ĐỀ CƯƠNG ôn THI tốt NGHIỆP môn sản

ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TỐT NGHIỆP MÔN SẢN
Chủ để 1: Các thể GEU : triệu chứng, chẩn doán và hướng xử trí
Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung ( GEU) là trường hợp có thụ thai nhưng thai làm tổ ở ngoài
buồng tử cung. (1:tr168)
Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng -> buồng tử cung. Nếu trứng
không di chuyển,hoặc dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại
buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra chửa ngoài tử cung (2.1:tr117).
Khoảng 95% các GEU là nằm ở các đoạn khác nhau của vòi trứng, 5% còn lại nằm ở buồng
trứng, khoang phúc mạc và cổ tử cung, ngoài ra gần đây GEU tại đường mổ đẻ cũng gặp
nhiều hơn trước. (4:William’s Obstetrics 23
rd
,tr238)
I. Nguyên nhân: (2.1:tr117)
Thường do biến dạng của vòi trứng:
o Viêm vòi trứng, viêm phần phụ.
o Hẹp lòng vòi trứng (sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng) hoặc nhu động kém.
o Khối U vòi trứng làm hẹp lòng vòi trứng.
o Co thắt vòi trứng hoặc vòi trứng có nhu động bất thường
II. Các vị trí khối chửa:
Các vị trí thường gặp GEU:
1) Hay gặp nhất là ở vòi trứng:
o Ở loa vòi
o Ở đoạn bóng
o Ở đoạn eo
o Ở đoạn kẽ (trong lớp cơ tử cung)
2) Ở buồng trứng
3) Ở trong ổ bụng
4) Ở ống CTC (trường hợp hãn hữu)
Các thể lâm sàng:
Chửa ngoài tử cung có các thể lâm sàng sau:
o GEU thể chưa vỡ

o GEU thể huyết tụ thành nang
o GEU thể lụt máu ổ bụng
o GEU thể giả sảy
Câu 1: GEU thể chưa vỡ: TC,CĐ,XT
Là thể hay gặp nhất
I. Triệu chứng
1.Cơ năng:
 Dấu hiệu có thai
+ Tắt kinh hoặc chậm kinh( thường gặp)
+ RLKN : Hành kinh sớm or đúng kì nhưng ít và kéo dài => phải hỏi KN của 3-4 th trước đó
+ Triệu chứng khác: buồn nôn, lợm giọng, vú căng,
 Ra máu: ( TC thường gặp nhất) thường ra máu sau chậm kinh ít ngày . T/C: máu ra ít,
màu nâu đen or socola, có khi lẫn màng( số lượng và màu sắc ko giống máu KN)
 Đau bụng: là triệu chứng hay gặp, nếu có thai thường thì không đau bụng, khi đã xuất
hiện đau cần nghĩ đến có bất thường. Tính chất: đau âm ỉ liên tục vùng hạ vị lan sang bên
vòi trứng có khối chửa (trong trường hợp GEU tại vòi trứng). Đau bụng thường thành
cơn, mỗi cơn đau thường ra ít máu âm đạo.
2. Toàn thân : ít thay đổi.
3. Thực thể:
- Đặt mỏ vịt: (1:tr168) cổ tử cung tím, đóng, âm đạo có ít máu đen chảy ra từ CTC
- Thăm khám âm đạo: (2.1:tr119) kết hợp với sờ nắn trên thành bụng
+ CTC, thân TC: mềm, TC hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai
+ Cạnh TC: có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau
+ Thăm túi cùng Douglas: thời kì đầu còn mềm mại không đau, nếu có ít máu chảy vào túi
cùng thì có phản ứng sớm, đụng vào bệnh nhân rất đau.
II. Cận lâm sang
 Phản ứng sinh vật: nếu thai còn sống thì phản ứng sinh vật dương tính.
 Quick stick (+)
 Định lượng beta hCG thường thấp hơn trong chửa thường. Thai thường trung bình b-
hCG tăng gấp đôi sau 48h. Trong GEU sau 2 ngày liên tiếp tăng ít, ko tăng or giảm

 Siêu âm: là phương pháp CLS quan trọng nhất.
+ Trong tử cung: Không thấy hỉnh ảnh túi ối trong buồng tử cung, cần phân biệt với
hình ảnh giả túi ối.
+ Ngoài tử cung: Có thể thấy 1 khối âm vang không đồng nhất, thậm chí có thể thấy hình
ảnh túi ối với hình ảnh “hình nhẫn”. Đôi khi có thể thấy hình ảnh âm vang thai và tim
thai. Trường hợp rỉ máu hay vỡ khối chửa có thể thấy dịch trong túi cùng Douglas.
Bình thường: có thể thấy túi ối trong BTC là khoảng 6 tuần (với hCG ≥ 3000 mIU/l),
siêu âm qua đầu dò âm đạo khoảng 5 tuần (với hCG ~ 1500-2000 IU/l). (ở đây phải
cho mốc hCG vào vì nếu không có con số này không thể đối chiếu được là giai đoạn
này là thời điểm nào ở thai kì, có thể thấy túi ối trong BTC hay chưa, có thể gây
dương tính giả cho siêu âm túi ối trong BTC)
 Định lượng progesterone huyết thanh: ít làm
+ Trong GEU: progesterone ≤ 15 ng/ml
+ Trong GIU: progesterone > 20 ng/ml
 Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: với trường hợp ra huyết kéo dài: không có gai rau, chỉ
có phản ứng màng rụng Arias-Stella. (thường để chẩn đoán chắc chắn cùng lúc có thai
trong BTC hay không trước khi điều trị Metrothexate)
 Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm những trường hợp khó, thấy 1 bên vòi trứng căng phồng
đen, đó là khối chửa.
 Chọc dò Douglas: máu đen không đông.
III. Chẩn đoán phân biệt: (2.1:tr120)
1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu:
a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi,
sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong
BTC…)
b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG
tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…)
c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC
…)
2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu:

a) Viêm phần phụ: LS (không có triệu chứng có thai, hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ
nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm, hCG âm tính, …)
b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng
…) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …)
c) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính,
siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …)
d) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm
với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS
(hCG âm tính, bilan viêm rõ, …)
e) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu
…, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu
cho chẩn đoán xác định …)
IV. Xử trí: (4: đề cương HT, tr143)
1) Phẫu thuật:
o Khi đã chẩn đoán GEU nên mổ sớm để tránh tai biến vỡ và chảy máu
o CĐ bảo tồn hay cắt vòi trứng phụ thộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh con, thương
tổn tại chỗ, thương tổn của vòi trứng bên đối diện, khả năng của PT viên, trang thiết
bị…
o Chỉ định bảo tồn vòi trứng khi:
 BN có nhu cầu sinh con
 BN< 35 tuổi
 Khối chửa < 5cm ở đoạn loa hoặc đoạn bóng.
o Cắt vòi trứng và triệt sản bên đối diện (nếu có chỉ định) khi:
 BN có đủ con
 BN nhiều tuổi
o Có 2 phương pháp là mổ nội soi (tiến hành ở nơi có PTV có kinh nghiệm và có điều
kiện CSVC) và mổ mở (khi không có đủ đk hoặc thương tổn phức tạp)
o Xử trí tổn thương:
 Cắt bỏ đoạn vòi trứng có khối chửa, để lại buồng trứng, khâu vùi mỏm
cắt, lau sạch ổ bụng, đóng bụng không cần dẫn lưu (?).

 Hoặc bảo tồn vòi trứng : rạch dọc bờ tự do vòi trứng, lấy khối chửa, sau
đó cầm máu và khâu ngay vết rạch
o Kháng sinh sau mổ
o Sau mổ theo dõi về LS, β-hCG cho đến khi về 0
2) Điều trị nội:
o Điều kiện:
 Thai phát triển chậm, kích thước thai nhỏ, đường kính khối chửa < 3,5 cm,
SA dịch cùng đồ không nhiều
 Dựa vào bảng điểm Fernandez (<13 đ) và phác đồ Larson
 β hCG < 5000 IU/l
o Phương pháp:
 Metrothexate (MTX) tiêm bắp 50mg/m
2
ytheo phác đồ
 Định lượng β-hCG sau 48h phải giảm còn 1/2 . Ngừng khi theo dõi nồng
độ β-hCG < 10 IU/l.
o Điều trị nội thì khối chửa có thể vỡ bất kì lúc nào gây nguy hiểm tính mạng
o Chỉ định:
 BN chưa có con
 Muốn bảo tồn vòi trứng
 Có điều kiện điều trị nội trú
o Nếu lâm sàng không tốt, hCG không giảm hoặc tăng, đau bụng và ra máu nhiều ->
mổ cấp cứu lấy khối chửa.
o Chụp vòi trứng kiểm tra sau 3 tháng.
3) Không can thiệp khi:
o Chẩn đoán GEU có β-hCG < 1000 IU/l hoặc giảm dần
o Siêu âm cách 2 ngày thấy khối chửa không to hơn
o LS ổn, không ra máu, không đau
Câu 2 : Chửa ngoài tử cung vỡ thể lụt máu ổ bụng: triệu chứng, chẩn đoán,
xử trí

Trả lời
Đây là tai biến của GEU, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, nó sẽ diễn ra đột
ngột và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng
Biến chứng chảy máu sớm hay muộn là tùy thuộc vào vị trí làm tổ của trứng: làm tổ ở đoạn
kẽ và eo thì vỡ sớm hơn là ở đoạn bóng và đoạn loa (2.1:tr120)
I. Triệu chứng lâm sàng:
1) Toàn thân: (2.1:tr121)
- Tùy thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng nhiều hay ít
- Trường hợp tràn ngập máu trong ổ bụng có dấu hiệu thiếu máu cấp + shock mất máu:
+ Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh nông
+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt huyết áp hạ …
2) Cơ năng:
- Tiền sử: trước đó có chậm kinh hay tắt kinh, nghén …(triệu chứng có thai), ra máu
đen ít một dai dẳng, đau bụng vùng hạ vị
- Đến nay đột ngột có cơn đau bụng vùng hạ vị dữ dội làm bệnh nhân choáng váng hay
ngất đi. Đó chính là lúc khối chửa vỡ, triệu chứng này rất có giá trị. (2.1:tr121)
- Có thể kèm theo: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện … (4: đề cương HT, tr145)
3) Thực thể (2.1:tr121):
• Ra máu âm đạo ít một, không phù hợp với tình trạng ra máu cấp trên lâm sàng
• Khám bụng:
o Bụng chướng nhẹ, nắn đau hơn ở 1 bên hố chậu (nơi khối chửa vỡ)
o Có phản ứng thành bụng đặc biệt là dưới rốn, đôi khi có cảm ứng PM dẫn đến
đụng vào chỗ nào cũng đau
o Gõ đục vùng thấp
• Thăm âm đạo:
o Cổ tử cung: đóng, mềm, máu đen ra theo tay
o Tử cung: mềm, TC to nhưng không tương xứng với tuổi thai. Di động TC rất
đau có cảm giác bồng bềnh trong nước, khó xác định thể tích tử cung vì BN
đau và có phản ứng thành bụng
o Phần phụ xung quanh: Túi cùng sau phồng căng, động vào bệnh nhân thấy

đau chói. Khối cạnh TC khó sờ thấy
II. Cận lâm sàng (2.1:tr121-122):
1) Siêu âm: Là cận lâm sàng có giá trị
• Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tủ cung
• Có khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài tử cung
• Trong ổ bụng có dịch
2) Chọc dò Douglas:
• Hiện nay ÍT áp dụng
• Chỉ trong trường hợp nghi ngờ mới chọc dò, thấy có máu đen loãng không đông
• Chọc dò chỉ giúp khẳng định nếu có máu. Nếu không có máu vẫn không loại trừ
GEU
3) Công thức máu:
• HC giảm, Hb giảm
• Giúp chẩn đoán đánh giá tiên lượng bệnh
4) β-hCG dương tính.
III. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng (biểu hiện shock + đau bụng dữ dội + ra máu + TS chậm kinh, nghén …)
và Cận lâm sàng (Siêu âm thấy khối ngoài TC, dịch đọng ổ bụng … + β-hCG dương
tính + …)
IV. Chẩn đoán phân biệt (4: đề cương HT tr147):
1) Các nguyên nhân gây chảy máu ổ bụng:
a) Sảy thai băng huyết: LS (ra máu ồ ạt ÂĐ tương ứng mất máu trên LS, không có
PUTB, CUPM, thăm ÂĐ thấy CTC mở, rau thai thập thò ÂĐ …) + CLS (siêu âm
không có dịch đọng Douglas…)
b) Chảy máu ổ bụng do nguyên nhân khác: LS (không có dấu hiệu có thai, TC,
CTC bình thường …) + CLS (SÂ có tạng vỡ, không thấy khối chửa …)
2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu:
a) Vỡ nang hoàng thể, vỡ nang de Graaf: LS (BN không có dấu hiệu có thai, TC,
CTC bình thường …) + CLS (β-hCG âm tính, SÂ cho chẩn đoán phân biệt)
b) U nang buồng trứng xoắn vỡ: LS (không có dấu hiệu có thai, không ra máu ÂĐ,

cùng đồ không đau …) + CLS (β-hCG âm tính, SÂ cho chẩn đoán phân biệt …)
c) Vỡ nhân Choriocarcinoma ở vòi trứng: LS (tiền sử chửa trứng, rong huyết,
khám thấy nhân di căn ÂĐ hoặc các nơi khác …) + CLS (β-hCG tăng rất cao, SÂ
giúp chẩn đoán phân biệt …)
d) Viêm phần phụ cấp: LS (BN không có dấu hiệu có thai, hội chứng nhiễm trùng
rõ …) + CLS (bilan viêm, β-hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán phân biệt …)
e) Viêm phúc mạc: LS (có đường vào, hội chứng nhiễm trùng rõ, cảm ứng phúc
mạc rõ …) + CLS (β-hCG âm tính, các xét nghiệm CĐHA cho chẩn đoán phân
biệt …)
V. Xử trí (4: đề cương HT, tr148):
1) Nguyên tắc:
• Mổ ngay không trì hoãn
• Vừa mổ vừa HSTC: truyền máu, chất thay thế máu, truyền dịch, vận mạch, thở
O2 …
2) Điều trị cụ thể:
a) HSTC chống shock:
o Đặt đường truyền TM: truyền dịch, máu
o Thở O2
o TD sát các dấu hiệu sinh tồn
o Trường hợp mất máu nhiều, không có máu, tình trạng BN rất nặng phải
truyền máu hoàn hồi: lấy máu trong ổ bụng BN để lọc và truyền lại. Pha
100ml máu với 500ml NaCl với điều kiện ít máu cục và đảm bảo vô trùng.
b) Mổ:
o Khi mổ cho tay vào chỗ vòi trứng vỡ để kẹp cầm máu
o Không đặt vấn đề bảo tồn vòi trứng, cắt bỏ đoạn vỡ, khâu cầm máu rồi khâu
vùi
o Kiểm tra vòi trứng bên kia, đình sản nếu có chỉ định: đủ con, lớn tuổi, vòi
trứng không bị tổn thương
o Lấy hết máu cục, máu loãng, lau sạch ổ bụng, đóng kín không cần dẫn lưu sau
mổ:

1. Tiếp tục HSTC
2. KS, giảm đau
o Theo dõi BN sau mổ, gửi GPB tổ chức lấy được.
Câu 3: Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: triệu chứng, chẩn đoán,
xử trí ?
Vòi trứng bị rạn nứt dần hoặc bọc thai sẩy bong dần, không có chảy máu ồ ạt trong ổ bụng
mà chảy máu từng ít một rồi đọng lại ở 1 nơi nào đó trong HC. Ruột, mạc nối, mạc treo ở
xung quanh đến bao khu trú lại thành một khối máu tụ -> gọi là huyết tụ thành nang (thường
sau 2 tuần) (2.1:tr122).
Chẩn đoán loại này khó, phải hỏi kĩ tiền sử và thăm khám cẩn thận.
I. Triệu chứng lâm sàng (2.1:tr122):
1) Cơ năng:
• Tiền sử: Có thời gian chậm kinh hoặc RLKN, sau đấy ra máu dai dẳng màu đen, ít một.
Đi kèm đau bụng hạ vị,có lần đau trội lên rồi giảm đi.
• Hiện tại:
+ Ra máu ít, màu đen
+ Đạu bụng hạ vị âm ỉ hoặc đau tức
+ Dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh
Chèn ép bàng quang: Đái khó, đái rắt
Chèn ép trực tràng: Táo bón, hội chứng giả lị, cảm giác mót đi ngoài
Có thể có hội chứng bán tắc ruột do chèn ép các quai ruột hoặc các quai ruột bị dính.
2) Toàn thân:
• Hội chứng thiếu máu: da xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu
• Toàn thân không suy sụp nhưng người mệt mỏi, gày sút, sốt nhẹ
3) Thực thể:
• Khám bụng: đôi khi trên vệ có một khối ranh giới không rõ, ấn đau tức
• Đặt mỏ vịt: CTC mềm, tím, đóng kín. Máu đen chảy ra từ lỗ CTC (4: Đề cương HT,
tr149)
• Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên ổ bụng:
+ CTC, thân TC mềm. TC lớn hơn bt, kém di động, bị đẩy lên cao

+ Xung quanh TC: thấy 1 khối ở cùngđồ sau, ranh giới roc với TC, mật độ căng, ấn đau
Có khi thấy một khối nề : chiềm gần hết cả vùng HC, dính với TC thành một khối
làm khó xác định vị trí và thể tích TC
Nếu khối máu tụ thấp: Douglas phồng và đau.
+ Máu đen ra theo tay.
II. Cận lâm sàng:
1.Phản ứng sinh vật, hCG:
(+) khi thai mới chết
(-) khi thai đã chết 1 thời gian
2.Siêu âm:
- Trong TC: buồng TC rỗng, không có túi thai trong buồng TC
- Ngoài TC: Cạnh TC, trong tiểu khung thấy: 1 vùng âm vang dày đặc, đậm âm, ranh giới rõ.
3.Chọc dò Douglas: hướng vào khối u thấy chảy ra máu đen, máu cục, nước máu …
4.Công thức máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm
5.Soi ổ bụng: Chẩn đoán trường hợp khó. (4: Đề cương HT, tr 149)
III. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng (các triệu chứng có thai + đau bụng + ra máu + dấu hiệu chèn ép …) và
Cận lâm sàng (phản ứng sinh vật dương hoặc âm tính, siêu âm ổ bụng cho chẩn đoán
xác định …)
IV. Chẩn đoán phân biệt (2.1:tr120 + 4: Đề cương HT, tr150):
1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu:
a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi,
sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong
BTC…)
b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG
tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…)
c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC
…)
2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu:
a) Viêm phần phụ, ứ nước, ứ mủ buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai,

hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm,
hCG âm tính, …)
b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng
…) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …)
c) U xơ tử cung chảy máu: LS (Không có triệu chứng thai nghén, thăm âm đạo hay
sờ bụng thấy nhân cứng nổi trên bề mặt TC …) + CLS (SÂ cho chẩn đoán xác
định)
d) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính,
siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …)
e) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm
với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS
(hCG âm tính, bilan viêm rõ, …)
f) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu
…, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu
cho chẩn đoán xác định …)
V. Xử trí:
1) Nguyên tắc:
• Khi đã chẩn đoán chắc chắn, phải mổ để: tránh vỡ thứ phát và nhiễm trùng trong ổ máu
tụ
• Phải chuẩn bi BN tốt trước khi mổ
2) Điều trị cụ thể:
• Chuẩn bị BN: Truyền dịch, truyền máu nếu cần, đảm bảo dinh dưỡng trước mổ, nâng cao
thể trạng
• Mổ: Tìm cách vào ổ máu tụ, lấy hết máu tụ ở trong, lau sạch rồi khâu kín túi bọc, tránh
để lại khoang trống
+ Nếu còn chảy máu thì có thể chèn các mảnh Spongene hoặc có thể chèn gạc cầm máu
và dẫn lưu ra ngoài, gạc sẽ được rút sau mổ một vài ngày (2.1:tr124)
+ Gửi GPB tổ chức
+ Hồi sức nội khoa sau mổ:KS toàn thân, TD các biến chứng
Câu 4: Chửa ngoài tử cung thể giả sảy: triệu chứng, chẩn đoán, xử trí ?

Trả lời
Thể giả sảy là một trong những thể lâm sàng hay gặp, khối thai chưa vỡ, rỉ máu trong ổ
bụng. Nhưng do ảnh hưởng của nội tiết tố thai nghén, niêm mạc TC phản ứng dày lên, khi
bong ra với máu dễ nhầm với sảy thai (4: đề cương HT, tr152)
I. Triệu chứng lâm sàng: (5: />mon-san-phu-khoa-tai.html)
1) Cơ năng:
• Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt
• Ra máu âm đạo màu đen dai dẳng, ít một hay sảy ra một màng như rau thai
• Đau bụng âm ỉ, liên tục nhưng có những trường hợp không đau bụng
2) Toàn thân: Không có biển đổi gì, nếu mất máu nhiều mới có hội chứng thiếu máu.
3) Thực thể: Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài ổ bụng
• CTC hé mở, có mảnh vụn như rau thai thập thò ở CTC
• TC nhỏ hơn tuổi thai
• Bên cạnh TC có một khối nề, ấn đau, ranh giới không rõ
• Douglas: căng đầy, chạm vào đau
II. Cận lâm sàng:
1.Tương tự GEU thể chưa vỡ.
2. Xét nghiệm tổ chức sảy: Không có rau, Phản ứng màng rụng Arias-Stella
III. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng (dấu hiệu có thai + ra huyết + đau bụng, có thể thiếu máu …) và cận lâm
sàng (Siêu âm không thấy thai trong BTC khi hCG đạt ngưỡng, progesterone, nạo
niêm mạc TC …)
IV. Chẩn đoán phân biệt:
1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu:
a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi,
sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong
BTC…)
b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG
tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…)
c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC

…)
2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu:
a) Viêm phần phụ: LS (không có triệu chứng có thai, hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ
nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm, hCG âm tính, …)
b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng
…) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …)
c) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính,
siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …)
d) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm
với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS
(hCG âm tính, bilan viêm rõ, …)
e) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu
…, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu
cho chẩn đoán xác định …)
V. Xử trí: Như GEU thể chưa vỡ
Chủ đề 2: Chửa trứng : chẩn đoán, hướng xử trí, cách theo dõi
- Định nghĩa: Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do các gai rau thoái hóa, sưng mọng lên,
tạo thành các túi chứa dịch dính vào nhau như chùm nho, thường toàn bộ buồng tử cung chứa
các túi dịch trông như trứng ếch (2.1:tr125)
- 2 loại:
o Chửa trứng toàn phần: hầu hết các gai rau bị thoái hóa thành các túi trứng, nạo hút
không thấy gai rau, kết quả GPB chỉ thấy các túi trứng.
o Chửa trứng bán phần: một số gai rau biến thành túi trứng, còn lại là gai rau bình
thường. Chọc hút làm GPB thấy cả gai rau và túi trứng, có thể có cả trứng và thai,
thai có thể còn sống hoặc đã chết. Chửa trứng bán phần thường được chẩn đoán khi
sẩy thai). Khả năng ác tính của chửa trứng bán phần (tầm 1-5%) ít hơn của chửa trứng
toàn phần (tầm 15-20%) (2.1:tr126 và 4: William’s Obstetrics 23
rd
, tr257-258).
I. Triệu chứng:

1) Cơ năng:
o Các biểu hiện có thai: chậm kinh, nghén, căng vú, Quickstick (+) … Nhưng nghén
nặng: thường nôn nhiều, đôi khi xuất hiện phù, protein niệu … Đôi khi có dấu hiệu
vàng da, nước tiểu vàng sậm
o Ra máu là triệu chứng cơ năng quan trọng đầu tiên, thường ra máu sớm trong tháng
thứ 2 đến tháng thứ 4, ra máu tự nhiên, màu đen hoặc đỏ, ra ít một và kéo dài dai
dẳng. BN xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu, mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác.
(2.1:tr126)
o Trường hợp nặng có thể gặp tình trạng cường tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn
tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to (gặp trên 10% trường hợp) – thường gặp ở thể
nặng, chiều cao TC trên 16cm, hCG > 1.000.000 IU/24h. (3: DrHoàng, Chửa trứng)
2) Thực thể:
o Khám ngoài:
 TC to hơn tuổi thai (trừ chửa trứng thoái hóa thì TC không to hơn tuổi
thai), mật độ TC mềm
 Không sờ thấy các bộ phận của thai nhi
 Không nghe thấy tim thai
o Khám trong:
 Âm đạo: có thể thấy nhân di căn âm đạo ờ thành trước, to bằng ngón tay,
màu tím sẫm, dễ vỡ gây chảy máu
 CTC: mềm, tím, có thể thấy máu đen, đỏ chảy ra.
 Tử cung: mềm, to hơn tuổi thai.
 Phần phụ xung quanh: có thể thấy nang hoàng tuyến 2 bên mọng, di
động dễ. (2.1:tr126)
II. Cận lâm sàng:
o Phản ứng sinh vật,b- hCG: tăng cao trên 30.000 đơn vị ếch hoặc 100.000 IU/ml
o Siêu âm:
 Không thấy hình ảnh phôi thai, tim thai mà chỉ thấy hình ảnh lốm đốm, lỗ
chỗ trong khổi rau như hình ảnh tuyết rơi hoặc chùm nho.
Có thể thấy hình ảnh nang hoàng tuyến 2 bên

 Doppler không thấy tim thai.
o Các xét nghiệm khác: Estrogen (thường thấp hơn thai thường), hPL (thấp hơn thai
thường), Xquang không chuẩn bị (không thấy xương thai nhi, hạn chế làm …) …
III. Chẩn đoán:
Lâm sàng (các triệu chứng có thai, nghén nặng, tử cung to hơn tuổi thai …) và cận
lâm sàng (β-hCG tăng cao, siêu âm cho hình ảnh ruột bánh mỳ, chùm nho …)
IV. Chẩn đoán phân biệt:
1) Các nguyên nhân chảy máu 3 tháng đầu:
a) Dọa sảy thai thường: Lâm sàng (TC không to hơn tuổi thai…) + CLS (hCG
không cao, SA không có hình ảnh ruột bánh mỳ …)
b) Thai chết lưu: Lâm sàng (TC nhỏ hơn tuổi thai, vú căng có thể tiết sữa non …) +
CLS (β-hCG thấp hoặc âm tính, SA thấy hình ảnh túi ối méo mó, có âm vang thai
nhưng không có hoạt động tim thai …)
c) Chửa ngoài tử cung: Lâm sàng (TC nhỏ hơn tuổi thai, đau lệch 1 bên hố chậu,
sờ thấy khối cạnh TC …) + CLS (β-hCG thấp hơn bình thường, SA thấy thai nằm
ngoài buồng TC …)
d) U xơ tử cung kèm có thai: Lâm sàng (TS rong kinh rong huyết từ trước, …) +
CLS (β-hCG không cao, SÂ cho chẩn đoán xác định …)
2) Các nguyên hân gây nghén nặng hay TC to hơn tuổi thai:
a) Nghén nặng trong thai thường: Lâm sàng (TC to bằng tuổi thai, không ra máu
âm đạo, …) + CLS (β-hCG trong giới hạn bình thường, siêu âm thấy túi ối và âm
vang thai trong buồng TC …)
b) Đa thai, thai to: Lâm sàng (Không ra máu âm đạo, …) + CLS (β-hCG trong giới
hạn bình thường, siêu âm thấy túi ối và âm vang thai hay nhiều thai trong buồng
TC …) (4: đề cương HT, tr155-156)
v. Hướng xử trí
Nạo hút thai trứng:
o Khi đã chẩn đoán là chửa trứng thì phải nạo hút thai sớm để tránh biến chứng (đề
phòng sảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết)
o Nếu có máy hút:

 Nên hút trứng trong mọi trường hợp.
 Trong khi nạo hút cần tiêm truyền nhỏ giọt TM 500ml Glucose 5% với 5
đơn vị Oxytocin để giúp TC co hồi tốt, tránh thủng TC khi nạo và cầm
máu, chỉ ngưng truyền khi hết chảy máu âm đạo.
 Nong cổ TC đến số 12 (nong khá dễ vì CTC mềm), dùng máy hút để hút
trứng cho đến khi TC co nhỏ lại. Sau đó dùng kìm hình tim hướng theo
chiều TC gắp dần các túi trứng ra. Dùng thìa to và cùng nạo lại buồng TC.
o Nếu không có máy hút:
 Nạo thai trứng như bình thường.
 Truyền Oxytocin trong khi nạo để giảm chảy máu.
 Nạo nhẹ nhàng, tránh làm thủng TC.
o Gửi tổ chức nạo làm GPB, chú ý lấy cả phần tổ chức trứng, rau thai bình thường và
thai (nếu có). Lấy phần mô nạo sát niêm mạc TC để phát hiện chửa trứng xâm lấn.
o Trước đây nạo lại buồng TC sau 2-3 ngày. Không nạo hết thai trứng trong lần đầu tiên
vì sợ chảy máu nhiều làm thủng TC. Nhưng ngày nay có xu hướng chỉ nạo 1 lần và
triệt để luôn. Sau đó theo dõi niêm mạc TC bằng SÂ. Nếu buồng TC sạch thì không
cần nạo lại.
Cắt TC dự phòng cả khối: Do tỉ lệ biến chứng thành Choriocarcinoma cao nên với
những người trên 35 tuổi, không còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trửng rồi cắt TC
dự phòng hoặc cắt TC cả khối mà không nạo, cắt TC với những BN ở xa.
Trường hợp chửa trứng ác tính có nhân di căn (chẩn đoán dựa vào GPB hoặc theo dõi
lâm sàng thấy nhân di căn):
o Nguyên tắc là cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn (nếu được). Đồng thời sử dụng
hóa chất chống ung thư.
o Chỉ trong trường hợp bệnh nhân còn trẻ, có thai lần đầu, tha thiết muốn có con, nhân
di căn âm đạo ít mới đặt vấn đề nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hóa chất để giữ
lại TC, phải theo dõi sát, nếu điều trị bảo tồn không có kết quả thì phải mổ cắt TC
đồng thời điều trị hóa chất phối hợp.
V. Theo dõi sau nạo thai trứng:
1) Gửi GPB mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán sớm chửa trứng ác tính.

2) Theo dõi ngay sau nạo:
a) Chảy máu sau nạo:
 Theo dõi sát toàn trạng sản phụ 6h sau nạo (huyết động). Mạch có giá trị
chẩn đoán sớm.
 Theo dõi lượng máu chảy ra ÂĐ (khố, BVS)
 Đề phòng chảy máu sau nạo thai trứng bằng thuốc co hồi TC oxytocin 10
đơn vị tiêm bắp hoặc Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp.
b) Thủng TC sau nạo:
 Kiểm tra kĩ TC sau nạo, theo dõi toàn trạng của sản phụ để xác định sớm
tình trạng mất máu.
 Khám bụng phát hiện dấu hiệu PUTB hoặc CUPM
 Cần chọn thìa nạo thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng
 Nếu thủng TC cần mổ cấp cứu khâu lại lỗ thủng
c) Nhiễm khuẩn sau nạo:
 Theo dõi nhiều ngày sau nạo: toàn trạng, nhiệt độ, HC nhiễm trùng, ra
máu ÂĐ nhầy và hôi
 Xét nghiệm CTM, Bilan viêm
 Dự phòng bằng kháng sinh sau nạo, thuốc co hồi TC.
d) Choriocarcinoma:
 Theo dõi kết quả GPB, nếu là ác tính cần xử trí như ung thư nguyên bào
nuôi
 Theo dõi lâm sàng: nếu sau nạo 3-4w mà TC vẫn còn to, còn ra máu âm
đạo, nang hoàng tuyến không mất đi thì phải nghĩ đến biến chứng thành
Choriocarcinoma. Nếu thấy xuất hiện nhân di căn thì chắc chắn (di căn
ÂĐ thường sớm nhất) (nhiều nhất là di căn phổi trong 75% số ca, âm đạo
gặp trong 50% số ca)
 Theo dõi bằng phản ứng sinh vật:
• Định lượng β-hCG 1 tuần/lần cho đến khi âm tính, sau đó 2
tuần/lần trong 3 tháng (6 lần), 1 tháng/lần trong 6 tháng tiếp theo
(6 lần), 2 tháng/lần trong 1 năm tiếp theo (6 lần).

• Nếu trong thời gia n này thấy nồng độ β-hCG tăng lên hoặc giữ
nguyên không giảm hoặc trước đó đã giảm xuống đến (-) nay lại
(+) thì cần nghĩ tới biến chứng thành Choriocarcinoma.
 Chẩn đoán xác định Choriocarcinoma khi:
• Trong 2 tuần nồng độ β-hCG ở tuần sau cao hơn tuần trước
• Trong 3 tuần nồng độ β-hCG không giảm
• 4 tuần sau nạo nồng độ β-hCG > 20.000 IU/l
• 8 tuần sau nạo nồng độ β-hCG > 500 IU/l
• 6 tháng sau nạo nồng độ β-hCG > 5 IU/l
 Khi đã nghĩ đến Choriocarcinoma cần khám tìm các nhân di căn phổi, di
căn âm đạo …
 Khuyên BN tránh thai trong vòng 2 năm sau nạo ( ko nên dùng thuốc
tránh thai hoặc DCTC trong thời gian TD ). Nếu có thai lại trong tg TD thì
phải nạo thai gửi GPB.
Chủ đề 3: Chảy máu sau đẻ: Nguyên nhân, chẩn đoán , hướng
xử trí (chắc ý câu này là chảy máu trong thời kì sổ rau)
Đại cương
• Chảy máu sau đẻ là những tất cả những TH chảy máu cấp tính ngay sau sổ thai hoặc ngay
sau đẻ qua đường âm đạo với số lượng nhiều hơn bình thường (≥ 300 ml) hoặc có ảnh hưởng
đến sức khỏe của thai phụ trong vòng 24h sau đẻ
• Đây là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa và là yếu tố trực tiếp gây TV cho sản
phụ
• Cấp cứu chảy máu sau đẻ đòi hỏi phải HSTC với can thiệp sản khoa, đôi khi cả ngoại
khoa
• Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ gồm:
o đờ TC
o sót rau
o rau cài răng lược
o lộn TC
o chảy máu do rách đường sinh dục

• Hậu quả:
o tử vong do mất máu đột ngột
o tụt HA, ST cấp, hoại tử tuyến giáp, hoại tử 1 phần hoặc toàn bộ tuyến yên
o tai biến truyền máu, shock do tan máu
e) Các nguyên nhân
I. ĐỜ TC
• Là dấu hiệu cơ TC ko co chặt được thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý=> gây chảy
máu
• Có 2 mức độ đờ TC trên LS
o đờ TC có hồi phục: cơ TC giảm trương lực sau đẻ nưng còn đáp ứng với các kích thích cơ
học, hóa học
o đờ TC ko hồi phục: cơ TC ko còn khả năng đáp ứng với bất kỳ kích thích nào
1. Nguyên nhân
Chất lượng cơ TC yếu: đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ, UXTC, TC dị dạng
• TC bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối,thai to
• Chuyển dạ kéo dài or TC mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh
• NK ối
• Sót rau, sót màng trong BTC ( đờ TC thứ phát)
• Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng HA, tiền sản giật
2. Triệu chứng
a, Cơ năng
Chảy máu ngay sau đẻ và sau sổ rau mặc dù đã kiểm tra bánh rau đủ=> đây là tr.c phổ biến nhất
o Máu từ chỗ bám của rau chảy ra, ứ động lại trong BTC, mỗi khi có cơn co TC lại đẩy ra
ngoài 1 lượng máu
o nếu TC đờ hoàn toàn, ko hồi phục: máu chảy ra liên tục và khi ấn tay vào đáy TC=> máu
chảy ồ ạt
b, Thực thể
Khám ngoài:TC giãn to, mềm, cao trên rốn, ko lập thành khối an toàn mặc dù rau đã sổ
Cho tay vào BTC
o Mật độ TC nhão

o ko thấy TC co bóp lấy tay, mềm nhẽo như 1 cái túi
o TC có nhiều máu cục và máu loãng
c, Toàn thân: nếu mất máu nhiều, sản phụ biểu hiện choáng mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ
hôi, chân tay lạnh, M nhanh, HA hạ, kích thích, vật vã, hoặc nằm im, khát nước
Nếu đờ TC nặng,có thể dẫn đến tai biến lộn TC
3. Xử trí:
Nguyên tắc: khẩn trương tiến hành song song 2 khâu: cầm máu và hồi sức
Cụ thể
• HSTC : tiên hành nhanh và tích cực
o đặt 1 đường truyền TM tốt
o nằm nghiêng, thở O2
o trợ tim, vận mạch, truyền dd cao phân tử trong khi chờ máu cùng nhóm( nếu mất máu
nhiều)
o điều chỉnh RLĐM: truyền Fibrinogen, plasma tươi
• Cầm máu, phục hồi co bóp TC : Ngay lập tức
o dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp TC qua thành bụng kết hợp với tay kia
trong BTC , ấn ĐM chủ bụg hoặc chèn ép bằng 2 tay
o KSTC lấy hết máu cục và rau sót ( nếu có) sau khi đã chống shock
o tiêm thẳng 5- 10 UI oxytocin vào cơ TC ở vùng đáy qua thành bụng hoặc truyền nhỏ giọt
TM 5- 10UI oxytocin hòa vào 500ml G 5%. Nếu TC ko co, tiêm Ergotamin 0,2 mg 1 ống – TB
hoặc Misoprostol 200 microgam đặt trực tràng hoặc đặt dưới lưỡi
o Kháng sinh : dùng trong 5-7 ngày
• Phẫu thuật
+ chỉ định: đờ TC ko hồi phục( khi xoa bóp TC liên tục và tiêm thuốc co bóp TC nhưng ko hiệu quả)
+ phương pháp
• Thắt ĐM TC 2 bên, thắt ĐM hạ vị 2 bên ở người trẻ còn nguyện vọng có con
• Cắt TC bán phần ở người ko còn nguyện vọng có con
Điều quan trọng là phải có thái độ xử trí kịp thời, tránh tình trạng chảy máu kéo dài gây RLĐM
3.1. Đề phòng đờ TC ở người có nguy cơ
• Truyền TM chậm oxytocin ngay sau khi thai sổ giúp cho thời kỳ sổ rau nhanh chóng, bớt chảy máu

• Kiểm tra kỹ bánh rau đề phòng sót rau. Nếu sót rau thì KSTC
• Nếu cần có thể tiêm trực tiếp 5- 10UI oxytocin vào cơ TC qua thành bụng
II. SÓT RAU , SÓT MÀNG
chảy máu là dấu hiệu sớm nhất của sót rau do các xoang TM nơi rau bám ko đóng lại được
1. Nguyên nhân
• TS sảy thai, nạo hút thai nhiều lần
• Đẻ nhiều lần và có lần bị sót rau, viêm niêm mạc TC
• Sau đẻ non, đẻ thai lưu, sẹo mổ cũ
• Sai sót trong kỹ thuật đỡ rau
2. Chẩn đoán
Có thể chẩn đoán sớm bằng kiểm tra bánh rau thấy thiếu, chú ý những TH có múi rau phụ khi thấy
những mạch máu trên màng rau
• Chảy máu:
o Thường xuất hiện sớm nhất, ngay sau khi sổ rau
o Ra máu rỉ rả hay đọng lại trong BTC làm TC căng to, ko co lại được
o Lượng máu ra có thể nhiều hay ít, máu đỏ tươi lẫn máu cục
• TC co hồi kém, máu đọng lại ở BTC làm TC căng to, ko co lại được gây đờ TC thứ phát
• Toàn thân:Nếu phát hiện muộn, ko xử lý kịp thời có biểu hiện của choáng mất máu:
3, Xử trí:
• Theo dõi sát tình trạng của sản phụ : huyết động, lượng máu mất, co hồi TC
• Kiểm soát tử cung: lấy hết máu cục, máu loãng và rau sót
• Gây phản xạ co bóp TC : xoa bóp TC qua thành bụng, tiêm oxytoxin ( tiêm bắp hoặc cơ
TC) or truyền nhỏ giọt oxytoxin
• Hồi sức, truyền máu nếu có dấu hiệu mất máu cấp
III. RAU CÀI RĂNG LƯỢC
• Là rau khi bám trực tiếp vào cơ TC ko có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâu vào chiều
dày lớp cơ tc
• Có 2 loại rau cài răng lược:
o rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ=> do đó ko bong ra được
và ko chảy máu

o rau cài răng lược bán phần: chỉ 1 phần bánh rau bám sâu vào cơ TC do đó bánh rau có thể
bong ra 1 phần gây chảy máu. Lượng máu chảy ra nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng co rút
của lớp cơ TC và mức độ bong rau
1. Nguyên nhân
• TS nạo thai nhiều lần
• TS đẻ nhiều lần, viêm nội mạc TC
• Sẹo mổ cũ TC
2. Chẩn đoán
• Rau cài răng lược toàn phần: sau sổ thai 1 h, rau ko bong được nhưng ko chảy máu=> ít
gặp
• Rau cài răng lược bán phần: sau 30 phút thai đã sổ mà rau ko bong. Chảy máu nhiều hay
ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp
• Chỉ chẩn đoán chắc chắn khi thử bóc rau nhưng ko kết quả hoặc chỉ bóc được 1 phần
bánh rau và chảy máu nhiều ( Chú ý: chỉ thực hiện bóc rau tại phòng mổ với những TH nghi ngờ
rau cài răng lược)
• Cần phân biệt rau cài răng lược 1 phần với:
o rau bám chặt
 Rau ko bong do lớp xốp kém phát triển
 Có thể bóc toàn bộ bánh rau bằng tay được
o rau mắc kẹt
 Bánh rau đã bong nhưng ko sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt ở 1 sừng TC do 1 vòng thắt
của lớp cơ đan chéo, đặc biệt rau dễ bị mắc kẹt trong TH tử cung 2 sừng
 Chỉ cần cho tay vào BTC thì có thể lấy rau ra được do rau đã bong hoàn toàn
3. Xử trí:
• Nếu chảy máu trong thời kì sổ rau or >1h mà rau ko bong => bóc rau nhân tạo+ KSTC
• Nếu rau cài răng lược=> mổ cắt TC bán phần( nếu rau tiền đạo cài răng lược cso thể cắt
toàn bộ TC)
• Hồi sức, truyền máu sau mổ
IV. LỘN TỬ CUNG
• Lộn TC là khi TC bị đẩy lộn đáy vào trong BTC hay trong âm đạo

• Là 1 biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng, cần phải được chẩn đoán và xử trí ngay
• Có 2 thể:
o lộn TC ko hoàn toàn: khi đáy TC bị đẩy lộn trong BTC
o lộn TC hoàn toàn: khi toàn bộ đáy và BTC chui qua lỗ CTC vào âm đạo, kéo theo cả 2
phần phụ, DC rộng, DC tròn lộn theo
1. Nguyên nhân
• Con rạ, đẻ nhiều lần
• Đẻ nhanh, tư thế đứng
• Dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng
• Lấy rau ko đúng quy cách, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi chưa bong
• ấn lên đáy 1 TC mềm
2. triệu chứng và chẩn đoán
• toàn thân: tình trạng choáng do đau và chảy máu: NM nhợt, M nhanh, Ha tụt, vã mồ
hôi…
• nhìn: thấy 1 khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy từ khối đó
• sờ:
o trên bụng ko thấy khối an toàn của TC
o sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy có vành của CTC (sâu trong âm đạo)
• CĐPB: với polyp CTC: TS rong huyết, đặt mỏ vịt/van AĐ :thường có cuống rõ, ko đau
bụng, ko choáng
3. Xử trí
• CĐ sau khi lộn TC <5p => nắn lại TC cùng giảm đau TM, ergometrin 0,2mg truyền TM,
hồi sức và Kháng sinh
• CĐ sau khi lộn TC >5p => chống choáng tích cực, kháng sinh trước khi nắn lại TC =>
nắn=> tiêm ergomentin làm TC co bóp chặt mới rút tay. Đề phòng lộn Tc trở lại duy trì oxytoxin
nhỏ giọt TM.
• Khó nắn lại => cắt TC ngay
V. RÁCH ĐƯỜNG SINH DỤC
Rách đường sinh dục là nguyên nhân thường gặp gây chảy máu và xảy ra ngay sau khi sổ thai
Nếu ko xử trí kịp thời làm mất máu nặng gây đờ TC và RLĐM

1. Nguyên nhân
• Thai to
• Đẻ nhanh
• CTC chưa mở hết mà sản phụ đã rặn
• Đỡ đẻ ko đúng kỹ thuật: đẩy bụng, lạm dụng oxytocin
• Can thiệp thủ thuật ko đúng chỉ định và ko đủ điều kiện
2. Triệu chứng và chẩn đoán
• Chảy máu:
o xuất hiện ngay sau khi thai sổ
o máu đỏ tươi chảy rỉ rả thành dòng liên tục
o số lượng máu mất nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ tổn thương
• TC co hồi tốt nhưng máu đỏ tươi vẫn chảy ra ngoài âm đạo
• Chẩn đoán chấn thương:
o Nhìn TSM, AH: có thể thấy đường rách (rách ở tiền đình, chảy máu nhiều)
o chẩn đoán rách âm đạo: dùng tay hoặc đặt van quan sát
o rách CTC và cùng đồ:
 Chẩn đoán bằng cách cho 2 ngoán tay theo bề ngoài CTC sát tới cùng đồ, nếu có chỗ
khuyết là rách CTC
 Dùng van và 2 kìm hình tim kéo từng đoạn CTC để quan sát, tìm chỗ rách
Phân độ: Độ I : rách da và niêm mạc âm đạo
Độ II: độ 1+ 1 phần cơ TSM ( thường là cơ hành hang)
Độ III: Rách cơ TSM tới tận nút thớ trung tâm
Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phần trực tràng, làm âm đạo thông với trực
tràng
• Toàn thân: thay đổi tùy tình trạng mất máu. Nếu máu tụ đường sinh dục ( âm hộ, âm đạo,
tiểu khung) có thể máu ko chảy ra ngoài nhưng BN biểu hiện choáng nặng
3. Xử trí
• Bóc rau nhân tạo và KSTC ngay sau sổ thai để loại trừ sang chấn
• Hồi sức chống choáng nếu chảy máu nhiều
• Gây tê tại chỗ or SD các thuốc giảm đau

• Khâu phục hồi sau khi sổ rau và chắc chắn ko sót rau. Khâu từ trong ra ngòa, sâu ->
nông, khâu mũi rời. Riêng rách độ 4 chỉ nên khâu phục hồi khi hết thời kì hậu sản
Chủ đề 4: Chảy máu trong chuyển dạ
Câu 1: Rau tiền đạo : CĐ, phân loại, hướng xử trí
Định nghĩa: Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần
hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu và làm cho ngôi bình
chỉnh không tốt, gâyđẻ khó.
I. Phân loại
1. Phân loại rau tiềnđạo theo giải phẫu
• Rau bám thấp: chỉ 1 phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay
gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau: khoảng cách từ mép bánh
rau tới lỗ rách của màng rau <10cm
• Rau bám bên : Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới nhưng bờ rau chưa tới cổ tử cung.
Chảy máu nhẹ.
• Rau bám mép : Bờ bánh rau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp cổ tử cung-> chảy
máu vừa.
• Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn:. Bánh rau che lấp một phần của diện lỗ cổ tử
cung, khi thăm âm đạo thấy cả múi rau và màng rau,-> chảy máu nhiều
• Rau tiềnđạo trung tâm hoàn toàn: Bánh rau che kín cả lỗ cổ tử cung khi tử cung đã
mở. Thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau-> chảy máu rất nhiều
2. Theo lâm sàng
• RTĐ chảy máu ít: Rau bám thấp + rau bám bên + rau bám mép => có thể đẻ đường
dưới
• RTĐ chảy máu nhiều: RTĐ trung tâm và bán TT-> mổ
Ngoài ra còn PL theo siêu âm
II. Chẩn đoán
1, Trong ba tháng cuối , Khi chưa chuyển dạ
a, lâm sàng
 Cơ năng:
Chảy máu là triệu chứng chính, xh vào 3 tháng cuối, đôi khi 3 tháng giữa

tính chất
 đột ngột, không nguyên nhân, không đau bụng
 Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục
 Lượng máu chảy ra nhiều, chảy ồ ạt làm bệnh nhân hốt hoảng, rồi máu
chảy ra ít dẫn và màu thẫm lại
 Sau đó, máu tự cầm không chảy nữa, dù có hay không dùng thuố
 Chảy máu tái phát nhiều lần: Lượng máu chảy lần sau ra nhiều hơn,
Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn, Thời gian chảy máu lần sau dài
hơn.
 Toàn thân :
• Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt.
• Hoặc có dấu hiệu shock khi mất máu nhiều : Mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi,
chân tay lạnh, thở nông vv…
 Thực thể : Không có triệu chứng đặc hiệu cho RTĐ
Nhìn: Tử cung hình trứng (thường là ngôi dọc) hoặc bè ngang (thường là ngôi ngang) tùy
thuộc vào ngôi thai
Sờ nắn: thường thấy ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng
Tim thai: nếu mất máu ít -> tim thai tốt, nếu mất máu nhiều -> thai suy, có khi không
nghe thấy tim thai
Khám trong:
- Đặt mỏ vịt hay van âm đạo: Khi chưa chuyển dạ có giá trị chẩn đoán phân
biệt với các bệnh gay ra chảy máu từ tổn thương CTC như lộ tuyến CTC,
viêm hay loét CTC, K CTC, polyp CTC…
- Thăm âm đạo: thấy ngôi còn cao, CTC có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau
bám. Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy một lớp đệm dày
khác với ối, đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung. Tránh thô bạo khi
khám, đặt biệt là cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm bánh rau sẽ gây chảy máu
b. Triệu chứng cận lâm sàng
- Siêu âm :
o Phương pháp chính xác , nhanh , an toàn

o Thấy rõ bánh rau bám thấp xuống ở đoạn dưới tử cung với các mức độ khác nhau
o Đo được khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong CTC -> phân loại theo siêu
âm
o Xác định tim thai, ngôi thai, trọng lượng thai, đường kính lưỡng đỉnh, các dị tật
của thai nhi, tình trạng ối
o Làm nhiều lần để theo dõi sự di chuyển của bánh rau trong 3 tháng cuối ,
ngay cảkhi chảy máu
- Công thức máu: đánh giá tình trạng mất máu, hiện tượng bội nhiễm
- Xét nghiệm cho mổ : đông máu , HIV …
- Các phương pháp chụp XQ, chụp phóng xạ hiện nay không dùng nữa
3. Hướng xử trí
 Nguyên tắc
• Phát hiện RTĐ sớm để xử lý tốt
• Cứu mẹ là chính , có chiếu cố đến con
• Thái độ xử trí phụ thuộc mức độ chảy máu :nếu mất máu nhiều phải đình chỉ thai
nghén ngay bất kể tuổi thai
• Theo dõi sát tình trạng của mẹ và thai : huyết động, chảy máu( số lần, số lượng),
tim thai,tình trạng phát triển của thai và bánh rau, các XN cần thiết để tiến hành
1 cộc mổ nếu cần Hồi sức chống sốc nếu cần
 Điều dưỡng
• Khuyên bệnh nhân vào viện dù đã cầm máu và dự phòng cho lần sau
• Nằm bất động tại giường, hạn chế vận động tối đa khi đã hết chảy máu
• Tránh xếp BN nằm ghép với người khác đặc biệt là chồng.ko nên QHTD
 Chế độ ăn
• Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng, hạn chế chất kích thích
• Chống táo bón bằng cách uống nhiều nước, ăn nhiều rau, chất xơ vì khi rặn dễ gây co
TC và gây chảy máu
 Thuốc điều trị duy trì khi thai chưa trưởng thành và mức độ chảy máu ko nhiều
• Thuốc giảm co : Spasmaverin, papaverin, salbutamol, isuprel, terbutaline sulfat,
Progesteron ( dùng từ thánh t6), aspirin ( nếu nhớ được 1 số liều thì càng tốt)

• Kháng sinh : b-lactam (ampicilin 2g/ngày , Cephalosporin thế hệ 2,3) Trong RTĐ
chảy máu là môi trường dễ gây nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới sẽ tạo ra
Prostaglandin gây cơn co TC (Bộ giảm co cơ tử cung: Aspirin + penixilin )
• Thuốc chống táo bón: MgSO4, Na2SO4 đường uống
• Chống thiếu máu:
- viên sắt, vitamin B12
- truyền máu tươi cùng loại khối lượng ít, mỗi lần từ 100ml; truyền dịch, đạm nếu cần
• Corticoid : Giúp trưởng thành phổi , tránh bệnh màng trong
 Xử trí sản khoa
• Khi điều trị nội có kết quả, không còn chảy máu có thể giữ thai tới đủ tháng. Nên
giữ ở bệnh viện vì có nguy cơ chảy máu bất cứ lúc nào. Theo dõi sát tình trạng
thai và bánh rau. Khi thai đủ tháng(>=38 tuần ) đánh giá tình trạng mẹ, thai, loại
RTĐ để có hướng xử trí thích hợp.
• Nếu điều trị nội khoa thất bại, máu vẫn chảy: mổ cứu mẹ là chính không kể tuổi
thai. (theo sách SPK tập 1)
• Nếu ra huyết nhiều, khó giữ thai đến đủ tháng, cần cứu mẹ thì:
- Nếu thai < 8 tháng, P< 2000g -> bấm ối cầm máu, gây chuyển dạ đẻ tự nhiên (trừ
rau tiền đạo trung tâm )
- Nếu thai > 8 tháng , P>2000 g, có khả năng sống -> chủ động mổ lấy thai , không
chờ chuyển dạ (Theo Sách Sản Hà Lan)
 II. RTĐ trong thời kì chuyển dạ
1. Triệu chứng lâm sàng
a, Cơ năng:
• Bệnh nhân có quá trình chảy máu trong 3 tháng cuối thai kì với tính chất tự nhiên,
tự cầm , tự phát
• Nay bệnh nhân tự nhiên thấy ra máu ồ ạt, màu đỏ tươi lẫn máu cục. Máu ra ngày
một nhiều làm bệnh nhân lo sợ, mệt mỏi
• Bụng ngày càng đau, do CCTC khi chuyển dạ
• Dấu hiệu ra nhầy hồng ở đây lẫn vào dấu hiệu ra máu nên không thấy
b, Toàn thân: Tuỳ tình trạng mất máu nhiều hay ít, tùy kết quả điều trị và chăm sóc sản

phụ khi nằm viện 3 tháng cuối mà có thể ko biểu hiện gì hoặc biểu hiện:
• Da, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt. Nếu mất máu nhiều thể trạng suy
sụp nhanh, trụy mạch
• Vẻ mặt xanh xao, hốt hoảng, lo lắng sợ hãi hoặc thờ ơ bất tỉnh do mất máu quá
nhiều
c, Thực thể
• Nhìn: Tử cung nổi rõ hình trứng hoặc bè ngang tùy theo ngôi thai
• Nắn: thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc các ngôi bất thường như ngôi ngang,
ngôi mông
• Nghe: Tim thai bình thường hoặc thai suy nếu mất máu nhiều
• CCTC(+)
• Thăm trong:
- Bằng tay : Khám bằng tay qua lỗ CTC đã mở dễ gây chảy máu ồ ạt, nguy
hiểm cho sản phụ nên hiện nay được khuyên không nên dùng
+ Khi CTC đang xóa (chưa mở) có thể thăm qua túi cùng âm đạo để tìm
cảm giác đệm của bánh rau
+ Khi CTC mở có thể thấy màng ối (có thể là RTĐ bám thấp, bám bên)
+Khi CTC mở hết sờ thấy màng ối cạnh lỗ CTC thấy mép bánh rau là RTĐ
bám mép
+Khi CTC mở, vừa sờ thấy bánh rau vừa sờ thấy màng ối là RTĐ trung tâm
không hoàn toàn
- Bằng mỏ vịt hay van âm đạo:
• Có thể thấy đâu là màng ối, đâu là rau
• Ưu điểm: nhẹ nhàng, chính xác, không gây chảy máu, an toàn cho sản phụ
2. Triệu chứng cận lâm sang
Ít dung
Đôi khi chẩn đoán lâm sàng khó khăn, dùng siêu âm để xác định vị trí bánh rau
- CTM để đánh giá mức độ mất máu
4. Xử trí
- Nguyên tắc

o Cầm máu cứu mẹ là chính
o Có chiếu cố tới con do thai của RTĐ thường non tháng nên khó sống
o Hồi sức tích cực cho sản phụ(bù máu , truyền dịch , truyền đạm) nếu cần
- Kỹ thuật bấm ối trong RTĐ
o Dùng kim bấm ối như bình thường nhưng sau khi bấm ối phải xé rộng màng ối
song song với mép bánh rau -> tránh tổn thương múi rau gây chảy máu nhiều
- Xử trí từng loại
o Rau bám thấp, bám bên: khi bắt đầu chuyển dạ , bấm ối cầm máu nếu có chảy
máu.
 Cầm máu: Theo dõi đẻ đường dưới.
 Không cầm : mổ lấy thai và cầm máu
o Rau bám mép :
 Bấm ối
 Cầm, ngôi chỏm : theo dõi đẻ đường dưới.
 Không cầm : mổ lấy thai.
o Rau tiền đạo bán trung tâm
 Bấm ối cầm máu tạm thời sau đó mổ lấy thai.
o Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn :
 Mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu kể cả thai đã chết.
 Trước khi mổ cho thuốc giảm co để cầm máu
- Kỹ thuật mổ lấy thai trong RTĐ
o Rạch ngang đoạn dưới TC thấy múi rau ( trong trường hợp bánh rau bám mặt
trước đọan dưới )
o Tránh rạch vào bánh rau sẽ gây chảy máu dữ dội làm chết cả mẹ và con
o Lấy tay lách giữa mặt múi rau và TC lên phía đáy tử cung tới màng ối, phá vỡ
màng ối để lấy thai
- Kỹ thuật cầm máu trong RTĐ:
o Bánh RTĐ thường bám chặt vào niêm mạc TC nên khi lấy bánh rau ra dễ gây
chảy máu-> bóc rau nhẹ nhàng , tránh gây tổn thương cho phía dưới
o Khi chảy máu qua diện rau bám -> khâu cầm máu bằng mũi chữ X hay U với chỉ

catgut -> tiêm oxytocin vào cơ tử cung
 Nếu không cầm máu được cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu
 Ở những người chưa có con phải bảo tồn TC có thể thắt động mạch hạ vị
hoặc động mạch TC để cầm máu. Nếu không có khả năng làm thủ thuật
buộc phải cắt TC bán phần thấp để cứu mẹ.
 Trường hợp không có khả năng thắt động mạch, buộc phải cắt tử cung bán
phần, khâu mũi chữ X mà vẫn chảy máu, có thể khâu ép mặt trước vào
mặt sau thành đoạn dưới lại (khâu từ phía CTC lên đến chỗ mép cắt) để
cầm máu
- Thời kỳ sổ rau (TH đẻ đường dưới)
o Nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và KSTC
o Chú ý đoạn dưới tử cung
 Rách đoạn dưới : khâu lại
 Ko rách : thuốc co hồi tử cung
o Nếu không có kết quả phải cắt TC bán phần thấp dưới chỗ rau bám.
- Sau mổ/đẻ
o Hồi sức tích cực cho sản phụ :
 TD toàn trạng, CTM, Hct, Hb, thiếu máu phải truyền máu.
 Cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn
o Nếu cứu được con cần hồi sức đặc biệt vì trẻ thường non tháng
Câu 2: Rau bong non : phân loại, chẩn đoán , hướng xử trí
1. Định nghĩa:
RBN là rau bám đúng vị trí bình thường của nó (ở thân và đáy TC) nhưng bị bong ra
trước khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ này to dần làm
tách dần bánh rau và màng rau ra khỏi thành TC, làm cắt đứt tuần hoàn mẹ con, nguy cơ
tử vong cho thai
2. Đặc điểm:
- Đây là 1 cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ và khi chuyển dạ.
- Bệnh xảy ra đột ngột , diễn biến nặng dần , đe dọa tính mạng thai nhi và sản phụ
- RBN thể nặng gây tử vong mẹ (RL đông máu, chảy máu), thai tử vong 100%

- Thường là biến chứng của nhiễm độc thai nghén , 1 số ít sau sang chấn /ko rõ nguyên
nhân
- LS và GPB ko phù hợp: LS rất nặng nhưng tổn thg TC lại nhẹ và ngược lại LS nhẹ nhưng
tổn thg TC lại nặng.
3. Phân loại
TSG Choáng Trương lực
cơ TC
Tim thai Fibrinogen chảy máu
ÂĐ???
Siêu âm
Thể ẩn (-) (-) Bthg (+) Bthg (-)
(±)
Thể
nhẹ
(+)
nhẹ
(±)
Hơi tăng Bt hoặc
nhanh
Giảm nhẹ <100 ml Máu tụ
sau rau
Thể TB (++) (+) Co liên tục Chậm / rời
rạc
Giảm nhiều (+) 100-
500ml
Máu tụ
sau rau
Thể
nặng
(+++) (+++) Cứng như

gỗ
(-) Rất nhiều or
= 0
(++)>
500ml
Máu tụ
sau rau
RBN thể nặng có tồn thương các cơ quan khác như buồng trứng, các dây chằng, gan,
thận, có thể có rối loạn đông máu kèm theo.
4. Chẩn đoán xác định : dựa theo các thể LS
a, RBN thể ẩn
- Có máu tụ sau rau nhưng bờ bánh rau không bị bóc tách
- Bánh rau bị bóc tách hoàn toàn nhưng màng ối còn dính chặt vào buồng tử cung
- Máu thoát vào khoang ối qua màng ối đã vỡ
Đầu thai nhi chèn vào đoạn dưới tử cung làm cho máu không thoát ra ngoài
- Hầu hết các trường hợp màng ối sẽ tách dần và sớm muộn máu sẽ thoát ra ngoài âm đạo
- Fibrinogen bình thường
- Cuộc chuyển dạ vẫn diễn ra bình thường
- Trẻ sơ sinh vẫn khỏe mạnh
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hồi cứu: sau khi đỡ rau kiểm tra thấy vết lõm ở bánh rau do
máu tụ sau rau đè vào
- Có thể chẩn đoán được khi siêu âm trước đe (có máu tụ sau rau)
 Xử trí
- Nếu chẩn đoán được trước đẻ: bấm ối, nếu thuận lợi cho đẻ đường dưới. Nếu không
thuận lợi hoặc suy thai thì mổ lấy thai
- Nếu chỉ chẩn đoán được sau đẻ: cần thực hiện các biện pháp dự phòng chống rối loạn
đông máu (gây băng huyết nặng sau đẻ)
- Điều trị cụ thể:
o Để bệnh nhân nằm yên, sưởi ấm
o Làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu

o Truyền máu, truyền huyết tương, tiểu cầu nếu cần
o Cho thuốc co hồi tử cung và theo dõi chảy máu để xử lí kịp thời
b, RBN thể nhẹ:
- Toàn trạng bình thường, sản phụ ko có biểu hiện choáng
- Có thể có dấu hiệu TSG : phù , protein niệu, THA
- CM âm dạo ít hoặc ko có
- Trương lực cơ TC có thể tăng nhẹ -> SP có thể đau bụng nhẹ hoặc ko
- Tim thai BT or hơi nhanh
- Chưa có bh RLĐM
- SA có khói máu tụ sau rau
 Xử trí
- Nếu chẩn đoán được trước đẻ: bấm ối, nếu thuận lợi cho đẻ đường dưới. Nếu không
thuận lợi hoặc suy thai thì mổ lấy thai
- Trong mổ cần đánh giá tổn thương để có chỉ định phù hợp ( vì tổn thương TC đôi khi ko
tương ứng với LS)
- Cụ thể: Cho thuốc an thần, giảm đau, giảm co.
o Làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu
o Truyền máu, truyền huyết tương, tiểu cầu nếu cần
o Cho thuốc co hồi tử cung và theo dõi chảy máu để xử lí kịp thời
c, RBN thể TB
- Biểu hiện nhiễm độc thai nghén thể trung bình trong quá trình mang thai
- Đột nhiênđau bụng, ngày càng tăng, kéo dài.
- Âm đạo ra máu không đông
- Choáng: huyết áp giảm hay bình thường, mạch nhanh
- Tử cung co cứng → khó nắn các phần thai . Tử cung cao dần lên
- Tim thai nhanh hoặc chậm hoặc rời rạc
- Cổ tử cung cứng , ối phồng căng, nếu vỡ: ối hồng lẫn máu
- Cận lâm sàng: + siêu âm: máu cục sau rau
 sinh sợi huyết giảm
 Biệu hiện mất máu : HC, Hb, TC giảm

 Biểu hiện của TSG: protein niệu tăng,
 Có thể có tổn thương gan thận : AST, ALT, ure, creatinin tăng
 Xử trí :
• Ban đầu ngay lập tức sau khi CĐ xác định
- Hồi sức chống sốc: Lập đường truyền TM, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền máu và
dịch thay thể máu, Cho thuốc vận mạch, trợ tim, lợi tiểu , corticoid
- Thở O2
- Cho các thuốc an thần, giảm đau , giảm co, kháng sinh
- Chống rối loạn đông máu: E.A.C , fibrinogen, Transamin, máu tươi toàn phần
- Đặt monitoring theo dõi tim thai , cơn co TC
• Sản khoa:
- Bấm ối để làm giảm áp lực buồng ối. Thuận lợi -> để đẻ đường dưới
- Các TH CTC mở ít, nguy cơ diễn biến nặng phải mổ cấp cứu ngay. Sau khi lấy thai cần
đánh giá tổn thương thực thể tại TC để quyết định bảo tồn hay cắt TC bán phần.
• Sau mổ: Tiếp tục hồi sức cho mẹ, theo dõi : chảy máu, sốc, co hồi TC, RLĐM, nhiễm
khuẩn
- Hồ sức sơ sinh nếu thai sống
- KS dự phòng.
d, RBN thể nặng ( Phong huyết TC rau)
 Lâm sàng :
• Cơ năng
o Bụng to lên nhanh, chướng căng???
o Đau vùng bụng dưới: lúc đầu đau theo cơn, các cơn đau ngày càng nhiều,
sau đó đau liên tục, lan khắp bụng, xuống đùi, đau dữ dội
o Ra máu ÂĐ, máu đen, ko đông, không tương xứng với tình trạng mất máu
toàn thân
o Nếu máu ÂĐ ra ít/ ko ra mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy
vào TC
o Nếu ối đã vỡ thì nước ối lẫn máu
• Toàn thân

o Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch
o Tình trạng shock nặng: hốt hoảng, vật vã, khó thở nhanh, chi lạnh, vã mồ
hôi, mạch nhanh, HA tụt/ kẹt, vô niệu/ thiểu niệu
o HC TSG nặng: THA, Pro niệu cao, phù, có thể có các dh TK (nhìn mờ, đau
đầu), đau hạ sườn phải.
o Có thể thấy CM toàn thân, CM phủ tạng (phổi, DD, thận ), CM ở chỗ
tiêm, CM âm đạo nhiều dù thai và rau đã sổ ra ngoài
• Thực thể
o TC to nhanh, đáy TC bị đẩy lên cao do khối máu tụ sau rau.
o Sờ: co cứng như gỗ, ko sờ đc các phần của thai nhi
o Tim thai mất
o Thăm ÂĐ: Đoạn dưới TC căng phồng
 CTC hé mở, cứng , Đầu ối căng, bấm ối or ối vỡ => có thể thấy nước
ối lẫn máu
 Ngôi thai cao lỏng,máu theo găng
 CLS:
- Xét nghiệm máu
o FIBRINOGEN giảm nặng or = 0, FSP tăng
o CTM: HC, HST, Hct giảm, TC giẳm
o Men gan, ure, creatinin tăng nếu có tổn thg gan, thận
- SÂ: khối máu tụ sau rau
- Pro niệu tăng, > 3g
- Theo dõi monitor sản khoa
o Trương lực cơ bản tử cung tăng cao
o Tim thai mất
 Xử trí
Nguyên tắc - Khẩn trương và kết hợp các biện pháp để cứu mẹ:
- Kết hợp phẫu thuật với hồi sức chống sốc
- Mổ lấy thai kể cả khi thai chết
- Cắt tử cung

- HSTC trước, trong và sau mổ
Nội khoa:
• HSTC chống sốc (do mất máu, do đau và những tác động của sản khoa)
• Tuần hoàn
- Bù đủ , nhanh chóng khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch , máu, Nên
dùng máu tươi lấy từ người cho < 3h
- Vận mạch : Dopamin, Adrenalin, Prednisolon
- Trợ tim: Digoxin
• Giảm đau, an thần
- Dolosan, morphin
- An thần : seduxen
• Hô hấp hỗ trợ
- Thở oxy
• Chống suy thận
- Bù đủ khối lượng tuần hoàn, chống chảy máu
- Lasix, đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu
• Điều trị rối loạn đông máu, chống chảy máu
• Máu tươi toàn phần
• Fibrinogen 2-4g/ngày (tĩnh mạch )
• EAC( chống tiêu sợi huyết ) 4-8 g /ngày (tĩnh mạch )
• Transamin 250-1000 mg (tĩnh mạch )0
• Thuốc khác
• KS nhóm β Lactam