Đánh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid trong một số bệnh lý phần mền quanh khớp tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình

SỞ Y TẾ BẮC NINH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN GIA BÌNH
NGUYỄN ĐÌNH HIỆN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM
CORTICOID
TRONG MỘT SÈ BỆNH LÝ PHẦN MỀM QUANH
KHỚP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA BÌNH


ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Gia Bình - 2011
đặt vấn đề

Bệnh lý phần mềm quanh khớp là một nhóm bệnh rất thường gặp, bao
gồm các tổn thương tại chỗ của gân, bao gân, dây chằng, túi hoạt dịch khớp.
Trong nhóm bệnh này, viêm gân và bao gân là thường gặp nhất. Tuy không
phải là bệnh gây tàn phế song thường gây ra nhiều khó chịu, hạn chế hoạt
động hàng ngày, giảm khả năng lao động của bệnh nhân, đặc biệt là các động
tác tinh tế của bàn tay.
Bệnh lý phần mềm quanh khớp có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi song gặp
chủ yếu ở những người trung niên hoặc lớn tuổi. Thường gặp nhất là viêm
gân, bao gân vùng vai, khuỷu tay, cổ bàn tay, gối. Theo một nghiên cứu của
McCormack và cộng sự năm 1990 ở 2261 công nhân ngành dệt tại Mỹ cho
thấy, có tới 11,6% có bệnh lý viêm gân, bao gân [38]. Viêm lồi cầu ngoài
xương cánh tay là thể hay gặp nhất ở vùng khuỷu tay, gặp ở 1-3% dân số và
thường ở độ tuổi 40 đến 60 tuổi [17],[29].
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý phần mềm quanh khớp song điều trị
chủ yếu bằng nội khoa. Các phương pháp này bao gồm hạn chế vận động,
dùng thuốc CVKS, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu [44]. Điều trị nội khoa
thường có kết quả tốt, chỉ một số Ýt trường hợp phải phẫu thuật. Nghiên cứu

Hay và cộng sự năm 1999 tại Anh [27] ở 3 nhóm viêm LCN xương cánh tay.
Tác giả đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện đáng kể ở nhóm bệnh
nhân tiêm Corticoid tại chỗ, nhóm dùng CVKS và nhóm dùng giảm đau có
hiệu quả kém hơn. Tuy có nhiều phương pháp điều trị song vẫn chưa có các
khuyến cáo cho lựa chọn cách điều trị tối ưu.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đỏnh giá hiệu quả điều trị bằng
tiêm corticoid trong một số bệnh lý phần mền quanh khớp tại bệnh viện
đa khoa huyện Gia Bình” nhằm hai mục tiêu:
1 Đỏnh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ trong bệnh
lý mềm quanh khớp.
2 Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp.
Chương 1
Tổng quan
1.1. Vài nét về giải phẫu phần mềm quanh khớp [7]
Phần mềm quanh khớp gồm có: gân, bao gân, dây chằng, túi thanh dịch.
- Gân là tổ chức liên kết tiếp nối giữa cơ và xương, quanh vùng bám tận
của gân vào nền xương thường có các túi thanh dịch.
- Tói thanh dịch là một túi kín chứa chất nhờn, nằm đệm giữa 2 cơ, giữa
cơ và xương, hoặc giữa gân và xương.
- Bao hoạt dịch gân (gọi tắt là bao gân) là túi thanh mạc bao quanh gân
trong đó chứa chất dịch nhờn giúp cho gân dễ vận động.
- Một số gân dài khi đi qua một số vùng, nhất là khi phải đổi hướng thường
có một bao hoạt dịch bao bọc, và có ròng rọc cố định hướng đi của gân.
1.1.1 Hệ thống bao hoạt dịch gân ở cổ tay và bàn ngón tay [7].
- Phía gan tay có bao gân của cơ gấp ngón cái dài còn gọi là bao hoạt
dịch quay. Bao hoạt dịch trụ bao bọc các gân gấp nông và sâu các ngón tay.
Các bao hoạt dịch ngón tay bọc gân gấp ngón 2, 3 và 4.
- Phía ngoài mỏm trâm quay có bao hoạt dịch De Quervains bao bọc gân
cơ dạng dài và gân cơ duỗi ngắn ngón cái.
- Mặt mu tay có các bao gân bọc gân cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay

quay ngắn, bao gân bao bọc chung các gân cơ duỗi ngón 2,3,4, bao gân cơ
duỗi ngón út và bao gân cơ duỗi cổ tay trô.

1.1.2 Phần mềm quanh khớp khuỷ tay.
- Gân cơ.
+ Mặt ngoài có các cơ: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ
duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ ngửa. Các cơ này bám vào lồi
cầu ngoài xương cánh tay.
Bao ho¹t dÞch
c¸c ngãn tay
Bao ho¹t dÞch
quay
Bao ho¹t
dÞch trô
Bao g©n De
Quervain
+ Mt trc cú c cỏnh tay sõu v c nh u nụng. Mt sau cú gõn
c tam u bỏm vo mm khu v bao thanh dch mm khu nụng.
+ Mt trong cú cỏc c: c sp trũn, c gp c tay quay, c gan tay di, c
gp c tay tr, c c gp chung cỏc ngún tay nụng, c gp chung cỏc ngún tay
sõu. Cỏc c ny cú nguyờn u bỏm vo li cu trong xng cỏnh tay.
- Dõy chng: có 5 nhúm dõy chng, gm dõy chng bờn quay, bờn tr,
trc, sau, v dõy chng vũng quay bỏm vo xng tr v xng quay
- Bao khp: bc c 3 din khp (khp cỏnh tay-tr, cỏnh tay-quay,
tr-quay)
1.1.3 Phn mm quanh khp gi.
- Mt trc cú gõn c t u ựi, xng bỏnh chố v dõy chng bỏnh chố.
- Mt trong cú dõy chng bờn chy, gõn c may, c thon, c bỏn gõn,
bỏm tn mt trong li cu trờn xng chy ngang mc li c xng chy
(gi l gõn chõn nghng). Gia cỏc gõn ny cú cỏc bao thanh dch.

- Mt ngoi cú dõy chng bờn mỏc, phn nụng cú di chu-chy bỏm
vo li cu ngoi xng chy; gõn c nh u ựi bỏm vo u trờn xng
mỏc.

1.2. Nguyờn nhõn v cỏc yu t nguy c gõy bnh phn mm quanh khp
Cn nguyờn chớnh xỏc gõy bnh phn mm quanh khp thng khú xỏc
nh, mc dự ó cú nhiu nghiờn cu v mụ bnh hc, hoỏ mụ min dch, sinh
Mặt ngoài
gối
Mặt trong
gối
D/c bên chày
Gân cơ bán
màng
Gân cơ bán gân
Gân cơ thon
Gân cơ may
Gân
bánh chè
Gân tứ
đầu đùi
Dải chậu
chày
hoỏ. Yu t nguy c gõy bnh bao gm c yu t bờn trong v cỏc yu t bờn
ngoi [1],[15],[21],[44].
1.2.1 Cỏc yu t bờn ngoi
- Chn thng hoc cỏc vi chn thng do cỏc hot ng quỏ mc kộo
di, lp i lp li trong ngh nghip, th thao, thói quen nh lm ngh th
cụng, th c khớ, vn ng viờn in kinh, tennis, dựng dy dộp cao gút
õy l nguyờn nhõn thng gp nht.

- Nhim khun qua vt thng thu da hoc theo ng mỏu a ti
nh nhim lu cu, t cu, liờn cu, trc khun lao
1.2.2 Cỏc yu t bờn trong
- Tui, gii: tui cao, gii n l cỏc yu t nguy c mc bnh cao hn.
- Bnh lý ton thõn nh: viờm khp dng thp, viờm khp vy nn, gỳt,
viờm ct sng dớnh khp, ỏi thỏo ng
- Mt s d tt bm sinh hoc mc phi gõy lch trc ca chi.
- U t bo khng l bao gõn.
1.3 C ch bnh sinh [44]
Hu ht cỏc bnh lý ca gõn ít khi do mt yu t n c gõy ra m
thng do nhiu yu t tỏc ng cựng vi nhiu c ch sinh bnh [47].
Nguyờn nhõn v c ch bnh sinh ca bnh cũn cha tht rừ; cho n nay vn
ch l cỏc gi thit.
- Thuyt c hc: khi gõn b kộo gión 102% thỡ hỡnh dng súng ca cỏc
si collagen bin mt, b kộo gión 104% thỡ cú th tr v hỡnh dng ban u.
Nu b kộo gión vt quỏ 104% thỡ cỏc si gõn s b t thng. Khi b kộo
gión trờn 108% thỡ cỏc si gõn s b t. Vi cỏc chn thng hoc vi chn
thng s lm tn thng cỏc si collagen v cht nn.

Sợi hình sóng
Kéo căng
(%)
2
4
8
Lực kéo
Giới hạn sinh lý
Sợi thẳng Đứt từng phần Đứt hoàn toàn
Biểu đồ minh hoạ thuyết cơ học theo Ress [44]
- Thuyết mạch máu: gân là tổ chức nghèo mạch máu. Khi mạch máu

nuôi dưỡng cho gân bị tổn thương sẽ gây ra bệnh lý ở gân.
- Thuyết thần kinh: các gân đều được phân bố các dây thần kinh. Có sự
liên quan giữa các tế bào thần kinh ở các nút tận cùng với các Dưỡng bào.
Vận động gân gây kích thích các Dưỡng bào giải phóng các chất dẫn truyền
thần kinh là chất P và các peptid khác; trong đó chất P được coi là chất trung
gian gây viêm.
Đây là những giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh lý gân. Tuy
nhiên mỗi giả thuyết thì không thể giải thích được hết các cơ chế của bệnh lý
gân, mà phải phối hợp cả 3 thuyết này để giải thích cho các cơ chế đó.
1.4 Xếp loại viêm gân, bao gân [1],[5],[53]
- Viêm gân vùng bám tận
+ Viêm gân vùng khuỷ tay: thờng gặp nhất là viêm lồi cầu ngoài xơng
cánh tay.
+ Viêm gân khu vực háng: gân bám các mấu chuyển, ụ ngồi
+ Viêm gân khu vực khớp gối : thường gặp ở mặt trong khớp
+ Viêm gân gót (Achilles)
- Viêm bao gân
+ Viêm bao gân đơn thuần: hay gặp ở vị trí đờng hầm cổ tay, ống gót.
+ Viêm bao gân co thắt: bệnh De Querveins, ngón tay lò so
- Viêm gân dạng nốt của gân gấp các ngón tay gây ra hiện tợng ngón tay
lò so.
1.5 Mô bệnh học gân
1.5.1. Gân bình thường
a- Đại thể:
Gân là tổ chức tiếp nối giữa cơ và xương. Quan sát bằng mắt thường gân
có màu trắng sáng, mật độ chắc [31].
b- Vi thể:
Cấu tạo cơ bản của gân bao gồm các bó sợi Collagen, tế bào gân, chất
nền và nước [56]. Mỗi gân gồm nhiều bó sợi Collagen ngăn cách nhau bởi
những vách liên kết. Bọc ngoài gân là một màng gọi là cân, gồm nhiều sợi tạo

keo tạo thành nhiều lớp chồng lên nhau, các sợi trên-dưới có hướng thẳng góc
với nhau [2].
- Các bó sợi Collagen xếp song song sát nhau theo một trật tự chặt chẽ
và phản chiếu dưới ánh sáng phân cực. Giữa các bó Collagen có thưa thớt các
tế bào gân, không thấy có nguyên bào sợi [31].
- Tế bào gân hình dạng mảnh khảnh uốn lượn, bào tương nghèo lưới nội
bào có hạt, nhân mỏng; nằm thưa thớt, rải rác và xếp theo trục của sợi gân và
song song với nhau. Tế bào gân (tế bào sợi) được coi là trạng thái đã hoàn thành
qua trình tổng hợp chất, khi bị kích thích sẽ trở thành nguyên bào sợi [3].
- Không thấy chất nền bắt màu [31],[32].
- Gân được cấp máu bởi mạng lưới mao mạch nhỏ song song với hướng
các sợi Collagen trong gân. Dinh dưỡng cho gân dựa vào thẩm thấu từ quanh
gân hơn là từ mạch máu của gân [21].
1.5.2. Gân bệnh lý
a- Đại thể: gân màu xám, mờ đục hoặc nâu nhẹ, mật độ mềm.
b- Vi thể [31],[32],[35]
- Thoái hoá gân (Tendinois): thoái hoá gân là tình trạng không có biểu
hiện đáp ứng viêm trên mô bệnh học. Thoái hoá gân có thể kết hợp với viêm
quanh gân.
Trên kính hiển vi nhìn thấy các sợi Collagen mất phương hướng, xắp xếp
lộn xộn, giảm chu vi các bó sợi và giảm mật độ toàn bộ của Collaggen, kém
phản xạ dưới ánh sáng phân cực. Một số sợi Collagen bị tách rời hoặc đứt nhỏ
(microtear) uốn lượn không đều và lỏng lẻo. Tổn thương có thể có mặt hồng
cầu, fibrin và lắng đọng fibronectin. Tăng sinh chất nền và mạch máu.
Các dạng thoái hoá bao gồm: thoái hoá trong, dạng nhầy, mỡ, fibrin, can
xi hoá.
- Viêm gân (Tendinitis): viêm gân là tình trạng có đáp ứng viêm trong
gân đó, bao gồm xuất hiện thâm nhiễm các tế bào viêm và hình thành mô hạt.
- Viêm quanh gân: trong viêm quanh gân mạn tính, nguyên bào sơi xuất
hiện cùng với cùng với thâm nhiễm limpho quanh các mạch máu. Mô quanh

gân dầy lên. Sự tăng sinh mạch máu, thay đổi viêm thấy rõ ở trên 20% các
động mạch. Các tế bào viêm thấy được cả ở trong gân và trong lòng mạch.
- Viêm quanh gân kết hợp với thoái hoá trong gân: thoái hoá nhầy trong
gân kèm hoặc không kèm xơ hoá, tế bào viêm rải rác ở mô quanh gân.
1.5.3 Quá trình đáp ứng liền gân
Theo Ross các giai đoạn phục hồi tổn thuơng được mô tả là một quá
trình viêm, tăng sinh và tái tạo tổ chức [35]. Sự sửa chữa là một qua trình liên
tục, bởi vì sức căng tác động kích thích nguyên bào sợi làm các tế bào này
phân chia và sắp xếp thẳng hàng vuông góc với lực tác động. Đồng thời các tế
bào này sản xuất ra Collagen liên kết ngang giúp cho tái tạo tổ chức.
1.6 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lý phần mềm quanh
khớp
1.6.1 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng [1],[5],[15],[58],[66].
1.6.1.1 Viêm gân, bao gân.
- Triệu chứng lâm sàng
+ Đau ở vị trí gân bị tổn thương. Đau từng lúc hoặc liên tục cả ngày và
đêm, đau tăng khi vận động, đau có thể lan dọc lên phía trên hoặc dưới của
gân. Đau có thể làm giảm vận động của khớp liên quan.
+ Khi vân động có thể nghe thấy tiếng kêu cót két nơi gân bị tổn thương.
+ Khám tại vị trí gân tổn thương: Ên thường có điểm đau chói. Sưng,
nóng, đỏ là triệu chứng Ýt gặp. Khi làm một số nghiệm pháp co giãn cơ và
gân nơi tổn thương bệnh nhân thấy đau tăng lên. Cơ lực của cơ tương ứng có
thể giảm so với bên lành do đau.
+ Triệu chứng toàn thân: tuỳ thuộc căn nguyên gây viêm gân, bao gân.
Đa số bệnh nhân không bị ảnh hưởng tới toàn thân. Một số trường hợp viêm
gân, bao gân do viêm khớp dạng thấp, nhiễm lậu cầu cấp …thì có các biểu
hiện của bệnh chính như sốt, gầy sút cân hay thiếu máu …
- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Các xét nghiệm máu không có thay đổi gì đặc biệt trừ khi có bệnh lý
toàn thân.

+ Chụp X quang nơi tổn thương chủ yếu giúp phân biệt với các bệnh lý
khác hoặc bệnh lý kèm theo có tổn thương tại khớp như viêm khớp dạng thấp,
gút, thoái hoá khớp…Trên X quang có thể phát hiện hình ảnh calci hoá ở đầu
gân.
+ Siêu âm gân cơ bằng đầu dò tần số cao (7,5-20 MHz). Hình ảnh tổn
thương có thể thấy kích thước gân to hơn, giảm đậm độ siêu âm và có thể có tụ
dịch bao quanh gân[41]. Ngoài ra siêu âm còn phát hiện đứt gân từng phần
hoặc hoàn toàn, tình trạng calci hoá ở đầu gân. Đối với viêm bao gân, thường
thấy bao gân dày lên [30]…Tuy vậy giá trị chính xác cao chỉ ở các vị trí phần
mềm dầy và rộng.
+ Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh toàn thể của cơ, xương, khớp
vùng tổn thương giúp cho đánh giá chính xác các tổn thương của cả cơ,
xương, khớp.
- Chẩn đoán xác định
+ Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng: tính chất đau và viêm khu trú
tại gân.
+ XQ chỉ phát hiện được tình trạng vôi hoá tại gân và giúp phân biết với
một số căn nguyên gây đau khu trú khác.
+ Siêu âm gân cơ và chụp cộng hưởng từ cũng góp phần trong chẩn đoán
xác định ở những trường hợp viêm gân bao gân không điển hình; nhất là ở
các vị trí có nhiều gân cơ như vai, khớp háng, khớp gối, cổ chân [15].
- Chẩn đoán phân biệt
Đau khu trú ở các chi có thể do một hoặc nhiều nguyên nhân gây ra, có
thể do tổn ở xương, khớp, phần mềm quanh khớp. Tuỳ theo vị trí thương tổn
mà chẩn đoán phân biệt các thể bệnh phần mềm quanh khớp với các bệnh
[15][17].
+ Viêm khớp; thoái hoá khớp.
+ Đau do tổn thương xương.
+ Đau dây thần kinh.
+ Fibromyagia (đau do xơ cơ xương).

1.6.2 Các phương pháp điều trị [1],[5],[44],[66].
1.6.2.2 Thuốc
- Thuốc CVKS dùng đường uống hoặc tại chỗ: dùng 1-2 tuần.
Là nhóm thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroids, có
tác dụng chống viêm, giảm đau và hạ nhiệt. Cơ chế tác dụng chủ yếu là ức
chế các chất trung gian hoá học gây viêm, nhất là prostaglandine (PG), ngoài
ra thuốc CVKS còn ức chế di chuyển bạch cầu, làm bền vững màng lysosome
làm ngăn cản giải phóng các enzym phân giải [6].
- Corticoid có tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình
viêm, không phụ thuộc nguyên nhân gây viêm. Tiêm corticoid tại chỗ là
phương pháp điều trị thông dụng trong bệnh lý phần mềm quanh khớp, song
vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả lâu dài cũng như chưa có phác
đồ cụ thể được khuyến cáo.
Các chế phẩm corticoid thường dùng là :
+ Hydrocortison acetat: là loại tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn.
+ Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat): tác dụng kéo dài
+ Diprospan (Betamethasone dipropioate) loại tác dụng kéo dài
Chống chỉ định tiêm corticoid tại chỗ [5],[14];[56].
Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn
Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm.
Thận trọng khi tiêm corticoid tại chỗ
Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu.
- Các thuốc khác không được dùng rộng rãi: (đường tiêm tại chỗ)
Heparin, Dextro, Aprotinin, Máu tự thân, Chất gây xơ (polidocanol),
Trinitratglycerin, Polysulfatglycoaminoglycans [44].
- Các biến chứng do điều trị
Các biến chứng do tiêm corticoid tại chỗ có thể xảy ra gồm [14],[56]:
+ Đau sau tiêm vài giờ, có thể kéo dài một vài ngày.
+ Nhiễm trùng.
+ Đứt gân do tiêm vào trong gân.

+ Teo da tại chỗ; teo dây thần kinh do tiêm vào trong dây thần kinh.
+ Mảng sắc tố da: biểu hiện mảng da méo mó, tối màu. Tình trạng này
sẽ hết trong vài tháng đến hai năm.
Biến chứng do dùng CVKS: viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu
hoá, buồn nôn, dị ứng, viêm gan…
1.6.2.3 Phẫu thuật giải phóng chèn Ðp, cắt bỏ phần viêm nếu điều trị nội
khoa thất bại.
1.7 Một số thể lâm sàng thường gặp
1.7.1 Viêm gân vùng khuỷu tay
1.7.1.1 Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay
LCN xương cánh tay là nơi bám của gân các cơ duỗi cổ tay quay, cơ
duỗi chung các ngón, cơ duỗi ngón út, cơ khuỷu. Khoảng 40-50% người chơi
tenis bị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, vì vậy bệnh này còn có tên là
“Sưng đau khuỷu tay do chơi tenis” (Tenis elbow) [17].
Triệu chứng [25],[43], [58].
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài ngoài khuỷu tay, cũng có khi đau lan lên
trên và xuống dưới; đau tăng khi làm các động tác xoay cẳng tay, gấp duỗi
ngón tay, nắm chặt tay, chống đối gập cổ tay, đau có thể tăng vào buổi chiều
tối. Tuỳ mức độ tổn thương mà có thể làm giảm sức nắm của bàn tay.
- Khám bên ngoài Ýt khi thấy sưng, nóng, đỏ; Ên vào LCN đau tăng lên
hoặn đau chói. Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức nắm bên
tổn thương.
- Vận động khớp khuỷ tay bình thường.
- Cozens test [53]:
- Cn lõm sng:
+ XQ khp khuu ụi khi phỏt hin calci hoỏ cỏc u gõn bỏm quanh li
cu
+ in c giỳp loi tr tỡnh trng chốn ép dõy thn kinh.
+ Chp cng hng t ch lm khi khú chn oỏn.
Chn oỏn phõn bit

+ Viờm mng hot dch khp khuu
+ Hi chng ng hm xng quay
+ au lan t khp vai.
+ Fibromyagia (au do x c xng).
iu tr
- Gim hoc ngng vn ng cng tay (thng 4-6 tun)
- Chm lnh 2-3 ln/ ngy nu sng au nhiu, mi ln 20-30 phút.
- Thuc gim au, CVKS : ung, bụi ti ch.
- Tiờm Corticoid ti li cu ngoi xng cỏnh tay [16].
+ Loi thuc: Hydrocortison acetat hoc Depo-Medrol hoc Diprospan
+ Cỏch tiờm: ể khuu tay bnh nhõn gp 45
0
, c tay sp. a kim vuụng
gúc vi nn xng li cu ngoi ti khi chm xng, rỳt ngc kim tr li 1-
2mm, hỳt kim tra khụng cú mỏu thỡ bm thuc chm u vo trong li cu.
+ Bác sỹ dùng một tay đặt ngón cái lên LCN x ơng
cánh tay của bệnh nhân và giữ cố định khuỷu tay ở t
thế gấp 90
0
; tay còn lại nắm bàn tay bệnh nhân và úp
sấp cẳng tay . Bệnh nhân sẽ thấy đau tại LCN khi bệnh
nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ.
+ Bác sỹ duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp
cẳng tay, gấp và xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ
gây đau tai LCN.
Viêm LCN x ơng
cánh tay
Tiêm LCN x ơng cánh tay

1.7.1.2 Viêm lồi cầu trong xương cánh tay[15]

Viêm lồi cầu trong xương cánh tay Ýt gặp hơn 8-10 lần so với viêm
LCN xương cánh tay [66]. Biểu hiện đau vùng lồi cầu trong, có thể có sưng
nóng đỏ; đau tăng khi gấp cổ tay hoặc lật sấp cẳng tay có đối lực, Ên lồi cầu
trong đau chói.
1.7.2 Viêm gân, bao gân vùng cổ tay, bàn tay
1.7.2.1 Viêm bao gân De Quervains [1],[5],[11],[20],[58],[65].
- Cơ chế bệnh sinh.
Bình thường cơ dạng dài và cơ duỗi ngắn ngón cái trượt dễ dàng trong
bao gân trong đường hầm cổ tay. Khi bao gân này bị viêm sẽ sưng phồng lên
làm chén Ðp lẫn nhau gây đau và hạn chế vận động ngón cái [1],[20]
- Triệu chứng: viêm bao gân de Quervains thường gặp nhất trong nhóm
bệnh viêm gân vùng cổ tay và bàn tay. Thường gặp ở phụ nữ , tuổi 30 đến 50
tuổi [20].
+ Sưng đau vùng mỏm trâm quay, đau tăng khi vận động ngón cái, đau
liên tục nhất là về đêm. Đau có thể lan ra ngón cái và lan lên cẳng tay.
+ Sờ thấy bao gân dầy lên, có khi có nóng, đỏ, Ên vào đau hơn.
+ Khi vân động ngón cái có thể nghe thấy tiếng kêu kót két.
+ Test Finkelstein:
Gấp ngón cái vào trong lòng bàn tay, nắm các ngón tay trùm lên ngón
cái,uốn cổ tay nghiêng về phía trụ.
Nếu bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và gân duỗi ngắn ngón
cái hoặc ở gốc ngón cái là triệu chứng của viêm bao gân de Quervains.
+ Siêu âm có thể thấy bao gân dầy lên và có dịch bao quanh [30].
- Chẩn đoán phân biệt
+ Viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay: sưng đau toàn bộ cổ tay.
+ Thoái hoá khớp giữa xương thang - đốt bàn một: test Finkelsteins âm tính.
+ Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và gân cơ duỗi cổ
tay quay dài: sưng đau phía trong bao gân De quervains, đau tăng khi duỗi cổ
tay có đối lực, test Finkelstein đau Ýt.
+ Chèn Ðp nhánh nông thần kinh quay: đau mặt ngoài đầu dưới xương

quay, kèm theo tê, rối loạn cảm giác mặt mu các ngón 1,2,3 và nửa dọc ngón 4.
- Điều trị
+ Giảm hoặc ngừng vận động cổ tay và ngón tay cái (Thường 4-6 tuần).
Trường hợp sưng đau nhiều nên làm băng nẹp cổ tay và ngón cái liên tục 3-6
tuần ở tư thế: cổ tay để tự nhiên, ngón cái dạng 45
0
so với trục xương quay và
gấp 10
0
, khớp đốt tay ngón cái để tự do.
+ Chườm lạnh, thuốc giảm đau, thuốc CVKS (uống, bôi tại chỗ).
+ Tiêm corticoid trong bao gân De Quervains.
Thuốc: Hydrocortison acetat hoặc Depo-Medrol…. Liều: 0,5 ml /1lần
Cách tiêm: điểm tiêm tại mỏm trâm quay hướng dọc lên trên, kim gần
nh tiếp tuyến với mặt da, mục đích là tiêm thuốc vào trong bao gân de
Quervains [46].

1.7.2.2 Ngón tay lò xo [1],[4],[7],[20]
- Cơ chế bệnh sinh: tình trạng viêm gân, bao gân gấp ngón tay gây phì đại
và quá sản sụn sợi ở bề mặt tiếp xúc của gân và bao gân (chủ yếu tai vị trí đầu
gần của ròng rọc A1) làm cho bao gân dầy lên, hình thành cục xơ ở gân, làm
chít hẹp đường hầm của gân. Vì vậy sự di động của gân qua ròng rọc khó khăn,
và cuối cùng bị kẹt lại làm ngón tay không cử động được. Do lực gấp ngón tay
thường thắng được sự mắc kẹt và ngược lại lực duỗi không thắng được mắc kẹt
nên ngón tay thường ở tư thế gấp. Nếu cố duỗi hoặc duỗi thụ động thì sẽ thấy
Tiªm bao g©n De Quervain
tiếng “bật” khi cục xơ vượt qua chỗ hẹp và ngón tay được duỗi ra nh kiểu ngón
tay có lò xo [56].
- Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán.
+ Đau gốc ngón tay tại vị trí bao gân bị viêm và tại cục xơ; khó cử động

ngón tay. Triệu chứng này nặng hơn vào buổi sáng và cải thiện hơn vào
ban ngày.
+ Bệnh nhân cảm giác được tiếng “bật” ở gân khi gấp hoặc duỗi ngón tay.
+ Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gập vào lòng bàn tay hoặc duỗi thẳng.
+ Ngón tay có thể có sưng; sờ dọc gân gấp có thể thấy cục xơ nhỏ dọc
trên gân gấp ngón tay. Thường sờ thấy cục xơ ở vị trí khớp đốt bàn
ngón tay (vùng ròng rọc A1). Cục xơ di động khi gấp, duỗi ngón tay.
+ Chụp XQ bàn tay bình thường. Hình ảnh X quang chỉ có giá trị phân
biệt với các tổn thương viêm khớp bàn ngón tay.
- Chẩn đoán phân biệt
+ Co cứng Duypuytren giai đoạn sớm thường gây co cứng ngón 4, sau
đó đến các ngón 5,3 và 2. Thường bị cả 2 tay do xơ hoá dải cân bàn tay [15].
+ Viêm khớp bàn ngón tay: đau vùng gốc ngón tay nhưng không có hiện
tượng ngón lò xo
- Điều trị.
+ Giảm vận động ngón tay có gân tổn thương, nẹp duỗi ngón tay về đêm
để tránh đau do co quắp ngón tay khi ngủ.
+ Thuốc CVKS, giảm đau.
+ Tiêm corticoid tại chỗ [46],[61].
Hướng mòi kim 30
0
theo hướng vào gân gấp (đầu gần vùng ròng rọc A1)
Hút kiểm tra không có máu, bơm vào nhẹ tay thì bơm thuốc vào từ từ.
Trong khi tiêm thuốc, cho bệnh nhân gấp, duỗi ngón tay nhẹ, nếu kim tiêm
di động cùng với ngón tay tức là kim đã cắm vào gân, khi đó phải rút nhẹ
trở lại 1- 2mm để tránh tiêm vào trong gân.
INCLUDEPICTURE " /BS%20TINH
%20(G)/Folder%20TL/BTi9/MSN%20Search%20Images%20http
www_orthosports_com_au-images-
edu_inj_trigger_finger_05_jpg_files/education_injection_trigger_files/edu_in

j_trigger_finger_05.jpg" \* MERGEFORMAT

Theo Taras và cộng sự cho rằng tiêm corticoid dưới da vùng quanh ròng rọc
A1 cho kết quả tốt hơn tiêm vào trong bao gân [8].
1.7.3 Viêm gân vùng gối
1.7.3.1. Viêm gân chân ngỗng [5],[15],[22],[43],[48].
- Gân chân nghỗng tạo bởi gân cơ may, cơ thon, cơ bán gân; bám tận ở
lồi cầu trong xương chày. Quanh các gân này có các túi hoạt dịch nhỏ.
- Viêm gân chân nghỗng biểu hiện đau vùng lồi cầu trong xương chày,
đau có thể lan ra xung quanh, có thể kèm theo sưng nóng, đỏ. Đau tăng khi
leo cầu thang, khi co hoặc duỗi chân hết cỡ. Ên có điểm đau chói ở dưới bờ
trong khe khớp gối 3-5cm [48]. Có khi trên lâm sàng khó phân biệt với viêm
bao hoạt dịch và hội chứng dây chằng bên chày của khớp gối [22]. Đôi khi
chẩn đoán chính xác cần sự hỗ trợ của siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối.
- Điều trị
+ Chủ yếu là giảm vận động, thuốc CVKS.
+ Nếu kém đáp ứng thì có thể tiêm corticoid liều nhỏ tại điểm đau [46].
Ngãn lß so
1.7.3.2 Viêm gân bánh chè
- Triệu chứng chủ yếu là đau vùng cực dưới xương bánh chè, đau tăng
khi vận động, đặc biệt là khi leo cầu thang, chạy, nhảy…[22],[43].
- Hầu hết đáp ứng với nghỉ ngơi và thuốc CVKS. Nếu không đáp ứng,
tiêm corticoid liều nhỏ (0,2ml) vào điểm đau. Đôi khi phải phẫu thuật cắt bỏ
phần viêm [19],[43].
1.8 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trong vài thập niên gần đây, các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu tìm
hiểu về mô bệnh học gân, các yếu tố nguy cơ gây bệnh và hiệu quả của các
phương pháp điều trị.
Nghiên cứu mô bệnh học gân không có nhiều, vẫn còn nhiều giới hạn về
hiểu biết bệnh học gân, nổi bật là các nghiên cứu của Khan KM và cộng sự

[31],[32]. Theo công bố này, mô bệnh học bệnh lý gân mạn tính từ các mảnh
sinh thiết lại thấy đa số không có biểu hiện viêm và quá trình đáp ứng viêm vì
không thấy có tế bào viêm và không có hình thành mô hạt. Thực tế nghiên
cứu mô bệnh học ở viêm gân gót, gân bánh chè, lồi cầu ngoài xương cánh tay,
gân cơ chụp xoay, cho thấy như tình trạng thoái hoá gân (Tendinois)[35]. Nếu
điều này là chính xác thì thuật ngữ “Viêm gân” cần phải được sử dụng thận
trọng, và phương pháp truyền thống điều trị bệnh lý gân như viêm gân là có
thể không thích hợp [32]. Tuy vậy các tác giả cũng không loại trừ được khả
viêm xảy ra ở giai đoạn đầu trước khi dẫn đến thoái hoá [56].
Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả các phương pháp điều trị bệnh phần
mềm quanh khớp, song kết quả Ýt có sự thống nhất. Nghiên cứu của Kiti P
(1983) [34] đánh giá 3 phương pháp điều trị bằng tiêm tại chỗ betamethasone
và lidocain; methylprednisolon; uống indomethacine và cố định cổ tay, cho
thấy kết quả khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Hay và
cộng sự (1999) [27] ở 3 nhóm viêm LCN xương cánh tay được điều trị bằng 3
phương pháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS uống, chỉ thuốc
giảm đau thông thường. Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện ở 82%
bệnh nhân nhóm tiêm corticoid tại chỗ, 48% ở nhóm dùng CVKS, 50% ở
nhóm dùng giảm đau thông thường. Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tự
như nhau ở cả 3 nhóm. Anderson (1991) [11] đánh giá hiệu quả điều trị tiêm
corticoid tại chỗ cho ngón lò xo thấy có hiệu quả gần 90%. Tác giả khuyến
cáo tiêm corticoid tại chỗ trong bao gân là phương pháp điều trị ban đầu thích
hợp cho ngón tay lò xo.
Kết quả các nghiên cứu thường không có nhiều cơ sở chắc chắn về
bằng chứng cho điều trị [44]. Labelle và cộng sự (1992) đã tổng kết có hệ
thống 185 nghiên cứu về các phương pháp điều trị viêm lồi cầu ngoài xương
cánh tay. Tác giả nhận thấy hầu hết các thiết kế nghiên cứu là không tốt, và
kết luận vẫn còn thiếu bằng chứng hỗ trợ cho các phương pháp điều trị hiện
hành [29].
Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa huyện Gia
Bình
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2011 đến tháng 11/2011
2.2. Đối tượng nghiên cứu: đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ngoại trú
của khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình.
2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn.
2.3.1 Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm gân, bao gân theo các
tiêu chuẩn kinh điển
- Đau khu trú tại một vị trí bám tận của gân hoặc đau dọc đường đi của
một gân. Đau tăng khi vận động. Có thể kèm theo sưng hoặc nóng, đỏ.
- Ên dọc gân đau tăng lên hoặc đau chói.
- Làm một số nghiêm pháp co giãn cơ, gân nơi tổn thương thấy đau tăng
rõ rệt.
- Loại trừ đau do các căn nguyên khác.
2.3.2 Tiêu chuẩn cụ thể với từng thể lâm sàng như sau:
- Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay:
+ Đau khu trú vùng lồi cầu ngoài xương cánh tay.
+ Ên lồi cầu ngoài xương cánh tay đau chói.
+ Đau tăng khi duỗi cổ tay có đối lực (Cozens test +).
+ Chụp XQ khớp khuỷu không thấy tổn thương xương khớp.
- Viêm bao gân De Quervain:
+ Đau khu trú vùng mỏm trâm quay lan xuống ngón cái, đau tăng khi
vận động ngón cái.
+ Test Finkeistein dương tính.
Gấp ngón cái vào trong lòng bàn tay, nắm các ngón tay trùm lên ngón
cái, uốn cổ tay nghiêng về phía trụ. Bệnh nhân thấy đau chói vùng bao gân De
Quervains là dấu hiệu dương tính.
- Ngón lò xo:

+ Khó co, duỗi ngón tay, nhất là duỗi ngón tay.
+ Đau vùng gốc ngón tay khi vận động ngón tay, Ên đau.
+ Ngón tay bị bất động ở tư thế gấp, khi cố duỗi thì có tiếng “bật” và
ngón tay duỗi bật ra như có lò so.
- Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương chày (viêm gân chân ngỗng)
+ Đau lồi cầu trong xương chày, đau tăng khi co, duỗi tối đa, khi leo
cầu thang.
+ Ên đau chói tại điểm dưới khe khớp gối 3-5cm phía trước trong.
+ Chụp XQ khớp gối không thấy tổn thương xương.
2.4 Tiêu chuẩn loại trừ
- Mới bị chấn thương trực tiếp gây dập tổ chức.
- Căn nguyên nhiễm trùng.
- Có bệnh lý hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.5 Phương pháp nghiên cứu.
2.5.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang và mô tả can thiệp.
- Tất cả những bệnh nhân đều được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng, làm xét nghiệm loại trừ bệnh lý toàn thân khi nghi ngờ như công thức
máu, tốc độ máu lắng, đường huyết.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: 100 bệnh nhân.
+ 50 bệnh nhân được tiêm tại chỗ bằng Hydrocortison acetat
+ 50 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc CVKS
2.6 Thu thập thông tin.
2.7 Các thông tin lâm sàng.
Các thông tin chung : Họ tên , tuổi, giới , nghề nghiệp, địa chỉ.
Khám hệ gân, bao gân
- Thời gian mắc bệnh viêm gân, bao gân.
- Xác định vị trí đau theo tên giải phẫu của gân cơ tương ứng.
- Số lượng gân, bao gân bị viêm.

- Tính chất đau liên tục hay không liên tục, khi vận động, khi nghỉ, vào
ban đêm, khi Ên dọc gân.
- Cường độ đau theo theo thang điểm VAS (Visual Analog Scales)
Mức độ đau là 10 điểm: điểm 0 là không đau, điểm 10 là đau tối đa.


Phân loại mức độ đau:
Từ 0-4 là đau nhẹ.
Từ 5-6 đau trung bình.
Từ 7-10 đau nặng.
- Tính chất sưng, nóng, đỏ.
- Đánh giá ảnh hưởng đến vận động: Khám vận động cơ, cơ lực, biên độ
vận động của khớp liên quan. Nhận định kết quả so sánh với bên lành. Mức
độ ảnh hưởng đến vận động được chia làm 3 mức:
 Ảnh hưởng đến vận động nhẹ: bệnh nhân vận động được gần như bình
thường, biên độ vận động bình thường.
 Ảnh hưởng đến vận động vừa: bệnh nhân làm được những việc nhẹ,
không làm được việc nặng, biên độ vận động gần như bình thường.