Thực trạng và hiệu quả mô hình quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở, tỉnh bắc giang (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN



ĐINH VĂN THÀNH





THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH
QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
TỈNH BẮC GIANG



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y KHOA


Chuyên ngành : Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế
Mã số : 62 72 01 64

THÁI NGUYÊN – 2015


CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH
TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN




NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. Nguyễn Văn Sơn
2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng




Phản biện 1.
Phản biện 2.
Phản biện 3.

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án
cấp Đại học tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2015

Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia.
Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên.
Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.




DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

Đinh Văn Thành, Nguyên Văn Sơn, Nguyễn Tiến Dũng (2013), “Thực
trạng phát hiện, điều trị, quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở tỉnh
Bắc Giang”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11- số đặc biệt/2013, tr. 18-
27.
Đinh Văn Thành, Nguyên Văn Sơn, Nguyễn Tiến Dũng (2013), “Kiến
thức, thái độ, thực hành về điều trị và quản lý tăng huyết áp tỉnh Bắc
Giang”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11- số đặc biệt/2013, tr. 47-56.
Đinh Văn Thành, Nguyên Văn Sơn, Nguyễn Tiến Dũng (2014), “Thực
trạng và hiệu quả mô hình cải thiện quản lý tăng huyết áp tại tỉnh Bắc
Giang”, Tạp chí Y học Việt Nam, 423 - số 1, tháng 10/2014 tr. 47-56.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một vấn đề sức khỏe phổ biến cộng đồng có xu hướng
ngày càng tăng. Trên thế giới tỷ lệ tăng huyết áp khoảng 8-18% dân số.
Indonesia 6-15%, Hà Lan là 37%, Hoa Kỳ là 24%. Theo Tổ chức Y tế thế
giới, có tới 61% nước chưa có khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp, 45%

nước chưa huấn luyện điều trị tăng huyết áp cho nhân viên y tế, 25% nước
không cung cấp đủ thuốc điều trị tăng huyết áp. Theo Tổ chức y tế thế giới
năm 2008 trên thế giới có 16,5 người triệu chết vì tăng huyết áp, năm 2006
ở Mỹ có 56561 người chết vì tăng huyết áp, vì thế còn gọi tăng huyết áp -
“kẻ giết người thầm lặng”.
Ở Việt Nam tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn ngày càng cao nếu như năm
1960 mới chỉ vào khoảng 1%, năm 2011 là 25,1%. Theo điều tra ở tỉnh Bắc
Giang của Đinh Văn Thành, Lương ngọc Khuê (2011), tỷ lệ người đã được
phát hiện tăng huyết áp là 61%, tỷ lệ được dùng đủ thuốc 16,6%,
Chương trình phòng chống tăng huyết áp Quốc gia đã được Thủ tướng
phê duyệt và Kế hoạch thực hiện chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ
nhân dân và Dự án phòng chống bệnh không lây nhiễm của tỉnh Bắc Giang,
với mục tiêu “Phòng chống các bệnh tim mạch và các bệnh do lối sống
không lành mạnh” và “50% trở lên số bệnh nhân tăng huyết áp đã được
phát hiện sẽ được điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế ”.
Công tác phòng chống tăng huyết áp ở nước ta đã được triển khai với các
mô hình quản lý khác nhau nhưng chưa đạt được mục tiêu đặt ra. Hạn chế của
các mô hình là chưa chủ động phát hiện tăng huyết áp trong cộng đồng, nhiều
người tăng huyết áp chưa được phát hiện, chỉ khi họ bị biến chứng do tăng
huyết áp mới đến bệnh viện. Các mô hình quản lý tăng huyết áp chưa huy
động nguồn lực cộng đồng. Xuất phát từ vấn đề trên cần biết thực trạng và yếu
tố ảnh hưởng đến công tác quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở để xây
dựng mô hình quản lý tăng huyết áp triển khai thực hiện ở tỉnh Bắc Giang sớm
đạt mục tiêu phòng chống tăng huyết áp Quốc gia, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: :
“Thực trạng và hiệu quả mô hình quản lý tăng huyết áp tại tuyến y
tế cơ sở, tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở ở tỉnh Bắc Giang.
2. Đánh giá hiệu quả của mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng
huyết áp”.

2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Đề tài luận án đã xác định được tỷ lệ người tăng huyết áp (THA) ≥
40 tuổi trong cộng đồng được quản lý (QL) rất thấp ( QL đúng 14,6 %) và xác
định được một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý THA tại cộng đồng.
2. Xây dựng được mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý
tăng huyết áp” ở tỉnh Bắc Giang, là một tỉnh miền núi vùng Đông Bắc Bộ
chưa triển khai quản lý THA tại cộng đồng. Mô hình đã tổ chức huy động
được nguồn lực của địa phương, thu hút được sự tham gia của cộng đồng.
Mô hình có sự phối hợp chặt chẽ giữa TYT xã, NVYTTB và bệnh viện đa
khoa huyện để quản lý THA có hiệu quả. Mô hình đã giúp cho người dân
tiếp cận dễ dàng với dịch vụ y tế, được chủ động phát hiện, được QL tại
gia đình qua hệ thống tuyến y tế cơ sở. Đây là cơ sở quan trọng để giúp
cho việc thực hiện quản lý THA tại cộng đồng có hiệu quả và bền vững.
Hiệu quả là đã làm giảm hành vi nguy cơ THA, tăng tỷ lệ người THA
được QL và giảm được tỷ lệ biến chứng và tử vong do THA.
Đề tài luận án đã khám 2728/3006=90,8% người dân ≥ 40 tuổi. Xác
định tỷ lệ người dân ≥ 40 tuổi trong cộng đồng tăng huyết áp là
749/2728=27,5%, tỷ lệ người dân ≥ 40 tuổi người tăng huyết áp được quản
lý là 22,8%.
Đã mở được các lớp tập huấn nâng cao năng lực thực hiện mô hình
quản lý THA: giúp cho cán bộ y tế cơ sở, lãnh đạo cộng đồng về kỹ năng
quản lý huyết áp và truyền thông phòng chống THA. Đây là cơ sở quan trọng
để giúp cho việc thực hiện các giải pháp quản lý, chăm sóc sức khỏe cộng
đồng có hiệu quả và bền vững.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Phần chính của luận án dài 115 trang, bao gồm các phần sau:

Đặt vấn đề: 2 trang.
Chương 1 - Tổng quan: 30 trang.
Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang.
Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 32 trang.
Chương 4 - Bàn luận: 28 trang.
Kết luận và khuyến nghị: 3 trang.
Luận án có 145 tài liệu tham khảo, trong đó có102 tài liệu tiếng Việt
và 43 tài liệu tiếng Anh. Luận án có 38 Bảng kết quả định lượng, 7 biểu
đồ, 6 sơ đồ và 12 hộp kết quả định tính.
Phần phụ lục gồm 8 phụ lục dài 11 trang.

3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Thực trạng quản lý tăng huyết áp hiện nay
1.1.1.Thế giới
Năm 1991, Hoa Kỳ có khoảng trên 50 triệu người bị tăng huyết áp
(THA), chiếm tỷ lệ trên 30% trong số người>18 tuổi. Chi phí cho điều trị
(ĐT), chăm sóc người THA hàng năm trên 259 tỷ đô la Mỹ. Từ năm 1970
- 1994, nhờ các chương trình can thiệp và quản lý THA nên tỷ lệ tử vong
do tai biến mạch não giảm50 - 60% và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch
vành giảm 40-50% .
Tại Trung Quốc, từ năm 1991 - 2000, Bộ Y tế đã tiến hành chương
trình quản lý THA tại cộng đồng của 3 thành phố lớn là Bắc Kinh, Thượng
Hải và Quảng Châu. Kết quả của điều tra năm 2001 cho thấy tỷ lệ phát
hiện sớm THA tăng từ 26,3% lên 44,7%; tỷ lệ người THA được ĐT tăng
từ 12,1% lên 28,2% và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp về bình thường tăng
từ 2,8% lên 8,1%.
1.1.2.Thực trạng phát hiện, điều trị và quản lý tăng huyết áp ở
Việt Nam

Ở Việt Nam đến nay, phần lớn người THA tập trung ĐT tại bệnh viện
(BV). Hoạt động quản lý THA tại cộng đồng đã được triển khai bằng
chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống THA nhưng còn hạn chế.
Công tác tuyên truyền THA tại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động
điề u tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống THA tại cơ sở
còn chưa sâu rộng. Ngân sách đầu tư cho công tác quản lý THA cũng hạn
chế. Việc theo dõi, quản lý người THA chưa đạt mục tiêu, người THA
thường đến các cơ sở y tế khi đã biến chứng của THA, số người THA
được ĐT đúng đạt tỷ lệ thấp. Kết quả nghiên cứu Viên Văn Đoan và CS
(2005) cho thấy THA không ĐT hoặc ĐT không đầy đủ chiếm tới 70-75%
tổng số người THA. Theo Hoàng Văn Linh, công tác phòng chống THA ở
thị xã Bắc Kạn năm 2011 cũng chưa tốt: Nhân viên BV đã khám sàng lọc
được 193 người THA, trong số này đã được tư vấn là 71,5%, được hướng
dẫn ĐT và cấp phát thuốc đầy đủ 79,8%, đến khám lại sau một thời gian ĐT
đạt 52,3%. Trạm y tế (TYT) xã đã khám, phát hiện 160 người THA, tư vấn
trước ĐT đạt 68,9%, khám kiểm tra lại đạt 60,0%. Tỷ lệ được nhân viên y tế
thôn bản (NVYTTB) thăm khám lại tại nhà đạt 75%. Trịnh Thu Hoài cho
biết Chương trình THA được triển khai 8 xã phường của tỉnh Yên Bái, số
người THA được QL là 591 người, chiếm tỷ lệ 14,78%.

4
1.2. Một số mô hình quản lý tăng huyết áp
Nguyễn Văn Minh và cộng sự (2001) nghiên cứu kết quả ĐT bệnh
THA tại Khoa Nội I - Bệnh viện Quân Y 110 cho thấy: Người THA được
ĐT nội trú tại Khoa Nội, kết quả tỷ lệ người THA có HA về bình thường
là 70,1%. Nhưng sau khi xuất viện người bệnh không được theo dõi và sử
dụng thuốc.
Đinh Văn Thành và CS nghiên cứu điều trị THA nội trú tại các BV
đa khoa tỉnh Bắc Giang (2006) như sau: Người THA được vào nằm ĐT
nội trú tại BV, tỷ lệ năm 2003 là 1,14%; 2004 là 1,41%; 2005 là 1,7. Khi

ra viện không được dùng thuốc và theo dõi.
Mô hình quản lý THA tại các BV huyện tỉnh Bắc Giang (2008) có
8.952 người THA được quản lý (QL) tại 10 huyện, thành phố của tỉnh Bắc
Giang. Nội dung của mô hình nghiên cứu là QL người THA thường xuyên,
liên tục và lâu dài tại các BV huyện để phòng, chống các tai biến và tử vong
do THA, đồng thời duy trì huyết áp mục tiêu (HAMT) ổn định. Mô hình này
đã khắc phục được những bất cập như người THA được ĐT nội trú sau đó
chuyển sang bước 2 là lập hồ sơ QL có kiểm soát. Người THA được QL tại
địa bàn huyện không phải đi xa. Kết quả QL ở BV huyện tỷ lệ bỏ cuộc là
6,9% tỷ lệ bỏ cuộc ở BV đa khoa tỉnh là 18,6%. Chi phí một người THA/đợt
ĐT thấp hơn ở BV đa khoa tỉnh Bắc Giang. Tỷ lệ người THA bỏ hành vi
nguy cơ cao hơn (42,50%) so với BV đa khoa tỉnh (29,41%). Đạt HAMT của
BV huyện tương đương với BV đa khoa tỉnh (55,9% và 56,1%).
Nguyễn Lân Việt tiến hành xây dựng mô hình can thiệp kết hợp
truyền thông - giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) với tập huấn cho TYT xã,
dùng thuốc hạ chữa HA cho người THA tại TYT xã Xuân Canh huyện
Đông Anh thành phố Hà Nội đã đạt tỷ lệ người THA đạt HAMT từ 4,3% -
74,7%; Sau can thiệp tỷ lệ người THA biến chứng, tử vong giảm.
Tóm lại đã có nhiều mô hình sáng kiến quản lý THA và hiệu quả cũng
rất khác nhau, chủ yếu dựa vào nguồn tài chính của Chương trình, Dự án
của Nhà nước, chưa huy động nguồn lực của cộng đồng, chưa phát huy hết
chức năng nhiệm vụ của mạng lưới y tế cơ sở trong quản lý THA. Đặc hiệt
là chưa có sự phối hợp của hệ thống NVYTTB, TYT xã và BV huyện trong
việc chủ động phát hiện, quản lý THA tại cộng đồng. Đó và những vấn đề
còn tồn tại hiện nay, đây chính là tiền đề cho chúng tôi xây dựng mô hình
quản lý THA ở Bắc Giang.


5
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng
- Người

40 tuổi mắc THA nguyên phát được chẩn đoán THA theo
tiêu chuẩn của WHO và Bộ Y tế, THA khi HA tâm thu

140 mmHg
và/hoặc HA tâm trương

90 mmHg. Loại trừ trường hợp THA đang có thai.
- Nhân viên y tế BV huyện, TYT xã và NVYTTB.
- Lãnh đạo Ủy ban nhân dân (UBND) xã; UBND huyên, Sở Y tế.
2.2. Thời gian: 12/2012 đến 04/2014
2.3. Địa điểm: Xã Liên Sơn huyện Tân Yên (can thiệp), xã Lãng Sơn
huyện Yên Dũng (đối chứng).
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu phối hợp định lượng và định tính:
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang để mô tả thực trạng công tác
quản lý THA và các yếu tố ảnh hưởng, có so sánh nhóm chứng và nhóm
can thiêp trước can thiệp của đối tượng nghiên cứu.
- Thiết kế nghiên cứu can thiệp trước sau có đối chứng

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng

2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
2.4.2.1. Phương pháp chọn mẫu định lượng
* Phương pháp chọn mẫu cho thiết kế mô tả
- Cỡ mẫu: Tính theo công thức điều tra cắt ngang với p=0,17 là tỷ lệ
người THA đã được QL đúng, theo Hoàng Văn Linh nghiên cứu thực trạng
XÃ LIÊN SƠN
(CAN THIỆP)
(Trƣớc can thiệp)
XÃ LÃNG SƠN
( ĐỐI CHỨNG)
(thu thập số liệu)
XÃ LIÊN SƠN
(CAN THIỆP)
(Sau can thiệp)
XÃ LÃNG SƠN
(ĐỐI CHỨNG)
(thu thập số liệu)
ĐỐI CHỨNG
SO SÁNH
CAN THIỆP

6
quản lý THA ở tuyến y tế cơ sở ở thị xã Bắc Kạn năm 2011. Sai số mong
muốn lấy d=0,04. Thay vào tính, làm tròn là 340. Vậy mẫu của xã Liên Sơn
là 340 và xã Lãng Sơn, huyện Yên Dũng cũng chọn 340, vậy hai xã của hai

huyện là 680 người THA.
- Kỹ thuật chọn mẫu: Lấy toàn bộ người THA được khám sàng lọc, xã
Liên Sơn 384 người và xã Lãng Sơn 365 người.
* Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp
- Cỡ mẫu: Tính theo công thức:
2
1 1 2 2
(1 /2) (1 )
2
12
(1 ) (1 )
()
()
p p p p
n Z Z
pp


  



Chọn Z
(1-α/2)
= 3,291, α=0,001
,
Chọn
)1(



Z
= 1,28, để có lực mẫu là
90%,p
1
= 0,17 là tỷ lệ người THA được QL đúng ở thị xã Bắc Kạn năm
2011, nghiên cứu của Hoàng Văn Linh. p
2:
Tỷ lệ người THA được QL đúng
sau can thiệp tăng thêm 15 %, vậy p
2
= 0,32.Thay vào công thức tính và làm
tròn là 330 người và điểm làm chứng cũng lấy 330.
- Kỹ thuật chọn mẫu: Để đảm bảo tính đạo đức, lấy toàn bộ người THA
của nghiên cứu mô tả, xã Liên Sơn 384 người và xã Lãng Sơn 365 người.
2.4.2.3. Phương pháp chọn mẫu định tính: Phỏng vấn sâu và thảo luận
nhóm được tiến hành 02 lần trước và sau can thiệp như sau:
- Phỏng vấn sâu: 6 cuộc với cán bộ Sở Y tế tỉnh Bắc Giang phụ trách
phòng chống THA, với lãnh đạo UBND huyện, với lãnh đạo UBND xã,
với Giám đốc BV huyện, với Giám đốc Trung tâm y tế huyện, với Trạm
trưởng TYT xã.
- Thảo luận nhóm: 03 cuộc: 01 nhóm với 10 cán bộ Y tế xã Liên Sơn
huyện Tân Yên; 01 nhóm với 10 NVYTTB của xã Liên Sơn huyện Tân Yên và
01 nhóm với 10 người THA đại diện cho cộng đồng ở xã Liên Sơn
2.4.3. Nội dung can thiệp
2.4.3.1. Tên mô hình: “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp”.
2.4.3.2. Mục tiêu: Phối kết hợp chặt chẽ, phát huy đúng chức năng nhiệm vụ của
từng cơ sở, cá nhân trong tuyến y tế cơ sở là: BV huyện, TYT xã và NVYTTB
để QL người THA thường xuyên và lâu dài đúng phác đồ của Bộ Y tế.
2.4.3.3. Nhiệm vụ của các thành viên trong mô hình.
- Nhân viên y tế thôn bản: NVYTTB phối hợp với TYT xã chủ động

phát hiện người THA tại cộng đồng sau đó tư vấn cho họ mua thẻ bảo hiểm y
tế (BHYT) và đến BV huyện để tham gia vào quản lý THA của mô hình.

7










: Phối hợp
: Tham gia hoạt động của mô hình

Sơ đồ 2.3. Mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý
tăng huyết áp”

Trong thời gian QL tại cộng đồng, NVYTTB truyền thông, tư vấn và
giám sát người THA thực hiện chế độ QL và điều chỉnh lối sống (ĐCLS).
Báo cáo tại buổi giao ban ở TYT xã.
- Nhân viên TYT xã Liên Sơn: Cùng với NVYTTB chủ động tổ chức
khám phát hiện người THA tại cộng đồng, tư vấn cho người THA mua thẻ
BHYT và đến BV huyện để được QL.
- Bệnh viện huyện Tân Yên: Có bác sỹ chuyên về Nội khoa, tại Khoa
Nội người THA được chẩn đoánđược ĐT nội trú cho ổn định. Trong thời
gian ĐT nội trú người THA được tư vấn về QL và ĐCLS. Có một phòng
quản lý THA tại Khoa Khám bệnh do một bác sỹ chuyên trách đảm nhiệm.

Phòng quản lý THA được trang bị đủ điều kiện để phục vụ cho công tác
quản lý THA.
2.4.3.4. Quy trình hoạt động
- Bước 1: Huy động lãnh đạo địa phương để triển khai mô hình.
- Bước 2: Công tác tập huấn và chuẩn bị.
- Bước 3. Điều tra phát hiện bệnh THA.
- Bước 4. Quản lý tại BV huyện.
- Bước 5. Quản lý tại TYT xã.
2.4.3.5. Cách theo dõi kết quả quản lý tăng huyết áp:
- Người THA phải được theo dõi và điều chỉnh thuốc cho đến khi đạt
được HAMT tái khám 01lần/01 tháng. Khi đạt được và duy trì ổn định

NGƢỜI THA SỐNG
& LÀM VIỆC TẠI
CỘNG ĐỒNG

NHÂN VIÊN Y TẾ
THÔN BẢN
XÃ LIÊN SƠN
TRẠM Y TẾ
XÃ LIÊN SƠN

BV HUYỆN
TÂN YÊN


8
HAMT, thì khám định kỳ 6 tháng/1 lần tại BV huyện và 01 tháng/01 lần
tại TYT xã.
2.4.3.6. Chế độ thông tin báo cáo

NVYTTB báo cáo TYT xã 01 tháng/một lần tại buổi giao ban hàng
tháng; TYT xã báo cáo BV huyện 03 tháng một lần.
2.4.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
*Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu:Tuổi, học vấn, nghề nghiệp,
giới tính, hoàn cảnh kinh tế, thẻ BHYT; Nhóm biến số về hành vi nguy cơ:
Ăn mặn; hút thuốc lá; ăn uống nhiều đồ ngọt; ăn nhiều mỡ động vật; lạm
dụng rượu, bia; ít vận động; thường xuyên lo lắng.
*Các chỉ số quản lý THA.
- Tỷ lệ người THA đã được phát hiện THA.Tỷ lệ người THA đã được
phát hiện khi khám sức khoẻ, khi khám bệnh do có dấu hiệu THA, khi khám
bệnh khác, khi đi khám sàng lọc.Tỷ lệ người THA đã được phát hiện ở BV
tỉnh, BV tuyến huyện, TYT xã, do NVYTTB, ở y tế tư nhân; khi khám sàng
lọc tại cộng đồng.
- Tỷ lệ người THA đạt HAMT; tỷ lệ người THA độ I; độ II; độ III.
- Tỷ lệ người THA đã được điều trị; tỷ lệ người THA đã được điều trị
ở TYT xã, BV tuyến huyện, BV tuyến tỉnh, cơ sở y tế tư nhân.
- Tỷ lệ người THA được ĐT theo hình thức: Khám bệnh kê đơn thuốc;
ĐT nội trú.
- Tỷ lệ người THA được QL; tỷ lệ người THA đúng, tỷ lệ đạt HAMT.
- Tỷ lệ người THA bị tai biến; tỷ lệ người THA tử vong do THA.
2.4.5. Kỹ thuật thu thập số liệu.
Người điều tra được nhóm nghiên cứu tập huấn điều tra.Nhóm nghiên
cứu đã tiến hành điều tra thử tại cộng đồng sau đó điều chỉnh lại công cụ điều
tra cho sát với thực tế; Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm thu thập thông tin
để mô tả thực trạng công tác quản lý THA; đánh giá kết quả và hiệu quả can
thiệp của mô hình.
2.4.6. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS version 13.0.
Đánh giá kết quả chỉ số hiệu quả can thiệp (HQCT%) và chỉ số hiệu
quả (CSHQ%) để so sánh giữa thời điểm trước và sau nghiên cứu của nhóm

can thiệp.




9
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thực trạng công tác quản lý tăng huyết áp
Bảng 3.5. Hoàn cảnh đã phát hiện ngƣời tăng huyết áp.

Địa điểm
Hoàn cảnh
phát hiện THA
Chung
Liên Sơn,
Tân Yên
Lãng Sơn,
Yên Dũng
P
SL
%
SL
%
SL
%
Khám sức khoẻ
133
17,8
64

16,7
69
18,9
>0,05
Khám bệnh do THA
240
32,0
117
30,5
123
33,7
Khám bệnh khác
108
14,4
58
15,1
50
13,7
Khám sàng lọc
268
35,8
145
37,8
123
33,7
Tổng
749
100
384
100

365
100


Bảng 3.5 cho thấy hoàn cảnh phát hiện THA nhiều nhất là do khám
sàng lọc (35,8%), sau đó là do đi khám vì có dấu hiệu của THA( 32,0%).
Không có sự khác nhau ở hai xã nghiên cứu.

Bảng 3.6. Cơ sở y tế phát hiện ngƣời tăng huyết áp
Địa điểm
Nơi phát
hiện THA
Chung
Liên Sơn,
Tân Yên
Lãng Sơn,
Yên Dũng
p
SL
%
SL
%
SL
%
BV tuyến tỉnh
40
5,3
27
7,0
13

3,6
<0,05
BV tuyến huyện
262
35,0
127
33,1
135
37,0
>0,05
Y tế thôn bản
19
2,5
9
2,3
10
2,7
TYT xã
128
17,1
61
15,9
67
18,4
Cơ sở y tế tư nhân
32
4,3
15
3,9
17

4,7
Khám sàng lọc tại cộng đồng
268
35,8
145
37,8
123
33,7
Tổng
749
100
384
100
365
100


Bảng 3.6 cho thấy khám sàng lọc tại cộng đồng phát hiện ra người
tăng huyết áp chiếm tỷ lẹ cao nhất (35,8%), sau đó là BV huyện (35%),
TYT xã (17,1%), NVYTTB chỉ phát hiện được rất ít (2,5%), hai địa điểm
nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p>0,05.



10
Bảng 3.7. Tỷ lệ điều trị tăng huyết áp và nơi điều trị
của đối tƣợng nghiên cứu

Địa điểm
Điều trị THA

Chung
Liên Sơn,
Tân Yên
Lãng Sơn,
Yên Dũng
p
SL
%
SL
%
SL
%
Đã được điều trị
321
42,9
154
40,1
167
45,8
>0,05

Ở TYT xã
13
1,7
7
1,8
6
1,6
>0,05

Ở BV huyện
228
30,4
107
27,9
121
33,3


Ở BV tỉnh
40
5,4
25
6,5
15
4,1


Ở cơ sở YT tư nhân
40
5,4
15
3,9
25
6,8

Chưa điều trị
428
57,1
230

59,9
198
54,2
>0,05
Tổng số
749
100
384
100
365
100


Các số liệu trình bầy ở Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ người THA được ĐT
còn thấp (42,9%). Trong đó, chủ yếu là ĐT tại BV huyện (30,4%), điều trị
tại TYT xã chỉ chiếm 1,7%. Sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở hai
điểm nghiên cứu.

Bảng 3.9. Công tác quản lý tăng huyết áp
của đối tƣợng nghiên cứu.

Địa điểm
Quản lý THA
Chung
Liên Sơn,
Tân Yên
Lãng Sơn,
Yên Dũng
p
SL

%
SL
%
SL
%
Đã được quản lý
171
22,8
80
20,8
91
24,9
>0,05

Thực hiện QL đúng
109
14,6
47
12,2
62
17,0
>0,05
Thực hiện QL không đúng
62
8,2
33
8,6
29
8,0
Chưa được quản lý

578
77,2
304
79,2
274
75,1
>0,05
Tổng
749
100
384
100
365
100


Bảng 3.9 cho thấy chỉ có 22,8% người THA được quản lý tăng huyết
áp, trong đó người THA được thực hiện QL đúng là 14,6%. Kết quả cũng
cho thấy công tác quản lý tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu ở hai
điểm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

11
Bảng 3.10. Nơi đã quản lý tăng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu.

Địa điểm

Nơi quản lý THA
Chung
Liên Sơn,
Tân Yên

Lãng Sơn,
Yên Dũng
p
SL
%
SL
%
SL
%
BV tuyến huyện
153
20,4
67
17,4
86
23,6
>0,05
BV tuyến tỉnh
18
2,4
13
3,4
5
1,4
TYT xã
0
0,0
0
0,0
0

0,0

Chưa được quản lý
578
77,2
304
79,2
274
75,1
>0,05
Tổng
749
100
384
100
365
100


Bảng 3.10 cho thấy người THA được QL chủ yếu ở BV tuyến huyện
(20,4%), ở BV tuyến tỉnh chỉ chiếm 2,4%. Không một đối tượng nghiên
cứu nào được quản lý THA ở TYT xã. Không có sự khác biệt về nơi quản
lý THA ở hai điểm nghiên cứu (>0,05).

Bảng 3.11. Công tác tƣ vấn, truyền thông về phòng
và chống tăng huyết áp

Địa điểm
Công tác tư vấn
Chung

Liên Sơn,
Tân Yên
Lãng Sơn,
Yên Dũng
p
SL
%
SL
%
SL
%
Số người được tư vấn về THA
394
52,6
198
51,6
196
53,7
>0,05

Từ TYT xã
86
11,5
33
8,6
53
14,5
<0,05
Từ NVYTTB
46

6,1
22
5,7
24
6,6
>0,05
Từ cơ sở y tế tư nhân
242
32,3
119
31,0
123
33,7
Từ bệnh viện
303
40,5
158
41,1
145
39,7
Từ người thân bạn bè
291
38,9
132
34,4
159
43,6
Từ thông tin đại chúng
298
39,8

142
34,4
156
42,7
Số người được tư vấn
về BHYT
425
56,7
210
54,7
215
59,9
>0,05
Tổng
749
100
384
100
365
100

Bảng 3.11 thấy tỷ lệ người THA được tư vấn về THA là 52,6%.
Trong đó được tư vấn từ nhân viên BV là 40,5%, từ các thông tin đại
chúng là 39,8%,từ người thân, bạn bè là 38,9%. Tỷ lệ người THA được tư
vấn từ TYT xã thấp (11,5%), nhất là NVYTTB (6,1%). Tỷ lệ người THA
được tư vấn về BHYT còn thấp (56,7%). Kết quả không có khác biệt ở hai
điểm nghiên cứu (p>0,05).

12
Kết quả định tính: Kết quả thảo luận với các nhóm liên quan về

thực trạng thực hiện chương trình phòng chống THA ở cộng đồng, chúng
tôi thấy các ý kiến tập trung vào các vấn đề sau: 15/36 ý kiến nói về tình
hình triển khai chương trình phòng chống THA ở tỉnh còn chậm và chưa
bao phủ rộng.Tuyến huyện tham gia quản lý THA nhưng mới được lượng
bệnh nhân ít chưa đạt mục tiêu; 32/36 cho rằng chưa có sự phối kết hợp
trong mạng lưới tuyến y tế cơ sở trong việc chủ động phát hiện, truyền
thông giáo dục sức khoẻ và QL người THA tại cộng đồng; 30/36 thành
viên tham gia cho rằng TYT xã và NVYTTB chưa phát huy vai trò trong
việc: chủ động phát hiện người THA tại cộng đồng, quản lý THA tại cộng
đồng, tư vấn cho người THA trong việc ĐCLS, tư vấn cho người THA
thực hiện BHYT; 33/36 thành viên cho rằng tổ chức tuyến y tế cơ sở còn
có nhiều bất cập và thiếu nguồn lực trong việc triển khai chương trình;
28/36 thành viên cho rằng kiến thức và nhận thức về công tác quản lý
THA của nhân viên y tế cơ sở và cả người THA còn rất hạn chế; 30/36 ý
kiến cho rằng TYT xã, NVYYTB có thể tham gia quản lý THA nhưng
không được giao nhiệm vụ.
3.2. Hiệu quả hoạt động của mô hình quản lý tăng huyết áp
Bảng 3.20. Chỉ số hiệu quả tƣ vấn cho ngƣời tăng huyết áp
ở địa điểm can thiệp

Thời điểm
Kết quả
Trước can thiệp
Sau can thiệp
p
CSHQ
ct

(%)
SL

%
SL
%
Mua thẻ BHYT
189
49,2
334
89,1
<0,001
81,1
Được tư vấn BHYT
210
54,7
375
100
<0,001
82,8
Được tư vấn về THA
198
51,6
375
100
<0,001
93,8
Tổng số điều tra
384
375

Bảng 3.20 cho thấy chỉ số can thiệp về công tác tư vấn cho người
THA ở địa điểm can thiệp về BHYT (82,8%), tư vấn về THA (93,8) và kết
quả mua thẻ BHYT (81,1%) với p<0,001.
Trong khi đó kết quả Bảng 3.21. cho thấy hầu như chưa có sự thay
đổi kết quả của công tác tư vấn cho người THA của huyện Yên Dũng giai
đoạn trước và sau can thiệp (p>0,05).

13


Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ yếu tố nguy cơ của ngƣời tăng huyết áp
đƣơc quản lý tại địa điểm can thiệp trong thời gian can thiệp

Biểu đồ 3.1 kết quả theo dõi dọc 12 tháng, hành vi nguy cơ của người
THA được QL ở địa điểm can thiệp giảm rõ rệt. Giảm rõ nhất là hành vi ăn
mặn (từ 80,6% giảm xuống còn 4,2%); Ngoài ra, các hành vi: lạm dụng
rượu, hút thuốc lá, thuốc lào, vận động ít cũng giảm rất rõ rệt.

Bảng 3.28. Chỉ số hiệu quả của quản lý ngƣời tăng huyết áp
ở địa điểm can thiệp

Thời điểm
Công tác QL
Trước
can thiệp
Sau
can thiệp
CSHQ
ct

(%)
p
SL
%
SL
%
Được quản lý
80
20,8
265
70,7
239,9
<0,001
Thực hiện QL đúng
47
12,2
249
66,4
444,3
<0,001
Được QL có BHYT
78
20,3
264
70,4
246,8
<0,001
Đạt HAMT
28
7,3

257
68,5
838,4
<0,001
Được QL đạt HAMT
25
6,5
251
66,9
929,2
<0,001
Quản lý đúng đạt HAMT
19
4,9
239
63,7
1200
<0,001
Tổng số điều tra
384
375

Bảng 3.28 hiệu quả cao nhất ở tỷ lệ người THA được QL đúng đạt
HAMT (tăng từ 4,9% lên 63,7%) (đạt CSHQ 1.200%); Hiệu quả cao tiếp
theo là tỷ lệ người THA được QL đạt HAMT (tăng 6,5 lên 66,9%), (đạt
CSHQ là 929,2%). Bảng 3.29. cho thấy quản lý THA ở địa điểm đối chứng
sau can thiệp CSHQ đạt thấp với (P>0,05).

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thực hiện quản lý đúng
của ngƣời tăng huyết áp đƣợc quản lý tại ở địa điểm can thiệp

14
Biểu đồ 3.3 thấy tỷ lệ người THA được QL đúng có sự thay đổi từ
61,2% tại thời điểm điều tra ban đầu lên 94% sau 12 tháng can thiệp.




Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của ngƣời tăng huyết áp
đƣợc quản lý ở địa điểm can thiệp

Biểu đồ 3.5 tỷ lệ đạt HAMT của người THA được QL đũng tăng từ
41,5% lúc bắt đầu QL lên tới 96,0% sau 12 tháng. Tỷ lệ đạt HAMT của người
THA được QL tăng từ tăng tương ứng từ 34,3% lên tới 94,7%.

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ quản lý ngƣời tăng huyết áp của các cơ sở y tế
ở hai địa điểm nghiên cứu

Biểu đồ 3.6 Ở địa điểm can thiệp người THA được QL (70,7%) cao
hơn ở địa điểm đối chứng (28,4%). Tại địa điểm đối chứng 100% người
được QL tại BV huyện, tại địa điểm can thiệp có 63,0%.

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ ngƣời tăng huyết áp đƣợc quản lý
ở các cơ sở y tế ở địa điểm can thiệp

15
Biểu đồ 3.7 cho thấy tỷ lệ người THA được QL tại TYT xã tăng từ 0% lúc
bắt đầu quản lý lên 37,0% sau 12 tháng; trong khi đó, tỷ lệ người THA được
quản lý tại bệnh viện huyện giảm từ 100% lúc bắt đầu quản lý xuống 63,0% sau
12 tháng.

Bảng 3.33. Các biến chứng tăng huyết áp ở địa điểm can thiệp

Thời điểm
Biến chứng
Trước can thiệp
Sau can thiệp
p
SL
%
SL
%
Có biến chứng
61
15,9
16
4, 3
<0,001

Số bị TBMMN
19
5,0
3
0,8
<0,001
Suy tim
15
3,9
6
1,6

<0,001
Tổn thương mắt
7
1,8
3
0,8
<0,001
Khác
20
5,2
4
1,1
<0,001
Không có biến chứng
323
84,1
359
95,7
<0,001
Tổng số điều tra
384
100
375
100


Bảng 3.33 cho thấy sau can thiệp, tỷ lệ người THA có biến chứng do
tăng HA giảm từ 15,9% xuống còn 4,3% (p<0,001).
Bảng 3.37. Tình hình ngƣời tăng huyết áp
bị tử vong sau can thiệp ở hai địa điểm

Địa điểm
Tử vong
Can thiệp
Đối chứng
p
SL
%
SL
%
Tổng số người tử vong
9
2,34
16
4,38
<0,001
Do biến chứng của THA
3
0,78
11
3,01
<0,001
Không phải biến chứng của THA
6
1,56
5
1,36
>0,05
Tổng số điều tra
375

349


Bảng 3.37 cho thấy sau can thiệp, tỷ lệ tử vong chung cũng như tử
vong do biến chứng của THA ở địa điểm can thiệp thấy giảm hơn có ý
nghĩa thống kê so với ở địa điểm chứng.
Bảng 3.38. Tử vong do biến chứng tăng huyết áp
ở hai địa điểm nghiên cứu
Địa điểm
Tử vong
Can thiệp
Đối chứng
p
SL
%
SL
%
Tổng
3/384
0,78
11/365
3,01
<0,05
Được QL
0/265
0
3/99
3,03

Không được QL

3/119
2,52
8/266
3,01
>0,05

16
Bảng 3.38 cho thấy tỷ lệ tử vong do biến chứng THA của đối tượng
được quản lý và không được quản lý ở địa điểm can thiệp đều thấp hơn rõ
rệt so với ở địa điểm đối chứng (p<0,05).
Kết quả định tính: Kết quả phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm về hiệu
quả của mô hình nghiên cứu, chúng tôi thu được các ý kiến như sau: 36/36
ý kiến cho rằng mô hình nghiên cứu đem lại lợi ích to lớn cho người THA
ở cộng đồng. Mô hình nghiên cứu đã giúp cho việc phát hiện được nhiều
người bệnh hơn, giúp cho quản lý THA được thuận lợi hơn và hầu hết
người THA được QL tại TYT xã đều ổn định, lối sống thay đổi rõ rệt, số bị
biến chứng và tử vong ít hơn trước rất nhiều. Tỷ số 32/36 thành viên cho
rằng mô hình dễ thực hiện do nhiệm vụ của nhân viên y tế và các thành viên
cộng đồng rõ ràng. Khả năng duy trì cũng như nhân rộng mô hình rất cao. Tỷ
số 30/36 thành viên tham gia thảo luận cho rằng mô hình nghiên cứu đã đem
lại nhiều lợi ích cho cộng đồng như người bệnh đỡ phải mất thời gian lên BV
huyện, đỡ tốn kém hơn.


Chƣơng 4. BÀN LUẬN

4.1. Thực trạng quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở ở tỉnh Bắc Giang
Kết quả Bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ người đã được phát hiện THA mới đạt
64,2%, trong đó khám sàng lọc qua các đề tài, dự án cao nhất (35,8%), sau
đó là đi khám do có các dấu hiệu của THA là 32,0%, tỷ lệ phát hiện giữa

hai xã nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng
3.6 đã cho chúng tôi thấy tỷ lệ phát hiện người THA của các cơ sở y tế:
Hàng đầu là do khám sàng lọc tại cộng đồng (35,8%), tiếp theo là BV
huyện (35%), TYT xã (17,1%), NVYTTB cũng tham gia nhưng được rất ít
(2,5%). Tuy nhiên tỷ lệ phát hiện THA trong nghiên cứu của chúng tôi
còn cao hơn một số tác giả trong nước như Viên Văn Đoan (2004) tại khu
vực Hà Nội, thực hiện trong 2 năm trên 300 bệnh nhân, thấy số người biết
bị THA là 52%, Ong Thế Viên (2005) nghiên cứu 300 người THA tại BV
Bạch Mai có tới 42,4% người không biết mình bị mắc THA, còn Phạm
Văn Hùng (2005) nghiên cứu tại BV đa khoa tỉnh Bình Định trên 397 bệnh
nhân được theo dõi và ĐT ngoại trú tại phòng khám, có 43,7% người THA
không biết mình bị THA. Có lẽ vì các số liệu của các tác giả trong nước đã
nghiên cứu từ những năm trước, giai đoạn mà tỷ lệ THA chưa phát triển và

17
công tác phòng chống THA cũng còn chưa được quan tâm, nên tỷ lệ phát
hiện thấp và thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ người
THA được điều trị còn thấp (42,9%), trong đó hàng đầu là ĐT tại BV
huyện (30,4%), tiếp theo là BV tỉnh và y tế tư nhân (5,4%). TYT xã tham
gia ĐT còn rất thấp (1,7%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.8
còn cho chúng tôi thấy tỷ lệ người THA được khám bệnh kê đơn thuốc
thấp (12,8%); Tỷ lệ người THA được ĐT nội trú tại BV cũng thấp (7,2%):
Tỷ lệ người THA được QL ở cơ sở y tế thấp (22,8%). kết quả nghiên cứu
của chúng tôi đều cao hơn kết quả của Phạm Gia Khải (2002), điều tra ở 4
tỉnh miền Bắc (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái Nguyên) trong số 818
người được phát hiện THA, có 94 (11,49%) người dùng thuốc. Đinh Văn
Thành, Lương Ngọc Khuê (2011), điều tra thực trạng công tác QL tăng
huyết áp ở Bắc Giang, tỷ lệ người đã dùng thuốc 63,08%, được QL
25,39%, chưa dùng đủ thuốc 36,92%, được dùng đủ thuốc là 16,67%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.9 cho thấy: Trong số
22,8% người THA được QL thì mới chỉ có 14,6% người THA được thực
hiện QL đúng. Kết quả ở Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ người THA được QL
cao nhất là BV tuyến huyện (20,4%), tiếp theo là tỷ lệ người THA được
QL ở BV tỉnh (2,4%). Người THA được QL ở TYT xã = 0%. Công tác
quản lý THA được thực hiện bởi NVYTTB còn rất hạn chế, phát hiện
người THA mới chỉ được 2,5% (Bảng 3.6). Chức năng này cơ bản chưa
thực hiện để cho NVYTTB tham gia phòng chống THA cho cộng đồng ở
địa phương.
Công tác quản lý THA được thực hiện tại TYT xã cũng còn rất hạn
chế như trong số 64,2% người THA được phát hiện thì TYT xã mới phát
hiện được (17,1%) (Bảng 3.4 và 3.6) và số người THA chưa bao giờ được
kiểm tra HA lên tới 27,6% (Bảng 3.3). Công tác quản lý THA tại BV
huyện trong những năm vừa qua đạt được những kết quả nhất định. Tỷ lệ
phát hiện người THA chiếm tới 64,2%, công tác điều trị THA đạt 42,9%,
đặc biệt là công tác QL người THA đạt kết quả đáng kể (22,8%). Hạn chế
lớn nhất của BV huyện trong quản lý THA là số lượng người THA nhiều
trong khi đó quy mô của BV huyện nhỏ dẫn đến quá tải, nên không thể QL
chặt chẽ được. Trong thời gian quản lý THA, người bệnh sinh sống ở cộng
đồng thiếu sự giám sát và tư vấn của y tế cơ sở nên kết quả đạt được còn
hạn chế. Chính vì vậy mà với tỷ lệ người THA đạt HAMT còn thấp (02 xã

18
là 7,3% và 12,3%) (Bảng 3.27). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng
3.11 cho thấy kết quả công tác tư vấn, truyền thông về phòng và chống
THA ở Bảng 3.11 còn rất yếu, ít được quan tâm như: Tỷ lệ người THA
được tư vấn về THA chưa cao (52,6%). Trong đó 40,5% được tư vấn từ
nhân viên BV, 39,8% từ thông tin đại chúng, 38,9% từ người thân bạn bè.
Tỷ lệ người THA được tư vấn từ TYT xã thấp (11,5%), nhất là NVYTTB
(6,1%). Tỷ lệ người THA được tư vấn về BHYT cũng còn thấp (56,7%).

Tỷ lệ người THA tư vấn BHYT còn ít (56,7%), trong khi đó theo số liệu
điều tra của Phạm Văn Túc (2007) huyện Yên Dũng chỉ có 43,40% người
dân có thẻ BHYT. Chính vì thế mà địa phương không có nguồn tài chính
chi trả cho việc quản lý THA. Dẫn đến người THA chỉ đến khám mua
thuốc về nhà tự uống theo từng đợt là chủ yếu (12,80%), ĐT nội trú tại BV
(7,2%), QL và ĐT ở cơ sở y tế là 22,8%. Tỷ lệ người THA chưa được ĐT
rất cao (57,2%) (Bảng 3.8).
Kết quả thảo luận với các nhóm liên quan về các yếu tố ảnh hưởng đến
thực trạng QL người THA, chúng tôi lại thấy được rõ hơn về kết quả thực
hiện quản lý THA tại các địa điểm nghiên cứu. Hầu hết mọi người cho
rằng BV đang quá tải trong việc quản lý THA mà nguyên nhân chủ yếu là
thiếu nguồn lực. Lý do này sẽ được giải quyết nếu chúng ta chuyển công
tác quản lý THA về tuyến xã. Các thành viên thảo luận cũng cho rằng hiện
tại chưa có sự phối kết hợp tốt ở mạng lưới tuyến y tế cơ sở trong việc chủ
động phát hiện, truyền thông giáo dục sức khoẻ và quản lý người THA tại
cộng đồng. Theo khuyến cáo của Phạ m Ngân Giang , Trương Việ t Dũ ng ,
Trầ n Chí Liêm (2010), nên đưa nhiệ m vụ ĐT và QL ngườ i THA và o TYT
có bác sỹ. ĐT và quả n lý ngườ i THA cầ n kè m theo giá o dụ c sứ c khỏ e , tư
vấn ĐCLS. Ngoài ra kết quả phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý
THA của chúng tôi cũng như nghiên cứu của Nguyễn Kim Kế ở thị xã
Hưng Yên, Hoàng Văn Linh ở thị xã Bắc Kạn, Trịnh Thị Thu Hoài ở Yên
Bái, hay Nguyễn Kim Thành ở Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên.
4.2. Hiệu quả của mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý
tăng huyết áp”
4.2.1. Xây dựng mô hình can thiệp
Sau khi phân tích thực trạng công tác phòng chống THA tại hai xã
nghiên cứu của hai huyện, nhóm nghiên cứu đã chọn vấn đề quan lý THA
là vấn đề được ưu tiên và cấp thiết. Chính vì thế đã xây dựng: “Mô hình
quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở”. Đây là một mô hình can thiệp cộng

19
đồng phù hợp với điều kiện thực tế và có tính khả thi cao ở tỉnh Bắc Giang
để giải quyết 01 vấn đề ưu tiên trong phòng chống THA của địa phương.
Bản chất của mô hình là phối kết hợp chặt chẽ tuyến y tế cơ sở, chủ động
phát hiện người THA tại cộng đồng, sàng lọc, lập hồ sơ QL dưới sự phân
công trách nhiệm cụ thể của từng cơ sở y tế (BV huyện, TYT xã,
NVYTTB) để chăm sóc người THA thường xuyên, lâu dài và hiệu quả. Sử
dụng hợp lý nguồn BHYT để thanh toán. Mô hình đã khắc phục những bất
cập của các mô hình trước đây đó là tách rời mô hình TT-GDSK cho người
THA của đội ngũ NVYTTB, nhân viên TYT xã và các mô hình ĐT bệnh
THA của các cơ sở y tế tuyến trên (BV Trung ương; BV tỉnh; BV huyện;
Ban bảo vệ sức khoẻ…). Phối hợp các cơ sở khám chữa bệnh của hệ thống
ĐT và y tế cơ sở (TYT xã, NVYTTB) chủ động phát hiện người THA,
hướng dẫn mua thẻ BHYT và tổ chức QL tại cộng đồng. Trước đây đã có
một số mô hình nghiên cứu nhằm tăng cường kiểm soát THA hay nâng cao
khả năng quản lý THA ở cộng đồng như mô hình kiểm soát THA của
Nguyễn Kim Kế ở thị xã Hưng Yên 2011. Mô hình này tập trung nhiều vào
tổ chức các hoạt động TT-GDSK cho người dân giúp họ có hành vi kiểm
soát THA. Mô hình Can thiệ p kiể m soá t THA ở cộ ng đồ ng nông thôn ở
huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương của Phạm Ngân hay tổ chức thực hiện
chương trình phòng chống THA của Hoàng Văn Linh ở thị xã Bắc Kạn,
Trịnh Thị Thu Hoài ở Yên Bái, hay Nguyễn Kim Thành ở Đồng Hỷ tỉnh
Thái Nguyên.
4.2.2. Hiệu quả của mô hình
Các hành vi nguy cơ ở người THA của huyện Tân Yên đều giảm rõ
rệt: Ở Biểu đồ 3.1 thấy trong thời gian can thiệp giảm nhất là ăn mặn (từ
80,6% giảm còn 4,2%); Hành vi lạm dụng rượu, hút thuốc lá, thuốc lào
hay vận động ít cũng giảm rất rõ rệt. Hành vi nguy cơ ở người THA là rất
nghiêm trọng, theo nghiên cứu Nguyễn Duy Phong, Hồ Văn Hải (2009)
tiến hành điều tra 300 bệnh nhân ở Trung tâm y tế huyện Xuyên Mộc tỉnh

Bà Rịa Vũng Tàu, thấy kết quả như sau: Tỷ lệ người THA ăn mặn là 81%,
không hoạt động thể lực là 60%, có uống rượu bia là 55%, hút thuốc lá
35%, ăn nhiều dầu mỡ là 15%. Kết quả này tương đương với kết quả
nghiên cứu của chúng tôi trước can thiệp. Như vậy kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng phù hợp với nhóm tác giả trên. Biểu đồ 3.2. cho chúng tôi
thấy có sự thay đổi rất rõ từ ban đầu 17,5% người THA được QL đã tăng dần
và đạt 65,9% sau can thiệp. Biểu đồ 3.3. cho chúng tôi thấy có sự thay đổi rất
rõ từ ban đầu 61,2% người THA được QL đúng đã tăng dần và đạt 94,0%

20
sau can thiệp. Biểu đồ 3.4. cho chúng tôi thấy có sự thay đổi rất rõ rệt về
người THA sử dụng thẻ BHYT. Tỷ lệ người THA đăng ký BHYT ở BV
huyện giảm từ 88,06% xuống còn 53,2%; Tỷ lệ người THA đăng ký
BHYT ở TYT xã tăng từ 9,0% lên tới 45,6%; Biểu đồ 3.5. cho chúng tôi
thấy có sự thay đổi rất rõ rệt về người THA được QL đạt HAMT. Tỷ lệ
người THA được QL đạt HAMT tăng từ 41,5% lên tới 96,0%; Tỷ lệ
người THA được QL đúng đạt HAMT tăng từ 34,3% lên tới 94,7%. So
sánh với hiệu quả đạt HAMT với mô hình của một số tác giả thì tỷ lệ đạt
HAMT khi can thiệp mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở quản lý tăng
huyết áp” của nhóm nghiên chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của tác
giả Đồng Văn Thành, Vũ Ngọc Liên, Đỗ Doãn Lợi (2008), Đánh giá kết
quả sau 5 năm nghiên cứu QL ĐT ngoại trú bệnh nhân THA tại khoa khám
bệnh, Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ đạt HAMT thấp là tỷ lệ đạt HAMT
78,4%, Kết quả nghiên cứu QL THA ở BV đa khoa Bắc Giang của Ong
Thế Viên (2007), tỷ lệ đạt HAMT là 75%, của Đinh Văn Thành (2008) BV
huyện tỉnh Bắc Giang là (55,9%), BV đa khoa tỉnh Bắc Giang (56,1%);
Biểu đồ 3.6. cho chúng tôi thấy diễn biến tỷ lệ người THA được QL ở
tuyến y tế cơ sở của huyện Tân Yên với huyện Yên Dũng: Rõ ràng ở
huyện Tân Yên QL người THA tốt hơn (70,7% so với 28,4%). Trong khi ở
Yên Dũng 100% người THA QL tại BV huyện, chỉ có 0% QL, còn tại

TYTX thì ở Tân Yên có tới 37,0% được QL tại TYT xã. Bảng 3.31. cho
chúng tôi thấy được hiệu quả của quản lý THA tại TYT xã Liên Sơn và tại
BV Tân Yên: Sau can thiệp các chỉ số QL THA đều tăng như tỷ lệ người
THA được QL tăng từ 0 lên 26,1% ở TYT xã và từ 17,4% lên 47,5% ở BV
huyện. Tỷ lệ người THA được QL đúng cũng tăng và tỷ lệ người THA
được QL đúng đạt HAMT tăng từ 0 lên 25,3% ở TYT xã và từ 6% lên
41,6% ở BV huyện Tân Yên. Biểu đồ 3.7 cho chúng tôi thấy tỷ lệ người
THA được QL ở các cơ sở y tế trong thời gian can thiệp ở huyện Tân Yên:
Rõ ràng tỷ lệ người THA được QL tại TYT xã gia tăng từng thời kỳ rất rõ
rệt. Bắt đầu can thiệp tỷ lệ này là 0% nhưng đến cuối giai đoạn can thiệp
(1 năm) đã tăng lên tới 37,0%. Kết quả Bảng 3.33. cho thấy tình hình các
biến chứng THA của người THA ở huyện Tân Yên. Sau can thiệp các chỉ
số này giảm rõ rệt (p<0,05). Trong khi Bảng 3.34. thấy biến chứng THA ở
huyện Yên Dũng các chỉ số giảm không rõ ràng (p>0,05).
Biến chứng của THA sau can thiệp ở hai điểm nghiên cứu: Ở Bảng
3.36. cho thấy các chỉ số này ở xã Liên Sơn thấp hơn rõ rệt so với xã Lãng
Sơn (p<0,05). Tỷ lệ tử vong của người THA sau can thiệp ở hai điểm

21
nghiên cứu: Ở Bảng 3.37. cho thấy các chỉ số này ở xã Liên Sơn thấp hơn
rõ rệt so với xã Lãng Sơn (p<0,05). Tỷ lệ tử vong do biến chứng THA ở hai
điểm nghiên cứu: Ở Bảng 3.38. cho thấy các chỉ số này ở xã Liên Sơn thấp
hơn rõ rệt so với xã Lãng Sơn (p<0,05).
Kết quả phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm về hiệu quả của mô hình
nghiên cứu, thu được như sau: Hầu hết mọi người cho rằng mô hình
nghiên cứu rất hiệu quả đem lại lợi ích cho người THA ở cộng đồng. Mô
hình nghiên cứu đã phát hiện được nhiều người THA, người THA được
QL thuận lợi hơn và người THA được QL tại TYT xã ổn định, số bị biến
chứng và tử vong ít hơn trước. Mô hình rất dễ thực hiện do nhiệm vụ y tế
và các thành viên cộng đồng rõ ràng. Khả năng duy trì cũng như nhân rộng

rất cao. Mô hình nghiên cứu đã đem lại nhiều lợi ích cho cộng đồng như
người THA đỡ phải mất thời gian lên BV huyện. TYT xã phát huy được
khả năng sẵn có của bác sỹ và các thiết bị y tế sẵn có.
4.3. Những hạn chế của mô hình nghiên cứu
- Cơ cấu tổ chức bộ máy của hệ thống y tế địa phương còn có những
điểm bất cập. Trạm y tế xã thuộc hệ thống y tế Nhà nước, là một đơn vị
độc lập, trực thuộc Trung tâm Y tế huyện. Trong khi đó Trung tâm Y tế
không đủ điều kiện đứng ra để ký hợp đồng BHYT với cơ quan bảo hiểm
xã hội. Việc thực hiện khám bệnh cho các đối tượng có thẻ BHYT của
TYT xã được thanh toán thông qua hợp đồng của BV huyện, từ đó khám
chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ở TYT xã gặp nhiều khó khăn. Một số
thuốc chữa bệnh THA chưa có trong danh mục cho TYT xã.
- Việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là do cơ quan bảo hiểm
quyết định cho nên rất khó khăn cho người tham gia BHYT lựa chọn trạm
y tế xã để đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
- Chưa có chế độ, chính sách cho NVYTTB, vì họ là những người làm
việc hoàn toàn tự nguyện dưới sự chỉ đạo của TYT xã, trong khi đó với
mức phụ cấp còn quá thấp.
- Chưa có sự thống nhất về một mối trong việc quản lý NVYTTB vì
theo Thông tư 07/2013/TT-BYT thì NVYTTB chịu sự quản lý, chỉ đạo
trực tiếp và hướng dẫn về chuyên môn kỹ thuật của TYT xã. Nhân viên y
tế thôn bản chịu sự quản lý, giám sát về hoạt động của UBND cấp xã,
Trưởng thôn, bản.
4.4. Tính mới của đề tài

22
- Đã phối hợp BV huyện (khối khám bệnh, chữa bệnh) với TYT xã,
NVYTTB (khối chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại cộng đồng).
- Nhân viên y tế chủ động phát hiện và có trách nhiệm chăm sóc người
tăng huyết áp.

- Nhân viên y tế giúp người THA tìm được nguồn tài chính (BHYT).
Hầu hết những người THA tham gia QL theo mô hình là những người có
thẻ BHYT, còn những người không có thẻ BHYT thì họ chỉ đi khám bệnh
kê đơn theo từng đợt đến khi tình trạng của bệnh nặng hoặc có tai biến do
THA thì họ buộc phải vào nằm ĐT nội trú tại BV huyện. NVYTTB và
TYT xã có trách nhiệm vận động và tạo mọi điều kiện để người THA tham
gia BHYT vì vậy số người được QL và ĐT đạt 70,7% ở Bảng 3.30.
- Mô hình được người THA, nhân viên y tế và cơ quan quản lý chấp nhận
tham gia, có tính khả thi khi nhân rộng và bền vững đáp ứng được mục tiêu
của Chính phủ về chương trình phòng chống bệnh THA là “Xây dựng, triển
khai và duy trì bền vững mô hình” QL người THA tại tuyến cơ sở và xu
hướng là hướng tới cộng đồng và đưa dịch vụ y tế đến sát người dân phù hợp
với chủ trương của Đảng và Nhà nước.

KẾT LUẬN

1. Thực trạng quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở ở tỉnh Bắc Giang

Công tác quản lý THA ở Bắc Giang chủ yếu còn dựa vào nguồn ngân
sách của nhà nước, chưa kết hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết
áp, chưa đạt được mục tiêu của Trung ương và địa phương:
- Tỷ lệ người dân được phát hiện tăng huyết áp là 64,2%, trong đó 35%
do bệnh viện huyện, 17,1% do trạm y tế xã và 2,5% do Nhân viên y tế thôn
bản phát hiện. Chỉ có 9,8% người tăng huyết áp đã điều trị trở về bình
thường.
- Tỷ lệ 22,8% người tăng huyết áp được quản lý, 14,6% được quản lý
đúng, 20,4% được quản lý tại bệnh viện tuyến huyện, 2,4% tại bệnh viện
tỉnh, trạm y tế xã chưa quản lý, 9,8% người THA đạt huyết áp mục tiêu.
- Có 52,6% người tăng huyết áp được tư vấn tăng huyết áp, trong đó
40,5% từ nhân viên bệnh viện, 39,8% từ thông tin đại chúng, 38,9% từ

người thân bạn bè, 11,5% tư vấn từ trạm y tế xã, 6,1% từ nhân viên y tế
thôn bản. Mới có 56,7% người tăng huyết áp được tư vấn về bảo hiểm y tế.