Báo cáo ứng dụng Laser công suất cao trong điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm

Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 1 - 5.2007

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA
KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG
BỘ MÔN VẬT LÝ KỸ THUẬT Y SINH











BÁO CÁO KHOA HỌC:


Ứ
Ứ
N
N
G
G

D
D
Ụ
Ụ
N
N
G
G


L
L
A
A
S
S
E
E
R
R


C
C
Ô
Ô
N
N
G
G

S
S
U
U
Ấ
Ấ
T
T


C
C
A
A
O
O


T
T
R
R
O
O
N
N
G
G

Đ
Đ
I
I
Ề
Ề
U
U


T
T
R
R
Ị
Ị


B
B
Ệ
Ệ
N
N
H
H

T
T
H
H
O
O
Á
Á
T
T


V
V
Ị
Ị


Đ
Đ
Ĩ
Ĩ
A
A


Đ
Đ
Ệ
Ệ

M
M















GVHD: PGS.TS.Trần Minh Thái
NHÓM 8 :
1. Nguyễn Kim Khánh K0304129
2. Lê Hoàng Y Diệp Dạ Nguyên K0301863
3. Võ Văn Liêm K0304155
4. Nguyễn Thị Minh Hương K0301219
5. Nguyễn Lê Ấn K0304009
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 2 - 5.2007

MỤC LỤC
I. MỞ ĐẦU: 3
II. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA CỘT SỐNG 3
III. GIẢI PHẪU BỆNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 4
A. MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH CỦA BỆNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM: 4
B. CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH: 5
C. CÁC DẠNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM: 6
IV. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 7
A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA…. 7
B. PHƢƠNG PHÁP ĂN MÒN BẰNG MEN. 8
C. PHƢƠNG PHÁP MỔ NỘI SOI 8
D. KỸ THUẬT GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM QUA DA (PLDD) 9
E. PHƢƠNG PHÁP MỔ HỞ (PHẪU THUẬT) 9
V. KỸ THUẬT GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM BẰNG LASER QUA DA (PLDD) 10
A. LASER ND: YAG 10
B. KỸ THUẬT GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM BẰNG LASER QUA DA (PLDD) 11
VI. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH PHƢƠNG PHÁP PLDD 13
VII. ƢU ĐIỂM VÀ NHƢỢC ĐIỂM CỦA PHƢƠNG PHÁP PLDD 23
VIII. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 25
IX. KẾT LUẬN 26









Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM

- 3 - 5.2007


I. MỞ ĐẦU:
Đau lƣng là một trong những căn bệnh chiếm tỷ lệ khá cao trong xã hội.
Căn bệnh này thƣờng gặp ở lứa tuổi 30-60, đặc biệt là ở ngƣời lao động chân tay
nặng, có tƣ thế làm việc gò bó nhƣ: công nhân bốc vác, nghệ sĩ xiếc, nghệ sĩ ba-lê,
vận động viên cử tạ Tần xuất và mức độ đau xuất hiện tăng theo tuổi tác. Theo
thống kê của Bộ y tế Hoa Kỳ, 85% dân số Mỹ có ít nhất một đợt đau lƣng trong
đời. Chi phí cho điều trị bệnh đau lƣng đứng hàng thứ ba, sau ung thƣ và bệnh tim.
Có nhiều nguyên nhân gây đau lƣng, trong đó đáng ngại nhất là tình trạng
thoát vị đĩa đệm cột sống, chủ yếu gây đau vùng thắt lƣng, cản trở hầu nhƣ mọi
sinh hoạt thƣờng nhật của bệnh nhân. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy, một phần
ba các tử thi trên 20 tuổi đƣợc mổ có thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên chỉ có 3% trong
số ấy có xuất hiện triệu chứng. Điều này cho thấy rất khó xác định triệu chứng của
thoát vị đĩa đệm. Các vị trí hay thoát vị nhất là L4, L5 và S1.
Đau lƣng do thoát vị đĩa đệm cột sống gây ra các triệu chứng chèn ép tủy
và chèn ép rễ dây thần kinh khiến ta có cảm giác đau và tê buốt dọc theo hai cánh
tay hay dọc theo hai chân. Đa số các trƣờng hợp khác là đau cơ năng, chúng liên
quan đến sự thoái hóa cột sống, cơ, dây chằng, gai cột sống.
II. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA CỘT SỐNG
Xƣơng sống của trẻ sơ sinh gồm 33 đốt: 7 đốt cổ, 12 đốt ngực, 5 đốt thắt
lƣng, 5 đốt hông và 4 đốt cụt. Ở ngƣời trƣởng thành, các đốt hông và đốt cụt dính
lại với nhau, chỉ còn lại xƣơng cùn và xƣơng cụt. Vì thế ngƣời lớn chỉ có 26 đốt
xƣơng sống.
Cột sống chạy từ hộp sọ đến cuối lƣng, ngoài
chức năng nâng đỡ cơ thể, còn bảo vệ và bao bọc dây
cột sống. Dây cột sống có các tế bào thần kinh, các bó

sợi thần kinh kết nối tất cả các bộ phận của cơ thể với
não bộ. Từ cột sống, phát xuất 32 đôi dây thần kinh tuỷ
sống. Cột sống không thẳng mà hơi cong để chịu sức
nặng của cơ thể hữu hiệu hơn đối với các tƣ thế đứng
khác nhau. Các đốt sống đƣợc dây chằng và hơn 400 cơ
bắp nhỏ neo giằng hỗ trợ.
Hình 1. Hình dạng cột sống.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 4 - 5.2007

Nằm giữa hai đốt xƣơng sống là các đĩa dẹp, gọi là đĩa đệm, tƣơng đối đàn
hồi, có tác dụng giảm chấn và giúp cho hai đốt sống kề nhau có thể chuyển động
tƣơng đối với nhau.

Hình 2: Ảnh giải phẫu đĩa đệm thắt lƣng – xƣơng cùn.

Đồng thời, đĩa đệm còn là vật hộ thân giúp cột sống phân tán trọng lực và
lực đè ép từ bên trên do khiêng vác vật nặng và chống rung lắc cho cơ thể. Đĩa
đệm hơi phồng lên ở trên và dƣới, khớp với mặt lõm của đốt xƣơng sống. Đĩa đệm
gồm hai phần: phần bao sơ (fibrosus annulus) ở ngoài và phần nhân nhầy (nucleus
pulposus) ở bên trong. Phần bao sơ cấu tạo từ các vòng sơ, cấu trúc chủ yếu là
collagen tƣơng đối cứng và dai. Phần nhân nhầy là một chất lỏng có độ nhớt cao
có thành phần chính là các loại protein háo nƣớc và các polysaccharide. Nhờ thế,
đĩa đệm có tính đàn hồi và có tác dụng nhƣ một vật chêm giúp giảm xóc khi có lực
dồn ép đè lên cột sống. Ngoài ra, đĩa đệm còn có thể di chuyển ra bốn phía, nhờ đó
mà cột sống có thể cong, ƣỡn và nghiêng qua lại.
III. GIẢI PHẪU BỆNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
A. Một số triệu chứng điển hình của bệnh thoát vị đĩa đệm:

Đau lƣng, cảm giác đau giảm khi nằm nghiêng, tăng khi ho hoặc đi tiểu tiện.
Đau khi gõ hoặc ấn vào khoảng liên đốt.
Đau tự nhiên vùng gai sau, nếu bệnh nặng có thể lan xuống vùng mông đùi.
Hạn chế cử động cột sống, không còn khả năng ƣỡn của thắt lƣng.
Không cúi đƣợc sâu, khoảng cách giữa các ngón tay và mặt đất khi cúi ngƣời
thả lỏng tay lớn hơn 50cm.
Giảm vận động chân và cảm giác vùng da chân. Trƣờng hợp nặng có thể bị
liệt.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 5 - 5.2007

B. Các nguyên nhân chính gây ra thoát vị đĩa đệm:
Nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm là mang xách nặng, lối sống ít vận động, gia tốc
đột ngột, tai nạn giao thông, làm việc tƣ thế ngồi nhiều v.v… Khi mang vác vật
nặng, cột sống phải chịu sự đè nén và tất nhiên đĩa đệm cũng phải nhận gánh nặng
này. Nếu vật quá nặng, sức ép dồn quá mức, áp suất của nhân nhầy tăng lên rất
mạnh. Bao xơ bị đẩy giãn ra, làm cho đĩa đệm phình ra, chèn ép lên dây thần kinh
và gây ra cảm giác đau. Nếu đĩa đệm chỉ phình ra thì ngƣời bệnh chỉ đau vài ngày.
Nếu vật nặng quá làm cho nhân đĩa đệm bị đẩy ra, gây vỡ bao gối sụn và lồi ra
ngoài. Đĩa đệm phình ra không tự co lại đƣợc, các dây thần kinh bị chèn ép và gây
đau dữ dội, có thể gây đau dây thần kinh toạ hoặc liệt chân. Những đĩa đệm ở vị trí
thấp sẽ phải chịu nặng nhiều hơn, vì thế ta hay đau cột sống ở vùng thắt lƣng.


Hình 3: Thoát bị đĩa đệm.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM

- 6 - 5.2007



Hình 4: Bệnh lý của thoát vị đĩa đệm
Ngoài ra, thoát vị đĩa đệm còn có thể gặp ở những ngƣời ít vận động, cơ
bắp cùng cột sống trơ cứng, không mềm mại nên khi lao động với tƣ thế không
đúng dễ bị cụp xƣơng sống và gây chứng đau lƣng cấp tính, đau rất dữ dội.
Ngƣời bị chấn thƣơng cột sống cũng có thể bị thoát vị đĩa đệm. Ngƣời làm
việc trong tƣ thế cúi lâu liên tục trong nhiều giờ, nhiều ngày nhƣ lái xe, thợ may,
thƣ ký, thợ cấy tuy cột sống chỉ chịu một áp lực nhẹ nhƣng liên tục nên có thể
ảnh hƣởng đến đĩa đệm.
C. Có thể phân thoát vị đĩa đệm ra thành bốn dạng:
1) Đĩa đệm phồng lên nhƣng còn nguyên vẹn.
2) Phồng đĩa đệm kèm với tổn thƣơng một số sợi cơ vòng trong vỏ sụn.
3) Nhân nhầy thoát ra ngoài do một phần cơ vòng bị đứt.
4) Vỡ rời hay đứt đoạn một số miếng đĩa đệm.
Do tính cứng của vỏ sụn nên hệ số ứng suất khối (bulk modulus) của đĩa
đệm rất cao. Có thể coi đĩa đệm thoát vị nhƣng còn nguyên vẹn, tức là giữa phần
thoát vị và phần đĩa còn lại chƣa mất tính liên tục, nhƣ một không gian thuỷ lực
kín. Một sự thay đổi nhỏ về thể tích cũng đƣa đến một thay đổi rất lớn về áp suất.
Trên cơ sở đó, nếu ta làm giảm một lƣợng nhỏ nhân nhầy ở đĩa đệm thoát vị thì sẽ
làm giảm áp suất nội đĩa một cách rõ rệt, làm cho phần thoát vị có thể co lại, giải
phóng tuỷ sống khỏi sự chèn ép. Choi đã tính toán và đo đạc đƣợc rằng với một
đĩa có áp suất 1344 mmHg, khi làm giảm thể tích với nǎng lƣợng laser Nd: YAG
1000J thì áp suất sẽ giảm xuống còn 601mmHg.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 7 - 5.2007

Thoát vị đĩa đệm có thể xảy ra ở bất kì ở phần nào của cột sống, nhƣng có
đến 98% trƣờng hợp xảy ra ở giữa hai đốt sống lƣng số 4 - số 5 (L4-L5), và giữa
đốt sống lƣng số 5 với xƣơng cùn (L5-S1).
IV. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
Hiện nay, chƣa có một phƣơng pháp thần kỳ nào để chống trả với căn bệnh
này. Do đó, để điều trị thoát vị đĩa đệm, các bác sĩ phải sử dụng kết hợp nhiều biện
pháp. Đầu tiên, bệnh nhân nên qua một đợt điều trị nội khoa. Theo PGS. TS. BS.
Hồ Hữu Lƣơng đó là: Chế độ bất động, vật lý trị liệu, xoa bóp, bấm huyệt, châm
cứu, kéo giãn cột sống, thuốc men, các phƣơng pháp phong bế… Nếu sau một thời
gian điều trị nhƣ đã nêu mà không mang lại kết quả, triệu chứng đau vẫn không
giảm thì mới nên tính đến can thiệp ngoại khoa hay phƣơng pháp ăn mòn bằng
men.
A. Điều trị nội khoa, bấm huyệt, châm cứu…….
Với trƣờng hợp nhẹ: Chỉ cần nghỉ ngơi, thƣ giãn và dùng thuốc giảm đau
chống viêm nhƣ aspirin, diclofenac hoặc dùng corticoid và vật lý trị liệu, chích
steroid. Tùy theo mức độ bệnh có thể kết hợp thuốc giảm co cứng cơ nhƣ
decontractyl, carisoprodol theo đúng chỉ định của bác sĩ điều trị. Tập vật lý trị
liệu đúng cách nhƣ kéo giãn cột sống thắt lƣng bằng giƣờng kéo. Mục đích làm
giảm áp lực đè lên các đốt sống thắt lƣng mở đƣờng cho nhân nhầy quay trở lại vị
trí cũ. Giƣờng kéo là một thiết bị chuyên dụng nhƣng không phức tạp lắm, áp
dụng nguyên lý đơn giản là cố định phần trên thân thể, phần dƣới nối với hệ thống
ròng rọc có treo quả cân nặng để duy trì lực kéo thƣờng xuyên và từ từ. Trọng
lƣợng quả cân sẽ tăng dần theo thời gian, đôi khi ngƣời ta dùng chính sức nặng
của bệnh nhân làm lực kéo (nằm trên giƣờng dốc xuống). Đa số trƣờng hợp có thể
làm giảm áp lực lên nhân nhầy khiến đĩa đệm hết phình và bệnh nhân hết đau. Lƣu
ý là sau đó phải giữ gìn theo đúng phƣơng pháp đã hƣớng dẫn vì bệnh rất dễ tái
phát.
Trong thời gian điều trị bệnh nhân phải nằm nghỉ ngơi hoàn toàn trong tƣ
thế thoải mái 3-5 ngày. Khi trở lại làm việc phải dè dặt, nhẹ nhàng, không mang

vác nặng, tránh những cử động đột ngột hay những cuộc đi xe, ngồi tàu lâu ảnh
hƣởng đến cột sống Tuyệt đối tránh xoa bóp, kéo nắn trong thời gian điều trị vì
có thể làm đau thêm hoặc đau thần kinh toạ.
Ngoài ra, các thầy thuốc còn có thể dùng thêm các phƣơng pháp khác nhƣ
xông hơi thuốc, áp nhiệt, chiếu tia hồng ngoại, xung điện nhằm mục đích giãn
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 8 - 5.2007

cơ, giảm đau. Mọi chi tiết về chỉ định, kỹ thuật, thời gian kéo sẽ đƣợc áp dụng cụ
thể cho từng bệnh nhân. Những trƣờng hợp thoát vị bán cấp hay mạn tính thƣờng
là lựa chọn của biện pháp này.
B. Phương pháp ǎn mòn bằng men.
Phƣơng pháp này có tỷ lệ tai biến thấp nhƣng đã có thì thƣờng rất nặng nề.
Do thành tố chính của nhân nhầy là một loại protein, nhiều chất tiêu đạm đƣợc
mang ra dùng nhƣ chymopain (trích xuất từ một giống đu đủ), collagenase (men
tiêu collagen) Ngƣời ta tiêm chúng vào đĩa đệm làm tiêu nhỏ chân nhầy, để
giảm áp lực căng phồng, giải phóng sự chèn ép của nó vào thần kinh. Nguy hiểm
lớn nhất là gặp phản ứng quá mẫn (sốc do phản ứng quá mạnh của cơ thể) gây chết
ngƣời nhƣ trƣờng hợp tiêm pénicilline. Gần đây, ngƣời ta đã tính đến việc tiêm
máu tự thân của chính bệnh nhân vào đĩa đệm với cùng mục đích trên, đồng thời
có thể tránh đƣợc hiện tƣợng phản vệ.
C. Phương pháp mổ nội soi:
Phƣơng pháp mổ nội soi là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị các bất
thƣờng về cấu trúc đốt sống nói chung và
thoát vị đĩa đệm nói riêng. Theo tiến sĩ Võ
Văn Thành, Trƣởng khoa Cột sống A, Trung
tâm Chấn thƣơng chỉnh hình TP HCM, kỹ
thuật mới này có thể đƣợc áp dụng cho

nhiều bệnh lý cột sống nhƣ: thoát vị đĩa đệm
lƣng và thắt lƣng, gãy hoặc lao cột sống
lƣng và thắt lƣng, vẹo cột sống lƣng và thắt
lƣng Ngoài ra, mổ nội soi cột sống cũng
có thể giúp chữa trị các bệnh lý thoái hóa đĩa
đệm cần hàn liên thân đốt, các bệnh lý dị tật
cột sống cần phẫu thuật nội soi dẫn đƣờng
để hàn xƣơng cố định. Hình 5. Phƣơng pháp mổ nội soi.
Do đƣờng mổ nhỏ, ít gây tổn thƣơng mô mềm, phẫu thuật nội soi cột sống
đã khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của phẫu thuật kinh điển nhƣ đau nhiều,
thời gian hậu phẫu kéo dài, chậm phục hồi Tuy nhiên, chi phí cho phẫu thuật này
đắt hơn 100 USD so với phƣơng pháp mổ cổ điển.
TS. Thành cũng cho biết thêm, phẫu thuật nội soi cột sống đƣợc áp dụng
trên thế giới đã 10 năm nay. Trong đó, kỹ thuật cắt đĩa sống vi phẫu qua ống banh
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 9 - 5.2007

nội soi (đƣờng mổ chỉ 2 cm) mới bắt đầu đƣợc thực hiện vào năm 1998 ở Mỹ.
Hiện nay, Trung tâm Chấn thƣơng chỉnh hình TP HCM đã triển khai kỹ thuật nội
soi cột sống mini-open (đƣờng mổ 5-6 cm).
D. Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da (PLDD)
Đặc biệt, kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da (Percutaneous Laser
Disc Decompression - viết tắt là PLDD) là một kỹ thuật có nhiều ƣu điểm hiện nay
trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống. Gần đây, do sự phát triển mạnh của các
phƣơng pháp nội soi, đặc biệt là phƣơng pháp nội soi Yeung, sự ƣa thích PLDD đã
giảm xuống ở Hoa Kỳ và một số nƣớc phát triển khác. Trung tâm Medic (TP
HCM) hiện nay đã đƣa phƣơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống bằng khí
ozon (O

3
).
E. Phương pháp mổ hở (phẫu thuật)
Phẫu thuật đƣợc chỉ định khi: điều trị nội khoa không đỡ sau 6 tháng hoặc
có biến chứng liệt, teo cơ, rối loạn cơ tròn. Bệnh nhân đau dữ dội, đau tái phát
nhiều lần, ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sinh hoạt và lao động. Mục đích phẫu
thuật là lấy đi khối thoát vị để không gây chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh. Mổ
hở đƣợc xem là phƣơng pháp cuối cùng và là phƣơng pháp triệt để trong điều trị
thoát vị đĩa đệm. Phƣơng pháp mổ hở là một can thiệp ngoại khoa khá nặng nề,
phải phá huỷ một phần đốt sống mà kết quả mang lại rất hạn chế.
Thời gian mổ cho một đĩa đệm thoát vị có thể kéo dài từ 30 phút đến 3-4
giờ đối với vùng thắt lƣng và 45 phút đến 4-5 giờ đối với vùng cổ. Ca mổ nhanh
hay chậm còn tùy vào khả năng từng bác sĩ, trang thiết bị của phòng mổ và mức
độ khó khăn của từng ca. Thời gian mổ lâu hay mau không quan trọng bằng kết
quả sau mổ. Tuy nhiên, nếu mổ lâu quá thì lƣợng thuốc mê bệnh nhân hít vào sẽ
nhiều hơn và khả năng xảy ra biến chứng, đặc biệt là khả năng nhiễm trùng cũng
cao hơn.
Một số biến chứng có thể gặp nhƣ: Liệt sau mổ, dò dịch não tủy, xơ hóa
màng cứng, dính rễ dây thần kinh, mất cấu trúc ổn định của cột sống, sẹo sâu bên
trong gây ra đau khi vận động. Ngoài ra vẫn có thể gặp những biến chứng trong
can thiệp ngoại khoa nhƣ: Chảy máu thứ phát, nhiễm trùng và phẫu thuật lại phải
tiến hành dƣới gây mê và bệnh nhân phải chịu đựng đau sau mổ.
Tuy vậy phẫu thuật hở vẫn rất cần thiết khi mà các phƣơng pháp can thiệp
tối thiểu không mang lại kết quả. Xu hƣớng hiện nay là phải giúp bệnh nhân vận
động sớm sau mổ nhằm tăng cƣờng sự lƣu thông máu, vết mổ mau lành hơn và
ngƣời bệnh có thể tập phục hồi chức năng sớm. Vận động sớm cũng giúp tránh
đƣợc việc các rễ thần kinh bị dính. Đây là một trong những biến chứng đáng sợ
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM

- 10 - 5.2007

của mổ hở và sẽ gây đau sau này. Đa số bác sĩ chủ trƣơng dùng thêm nẹp ngoài
trong những ngày đầu sau mổ thoát vị đĩa đệm.
V. KỸ THUẬT GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM BẰNG LASER QUA DA
(PLDD)
Kỹ thuật Laser lần đầu tiên đƣợc ứng dụng để chữa bệnh thoát vị đĩa đệm ở
bệnh viện Graz (Áo) bởi hai bác sĩ tiên phong là GS. P. Ascher và GS. D. J. Choi
vào năm 1986 và ngày càng thâu tóm mọi ƣu điểm mà các thầy thuốc mong muốn.
Phƣơng pháp này gọi là PLDD, (viết tắt của cụm từ tiếng Anh Percutaneous
Laser Disc Decompression, nghĩa là giảm áp lực của đĩa đệm bằng laser xuyên
qua da). Trong thập kỉ 90 của thế kỉ 20, PLDD phát triển rộng rãi trên khắp thế
giới, đặc biệt là ở các nƣớc tiên tiến. Đến nay kỹ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống
bằng laser chọc qua da đã đƣợc đƣa vào điều trị ở nhiều bệnh viện châu Âu và
châu Mỹ.
Ở châu Á, sau Nhật Bản và Malaysia, Việt Nam tự hào là nƣớc thứ ba đã triển
khai thành công kỹ thuật này vào năm 1999 dƣới sự giúp đỡ của GS. Massashi Marumo
(Nhật Bản). Trong 7 năm qua, Viện vật lý y sinh đã tiến hành kỹ thuật này cho trên 1.000
BN. Phần lớn ngƣời đƣợc điều trị đều hài lòng với kết quả đạt đƣợc. Trong các báo cáo
khoa học của Việt Nam trình bày tại các hội thảo Quốc tế, chúng ta cũng đạt đƣợc một tỷ
lệ kết quả tƣơng đồng với các nƣớc tiên tiến.

Laser Nd:YAG
Kỹ thuật này thƣờng dùng năng lƣợng laser Nd:YAG (Neodymium:
Yttrium-Aluminum-Garnet) ở bƣớc sóng 1064-nm. Laser Nd:YAG là một loại
laser rắn và là một trong những loại laser phổ biến nhất và đƣợc dùng trong nhiều
ứng dụng khác nhau. Laser này có môi trƣờng hoạt chất là tinh thể Y
3
Al
5

O
12
(YAG) đƣợc hoà trộn thêm ion Nd
3+
dƣới dạng Nd
2
O
3
(khoảng 0,5% - 2%). Chế
độ làm việc của laser Nd:YAG là chế độ bốn mức năng lƣợng, có độ rộng phổ
khoảng Δν ≈ 6cm
-1
. Hệ số khếch đại ở laser Nd:YAG lớn hơn ở ruby 75 lần. Hiệu
suất của laser Nd:YAG là 5% ở chế độ liên tục. Công suất phát của laser Nd:YAG
lớn hơn laser ruby với cùng độ dài thanh hoạt chất.
Ví dụ: ở nhiệt độ phòng với chiều dài thanh 3cm laser Nd:YAG có thể có
công suất cỡ 360W nhƣng với ruby thì chỉ cỡ 200W.
Laser Nd:YAG đƣợc bơm quang học bằng cách dùng đèn flash hoặc laser
diode. Laser Nd:YAG có thể hoạt động ở chế độ xung (xung đơn và xung chuỗi)
và chế độ liên tục. Laser chỉ có thể phát liên tục ở trạng thái dừng và khi tốc độ
bơm không phụ thuộc vào thời gian (bơm dừng). Việc laser phát xung chủ yếu ở
trong trạng thái không dừng và tuỳ thuộc hàm bơm (bơm xung). Laser Nd:YAG
hoạt động ở chế độ xung ngắn Q-switching. Công suất phát từ 15-20W, với thời
gian phát xung 0.5-1s, và các khoảng thời gian 4-10s.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 11 - 5.2007

A. Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da (PLDD)


Hình 6. Tác dụng của tia laser đối với nhân nhầy.

Năng lƣợng laser đƣợc dẫn theo một dây quang dẫn trần có đƣờng kính 0,4
hay 0,6mm, luồng qua một kim chọc tuỷ số 18 vào nhân đĩa đệm để khởi hoạt hiện
tƣợng quang động làm bốc cháy và bay hơi một phần nhân nhầy. Áp lực trong đĩa
đệm giảm xuống làm cho khối thoát vị nhỏ lại, không còn chèn ép dây thần kinh
để gây đau nữa. Nǎng lƣợng cần thiết để đốt mỗi đĩa đệm phụ thuộc vào thể tích
của nó, thể tích này lại có quan hệ tuyến tính với chiều cao cơ thể. Thƣờng nǎng
lƣợng 1000-2000J, đốt cháy 0,7-1,0cm
3
vật chất nhân nhầy, đủ để khắc phục sự
thoát vị. Năng lƣợng laser cần dùng là từ 1200 đến 1500J đối với các vị trí L1-L2,
L2-L3, L3-L4, và L5-S1 và 1500 đến 2000J đối với L4-L5. Do sử dụng các xung
ngắn nên không có nhiệt đến phần xƣơng
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 12 - 5.2007


Hình 7. Sự giảm áp trong lòng đĩa giải phóng rễ thần kinh khỏi sự chèn ép.

 Quá trình giảm áp suất nội đĩa xảy ra theo hai giai đoạn:
 Giai đoạn đầu: xảy ra tức thì, hoàn toàn mang tính chất cơ học do
lƣợng nhân nhầy bị mất đi trong quá trình bay hơi hay thoát ra ngoài làm giảm áp
suất nội đĩa.
 Giai đoạn thứ hai: xảy ra muộn hơn, thƣờng từ tuần thứ tám trở đi.

Trong giai đoạn này phần protein bị quang đông đƣợc quá trình thực bào mang đi
và thay vào đó là các sợi collagen. Hàm lƣợng nƣớc trong nhân nhầy giảm đi tạo
một sự giảm áp suất lâu dài.
Bức xạ laser Nd:YAG có bƣớc sóng 1064nm đƣợc protein hấp thụ mạnh.
Nǎng lƣợng bị hấp thụ làm tǎng nhiệt cục bộ của phần nhân nhầy tiếp xúc với đầu
dây quang dẫn. Nƣớc (chiếm 60-75% thể tích nhân nhầy) bay hơi mạnh khi nhiệt
độ đạt 100
o
C. Khi nhiệt độ lên đến 300
o
C, sự than hóa protein xảy ra, và ở nhiệt
độ trên 450
o
C thì quá trình hóa khí bắt đầu. Khí tạo thành chủ yếu là carbonic và
hơi nƣớc, thoát ra ngoài theo khe hở giữa lòng kim và dây quang dẫn. Bằng cách
cho laser phát theo chế độ xung, có thể khống chế sự lan toả nhiệt, hạn chế gây tổn
thƣơng cho mô lành xung quanh.
Kỹ thuật này có thể áp dụng đối với cả đốt sống cổ, ngực, và lƣng. Theo
thống kê của Marumo, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị đốt sống cổ chiếm 0,14%
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 13 - 5.2007

(4/2754), đốt sống ngực là 15% (415/2754), và đốt sống lƣng nhiều nhất, chiếm
85% (2355/2754).
Một số nghiên cứu đã đƣợc tiến hành với một số loại laser khác, ví dụ laser
Er: YAG (bƣớc sóng 2900nm), Ho:YAG (bƣớc sóng 2100nm), hay laser bán dẫn
hồng ngoại công suất cao (bƣớc sóng trong khoảng 800-1000nm).
VI. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH PHƢƠNG PHÁP PLDD

Trên bàn mổ, ngƣời bệnh nằm nghiêng nếu làm PLDD ở lƣng hoặc nằm
ngửa nếu làm PLDD ở cổ. Sau khi sát trùng, bác sĩ sẽ xác định nơi chích kim trên
máy chiếu X-quang. Sau khi gây tê xong, một cây kim sẽ đƣợc chích từ ngoài da
vào đĩa đệm. Một sợi dây bằng thủy tinh nối với máy phát laser đƣợc luồng qua
kim tới đĩa đệm. Laser sẽ đốt cháy một phần đĩa đệm. Khi đốt, ngƣời bệnh sẽ có
cảm giác nóng và tức nhẹ ở nơi đốt, gần cuối sẽ có cảm giác nóng chạy dọc theo
tay hoặc chân. Toàn bộ thời gian làm PLDD khoảng 15 phút cho một đĩa đệm. Sau
khi xong, ngƣời bệnh nằm nghỉ khoảng 1-2 giờ và về nhà ngay trong ngày. Từ
ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau khi làm PLDD, một số ngƣời bệnh bị đau do quá
trình viêm gây ra, sau khi dùng thuốc sẽ hết. Thƣờng thì sau một tuần, ngƣời bệnh
có thể đi làm lại đƣợc nhƣng phải 3 tháng sau mới có thể đánh giá đƣợc chính xác
kết quả của PLDD.
Quá trình thực hiện điều trị bằng PLDD lần lượt qua các bước sau :

1. Bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn CT. Đƣờng đi của kim đƣợc xác định
bởi CT để tránh các dây thần kinh và những cấu trúc nội tạng. Thƣờng ngƣời ta
phải dùng kim cong.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 14 - 5.2007


Hình 8. Vị trí đặt kim trên ảnh CT.

2. Thiết bị:
+ Loại Laser: Laser Nd:YAG ở bƣớc sóng 1064nm.


Hình 9. Thiết bị Laser Nd :YAG.

Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 15 - 5.2007

+ Các thông số kỹ thuật:

Loại Laser
Rắn Nd: YAG
Bƣớc sóng Laser
λ= 1064nm
Công suất phát
P = 0,1W÷60W
Điều chỉnh công suất, thời gian xung
Vô cấp
Chế độ phát Laser
Liên tục – xung đơn – xung
chuỗi
Thời gian phát xung Laser
t = 0,1 ÷ 2s
Thời gian nghỉ xung Laser
t = 0,5 ÷ 2s
Đƣờng kính tia Laser tại đầu cáp quang
D = 0,4 mm
Đầu nối cáp quang
SMA 905 Universal Connector
Tia dẫn đƣờng
Laser Diode λ= 635nm, mầu
đỏ
Hệ thống làm mát hệ thống quang học

Bơm nƣớc mát 180
O
C quay
vòng.
Hệ thống làm mát đầu vào có nhiệt độ
nƣớc vào
≤15
o
C
Dải nhiệt độ làm việc tự động ngắt hệ
thống
17
o
C ≤ T ≤ 23
o
C
Công suất tiêu thụ
4KW
Dòng điện làm việc tối đa
I = 15Ampe AV, 50Hz
Nguồn cung cấp
AC 220V±10%/ 50Hz ~ 60Hz
Nhiệt độ môi trƣờng xung quanh:
25
o
C ± 5
o
C
Độ ẩm:
≤75%

Trọng lƣợng
78kg



Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 16 - 5.2007


3. Sợi quang:


Hình 10. Kiểm tra sợi quang


Hình 11. Đặt sợi quang vào cơ cấu điều khiển.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 17 - 5.2007




Hình 12. Đặt sợi quang vào cơ cấu điều khiển (tt).

Hình 13. Đặt sợi quang vào cơ cấu điều khiển (tt).
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 18 - 5.2007


4. PLDD đƣợc thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của CT và X quang huỳnh
quang. CT xác định điểm vào, X quang huỳnh quang cho thấy vị trí đốt sống mong
muốn. (hình 14,15,16)


Hình 14. Hệ thống kép CT – X quang huỳnh quang.


Hình 15. Hệ thống CT hỗ trợ.



Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 19 - 5.2007



Hình 16. Hệ thống X-quang huỳnh quang hỗ trợ.

5. Gây mê cục bộ: Quá trình này phải thực hiện song song với sự vô trùng

chặt chẽ. Lớp dƣới da, cơ thắt lƣng, u khớp đƣợc thâm nhập bằng cách gây mê cục
bộ với kim cỡ 22 dài 9cm. Vị trí của kim đƣợc kiểm tra bởi CT và X quang huỳnh
quang. (Các hình 17, 18).


Hình 17. Gây mê cục bộ
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 20 - 5.2007


Hình 18. Điều khiển gây mê cục bộ bằng CT.

6. Chọc thủng đĩa: Thực hiện cắt đƣờng mỏng trên da. Đƣa kim cỡ 18 vào
dƣới sự điều khiển của máy X quang huỳnh quang. Đỉnh kim phải chạm phần sau
của chất nhân. Bệnh nhân phải đƣợc theo dõi đau trong suốt quá trình can thiệp và
kim phải đƣợc đặt lại nếu xảy ra đau. (Các hình 19, 20, 21, 22).


Hình 19. Cắt lớp da
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 21 - 5.2007



Hình 20. Đặt kim dƣới sự hƣớng dẫn của X quang huỳnh quang.

Hình 21. Hình ảnh CT hƣớng dẫn đặt kim.


Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 22 - 5.2007


Hình 22. Cơ cấu điều khiển

7. Sau khi đã đƣa kim vào đúng vị trí, laser bắt đầu hoạt động (Hình 23).
Khi đốt, ngƣời bệnh sẽ có cảm giác nóng và tức nhẹ ở nơi đốt, gần cuối sẽ có cảm
giác nóng chạy dọc theo tay hoặc chân. Công suất tia laser là 15-20W với các
xung từ 0.5-1s, và khoảng giữa các xung từ 4-10s tuỳ thuộc vào chịu đựng của
bệnh nhân. Máy CT thực hiện chụp mỗi khi năng lƣợng là 200J để quan sát vùng
bay hơi. Trong quá trình thực hiện, bệnh nhân có thể giao tiếp và cho biết cảm
giác đau. Nếu xảy ra đau, phải tăng khoảng giữa các xung và tiến hành hút khí để
giảm áp suất trong đĩa.


Hình 23. Điều khiển quá trình bằng CT.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 23 - 5.2007

8. Khoảng 2 tuần sau khi can thiệp, bệnh nhân không đƣợc hoạt động nặng.

Tỉ lệ đau chân sẽ giảm trong khoảng một tuần đến hai tháng.


Hình 24. Tỉ lệ bệnh nhân hết đau chân sau khi điều trị.
VII. ƢU ĐIỂM VÀ NHƢỢC ĐIỂM CỦA PHƢƠNG PHÁP
PLDD
Nhiều công trình nghiên cứu của các bác sĩ nổi tiếng trên thế giới chứng
minh rằng PLDD là phƣơng pháp chữa bệnh rất tốt. Chữa bệnh thoát vị đĩa đệm
bằng PLDD đơn giản, ít đau đớn, chỉ cần gây mê cục bộ, ngƣời bệnh tiết kiệm
đƣợc rất nhiều thời gian, đặc biệt là không phải nằm viện. So với mổ hở, biến
chứng của PLDD ít gặp hơn rất nhiều và thƣờng cũng không nặng nề. Các biến
chứng chung cho tất cả các loại thủ thuật nhƣ phản ứng với thuốc tê, chảy máu
hoặc nhiễm trùng chỗ đâm kim rất hiếm gặp, tỷ lệ giống nhƣ ở các thủ thuật có
tiêm chích khác. Tai biến có thể gặp khi thực hiện kỹ thuật PLDD là: viêm đĩa vô
trùng hay hữu trùng, liệt dây thần kinh. Qua thực tế hàng ngàn ca phẫu thuật đã
đƣợc tiến hành tại nhiều trung tâm, tỷ lệ các tai biến này thƣờng ở dƣới mức 1%.
Đôi khi bệnh nhân đau tăng lên đột ngột trong lúc làm PLDD do khi đĩa đệm bị
đốt cháy, khói chƣa kịp thoát ra làm cho khối thoát vị to thêm gây chèn ép nhiều
hơn. Nhƣng nếu chọn lựa đúng bệnh nhân để làm PLDD và kỹ thuật thực hiện tốt
thì tỷ lệ này chỉ khoảng 1 trên 1.000 trƣờng hợp.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 24 - 5.2007

Tỷ lệ kết quả xuất sắc (hết hoàn toàn các triệu chứng đau) và tốt (hầu nhƣ
hết triệu chứng đau) thƣờng đạt trên dƣới 80%. Choi thông báo tỷ lệ kết quả xuất
sắc và tốt đối với nhóm bệnh nhân có chít hẹp cột sống là 78%, Marumo và
Kanayama cho kết quả thành công 80%. Có thể lặp lại kỹ thuật đối với một số
bệnh nhân không khỏi. Tỷ lệ thành công đối với những bệnh nhân này thƣờng đạt

trên 80%. Bệnh nhân điều trị không thành công bằng phƣơng pháp này vẫn có thể
mổ hở hay nội soi. Hai yếu tố vô cùng quan trọng quyết định đến thành công của
PLDD là chính việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị và đƣa kim đúng vị trí cần điều
trị. Độ thành công của kỹ thuật đƣợc đánh giá theo các tiêu chuẩn lâm sàng. Mức
độ thoát vị trƣớc phẫu thuật cũng nhƣ độ giảm thể tích sau phẫu thuật không ảnh
hƣởng quyết định đến thành công trên phƣơng diện lâm sàng.
Sau lần can thiệp thứ nhất 70-75% bệnh nhân đạt kết quả tốt. Khoảng 25-
30% bệnh nhân cần làm bổ sung lần thứ 2, kết quả sau lần làm bổ sung này đạt
đƣợc một tỷ lệ ổn định là 85-90%. Một số ít bệnh nhân dù đã đƣợc can thiệp bổ
sung, nhƣng nếu triệu chứng chèn ép không giảm thì khuyên họ nên thực hiện mổ
hở. Ngƣợc lại, đã có một số trƣờng hợp mổ hở không kết quả lại có kết quả với kỹ
thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bằng Laser qua da bổ sung.
Tuy nhiên, PLDD cũng có một số nhƣợc điểm nhất định. Đây là một
phƣơng pháp kén chọn bệnh nhân. Phía sau của đĩa đệm có một dây chằng gọi là
dây chằng dọc sau. Nếu đĩa đệm thoát vị còn chƣa xé rách dây chằng dọc sau (đĩa
đệm vẫn còn tính liên tục) thì PLDD mới có hiệu quả, còn nếu dây chằng dọc sau
đã bị rách thì tốt nhất tìm một cách chữa bệnh khác. Việc nhận biết khối thoát vị
đã xé rách dây chằng dọc sau hay chƣa không phải là dễ dàng. Vì ngay cả thiết bị
hiện đại nhất nhƣ chụp cắt lớp điện toán (CT) hay cộng hƣởng từ hạt nhân (MRI)
cũng có một độ phân giải nhất định. Những vết nứt ở dƣới độ phân giải của thiết bị
chẩn đoán là hoàn toàn không thể nhận biết trên phim. Việc nhận biết này còn đòi
hỏi phải có những bác sĩ vừa có kinh nghiệm trong việc khám chữa bệnh thoát vị
đĩa đệm, vừa có kinh nghiệm với PLDD. Và thật ra thì nhiều trƣờng hợp đƣợc
điều trị bằng PLDD cũng vẫn còn có thể chữa đƣợc bằng thuốc và vật lý trị liệu. Ở
những trƣờng hợp này, PLDD giúp rút ngắn thời gian điều trị, tăng khả năng chữa
hết bệnh và đặc biệt là giảm số lƣợng thuốc đƣa vào cơ thể, tức là giúp giảm đi các
chất độc trong cơ thể. Khả năng chữa hết bệnh của PLDD mặc dù cao hơn nhiều
so với chữa bằng thuốc và vật lý trị liệu nhƣng lại thấp hơn so với mổ hở hoặc nội
soi. Nhiều ngƣời bệnh chọn PLDD thay cho việc uống thuốc và tập vật lý trị liệu
dài ngày. Một số ngƣời bệnh nhờ PLDD mà tránh phải mổ hở. Ngoài ra một số

ngƣời bệnh chọn PLDD mặc dù biết rằng đối với loại thoát vị đĩa đệm mà họ có
thì khả năng chữa hết bệnh bằng PLDD rất thấp nhƣng họ vẫn hy vọng là nếu may
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM


- 25 - 5.2007

mắn họ sẽ không phải mổ hở. Hơn nữa thì sau khi làm PLDD, việc mổ hở (nếu
cần thiết) sẽ dễ dàng hơn và khả năng biến chứng sẽ ít hơn.
VIII. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân thích hợp để thực hiện kỹ thuật PLDD là bệnh đƣợc chụp CT có
bơm thuốc cản quang hay MRI chứng tỏ có đĩa đệm đốt sống bị thoát vị nhƣng
còn nguyên vẹn, với các triệu chứng đau tƣơng ứng. Họ phải có ít nhất ba tháng
điều trị bảo tồn không có hiệu quả. Phải nhấn mạnh điều này vì 80-90% số bệnh
nhân này hết triệu chứng sau 4-6 tuần điều trị bảo tồn.
Các chống chỉ định tuyệt đối của kỹ thuật này là : Bệnh nhân có mảnh
đĩa đệm tự do hay sắp tách rời, xẹp đĩa đệm trên 50%, viêm xƣơng nặng, gai cột
sống lớn hơn độ một, chít hẹp cột sống xƣơng hóa, triệu chứng khớp, hiện tƣợng
lỗ hổng lớn hơn 10%, ung thƣ cột sống, lao xƣơng, vỡ xƣơng, tạng ƣa chảy máu,
gãy thân đốt sống, trƣợt thân đốt sống trên độ một, phụ nữ đang mang thai.
Bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật trƣớc đó bằng dao hay chymopapain không
phải là chống chỉ định tuyệt đối, nếu hình MRI chụp nhắc lại cho thấy sự tái thoát
vị và không có sự bao bọc thần kinh bởi mô sẹo.
Trƣờng hợp nhân nhầy lọt hẳn ra ngoài thì chỉ nên điều trị bằng phẫu thuật.
Nếu đốt bằng laser hoặc tiêm Chymopapain thì có thể nguy hiểm vì vành xơ
không còn nguyên, sức nóng hoặc thuốc có thể theo chỗ rách lan ra ngoài làm hại
mô thần kinh
Chống chỉ định tương đối là: Thoái hóa cột sống nặng; Phì đại dây
chằng vàng; Hẹp lỗ liên hợp do thoái hóa xƣơng; Đứt dây chằng dọc sau.
Chi phí điều trị bằng kỹ thuật PLDD tại Phân viện Vật lý y sinh học TP HCM

(109A Pasteur Q.1, Tp HCM):
- Điều trị lần đầu đĩa đệm cột sống cổ và lƣng: 11,6 triệu đồng.
- Điều trị lần đầu đĩa đệm thắt lƣng: 9,8 triệu đồng.
- Điều trị lần 2 trên cùng đĩa đệm (4-12 tháng sau lần điều trị đầu): 3,5 triệu đồng.