Viêm phúc mạc TS BS Lê Văn quang

5/21/15 Viêm phúc mạc 1
VIÊM PHÚC MẠC
TS BS Lê văn Quang
Bộ môn Ngoại Tổng quát
5/21/15 Viêm phúc mạc 2
Mục tiêu
–
Kể được các triệu chứng cơ năng, thực thể và toàn thân của VPM toàn thể.
–
Kể ra được một số nguyên nhân thường gặp của VPM.
–
Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán
nguyên nhân của VPM.
–
Nêu lên được nguyên tắc điều trò phối hợp
5/21/15 Viêm phúc mạc 3
Đònh nghóa
VPM là tình trạng viêm của lá phúc mạc do mủ, giả mạc, dò vật, dòch tiêu hóa, phân,
dòch mật, dòch tụy, nước tiểu v.v
VPM do rất nhiều nguyên nhân:
–
VPM nguyên phát
đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên
–
VPM thứ phát
do lây lan từ một ổ nhiễm trùng khác
5/21/15 Viêm phúc mạc 4
NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Lá phúc mạc
–
được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung mô (mesothelial cells) có nhiều vi lông

mao có chiều dài từ 1 - 3µm  làm tăng diện tích tiếp xúc.
–
Diện tích ~ 1,8  2,2 m
2
(# diện tích da),
–
bọc lót mặt trong thành bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng
trong xoang bụng.
5/21/15 Vieõm phuực maùc 5
Caỏu taùo vi theồ
5/21/15 Vieâm phuùc maïc 6
5/21/15 Viêm phúc mạc 7
NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Xoang phúc mạc
Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dòch giàu protein (3g/l).
gồm có :
a. Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow.
b. Túi lớn : là tất cả phần còn lại

Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

Tiểu khung.
5/21/15 Viêm phúc mạc 8
Xoang phúc mạc
Các mạc treo, mạc chằng của lá phúc mạc, giữ các tạng cố đònh trong xoang
phúc mạc.
5/21/15 Viêm phúc mạc 9
Khe Winslow

nơi thông thương giữa túi lớn và hậu cung mạc nối
5/21/15 Viêm phúc mạc 10
NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Tầng trên mạc treo ĐT ngang
–

5/21/15 Viêm phúc mạc 11
NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Tầng dưới mạc treo ĐT ngang
5/21/15 Viêm phúc mạc 12
NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Xoang phúc mạc
Vò trí tụ dòch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu).ư
Ýù nghóa :
–
Mủ, dòch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan
tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.
5/21/15 Viêm phúc mạc 13
NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Khoang sau PM (retroperitoneum)
–
Nằm sau lá PM thành bụng sau
–
Đi từ vùng chậu lên đến sau thanh
quản,
–
Dễ bóc tách,lỏng lẻo  nhiễm trùng
có thể lan tràn rộng lên trên.
5/21/15 Viêm phúc mạc 14
–

Ýù nghóa :
–
Mủ, dòch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan
tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.
–
Triệu chứng, diễn tiến và điều trò cũng như tiên lượng của hai loại VPM toàn thể và VPM khu
trú rất khác nhau.
–
Hình 4 : Vò trí tụ dòch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu).ư
–

ΝΗΑ⊃Χ

ΛΑ∉Ι ςΕℵ ΣΙΝΗ ΛΨ∧ ΗΟ∉Χ

có rất nhiều chức năng:

Chức năng cơ học

Chức năng bảo vệ

Chức năng trao đổi chất

Cảm giác của PM
5/21/15 Viêm phúc mạc 15
SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC
Chức năng cơ học
–
làm trơn các tạng = dòch sánh trong xoang phúc
mạc

–
Treo các tạng trong xoang PM với thành bụng
5/21/15 Viêm phúc mạc 16
Chức năng bảo vệ
–
Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn : cơ học , sinh học.
–
tụ dòch ở nơi thấp (trọng lực)
–
tụ ở dưới cơ hoành = sức hút của vùng dưới hoành khi thở  dòch tích tụ.
Tại các vò trí được bao bọc, tích tụ này, vi khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên
áp xe.
ΣΙΝΗ ΛΨ∧ ΛΑ∧ ΠΗΥ∧Χ ΜΑ∉Χ
5/21/15 Viêm phúc mạc 17
TỤ DỊCH DƯỚI HOÀNH
5/21/15 Viêm phúc mạc 18
ΣΙΝΗ ΛΨ∧ ΛΑ∧ ΠΗΥ∧Χ ΜΑ∉Χ
Chức năng trao đổi chất
–
Diện tích tiếp xúc lớn  trao đổi chất rất thuận lợi  thẩm phân phúc mạc
–
Khả năng trao đổi chất mạnh mẽ  dùng kháng sinh
 các độc chất dễ khuếch tán vào máu.
–
Dung tích của khoang PM rất lớn: 1  2 lít  tăng từ từ : không đau
–
Khi bò viêm  tích tụ rất nhiều dòch (lá PM dầy thêm 1mm ứ đọng ~ 1,8lít
dòch)  mất nước trong VPM # phỏng 80%.
5/21/15 Viêm phúc mạc 19
SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Cảm giác của PM : tùy theo vùng
–
PM thành bụng trước: nhạy cảm nhất, cho cảm giác cụ thể về vò trí (hệ thần kinh
hướng thân - somatic).
–
PM thành bụng sau - tiểu khung nhạy cảm kém hơn.
–
Phúc mạc tạng gần như vô cảm, thường bò kích thích do sự căng dãn.
–
Rễ mạc treo : nhạy cảm đối với sự căng kéo.
5/21/15 Viêm phúc mạc 20
CẢM GIÁC PHÚC MẠC
5/21/15 Viêm phúc mạc 21
1. Theo tác nhân
–
Nhiễm khuẩn
–
Hoá học
2. Theo diễn biến
–
Cấp tính
–
Mạn tính
3. Theo mức độ lan tràn
–
Khu trú
–
Toàn thể
4. Theo nguyên nhân
–

Nguyên phát
–
Thứ phát
PHÂN LOẠI
5/21/15 Viêm phúc mạc 22
NGUYÊN NHÂN

ng tiêu hoá

Gan và đường mật

Tử cung và phần phụ

Chấn thương và vết thương bụng

Sau phẫu thuật
Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa
5/21/15 Viêm phúc mạc 23
ỐNG TIÊU HOÁ Nguyên nhân
Viêm ruột thừa :
–
Thường gặp nhất
–
thường sau 24-48 giờ của VRT cấp
–
VPM khu trú hoặc toàn thể.
Thủng dạ dày tá tràng :
–
Thường gặp thứ 2
–

Đa số do loét DD-TT, một số là do
ung thư dạ dày
5/21/15 Viêm phúc mạc 24
Thủng hồi tràng
–
Do thương hàn, thủng tại các mảng Payer
–
thường vào ngày thứ 7 - thứ 10
Thủng và hoại tử đại tràng
–
Đa số là do ung thư, do a mip hoặc thủng túi thừa hình túi thừa
Một số tổn thương khác ít gặp
–
Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột do dò vật
ΟℑΝΓ ΤΙΕℜΥ ΗΟΑ∧ Νγυψεν νηαν

5/21/15 Viêm phúc mạc 25
NGUYÊN NHÂN

ng tiêu hoá

Gan và đường mật

Tử cung và phần phụ

Chấn thương và vết thương bụng

Sau phẫu thuật
Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa