Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận liên tục

Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
NHỮNG NGUYÊN LÝ CỦA LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
(Principles of Continuous Renal Replacement Therapy_CRRT)
- Dựa theo Tài liệu của Bệnh viện khu vực
Orlando, Hoa Kỳ 2005
- Tài liệu đào tạo dành cho y tá

MỤC LỤC
MỤC ĐÍCH 3
MỤC TIÊU 3
ĐÁNH GIÁ 3
GIỚI THIỆU 4 U
Đội ngũ Đa chuyên khoa 4
So sánh liệu pháp thay thế thận ngắt quãng với liệu pháp thay thế thận liên tục 4
Chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục 5
Chống chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục 6
Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận 7
Liệu pháp thay thế thận 7
Màng bán thấm 7
Siêu lọc 8
Đối lưu 8
Hấp phụ 9
Khuếch tán 9
Đường vào mạch máu và tuần hoàn ngoài cơ thể 10
Các loại dịch được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục 11
Dịch thẩm tách 11
Dịch thay thế 13
Các biện pháp chống đông và liệu pháp thay thế thận liên tục 14
Heparin 14
Prostacyclin 15
Citrate 15

Không chống đông 16
Các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục 17
Siêu lọc chậm liên tục 17
Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch 18
Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch 18
Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch 19
Biến chứng của liệu pháp thay thế thận liên tục 20
Chẩy máu 20
Hạ thân nhiệt 21
Mất cân bằng điện giải 21
Mất thăng bằng kiềm toan 22
Nhiễm trùng 22
Liều dùng thuốc hợp lý 22
Đánh giá điều dưỡng đối với bệnh nhân CRRT 23
Đánh giá tâm lý xã hội 23
Hệ tim mạch 23
Hệ hô hấp 24
Hệ thần kinh 25
Hệ tiêu hoá 25
1
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Hệ tiết niệu 25
Sự cố 26
Báo động áp lực đường máu đi ra 26
Báo động áp lực đường máu trở về 26
Áp lực quả lọc 26
Phát hiện thất thoát máu 27
Khí trong đường dây 27
Báo động bơm dịch và dịch thải 27
Kết luận 27

Phụ lục 28
Bảng từ 30
Post Test 31
BÀI KIỂM TRA 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO 37
2
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
MỤC ĐÍCH
Mục đích của tài liệu này là để đào tạo về những nguyên lý cơ bản của liệu pháp thay
thế thận liên tục (CRRT) cho y tá làm việc tại khoa Hồi sức Cấp cứu, đồng thời thoả mãn nhu
cầu đào tạo liên tục của các nhân viên Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới.
MỤC TIÊU
Sau khi giải quyết xong tài liệu này, người học sẽ phải có khả năng:
1. Xác định được chỉ định và chống chỉ định của CRRT và so sánh CRRT với liệu pháp thẩm
tách ngắt quãng (IHD).
2. Thảo luận về tầm quan trọng của cách tiếp cận đội ngũ đa chuyên khoa trong xử trí bệnh
nhân dùng CRRT.
3. Định nghĩa khuếch tán, đối lưu và siêu lọc, đồng thời mô tả vai trò của chúng trong lọc
máu.
4. Mô tả chức năng của màng bán thấm trong lọc máu.
5. Mô tả đường vào mạch máu và vòng tuần hoàn ngoài cơ thể dùng cho CRRT.
6. Thảo luận về sử dụng dịch thay thế và dịch thẩm tách trong CRRT.
7. So sánh và đối chiếu bốn phương thức điều trị hiện có khi dùng CRRT.
8. Mô tả xử trí thuốc và điều dưỡng khi bắt đầu và duy trì CRRT.
9. Thảo luận các lựa chọn chống đông trong quá trình điều trị CRRT.
10. Thảo luận các biến chứng có thể xảy ra đối với CRRT.
11. Thảo luận các thành phần thiết yếu trong chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân dùng CRRT.
ĐÁNH GIÁ
Cuối tài liệu này có phần đánh giá dành cho người học. Người học làm đúng 84% các
câu hỏi thì coi như đạt yêu cầu.

3
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
GIỚI THIỆU
Thẩm tách máu ngắt quãng truyền thống thường gây mất ổn định huyết động ở bệnh
nhân nặng. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được phát triển từ những năm 1980 nhằm
cố gắng đưa ra hỗ trợ thận nhân tạo cho những bệnh nhân không thể chịu được thẩm tách máu
truyền thống. Những hình thức CRRT sớm nhất sử dụng đường vào động mạch và tĩnh mạch
và dựa vào áp lực động mạch trung bình của bệnh nhân để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này
hiếm khi thánh công đối với bệnh nhân sốc, những người này lại cần liệu pháp liên tục này
nhất. Để khắc phục tồn tại đó, các kỹ thuật CRRT tĩnh mạch-tĩnh mạch hiện nay đã ra đời.
Bây giờ phần lớn CRRT sử dụng đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch với bơm máu ở bên ngoài
để duy trì đủ lưu lượng qua quả lọc.
Khi các kỹ thuật CRRT đã trở nên hữu hiệu hơn, nó được sử dụng ngày càng nhiều. Ở
Úc 90% bệnh nhân suy thận cấp trong một ICU [intensive care unit - đơn vị chăm sóc tăng cường]
được dùng CRRT, ở châu Âu khoảng 50%, còn con số ở Mỹ tiếp tục tăng hơn nữa. Khi tần
suất dùng CRRT tăng lên, y tá hồi sức sẽ tự thấy mình phải xử trí các điều trị vốn trước đây
được y tá khoa thận nhân tạo xử trí. Trong tài liệu này các thuật ngữ quan trọng sẽ được định
nghĩa trong bảng từ ở cuối tài liệu. Nó cũng xem xét các ưu tiên chăm sóc thuốc và điều
dưỡng chuyên biệt cho những bệnh nhân này. Trong suốt tài liệu này, bạn sẽ gặp các từ in
nghiêng. Những từ này được định nghĩa trong bảng từ ở cuối tài liệu.
Đội ngũ Đa chuyên khoa
Sự thành công của liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) phụ thuộc vào sự hiện diện
của đội ngũ đa chuyên khoa được đào tạo và hợp tác tốt. Đội ngũ đa chuyên khoa thường
đứng đầu là một bác sĩ chuyên khoa thận hoặc một bác sĩ hồi sức và gồm có ít nhất một trong
số những người sau: y tá hồi sức, y tá thận nhân tạo, dược sĩ lâm sàng, chuyên gia dinh
dưỡng, phòng xét nghiệm lâm sàng và bác sĩ tư vấn. Liệu pháp thay thế thận liên tục là một
biện pháp điều trị phức tạp để làm sạch máu. Vì máu trở về sẽ tiếp xúc với mọi hệ thống cơ
quan nên liệu pháp thay thế thận liên tục sẽ ảnh hưởng đến mọi hệ thống cơ quan. Không có
cách tiếp cận đa chuyên ngành thống nhất, nhà chuyên môn thường sẽ bó tay trước nhiều mục
đích đan xen dẫn đến kết cục không được như mong muốn.

So sánh liệu pháp thay thế thận ngắt quãng với liệu pháp thay thế
thận liên tục
Liệu pháp thay thế thận ngắt quãng (IRRT_Intermittent renal replacement therapy)
hay còn gọi là thận nhân tạo ngắt quãng (IHD_Intermittent hemodialysis), bao gồm thẩm tách
máu kinh điển và siêu lọc máu. Thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) được thực hiện mỗi 2 đến 3
ngày một lần và mỗi lần khoảng 3 đến 4 giờ. Trong mỗi lần thận nhân tạo ngắt quãng (IHD),
một lượng lớn dịch, các điện giải và chất độc sẽ được lấy bỏ trong thời gian ngắn. Ở những
bệnh nhân có huyết động ổn định, thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) vẫn có thể gây tụt huyết áp
một cách có ý nghĩa.
Với những bệnh nhân nặng, có chỉ định điều trị bằng liệu pháp thay thế thận, rất dễ
tụt huyết áp nếu có sự thay đổi quá nhanh (lấy bỏ quá nhanh) dịch và điện giải khi tiến hành
thận nhân tạo ngắt quãng (IHD). Cho dù tụt huyết áp thoáng qua cũng có thể gây tổn thương
thêm cho thận hoặc tụt huyết áp phức tạp sẽ làm cho sự hồi phục của suy thận cấp chậm hơn ở
bệnh nhân nặng cần hồi sức.
Bệnh nhân nặng còn có thể thiếu dinh dưỡng từ nguồn năng lượng protein do tăng dị
hoá. Rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc duy trì cân bằng dương protein đã làm cải thiện
hơn kết quả điều trị bệnh nhân nặng. Để đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng từ nguồn năng lượng
protein cho những bệnh nhân này, một lượng lớn dịch và protein phải được cung cấp có thể
4
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
bằng đường tiêu hoá hoặc đường tĩnh mạch. Với những bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp
thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) lại đòi hỏi lượng dịch và protein cung cấp trong thời gian
đang được thận nhân tạo để tránh nguy cơ tăng nồng các sản phẩm độc của Nitơ trong máu và
thừa thể tích dịch cơ thể.
Nhiều bệnh nhân nặng cũng cần một lượng dịch lớn vì những lý do khác nhau.
Thường nhu cầu cần lượng dịch này xẩy đến bất chợt, đòi hỏi liệu pháp thận nhân tạo ngắt
quãng (IHD) bổ sung nằm ngoài kế hoạch.
Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được chỉ định cho bệnh nhân nặng cần hồi
sức có rối loạn chức năng thận và/hoặc thừa thể tích dịch do khả năng loại bỏ chất độc và dịch
một cách từ từ và liên tục. Bằng việc loại bỏ dịch liên tục trong thời gian trên 24 giờ, liệu

pháp thay thế thận liên tục đã đóng vai trò như quả thận sinh lý. Tình trạng huyết động được
cải thiện và nguy cơ tụ huyết áp phức tạp giảm có ý nghĩa. Vì không có sự tích luỹ chất độc
và dịch trong cơ thể nên bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục có
thể được cung cấp một lượng dịch và protein đúng như nhu cầu dinh dưỡng tối ưu cần đạt
được. Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được định chuẩn cho phép truyền tự do một thể
tích lớn bất cư khi nào cần để đạt được mục tiêu huyết động cụ thể. Hiện nay chưa có bằng
chứng khoa học cho thấy tỷ lệ tử vong được cải thiện khi sử dụng liệu pháp thay thế thận liên
tục (CRRT) so với thận nhân tạo ngắt quãng (IHD). Có nhiều nhà nghiên cứu tích cực đã tập
trung vào một loạt các dữ liệu kết quả dưới đây.
CRRT IHD
Liên tục Có Không
Nhanh chóng thay đổi điện giải, pH và
cân bằng dịch
Không Có
Cần giảm liều các thuốc
Phụ thuộc phương thức
điều trị
Có
Cần điều chỉnh số lần dùng thuốc Không Có
Cần hạn chế protein, kali và dịch vào Không Có
Thay đổi pH và điện giải sau điều trị Không Có

Chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục
Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được chỉ định với bất cứ bệnh nhân nào có đủ
tiêu chuẩn cho việc thẩm tách máu (hemodialysis) nhưng không thể tiến hành được bằng liệu
pháp thay thế thận ngắt quãng (IRRT) hay thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) vì tình trạng huyết
động không ổn định.
Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định sẽ chịu đựng tốt hơn khi tiến hành
liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) vì thể tích dịch, các chất điện giải và pH máu được
điều chỉnh một cách từ từ và đều đặn qua thời gian 24 giờ hơn là qua thời gian 3 đến 4 giờ.

Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) là một mô hình gần giống hơn với quả thận
sinh lý và hạn chế được sự thay đổi đột ngột thăng bằng dịch, điện giải và toan kiềm của cơ
thể.
5
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Chỉ định liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cho nhưng bệnh nhân có tình trạng
huyết động không ổn định kèm với các chẩn đoán sau:
• Quá tải dịch
• Suy thận cấp
• Suy thận mạn
• Mất cân bằng điện giải đe doạ tính mạng
• Bỏng lớn có kèm suy giảm chức năng thận
• Quá liều thuốc
Chưa có sự đồng thuận rõ ràng về khi nào nên bắt đầu CRRT, cho dù phần lớn các chuyên gia
có xu hướng ưa bắt đầu sớm hơn là muộn.
Chống chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục
Các chống chỉ định bao gồm:
• Không có chỉ định lọc máu hoặc không còn chỉ định lọc máu để kéo dài cuộc sống
cho bệnh nhân.
• Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân từ chối điều trị
• Không thể thiết lập được đường vào mạch máu (không đặt được ống thông tĩnh
mạch)
6
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận
Liệu pháp thay thế thận
Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đích thay thế
chức năng bài tiết của thận.
Liệu pháp thay thế thận luôn luôn sử dụng một màng bán thấm (semi-permeable
membrane) để lọc sạch máu.

Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hành liên tục và có
thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vận chuyển chính sau: khuyếch tán
(diffusion), đối lưu (convection), hấp phụ (adsorption) và siêu lọc (ultrafiltration). Bài này sẽ
tập trung vào liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT_continuous renal replacement therapy).
Màng bán thấm (Semipermeable Membranes)
Màng bán thấm (Semipermeable membranes) là cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc
máu. Chúng cho phép nước và một vài chất hoà tan đi qua màng, trong khi các thành phần tế
bào máu và các chất hoà tan khác được giữ lại bên trong. Nước và các chất hoà tan đi qua
màng được gọi là siêu lọc (ultrafiltrate). Quả lọc (filter) cấu tạo bởi màng bán thấm được bao
bên ngoài bằng một vỏ bọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong liệu pháp thay thế
thận: màng cellulose và màng tổng hợp. Các màng tổng hợp cho phép lọc bỏ các phân tử lớn
hơn và là loại màng chủ yếu được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT).
Quả lọc được thay khi chúng bị nhiễm bẩn, bị bít kín hoặc tắc do máu đông và khi đã
tới hạn thay quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Với những quả lọc được áp dụng kỹ thuật
chông đông thì khi sử dụng có thể vẫn giữ được lâu hơn mà vẫn an toàn.


7
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Siêu lọc (Ultrafiltration)
Siêu lọc (Ultrafiltration) áp chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch
áp lực (pressure gradient).
Để hiểu rõ hơn về siêu lọc, hãy liên tưởng tới bộ lọc cafe. Giấy lọc là màng qua đó
dưới tác dụng của trọng lực ( gravity pressure) làm nước cafe qua màng chẩy nhỏ giọt xuống.
Bã cafe vẫn bị giữ lại ở mặt trên của giấy lọc, trong khi các giọt cafe (chất siêu lọc) được
chẩy nhỏ giọt xuống tách.

Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể là áp lực dương, đây là áp lực đẩy dịch qua màng lọc.
Áp lực tạo ra sự siêu lọc cũng có thể là áp lực âm, đây là áp lực hút hay lôi kéo dịch sang phía
bên kia của màng lọc.

Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ dòng máu qua
quả lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm
tăng tốc độ siêu lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc thấp hơn, dòng máu qua quả lọc chậm hơn
sẽ càng làm giảm tốc độ siêu lọc.
Đối lưu (Convection)
Đối lưu (Convection) là sự di chuyển của chất hoà tan qua màng nhờ sự tác động của
nước. Sự đối lưu đôi khi được gọi là sự lôi kéo hoà tan (solvent drag).
Liên tưởng trở lại vi dụ bộ lọc caffe. Khi nước chẩy nhỏ giọt qua giấy lọc, không phải
chỉ có nước tinh khiết chẩy nhỏ giọt ra phải không? Mà nước đã mang theo các phân tử
hương vi, caffeine và các chất khác tạo thành dung dịch cafe. Làm thế nào mà các phân tử đó
sang được phía bên kia của giấy lọc? Đối lưu. Khi nước chẩy qua màng sẽ kéo các phân tử
theo. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng rất lớn các phân tử nếu tốc độ dòng nước qua
màng đủ nhanh.
Trong liệu pháp thay thế thận liên tục, đặc tính này được tối đa hoá bằng việc sử dụng
dịch thay thế (replacement fluids). Dịch thay thế là dịch dạng tinh thể (crystalloid fluids) được
đưa vào với tốc độ nhanh tại vị trí ngay trước hoặc sau khi máu vào quả lọc.
Càng tăng tốc độ dòng dịch qua màng lọc (tốc độ siêu lọc) thì càng có nhiều phân tử
được mang theo qua bên kia màng. Để hiểu hơn về hiện tượng này, lại liên tưởng tới dòng
suối êm ả khi so sánh với dòng sông dữ dội. Dòng suối có thể không bao giờ làm di chuyển
được tảng đá mòn, nhưng dòng sông dữ dội hùng cường có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá mòn
theo dòng chẩy. Do đó có thể hiểu đối lưu là như vậy; tốc độ dòng chẩy qua màng càng tăng,
các phân tử có thể được vận chuyển qua màng càng lớn.
8
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006

Hấp phụ (Adsorption)
Hấp phụ là sự loại bỏ chất tan trong máu do chúng bám dính vào màng lọc. Liên tưởng
tới bộ lọc khí. Khi không khí đi qua bộ lọc, các chất bụi bẩn sẽ tự bám dính vào bộ lọc. Cuối
cùng các chất bụi bẩn sẽ làm bít tắc bộ lọc và bộ lọc khí cần được thay đổi. Cũng như trong
lọc máu. Mức độ hấp phụ cao có thể làm quả lọc bị bít tắc và không còn hiệu quả.

Khuếch tán (Diffusion)
Khuếch tán là sự di chuyển chất tan qua lại màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ.
Để có sự khuếch tán, phải có loại dịch khác được đổ đầy ở phía bên kia của màng. Trong lọc
máu, loại dịch này được gọi là dịch thẩm tách (dialysate). Khi chất tan khuếch tán qua màng
chúng luôn luôn di chuyển từ vùng có nồng độ cao hơn sang vùng có nồng độ thấp hơn cho
tới khi nồng độ chất tan ở cả hai bên màng cân bằng.
Để hiểu hơn về sự khuếch tán, ta liên tưởng tới việc cho thêm một giọt phẩm mầu vào
bồn nước. Lúc đầu phẩm mầu xuất hiện như một đám mây dầy đặc, nhưng sau một thời gian
phẩm mầu lan rộng (sự khuếch tán) đồng đều khắp bồn nước.

9
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Đường vào mạch máu và tuần hoàn ngoài cơ thể (Vascular Access
and the Extracorporeal Circuit)
Có hai cách thiết lập đường vào mạch máu cho liệu pháp thay thế thận liên tục: tĩnh
mạch-tĩnh mạch và động mạch-tĩnh mạch. Đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch được sử dụng phổ
biến nhất trong các khoa hồi sức tích cực hiện đại
Đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch thường được hoàn tất bằng việc sử dụng ống thông
lọc máu hai nòng lớn có kích thước 11,5 – 13,5 French (large-bore (11,5 – 13,5 French) dual
lumen dialysis catheter) đặt vào tĩnh mạch trung tâm lớn. Chỉ cần thiết lập một đường vào
tĩnh mạch. Máu của bệnh nhân sẽ đi ra qua một nòng của ống thông tới bơm máu (máy lọc
máu), qua quả lọc và quay trở về bệnh nhân qua một nòng khác của ống thông. Theo quy ước,
máu thường đi ra khỏi bệnh nhân qua nòng mầu đỏ (đường vào quả lọc) và trở về bệnh nhân
qua nòng mầu xanh (đường ra khỏi quả lọc). Các vị trí phổ biến để thiết lập đường vào tĩnh
mạch bao gồm: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch đùi. Đường vào tĩnh
mạch cho liệu pháp thay thế thận liên tục tuyệt đối không được đặt gần với các đường
vào tĩnh mạch khác sử dụng cho mục đích tiêm, truyền thuốc hoặc hỗ trợ dinh dưỡng
Nếu hai đường được đặt gần nhau thì thuốc, các dịch truyền và dịch dinh dưỡng được tiêm,
truyền vào tĩnh mạch sẽ bị hút qua nòng mầu đỏ của ống thông lọc máu tới quả lọc và bị lọc
sạch trước khi trở về bệnh nhân qua nòng mầu xanh.

Ống thông lọc máu tạm thời hai nòng (Dual-lumen Temporary Dialysis Catheter)
thường được dùng để thiết lập đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch, khi thiết lập đường vào tĩnh
mạch-tĩnh mạch đòi hỏi phải có một bơm máu (máy lọc máu) đi kèm với qủa lọc và hệ thống
ống dẫn máu. Bơm máu phải có độ chính xác và tin cậy cao
để điều chỉnh dòng máu qua quả lọc cho phù hợp. Dòng máu,
được tạo ra bởi bơm máu, qua hệ thống ống dẫn máu và quả
lọc phải ổn định mới hạn chế được nguy cơ đông máu và tắc
quả lọc. Sự điều chỉnh tốc độ dòng, thông qua việc sử dụng
bơm máu, sao cho thích ứng nhất với tình trạng của bệnh
nhân. Ngoài ra bơm máu phải báo động nếu có đông máu
trong hệ thống, mất điện hoặc nếu có bóng khí được phát
hiện trong hệ thông ống dẫn máu. Có nhiều hãng sản xuất
bơm máu cho liệu pháp thay thế thận liên tục. Trong suốt bài
này, chủ yếu vẫn đưa loại bơm máu Gambro PRISMA
TM

(hoặc Gambro PRISMAFLEX) làm ví dụ. Ở mỗi khoa/viện
có thể sử dụng mỗi loại bơm máu khác nhau. Về nguyên lý

10
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
hoạt động thì không đổi, nhưng những chi tiết điều khiển có thể khác so với những gì bạn
thấy được mô tả trong bài này. Hãy tham khảo tài liệu đi kèm với loại bơm máu mà bạn sử
dụng để hiểu rõ hơn các chi tiết điều khiển của mỗi loại bơm máu.
Đường vào động mạch-tĩnh mạch là phương pháp thiết lập đường vào mạch máu đầu
tiên dành cho liệu pháp thay thế thận liên tục. Nó vẫn được sử dụng trong những điều kiện
không có bơm máu (máy lọc máu). Để thực hiện được liệu pháp thay thế thận liên tục theo
cách này cần phải thiết lập hai đường vào mạch máu khác nhau, một ở động mạch để lấy máu
ra, một ở tĩnh mạch để trả máu về. “Bơm máu” ở đây được thiết lập bởi sự chênh lệch áp lực

giữa huyết áp động mạch trung bình với huyết áp tĩnh mạch của bệnh nhân. Ở những bệnh
nhân nặng, huyết áp động mạch trung bình thường rất thấp, để thắng được sức cản mạch
ngoại vi thì cần sử dụng các ống thông lọc máu (dialysis catheters) đủ lớn và ngắn, hệ thống
ống dẫn máu ngắn và quả lọc phải ngắn. Mặc dù với những lỗ lực này đã cố gắng nhằm làm
tăng hiệu quả cuộc lọc, nhưng tỷ lệ thất bại lại rất cao. Hơn nữa bệnh nhân luôn có nguy cơ
xẩy ra biến chứng tại đường vào động mạch lớn và không có báo động trong hệ thống lọc máu
này. Hiện tại phần lớn các bác sĩ cho rằng những nguy cơ của phương pháp thay thế thận liên
tục này đã góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong.



Các loại dịch được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục
Dịch thẩm tách (Dialysate)
Dịch thẩm tách là loại dịch được sử dụng ở bên đối diện (khoang ngoài của quả lọc)
với máu qua màng lọc trong khi lọc máu. Với liệu pháp thẩm tách máu kinh điển, dịch thẩm
tách chẩy ở khoang ngoài của quả lọc ngược dòng với máu bệnh nhân chẩy ở bên trong các
sợi màng lọc. Dòng chẩy ngược cho phép có được độ dốc thẩm thấu lớn hơn qua toàn bộ
màng lọc làm tăng hiệu quả loại bỏ các chất tan trong máu
Dịch thẩm tách là dung dịch tinh thể (crystalloid solution) chứa đựng một số lượng
các chất hoà tan khác nhau như các chất điện giải, glucose, các chất đệm và các chất hoà tan
khác. Nồng độ các chất hoà tan trong dịch thẩm tách phổ biến vẫn giống như nồng độ trong
11
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
máu bình thường. Nồng độ các chất hoà tan trong dịch thẩm tách có thể được thay đổi tuỳ
thuộc vào tình trạng bệnh nhân.


Áp dụng lâm sàng
Nếu bệnh nhân có tăng K
+

máu gây ra các triệu chứng nguy hiểm, nồng độ K
+
sinh lý
trong dịch thẩm tách sẽ không làm giảm đủ nhanh nồng độ K
+
trong máu. Trong trường
hợp này cần thiết phải sử dụng dịch thẩm tách có nồng độ K
+
thấp để làm giảm nhanh
hơn nồng độ K
+
máu. Để đảm bảo an toàn khi tiến hành liệu pháp thay thế thận liên tục
trong trường hợp này, nồng độ K
+
máu cần phải được theo dõi thường xuyên. Khi nồng
độ K
+
máu trở về bình thường, nồng độ K
+
trong dịch thẩm tách lại phải tăng lên tới giá
trị sinh lý ban đầu. Nếu vẫn để nồng độ K
+
máu thấp trong dịch thẩm tách, nồng độ K
+

máu sẽ dần cân bằng với nồng độ K
+
trong dịch thẩm tách gây hạ K
+
máu.

Tốc độ dòng dịch thẩm tách thường trong khoảng 600 – 1800 ml/giờ. Có một vài lựa
chọn dịch thẩm tách trong liệu pháp thay thế thận liên tục:
○ Dịch thẩm tách đã được pha sẵn trên thị trường như loại dịch Normocard,
Prismasate.
○ Dịch thẩm tách màng bụng đã được pha sẵn trên thị trường (Dianeal). Dịch thẩm
tách màng bụng có nồng độ glucose cao. Khi sử dụng loại dịch thẩm tách này phải theo dõi
sát nồng độ glucose máu bệnh nhân để bổ xung insulin cho thoả đáng
○ Dịch thẩm tách được pha chế theo công thức của khoa dược
○ Dịch thẩm tách đã được pha sẵn trên thị trường có thêm chất phụ gia
Chú ý: Nhiều loại dịch thẩm tách không tương hợp với một vài chất phụ gia. Hãy tham
khảo ý kiến các dược sĩ lâm sàng trước khi cho thêm chất phụ gia vào túi dịch thẩm tách.

12
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006

Áp dụng lâm sàng
Dịch thẩm tách chứa bicarbonate có khả năng tương thích rất thấp với Ca
++
. Nếu cho
Ca
++
vào túi dịch thẩm tách chứa bicarbonate, một phản ứng hoá học có thể xẩy ra để tạo
thành calcium carbonate (CaCO
3
) kết tủa và gây tắc quả lọc. Carbonate chính là đá vôi.
Ca
++
có thể được đưa vào túi dịch thẩm tách chứa bicarbonate với một lượng hạn chế, với
nồng độ Ca

++
trong dịch thẩm tách chứa bicarbonate nhỏ hơn 2,5 mEq/l thì thường không
gây kết tủa.

Dịch thay thế (Replacement Fluids)
Ngay từ đầu tài liệu này đã nêu rõ, dịch thay thế được sử dụng để làm tăng khả năng
loại bỏ các chất hoà tan đối lưu trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Vấn đề quan trọng phải
hiểu được rằng, mặc dù tên gọi là dịch thay thế, nhưng dịch thay thế không phải là thay thế
bất cứ thành phần nào của máu. Có nhiều chuyên gia khi mới tiếp cận với liệu pháp thay thế
thận liên tục vẫn thường hiểu nhầm rằng nếu đưa thêm dịch thay thế vào liệu pháp thay thế
thận liên tục thì tốc độ loại bỏ dịch (dịch thải) sẽ giảm hoặc không còn. Không phải như vậy.
Tốc độ loại bỏ dịch được tính toán độc lập với tốc độ dịch thay thế.
Dịch thay thế có thành phần chủ yếu là dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9%). Các dung
dịch tinh thể khác cũng có thể được sử dụng làm dịch thay thế. Đôi khi chất phụ gia sẽ được
đưa thêm vào túi dịch thay thế nhằm hiệu chỉnh sự cân băng về điện giải và toan-kiềm. Chất
phụ gia không tương hợp với dung dịch thẩm tách có thể đôi lúc lại an toàn khi đưa thêm vào
dịch thay thế. Cũng như với chất phụ gia khi cho vào dịch thẩm tách, hãy tham khảo ý kiến
dược sĩ lâm sàng trước khi cho thêm bất cứ thứ gì vào túi dịch thay thế.

Áp dụng lâm sàng
Dung dịch thay thế phải được chọn lựa một cách cẩn thận khi thuốc chống đông Citrate
đang được sử dụng. Nếu Ca
++
có trong dịch thay thế, nó sẽ trung hoà với Citrate làm mất
tác dụng chống đông của Citrate sẽ gây đông máu và tắc quả lọc.
Dịch thay thế có thể được đưa vào trước quả lọc (hoà loãng trước quả) hoặc sau quả
lọc (hoà loãng sau quả) tuỳ theo chỉ định của bác sĩ. Hoà loãng trước quả sẽ làm giảm nguy cơ
đông tắc quả và tốc độ đưa dịch thay thế vào trước quả có thể nhanh hơn (tạo ra sự đối lưu lớn
lơn) tốc độ đưa dịch thay thế vào sau quả. Mặt hạn chế của pha loãng trước quả làm ảnh
hưởng tới kết quả xét nghiệm khi lấy mẫu sau quả; kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy thành phần

của dịch thay thế hơn là thành phần của dịch thải. Có nhiều bác sĩ đã sử dụng xét nghiệm theo
cách này để đánh giá hiệu quả của quả lọc và vì vậy thích đưa dịch thay thế vào sau quả hơn.
Hãy làm theo chỉ định của bác sĩ khi cài đặt vị trí dịch thay thế.
Tốc độ dịch thay thế thường được đặt ở mức 1000 - 2000 ml/giờ (có nhiều nghiên cứu
đặt ≥ 3000 ml/giờ). Tốc độ thấp hơn sẽ không đạt được hiệu quả loại bỏ chất tan đối lưu.
13
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006


Các biện pháp chống đông và liệu pháp thay thế thận liên tục
(Anticoagulation & CRRT)
Chống đông rất cần thiết trong liệu pháp thay thế thận liên tục bởi vì hệ thống đông
máu sẽ được hoạt hoá khi máu tiếp xúc với bề mặt không có nội mạc của hệ thống ống dẫn
máu và màng lọc.
Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được tiến hành mà không cần dùng thuốc
chống đông. Tuy nhiên, quả lọc sẽ có hiệu quả lâu hơn nếu các biện pháp chống đông được sử
dụng. Những thuận lợi khi tuổi thọ của quả lọc được kéo dài bao gồm làm giảm số lần phải
ngừng liệu pháp thay thế thận liên tục, giảm thời gian chăm sóc khi thay quả và giảm giá
thành.
Bất cứ phương pháp chống đông nào cũng đều có những nguy cơ của nó. Xét riêng về
khía cạnh chống đông, theo Bellomo & Ronco, nguyên tắc cơ bản khi dùng thuốc chống đông
là chấp nhận mất quả lọc còn hơn là gây nguy hại cho bệnh nhân “Losing the filter is better
than losing the patient”. Bác sĩ phải cân nhắc những nguy cơ liên quan tới thuốc chống đông
và chọn lựa cách giải quyết an toàn nhất cho bệnh nhân.
Các biện pháp chống đông có thể được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục
bao gồm: Heparin, Prostacyclin, Citrate và không dùng thuốc chống đông. Dùng chất ức chế
trực tiếp thrombin trong liệu pháp thay thế thận liên tục còn đang được nghiên cứu.
Heparin
Phần lớn các bác sĩ vẫn có thói quen chọn heparin làm thuốc chống đông trong liệu
pháp thay thế thận liên tục. Nó là thuốc chống đông dùng ngoài đường tiêu hoá phổ biến có

tác dụng chống đông thông qua việc ức chế sự hình thành cục máu đông. Khi được sử dụng
làm thuốc chống đông trong liệu pháp thay thế thận liên tục, heparin có thể được sử dụng theo
nhiều cách. Chưa nói đến cách dùng như thế nào, khi sử dụng heparin thường có kèm những
yếu tố nguy cơ như giảm tiểu cầu và huyết khối (HITT_Heparin-induced thrombocytopenia
and thrombosis). Phải theo dõi sát công thức tiểu cầu, nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới
14
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
50% tính từ khi bắt đầu sử dụng heparin thì nên nghĩ tới HITT. Nếu nghi ngờ HITT thì phải
ngừng ngay heparin.
• Heparin trọng lượng phân tử cao với liều thấp trước quả : < 5 đơn vị /kg /giờ. Đây
là liều phổ biến trong rất nhiều viện và với liều này sẽ có ảnh hưởng không đáng kể tới thời
gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT). Heparin có thể được truyền bằng một bơm
gắn kèm với máy CRRT hoặc một bơm định liều riêng. Không có nghiên cứu nào khẳng định
tính hiệu quả và an toàn.
• Heparin trọng lượng phân tử cao với liều trung bình trước quả : 8 – 10 đơn vị /kg
/giờ. Với liều này sẽ làm tăng nhẹ thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT) và có
thể được dùng với nguy cơ chẩy máu thấp. Heparin có thể được truyền bằng một bơm gắn
kèm với máy CRRT hoặc một bơm định liều riêng. Không có nghiên cứu nào khẳng định tính
hiệu quả và an toàn.
• Heparin trọng lượng phân tử cao dùng đường toàn thân: được dùng đường tĩnh
mạch và điều chỉnh liều để đạt được thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT) theo
yêu cầu của bác sĩ. Heparin thường được truyền bằng một bơm định liều riêng. Liều này còn
được dùng cho những bệnh nhân khác có chỉ định dùng heparin như tắc tĩnh mạch sâu hoặc
thay van tim.
• Heparin trọng lượng phân tử cao dùng đường toàn thân: Heparin được dùng trước
quả với liều 1500 đơn vị/giờ phối hợp với Protamine được dùng sau quả, để trung hoà
heparin, với liều 10 – 12 mg/giờ. Theo dõi sát thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần
(aPTT), cố gắng giữ aPTT của bệnh nhân trong giới hạn bình thường. Protamine có thể gây
tác dụng phụ nguy hiểm ở một vài bệnh nhân bao gồm tụt huyết áp, truỵ tim mạch và tăng áp
lực động mạch phổi. Heparin và Protamine được truyền bằng bơm định liều riêng. Đã có

nhiều bằng chứng khoa học ủng hộ cho phương pháp này.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Thuốc này có thể được sử dụng để
kéo dài tuổi thọ của quả lọc. Hiệu quả chống đông trong CRRT của heparin trọng lượng phân
tử thấp không tốt hơn heparin trọng lượng phân tử cao, nhưng lại gây ra ít biến chứng hơn
như biến chứng HITT (Heparin-induced thrombocytopenia). Mặc dù heparin trọng lượng
phân tử thấp ít gây HITT nhưng nó vẫn được chống chỉ định cho những bệnh nhân đã xuất
hiện HITT bởi vì có phản ứng chéo (cross-reactivity). Heparin trọng lượng phân tử thấp được
sử dụng tiêm dưới da. Cần theo dõi nồng độ yếu tố Xa khi sử dụng heparin trọng lượng phân
tử thấp tuy nhiên rất khó vì không phải bệnh viện nào cũng có, và Protamine chỉ gây đảo
ngược một phần tác dụng của LMWH.
Prostacyclin
Prostacyclin là một chất đối kháng tiểu cầu rất hiệu quả và có bằng chứng cho thấy nó
có thể kéo dài tuổi thọ quả lọc. Không rõ là liệu Prostacyclin có hơn được Heparin về mặt này
không. Do Prostacyclin cực đắt và có thể gây hạ huyết áp nên việc sử dụng còn hiếm.
Citrate
Có thể đạt được chống đông vùng cho quả lọc qua việc dùng Citrate. Citrate ức chế
tạo cục máu đông bằng cách gắn Calci, một đồng yếu tố quan trọng trong nhiều bước của quá
trình đông máu. Citrate được truyền trước quả lọc với bơm tiêm điện. Bệnh nhân được truyền
Calci clorua để thay thế cho Calci đã gắn citrate. Theo dõi chống đông bằng sử dụng nồng độ
calci ion hoá. Sử dụng theo cách này thì Citrate có thể so sánh được với Heparin về hiệu lực
duy trì quả lọc. Dùng Citrate loại trừ được nguy cơ HITT, và không gây chống đông toàn
thân. Các biến cố bất lợi liên quan citrate xảy ra với tỷ lệ bằng khoảng một nửa tỷ lệ gặp với
Heparin trọng lượng phân tử cao. Các nguy cơ bao gồm hạ calci huyết và nhiễm kiềm chuyển
hoá. Hiện Citrate có ở dạng Trisodium Citrate (TSC) và ACD-A Citrate. Cả hai loại này đều
15
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
đã đuợc dùng thành công trong các quy trình Citrate. Khi dùng chống đông Citrate thì không
đuợc có calci trong dịch thẩm tách và dịch thay thế.

Áp dụng Lâm sàng

Khi kiểm tra nồng độ calci ion hoá để điều chỉnh chống đông citrate, phải tập trung chú ý
việc dán nhãn mẫu bệnh phẩm cho chính xác. Nếu mẫu huyết thanh bệnh nhân bị dán
nhãn nhầm thành mẫu sau quả lọc thì citrate sẽ bị điều chỉnh sai. Tham vấn phòng xét
nghiệm lâm sàng ở chỗ của bạn để xác định cách xử lý an toàn nhất các mẫu bệnh phẩm
này.
Không chống đông
Nhiều bệnh nhân nặng tăng nguy cơ chảy máu. Ở những bệnh nhân này có thể không
cần chống đông để giữ được tuổi thọ quả lọc thoả đáng và tránh dùng chống đông thì an toàn
hơn cho bệnh nhân. Những bệnh nhân sau đây có thể không cần chống đông:
• Số lượng tiểu cầu < 50,000/mm
3

• INR > 2,0
• aPTT > 60 giây
• đang chảy máu hoặc có một đợt chảy máu trong 24 giờ qua
• rối loạn chức năng gan nặng hoặc mới ghép gan
• trong vòng 24 giờ sau nối tắt tim phổi hoặc oxy hoá màng ngoài cơ thể (ECMO)
Có thể làm thử nghiệm về CRRT không chống đông nếu có quan ngại về nguy cơ
chảy máu vì những lý do này hay lý do khác.

16
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục
Liệu pháp thay thế thận liên tục bao gồm các phương thức điều trị sau:
• Siêu lọc chậm liên tục (SCUF_Slow Continuous Ultrafiltration)
• Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH_Continuous VenoVenous Hemofiltration)
• Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH _ Continuous VenoVenous
HemoDialysis)
• Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHDF_Continuous VenoVenous
HemoDiaFiltration)

Mỗi phương thức điều trị sẽ được đề cập rõ hơn ở phần dưới. Tất cả các máy thay thế
thận liên tục đều có khả năng thực hiện được bất cứ phương thức điều trị nào. Phương thức
điều trị nào được lựa chọn sẽ tuỳ thuộc vào chỉ định ở từng bệnh nhân và kinh nghiệm của bác
sĩ.
Siêu lọc chậm liên tục (SCUF_Slow Continuous Ultrafiltration)
Trong siêu lọc chậm liên tục, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả
lọc. Không dùng dịch thẩm tách và dịch thay thế. Chỉ định chủ yếu của siêu lọc chậm liên tục
là thừa thể tích dịch không có tăng ure máu hoặc rối loạn điện giải.
Phương thức siêu lọc chậm liên tục chủ yếu là để loại bỏ nước. Cơ chế chính của sự
vận chuyển nước là siêu lọc (ultrafiltration). Các chất hoà tan khác cũng được kéo mất theo
với một lượng nhỏ nhưng thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng. Trong
siêu lọc chậm liên tục, lượng dịch trong túi thải cũng chính bằng lượng dịch được lấy bỏ từ
bệnh nhân.
Trong siêu lọc chậm liên tục, tốc độ loại bỏ dịch (tốc độ siêu lọc) có thể đạt 2 lit/giờ,
nhưng với tốc độ loại bỏ dịch này sẽ làm đổ vỡ mục đích điều trị liên tục. Cho nên tốc độ loại
bỏ dịch thường ở khoảng 100 ml/giờ.

17
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH_Continuous Veno-venous
Hemofiltration)
Trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh
nhân đi tới quả lọc, đồng thời dịch thay thế được đưa vào trước hoặc sau quả lọc. Không dùng
dịch thẩm tách. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch có thể là một phương pháp loại bỏ chất
tan rất hiệu quả được chỉ định trong tăng ure máu hoặc rối loạn thăng bằng điện giải và toan
kiềm nặng có hoặc không kèm thừa thể tích. Bởi vì lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch loại
bỏ chất tan qua đối lưu nên nó rất có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử lớn. Có nhiều giả
thuyết cho rằng lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch có khả năng loại bỏ các yếu tố trung
gian tiền viêm. Các nhà khoa học đang cố gắng nghiên cứu việc loại bỏ các yếu tố trung gian
này có thể làm cải thiện tiên lượng cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn và hội chứng đáp ứng

viêm hệ thống hay không. Cho tới bây giờ, không có tài liệu nào ủng hộ việc sử dụng lọc máu
liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch cho những bệnh nhân này khi không có các chỉ định khác.
Một lợi thế lớn của lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch là các chất tan có thể được
loại bỏ với một lượng lớn trong khi vẫn dễ dàng duy trì được một sự cần bằng 0 hoặc thậm
chí cân bằng dương về dịch cho bệnh nhân. Sự linh hoạt này đã tạo cho phương thức lọc máu
liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch là một biện pháp điều trị lý tưởng cho bệnh nhân suy thận nặng
có nhu cầu phải duy trì hoặc tăng thêm thể tích dịch cơ thể. Trong lọc máu liên tục tĩnh
mạch-tĩnh mạch, lượng dịch trong túi thải tương đương với lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh
nhân cộng với thể tích dịch thay thế đưa vào.


Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHD_Continuous Veno-
venous Hemodialysis)
Trong thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra
khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, tại quả lọc máu chẩy bên trong các sợi màng lọc, dịch thẩm
tách (dialysate) chẩy ở phía đối diện với máu qua màng lọc (bên ngoài các sợi màng lọc hay
khoang ngoài của quả lọc). Không dùng dịch thay thế. Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch -
tĩnh mạch rất giống với thẩm tách máu kinh điển (IHD_Intermittent HemoDialysis) và có hiệu
quả trong việc loại bỏ các phân tử có kích thước từ nhỏ tới trung bình. Sự loại bỏ chất tan xẩy
ra cơ bản là do sự khuếch tán (diffusion) và dịch thay thế có thể thích hợp để thúc đẩy sự
18
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
khuếch tán của các phân tử. Trong khi phương thức thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh
mạch có thể kiểm soát được sự cân bằng 0 hoặc cân bằng dương về dịch thì phương thức lọc
máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch lại khó hơn bởi vì tốc độ loại bỏ chất tan phụ thuộc vào
tốc độ loại bỏ dịch.
Khi tiến hành thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, khối lượng dịch trong túi
thải chính bằng khối lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thẩm
tách.

Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch
(CVVHDF_Continuous Veno-venous Hemodiafiltration)
Trong lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được
rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, dịch thẩm tách chẩy ở bên đối diện với máu qua màng lọc
và dịch thay thế được đổ thẳng vào máu tại vị trí trước hoặc sau quả lọc. Lọc và thẩm tách
máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch là phương thức linh động nhất trong các phương thức của
liệu pháp thay thế thận liên tục, nó phối hợp cả hai cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ
chất tan. Sử dụng dịch thay thế cho phép loại bỏ được nhiều chất tan ngay cả khi để cân bằng
về dịch bằng 0 hoặc dương. Tốc độ dịch thay thế và dịch thẩm tách đã được nói tới trong phần
lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch.
Trong phương thức lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, khối lượng dịch
trong túi dịch thải chính bằng khối lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng
dịch thẩm tách và dịch thay thế.
19
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006



Biến chứng của liệu pháp thay thế thận liên tục
Liệu pháp thay thế thận liên tục là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có thể
gây ra nhiều biến chứng. Những biến chứng phổ biến nhất thường gặp là chẩy máu, nhiễm
khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân nhiệt và tụt huyết áp.
Chẩy máu
Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể có biến chứng chẩy máu cục bộ hoặc toàn thân.
Chẩy máu cục bộ có thể nhìn thấy được hoặc không nhìn thấy được tại vị trí đường vào mạch
máu. Chẩy máu nhìn thấy được bao gồm chẩy máu bên ngoài, tụ máu và bầm máu. Cần theo
dõi sự biến đổi của vị trí chẩy máu theo giờ. Tại vị trí đường vào mạch máu có thể còn xẩy ra
chẩy máu ở những vùng không nhìn thấy được. Đặc biệt với đường vào ở vị trí tĩnh mạch
dưới đòn và tĩnh mạch đùi có thể gây chẩy máu trong không phát hiện được. Cần theo dõi
nồng độ hemoglobin và hematocrit để phát hiện chẩy máu tiềm ẩn.

Liệu pháp thay thế thận liên tục còn có thế có biến chứng mất máu do sơ ý làm ngắt
quãng đường dây chứa máu. Các máy thay thế thận liên tục hiện đại được trang bị hệ thống
báo động tinh vi để giảm thiểu tối đa nguy cơ này. Đừng bao giờ tắt hệ thống báo động an
toàn này. Xem các báo động áp lực đường máu vào và đường máu ra có thấp không vì chúng
có thể chỉ điểm sự ngắt quãng này. Giữ đường dây và các mối nối ở trên mặt vải để có thể
nhanh chóng nhận biết và chỉnh lại sự ngắt quãng đó. Dùng mối nối có khoá cho tất cả các
chỗ nối để đảm bảo các đầu thông không sử dụng đến được đậy kín bằng các nắp đậy đầu tận.
Các biến chứng chảy máu toàn thân có thể xuất hiện như tác dụng phụ của thuốc
chống đông hoặc là kết quả của bản thân bệnh nặng. Theo dõi số lượng tiểu cầu để phát hiện
giảm tiểu cầu. Theo dõi bệnh nhân và các xét nghiệm để phát hiện các dấu hiệu của đông máu
nội mạch rải rác (DIC).

20
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Các Bất Thường Xét Nghiệm Có Thể Chỉ Điểm Tăng Nguy Cơ Chảy Máu
PT, PTT, aPTT TĂNG
Fibrinogen, Số lượng Tiểu cầu GIẢM
Thời gian chảy máu KÉO DÀI
Tìm trên toàn bộ bề mặt da xem có chấm hoặc mảng xuất huyết không và theo dõi các
vết thương, vết chọc xem có rỉ máu không. Nên nhớ là không phải tất cả các chảy máu đều có
thể nhìn thấy. Chảy máu không nhìn thấy được ở ngoài gọi là chảy máu ẩn với các triệu
chứng có thể tinh tế và đa dạng.
Hạ huyết áp thường là dấu hiệu muộn của chảy máu. Nếu xuất hiện hạ huyết áp đột
ngột thì xem xét khả năng đường máu trở về tuột khỏi lòng mạch. Cho dù hiếm, biến cố này
vẫn dẫn đến thể tích máu bị bơm ra ngoài lòng mạch. Sẽ ghi nhận được tất cả các triệu chứng
của giảm thể tích máu. Các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào vị trí của đường máu trở về.
Triệu chứng xuất huyết ẩn
• Xét nghiệm
o Giảm hồng cầu, hemoglobin và hematocrit; có thể chưa thấy được sự giảm này cho
tới khi bồi phụ dịch

• Huyết động
o Nhịp tim nhanh, các dấu hiệu của giảm tiền gánh, huyết áp không ổn định (muộn),
mạch nhỏ, giảm SvO
2

• Chẩy máu tiêu hoá
o Nôn máu, ỉa phân đen
• Chẩy máu nội sọ
o Giảm LOC, đau đầu, cứng gáy, thay đổi đồng tử (muộn)

Hạ thân nhiệt
Bệnh nhân đang được điều trị thay thế thận liên tục có nguy cơ hạ thân nhiệt vì máu
tuần hoàn ngoài cơ thể và tiếp xúc với dịch ở nhiệt độ phòng. Nên giữ thân nhiệt > 36
0
C để
duy trì ổn định huyết động và cân bằng nội môi. Theo dõi thân nhiệt ít nhất 2 giờ/lần và thực
hiện điều trị hạ thân nhiệt khi thấy thích hợp. Hiện có một số kỹ thuật điều trị hạ thân nhiệt.
Can thiệp đơn giản nhất là ủ ấm bệnh nhân và làm ấm nhiệt độ phòng. Có thể dùng chăn điện.
Một số máy thay thế thận liên tục có bộ làm ấm máu gắn trên máy hoặc để ngoài. Dịch và
máu trong đường dây được làm ấm trước khi trở về bệnh nhân.
Chú ý: Không làm ấm dịch chứa bicarbonate vì sẽ sinh khí carbonic trong đường
dây.
Mất cân bằng điện giải
Phần lớn bệnh nhân điều trị thay thế thận liên tục đã có bất thường điện giải ban đầu.
Những rối loạn này không phải là biến chứng của điều trị. Mặc dù vậy, đôi khi mặc dù điều trị
thay thế thận liên tục đã điều chỉnh quá mức sự mất cân bằng này dẫn tới biến chứng của điều
trị. Đặc biệt cảnh giác sự điều chỉnh quá mức điện giải khi dùng các dung dịch không sinh lý
21
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
làm dịch thẩm tách hoặc dịch thay thế, hoặc khi cho thêm điện giải vào các dịch này. Dịch

thẩm tách phúc mạc có chứa nhiều glucose khi dùng trong điều trị thay thế thận liên tục có thể
gây tăng glucose máu. Nếu glucose máu rất cao thì cũng có thể ảnh hưởng tới cân bằng điện
giải. Mặc dù tất cả các điện giải đều có thể bị ảnh hưởng, cần chú ý nhiều vào nồng độ K
+
vì
K
+
được vận chuyển vào trong tế bào cùng với glucose.
Phần lớn các quy trình điều trị thay thế thận liên tục đòi hỏi theo dõi điện giải đồ 4 đến
6 giờ/lần trong vòng 24 giờ điều trị đầu tiên và bất cứ khi nào thay dịch thẩm tách hoặc dịch
thay thế. Sau khi nồng độ điện giải đã ổn định và không có thay đổi thành phần các dung dịch
thì có thể giảm một cách an toàn tần xuất xét nghiệm.
Mất thăng bằng kiềm toan
Các biến chứng của liệu pháp thay thế thận liên tục gây bất thường toan kiềm thường
do điều chỉnh quá mức toan chuyển hoá. Nếu dùng bicarbonate nhiều hơn mức sinh lý pH
máu sẽ bị thay đổi nhiều. Phải theo dõi xu hướng biến đổi của pH để điều chỉnh thành phần
các dung dịch cho sinh lý hơn khi pH máu về gần bình thường. Phần lớn các sách tham khảo
về hồi sức cấp cứu khuyến cáo không điều trị nhiễm toan chuyển hoá bằng bicarbonate cho
tới khi pH máu xuống dưới 7,1. Nhớ rằng, điều trị thay thế thận liên tục sẽ điều chỉnh một
cách hiệu quả nhiễm toan chuyển hoá do suy thận chứ không phải nhiễm toan do giảm tưới
máu mô hay nhiễm toan hô hấp.
Cân bằng điện giải và cân bằng pH có liên quan chặt chẽ với nhau nên phải theo dõi
sát điện giải khi pH đã được điều chỉnh. Kế hoạch theo dõi pH cũng giống như theo dõi điện
giải, ít ra là vào lúc bắt đầu.
Nhiễm trùng
Điều trị thay thế thận liên tục là một quá trình xâm nhập nên làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng. Bệnh nhân được điều trị thay thế thận liên tục vốn đã dễ bị nhiễm trùng do bản thân suy
thận, bị bệnh nặng và các đường thông xâm nhập cũng như các thủ thuật khác. Những bệnh
nhân này phải được theo dõi sát đẻ phát hiện các triệu chứng nhiễm trùng, từ đó có thể nhanh
chóng điều trị khi nhiễm trùng xuất hiện. Nhiễm trùng do liệupháp thay thé thận liên tục gây

ra có thể khu trú ở vị trí đường vào mạch máu hoặc toàn thân (nhiễm trùng huyết).
Khi đang điều trị thay thế thận liên tục thì triệu chứng sốt có thể bị lu mờ do tác dụng
làm mát của tuần hoàn ngoài cơ thể. Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng khác như tăng bạch
cầu, tăng bạch cầu non và các triệu chứng tại chỗ như đỏ, sưng, chẩy mủ. Phải xử lý tất cả các
mối nối và vị trí đường vào mạch máu bằng kỹ thuật vô khuẩn kỹ lưỡng để tránh nhiễm trùng.
Các can thiệp điều dưỡng chuẩn để giảm nguy cơ nhiễm trùng cũng áp dụng cho các bệnh
nhân điều trị thay thế thận liên tục. Các kỹ thuật này bao gồm, nhưng không giới hạn ở rửa
tay, chăm sóc hô hấp tích cực, chăm sóc miệng kỹ lưỡng và thường xuyên, vận động nhiều
khi tình trạng huyết động cho phép, thay đổi tư thế thường xuyên và chăm sóc da kỹ lưỡng.
Liều dùng thuốc hợp lý
Bệnh nhân đang được điều trị bằng CVVH, CVVHD và CVVHDF, phần lớn các
thuốc được bài tiết qua thận sẽ bị thải trừ như những bệnh nhân có chức năng thận bình
thường. Không giảm liều thuốc theo chức năng thận khi đang điều trị trừ khi có chỉ định giảm
liều do nồng độ thuốc hoặc đáp ứng của bệnh nhân. Sau khi bắt đầu CRRT, có thể cần phải
định lượng nồng độ thuốc để đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết tương là thoả đáng. Điều
này đặc biệt đúng đối với các thuốc kháng sinh và các thuốc chống co giật. Tham khảo các
dược sĩ lâm sàng để xác định liều thuốc tối ưu nhất cho những bệnh nhân này.
22
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Những bệnh nhân nặng thường được truyền nhiều và liên tục. Chuẩn bị sẵn sàng để
điều chỉnh tăng khối lượng truyền vốn được thải trừ qua thận khi bắt đầu CRRT. Đồng thời
cũng cần phải điều chỉnh giảm khối lượng này khi ngừng CRRT.
Phải chăm sóc đặc biệt khi ngừng CRRT. Để đảm bảo rằng thuốc không tích luỹ đến
nồng độ gây độc thì phải theo dõi phát hiện sớm và tham vấn dược sĩ lâm sàng. Bệnh nhân có
thể cần hoặc không cần điều chỉnh liều sau khi ngừng CRRT, điều này tuỳ thuộc vào hiện
trạng chức năng thận sau khi ngừng điều trị
Đánh giá điều dưỡng đối với bệnh nhân CRRT
CRRT là một liệu pháp thanh lọc máu. Vì máu trở về tiếp xúc với mọi hệ thống cơ
quan nên mọi hệ thống cơ quan sẽ bị ảnh hưởng bởi CRRT. Thường xuyên thăm khám toàn
diện là cần thiết để đánh giá hiệu quả và phát hiện các biến chứng của CRRT. Trước khi bắt

đầu điều trị, nên ghi nhận đầy đủ các thăm khám. Những thay đổi điển hình quan sát được do
CRRT liên quan tới ảnh hưởng của tăng urê máu, cân bằng dịch, cân bằng điện giải và cân
bằng pH trên nhiều hệ cơ quan khác nhau.
Đánh giá tâm lý xã hội
Nên tiến hành đánh giá tâm lý xã hội quan trọng nhất đối với bệnh nhân CRRT trước
khi bắt đầu điều trị. Phải hỏi bệnh nhân và gia đình xem họ có muốn điều trị này hay không.
Nhiều bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để CRRT không thể tự mình nói được. Nếu họ có ý nguyện từ
trước thì có thể dựa vào đó để định hướng quyết định xem có nên tiến hành CRRT hay không.
Nếu không thì người đại diện về phía y tế hoặc đại diện khác về mặt pháp luật sẽ quyết định
có tiến hành CRRT hay không
CRRT là một liệu pháp hỗ trợ thay thế chức năng bài tiết của thận. Nó được xem như
một liệu pháp kéo dài cuộc sống đối với một số bệnh nhân nhất định. Ngừng CRRT ở một
bệnh nhân không hồi phục được chức năng thận nhưng đồng thời cũng không thể chạy thận
nhân tạo ngắt quãng thì có thể được coi như là ngừng hỗ trợ chức năng sống. Bệnh nhân hoặc
gia đình họ cần phải biết về điều này và phải có cơ hội thảo luận về tình hình và các lựa chọn
điều trị hiện có với thầy thuốc và các thành viên khác trong đội lọc máu. Tham vấn bộ phận
quản lý rủi ro nếu bạn không chắc về từng tình huống cụ thể. Đội ngũ đa chuyên khoa phải
thông tin rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình rằng bản chất của CRRT là hôc trợ. Nó không
chữa khỏi được bất kỳ quá trình bệnh lý nền nào, nó không phải là phép mầu do máy móc
đem lại. CRRT “mua thời gian” để thực hiện được các biện pháp điều trị khác bằng cách làm
sạch các độc tố, cải thiện dinh dưỡng, cân bằng dịch và cải thiện được tính ổn định huyết
động. Đặt ra các mục tiêu thực tế và thường xuyên củng cố các mục tiêu này. Giải thích cho
gia đình bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc không sờ mó vào máy CRRT và làm thế nào
để di chuyển một cách an toàn và quanh bệnh nhân. Cũng giải thích cho họ rằng tất cả các báo
động sẽ được xủ trí ngay và được xử trí thích đáng. Sự có mặt của điều dưỡng viên sẽ giúp gia
đình bệnh nhân giảm bớt nhiều lo lắng và sợ hãi. Khi mới làm quen thì các điều dưỡng viên
hồi sức có xu hướng e sợ CRRT. Hãy tưởng tượng xem bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
còn lo sợ đến mức độ nào.
Hệ tim mạch
Việc đánh giá và theo dõi hệ tim mạch đối với bệnh nhân dùng CRRT nên bao gồm

các dấu hiệu sinh tồn, các chỉ điểm tình trạng huyết động và nhịp tim. Phải theo dõi nhịp tim
và huyết áp ít nhất 1 giờ/lần trong những giờ đầu tiên điều trị, ngay sau khi bệnh nhân đã ổn
định thì tần suất theo dõi tuỳ thuộc vào quy định của mỗi bệnh viện. Như đối với bất cứ bệnh
nhân nặng nào, xu hướng nhịp tim và huyết áp là quan trọng hơn nhiều so với nhịp tim huyết
áp đo đếm riêng lẻ.
23
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
Điều dưỡng viên nên cộng tác với thầy thuốc để xác định mục tiêu huyết động riêng
cho mỗi bệnh nhân. Khi các mất cân bằng dịch, điện giải và pH dần được điều chỉnh thì nên
tối ưu hoá huyết động và nên ổn định nhịp tim và huyết áp. Mục tiêu cân bằng dịch nói chung
được điều chỉnh theo các thước đo tiền gánh và liên quan tới cung lượng tim. Các rối loạn
nhịp có thể liên quan tới các vấn đề cân bằng dịch hoặc các vấn đề cân bằng điện giải và kiềm
toan. Cần đặc biệt chú ý đến nồng độ K
+
, Ca
++
và Mg
++
nếu có rối loạn nhịp thất hoặc nhĩ.
Nhịp tim nhanh có thể liên quan đến tình trạng mất nước hoặc quá tải dịch và phải thăm dò
xem rối loạn mới xuất hiện hay đã xuất hiện mà nặng lên. Nếu CRRT diễn ra thuận lợi thì các
phát hiện qua đánh giá tim mạch sẽ dần bình thường theo thời gian. Nên nhớ rằng CRRT
không phải tác dụng nhanh chóng một cách máy móc. Hãy chờ đợi để thấy xu hướng dần dần
cải thiện qua khoảng thời gian 12 đến 24 giờ.
Đánh giá tiền gánh
Các biện pháp đo tiền gánh có thể được dùng để đánh giá hiệu quả của CRRT bao gồm:
Các phát hiện đánh giá thực thể tình trạng thể tích bao gồm: tĩnh mạch cổ nổi, nếp véo
da và ướt niêm mạc
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Áp lực động mạch phổi bít (PAOP) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP)

Chỉ số thể tích thất phải cuối kỳ tâm trương (RVEDVI), đây là một chỉ số có sẵn với
catheter động mạch phổi đo thể tích
Đánh giá cung lượng tim
Cung lượng tim được đánh giá tốt nhất khi dùng các chỉ điểm về sự tưới máu mô. Các đánh
giá thường dùng bao gồm:
Các phát hiện đánh giá thực thể sự tưới máu mô bao gồm mức độ ý thức, tái hồi mao
mạch và chức năng cơ quan đích. Chỉ điểm lượng nước tiểu bài xuất bình thường là nhậy
nhưng ở những bệnh nhân suy thận và đang dùng CRRT thì không phải là một biện pháp có
giá trị
Chỉ số tim (CI)
Phân số tống máu thất phải (RVEF)
Độ bão hoà oxy tĩnh mạch pha trộn (SvO
2
)
Nồng độ lactat và/hoặc khoảng trống anion định kỳ
Hệ hô hấp
Những thay đổi khi đánh giá hệ hô hấp liên quan tới tác dụng của CRRT trên phù phổi
và cân bằng kiềm toan. hững thay đổi này sẽ tiến triển chậm theo thời gian. CRRT không phải
là một biện pháp điều trị hữu hiệu đối với nhiễm toan hô hấp, nhiễm toan chuyển hoá liên
quan tới giảm tưới máu mô hoặc phù phổi liên quan tới thoát quản mao mạch hoặc giảm
protein máu.
Đánh giá phổi trong tình trạng quá tải dịch
Các phát hiện khi đánh giá có thể chỉ điểm sự cải thiện tình trạng quá tải dịch bao gồm:
• Giảm tiếng bất thường khi nghe phổi, nhất là ran
• Giảm hình ảnh ứ huyết phổi trên phim XQ
• Giảm thở nhanh, liên quan tới cải độ giãn nở của phổi và giảm công thở
24
Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006
• Cải thiện độ bão hoà oxy và/hoặc giảm nhu cầu cung cấp oxy
• Ở bệnh nhân thở máy, giảm áp lực đỉnh thở vào, giảm nhu cầu oxy (giảm được FiO

2
)
và giảm nhu cầu áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
• Ở bệnh nhân có catheter động mạch phổi thấy giảm áp lực động mạch phổi (PA) và
giảm sức cản mạch phổi (PVR)

Đánh giá tình trạng phổi trong nhiễm toan chuyển hoá
Các phát hiện khi đánh giá có thể chỉ điểm sự cải thiện tình trạng nhiễm toan chuyển hoá bao
gồm:
• Giảm dần mức độ thở nhanh sâu.
• Các thay đổi của khí máu động mạch bao gồm:
o Tăng pH, bicarbonate và PaCO
2

o Giảm mức độ thiếu hụt kiềm.
Hệ thần kinh
Theo dõi tình trạng thần kinh của bệnh nhân ít nhất 1 giờ/lần để phát hiện các thay đổi
mức độ ý thức, mức độ co giật và chức năng thần kinh cơ phù hợp với chẩn đoán và các tình
trạng đồng tồn của bệnh nhân. Sự cải thiện về cân bằng pH, cân bằng điện giải và tăng urê
máu sẽ làm cải thiện từ từ các tình trạng này. Đặc biệt chú ý cân bằng Na
+
ở bệnh nhân phù
não.
Hệ tiêu hoá
Cũng như với các hệ cơ quan khác, sự thay đổi ở hệ tiêu hoá liên quan đến tăng urê
máu, cân bằng pH và điện giải và tình trạng thể tích dịch. Bệnh nhân CRRT không cần hạn
chế dịch, protein hay điện giải đưa vào. Nên cung cấp dinh dưỡng dựa theo nhu cầu chuyển
hoá mà không giới hạn theo chức năng thận. Cho ăn qua đường ruột được ưu tiên trừ khi có
chống chỉ định. Tham vấn nhà dinh dưỡng lâm sàng có kinh nghiệm với CRRT sẽ giúp đảm
bảo đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

Hệ tiết niệu
Chức năng bài tiết của hệ tiết niệu được thay thế bằng CRRT. Hãy chờ đợi để thấy các
dấu hiệu tăng urê máu từ từ qua đi khi máu tiếp tục được thanh lọc. Mất cân bằng điện giải do
suy thận cũng sẽ từ từ được giải quyết. Theo dõi sự điều chỉnh quá mức các mất cân bằng
điện giải nếu dùng dịch thẩm tách không sinh lý. Đo chính xác lượng dịch vào và ra là rất cần
thiết cho những bệnh nhân này. Ghi lại lượng dịch vào & ra mỗi giờ theo quy định của mỗi
bệnh viện. Người điều dưỡng phải biết lượng dịch vào & ra nào được máy CRRT tính và
lượng nào phải tính tay. Nếu dịch thêm vào hoặc lấy bớt đi nhiều hơn một chút thì tổng lượng
dịch sẽ không chính xác và có thể gây hại cho bệnh nhân.
Máy Prisma™ của Gambro tính tổng lượng dịch rút ra chung cho tổng các lượng dịch
siêu lọc, thẩm tách và thay thế. Người điều dưỡng chỉ dùng con số tổng dịch rút ra khi tính
toàn lượng dịch vào & ra. Máy CRRT không thể tính dịch đường tĩnh mạch cũng như tính
lượng dịch qua đường tiêu hoá, dẫn lưu, mất qua đường tiêu hoá hoặc mất mát không thấy
được. Nói một cách đơn giản nếu dịch không qua máy thì phải tính riêng ra. Xem lại các sách
25