Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan bằng phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi
trong gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Ở Việt Nam,
bệnh sỏi đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại
khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt-Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090
sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại
bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có 2674 TH sỏi đường mật [43].
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát.
Cho đến hiện nay, sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải
quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế
sinh bệnh của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái
phát sau điều trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc
biệt là sỏi trong gan, từ 28-100% tùy theo BN có hẹp đường mật trong gan và
có cắt thùy gan hay không [66],[81],[104],[148].
Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật đa số các phương pháp
điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát. Chính vì vậy, nhiều
công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường
mật để xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại. Gần đây, tại Việt
Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật để xử
lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux –
en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da bằng một
đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số biến
chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp
buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự
nhiên của cơ vòng Oddi.
Chúng tôi nghiên cứu phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC (ống mật
chủ) tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn và hiệu quả với các mục

tiêu như sau:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da.
2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật
– da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.
2

2. Tính cấp thiết của đề tài
Sỏi đường mật nguyên phát là bệnh đặc trưng của các nước Đông Á,
tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ còn khá cao so với các nước Âu
Mỹ. Đặc biệt là sỏi trong gan thường có tình trạng hẹp đường mật trong gan
nên rất khó điều trị hết sỏi và sỏi thường tái phát với một tỉ lệ cao. Đối với sỏi
trong gan, nếu tái phát chỉ có cách lấy sỏi xuyên gan qua da hoặc mổ bụng lại.
Tại Việt Nam, có các nghiên cứu về các phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lấy
sỏi tái phát như phẫu thuật nối mật – ruột – da, quai ruột biệt lập, nhưng chưa
có nghiên cứu về phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da. Kỹ
thuật này đã được thực hiện từ 1994 tại Trung Quốc nhưng chưa được thực
hiện tại Việt Nam. Vì vậy, việc nghiên cứu phẫu thuật này trong điều trị sỏi
đường mật sót và tái phát là cần thiết.
3. Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt dọc với 47 bệnh
nhân đáp ứng được công thức tính cỡ mẫu.
Công trình đã thực hiện thành công một phương pháp phẫu thuật mới:
phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da. Xác định đây là một
phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện, không có tử vong, tỉ lệ tai biến biến chứng
thấp và thường là biến chứng nhẹ sau mổ. Không có biến chứng muộn như
phẫu thuật nối mật ruột.
Hiệu quả điều trị của nội soi đường mật qua đường hầm ống mật chủ –
túi mật – da điều trị sỏi sót và sỏi tái phát tốt không cần phải mổ bụng lại. Tỉ lệ
tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi qua đường hầm ống mật chủ – túi
mật – da thấp, không có tử vong.

Đề tài áp dụng phương pháp mới trong điều trị, không trùng lắp với các
luận án đã bảo vệ. Nghiên cứu đã đóng góp thiết thực, có ý nghĩa khoa học và
tính thời sự trong ứng dụng điều trị sỏi sót và sỏi tái phát.
4. Bố cục luận án
Luận án 119 trang gồm: mở đầu 3 trang, chương 1: Tổng quan tài liệu
(36 trang, 12 hình), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12
trang, 6 hình), chương 3: Kết quả (28 trang, 27 bảng, 9 biểu đồ, 4 hình),
chương 4: Bàn luận (37 trang, 10 bảng, 9 hình), kết luận và kiến nghị (3 trang),
154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 55, tiếng Anh 99) và 3 phụ lục.
3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Sỏi
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi
tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Tỉ lệ tử vong của bệnh từ 2,1 -
4,2% [43],[66]. Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ
lệ hẹp đường mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại
các nước vùng Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo
tại châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102].
Đây là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát.
Mục đích của điều trị
1. Xử lý hết hẹp đường mật.
2. Lấy hết sỏi đường mật.
3. Sử dụng những phương pháp ngăn ngừa tái phát.
4. Ngăn ngừa biến chứng.
1.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
1.1.1 Nội soi mật – tụy ngược dòng (NSMTND)
NSMTND có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường
mật, được xem là phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn

cho bệnh sỏi OMC. Tuy nhiên, có giới hạn đối với các tổn thương phía trên
rốn gan, có phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp OMC và túi thừa tá tràng [139].
1.1.2 Nội soi đường mật xuyên gan qua da
Ngõ vào nội soi đường mật XGQD được dùng lấy sỏi trong gan và xử
lý hẹp đường mật trong gan. Phương pháp này được Takada đề xuất năm
1974, Nimura áp dụng kỹ thuật này lần đầu tiên năm 1981. Ngày nay, đây là
phương pháp điều trị sỏi trong gan không phẫu thuật phổ biến nhất.
1.1.3 Các phương pháp tán sỏi
Tán sỏi ngoài cơ thể
BN cần được mở cơ vòng Oddi và đặt ống mũi – mật trước đó để giúp
chụp X quang định vị sỏi và tạo đường cho những mảnh sỏi rơi xuống tá tràng.
Một bất lợi nữa của tán sỏi ngoài cơ thể là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân
cận trong quá trình tán sỏi.
Tán sỏi trong cơ thể
4

Tán sỏi cơ học
Tán sỏi cơ học được Riemann và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm
1982, sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi.
Tán sỏi điện thủy lực
Tán sỏi điện thủy lực được dùng đầu tiên trong công nghiệp tại Liên
bang Sô viết như là một dụng cụ phá đá. Kỹ thuật này được Burhenne và cộng
sự áp dụng đầu tiên trong điều trị sỏi mật vào năm 1975 qua đường hầm ống
Kehr, Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977.
Tán sỏi laser
Orii và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1981 bằng máy tán sỏi Nd: YAG
laser qua nội soi XGQD.
1.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi:
- Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi.
- Cắt gan bằng phẫu thuật nội soi.

- Phẫu thuật nội soi nối OMC – tá tràng.
1.3 Các phẫu thuật mở
- Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr.
- Cắt gan.
- Tạo hình cơ vòng Oddi.
- Mở chủ mô gan lấy sỏi.
1.4 Điều trị sỏi sót
- Lấy sỏi qua đường hầm Kehr.
- Các kỹ thuật khác: NSMTND, lấy sỏi XGQD trong trường hợp lấy sỏi
qua đường hầm Kehr thất bại.
1.5 Điều trị sỏi tái phát
- Lấy sỏi xuyên gan qua da
- Các phương pháp nối mật – ruột:
 Nối OMC – tá tràng
Phương pháp này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả sử
dụng trong điều trị sỏi trong gan vì dễ sử dụng, ít biến chứng sớm sau mổ.
Biến chứng lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối
gây viêm mủ đường mật, viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối, giun lên
đường mật.
5

 Nối OMC hoặc ống gan hỗng tràng Roux – en – Y
Nối mật – ruột Roux – en – Y tránh được viêm đường mật trào ngược,
nhưng thời gian mổ lâu hơn và có nhiều biến chứng hơn nối OMC – tá tràng.
Sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong gan thường kèm theo hẹp đường
mật, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối [58].
- Các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào xử lý sỏi và hẹp đường
mật tái phát
 Nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y với quai ruột dưới da
(mật – ruột – da)

Phẫu thuật được thực hiện từ thập niên 1990 bởi Fang và Chou, Barker
và Winkler, Hutson và cộng sự [59],[84].
Phương pháp này có một số bất lợi [144],[146]
 Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên.
 Túi mật có thể hoàn toàn bình thường nhưng bị cắt bỏ.
 Viêm đường mật trào ngược với tỉ lệ 10-15% [117].
 Bệnh loét dạ dày tá tràng.
 Một số biến chứng liên quan đến miệng ruột dưới da khoảng 15%
như rò ruột, nhiễm trùng, thoát vị cạnh đường rò.
 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC qua một đoạn hỗng
tràng biệt lập
Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi, tránh được các
biến chứng của nối Roux – en – Y. Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng nhẹ
khoảng 22% như đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thoát vị, tiêu máu
[27],[111].
 Nối túi mật – OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da
Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh viện tại Trung Quốc. Tang
L.J. thực hiện 21 TH từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46 TH từ 1994-2003, Tian
F.Z. thực hiện 190 TH với kết quả rất tốt [27],[110],[142],[144].
Nói chung, ở nước ta, các bệnh viện ngoại khoa và đa khoa đã và đang
áp dụng những phẫu thuật mới điều trị bệnh sỏi đường mật. Tuy vậy, sỏi sót và
tái phát vẫn là những vấn đề lớn cần quan tâm. Theo chúng tôi, nghiên cứu
ứng dụng những kỹ thuật mới nhằm giải quyết sỏi đường mật sót và sỏi tái
phát rất cần thiết, góp phần giảm biến chứng và tử vong của bệnh.
6

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chúng tôi chọn những BN bệnh sỏi đường mật trong gan (có thể có
sỏi đường mật ngoài gan kết hợp) nhập viện trong thời gian nghiên cứu từ
tháng 01/2008 đến 12/2013, địa điểm nghiên cứu tại khoa Ngoại Gan mật bệnh
viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh. Các BN này được điều trị bằng phẫu
thuật có các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán có sỏi đường mật trong gan qua siêu âm, nội soi
đường mật trong khi mổ, X quang đường mật.
- Sỏi đường mật trong gan tái phát.
- Sỏi đường mật trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót
và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn
bùn mật không lấy hết được, hẹp đường mật trong gan.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Đã nối mật – ruột.
- Có ung thư đường mật kèm theo.
- Túi mật, OMC, cơ vòng Oddi, bất thường.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt dọc, ứng dụng một
phương pháp phẫu thuật mới.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được xác định theo công thức
C
2
.p.(1-p)
n ≥
d
2

Với: Độ tin cậy α = 0,05

Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96
Sai số cho phép d = 0,10
Tỉ lệ thành công dự kiến: dựa vào nghiên cứu Beckingham I.J (1998), tỉ
lệ thành công điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm mật – ruột – da là
94,7% [60].
Kết quả n ≥ 34,6
Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN.
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng
7

- Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa dư.
- Các đặc điểm lâm sàng: thể trạng, triệu chứng (cơ năng, thực thể, biến
chứng), tiền căn (số lần đã phẫu thuật, thời gian tái phát, phương pháp
phẫu thuật lần trước).
- Đặc điểm sỏi và đường mật (siêu âm và đối chiếu với trong khi phẫu
thuật): tình trạng sỏi (vị trí, kích thước, số lượng), túi mật, tình trạng
đường mật, cơ vòng Oddi.
2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật
2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da và chỉ
định cắt thùy gan trái kết hợp
- Chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da
cho những BN bị sỏi đường mật trong gan tái phát, hoặc những BN bị
sỏi đường mật trong gan được mổ lần đầu nhưng có nguy cơ bị sỏi sót
và sỏi tái phát (sỏi trong gan 2 bên, số lượng nhiều > 5 viên, có hẹp
đường mật trong gan kèm theo).
- Chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp: áp xe gan, xơ teo gan, hẹp đường
mật trong gan nặng ống soi không qua được để lấy sỏi, ung thư đường
mật trong gan kết hợp.
2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da
Kỹ thuật mổ

Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng mổ mở hoặc nội soi.

Hình 2.2 Kỹ thuật
- Ống mật chủ được mở dọc với kích thước 2 cm, nên chọn vị trí gần
với phễu túi mật.
- Lấy sỏi OMC và đường mật trong gan bằng dụng cụ Randall hoặc lấy
sỏi bằng rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật trong khi mổ.
- Cắt thùy gan trong những trường hợp BN có chỉ định.
8

- Phễu túi mật được mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí
gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau
khi nối.
- Phễu túi mật và ống mật chủ được nối 1 lớp, mũi rời hoặc liên tục, chỉ
tan, 3.0 hoặc 4.0.
- Trước khi đóng mặt trước miệng nối, đặt cành ngang của ống dẫn lưu
Kehr vào OMC, phần còn lại cho vào lòng túi mật.
- Mở đáy túi mật nơi dự định sẽ đính dưới da cho ống Kehr ra ngoài,
may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr bằng chỉ tan để tránh rò mật.
- Đáy túi mật được cố định vào cơ thành bụng và phúc mạc. Chúng tôi
thường khâu 4 mũi tại 4 góc, mỗi mũi khâu lấy các lớp thanh cơ của
túi mật, phúc mạc và cân cơ của thành bụng. Như vậy sẽ có một phần
nhỏ đáy túi mật nằm ngay dưới da. Chú ý di động tốt túi mật để dễ
dàng cố định đáy túi mật.
2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật và sau mổ
- Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất.
- Đặc điểm sỏi và tình trạng đường mật trong khi mổ.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
- Các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật.
- Tử vong sau mổ.

- Tình trạng sỏi sót dựa vào siêu âm, X quang đường mật và nội soi qua
đường hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá số lượng, vị trí, kích thước
sỏi, tình trạng hẹp đường mật trong gan.
- Sau 3 – 4 tuần, BN được nhập viện lại để nội soi đường mật kiểm tra
hoặc điều trị sỏi sót.
- Đánh giá chức năng túi mật dựa vào các triệu chứng rối loạn tiêu hóa
và đo thể tích túi mật trước và sau khi ăn thức ăn nhiều chất béo (cơm
sườn chiên và trứng).
2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da
- Kết quả sớm: nội soi đường mật kiểm tra và can thiệp 1-2 tháng sau
mổ.
- Kết quả lâu dài: nội soi can thiệp khi BN bị sỏi tái phát, tỉ lệ thành
công vào lại đường hầm.
Đánh giá kết quả
- Tốt: nội soi qua đường hầm dễ, lấy hết sỏi.
- Khá: nội soi qua đường hầm khó, lấy được sỏi.
- Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp có kết quả và lấy được
sỏi.
9

- Xấu: có hẹp miệng nối, không nong chỗ hẹp được.
2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót và sỏi tái phát qua đường hầm OMC –
túi mật – da và đánh giá kết quả
2.2.5.1 Đặc điểm sỏi sót, sỏi tái phát
- Các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát đã được ghi nhận
trong lần điều trị trước (vị trí, số lượng và kích thước sỏi, loại phẫu
thuật, hẹp đường mật trong gan).
- Đặc điểm sỏi sót và sỏi tái phát, tình trạng đường mật, trong lần điều
trị này.
2.2.5.2 Kỹ thuật điều trị sỏi sót, sỏi tái phát

Điều trị sỏi sót
- Rút dẫn lưu, nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da.
Đánh giá tình trạng niêm mạc túi mật, miệng nối OMC – túi mật.
- Đường mật sẽ được nội soi từ túi mật vào ống mật chủ kiểm tra đường
mật trong và ngoài gan về tình trạng sỏi sót: vị trí, kích thước, số
lượng, tình trạng viêm hẹp, các bất thường về cấu trúc giải phẫu.
- Nếu có sỏi sót, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi thủy điện lực.
- Trong TH còn sỏi, đặt lại ống dẫn lưu đến lần điều trị sau.
- Kiểm tra bằng chụp hình có cản quang đường mật qua ống dẫn lưu
đường mật và siêu âm trước khi xuất viện.
Điều trị sỏi tái phát
- BN sẽ được vào lại đường hầm OMC – túi mật – da để lấy sỏi tái phát.
- Xác định vị trí túi mật có thể bằng chọc dò hoặc bằng siêu âm.
- Mở đáy túi mật và đính đáy túi mật bằng 4 mối chỉ với mô dưới da.
- Kỹ thuật nội soi tương tự như trong nội soi lấy sỏi sót.
2.2.5.3 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật nội soi qua đường hầm điều trị sỏi sót,
tái phát
- Tỉ lệ sỏi sót, hết sỏi sót, nguyên nhân không lấy hết sỏi sót.
- Tỉ lệ sỏi tái phát, hết sỏi tái phát, nguyên nhân không lấy hết sỏi tái
phát.
- Tỉ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi.
2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu
- Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số lượng, tỉ lệ phần
trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình phương, Kendall's tau và Fisher.
- Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.


10

Chương 3 KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013, tại bệnh viện
Bình Dân – thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật tạo
đường hầm OMC – túi mật – da trên 47 BN.
- Phẫu thuật nội soi 9 BN.
- Phẫu thuật mở 38 BN.
- Phẫu thuật cắt thùy gan trái kết hợp 6 BN.
- Nội soi đường mật sớm 41 BN (kiểm tra 6 BN, sỏi sót 35 BN).
- Nội soi đường mật muộn 6 BN.
3.1 Đặc điểm lâm sàng
Vị trí đau vùng hạ sườn phải chiếm tỉ lệ 87,2% (41 TH), vị trí đau
vùng hạ sườn phải và thượng vị 12,8% (6 TH). Các BN nhập viện cấp cứu
thường trong bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật, có 4 TH có bệnh cảnh viêm
tụy cấp kèm theo. Có 7 TH (14,9%) phẫu thuật lần đầu, còn lại 40 TH
(85,1%) có tiền căn phẫu thuật từ 1 đến 5 lần.
Sỏi trong gan kết hợp sỏi OMC 100% TH. Sỏi gan phải 9 TH (19,2%),
gan trái 12 TH (25,5%), hai bên 26 TH (55,3%). Trong 47 TH, 33 TH có số
lượng sỏi > 5 viên chiếm tỉ lệ 70,2%, kích thước sỏi từ 3 – 30 mm, trung bình
11,1±4,7 mm. Chúng tôi có 18 TH (38,3 %) hẹp đường mật, với 5 TH (27,8%)
hẹp mức độ nặng, 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nhẹ.
3.2 Kết quả phẫu thuật
* Biến chứng sớm
Sau mổ 47 TH tạo đường hầm OMC – túi mật – da có 6 TH (12,8%)
có biến chứng, bao gồm 4 TH rò dịch mật đáy túi mật quanh chân ống Kehr và
2 TH có nhiễm trùng nhẹ vết mổ. Tất cả các biến chứng này đều được điều trị
nội khoa và hết sau 1 – 2 tuần, không có trường hợp nào có biến chứng nặng
cần can thiệp ngoại khoa kể cả các trường hợp có cắt thùy trái gan kèm theo.
Không có trường hợp tử vong trong 47 TH phẫu thuật.
* Biến chứng muộn

Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng muộn của các kỹ thuật nối
mật – ruột – da như: viêm đường mật trào ngược, bệnh loét dạ dày tá tràng,
thoát vị nội, dính ruột, rò ruột, thoát vị cạnh đường rò…
11

* Chức năng túi mật
Thể tích túi mật co nhỏ sau khi ăn trung bình 813±215 mm
3
(39% so
với trước khi ăn).
3.3 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da
Chúng tôi đã nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 41 TH để
kiểm tra và lấy sỏi sót (35 TH sỏi sót và 6 TH kiểm tra).
- Có 7 TH (17,1%) ống soi vào đường mật tương đối khó khăn do
miệng nối bị che phía sau ngách phễu túi mật. Tuy nhiên, chúng tôi
vẫn nội soi vào được đường mật trong và ngoài gan trên tất cả các
trường hợp.
- Túi mật: niêm mạc hồng, không có hiện tượng viêm hoặc hoại tử.
- Miệng nối OMC – túi mật: Miệng nối lành tốt. Miệng nối giữa túi mật
và OMC rộng, ống nội soi qua dễ dàng.
* Kết quả sớm của đường hầm OMC – túi mật – da
- Tốt: 82,9%, ống soi qua miệng nối dễ dàng, không có hẹp miệng nối.
- Khá: 17,1%, ống soi qua miệng nối tương đối khó khăn nhưng vẫn soi
được tất cả các nhánh đường mật trong và ngoài gan, không có hẹp
miệng nối.
Tỉ lệ thành công sớm 100%.
*Kết quả lâu dài
Trong thời gian theo dõi từ sau mổ đến tháng 12/2013, chúng tôi theo
dõi được 37 TH (78,7%), thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng. Có 9
TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Trong số 9 TH sỏi tái

phát, có 6 TH BN có triệu chứng đã nhập viện lấy sỏi qua nội soi đường hầm
OMC – túi mật – da. Thời gian tái phát trung bình của 6 TH này là 36,5 ± 5,3
tháng (30-36 tháng).
Với 6 TH sỏi tái phát có triệu chứng, có 2 TH nhập viện với bệnh cảnh
viêm đường mật cấp tính điều trị kháng sinh không hiệu quả. Chúng tôi mở lại
đường hầm OMC – túi mật – da, dẫn lưu đường mật thành công.
Về kỹ thuật vào lại đường hầm OMC – túi mật – da: tất cả các trường
hợp vào lại đáy túi mật rất dễ dàng. Sau khi chọc dò chỗ đính đáy túi mật dưới
da có dịch mật, chúng tôi mở lại đáy túi mật theo hướng của kim chọc dò.
12

Tỉ lệ vào lại đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100% (6/6
TH).
- Năm TH miệng nối lành tốt, chúng tôi nội soi được tất cả các nhánh
đường mật trong và ngoài gan.
- Một TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, chúng tôi phải nong miệng
nối. Sau khi nong, chúng tôi lấy được sỏi OMC, tuy nhiên, do đường
vào quá gập góc nên không vào được hết các nhánh đường mật trong
gan phải, trường hợp này không lấy được hết sỏi. Tỉ lệ thất bại 16,7%
(1/6 TH). Tỉ lệ hẹp miệng nối OMC – túi mật là 2,1% (1/47 TH), nếu
xét riêng 6 TH đã nội soi đường mật lấy sỏi tái phát tỉ lệ hẹp miệng
nối OMC – túi mật là 16,7% (1/6 TH).
- Tốt: 83,3%, nội soi qua miệng nối dễ, lấy hết sỏi.
- Trung bình: 16,7%, hẹp miệng nối, sau khi nong, không lấy hết sỏi.
Nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát không phải do hẹp miệng nối
mà do túi mật quá dài gập lại làm cho đường hầm gập khúc.
3.4 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da
3.4.1 Sỏi sót
Tỉ lệ sỏi sót sau mổ là 74,5% (35/47 TH). Tất cả 35 TH sỏi sót đều là
sỏi đường mật trong gan, 13 TH (37,1%) có sỏi sót ngoài gan kết hợp.

* Các yếu tố ảnh hưởng sỏi sót
- Vị trí sỏi:
Tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan 1 bên 57,1%. Tỉ lệ sỏi sót của BN
sỏi trong gan 2 bên là 88,5%. Sỏi trong gan 2 bên có tỉ lệ sỏi sót cao hơn sỏi
trong gan 1 bên, (p =0,014).
- Số lượng sỏi:
Đối với trường hợp sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên có làm
tăng tỉ lệ sỏi sót, (p<0,10).
- Hẹp đường mật trong gan:
Tỉ lệ sỏi sót trên BN có hẹp đường mật trong gan là 88,9% (16/18
TH), trên BN không có hẹp đường mật trong gan là 65,5% (19/29 TH), sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê, (p<0,05).
Tóm lại, các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót
- Sỏi gan 2 bên cao hơn sỏi gan 1 bên (p<0,05).
13

- Số lượng sỏi > 5 viên (p<0,10).
- Hẹp ĐM trong gan (p<0,05).
3.4.2 Sỏi tái phát
Riêng 6 TH sỏi tái phát đã nhập viện lấy sỏi, có 3 TH sỏi trong gan hai
bên, 1 TH sỏi trong gan trái và 2 TH sỏi trong gan phải, cả 6 TH đều có sỏi
OMC kèm theo. Số lượng sỏi > 5 viên là 5 TH và sỏi < 5 viên là 1 TH.
* Các yếu tố ảnh hưởng sỏi tái phát
- Vị trí sỏi gan hai bên có tỉ lệ tái phát cao hơn sỏi gan một bên, 43,8%
so với 11,8%, (p<0,05).
- Nhóm BN có cắt thùy gan tỉ lệ tái phát là 0%, nhóm BN không có cắt
gan 31,0%, (p<0,05).
- Nhóm BN không hẹp đường mật và có hẹp đường mật có tỉ lệ tái phát
không khác nhau 30,4% và 20%. Tuy nhiên, riêng 6 TH đã được nội
soi lấy sỏi tái phát, ngoài 1 TH có hẹp đường mật trước mổ, trong lần

điều trị này phát hiện thêm 2 TH có hẹp đường mật trong gan.
Tóm lại, các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi tái phát
- Sỏi trong gan 2 bên (p<0,05).
- Cắt thùy gan có tỉ lệ tái phát thấp hơn (p<0,05).
- Tỉ lệ hẹp đường mật trên BN sỏi tái phát chiếm tỉ lệ 50%.
3.4.3 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát
* Sỏi sót
Chúng tôi đã nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da để điều trị
sỏi sót 35

TH.
Kết quả điều trị sỏi sót
Kết quả điều trị 35 TH sỏi sót qua đường hầm OMC – túi mật – da,
chúng tôi lấy được hết sỏi 30 TH, còn lại 5 TH không thể lấy được hết sỏi, tỉ lệ
hết sỏi là 85,7%.
- Trong 5 TH còn sỏi, có 2 TH sỏi gan phải đơn thuần và 3 TH sỏi trong
gan 2 bên.
- Cả 5 TH còn sỏi đều thuộc nhóm có số lượng sỏi nhiều hơn 5 viên, tỉ
lệ hết sỏi nhóm ≤ 5 viên cao hơn nhóm > 5 viên, (p<0,05).
- Kích thước sỏi không ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi.
14

- BN có hẹp đường mật trong gan có tỉ lệ hết sỏi thấp hơn BN không có
hẹp đường mật trong gan, (p=0,10).
- Những khó khăn trong kỹ thuật nội soi không ảnh hưởng đến tỉ lệ hết
sỏi của BN. Đối với 5 TH nội soi qua miệng nối OMC – túi mật khó,
có 1 TH còn sỏi sau 4 lần nội soi do sỏi trong gan 2 bên số lượng sỏi
nhiều và có hẹp đường mật trong gan trái kèm theo. Cả 3 TH nội soi
không qua được cơ vòng Oddi đều lấy được hết sỏi.
Những khó khăn trong khi nội soi qua đường hầm OMC – túi mật –

da không ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi sót.
* Sỏi tái phát
Kết quả điều trị sỏi tái phát
Với 6 TH sỏi tái phát đã được nội soi lấy sỏi, có 5 TH hết sỏi, còn 1 TH
còn sỏi. Trường hợp này BN bị sỏi tái phát sau lần điều trị trước 34 tháng, có
tiền căn phẫu thuật 5 lần, sỏi tái phát bên phải kết hợp sỏi OMC với số lượng
nhiều > 5 viên. Miệng nối OMC – túi mật bị hẹp, sau khi nong miệng nối bằng
ống thông Fogarty chúng tôi lấy được sỏi OMC. Tuy nhiên, do đường vào
đường mật quá gập góc nên không nội soi và lấy hết sỏi đường mật trong gan
phải. Cho đến thời điểm hiện nay BN chưa có triệu chứng viêm đường mật tái
phát. Tỉ lệ thất bại của nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da
là 16,7% (1/6 TH). Tỉ lệ hết sỏi tái phát là 83,3%.
3.4.4 Tai biến và biến chứng của nội soi lấy sỏi sót, tái phát
Các tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC
– túi mật – da bao gồm các tai biến biến chứng xuất hiện trong khi nội soi và
sau khi nội soi:
- Các tai biến và biến chứng của nội soi đường mật qua đường hầm
OMC – túi mật – da lấy sỏi tái phát tương tự như trong lấy sỏi sót.
- Tất cả các tai biến, biến chứng đều nhẹ và được điều trị bảo tồn.
- Không có biến chứng thủng đường hầm như trong trường hợp nội soi
lấy sỏi qua đường hầm Kehr.
- Không có biến chứng nặng và tử vong trong khi nội soi qua đường
hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi sót và tái phát.


15

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da

4.1.1 Chỉ định phẫu thuật
* Sỏi đường mật tái phát: Tỉ lệ sỏi đường mật tái phát rất cao sau nhiều năm
dù đã thực hiện nhiều kỹ thuật kết hợp trong lần mổ trước và lấy sỏi sót sau
mổ qua đường hầm Kehr. Theo nhiều nghiên cứu tỉ lệ này từ 13,9 – 50% sau
nhiều năm tùy theo phương pháp điều trị [68],[137],[148]. Đối với BN có sỏi
đường mật tái phát, việc tạo một ngõ vào đường mật lâu dài là rất cần thiết,
giúp lấy sỏi đường mật nhất là sỏi trong gan, dễ dàng cho phẫu thuật viên và
nhẹ nhàng cho BN ngay cả trong những trường hợp hệ thống đường mật trong
và ngoài gan không giãn.
* Sỏi trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót và tái phát: sỏi
quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết
được và hẹp đường mật trong gan thường được xem là các yếu tố nguy cơ của
sỏi sót và tái phát.
Các yếu tố nguy cơ sỏi sót
- Vị trí sỏi trong gan: sỏi trong gan 2 bên có tỉ lệ sỏi sót cao hơn sỏi
trong gan 1 bên, tỉ lệ sỏi sót của 26 TH sỏi trong gan 2 bên là 88,5%
cao hơn so với 21 TH sỏi trong gan 1 bên là 57,1% (p<0,05). Herman
P. đề nghị nên thực hiện các thủ thuật dẫn lưu đường mật như nối ống
gan chung – hỗng tràng hoặc tạo hình cơ vòng Oddi cho các BN có sỏi
trong gan hai bên [79].
- Tính chất sỏi: số lượng sỏi > 5 viên, đặc biệt là trên những BN có sỏi
trong gan 2 bên, tỉ lệ sỏi sót rất cao 95,2%. Nghiên cứu của Đặng Tâm
cũng cho thấy có mối liên quan giữa tỉ lệ sót sỏi và số lượng sỏi [41].
- Hẹp đường mật trong gan: Hẹp đường mật trong gan là một trong
những nguyên nhân chính gây sỏi sót. Chen C.H. điều trị sỏi đường
mật trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD có tỉ lệ hết sỏi là 82%, tác
giả nhận thấy nếu không có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ 5%, nhưng
nếu có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30% [66]. Theo H.T. Hòa, hẹp
đường mật nặng có tỉ lệ sỏi sót cao hơn nhóm hẹp đường mật nhẹ và
không hẹp [22]. Tỉ lệ sỏi sót trên BN có hẹp đường mật trong gan của

16

chúng tôi là 88,9% cao hơn so với BN không có hẹp đường mật trong
gan là 65,5% (p<0,05).
Các yếu tố nguy cơ sỏi tái phát
- Hẹp đường mật: Chen C.H. theo dõi hồi cứu 74 TH lấy sỏi trong gan
bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD kết hợp tán sỏi điện thủy lực nhận thấy tỉ
lệ sỏi tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 – 23 năm sau điều trị cao
hơn trên những BN có hẹp đường mật trong gan là 69% so với BN
không có hẹp đường mật trong gan là 37% [66]. Nghiên cứu của Lee
S.K. tỉ lệ sỏi tái phát sau 24 tháng ở các trường hợp không hẹp hoặc
hẹp nhẹ đường mật là 28%, trong khi hẹp nặng là 100% [104]. Đối với
9 TH sỏi tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 TH hẹp đường
mật trong gan trong lần điều trị trước bao gồm 1 TH bên trái và 1 TH
bên phải. Với 6 TH đã nhập viện lấy sỏi tái phát có 1 TH có hẹp
đường mật trong gan phải trong lần điều trị trước. Trong lần nội soi
lấy sỏi tái phát lần này phát hiện thêm 2 TH hẹp đường mật trong gan
bao gồm 1 TH bên phải và 1 TH bên trái.
- Số lượng và kích thước sỏi: Kim D.W. lấy sỏi trong gan bằng nội soi
XGQD nhận thấy sỏi có kích thước ≥ 14 mm và số lượng ≥ 6 viên có
tỉ lệ tái phát rất cao [94]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sỏi tái
phát cao ở nhóm có kích thước > 8 mm (p<0,05), nhưng không khác
nhau giữa 2 nhóm có số lượng sỏi ≤ 5 viên và > 5 viên.
- Vị trí sỏi: một số tác giả khác nhận thấy sỏi trong gan 2 bên là yếu tố
làm tăng tỉ lệ tái phát, Prakash K. điều trị 35 BN sỏi trong gan bằng
cắt gan (8 TH), nối ống gan – hỗng tràng với quai ruột dưới da (16 TH
trong đó có 12 TH nối hỗng tràng – tá tràng), tỉ lệ sỏi tái phát 34%,
viêm đường mật tái phát 26%, tỉ lệ tái phát cao có ý nghĩa thống kê
trên BN có sỏi trong gan hai bên và hẹp đường mật [130]. Tác giả Li
S.Q. đưa ra 3 chỉ định nối ống gan chung – hỗng tràng: đường kính

OMC lớn hơn 2cm, sỏi trong gan 2 bên và sỏi trong gan ngoại vi
không thể lấy hết trong khi mổ [107].
4.1.2 Kỹ thuật mổ
Trong khi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da
chúng tôi nhận thấy đây là một phẫu thuật đơn giản, máu mất trung bình
17

76,8±47,7 ml. Thời gian phẫu thuật mở trung bình 101,8±28,3 ml, phẫu thuật
nội soi trung bình 172,8±38,1 ml.
4.1.3 Biến chứng phẫu thuật
Phẫu thuật đường mật, đặc biệt là trên BN sỏi đường mật trong gan đã
phẫu thuật nhiều lần gặp rất nhiều khó khăn do tình trạng viêm dính làm thay
đổi cấu trúc giải phẫu đường mật. Sau khi phẫu thuật, các biến chứng sớm và
muộn có thể xuất hiện nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng BN và phương
pháp phẫu thuật. Các kỹ thuật nối mật – đường tiêu hóa là những kỹ thuật
phức tạp nhiều tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ. Ngoài
các biến chứng chung thường gặp, còn có một số biến chứng liên quan đến cắt
nối đường mật và đường tiêu hóa như xì rò miệng nối, thoát vị nội, tắc ruột…
Về lâu dài BN có thể bị nhiễm trùng đường mật ngược dòng do các
kiểu nối không có chống trào ngược hoặc do nối Roux – en Y không đúng kỹ
thuật, tình trạng nhiễm trùng tái diễn và thức ăn vào đường mật là nguyên
nhân gây sỏi tái phát, hẹp đường mật trong gan và nhất là hẹp miệng nối mật –
đường tiêu hóa. Do tỉ lệ viêm đường mật trào ngược tái diễn sau mổ cao từ
17,1-93,3% tùy theo kỹ thuật nối mật – ruột, nhiều tác giả nhận thấy các
phương pháp nối mật – ruột điều trị sỏi trong gan không còn là phương pháp
chọn lựa tốt nhất [80],[107]. Tất cả BN được phẫu thuật tạo đường hầm OMC
– túi mật – da của chúng tôi đều không có hiện tượng nhiễm trùng đường mật
ngược dòng và không có các biến chứng của các kỹ thuật nối mật ruột khác
như thoát vị nội, dính ruột, loét hành tá tràng… và không có trường hợp nào tử
vong do phẫu thuật. Biến chứng muộn của phẫu thuật tạo đường hầm OMC –

túi mật – da là hẹp miệng nối OMC – túi mật, chúng tôi có 1 TH (2,1%).
Nói chung, đây là phẫu thuật dễ thực hiện và an toàn.
Phẫu thuật cắt thùy gan kết hợp
Thời gian phẫu thuật trung bình của 6 TH cắt gan là 122,5±27,5. Thời
gian phẫu thuật của 32 TH phẫu thuật mở không có cắt gan là 98,0±27,1 phút,
như vậy, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 24,5±12,1 phút (p<0,05). Sau mổ có
1 TH nhiễm trùng nhẹ vết mổ chiếm tỉ lệ 16,7% (1/6 TH). Cắt thùy trái gan
làm kéo dài thời gian phẫu thuật nhưng không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử
vong do phẫu thuật.
4.1.3 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da
18

* Kết quả sớm
Chúng tôi đã thực hiện nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da
kiểm tra đường mật và lấy sỏi sót 41 TH tổng cộng 106 lần, trung bình 2,6±1,5
lần (1-7 lần), thời gian trung bình 60,9±18,4 phút (30-112,5 phút). Đối với 35
TH nội soi lấy sỏi sót, số lần nội soi tổng cộng 100 lần, số lần nội soi trung
bình 2,9±1,5 lần (1-7 lần), thời gian nội soi trung bình 63,5±18,1 phút (30-
112,5 phút). Có 32 BN nội soi từ 1-4 lần, còn lại 3 BN được nội soi đường
mật lấy sỏi sót 5 lần, 6 lần và 7 lần.
Tất cả các trường hợp khi ống soi đã qua được miệng nối, việc nội soi
vào các nhánh đường mật trong gan rất dễ dàng tương tự như trong nội soi qua
đường hầm Kehr.
Một số ưu điểm của đường hầm OMC – túi mật – da
- Thao tác đưa ống soi từ ngoài vào đường hầm rất dễ dàng, không ngại
các biến chứng tổn thương đường hầm.
- Lấy được sỏi lớn bằng rọ qua đường hầm.
Nhược điểm
- Túi mật có hình dạng túi nên đôi khi việc tìm miệng nối OMC – túi
mật khó khăn do bị phễu túi mật che khuất hoặc có một chỗ gấp giữa

phễu túi mật và thân túi mật tạo thành một ngách che lấp miệng nối.
- Dịch truyền và mật trào ngược ra ngoài thành bụng nhiều.
- Sau khi rút dẫn lưu, dịch mật còn rò qua đáy túi mật nhiều và kéo dài
hơn dẫn lưu Kehr, chúng tôi có 2 TH cần may lại chỗ dẫn lưu.
* Kết quả lâu dài
Chúng tôi đã nội soi 6 TH sỏi tái phát, Tỉ lệ nội soi qua đường hầm
OMC – túi mật – da của chúng tôi thành công 83,3% (5/6 TH), các trường hợp
này có miệng nối OMC – túi mật lành tốt, ống soi qua miệng nối vào đường
mật trong và ngoài gan dễ dàng. Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC –
túi mật khó khăn do miệng nối bị hẹp và đường hầm bị gập góc.
Một số kinh nghiệm trong kỹ thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da
- Kích thước miệng nối OMC – túi mật: từ 15 – 20 mm.
- Vị trí mở OMC: lệch về phía túi mật, đồng thời chọn vị trí mở phễu
túi mật sao cho miệng nối tạo với đáy túi mật là một đường thẳng.
Chúng tôi thường xẻ dọc túi mật nhưng khâu ngang với OMC.
19

- Kỹ thuật nối OMC – túi mật: nối 1 lớp bằng chỉ tan Vicryl 3.0 hoặc
4.0, mũi rời hoặc mũi liên tục, với mũi rời miệng nối thường ít bị co
rút hơn, miệng nối mềm mại và rộng hơn. Trong những trường hợp túi
mật to, dài, đôi khi ngách giữa thân và phễu túi mật bị gập. Chỗ mở túi
mật nên chọn gần thân túi mật, có khi phải cắt dọc chỗ nối giữa thân
và phễu túi mật để mở rộng vùng này (Hình 4.3).



Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ
Ưu điểm của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da
- Bảo tồn được cơ vòng Oddi.
- Bảo tồn được giải phẫu bình thường của đường mật.

- Bảo tồn được túi mật: chúng tôi không ghi nhận được bất cứ những
khó khăn nào về vấn đề tiêu hóa Jakobeit C. đánh giá chức năng túi
mật bằng siêu âm: vách < 3-4 mm, cấu trúc thành túi mật có 3 lớp
đồng nhất nhìn dưới đầu dò 5 MHz, thể tích túi mật sau ăn nhỏ hơn
40% so với trước khi ăn [86]. Tang L.J. đánh giá chức năng túi mật
trước và sau khi ăn thức ăn nhiều mỡ nhận thấy, kích thước túi mật
giảm trung bình 5,74 cm
2
[142]. Tất cả các trường hợp siêu âm được
của chúng tôi, vách túi mật < 3 mm, thể tích túi mật sau khi ăn giảm
trung bình 39%.
4.2 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da
4.2.1 Sỏi sót
Sỏi trong gan là một bệnh lý khó điều trị khỏi, rất khó lấy hết sỏi trong
gan trong khi mổ, tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan từ 54-71% [98], tùy theo
20

tình trạng sỏi và đường mật trước phẫu thuật. Tỉ lệ sỏi sót của nghiên cứu
chúng tôi khá cao 74,5%.
Tùy theo vị trí, số lượng, kích thước sỏi có thể chọn kỹ thuật nội soi
mật tụy ngược dòng, XGQD hoặc qua các ngõ vào đã có sẵn sau mổ như
đường hầm Kehr, mật – ruột – da, OMC – túi mật – da, tỉ lệ hết sỏi từ 81,7-
95,5% [29],[35],[98]. Tỉ lệ hết sỏi của 35 TH sỏi sót của chúng tôi là 85,7%, tỉ
lệ hết sỏi chung (sau phẫu thuật và sau nội soi đường hầm OMC – túi mật – da
lấy sỏi sót) của 47 TH trong nghiên cứu là 89,4%.
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi
Tác giả Đường vào lấy sỏi Tỉ lệ hết sỏi (%)
Kong J.[98] Đường hầm Kehr 95,5
Phạm Như Hiệp[25] Đường hầm Kehr 81,7
Lê Nguyên Khôi[29] MRD*,QRBL° 81

H.T.N. Phương[35] MRD+Kehr 82,35
L.Q.A. Tuấn[52] Đường hầm Kehr 85,5
Chúng tôi OMC – TM – da 85,7
* MRD: mật – ruột – da.
° QRBL: quai ruột biệt lập.

Nguyên nhân không hết sỏi sót
Cheng Y.F. hồi cứu 245 BN sỏi trong gan, có 190 BN còn sỏi sau
phẫu thuật, sau phẫu thuật những BN này được nội soi lấy sỏi qua đường hầm
Kehr, có 168 (88,4%) BN hết sỏi. Trong số 22 TH điều trị thất bại, có 6 TH
ống gan phân thùy sau phải đổ vào ống gan trái cách xa chỗ hợp lưu 2 ống gan
> 2cm, 2 TH có góc giữa đường hầm Kehr và ống gan chung hẹp < 90°, và 14
TH có sỏi ở ngoại vi trong gan trái và phải với đường mật trong gan có nhiều
chỗ gập góc [68]. Kong J. hồi cứu 910 TH lấy sỏi sót qua đường hầm Kehr từ
1980 đến 2008 tại Bệnh viện Đại học Y khoa Shengjing Trung quốc, nguyên
nhân không thể lấy hết sỏi sót là do sỏi định vị tại cuối đường mật trong gan và
hẹp đường mật nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [98].
Trong khi nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi sót 35
TH, có 5 TH nội soi qua miệng nối khó khăn (14,3%), tuy nhiên trong 5 TH
21

này chỉ có 1 TH còn sỏi sau 4 lần nội soi do sỏi trong gan 2 bên nhiều có kèm
hẹp đường mật. Nội soi qua miệng nối khó có thể gây khó khăn trong quá trình
điều trị lấy sỏi sót nhưng không phải là một yếu tố làm tăng tỉ lệ thất bại trong
điều trị sỏi sót. Đối với 5 TH không lấy hết sỏi, nguyên nhân không thể lấy hết
sỏi là do hẹp đường mật trong gan và sỏi đường mật trong gan ngoại vi.
Hiệu quả điều trị sỏi sót qua đường hầm OMC – túi mật – da thành
công 100%.
4.2.2 Sỏi tái phát
Có 9 TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Thời gian

theo dõi trung bình của 9 TH sỏi tái phát là 32,1±5,3 tháng (26 – 41 tháng). Tỉ
lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu
khác.
Trong 9 TH sỏi tái phát, có 6 TH có triệu chứng và đã nhập viện lại để
điều trị lấy sỏi. Cả 6 TH này đều có sỏi OMC kèm theo và có các triệu chứng
của viêm đường mật cấp. Đặc biệt có 2 TH nhiễm trùng rất nặng với túi mật
căng to và đau, siêu âm có nhiều sỏi trong gan 2 bên và sỏi OMC. Hai BN này
được mở lại đường hầm tại đáy túi mật với vô cảm là tê tại chỗ.
Đường hầm OMC – túi mật – da có một ưu điểm nổi bật trong điều
trị viêm đường mật cấp tính. Đường hầm như là một ngõ vào để dẫn lưu
giải áp đường mật tạm thời trong cấp cứu.
Đối với 4 TH còn lại, chúng tôi mở lại đáy túi mật vào đường hầm
OMC – túi mật – da tại phòng mổ và tiến hành nội soi lấy sỏi tái phát.
Tỉ lệ tìm lại được đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100%.
Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi thành
công 83,3% (5/6 TH). Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – túi mật khó
khăn do miệng nối bị hẹp và đường vào đường mật gập góc, có 5 TH hết sỏi, 1
TH còn sỏi, tỉ lệ hết sỏi là 83,3%.
Hiệu quả điều trị sỏi tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da
83,3%.
4.2.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót (so sánh với nội soi lấy sỏi sót qua đường
hầm Kehr)
22

Tác giả Chảy máu (%) Sốt (%) Thủng đường hầm (%)
Cheng Y.F.[68] 5,7 8,9
H.T.N. Phương[35] 16,7 2,4
Đ.T. Hải[19] 14,9
B.M. Côn[7] 7,8 2,2

Chúng tôi

5,7

2,9

0


Biến chứng của nội soi đường mật điều trị sỏi sót/tái phát thường liên
quan đến hai kỹ thuật nội soi và tán sỏi. Chúng tôi có 2 TH (5,7%) chảy máu
đường mật nhẹ trong khi nội soi lấy sỏi sót. Cả 2 TH đều có số lượng máu
chảy rất ít và tự cầm. Ngoài ra còn có một số biến chứng khác sau nội soi lấy
sỏi như lạnh run, sốt, tiêu chảy nhẹ, những biến chứng này thường thoáng qua
và ổn định với điều trị bảo tồn. Các biến chứng của nội soi đường mật qua
đường hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi tái phát cũng tương tự như trong nội
soi đường mật lấy sỏi sót, không có biến chứng nặng và tử vong. Kỹ thuật nội
soi lấy sỏi qua đường hầm OMC – túi mật – da có biến chứng rò mật ra da sau
rút dẫn lưu kéo dài hơn các kỹ thuật lấy sỏi qua da khác.
4.3 Hẹp đường mật trong gan kết hợp
Chúng tôi dựa vào định nghĩa và phân loại của Đặng Tâm [41] và Lee
S.K. [104], có 18 TH (38,3 %) có hẹp đường mật, với 5 TH (27,8%) hẹp mức
độ nhẹ 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nặng trong đó có 4 TH (22,2%) hẹp hoàn
toàn không đưa dây dẫn qua được. Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan của chúng
tôi tương tự với đa số các tác giả trong nước.
Đối với 18 TH hẹp đường mật trong gan, chúng tôi có 13 TH hẹp
đường mật nặng, ngoài 2 TH hẹp đường mật có kết hợp xơ teo gan đã cắt thùy
gan trái và 2 TH hẹp rất nặng nong đường mật thất bại do không thể đưa dây
dẫn qua chỗ hẹp nên không thể lấy hết sỏi. Còn lại 9 TH được điều trị bằng
nong đường mật bằng ống thông hoặc bằng bóng và lấy được hết sỏi. Hẹp

đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân không lấy hết sỏi của
nội soi đường mật.

23

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 47 BN sỏi đường mật trong gan được áp dụng phẫu
thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da tại Bệnh viện Bình dân TP Hồ Chí
Minh, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Kết quả phẫu thuật
- Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da là một phẫu thuật an
toàn, dễ thực hiện: có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu
thuật mở, có hoặc không có cắt thùy trái gan kết hợp.
 Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật thấp 12,8% (rò mật đáy túi
mật và nhiễm trùng vết mổ). Không có tử vong.
 Thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng),
phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da không có các biến
chứng muộn của các phẫu thuật nối mật – ruột khác như thoát vị
nội, dính ruột, loét hành tá tràng, viêm đường mật ngược dòng
v.v
- Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da:
 Kết quả sớm: tỉ lệ nội soi qua đường hầm thành công 100%, tốt
82,9%, khá: 17,1%.
 Kết quả lâu dài: tỉ lệ tìm lại được đường hầm 100% (6/6 TH), tình
trạng đường hầm tốt 83,3% (5/6 TH), trung bình 16,7% (1/6 TH),
đây là TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, tỉ lệ hẹp miệng nối là
2,1% (1/47 TH), nếu xét riêng 6 TH đã nội soi đường mật điều trị
sỏi tái phát, tỉ lệ hẹp miệng nối là 16,7% (1/6 TH).
2. Hiệu quả điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC - túi mật - da

- Tỉ lệ sỏi sót 74,5%, tỉ lệ hết sỏi sót 85,7%, nguyên nhân không hết sỏi
là do hẹp đường mật trong gan và sỏi ngoại vi, không liên quan đến kỹ
thuật nội soi qua đường hầm.
- Tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Thời gian theo dõi trung bình của 9
TH sỏi tái phát là 32,1±5,3 tháng (26 – 41 tháng).
- Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi tái phát
thành công 83,3% (5/6 TH). Một TH thất bại do hẹp miệng nối OMC
– túi mật và đường vào nội soi đường mật quá gập góc.
- Tỉ lệ tai biến và biến chứng của nội soi đường mật lấy sỏi sót và sỏi tái
phát thấp bao gồm: chảy máu đường mật do tán sỏi 7,3%, lạnh run
trong khi nội soi lấy sỏi 7,3%, đau bụng sau nội soi lấy sỏi 4,8%, sốt
24

sau nội soi lấy sỏi 2,4%, rò mật đáy túi mật 7,3%. Tất cả các tai biến
và biến chứng đều được điều trị bảo tồn. Không có tử vong.
- Có 7 TH (17,1%) tìm lại miệng nối OMC – túi mật tương đối khó
khăn trong khi nội soi đường mật kiểm tra và điều trị sỏi sót. Tuy
nhiên, nhược điểm này có thể khắc phục được nhờ những cải tiến của
kỹ thuật thực hiện miệng nối OMC – túi mật trong quá trình tiến hành
nghiên cứu, giúp cho đường vào từ đáy túi mật đến miệng nối không
bị gập góc và không bị ngách phễu túi mật che khuất.

KIẾN NGHỊ

Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi có các kiến nghị sau:
- Tiếp tục theo dõi BN trong nghiên cứu này để có được những đánh giá
kết quả phẫu thuật về lâu dài. Cỡ mẫu BN trong nghiên cứu còn ít nên
cần phải tiến hành các nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và thời
gian nghiên cứu dài hạn hơn.
- Đề xuất chỉ định phẫu thuật: các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi

tái phát là sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên, kích thước sỏi >
8 mm và hẹp đường mật trong gan. Vì vậy, ngoài chỉ định sỏi đường
mật trong gan tái phát, phẫu thuật nên được chỉ định trong những
trường hợp có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát như hẹp đường mật
trong gan, sỏi trong gan 2 bên, sỏi số lượng nhiều ngay cả trong lần
phẫu thuật đầu tiên.