỉ là nguy cơ trước mắt mà còn có thể gây tác hại về
sau. Viby -Mogensen chỉ ra TDGC do Pancuronium gây nên là một yếu tố
nguy cơ cho biến chứng phổi (với biểu hiện viêm phổi trên lâm sàng hay trên
X quang trong 6 ngày sau mổ). Trong nghiên cứu này, 26% bệnh nhân dùng
pancuronium có TDGC ở phòng hồi tỉnh và trong số đó 16,9% có biến chứng
phổi. Tỉ lệ biến chứng phổi ở những bệnh nhân không có TDGC là 4,8% [11].
Mới đây có một nghiên cứu ở Pháp chỉ ra 42% bệnh nhân dùng
Vecuronium còn TDGC ở phòng hồi tỉnh và 33% bệnh nhân rót nội khí quản có
TOF < 0,7 [14]. Trong khi đó Hội nghị gây mê thế giới năm 2004 thừa nhận
ngưỡng hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ là TOF > 0,9.
Theo Lowry DW và cộng sù: Khoảng 30% bệnh nhân dùng thuốc giãn
cơ trong mổ có dấu hiệu TDGC sau mổ khi đến phòng hồi tỉnh [28]
Các thuốc mê Halogen (Isoflurane, Sevoflurane) làm tăng hiệu lực của
thuốc giãn cơ: Như giảm liều ED50, ED90, giảm nhu cầu sử dụng, kéo dài
thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực trong mổ và làm tăng
nguy cơ TDGC sau mổ so với Propofol [1], [4], [25], [34]. Propofol TCI là
1
một kỹ thuật gây mê tĩnh mạch hiện đại cho phép kiểm soát nồng độ đích của
thuốc trong huyết tương vì vậy kiểm soát độ mê tốt hơn, tránh các bất lợi khi
dùng Propofol truyền tĩnh mạch thông thường. Rất có thể kỹ thuật này có ảnh
hưởng có lợi đối với nhu cầu giãn cơ trong mổ và nguy cơ TDGC sau mổ.
Cho đến nay ở Việt Nam còng nh ở trên thế giới chưa có nghiên cứu nào
so sánh nhu cầu giãn cơ trong mổ và tình trạng TDGC sau mổ giữa propofol

TCI với các thuốc mê bốc hơi (sevoflurane). Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:
1. So sánh nhu cầu của vecuronium khi gây mê bằng propofol TCI với
sevoflurane trong phẫu thuật ổ bông
2. So sánh tỉ lệ và mức độ TDGC sau mổ giữa gây mê bằng propofol
TCI với sevoflurane

2
CHƯƠNG 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Các thuốc mê
1.1.1. Sevoflurane (ultane)
1.1.1.1. Lịch sử
Sevoflurane là là thuốc mê họ halogen, được tổng hợp năm 1968 bởi
Wallin, Regan và Napoli tại phòng thí nghiệm Baxter- Travenol. Hợp chất
này được đồng nghiệp Regan công bố vào năm 1971.
Đến năm 1981, Holaday và Smith công bố kết quả thử nghiệm trên
người tình nguyện.
Sevoflurane được sử dụng trong lâm sàng ở Nhật Bản đầu năm 1990,
ở Việt Nam đã sử dụng từ năm 2000.
1.1.1.2. Tính chất lý hoá
Sevoflurane còn có tên là ultane có công thức hoá học là 1,1,1,3,3,3-
hexafluoro-2-fluoromethoxypropane và công thức cấu tạo nh sau:



Sevoflurane không có mùi hăng, trọng lượng phân tử 200, ở 20
0
C tỷ
trọng là 1,52 và áp lực hơi bão hoà là 162 mmHg. Độ tan trong máu của

sevoflurane ở 37
0
C là 0,63- 0,69.
Do sự tăng nhanh nồng độ thuốc mê ở phế nang, không có mùi hăng,
Ýt kích thích đường hô hấp, ổn định huyết động nên sevoflurane là thuốc
được chọn nhiều nhất để khởi mê hô hấp. Mặt khác, với nhiệt độ sôi 58,6
0
C
và áp lực hơi vừa phải của sevoflurane cho phép có thể dùng bình bốc hơi
thông thường [1], [3], [32], [17]
3
1.1.1.3. Dược động học
Độ hoà tan Sevoflurane trong máu thấp dẫn đÕn nồng độ thuốc mê
trong phế nang tăng nhanh vào lúc khởi mê và giảm nhanh sau khi ngừng hít
thuốc mê.
ở người, dưới 5% lượng Sevoflurane được chuyển hoá bởi enzyme
P450 gan, tạo ra chất chuyển hoá hexafluoroisopropanol (HFIP) và giải phóng
flourid vô cơ và CO
2
(hoặc một đoạn có 1 carbon). HFIP sau đó kết hợp
nhanh với acid glucoronic và thải trừ qua nước tiểu. Chuyển hoá của
Sevoflurane có thể tăng lên khi phối hợp với các chất gây cảm ứng CYP2E1
(nh isoniazid và rượu) nhưng không bị cảm ứng bởi barbiturate [3].
1.1.1.4. Liều lượng sử dụng lâm sàng
Nên dùng những bình bốc hơi được chuẩn hoá cho Sevoflurane để nồng
độ thuốc được kiểm tra chính xác. Giá trị MAC của giảm theo tuổi và giảm
nếu thêm N
2
O
Bảng 1.3: Ảnh hưởng của tuổi tác trên MAC của Sevoflurane [1]

Tuổi Sevoflurane trong O
2
Sevoflurane trong 65% N
2
O/35% O
2
< 3 3,3 - 2,6% 2,0%
3 - <5 2,5% Không có dữ liệu
5- 12 2,4% Không có dữ liệu
25 2,5% 1,4%
35 2,2% 1,2%
40 2,05% 1,1%
50 1,8% 0,98%
60 1,6% 0,87%
80 1,4% 0,70%
* Tiền mê: tiền mê được chọn tuỳ theo trạng thái của từng bệnh nhân.
* Khởi mê: có thể dùng sevoflurane để khởi mê ở người lớn và trẻ em.
Liều dùng tuỳ thuộc từng người bênh và chuẩn độ để đạt tác dụng mong
4
muốn tuỳ theo tuổi tác và tình trạng lâm sàng. Khởi mê bằng sevoflurane có
thể đạt được trong O
2
hay trong hỗn hợp O
2
với N
2
O. Người lớn hít
sevoflurane nồng độ tới 5% thì đạt độ mê phẫu thuật trong vòng dưới 2 phót
trong khi đó trẻ em thì hít nồng độ tới 7%. Nếu khởi mê ở bệnh nhân không
được tiền mê, có thể hít nồng độ tới 8% [1], [23].

* Duy trì: độ mê phẫu thuật có thể được duy trì với sevoflurane nồng
độ 0,5%- 3% có hoặc không kèm N
2
O.
Người cao tuổi: còng nh các thuốc mê hô hấp khác thường dùng ở nồng
độ thấp hơn để duy trì độ mê phẫu thuật.
1.1.1.5. Tác dụng dược lý
1.1.1.5.1. Hệ thống tuần hoàn
Sevoflurane làm suy yếu sự co cơ tim ở mức trung bình, làm giảm
huyết áp và sức cản hệ thống mạch Ýt hơn Isoflurane và Desflurane. ở liều >
1 MAC sevoflurane không làm tăng nhịp tim nên lưu lượng không được duy
trì tốt nh khi gây mê bằng isoflurane hoặc desflurane. Cho đến nay chưa có
số liệu nào nói đến việc sevoflurane liên quan tới hội chứng đánh cắp mạch
vành. Sevoflurane không làm tăng sự nhận cảm của cơ tim đối với
catecholamine. Sevoflurane không làm tăng các tác dụng kích thích giao cảm
và catecholamin huyết tương khi khởi mê hoặc thay đổi nhanh nồng độ thuốc
mê trong khí thở vào nh khi gây mê bằng desflurane. Tác dụng suy yếu tuần
hoàn của sevoflurane bị giảm đi khi bệnh nhân thở tự nhiên, khi phối hợp với
60% nitơ oxyd hoặc khi gây mê kéo dài [3] [22], [37], [35].
1.1.1.5.2. Hệ thống hô hấp
5
Sevoflurane làm suy hô hấp và loại trừ mọi sự co thắt phế quản ở mức
nh isoflurane. Khi dùng sevoflurane kéo dài sẽ làm giảm sự co thắt cơ trơn
phế quản ở các bệnh nhân hen mà không có tác dụng đảo ngược. Khi gây mê
bằng sevoflurane các biểu hiện ngừng thở, ho, tiết dịch và co thắt thanh quản
Ýt gặp, thường ở mức độ vừa phải và tạm thời, các biến chứng này Ýt hơn so
với khi dùng halothane, isoflurane, enflurane. Đó cũng là đặc điểm tốt cho
việc dùng sevoflurane khởi mê ở người lớn và trẻ em [1], [3].
1.1.1.5.3. Hệ thống thần kinh trung ương
Do độ hoà tan trong máu thấp, nên khởi mê nhanh, thay đổi độ mê và

thoát mê cũng nhanh.
Sevoflurane làm tăng nhẹ dòng máu não và áp lực nội sọ tại mức CO
2
bình thường. Nhu cầu O
2
chuyển hoá của não giảm, không có dấu hiệu lên
cơn động kinh khi gây mê bằng sevoflurane có thể thấy bồn chồn kích thích
lúc thoát mê với số liệu rất khác nhau 10- 60% người ta thấy rằng kích thích
này là do sự thoát mê nhanh mà thuốc mê không có tác dụng giảm đau vì vậy
cần cho giảm đau thích hợp lúc thoát mê.
1.1.1.5.4 Thần kinh cơ
Sevoflurane làm tăng tiềm lực tác dụng của thuốc giãn cơ loại khử cực
và không khử cực, nó làm giãn cơ đủ để đặt nội khí quản ở trẻ em khi khởi
mê bằng đường hô hấp. Tác dụng làm tăng tiềm lực của thuốc giãn cơ tỷ lệ
thuận với nồng độ thuốc trong khí thở vào [3], [20], [34], [30].
Theo Darell W và cộng sự: thời gian phục hồi trung bình của T1 tới
90%, tỷ lệ TOF tới 0,8 và chỉ số phục hồi giãn cơ vecuronium ở nhóm gây mê
bằng sevoflurane là kéo dài hơn so sánh với nhóm gây mê bằng propfol (p <
0,05) [20]
6
1.1.1.5.5. Các cơ quan khác
* Tiêu hoá: Buồn nôn và nôn sau mổ ở những bệnh nhân được duy trì
mê bằng sevoflurane tương đối Ýt. Sau phẫu thuật chung khoảng 2- 20%, sau
phẫu thuật thần kinh 30%.
* Thận: sự chuyển hoá thuốc ở gan giải phóng ra ion flo vô cơ ở dưới
ngưỡng độc với thận. Ngoài ra cũng giống như các thuốc mê bốc hơi khác sản
phẩm tách ra từ sevoflurane trong môi trường kiềm mạnh, sodalim hoặc barilim
dùng để hấp thụ CO
2
trong hệ thống thở của máy mê, đó là polyfluororinate

haloalkenen (compound A) chất này có thể gây hoại tử ống thận. Có thể xảy ra ở
phương pháp gây mê lưu lượng thấp (low- flow) [3], [24].
* Gan: sevoflurane cũng được chuyển hoá thông qua hệ thống
cytochrom P450- 2E1. Tuy nhiên, cấu trúc sinh học của sevoflurane khác biệt
với các thuốc thuộc nhóm halogenated khác. Trifluoroacylhalide vô cơ và
triflouroacetylated là protein của gan, do đó không tạo ra sản phẩm chuyển
hoá cuối cùng và không gây nên tổn thương gan. Cho đến nay nhiều nghiên
cứu thấy rằng sevoflurane và các sản phẩm chuyển hoá của nó không gây độc
cho gan [3], [24].
1.1.1.6 Chỉ định và chống chỉ định [6]
Chỉ định:
- Dùng khỡi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật
- Được ưu tiên khởi mê bằng mask cho trẻ em nhất là ở trẻ em không
chịu hợp tác khi làm đường truyền tĩnh mạch, và duy trì mê đối với mổ ngoại
trú, những bệnh nhân lớn tuổi, các bệnh nhân cần ổn định huyết động, Ýt ảnh
hưởng hô hấp và thoát mê nhanh.
Chống chỉ định:
7
- Thiếu khối lượng tuần hoà
- Nhạy cảm với sốt cao ác tính
- Tăng áp lực nội sọ
Chó ý: không nên dùng lưu lượng khí mê thấp và các bệnh nhân suy thận
1.1.2. Propofol
1.1.2.1. Lịch sử
Đầu những năm 70, từ việc nghiên cứu các dẫn xuất có tính gây ngủ
của phenol đã ra đời chế phẩm ở dạng không hoà tan trong nước 2,6
diisopropofol.
Đến năm 1982, người ta đưa ra thuốc ở dạng dung dịch mới, có ba chất
hoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu đỗ tương.
Thuốc dạng sữa này được sử dụng lần đầu tiên trên người vào tháng 7

năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford.
Năm 1977, Kay và Rolly lần đầu tiên tiêm cho người tình nguyện.
Từ 1986, thuốc bắt đầu được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng ở châu Âu
và Bắc Mỹ. Từ giữa những năm 90 thuốc bắt đầu được sử dụng rộng rãi ở
Việt Nam [5].
1.1.2.2. Tính chất hoá lý
Propofol là hợp chất phenol (diissopropyl -2, 6-phenol), có cấu trúc vòng.
Ở nhiệt độ thường, propoofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm.
Trọng lượng phân tử 178d, rất Ýt tan trong nước và có tính tan cao trong
8
lipid, với tỹ lệ dầu/nước là 40,4. Chất hoà tan là lipid dạng sữa nền tảng dầu
đỗ tương [5].
1.1.2.3. Dược động học
Propofol chuyển hoá rất nhanh trong máu. Tỹ lệ propofol được ghi lại
không quá 39% sau 10 phót, 14% sau 60 phót và 5% sau 6 giê. Gan là nơi
chuyển hoá chủ yếu.
Chất chuyển hoá chủ yếu là các dẫn xuất glucoronid và sulfo kết hợp.
90% liều sử dụng được thải trừ qua đường nước tiểu, dưới dạng chuyển hoá.
Propofol gắn với protein là 98% - 99% ở người khoẻ mạnh. Mức độ
gắn không thay đổi trong trường hợp suy gan và suy thận.
Trên người khoẻ mạnh, sau tiêm thuốc đường tĩnh mạch thuốc khuyếch
tán nhanh lên não và các cơ quan khác. nồng độ khuyếch tán trong máu đầu
tiên nhanh, sau rất chậm. Đường biểu diễn của nồng độ thuốc trong máu có
thể phân tích thành 3 pha.
- Pha 1 phân phối từ não đến tổ chức, thời gian nửa đời sống rất ngắn.
- Pha 2 tương ứng với độ thanh thải chuyển hoá. Thời gian nửa đời thải
trừ 30 phót đến 1 giê.
- Pha 3 nửa đời sống rất dài (thuốc từ nơi dự trữ ở các mô mỡ trở lại
vào tuần hoàn máu), thời gian khoảng 300 phót.
Khi tiêm trước fentanyl thuốc làm giảm 30% thể tích phân phối của

propofol mà không làm tăng độ thanh thải, trong điều kiện đó, nồng độ của
propofol rất tăng.
Dược động học của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tè nh: tuổi,
giới, trọng lượng, bệnh tật và sự phối hợp với các thuốc khác. Trẻ em trên 4
9
tuổi, đặc tính dược động học hầu nh không có gì khác với người trẻ tuổi.
Người cao tuổi (65- 85) độ thanh thải giảm so với tuổi 18- 35. Trong khi đó,
thể tích phân phối cũng giảm nên thời gian bán huỷ thải trừ không khác nhau
giữa 2 lứa tuổi . Do đó cần giảm liều thuốc trong các bệnh nhân có suy gan,
suy thận và người cao tuổi (20%) [5].
Sù thay đổi nồng độ thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng.
Truyền với lưu lượng không đổi, nồng độ trong máu không thay đổi. Khi thay
đổi thể tích truyền nồng độ trong máu thay đổi.
1.1.2.4. Tác dụng dược lý
1.1.2.4.1. Tác dụng trên hệ tim mạch
- Khởi mê:
Tác dụng đáng chú ý nhất là giảm HAĐM khi khởi mê. Giảm huyết áp
do propofol độc lập với tất cả các bệnh tim mạch. Giảm huyết áp động mạch
trung bình vào khoảng 20- 30%, giảm huyết áp tâm thu lín hơn huyết áp tâm
trương.
Sù phục hồi lại của HAĐM phô thuộc theo từng cá thể, theo tuổi tác.
Dưới 60 tuổi, HAĐM tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp và trên
40mmHg trong 4%. Trên 60 tuổi tụt 20mmHg trong 20% và 40mmHg với
39% trường hợp. Do vậy, sau 60 tuổi phải giảm liều thuốc.[5].
Tần số tim có xu thế giảm mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm
của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, có tác giả cho là do thuốc làm giảm trương
lực giao cảm [33], đặc biệt ở người lớn tuổi đôi khi gây nhịp chậm xoang.
Trên thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả của nó sẽ rất rõ rệt ở người
thiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thuận hoặc suy chức năng
10

thất trái, cho nên phải tránh sử dụng thuốc trên bệnh nhân thiếu khối lượng
tuần hoàn.
Khi propofol kết hợp với fentanyl thì tác động lên huyết động rõ rệt
nhất và được nghiên cứu nhiều nhất. Theo nghiên cứu dịch tễ trên 25.000
trường hợp ở Mỹ về tụt huyết áp khi khởi mê bằng propofol thì đây là yếu tố
nguy cơ đứng hàng thứ hai [37].
- Duy trì mê:
Trong giai đoạn này huyết áp giảm Ýt hơn, thường khi dùng liều duy trì
100 à/kg/phút thì huyết áp giảm khoảng 20% nhưng không kèm theo giảm
cung lượng tim và thể tích tống máu tâm thu.
1.1.2.4.2. Tác dụng trên hệ thần kinh
Thuốc không có tác dụng giảm đau, gây ngủ nhanh, ngắn và êm dịu,
thường khoảng 40 giây từ lúc bắt đầu tiêm (song song với tốc độ tiêm).
Thuốc không có tác dụng giảm đau. Kết hợp với fentanyl không làm
giảm hiệu quả gây ngủ nhưng làm giảm các kích thích đau.
Bệnh nhân tỉnh rất nhanh và chất lượng tốt (4 phót sau khi tiêm nhắc
lại, 20 phót sau khi truyền liên tục) [5].
Thuốc làm giảm áp lực dịch não tuỷ, giảm lưu lượng máu não và áp lực
tưới máu não.
1.1.2.4.3. Tác dụng trên hô hấp
Propofol có tác dụng gây ngừng thở nhiều hơn các thuốc mê tĩnh mạch
khác, xảy ra trung bình trong 50% số trường hợp (tỷ lệ dao động 25- 100%).
Ngõng thở càng dễ dàng hơn khi khởi mê có kết hợp với thuốc họ morphin và
suy thở kéo dài hơn.
Không có tác dụng trên trương lực phế quản và không làm co thắt phế
quản do giải phóng histamin. Thuốc làm giảm tính kích thích của thanh quản,
11
trong khi thiopental không có tác dụng Êy. Do đó, việc đặt MTQ cũng dễ
dàng hơn [26], [5]
Propofol có thể dùng đặt nội khí quản mà không cần thuốc giãn cơ.

1.1.2.4.4. Tác dụng trên các cơ quan khác [5]
* Gan, thận: không gây độc
* Nơi tiêm: có thể đau, ngứa đỏ, thay đổi màu sắc
* Không gây đột biến thai
1.1.2.4.5. Thần kinh cơ [5]
Không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ (dù khử cực hay không
khử cực)
1.1.2.5. Chỉ định và chống chỉ định, liều dùng
Chỉ định:
- Dùng khởi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật
- Được ưu tiên sử dông trong gây mê cho bệnh nhân ngoại trú, các phẫu
thuật ngắn, trung bình và phối hợp an thần trong gây tê vùng.
Chống chỉ định:
- Tuyệt đối : Thiếu phương tiện hồi sức
- Tương đối: - Động kinh chưa ổn định
- Phô nữ có thai
- Trẻ em dưới 3 tuổi
- Thận trọng với những người rối loạn lipit máu.
Liều dùng:
- Khởi mê 2-2,5mg/kg tiêm tĩnh mạch
12
- Duy trì mê 6-12mg/kg/h
1.1.2.6. Propofol TCI
1.1.2.6.1.Lịch sử
- Gây mê theo phương pháp TCI được sử dụng vào 1980
- Năm 2007 Việt Nam bắt đầu sử dụng Propofol TCI
1.1.2.6.2. Định nghĩa và ưu điểm
- TCI là một hệ thống truyền thuốc có sự hỗ trợ của máy vi tính cho
phép người gây mê lùa chọn nhu cầu, kiểm soát liên tục nồng độ đích của
thuốc trong huyết tương cho phù hợp với đáp ứng của từng bệnh nhân và từ

đó cho phép kiểm soát độ mê bằng điều chỉnh nhu cầu nồng độ đích của thuốc
trong máu.
Nguyên lý: Trong gây mê, tác dụng dược học của thuốc mê phụ thuộc
trực tiếp vào nồng độ thuốc ở cơ quan đích (não) và phải luôn luôn được duy
trì ở ngưỡng điều trị. Nồng độ này không đơn thuần phụ thuộc vào liều/kg cân
nặng mà còn chịu ảnh hưởng của dựơc động học (phân bố, chuyển hoá và thải
trừ theo thời gian) của thuốc do vậy phải dò liều.
Cấu tạo hệ thống TCI gồm có 2 phần:
* Phần cứng: bơm truyền và máy tính kiểm soát tốc độ bơm
* Phần mềm: bộ vi xử lý cài đặt mô hình dược động học và các thông
số của thuốc sẽ truyền. Bộ vi xử lý liên tục tính toán tốc độ truyền ở từng thời
điểm để đạt được nồng độ dự kiến trong máu (dùa vào phương trình toán học
từ 6 thông số của mô hình 3 khoang là thể tích phân bố V1, V2, V3, và các
hằng số tốc độ phân bố hoặc thải trừ CL1, CL2, CL3).
13
- Sử dụng thuốc propofol TCI có ưu điểm : khởi mê êm dịu, mê nhanh,
thoát mê nhanh, chất lượng tỉnh tốt, làm giảm biến chứng nôn, buồn nôn sau
mổ [1]. Do đó thuốc được ưu tiên dùng cho những bệnh nhân lớn tuổi, phẫu
thuật ngoại trú.
Theo D. Péan: Propofol TCI mang lại điều kiện tốt để nội soi đặt NKQ
dưới tự thở đối với những trường hợp đặt NKQ khó và tỷ lệ thành công 97%
với P < 0,05. [58]
Theo Gilles Godet: Khởi mê bằng Propofol TCI. Các biến chứng hạ
huyết áp, tăng huyết áp, mạch nhanh tương đương với Sevoflurane, nhng biến
chứng mạch chậm, thời gian hạ huyết áp và thời gian mạch chậm lại Ýt hơn
so với Sevoflurane với P < 0,05. [57]
1.1.2.6.3 Sử dụng propofol TCI
Nạp vào máy các thông sè:
+ Tuổi bệnh nhân
+ Cân nặng

+ Nhu cầu nồng độ đích của thuốc trong máu: (3-5mcg/ml)
Máy tù động đẩy thuốc vào bệnh nhân [1]
14
Hình1.1: èng thuốc và bơm tiêm điện Propofol TCI

1.2. thuốc giãn cơ
1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ vecuronium
[4], [2], [15]
Chất giãn cơ tự nhiên có nguồn gốc thảo méc được tìm thấy ở châu Mỹ
đó là một loại nhựa cây được thổ dân da đỏ dùng nh mét chất độc trong săn
bắn. Chất này được người châu Âu nghiên cứu và thấy tác dụng độc làm liệt
cơ (Brodie 1825).
Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong một vài thập niên gần đây,
hàng loạt thuốc giãn cơ mới ra đời và được dùng rộng rãi trên lâm sàng.
Trong đó có vecuronium được sử dụng trên lâm sàng 1980.
Năm 1958 Churchill- Davidson lần đầu tiên áp dụng theo dõi giãn cơ
bằng máy. Vào những năm 1960 người ta chó ý đến giá trị của tỉ lệ T
4
/T
1
(chỉ
số TOF) trong việc chẩn đoán TDGC và ngưỡng chỉ số TOF = 0,6 được coi là
hết giãn cơ. Nhưng sau nghiên cứu của Ali H. (1975) thì một ngưỡng mới là
TOF = 0,7 được chấp nhận [15]. Sau đó năm 1979 Viby-mogensen thấy rằng,
nếu đánh giá bằng lâm sàng thì vẫn còn mét số lượng lớn bệnh nhân có chỉ sè
TOF < 0,7.
Hội nghị gây mê thế giới (2004) thừa nhận ngưỡng hồi phục hoàn toàn chức
năng thần kinh cơ là TOF > 0,9.
1.2.2. Thuốc giãn cơ vecuronium
1.2.2.1. Công thức hoá học, lịch sử

Vecuronium bromide (Norcuron; Organon NC45) thuộc nhãm Steoroid
Vecuronium được sử dụng lâm sàng 1980
15
1.2.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ vecuronium
Là thuốc giãn cơ không khử cực và được xếp vào loại giãn cơ tác dụng
trung bình, thời gian bán thải dài.
Cơ chế tác dụng chính của các thuốc giãn cơ không khử cực là cạnh
tranh với acetylcholine trên receptor ở tấm tận cùng vận động, chỉ cần 1 trong
2 phần tử alpha của receptor gắn thuốc giãn cơ, thì receptor đã bị bất hoạt.
Nhưng để gây phong bế thần kinh thì cần phải có một lượng lớn các receptor
gắn thuốc. Thực nghiệm cho thấy phải có 75% các receptor bị phong bế mới
gây giảm chiều cao kích thích đơn và để giãn cơ hoàn toàn thì phải có trên
92% sè receptor bị thuốc giãn cơ chiếm giữ [18]
Mét cách tác dụng khác của thuốc giãn cơ vecuronium là làm rối loạn
chức năng của kênh ion sau synap, bằng cách lọt vào kênh khi nó mở ra dưới
tác dụng của acetylcholine, từ đó thuốc làm cản trở ion qua kênh và cản trở
quá trình khử cực màng.
Ngoài ra thuốc giãn cơ vecuronium còn có tác dụng lên receptor
cholinergic tiền synap có vai trò điều hoà giải phóng acetylcholine.
1.2.2.3. Dược lực học thuốc giãn cơ vecuronium
Các thuốc giãn cơ không khử cực gây liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau
tuỳ theo liều sử dụng. Người ta đã tính được các liều ED50, ED75, ED95.
Bảng 1.1. Đặc tính dược lực học của vecuronium [4]
Thuốc
Liều ED 95
(mg/kg)
Hồi phục 25% co cơ
(phót)
Hồi phuc 95% co cơ
(phót)

vecuroniu
m
0.049-0.065 20-40 45-65
16
* Liều ED 95: là liều thuốc giãn cơ làm giảm 95% đáp ứng với kích
thích tần số thấp ở cơ khép ngón cái. Liều này cũng nói lên độ mạnh của
thuốc giãn cơ trong mối tương quan tác dông và liều dùng. Trong lâm sàng
hay dùng liều 1,5- 2 ED95 để đặt ống NKQ.
Thời gian khởi phát và mức độ tác dụng trên các nhóm cơ thì khác nhau.
Điều đó phụ thuộc cấu tạo giải phẫu, cấu trúc cơ, độ nhạy cảm và sức
đề kháng với thuốc giãn cơ.
Thứ tự tác dụng trên các nhóm cơ nh sau [19]:
- Nhóm cơ nhỏ: cơ mặt, cơ mắt
- Nhóm cơ trung bình: cơ lưỡi, cơ nhai, cơ tay
- Nhóm cơ lớn: cơ cổ, cơ vai, cơ lưng, cơ bụng
- Nhóm cơ hô hấp: cơ hoành, cơ liên sườn.
* Tương tác thuốc
+ Với thuốc giãn cơ khử cực
Tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực sẽ tăng lên nếu nh trước đó
đã cho thuốc giãn cơ khử cực succinycholin.
+ Với các thuốc giãn cơ không khử cực khác:
Phối hợp 2 thuốc giãn cơ khử cực cho ta hoặc tác dụng cộng nh
pancuronium với vecuronium hoặc tác dụng hiệp đồng nh vecuronium với
tracurium [9], [18]
+ Với các thuốc mê
Các thuốc mê bốc hơi họ halogen làm tăng hiệu lực, giảm nhu cầu và
kéo dài thời gian hồi phục của thuốc giãn cơ không khử cực [4], [25], [34].
17
Một số thuốc khác nh thuốc tê, thuốc kháng sinh nhóm aminoside,
polymicine làm tăng tiềm năng giãn cơ. [4]

1.2.2.4. Dược động học thuốc giãn cơ
Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau tiêm thuốc 1- 2 phót. Trong
máu thuốc gắn chủ yếu với albumin. Thể tích phân bố của các thuốc giãn cơ
vecuronium gần tương đương với thể tích dịch ngoài tế bào (0,2- 0,4 1/kg),
Bảng 1.2 Đặc tính dược động học của thuốc vecuronium [18]
Thuốc
Thể tích phân bố
(l/kg)
Hệ số đào thải
(ml/kg/phút)
Thời gian bán thải
( phót )
vecuronium 0.3 4.5 130
* Chuyển hoá và thải trừ:
Vecuronium đào thải qua gan là chính (60%). Tốc độ chuyển hoá và
thải trừ ảnh hưởng quan trọng đến thời gian tác dụng của thuốc. Nó quyết
định tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe synap thần kinh- cơ.
* Mét số yếu tố ảnh hưởng đến động học thuốc giãn cơ vecuronium:
+ Suy gan, suy thận: suy giảm chức năng gan, thận làm giảm chuyển
hoá và thải trừ thuốc do đó ảnh hưởng đến các đặc tính động học của thuốc
giãn cơ. [4]
+ Nhiệt độ: giảm thân nhiệt làm chậm chuyển hoá và thải trừ thuốc do
đó kéo dài thời gian tác dụng. Nhiệt độ ngoại biên giảm làm giảm tưới máu
cơ, do đó mức giãn cơ đánh giá bằng máy kích thích ở các cơ này tăng lên.
1.2.2.5. Hồi phục chức năng thần kinh cơ sau dùng thuốc giãn cơ
vecuronium
1.2.2.5.1. Hồi phục tự nhiên
Sau khi dùng thuốc giãn cơ vecuronium, chức năng thần kinh cơ có thể
hồi phục hoàn toàn. Cơ chế hồi phục là giảm số lượng receptor cholinergic bị
18

thuốc giãn cơ chiếm giữ. Tốc độ hồi phục phụ thuộc vào tốc độ giảm đậm độ
thuốc giãn cơ trong khe synap và trong huyết tương.
1.2.2.5.2. Hồi phục với thuốc giải giãn cơ (anticholinesterasic)
Thuốc giải giãn cơ làm rút ngắn thời gian hồi phục của các thuốc giãn
cơ vecuronium.
Cơ chế tác dụng của thuốc giải giãn cơ là ức chế men cholinesterase có
tác dụng phân huỷ acetylcholin- làm cho nồng độ acetylcholine ở khe synap
tăng lên. Nồng độ cao acetylcholin đã đẩy thuốc giãn cơ ra khỏi vị trí gắn trên
receptor và làm mất tác dụng phong bế thần kinh cơ.
* Mét số thuốc giải giãn cơn dùng trong lâm sàng
Có 3 thuốc kháng cholinesterasic thường dùng là neostigmine,
pyridostigmine và edrophonium. Thời gian tác dụng lâm sáng của các thuốc
gần nh nhau khi dùng liều lượng tương đương.
* Mét số yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng giải giãn cơ
+ Độ sâu của phong bế thần kinh cơ (thời điểm cho thuốc giải giãn cơ):
giải giãn cơ khi mức phong bế còn sâu làm kéo dài thêm thời gian hồi phục.
[12] Trong đó thực hành lâm sàng, thuốc giải giãn cơ được khuyến cáo chỉ
nên cho khi có hai đáp ứng với kích thích TOF trở lên [8].
+ Liều thuốc giải giãn cơ: ở cùng một mức phong bế thì liều thuốc giải
cao hơn có thể rút ngắn thời gian hồi phục. Liều neostigmine được khuyến
cáo là 20- 50 mcg/kg và không nên vượt quá 60 mcg/kg.
Việc sử dụng thuốc hoá giải giãn cơ có thể đi kèm một số tác dụng bất
lợi nh tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ, tác dụng xấu đến tim mạch. Các tác
dụng bất lợi này có thể hạn chế bằng việc dùng kèm mét thuốc kháng
cholinergic (atrropoin hay glycopyrrolate).
19
1.2.3. Tồn dư giãn cơ
1.2.3.1. Định nghĩa
Ta biết rằng cơ chỉ liệt hoàn toàn khi 90% ổ cảm thô bị phong bế.
Trong quá trình hồi phục sau gây mê và dùng thuốc giãn cơ, các cơ đã hoạt

động trở lại nhưng vẫn còn liệt một phần. Đó là tác dụng giãn cơ tồn dư.
Ngày nay người ta thừa nhận mức TOF > 0,9 mới được coi là hồi phục hoàn
toàn chức năng thần kinh cơ [9], [15].
1.2.3.2. Nguy cơ từ TDGC
Tác dông TDGC là một nguy cơ cho hô hấp của bệnh nhân theo nhiều
cách khác nhau, giãn cơ có thể phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung
ương họ mocphin gây ngừng thở ở giai đoạn thoát mê. Mặc dù thể tích khí
lưu thông vẫn bình thường ngay cả khi 80% ổ cảm thụ còn gắn thuốc giãn cơ
nhưng bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cơ thanh hầu trước rất nhạy cảm với
thuốc giãn cơ còn bị tụt ra sau góp phần làm tắc đường hô hấp trên ở nhiều
mức độ [21]. Hơn nữa TDGC làm giảm đáp ứng hô hấp với thiếu oxy [27], do
đó góp phần làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu do tắc nghẽn hô hấp bởi
TDGC. Hiện tượng này được giải thích là do giảm nhạy cảm của các receptor
hoá học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh gây ra bởi sự phong
bế các receptor cholinergic. Ưu thán cũng không thấy trên lâm sàng vì khi thể
tích khí lưu thông giảm thì được bù trừ tăng tần số thở [7], [15].
Các nghiên cứu của Eriksson L. [38]; Pavlin E. [33] và Sundman E.
[16] đã chỉ ra rằng khi chỉ số TOF < 0,9, chức năng của các cơ bảo vệ đường
hô hấp trên còn chưa hồi phục hoàn toàn, do đó bệnh nhân còn nguy cơ bị
viêm phổi do hít dịch tiêu hoá.
Viby- Moyensen J. cũng chứng minh rằng cùng với các yếu tố tuổi già,
thời gian mổ dài, loại phẫu thuật bụng thì TDGC do pancuronium gây nên là
một trong các yếu tố nguy cơ cho biến chứng phổi trong 6 ngày sau mổ [11].
20
Thêm nữa, TDGC còn làm kéo dài thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh.
đồng nghĩa với việc tăng chi phí điều trị, đồng thời cũng làm tăng nhu cầu sử
dụng thuốc đối kháng và kèm theo là tăng tỷ lệ buồn nôn, nôn sau mổ.
1.2.3.3. Mức độ giãn cơ tồn dư và các yếu tố ảnh hưởng
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy TDGC sau mổ là rất phổ biến
ngay cả với các thuốc giãn cơ tác dụng trung bình. Cheong M.A điều tra trên

602 bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh thấy tỷ lệ TDGC (TOF < 0,7) là 24,7% với
vecuronium, mặc dù có giải giãn cơ bằng pyridostigmine liều 10- 20mg [13].
Khi không có giải giãn cơ tỷ lệ đó đã tăng lên đến 42% [14].
Có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ [2].
- Loại giãn cơ: giãn cơ tác dụng dài có tỷ lệ tồn dư cao hơn giãn cơ tác
dụng trung bình.
- Cách cho thuốc giãn cơ trong mổ: Francis G.A thử nghiệm với
vecuronium thấy 24% bệnh nhân được truyền liên tục và chỉ 2% bệnh nhân
nhận liều bolus cã TOF < 0,7 ở phòng hồi tỉnh [36].
- Thời gian mổ: ở những bệnh nhân mổ ngắn, dù dùng giãn cơ tác dụng
trung bình, có nhiều nguy cơ rút NKQ sớm không thoả đáng.[29]
- Người cao tuổi: chức năng gan,thận suy giảm làm giảm chuyển hoá
và thải trừ thuốc dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng của thuốc.[4]
- Dùng monitor trong mổ: sử dụng monitoring gian cơ để theo dõi và
chỉ dẫn cGCsau mổ.
1.2.3.4. Chẩn đoán TDGC
1.2.3.4.1. Chẩn đoán TDGC bằng các nghiệm pháp lâm sàng
Đã có nhiều nghiệm pháp lâm sàng được áp dụng để đánh giá mức độ
hồi phục chức năng thần kinh cơ sau mổ:
- Mở mắt to
21
- Thè lưỡi
- Nắm chặt tay
- Nâng đầu và giữ 5 giây
- Nâng chân và giữ 5 giây.
Tuy nhiên các nghiên cứu đều đi đến kết luận là không có một nghiệm
pháp lâm sàng đơn giản nào đủ tin cậy để khẳng định là không còn giãn cơ [15]
1.2.3.4.2. Chẩn đoán TDGC bằng máy kích thích thần kinh- cơ
* Nguyên lý: tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi tác nhân hoá học
hay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng khử cực màng tế bào và có một điện thế

hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Trong lúc gây mê, thần kinh vẫn
có thể đáp ứng kích thích điện và đó là cơ sở cho việc theo dõi giãn cơ bằng
kích thích thần kinh.
- Kích thích chuỗi bốn (TOF: train- of- four) [4].
Dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếp gây đáp ứng co cơ giảm dần
với tần số 2Hz với chu kỳ 10-12 giây. Lúc chưa dùng giãn cơ giá trị 4 đáp
ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T4 bằng chiều cao T1 và tỷ lệ TOF
(T
4
/T
1
=1) có nghĩa là mức phong bế là 0%.Tuỳ theo độ giản cơ mà các đáp
ứng mất dần từ T
4
đến T
1
. Mức độ giản cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất.
Thể hiện mức độ phục hồi theo chiều ngược lại: khi bất đầu xuắt hiện
T
1
biểu hiện giá trị phục hồi cơ 10%, khi thêm T
2
có giá trị phục hồi cơ từ 10-
20%, khi thêm T
3
giá trị phục hồi từ 20 - 25% .Hiện nay T
4
/T
1
> 90% mới

được coi là loại bỏ hoàn toàn tác dụng giãn cơ.
* Yếu tè ảnh hưởng đến kết quả đo chỉ số TOF
Hạ nhiệt độ ngoại biên có thể làm tăng mức phong bế.
22
Mặt khác nếu thần kinh bị tổn thương thì có khuynh hướng đánh giá
thấp hơn mức phong bế thực tế.
Bệnh nhân chống đối lại khi đo TOF (khi bệnh nhân tỉnh)
Thực tế lâm sàng nếu chúng ta cố định tay đo TOF quá chặt hoặc quá
láng đều ảnh hưởng đến kết quả đo chỉ số TOF.
23
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:
- Các bệnh nhân được phẫu thuật ổ bụng, có gây mê nội khí quản.
- Thời gian mổ Ýt nhất 90 phót.
- ASA I - II.
- Tuổi từ 18 - 70 tuổi.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu:
- Các bệnh nhân thiếu một trong các tiêu chuẩn trên.
- Các bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc mê sevoflurane, propofol,
vecuronium, fentanyl.
- Các bệnh nhân có bệnh thần kinh, cơ: liệt do các nguyên nhân viêm cơ,
viêm dây thần kinh.
- Các bệnh nhân suy gan
- Các bệnh nhân suy thận
- Phô nữ có thai, cho con bó.
- Các bệnh nhân dã dùng thuốc: aminoside, polymicin B, thuốc chống co
giật, chẹn kênh canci.

- Các bệnh nhân có rối loạn điện giải trước mổ chưa được sữa chữa
24
- Các bệnh nhân thừa hoặc thiếu > 30% trọng lượng lý tưởng cơ thể.
BMI = Cân nặng (kg)/Chiều caoxChiều cao (m
2
)
Giá trị bình thường là 18,5 - 24,99(kg/m
2
)
- Bệnh nhân có biến chứng do gây mê hoặc phẫu thuật.
2.2. phương pháp nghiên cứu
 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu
nhiên, có đối chứng.
 Địa điểm nghiên cứu: tiến hành nghiên cứu tại khoa gây mê hồi sức và
chống đau bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội.
 Cỡ mẩu:
n = 60 chia làm hai nhóm:
+ Nhóm P (n =30): khởi mê và duy trì mê bằng propofol TCI.
+ Nhóm S (n =30): khởi mê và duy trì mê bằng sevoflurane.
 Chọn mẫu:
Các bệnh nhân được lùa chọn vào nghiên cứu, được phân ngẩu nhiên
thành hai nhóm (mổi nhóm có 30 bệnh nhân) bằng cách bốc thăm theo lịch
mổ tại phòng mổ tiêu hoá Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội.
2.3. cách tiến hành
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Đo huyết áp, mạch, chiều cao , cân nặng.
- Điều chỉnh những rối loạn nước- điện giải (nếu cần).
- Làm các xét nghiệm thường quy:
+ CTM, TP (INR), APTT, Fibrinogene.
+ Ure, Creatinin, đường máu, protid máu, điện giải đồ.

+ Chức năng gan: SGOT, SGPT, Bilirubin máu, Albumine máu
25