đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chẳng chéo trước cố định bằng retro button tại bệnh viện 108 hà nội

đặt vấn đề
Chấn thơng khớp gối là một tổn thơng thờng gặp trong chấn thơng thể
thao, tai nạn lao động và tai nạn giao thông. Cấu tạo khớp gối rất phức tạp. Mỗi
thành phần của khớp gối đều đóng một vai trò nhất định bảo đảm sự vững chắc
và chức năng vận động. Khi khớp gối bị chấn thơng, không hiếm tổn thơng hệ
thống dây chằng chéo, mà tổn thơng thờng gặp là đứt dây chằng chéo trớc. Khi
dây chằng chéo trớc bị đứt, mâm chày bị trợt ra trớc so với lồi cầu đùi làm cho
khớp gối bị mất vững, ngời bệnh đi lại khó khăn. Tổn thơng dây chằng chéo trớc
kéo dài có thể dẫn đến các tổn thơng thứ phát nh: rách sụn chêm, giãn dây
chằng, bao khớp và thoái hoá khớp. Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi
phải chính xác kịp thời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hởng chức
năng vận động của khớp.
Các phơng pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc đều nhằm mục
đích phục hồi lại dây chằng, làm cho khớp gối vững trở lại, phục hồi lại biên độ
và chức phận của khớp gối cho ngời bệnh. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo tr-
ớc bằng nội soi mang lại kết quả phục hồi chức năng nhanh hơn, tốt hơn so với
các phẫu thuật khớp mở.
Điều trị tổn thơng dây chằng chéo trớc hiện nay đã có những thay đổi lớn
cả về chất và lợng, các chất liệu thay thế cũng đợc ứng dụng khác nhau. Trong
những năm trở lại đây, với sự tiến vợt bậc của phẫu thuật nội soi kết hợp với
những phát hiện chi tiết về chức năng và cấu tạo của dây chằng chéo trớc , cùng
với những máy móc hiện đại tiên tiến và những bài tập khoa học trong phục hồi
chức năng, đã tạo đợc cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý
tại khớp gối nói chung và dây chằng chéo trớc nói riêng.
Về nguyên liệu tự thân để tái tạo dây chằng chéo trớc hiện nay hay đợc sử
dụng là mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon. Các nghiên cứu về lâm sàng
và thực nghiệm trên thế giới đều đã khẳng định mảnh ghép cơ bán gân và gân cơ
thon khi chập đôi là mảnh ghép có độ vững chắc hơn dây chằng chéo trớc ngoài
1
ra việc lấy mảnh ghép này cũng ít để lại di chứng vùng lấy gân và hạn chế làm
tổn thơng mô lành.

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu sử dụng mảnh ghép gân cơ
bán gân kết hợp gân cơ thon để tái tạo dây chằng chéo trớc bằng kỹ thuật nội soi
cho kết quả tốt. ở Việt Nam, việc ứng dụng kỹ thuật nội soi vào điều trị các th-
ơng tổn ở khớp gối là vấn đề mới trong phẫu thuật khớp. Những báo cáo về phẫu
thuật tái tạo dây chằng chéo trớc sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ
thon trong phẫu thuật nội soi tại các cơ sở y tế lớn đã có khá nhiều, nhng còn có
những vấn đề vẫn còn đang tiếp tục tìm hiểu nh các yếu tố ảnh hởng quá trình
lành mảnh ghép, phơng pháp phẫu thuật, phơng tiện nào cố định tốt, chế độ tập
thích hợp và phơng tiện hỗ trợ tập luyện sau mổ.
Tại Bệnh viện 108 Hà Nội từ năm 2009 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật
nội soi điều trị các tổn thơng khớp gối trong đó có phẫu thuật tái tạo dây chằng
chéo trớc bằng kỹ thuật Retro button với chất liệu gân cơ bán gân và gân cơ
thon chập đôi. Mặc dù có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả nội soi tạo hình
dây chằng chéo trớc bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon nhng cha có nghiên
cứu nào đánh giá cụ thể kết quả phẫu thuật bằng kỹ thuật Retro buton sử dụng
mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trớc cố
định bằng Retro button tại Bệnh viện 108 Hà Nội.
2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hởng từ của bệnh nhân tổn
thơng dây chằng chéo trớc.
2
Chơng 1
Tổng quan
1.1 giải phẫu của khớp gối
Khớp gối đợc tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, là
một phức hợp khớp gồm hai khớp: khớp giữa lồi cầu xơng đùi với xơng chày và
khớp giữa xơng đùi với xơng bánh chè [17]. Không giống nh khớp háng có đợc
bởi sự vững chắc bởi hình thể giải phẫu và sự tiếp nối của hai đầu xơng, sự vững
chắc của của khớp gối dựa chủ yếu vào hệ thống gân cơ, dây chằng nằm bên

trong và quanh ổ khớp. Ngời ta phân sự vững chắc của khớp gối làm hai loại: sự
vững chắc chủ động đợc đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động
đợc thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao khớp.
Khớp gối hoạt động đợc bình thờng là nhờ rất nhiều yếu tố bao gồm yếu
tố tĩnh và yếu tố động, chúng tạo nên một tổng thể thống nhất về sinh cơ học.
1.1.1 Yếu tố giữ khớp tĩnh:
1.1.1.1 Các sụn chêm
Hình 1.1. Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài [17]
Mỗi khớp gối có hai SC là SC trong và SC ngoài. SC trong có hình chữ C,
nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày trong còn SC ngoài có hình chữ O nằm giữa
3
lồi cầu đùi và mâm chày ngoài, nó có tác dụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi
cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì tròn to còn mâm chày thì nông vì vậy mà
mặt trên của SC hơi lõm còn mặt dới nằm trên mâm chày thì hơi lồi. Hai sụn
này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xơng chày- đùi, hai SC đợc nối
với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xơng
chày. ở mặt cắt dọc SC có hình chêm mà đầu dày trung bình của SC khoảng từ
3- 5mm, SC có quan hệ mật thiết với bao khớp và hệ thống dây chằng xung
quanh. SC làm tăng sức chịu lực của bề mặt khớp giữ cho lồi cầu đùi luôn tiếp
xúc với mâm chày tạo nên độ vững chắc trong quá trình hoạt động của khớp gối.
Nó chịu đựng khoảng 45% trọng lợng cơ thể và di động nh làn sóng cùng với
gấp duỗi gối. Khi gấp khớp gối SC trợt từ sau ra trớc, khi duỗi khớp gối SC trợt
từ trớc ra sau. Ngoài ra SC còn có tác dụng dàn đều dịch khớp và kìm hãm
những cử động đột ngột, bất thờng của khớp, làm giảm các lực tác động lên sụn
khớp trong những chấn thơng.
1.1.1.2 Hệ thống dây chằng và bao khớp: Ngoài hệ thống gân cơ còn có hệ
thống dây chằng bao khớp, nó đảm bảo giữ vững các thành phần của khớp gối
hoạt động trong vị trí giải phẫu bình thờng. Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai
trò nhất định trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các t thế gấp duỗi khác
nhau. Tuy nhiên không có vai trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thờng là sự phối

hợp của hai hoặc nhiều dây chằng trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ
thống dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bị trợt theo chiều trớc sau và hệ dây
chằng bên giữ cho khớp gối khỏi bị trợt sang hai bên. Ngoài ra còn có các dây
chằng khác nh dây chằng bên sau trong, dây chằng khoeo cung và dây chằng
khoeo chéo. Các dây chằng này góp phần làm vững chắc phía sau của khớp gối.
Dây chằng chéo trớc (DCCT) đảm bảo cho độ vững phía trớc của khớp
gối, chống lại sự trợt ra trớc của mâm chày [49]. Ngoài ra dây chằng còn làm
hạn chế há khớp bên trong.
4
Dây chằng chéo sau (DCCS) có tác dụng giữ cho mâm chày không bị trợt
ra sau [51]. Dây chằng chéo sau (DCCS) kết hợp với DCCT để kiểm soát chuyển
động lăn và trợt của lồi cầu đùi trên mâm chày.
Hình 1.2. Các dây chằng của khớp gối [17]
Dây chằng bên trong(DCBT) bám vào mặt trong của lồi cầu đùi trong và
mặt trong của mâm chày sát phía sau điểm bám tận của khối cơ chân ngỗng.
Dây chằng có tác dụng giữ cho khớp gối vững phía trong, chống lại há khớp bên
trong.
Dây chằng bên ngoài(DCBN) bám vào lồi cầu đùi ngoài và mặt trớc của
chỏm xơng mác. Dây chằng giữ cho khớp gối vững phía ngoài, chống lại há
khớp bên ngoài.
Bao khớp giữ cho đầu dới xơng đùi và đầu trên xơng chày luôn tiếp xúc
với nhau. Đặc biệt, bao khớp còn tăng cờng cho phần phía sau của lồi cầu đùi,
nó có tác dụng làm hạn chế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trợt xơng
chày ra trớc.
1.1.2. Yếu tố giữ khớp động.
5
Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trớc, gân cơ
thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong ( gân cơ chân ngỗng), gân cơ nhị đầu
đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi, cơ khoeo ở phía sau.
Ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối, các gân cơ này

còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp gối ở t thế
động.
Hình 1.3. Các cơ bám xung quanh khớp gối [17]
Cơ tứ đầu đùi giữ cho khớp vững phía trớc và tăng cờng độ vững ở 2 bên
khớp gối, là cơ chính kiểm soát biên độ vận động của khớp gối nh gấp, duỗi
cũng nh đảm bảo sức mạnh của khớp gối. Vì vậy phục hồi sức mạnh của cơ tứ
đầu đùi trớc và sau mổ rất quan trọng.
Cơ căng cân đùi và cơ nhị đầu đùi tăng cờng giữ khớp phía ngoài và cùng
với DCBN chống lại há khớp bên ngoài.
Các cơ chân ngỗng kết hợp với DCBT làm vững khớp phía trong, chống
lại há khớp bên trong.
6
Các cơ sinh đôi và cơ bán mạc có tác dụng làm tăng độ vững cho phía sau
khớp gối.
Cơ khoeo có tác dụng giữ cho các diện khớp phía ngoài nằm đúng vị trí
giải phẫu khi khớp gối xoay ngoài.
1.2. Giải Phẫu, chức năng của dây chằng chéo trớc
1.2.1. Giải phẫu của dây chằng chéo trớc
DCCT đóng một vai trò rất quan trọng hoạt động của khớp gối, nhờ vào
đặc tính sinh học và vai trò của nó.
Hình 1.4. Các dây chằng chéo của khớp [17]
DCCT đợc tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọng cao, đợc căng từ lồi
cầu đùi ngoài tới mâm chày trong. DCCT có chiều dài là 25 - 35 mm và đờng
kính là 9 - 11 mm [74].
1.2.1.1. Các điểm bám của dây chằng chéo trớc
DCCT có nguyên ủy từ hố liên lồi cầu của xơng đùi và bám tận ở phía tr-
ớc của mâm chày theo hớng từ trên xuống dới, từ ngoài vào trong và từ sau ra tr-
ớc. Nhìn bề ngoài, DCCT nh một dải xơ nội khớp đợc màng hoạt dịch bao bọc.
DCCT bám vào lồi cầu xơng đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thành những
7

bó riêng biệt bám hình rẻ quạt. Điểm bám vào xơng của DCCT có ý nghĩa rất
quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng.
+ ở xơng đùi: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong của
lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: bờ trớc phẳng, bờ sau lồi, trục lớn của nó
có hớng hơi xuống dới và ra trớc, kích thớc khoảng 10 x 13 mm [71]. Chỗ bám
vào xơng đùi của DCCT có hình viên phân. Phần lồi phía sau của điểm bám
chạy song song với giới hạn sụn khớp phía sau của lồi cầu ngoài.
Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hởng nhiều nhất đến sự thay
đổi chiều dài của các bó sợi [71], [74].
+ ở xơng chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trớc ngoài của gai
chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm[30,31], cách viền trớc mặt khớp 15
mm[38,60,63], từ chỗ bám này dây chằng chéo trớc luồn dới dây chằng liên gối
( còn gọi dây chằng liên sụn chêm) , một vài bó sợi của DCCT có thể đến bám
vào sừng trớc của SC ngoài. Diện bám vào xơng chày của DCCT rộng hơn diện
bám vào xơng đùi.
8
Hình 1.5. Điểm bám và sự thay đổi các bó sợi của dây chằng chéo
trớc khi khớp gối gấp và duỗi [22]
DCCT đợc chia thành 2 bó là bó trớc trong và bó sau ngoài [74] Bó trớc
trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở xơng đùi và
chạy xuống bám vào vùng trớc trong của điểm bám ở mâm chày và bó sau ngoài
bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của điểm bám ở mâm chày.
Khi khớp gối vận động gấp từ 0
0
đến 140
0
, bó trớc trong sẽ căng dần và bó sau
ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trớc trong bị
chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xơng chày
không bị trợt ra trớc. Ngợc lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trớc trong căng và

các bó sợi sau ngoài sẽ chùng. Nh vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của
DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thơng
có những trờng hợp đứt bó trớc hoặc bó sau của DCCT.
Trong kỹ thuật tái tạo DCCT, trớc đây các tác giả chỉ quan tâm đến những
bó sợi căng khi khớp gối duỗi [71]. Để đạt đợc điều này, đờng hầm xơng đùi
phải nằm ở vị trí bám của bó sau ngoài (vùng sau của điểm bám ở lồi cầu đùi).
Nếu vị trí của đờng hầm xơng đùi nằm quá ra trớc so với vị trí đúng sẽ dẫn đến
hiện tợng quá căng khi khớp gối gấp và chùng khi khớp gối duỗi, ngợc lại vị trí
của đờng hầm quá ra sau hoặc quá cao so với vị trí đúng sẽ có hiện tợng quá
căng khi khớp gối duỗi và chùng khi khớp gối gấp. Cả 2 kiểu sai này đều dẫn
đến cùng một hậu quả, đó là làm cho dây chằng mới nhanh chóng bị giãn chùng
hoặc đứt thứ phát. Nhng vị trí đờng hầm xơng đùi nằm quá ra trớc sẽ ảnh hởng
nhiều nhất đối với mảnh ghép [71]. Tuy nhiên một số tác giả Fu F.H, Asagumo
[trích 12] đã thực hiện kỹ thuật tái tạo 2 bó ở 2 đờng hầm xơng đùi theo giải
phẫu của DCCT tuy nhiên kỹ thuật mổ khó, mảnh ghép thay thế tự thân không
đủ và kết quả cha hơn hẳn so với kỹ thuật tái tạo 1 bó.
1.2.1.2. Thành phần hoá học, phân bố thần kinh và mạch máu nuôi dây
chằng chéo trớc
9
+ Thành phần hoá học: DCCT đợc cấu tạo bởi các sợi collagen, élastine,
protéoglycans, glycolipides, glycoprotéines và nớc. Trong đó, nớc chiếm 60
-80% trọng lợng của DCCT tơi và thành phần collagen chiếm 70 - 80% trọng l-
ợng khô [trích 6], [12]. Về vi thể điểm bám DCCT theo Cooper R.R [24] có 4
vùng nh sau: Vùng 1 là gân hoặc dây chằng, vùng là tổ chức xơ sụn, vùng 3 là
xơ sụn giàu chất khoáng còn vùng 4 là xơng hoàn toàn. Các vùng này liên kết
rất vững chắc.
+ Phân bố thần kinh: thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh
gối sau, nó đợc tách ra từ thần kinh chày sau. DCCT có những thụ cảm thể cảm
nhận về mặt cơ học nằm ở bề mặt của dây chằng. Hệ thống thụ cảm thể này
thông báo về hệ thần kinh trung ơng những thông tin về vận tốc, gia tốc, hớng

vận động và vị trí của khớp gối. [trích 1].
+ Mạch máu nuôi: Cấp máu chủ yếu cho DCCT chủ yếu là nguồn từ
động mạch gối giữa, một vài nhánh tận của động mạch gối trong, ngoài và các
mạch từ bao hoạt dịch cũng cấp máu cho DCCT. Thực chất việc cấp máu cho
các dây chằng chéo là từ các nhánh nhỏ của tổ chức phần mềm nh các nhánh
của mạch dới bánh chè, nhánh từ dây chằng Hoffa và các nhánh của màng hoạt
dịch bao xung quanh dây chằng chéo. Tổ chức xơng không có nhánh cấp máu
cho dây chằng. Chính vì vậy hai vùng điểm bám của dây chằng ở xơng đùi và
mâm chày có rất ít mạch máu nuôi. ở đoạn 1/3 giữa của DCCT và DCCS cũng
có mạch máu rất nghèo nàn. Do đó, khi dây chằng chéo trớc bị đứt hoàn toàn thì
phẫu thuật tái tạo là rất cần thiết, bởi vì với nguồn nuôi dỡng nghèo nàn nh vậy
sẽ khó có thể hình thành sẹo giữa 2 đầu dây chằng bị đứt [trích 1].
1.2.2. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng
chéo trớc
1.2.2.1. Chức năng
Chức năng sinh cơ học của DCCT rất phức tạp, DCCT không những tạo
nên độ vững chắc cơ học cho khớp gối mà còn chức năng cảm nhận thần kinh
10
ngợc feedback để giúp dây chằng căng chống đỡ lại các lực tác dụng khi bị
tác động. DCCT có 7 chức năng chính:
+ Giữ cho mâm chày không bị trợt ra trớc so với lồi cầu đùi. Chức năng
này là quan trọng nhất của DCCT.
+ Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở t thế duỗi gối
cùng với sự phối hợp của DCBN và DCCS.
+ Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn sự chuyển động ra
ngoài của xơng chày khi ở t thế gấp gối.
+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xơng chày ở t thế duỗi
gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS.
+ Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu
đùi và hai SC.

+ Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng
khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không
duỗi quá mức.
+ DCCT và DCCS bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động
xoay, chuyển động trớc sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt
hai mặt khớp.
1.2.2.2. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trớc
+ DCCT giữ cho mâm chày không bị trợt ra phía trớc trong các động tác
gấp duỗi gối, đặc biệt khi gối gấp 30
0
. Ngoài ra, DCCT còn đảm bảo giữ cho gối
không bị xoay, nhất là khi gối duỗi. Cấu trúc hai bó của dây chằng cùng với tính
chất của nó rất quan trọng để đảm bảo chức năng này. Lực tác động lên dây
chằng thay đổi khi gấp, duỗi gối và thay đổi theo từng bó dây chằng.
+ Khả năng chịu tác động của lực căng dãn: Đó là lực căng tối đa làm đứt
dây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thờng.
Tùy theo tốc độ kéo dãn mà dây chằng có thể đứt ở những vị trí khác nhau nh
kéo dãn nhanh ( 06 giây ) thì đứt đoạn 1/3 giữa, kéo dãn chậm 60 giây thì bong
điểm bám ở 2 đầu dây chằng.
11
+ Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tợng dây chằng trở lại trạng thái
nh ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu. Johnson [47] cho thấy DCCT có khả
năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy.
Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại
nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn
không hồi phục.
+ Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của dây
chằng. Trong quy trình vận động DCCT có thể chịu lực tới 2000N, nó chịu
khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm. DCCT nhanh chóng phục hồi độ chắc và
chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ ngng lại, lực đề kháng của hệ thống

xơng - dây chằng - xơng giảm dới tác động giảm của lực có chu kỳ. Vì vậy dây
chằng dễ bị đứt trong trờng hợp động tác lặp đi lặp lại nhiều lần.
+ Sinh cơ học của dây chằng chéo trớc:
Bảng 1.1.Lực tác động lên dây chằng chéo trớc [53]
Các hoạt động Lực tác động (N)
Đạp xe đạp 26
Đi trên đờng bằng phẳng 67
Lên bậc thang 88 133
Xuống bậc thang 107 176
Đi lên dốc 10
0
210
Đi xuống dốc 10
0
440 485
Duỗi gối chủ động 484
Chạy bộ 550 630
Trong quá trình hoạt động bình thờng, DCCT chịu những lực khoảng 400
- 500N [53], [77], nhng nó có thể phải chịu lực lớn hơn khi chạy, nhảy có xoắn
vặn và đổi hớng.
Tóm lại : Dây chằng chéo trớc đóng vai trò quan trọng trong việc giữ
vững khớp gối nhờ tác dụng: giữ xơng chày không bị trợt ra trớc và chống lại
sự xoay trong của xơng chày so với xơng đùi. Vị trí bám của DCCT ở mâm
chày và lồi cầu xơng đùi có ảnh hởng quan trọng đến sự thay đổi độ dài của
DCCT và mức độ vững chắc của khớp gối. Vì vậy trong phẫu thuật tái tạo
12
DCCT, việc xác định chính xác vị trí các đờng hầm xơng đùi và xơng chày là
rất cần thiết.
1.3. tổn Thơng đứt dây chằng chéo trớc
1.3.1 cơ chế tổn thơng

Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với các thành
phần xung quanh nhiều tác giả đã giới thiệu các cơ chế tổn thơng DCCT [trích
9]
1.3.1.1 Cơ chế gây tổn thơng DCCT theo Micheal Stobel [ trích 9]
- T thế dạng - gấp - xoay ngoài của xơng chày so với xơng đùi. Đây là cơ
chế hay gặp nhất, cẳng chân ở t thế trụ và một lực mạnh đạp từ ngoài vào gối,
thờng gặp phải từ các chấn thơng thể thao: đá bóng, trợt tuyết, Tùy thuộc vào
lực tác động mạnh, nhẹ mà có các tổn thơng phối hợp nh đứt DCBT, SC trong,
bao khớp phía sau.
- T thế dạng - gấp - xoay trong của xơng chày so với xơng đùi. Trờng hợp
này ít gặp hơn, đầu tiên thờng đứt DCCT, sau đó tổn thơng cấu trúc sau ngoài
bao khớp và SC ngoài.
- Khi gối duỗi quá mức: lực trực tiếp từ mặt trớc làm gối duỗi quá mức, tr-
ớc tiên tổn thơng bó sau ngoài DCCT nếu lực tiếp tục mạnh thì gây đứt hoàn
toàn DCCT và có thể làm tổn thơng bao khớp phía sau và DCCS. Hay gặp trong
đá bóng vào trợt đạp thẳng vào trớc gối đối phơng hoặc trong động tác tiếp đất
khi nhẩy cao.
- Khi gối gấp 90
o
lực tác động mạnh vào trớc sau xơng đùi hoặc xơng
chày tùy vào sự sai khớp của xơng chày ra trớc hoặc ra sau mà đứt DCCT hoặc
DCCS.
Tuy dây chằng thờng bị tổn thơng từ một trong bốn cơ chế nói trên nhng
yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng dãn đột ngột và do không đợc chuẩn
bị về khả năng chịu đựng đối với một lực tác động làm căng giãn quá mức. C-
13
ờng độ vận động và lực tác động cùng với t thế là những yếu tố có liên quan mật
thiết với nhau và cùng kết hợp làm cho DCCT bị tổn thơng.
Các tổ chức phần mềm khác khi bị tổn thơng đợc chăm sóc sẽ liền lại.
Nhng với DCCT bị tổn thơng sẽ rất khó có thể liền lại vì toàn bộ dây chằng

nằm trong môi trờng dịch khớp và khi bị đứt hai đầu của dây chằng có xu hớng
ngày càng cách xa do sức căng,co ngắn và sự vận động của khớp gối. Quá trình
liền của DCCT phụ thuộc rất lớn vào sự bao bọc của bao khớp, vì vậy đối với
loại tổn thơng chỉ làm cho lớp lót bao khớp phủ DCCT khi bị kéo căng gây chảy
máu thì mạng lới fibrin tạo thành giúp liền từng phần tổn thơng của DCCT.
Trong thực tế lâm sàng cũng có gặp những trờng hợp có sự bám dính của DCCT
nh vào DCCS nh ng sự liền bám đó không mang lại đủ độ vững chắc cho khớp
gối.
1.3.1.2 Cơ chế chấn thơng theo mô tả của Neyret
Neyret chia ra hai nhóm là chấn thơng không tỳ và chấn thơng có tỳ [trích 9]
Chấn thơng không tỳ :
Đây là cơ chế gây tổn thơng DCCT đơn thuần, sự co cơ tứ đầu là điều kiện
cần thiết để gây ra tổn thơng.
Xơng chày xoay trong hay xơng đùi xoay ngoài khi bàn chân cố định ở
mặt đất (chân trụ).
Khi gối duỗi quá mức.
Cơ tứ đầu co mạnh đột ngột
Chấn thơng có tỳ :
Đây là nguồn gốc của hầu hết các tổn thơng DCCT và thờng có tổn thơng các
thành phần khác phối hợp với mức độ khác nhau phụ thuộc lực tác động.
Khi gối gấp - dạng - xoay ngoài, khi đó DCBT đứt trớc sau đó là DCCT và
cuối cùng là bao khớp và SC.
Khi gối gấp - khép - xoay trong, gặp khi có lực đối kháng ở mặt trớc trong
khớp gối gây tổn thơng DCCT, sau đó là bao khớp phía ngoài, SC ngoài,
DCBN.
14
Khi gối duỗi quá mức với lực tác động mặt trớc khớp gối, khi đó gây tổn
thơng DCCT và nếu còn lực sẽ gây tổn thơng DCCS.
Khi gối gấp 90
o

với lực tác động vào xơng chày hoặc xơng đùi, xơng chày
trợt ra trớc sẽ làm tổn thơng DCCT còn trợt ra sau sẽ làm tổn thơng
DCCS.
1.3.2 Phân loại tổn thơng DCCT
1.3.2.1 Phân loại theo thời gian
Cấp tính: thời gian đợc tính trong 3 tuần đầu sau khi chấn thơng, khớp gối
vẫn đau, sng nề, hạn chế vận động.
Mạn tính: sau 3 tuần bị chấn thơng, các triệu chứng cấp tính giảm đi,
bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hàng ngày nhng khớp gối lỏng và yếu
hơn.
1.3.2.2 Phân loại theo vị trí tổn thơng
Đứt DCCT ở chỗ bám nguyên ủy mặt trong lồi cầu ngoài xơng đùi.
Đứt ở thân dây chằng.
Đứt ở điểm bám mặt mâm chày.
Trong thực tế bong điểm bám DCCT diễn ra chủ yếu tại mâm chày kèm theo
một mảnh xơng, tại vị trí bám vào xơng đùi rất hiếm gặp bong điểm bám mà
thờng là đứt DCCT.
1.3.2.3 Phân loại theo mức độ tổn thơng:
15
Hình1.6 : phân loại mức độ tổn thơng dây chằng [81]
Có 3 mức độ tổn thơng:
Độ 1: biến dạng đàn hồi dây chằng do tổn thơng ở mức độ vi thể, dây
chằng về hình thể bên ngoài gần nh nguyên dạng, không có dấu hiệu ngăn
kéo trên lâm sàng
Độ 2: vùng đứt đợc nhìn thấy bằng mắt thờng, có những vùng tổn thơng
lớn hơn nhng không đứt hết chu vi dây chằng, khớp gối lỏng và có thể có
dấu hiệu ngăn kéo.
Độ 3: đứt hoàn toàn dây chằng, dấu hiệu ngăn kéo rõ.
1.3.3. Các nghiệm pháp thăm khám chẩn đoán
1.3.3.1. Lâm sàng

+ Dấu hiệu ngăn kéo trớc (khi khớp gối gấp 90
0
).
Cách khám: Bệnh nhân (BN) nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90
0
,
khớp háng gấp 45
0
. Ngời khám ngồi phía dới, một tay giữ chắc cổ chân, một tay
ôm lấy bắp chân và kéo bắp chân ra trớc. BN nằm thả lỏng cơ, dùng lực kéo bắp
chân ra trớc. Khi DCCT bị tổn thơng, sự di lệch của mâm chày ra trớc so với lồi
cầu đùi nhiều hơn so với bên lành. Dấu hiệu này dơng tính khi xơng chày trợt ra
trớc lớn hơn so với khớp gối bên lành trên 5 mm [18].
Hình 1.9. Dấu hiệu ngăn kéo ra trớc [75]
16
+ Dấu hiệu Lachman: dấu hiệu này do Lachman J.W mô tả năm 1968 (trích từ
[84]), rất có ý nghĩa trong chẩn đoán tổn thơng DCCT, là dấu hiệu chẩn đoán
sớm tổn thơng DCCT.
Cách khám: BN nằm ngửa, 2 chân duỗi. Ngời khám đứng bên chân đợc
khám, một tay nắm chặt 1/3 dới đùi và tay kia nắm chặt 1/3 trên cẳng chân. Với
t thế khớp gối gấp khoảng 20
0
- 30
0
, ngời khám một tay cố định chặt đầu dới đùi
và một tay giữ chặt cẳng chân ngay dới khe khớp gối. Dùng lực nâng mạnh cẳng
chân ra trớc, đồng thời đẩy xơng đùi ra phía sau. Dấu hiệu âm tính khi mâm
chày không di lệch ra trớc, ngời thực hiện khi kéo mâm chày ra trớc cảm thấy
có lực chặn lại và nh thấy mặt khớp đùi- chày tỳ sát vào nhau. Dấu hiệu này d-
ơng tính khi có hiện tợng mâm chày trợt ra trớc lồi cầu đùi lớn hơn so với bên

đối diện. Đánh giá độ lớn bằng máy KT-1000 [1], [trích 12].
Hình 1.7. Dấu hiệu Lachman [75]
Đánh giá kết quả:
- Nếu khớp chắc: gặp ở khớp gối bình thờng.
- Nếu khớp lỏng: gặp trong trờng hợp đứt DCCT.
Dấu hiệu này đợc chia thành 4 độ:
Độ 0: Xơng chày trợt ra trớc 0- 2 mm.
Độ I: xơng chày trợt ra trớc từ 3 - 5 mm.
Độ II: Xơng chày trợt ra trớc từ 6 - 10 mm.
Độ III: Xơng chày trợt ra trớc >10 mm.
17
+ Dấu hiệu bán trật xoay ra trớc (Pivot shift): đợc Lemaire mô tả năm 1967 và
Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971 [75].
Cách khám: BN nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ. Ngời khám đứng
bên chân đợc khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở mặt ngoài 1/3
trên cẳng chân. Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa xoay trong vừa
valgus cẳng chân. Dấu hiệu này dơng tính khi ở độ gấp 20
0
- 30
0
có hiện tợng
bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp 40
0
mâm chày lại trở
về vị trí bình thờng. Đây là dấu hiệu để phát hiện sớm những trờng hợp đứt
DCCT. Làm chính xác nhất là bệnh nhân dới vô cảm khi đó các khối cơ sau đùi
thả lỏng hoàn toàn.
Dấu hiệu này đợc chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính, không trợt, không đau khớp gối khi thực hiện.
Độ 2: Trợt nhẹ mâm chày ra trớc.

Độ 3: Trợt mâm chày rõ ràng hơn, có cảm giác nh có sự va chạm.
Độ 4: Có bán sai khớp trợt mâm chày ra trớc,BN có cảm giác đau nhói.

Hình 1.8. Dấu hiệu bán trật xoay ra trớc pivot shift. [75]
+ Các nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng tổn thơng phối hợp:
- Dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài: Để kiểm tra DCBT
và DCBN.
18
- Dấu hiệu ngăn kéo sau để phát hiện tổn thơng DCCS.
- Các dấu hiệu Mc Muray, Steinman, Apley để phát hiện tổn thơng
SC.

1.3.3.2. Chụp cộng hởng từ (MRI):
Năm 1983, MRI đợc ứng dụng trong chuyên ngành chấn thơng chỉnh hình. Đây
là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, có khả năng bộc lộ các tổn thơng
của nhiều thành phần giải phẫu khác nhau nh: gân, cơ, dây chằng, đĩa đệm, bao
khớp, xơng xốp. Với u thế tạo hình của cùng một cấu trúc giải phẫu từ các kiểu
tín hiệu khác nhau( xung T1, T2, xóa mỡ, và nhiều kiểu xung khác), chụp MRI
cung cấp nhiều thông tin để đánh giá tổn thơng. Nhìn chung, các thành phần có
chứa nhiều nớc có thể đợc bộc lộ nhờ phơng pháp MRI. MRI cho phép thấy rõ
bất kỳ tổn thơng nào trong cấu trúc của khớp. Trên phim MRI, ngoài giá trị xác
định sự có mặt của DCCT thì còn có thể xác định đợc mật độ tổn thơng của dây
chằng cũng nh SC và các dây chằng khác. MRI cho phép tạo hình ảnh theo bất
kỳ mặt phẳng không gian nào nên có nhiều u điểm trong thăm dò các thành
phần khác nhau của khớp.
Ưu điểm:
- Dễ thực hiện.
- Độ nhạy và độ đặc hiệu cao( 80- 95%)[ 82,83,84].
Nhợc điểm:
- Không thể chụp đợc cho những trờng hợp có kim loại trong cơ thể: nẹp

vít, đinh nội tủy, khớp nhân tạo,
- Giá thành cao.
19
Hình 1.10. Hình ảnh chụp cộng hởng từ khớp gối (A: Hình ảnh dây
chằng chéo trớc bình thờng. B: Hình ảnh dây chằng chéo trớc bị đứt).
1.3.3.3. Nội soi khớp:
Hình 1.11. Hình ảnh đứt dây chằng chéo trớc qua nội soi
Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thơng đứt DCCT và các tổn thơng
kết hợp nh đứt DCCS, rách SC, sụn khớp. Tuy nhiên để chẩn đoán tổn thơng đứt
DCCT đơn thuần thì chỉ cần các nghiệm pháp lâm sàng và cận lâm sàng cũng đủ
để chẩn đoán. Nội soi khớp thờng chỉ áp dụng để chẩn đoán xác định lại những
thơng tổn trớc khi phẫu thuật tái tạo DCCT.
20
A B
Tóm lại: Chẩn đoán đứt DCCT bằng các thăm khám lâm sàng nh dấu
hiệu ngăn kéo ra trớc, dấu hiệu Lachman và dấu hiệu bán trật xoay ra trớc
có vai trò rất quan trọng, khám phát hiện lâm sàng tốt kết hợp với chụp MRI
giúp cho việc chẩn đoán và đa ra đợc phác đồ điều trị chính xác và kịp thời
cho BN. Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối cho phép xác định chính xác mức
độ tổn thơng dây chằng và các thơng tổn kết hợp.
1.3.4. Hậu quả của đứt dây cHằNG CHéO TRƯớC
Khi DCCT bị đứt sẽ dẫn tới hiện tợng mâm chày trợt ra trớc so với lồi cầu
đùi [49], gây hậu quả:
+ Khớp gối mất vững chắc khi hoạt động.
+ Rách sụn chêm: khi DCCT bị đứt, trong quá trình vận động của khớp
gối xơng chày luôn luôn bị trợt ra trớc. SC (đặc biệt sừng sau) cũng bị trợt ra tr-
ớc và bị kẹt dới lồi cầu xơng đùi, trong khi khớp gối gấp SC bị nghiền, gây ra
rách dọc sừng sau. Hiện tợng này lặp đi lặp lại làm cho vết rách lớn dần và có
thể lan tới sừng giữa và sừng trớc. Smillie [62] giải thích theo cơ chế tái chấn th-
ơng nếu SC rách nhỏ không đợc phát hiện sớm để điều trị thì vùng rách sẽ bị

giằng xé làm rách to thêm, rách vùng có mạch dễ lành sẽ ăn lan vào vùng vô
mạch, đờng rách đơn giản sẽ biến thành phức tạp. Một số trờng hợp rách lan ra
vùng tiếp giáp bao khớp bên tạo ra kén SC.
+ Thoái hoá khớp gối: Trong quá trình vận động do lồi cầu trong tỳ quá
ra phía sau gây tổn thơng bờ sau mâm chày, hình thành một khối xơng ở bờ sau
mâm chày làm cho mâm chày nh dài ra.
+ Tổn thơng dây chằng bao khớp: Khi bị tổn thơng DCCT những phần
nh bao khớp nhất là phần sau chịu sự co kéo thờng xuyên do sự di động quá
mức ra trớc của mâm chày. Trong khi đó các dây chằng SC sẽ dần dần bị bong
ra, đứt và thoái hóa do sự co kéo thờng xuyên, lâu ngày sẽ gây xơ hóa hay thoái
hóa.
1.3.5. các phơng pháp điều trị đứt dây chằng chéo trớc
21
1.3.5.1. Phơng pháp điều trị bảo tồn
Tramond [80] cho rằng DCCT khớp gối bị đứt mới có thể tự liền sẹo, nếu nh
ngời bệnh đợc bất động và tập luyện nghiêm túc theo một qui trình phục hồi
chức năng.
+ Chỉ định
- Các trờng hợp đứt rách một phần hoặc bán phần DCCT.
- Đứt DCCT ở bệnh nhân cao tuổi (trên 50 tuổi).
- Đứt DCCT ở BN không còn nhu cầu hoặc tự nguyện từ bỏ nhu cầu luyện
tập thể lực và thể thao.
- Những trờng hợp đứt DCCT nhng xơng chày bị trợt ra trớc 3 - 5 mm.
- Bong điểm bám dây chằng ở mâm chày mức độ nhẹ.
+ Phơng pháp:
- Chọc hút máu trong khớp.
- Nẹp cố định liên tục trong 3 - 6 tuần đầu trong t thế khớp gối gấp 5
0
.
- Tập gồng các cơ, luyện tập trơng lực cơ. Đặc biệt có thể kích thích điện

đồng thời các cơ chậu chày và cơ tứ đầu đùi.
- Sử dụng thuốc giảm đau và giảm sng nề trong suốt quá trình điều trị kết
hợp với tập phục hồi chức năng.
- Sau 6 tuần bỏ nẹp hoàn toàn, tập luyện trơng lực cơ bằng cách đá tạ và
luyện tập để lấy lại biên độ vận động gấp duỗi khớp gối.
- Sau 3 tháng bắt đầu tập luyện những bài tập tăng dần, ban đầu tập tỳ nén
đều cả 2 chân sau đó tập tỳ nén bên chân bệnh tăng dần. Tập chạy nhẹ nhàng
trên đờng thẳng bằng phẳng, tốc độ chạy nhanh dần và tập dừng đột ngột. Trong
quá trình tập luyện, có thể sử dụng nẹp gối tăng cờng.
Hiện nay phơng pháp chọc hút máu khớp và cố định đợc áp dụng cho tất cả
các chấn thơng khớp gối mới nói chung và chấn thơng đứt DCCT nói riêng, khi
các thơng tổn kết hợp cha thực sự rõ ràng.
1.3.5.2. Phơng pháp điều trị bằng phẫu thuật
22
Trớc đây, việc phẫu thuật mở để can thiệp tái tạo dây chằng hoặc các phơng
pháp thay thế chức năng DCCT cũng đợc nhiều tác giả sử dụng.
+ Phơng pháp khâu lại dây chằng chéo trớc bị đứt
Năm 1895, Mayo Robson [trích 75] ngời Anh lần đầu tiên tiến hành phẫu
thuật khâu đính lại DCCT ở điểm bám lồi cầu đùi. Sau 6 tuần BN có thể đi lại
không cần nẹp. Năm 1900 một ngời Anh khác là Battle đã công bố một trờng
hợp đợc khâu lại DCCT bị đứt.
Nghiên cứu của Trager [64] cho thấy kết quả lâm sàng sau phẫu thuật
nhóm đợc khâu dây chằng xấu hơn nhiều so với nhóm đợc phẫu thuật tái tạo. Kỹ
thuật này chỉ đợc áp dụng cho các trờng hợp đứt bán phần DCCT và bong điểm
bám của dây chằng ở mâm chày cùng với một mảnh xơng.
Hình 1.12. Khâu đính điểm bám dây chằng chéo trớc [75]
(A: Khâu đính lại điểm bám DCCT ở mâm chày
B: Khâu đính lại điểm bám DCCT ở lồi cầu đùi)
+ Phẫu thuật làm vững ngoài khớp
- Phơng pháp của Lemaire: năm 1967 [trích 75], Lemaire đã công bố

những kỹ thuật làm vững ngoài khớp đơn thuần bằng dải chậu chày có
cuống ở đầu trên xơng chày để điều trị cho các trờng hợp bị đứt DCCT.
23
A B
Hình 1.13. Kỹ thuật làm vững ngoài khớp của Lemaire [75]
Mảnh ghép đợc luồn dới DCBN từ dới lên trên, luồn qua đờng hầm xơng
phía lồi cầu ngoài và mảnh ghép lại đợc luồn ngợc lại dới DCBN. Cuối cùng
mảnh ghép đợc khâu cố định vào chỗ điểm bám của nó ở xơng chày. Trờng
hợp đầu tiên ông áp dụng kỹ thuật này là một nữ diễn viên múa ba-lê, sau phẫu
thuật 6 tháng vũ nữ này đã trở lại sân khấu biểu diễn. Tác giả cũng đã báo cáo
453 khớp gối đợc phẫu thuật theo kỹ thuật này với thời gian theo dõi trung bình
là 12 tháng, tỷ lệ đạt tốt và rất tốt là 91% đối với nhóm bị tổn thơng DCCT đơn
thuần.
- Phơng pháp của Mac Intosh: năm 1972, Mac Intosh (trích từ [75]) đã mô
tả kỹ thuật sử dụng dải chậu chày dài khoảng 16 cm, rộng 1,5 cm có cuống ở
đầu trên xơng chày, mảnh ghép đợc luồn dới DCBN và đợc cố định vào vách
liên cơ. Mảnh ghép lại đợc luồn vào trong khớp và đợc cố định ở đờng hầm
chày. Đoạn mảnh ghép nằm trong khớp thờng không vững chắc. Mục đích của
phơng pháp này chính là làm vững ở ngoài khớp.
24
Hình1.14 : Phẫu thuật Mac Intosh [trích từ 50]
- Phơng pháp của Andrews: năm 1983, Andrews (trích từ [80]) đã mô tả ph-
ơng pháp sử dụng dải chậu chày (đợc chia làm 2 bó) vẫn giữ nguyên ở 2 đầu.
Hai bó này đợc khâu vắt tăng cờng từ lồi củ Gerdy tới lồi cầu ngoài (khoảng 10
cm). Khoan 2 lỗ từ lồi cầu ngoài qua lồi cầu trong tơng ứng với từng vị trí bám ở
xơng đùi của 2 bó trớc trong và sau ngoài của DCCT. Luồn các đầu chỉ qua 2 lỗ
khoan trên và cố định bó trớc trong căng khi khớp gối gấp 90
0
và bó sau ngoài
căng khi khớp gối duỗi. Sau phẫu thuật cố định khớp gối ở t thế gấp 30

0
- 40
0
trong 6 tuần.
Hình1.15 : Phẫu thuật Andrews: dùng 2 bó của dải chậu chày [trích từ 50]
Tuy nhiên, tất cả các phẫu thuật làm vững ngoài khớp đơn thuần, sau phẫu
thuật độ vững của khớp gối chỉ cải thiện một phần. Chính vì vậy các phẫu thuật
25