Chẩn đoán và điều trị ngoại khoa tắc động mạch ngoại biên

Chẩn đoán & điều trò ngoại khoa
Chẩn đoán & điều trò ngoại khoa
TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN
TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN


PGS TS. Đỗ Kim Quế
PGS TS. Đỗ Kim Quế
TĐMNB là một bệnh lý khá thường
TĐMNB là một bệnh lý khá thường
gặp.
gặp.
–
Hẹp Đm chi dưới không TCLS:
Hẹp Đm chi dưới không TCLS:


3-10% dân số < 70.
3-10% dân số < 70.
10 -20% dân số > 70.
10 -20% dân số > 70.
–
Có TCLS:
Có TCLS:
3% dân số < 40
3% dân số < 40
6% dân số > 60
6% dân số > 60
Mở đầu
Chỉ đònh và phương pháp điều trò đã
Chỉ đònh và phương pháp điều trò đã

có sự thống nhất.
có sự thống nhất.
–
TASC 2000: 14 hội nội, ngoại tim mạch,
TASC 2000: 14 hội nội, ngoại tim mạch,
XQ Âu – Mỹ.
XQ Âu – Mỹ.
–
TASC 2004: 16 hội Âu, Mỹ, Úc, Nhật,
TASC 2004: 16 hội Âu, Mỹ, Úc, Nhật,
Nam Phi.
Nam Phi.
Kết quả điều trò tùy thuộc mức độ
Kết quả điều trò tùy thuộc mức độ
tổn thương, phương pháp điều trò và
tổn thương, phương pháp điều trò và
phòng ngừa tái phát.
phòng ngừa tái phát.
Hầu hết BN khám bệnh vì đau cách
Hầu hết BN khám bệnh vì đau cách
hồi, đau lúc nghỉ hoặc loét và hoại tử.
hồi, đau lúc nghỉ hoặc loét và hoại tử.
TĐMNB có thể hoàn toàn không có
TĐMNB có thể hoàn toàn không có
triệu chứng lâm sàng.
triệu chứng lâm sàng.
10% những trường hợp tắc động
10% những trường hợp tắc động
mạch rõ ràng nhưng không có đau
mạch rõ ràng nhưng không có đau

cách hồi.
cách hồi.
Chủng tộc:
Chủng tộc:
–
Da đen 7.8%
Da đen 7.8%
–
Da trắng: 4.4%
Da trắng: 4.4%
Giới tính:
Giới tính:
Tuổi
Tuổi
Hút thuốc
Hút thuốc
Các yếu tố nguy cơ
Tiểu đường,
Tiểu đường,
Tăng huyết áp,
Tăng huyết áp,
Rối loạn lipid máu,
Rối loạn lipid máu,
CRP cao, Tăng homocystein,
CRP cao, Tăng homocystein,
Tăng đông, tăng độ quánh máu,
Tăng đông, tăng độ quánh máu,
Suy thận mạn.
Suy thận mạn.
Các yếu tố nguy cơ

Lâm sàng thường rõ ràng và chẩn
Lâm sàng thường rõ ràng và chẩn
đoán có thể được xác đònh dựa và
đoán có thể được xác đònh dựa và
bệnh sử và khám lâm sàng.
bệnh sử và khám lâm sàng.
Một số ít trường hợp lâm sàng không
Một số ít trường hợp lâm sàng không
rõ rệt cần phải dựa vào các xéùt
rõ rệt cần phải dựa vào các xéùt
nghiệm không xâm lấn.
nghiệm không xâm lấn.
Khám Ls cần được thực hiện một cách
Khám Ls cần được thực hiện một cách
tỉ mỉ trước khi tiến hành các đánh giá
tỉ mỉ trước khi tiến hành các đánh giá
xâm lấn & chọn lựa PP điều trò.
xâm lấn & chọn lựa PP điều trò.
Lâm sàng
70 % các trường hợp TĐMNB tới
70 % các trường hợp TĐMNB tới
khám với biểu hiện đau cách hồi.
khám với biểu hiện đau cách hồi.
25-30% khám với chi bò đe dọa hoại
25-30% khám với chi bò đe dọa hoại
tử hoặc loét hay đau liên tục.
tử hoặc loét hay đau liên tục.
Bệnh TĐMNB hay gặp ở BN lớn tuổi.
Bệnh TĐMNB hay gặp ở BN lớn tuổi.
3% < 60 và 20% >75.

3% < 60 và 20% >75.
VN tỉ lệ BN < 40 tuổi khá cao 38 – 68%
VN tỉ lệ BN < 40 tuổi khá cao 38 – 68%
Lâm sàng
Ở BN < 40 trên 50% có tổn thương đm
Ở BN < 40 trên 50% có tổn thương đm
chủ chậu trong khi ở BN > 40 thường
chủ chậu trong khi ở BN > 40 thường
bò tổn thương ở đm đùi khoeo.
bò tổn thương ở đm đùi khoeo.
20% các trường hợp đau cách hồi có
20% các trường hợp đau cách hồi có
tổn thương nhiều đoạn.
tổn thương nhiều đoạn.
VN tỉ lệ tổn thương đm khoeo chày
VN tỉ lệ tổn thương đm khoeo chày
chiếm 40% các trường hợp.
chiếm 40% các trường hợp.
Lâm sàng
Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm
Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm
khi nghỉ ngơi.
khi nghỉ ngơi.
Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực
Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực
tương tự, giảm ngay không cần thay
tương tự, giảm ngay không cần thay
đổi tư thế.
đổi tư thế.
Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu

Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu
làm việc với cường độ cao hơn.
làm việc với cường độ cao hơn.
Đau cách hồi
Vò trí đau:
Vò trí đau:
–
Đau cẳng chân trong tắc đm đùi nông
Đau cẳng chân trong tắc đm đùi nông
–
Đau mông và đùi trong tắc đm chủ chậu
Đau mông và đùi trong tắc đm chủ chậu
–
Đau bàn, ngón chân trong bệnh Buerger.
Đau bàn, ngón chân trong bệnh Buerger.
–
Đau cánh tay trong tắc đm dưới đòn
Đau cánh tay trong tắc đm dưới đòn
–
Đau cẳng tay trong tắc đm nách cánh
Đau cẳng tay trong tắc đm nách cánh
tay
tay
Một số BN có tê, mỏi, hoặc nặng
Một số BN có tê, mỏi, hoặc nặng
chân, số ít có chuột rút.
chân, số ít có chuột rút.
Đau cách hồi
Đau do thần kinh:
Đau do thần kinh:

–
Không hằng đònh.
Không hằng đònh.
–
Liên quan tới tư thế.
Liên quan tới tư thế.
–
Mạch ngoại biên bình thường
Mạch ngoại biên bình thường
Những trường hợp song hành:
Những trường hợp song hành:
–
Cần làm thử nghiệm gắng sức.
Cần làm thử nghiệm gắng sức.
Đau cách hồi:Phân biệt
Khi lưu lượng máu thấp hơn nhu cầu
Khi lưu lượng máu thấp hơn nhu cầu
chuyển hóa của chi.
chuyển hóa của chi.
Tăng khi để chân cao nhất là khi đi
Tăng khi để chân cao nhất là khi đi
ngủ.
ngủ.
BN thường ngủ ngồi, hoặc đi lại suốt
BN thường ngủ ngồi, hoặc đi lại suốt
đêm.
đêm.
Đau lúc nghỉ
Thường xuất hiện ở đầu chi.
Thường xuất hiện ở đầu chi.

Liên quan tới các chấn thương nhẹ.
Liên quan tới các chấn thương nhẹ.
Không đỏ vùng loét trừ khi có nhiễm
Không đỏ vùng loét trừ khi có nhiễm
trùng.
trùng.
Rất khó lành.
Rất khó lành.
Phân biệt loét do thần kinh:
Phân biệt loét do thần kinh:
–
Ở vò trí bò đè ép,
Ở vò trí bò đè ép,
–
Rối loạn cảm giác.
Rối loạn cảm giác.
Loét do thiếu máu nuôi
Khi thiếu máu nuôi nặng.
Khi thiếu máu nuôi nặng.
Luôn xuất hiện ở đầu chi.
Luôn xuất hiện ở đầu chi.
Hội chứng tím đầu chi thường do
Hội chứng tím đầu chi thường do
nghẽn động mạch do mảng xơ vữa.
nghẽn động mạch do mảng xơ vữa.
Hoại tử
Bệnh lý phối hợp khác
Bệnh lý phối hợp khác
Bệnh mạch vành:
Bệnh mạch vành:

–
Là NN tử vong của 30 – 70% các BN tắc
Là NN tử vong của 30 – 70% các BN tắc
đm mạn tính.
đm mạn tính.
–
57% có hẹp > 70% 1 đm vành
57% có hẹp > 70% 1 đm vành
Hẹp đm cảnh:
Hẹp đm cảnh:
-
12% có hẹp ĐMC > 60%
12% có hẹp ĐMC > 60%
-
4% có hẹp ĐMC > 80%
4% có hẹp ĐMC > 80%
Muckhejee, Circulation 2002
Gentile, Arch Surg 1995; De Virgilio, Ann Vasc Surg 1997
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng
Khám mạch toàn diện:
Khám mạch toàn diện:
–
Khám mạch tứ chi,
Khám mạch tứ chi,
–
Khám động mạch cảnh.
Khám động mạch cảnh.
–
Khám động mạch chủ bụng.

Khám động mạch chủ bụng.
Các biểu hiện trên da:
Các biểu hiện trên da:
–
Tónh mạch xẹp.
Tónh mạch xẹp.
–
Viêm các mao mạch và tónh mạch nông.
Viêm các mao mạch và tónh mạch nông.


–
Tuần hoàn mao mạch móng tay
Tuần hoàn mao mạch móng tay
Quan sát các dấu hiệu về dinh dưỡng
Quan sát các dấu hiệu về dinh dưỡng
của chi:
của chi:
–
Độ bóng của da, móng tay
Độ bóng của da, móng tay
–
Lông chân/ tay
Lông chân/ tay
–
Teo cơ
Teo cơ
Các vết loét
Các vết loét
–

Không tấy đỏ
Không tấy đỏ
–
đau
đau
Khám lâm sàng
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Nghiệm pháp kê chân cao:
Nghiệm pháp kê chân cao:
–
BN nằm, chân cao 65
BN nằm, chân cao 65
o
o
.
.
–
Gấp duỗi bàn và ngón chân.
Gấp duỗi bàn và ngón chân.
–
Cho BN ngồi dậy và đánh giá:
Cho BN ngồi dậy và đánh giá:
Đánh giá:
Đánh giá:
–
Bình thường: chân hồng lại sau 10’’, TM
Bình thường: chân hồng lại sau 10’’, TM
phồng lại sau 15’’
phồng lại sau 15’’

–
Thiếu máu vừa: 25 – 30 ’’
Thiếu máu vừa: 25 – 30 ’’
–
Thiếu máu nặng: 30 – 40 ’’
Thiếu máu nặng: 30 – 40 ’’
Đo huyết áp:
Đo huyết áp:
–
Đo HA 2 cánh tay, 2 mắt cá. Xác đònh
Đo HA 2 cánh tay, 2 mắt cá. Xác đònh
ABI
ABI
–
ABI > 0.91
ABI > 0.91
–
ABI: 0.5 – 0.9: Đau cách hồi
ABI: 0.5 – 0.9: Đau cách hồi
–
ABI: <0.5: Đau lúc nghỉ, loét, hoại tử.
ABI: <0.5: Đau lúc nghỉ, loét, hoại tử.
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Đo huyết áp từng đoạn:
Đo huyết áp từng đoạn:
–
Đo HA đùi, cẳng chân, mắt cá.
Đo HA đùi, cẳng chân, mắt cá.
–

HA chênh > 20 – 30 mmHg: có tắc đm.
HA chênh > 20 – 30 mmHg: có tắc đm.
Phân tích Doppler:
Phân tích Doppler:
–
Vò trí và mức độ hẹp.
Vò trí và mức độ hẹp.
Đo dao động mạch
Đo dao động mạch
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Các nghiệm pháp không xâm lấn
Chỉ đònh:
Chỉ đònh:
–
Các nghiệm pháp nghỉ bình thường.
Các nghiệm pháp nghỉ bình thường.
Phương pháp:
Phương pháp:
–
Thảm dốc 12o, tốc độ 1.7 – 2 mph trong
Thảm dốc 12o, tốc độ 1.7 – 2 mph trong
5 phút.
5 phút.
–
Đánh giá HA, ABI
Đánh giá HA, ABI
–
Bình thường sau test HA mắt cá > 80%
Bình thường sau test HA mắt cá > 80%
trước test.

trước test.
Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức
MRI – MRA, MS CT:
MRI – MRA, MS CT:
–
Có giá trò cao ở những mạch máu lớn và
Có giá trò cao ở những mạch máu lớn và
trung bình.
trung bình.
–
Độ nhạy và đặc hiệu không cao ở những
Độ nhạy và đặc hiệu không cao ở những
mạch máu nhỏ.
mạch máu nhỏ.
–
Có thể dánh giá những ảnh hưởng sinh
Có thể dánh giá những ảnh hưởng sinh
hóa ở mô cơ thiếu máu nuôi.
hóa ở mô cơ thiếu máu nuôi.
Các nghiệm pháp không chảy máu
Các nghiệm pháp không chảy máu
X quang động mạch
X quang động mạch
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc
động mạch.
động mạch.
Trước khi can thiệp ngoại khoa hoặc
Trước khi can thiệp ngoại khoa hoặc

thủ thuật nội mạch.
thủ thuật nội mạch.
Hình aûnh Dupplex
Hình aûnh Dupplex