Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị sa van hai lá bằng phẫu thuật

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van hai lá (HoHL) là một bệnh van tim thường gặp. Ngoài
nguyên nhân do thấp tim hay gặp trước kia thì hiện nay thoái hóa van
gây sa lá van chiếm tỷ lệ cao và ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu
của Tagarakis G. tại Mỹ năm 2012 thì tỷ lệ mắc sa van hai lá (VHL)
chung trong cộng đồng khoảng 2,2%.
Hậu quả cuối cùng của HoHL do sa van là giãn các buồng tim và
suy tim… Vì vậy, sau điều trị nội khoa, việc lựa chọn phương pháp và
thời điểm phẫu thuật thích hợp cần đặt ra. Theo khuyến cáo của Hội
Tim mạch Hoa Kỳ (2006) ở các trường hợp HoHL nặng ngay cả khi
chưa có triệu chứng lâm sàng đều có chỉ định phẫu thuật.
Phẫu thuật tim điều trị sa van hai lá bao gồm 2 loại là thay van và
tạo hình van hay sửa van. Phẫu thuật tạo hình van - do bảo tồn được
van nên là phương pháp được ưu tiên lựa chọn trong những trường
hợp cấu trúc van không bị hỏng quá nặng.
Ở Việt Nam, phẫu thuật tạo hình VHL được phát triển mạnh từ
đầu những năm 90 của thế kỷ trước, dẫn đầu là tại Viện tim thành phố
Hồ Chí Minh. Cho đến nay,nhiều trung tâm mổ tim trong nước đều
tiến hành tạo hình van hai lá dựa trên kỹ thuật cơ bản của Carpentier.
Việc nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật trên các BN
sa van hai lá (nguyên nhân hay gặp nhất gây hở van hai lá) về trung và
dài hạn là hết sức cần thiết; có ý nghĩa nhiều trong việc góp phần nâng
cao chất lượng phẫu thuật, giúp lựa chọn thời điểm và phương pháp
phẫu thuật tốt nhất, tạo điều kiện phục hồi sớm hơn cho bệnh nhân sau
phẫu thuật.
Nhằm góp phần làm sáng tỏ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng của sa van hai lá và biến đổi sau điều trị, chúng tôi tiến hành đề
tài:
“
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau

phẫu thuật điều trị sa van hai lá
”
với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, một số chỉ số cận lâm sàng
và siêu âm tim của bệnh nhân sa van hai lá được điều trị bằng phẫu
thuật tại Bệnh viện Tim Hà nội.
2. Đánh giá thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng và một số
chỉ số huyết động sau phẫu thuật sa van hai lá 48 giờ, sau 3 tháng và
6 tháng.
2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả kết hợp theo dõi dọc đầu tiên tại
Việt nam về bệnh lý sa van hai lá, nhóm bệnh lý thường gặp nhất của hở
van hai lá là bệnh van tim rất hay gặp.
- Nghiên cứu đưa ra các kết quả cụ thể, mô tả chi tiết về đặc điểm
các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, thay đổi trên
Xquang ngực và trên điện tim. Đặc biệt nghiên cứu đánh giá chi tiết về
các đặc điểm, các thông số siêu âm tim rất có giá trị trong chỉ định phẫu
thuật và theo dõi hậu phẫu trong các trường hợp sa van hai lá nặng.
- Nghiên cứu cũng thống kê các biện pháp đã can thiệp trên van, bao
gồm các tổn thương cụ thể của van, các kỹ thuật tạo hình van cũng như
loại và kích cỡ các van nhân tạo đã sử dụng.
- Nghiên cứu đã khảo sát và đánh giá về các rối loạn huyết động,
rối loạn nhịp hậu phẫu cũng như các thay đổi về mức độ hở van, hình
thái và chức năng thất trái trong các thời điểm hậu phẫu sớm, sau 3
tháng và 6 tháng. Rất có giá trị cho các bác sỹ lâm sàng trong đánh
giá, theo dõi và tiên lượng khi theo dõi điều trị BN.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 163 trang bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang),
chương 1: tổng quan (33 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp

nghiên cứu (19 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (32 trang), chương
4: Bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang).
Luận án có 47 bảng, 21 biểu đồ và đồ thị, 1 sơ đồ. Luận án sử
dụng 147 tài liệu tham khảo trong đó có 13 tài liệu tham khảo bằng
tiếng Việt, 134 tài liệu tham khảo bằng tiếng Anh. Hai bài báo liên
quan đến đề tài đã được công bố.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ SA VAN HAI LÁ
Sa van hai lá (VHL) (Mitral valve prolapse) là một thể bệnh hay
gặp nhất trong nhóm bệnh lý hở van hai lá. Đặc điểm giải phẫu bệnh
học chủ yếu là thoái hóa nhầy dây chằng, cột cơ hoặc đứt, dài dây
chằng, nên đây là nhóm bệnh mà phẫu thuật (sửa van hoặc thay van) tỏ
ra có hiệu quả nhất.
3
1.1.1. Phân loại sa van hai lá
+ Bệnh sa van hai lá (còn gọi là hội chứng Barlow): tổn thương
nguyên phát, do sự dài quá mức dây chằng, trong thì tâm thu các lá
van không được giữ chắc chắn nên vượt ra khỏi mặt phẳng vòng van.
+ Hội chứng sa van hai lá: chỉ các tổn thương tại VHL là thứ phát.
Nguyên nhân hay gặp trong bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc do viêm
nội tâm mạc.
1.1.2. Sinh lý bệnh sa van hai lá
Cơ chế chính của sa VHL gây HoHL nặng, gia tăngkhối lượng máu
cuối tâm trương thất trái. Giãn thất trái kết hợp với giãn nhĩ trái do
dòng máu phụt ngược còn làm tăng đường kính vòng van, gây giãn
vòng van hai lá, gia tăng hơn nữa lượng máu trào ngược vào nhĩ trái.
Hậu quả sẽ tạo ra vòng luẩn quẩn: HoHL làm HoHL nhiều hơn. Trong
sa VHL do thoái hóa gây HoHL nhiều mạn tính, quá tải thể tích được
dung nạp trước khi các triệu chứng của suy tim xuất hiện, vì vậy mặc

dầu chưa có dấu hiệu khó thở trên lâm sàng, giãn thất trái và suy giảm
chức năng đã có và tiến triển nặng.
1.1.3. Chẩn đoán sa van hai lá
* Tiêu chuẩn lâm sàng
+ Mệt, khó thở khi gắng sức, hồi hộp đánh trống ngực.
+ Suy tim ở các mức độ (NYHA I-IV)
+ Phức hợp tiếng click-thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách
+ T2 mạnh, tách đôi ở liên sườn 3 cạnh ức trái
* Tiêu chuẩn cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: rung nhĩ, tăng gánh cả 2 thất, loạn nhịp thất
- Xquang ngực: nhĩ trái, thất trái dãn. Chỉ số tim ngực trên 55%
1.1.4. Siêu âm Doppler tim
* Các đặc điểm siêu âm 2D trong sa van hai lá
+ VHL có biên độ di động lớn, sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu
trên hình ảnh của mặt cắt trục dọc cạnh ức. Mức độ sa được
căn cứ từ lá van đến mặt phẳng vòng van trong thì tâm thu.
+ Lá van có thể dày nhưng mềm mại.
+ Giãn vòng van và dài dây chằng: xác định khi tỷ lệ: chiều
dài lá trước/đường kính vòng van >1,3
4
* Các thông số đánh giá trên siêu âm 2D
+ Chiều dài lá trước, lá sau, đường kính vòng van (mm)
+ Mức sa lá van: từ khoảng cách xa nhất của lá van thì tâm thu
với mặt phẳng vòng van: trên 3mm.
+ Tỷ lệ đường kính vòng van đo được ở thì tâm trương với chiều
dài lá trước VHL
Hình 1.8. Các đo đạc trên hình ảnh 2D sa lá sau van hai lá
(Nguồn: Senechal M.,Cardiovasc Ultrasound, (2012))
* Các thông số siêu âm thất trái: đường kính cuối tâm trương của
TT (Dd), đường kính cuối tâm thu của TT (Ds), thể tích TT tâm trương

(Vd) và thể tích TT tâm thu (Vs).
* Chức năng tâm thu thất trái: phân xuất tống máu (EF - Ejection
Fraction): dựa trên các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và
/hoặc 2D. Trị số bình thường: 63,2 ± 7,3%
* Chẩn đoán mức độ hở van hai lá: theo 4 độ từ I đến IV tùy
theo diện tích dòng HoHL.
Đánh giá áp lực ĐMP gián tiếp thông qua phổ hở van 3 lá.
1.2. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SA VAN HAI LÁ
1.2.1. Thay van hai lá
* Ưu điểm
+ Giải quyết triệt để mọi thương tổn của VHL
+ Có thể thực hiện đồng thời một số thủ thuật như: lấy máu cục nhĩ
trái, thủ thuật Maze điều trị rung nhĩ, tạo hình VBL nếu hở VBL
* Nhược điểm
+ Nguy cơ huyết khối dù BN có dùng thuốc chống đông (van sinh
5
học có nguy cơ thấp hơn van cơ học).
+ Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
+ Giá thành tương đối cao.
1.2.2. Tạo hình van hai lá
* Ưu điểm
+ Giữ được van tự nhiên của bệnh nhân, bảo tồn được chức năng TT
và cải thiện tình trạng huyết động.
+ Bệnh nhân gần như không phải dùng thuốc chống đông nếu nhịp
xoang đều, giảm được các biến chứng do dùng thuốc chống đông
như xuất huyết, huyết khối tắc mạch.
+ Giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
* Nhược điểm
+ Kết quả sớm sau mổ còn phụ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên.
+ Kết quả lâu dài còn hạn chế do xơ, vôi hóa tiếp tục trên van.

+ Chi phí phẫu thuật cao, đặc biệt nếu phải mổ lại để thay van
1.2.3. Theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật sa van hai lá
1.2.3.1. Đánh giá kết quả chung
Cải thiện chức năng và hoạt động của tim:kích thước buồng thất
trái và chức năng tâm thu cải thiện dần theo thời gian, phụ thuộc vào
nhiều yếu tố: NYHA trước mổ, tuổi, độ HoHL và kích thước TT trước
mổ,…nhìn chung EF (%) cải thiện rõ rệt sau thời gian từ 3 tháng tới
vài năm tùy nghiên cứu.
1.2.3.2. Phát hiện các biến chứng giai đoạn hậu phẫu sớm
Các biến chứng hậu phẫu sa van hai lá có thể chia thành 2 nhóm
lớn: các biến chứng liên quan đến sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thế
(THNCT), rối loạn hoạt động cơ tim do phải ngừng tim để phẫu thuật
và các biến chứng do bản thân phẫu thuật tác động trên VHL.
* Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ
Biểu hiện lâm sàng là tình trạng hạ HA (< 60 mmHg) kèm theo giảm tưới
máu các tạng: đầu chi lạnh, da nhợt, thiểu niệu hoặc vô niệu, hạ thân nhiệt.
* Các biến chứng: rối loạn nhịp tim, chảy máu sau phẫu thuật, vỡ
thất trái, cản trở đường ra thất trái, hở cạnh van
6
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
BN sa VHL có chỉ định phẫu thuật, nhập viện điều trị tại Bệnh viện
Tim Hà Nội, từ tháng 9/2007 đến tháng 8/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân được chẩn đoán sa van hai lá nặng có chỉ định phẫu thuật
tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Thương tổn lá VHL dầy, vôi hóa gây hẹp VHL.

+ Bệnh tim bẩm sinh phối hợp: thông liên thất, thông liên nhĩ.
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, không thể theo dõi
được sau phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc sau can thiệp.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1. Lựa chọn bệnh nhân
+ Hỏi kỹ về tiền sử, bệnh sử, khai thác tình trạng khó thở, hồi hộp đánh
trống ngực, ngất,
+ Khám lâm sàng: chiều cao, cân nặng, BMI; đánh giá mức độ khó
thở, NYHA, click, tiếng thổi tâm thu
Bước 2: Xét nghiệm cận lâm sàng
* Xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản:
* Chụp Xquang tim phổi thẳng: đo chỉ số tim-lồng ngực (%).
* Ghi điện tâm đồ:
* Siêu âm Doppler tim:
- Trên siêu âm 2D
+ Tình trạng van, dây chằng, tổ chức dưới van.
+ Vị trí và số lượng vùng van bị sa, cơ chế sa van
+ Mức độ sa của lá van: căn cứ từ khoảng cách xa nhất của lá van thì
7
tâm thu với mặt phẳng vòng van
+ Chiều dài lá trước, đường kính vòng van.
+ Chênh áp tối đa, trung bình qua van hai lá (mmHg)
- Trên siêu âm Doppler mầu: hướng đi của dòng hở hai lá
+ Đo diện tích dòng HoHL(cm2): trên 2 mặt cắt trục dọc cạnh ức trái
và 4 buồng từ mỏm.
+ Độ rộng gốc dòng hở (chỗ hẹp nhất) khi qua lỗ hở (mm).
-Thăm dò hình thái thất trái và nhĩ trái: trên mặt cắt cạnh ức trái

trục dài, các thông số đánh giá hình thái và chức năng TT bao gồm:
Dd, Ds; Vd, Vs, EF%
- Đánh giá thể tích và chức năng thất trái: cuối tâm trương (Vd),
cuối tâm thu (Vs), tính phân suất tống máu thất trái (EF%)
- Đánh giá áp lực động mạch phổi dựa trên phổ của hở van ba lá
(áp dụng phương trình đơn giản của Bernoulli).
Bước 3: Chỉ định và tiến hành phẫu thuật: áp dụng hướng dẫn của
Hội Tim mạch Hoa Kỳ 2006
Chỉ định thay van
* Chỉ định loại 1
+ Hở VHL cấp có triệu chứng cơ năng, ảnh hưởng đến huyết động và
khó kiểm soát bằng điều trị nội.
+ Hở VHL mạn tính với NYHA III – IV, chức năng TT bình thường
(EF > 60% và đường kính TT cuối tâm thu < 45 mm).
* Chỉ định loại 2
+ Không có triệu chứng cơ năng, chức năng TT bảo tồn và có rung nhĩ.
+ Không có triệu chứng cơ năng, chức năng TT bảo tồn và có tăng áp
lực ĐMP (áp lực ĐMP tâm thu lúc nghỉ > 50 mmHg, lúc gắng sức
> 60 mmHg).
Chống chỉ định: giảm nặng chức năng TT ( EF 15 – 20% )
* Chỉ định thay van cơ học
Loại I : Bệnh nhân kỳ vọng sống kéo dài
Loại I : Đã được thay van cơ học nhưng không phải VHL
Loại II : Suy thận, lọc máu hoặc canxi máu cao
Loại IIa : BN cần điều trị chống đông do có các nguy cơ gây huyết
khối tắc mạch như rung nhĩ, chức năng TT giảm nặng, có tiền sử huyết
khối tắc mạch hay có tình trạng tăng đông.
8
* Chỉ định thay van sinh học
+ BN có nhiều nguy cơ chảy máu, chống chỉ định dùng

thuốc kháng vitamin K.
+ BN không thể điều trị thường xuyên thuốc kháng vitamin
K.
+ BN cao tuổi (> 60 tuổi).
* Chỉ định sửa van hai lá
* Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng:
Hở VHL nặng, NYHA III – IV, giảm nặng chức năng TT (EF <
30%, Ds > 55 mm).
* Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
+ Chức năng TT giảm (EF < 60%, Ds > 40 mm).
+ Rung nhĩ (mới xuất hiện) và/hoặc tăng áp lực ĐMP.
+ Chức năng TT còn bảo tồn hoặc giảm nhẹ (Ds > 50 mm, ALĐMP
tâm thu 30 – 50 mmHg) tại trung tâm phẫu thuật tim có nhiều kinh
nghiệm sửa VHL.
Chống chỉ định sửa VHL: vôi hóa, dày dính lá van, mép van.
* Qui trình phẫu thuật
- Mở vào trung thất theo đường dọc giữa xương ức, bộc lộ tim.
- Chống đông bằng Heparin liều 3 mg/Kg cân nặng.
- Lắp hệ thống tuần hoàn cơ thể: 2 đường rút máu ra khỏi tĩnh
mạch chủ, 1 đường bơm máu vào quai ĐMC. Cặp 2 tĩnh mạch chủ
và ĐMC. Bơm dung dịch làm liệt tim.
- Mở buồng nhĩ trái, bộc lộ VHL. Đánh giá mức độ tổn thương
van và tiến hành sửa hoặc thay VHL.
- Xử lý các tổn thương phối hợp: lấy huyết khối tiểu nhĩ, can
thiệp trên van ĐMC, tạo hình van 3 lá
- Khâu đóng đường mở nhĩ trái, các đường mở tim khác, thả cặp
tĩnh mạch chủ, phục hồi thông khí phổi. Đuổi khí khỏi các buồng
tim, thả cặp ĐMC.
- Cầm máu, đặt điện cực, đặt dẫn lưu, đóng xương ức và vết
mổ.

Bước 4. Theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật
9
* Giai đoạn hậu phẫu sớm (48h đầu): đánh giá các thông số
+ Hô hấp (tần số thở, SpO2) và các thông số
+ Huyết động (mạch, huyết áp, CVP, nhiệt độ da, nước tiểu/h).
Loại và liều thuốc trợ tim
+ Phát hiện các diễn biến: chảy máu, hội chứng cung lượng tim
thấp, nhiễm trùng,
* Phác đồ dùng thuốc cho các BN khi xuất viện
+ Coversyl (hoặc Zestril) 5mg, ngày uống 1 viên
+ Aldacton 25mg, ngày 1viên
+ Sintrom 1-2mg, (tùy theo xét nghiệm INR)
* Tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, theo dõi các chỉ số sau:
+ Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở, phù, độ NYHA
+ Triệu chứng thực thể: tiếng TTT, click, T2 tách đôi.
+ Cận lâm sàng: Xquang: đánh giá chỉ số tim ngực (%); Điện tâm
đồ: rối loạn nhịp, NTT, rung nhĩ, bloc,…
+ Siêu âm qua thành ngực đánh giá sau sửa VHL
- Đo diện tích HoHL: trục dọc và 4 buồng từ mỏm (cm
2
)
- Đánh giá lại mức độ HoHL: phân độ từ 1/4 đến 4/4
- Đánh giá cơ chế hở, độ sa lá van khỏi mặt phẳng van (mm)
- ĐK vòng van/dài lá trước. Chênh áp tối đa và trung bình.
- Kích thước và chức năng thất trái: Dd, Ds, EF%
- Độ HoBL, ước tính áp lực ĐMP, dịch màng tim, màng phổi
2.3. Xử lý số liệu
Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất.
Số liệu được nhập liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0.
Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 9/2007 đến 11/2011 có 114 BN sa van hai
lá được phẫu thuật, 105 BN được theo dõi sau mổ 3 tháng và 92
BN theo dõi sau mổ 6 tháng.
10
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
+ Tuổi trung bình: 41,6 ± 16,7 (năm), không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về tuổi trung bình giữa hai nhóm thay van và sửa van.
+ Tỉ lệ BN nam và nữ lần lượt là: 59,6% và 40,4%.
3.1.2. Tổn thương thực tế và các can thiệp phẫu thuật
Bảng 3.4. Các tổn thương thực tế van hai lá trong phẫu thuật
Thương tổn van
Sửa VHL
(n = 69)
1
Thay VHL
(n = 45)
2
p
1-2
n % n %
Giãn vòng van 69 100 26 58,7 <0,05
Giãn dây chằng 27 39,1 6 14,7 <0,05
Đứt dây chằng 34 49,3 2 3,3 <0,05
Phối hợp 33 47,82 13 28,66 >0,05
Nhận xét: tổn thương hay gặp nhất ở cả 2 nhóm sửa và thay VHL là
giãn vòng van, tuy nhiên với tỷ lệ khác nhau (100% nhóm sửa van và
58,7% nhóm thay van, p < 0,05). Hiện tượng giãn dài dây chằng và
đứt dây chằng cũng thấy tỷ lệ cao hơn ở nhóm sửa VHL so với thay

VHL, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ SIÊU
ÂM CỦA SA VAN HAI LÁ
3.2.1. Các triệu chứng cơ năng
Biểu đồ 3.6. Phân bố các triệu chứng cơ năng
Hay gặp nhất là khó thở (72,9%), đau ngực (25,2%)
3.2.2. Các triệu chứng thực thể
Bảng 3.14. Các triệu chứng thực thể theo nguyên nhân gây sa van
Nhóm Bệnh sa van Hội chứng sa van p
11
(n=14) (n=100)
n % n %
Dị dạng lồng ngực 4 28,6 1 1,0 < 0,01
Tiếng click 2 14,3 33 33,0 > 0,05
Tiếng TTT 13 92,9 100 100 > 0,05
+ Tỉ lệ BN có dị dạng lồng ngực ở nhóm bệnh sa van (28,6%) cao
hơn so với hội chứng sa van (1,0%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
+ Tiếng click ở nhóm hội chứng sa van (33,0%) cao hơn so với nhóm
bệnh sa van (14,3%), sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05).
3.2.3. Đặc điểm trên điện tim
Bảng 3.15. Thay đổi điện tim trong các nhóm bệnh nhân
Nhóm
Điện tim
Bệnh
sa van
(n= 14)
Hội chứng
sa van
(n= 100)
Sửa

VHL
(n= 69)
Thay
VHL
(n= 45)
n % n % n % N %
Rung nhĩ
5 35,7 29 29,0 16 23,2 18 40,0
p > 0,05 < 0,05
NTT thất
1 7,1 7 7,0 4 5,8 4 8,9
p > 0,05 p > 0,05
Block nhĩ thất
1 7,1 15 15,0 7 10,1 9 20,0
p > 0,05 > 0,05
+ Tỉ lệ RN nhóm thay VHL (40,0%) cao hơn so với nhóm sửa VHL
(23,2%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.2.4. Đặc điểm siêu âm doppler tim qua thành ngực
Bảng 3.21. Thay đổi các thông số siêu âm trên van hai lá
Chỉ tiêu
Nhóm
Mức sa lá
van (mm)
ĐK vòng van/
dài lá trước
Diện tích hở
4 buồng (cm
2
)
ĐK dòng hở

tại gốc (mm)
Sửa VHL
(n=69)
5,9 ± 0,9 1,3 ± 0,2 12,6 ± 4,6 7,1±1,7
Thay VHL
(n=45)
6,5 ± 0,7 1,3 ± 0,3 15,5 ± 8,4 7,8±1,7
p <0,01 > 0,05 <0,01 <0,01
+ Mức sa lá VHL, diện tích hở 4 buồng và đường kính hở tại gốc ở
nhóm thay van cao hơn so với nhóm sửa van, có ý nghĩa thống kê.
12
Biểu đồ 3.13.Các yếu tố liên quan mức độ nặng sa van hai lá
Kích thước NT/BSA có độ chính xác cao trong đánh giá mức độ
HoHLrất nặng với đường cong ROC (95%, CI) = 0,72 (0,63-0,81); p <
0,01. Chúng tôi chọn mặt cắt kích thước NT/BSA là 33 với độ nhạy,
độ đặc hiệu đánh giá độ HoHL rất nặng là: 0,60 và 0,70.
Độ sa lá VHL và nhất là diện tích dòng HoHL buồng đánh giá chính
xác cao mức độ hở nặng VHL với đường ROC (95%, CI) lần lượt là:
0,674 (0,576-0,772); p < 0,001 và 0,812 (0,734-0,891); p < 0,001.
3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC THAY ĐỔI
LÂM SÀNG, HUYẾT ĐỘNG VÀ SIÊU ÂM TIM SAU PHẪU
THUẬT SA VAN HAI LÁ
3.3.1. Kết quả theo dõi giai đoạn hậu phẫu sớm
* Tình trạng huyết động và việc sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật
Bảng 3.31. Các loại thuốc trợ tim và thời điểm sử dụng
Nhóm
Chỉ tiêu
Nhóm
chung
(n=114)

Sửa
VHL
1
(n=69)
Thay
VHL
2
(n=45)
p
1-2
Dùng vận mạch, trợ tim 24 (21,1) 11 (15,9) 13 (28,9) >0,05
Thời điểm dùng trợ tim 6,2±3,1 8,7±3,2 5,3±4,3 <0,05
- Tỉ lệ dùng vận mạch và tăng bóp cơ tim chung là: 21,1%; ở nhóm
thay VHL (28,9%) cao hơn so với nhóm sửa VHL (15,9%), tuy
nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
* Các yếu tố liên quan dùng vận mạch
Bảng 3.32. Các yếu tố liên quan đến vận mạch và tăng bóp cơ tim
Nhóm
Các chỉ tiêu
Dùng vận
mạch
(n=24)
Không dùng vận
mạch
(n= 90)
p
13
+ Dd/BSA
+ Ds/BSA
46,5 ± 11,6

31,6 ± 12,8
40,4 ±10,5
25,2 ± 6,9
<0,05
<0,05
+ Vd/BSA
+ Vs/BSA
168,8 ± 108,0
71,7 ± 49,0
123,2 ± 40,8
42,8 ± 20,3
<0,05
<0,05
EF (Teichkholz) 42,6 ± 10,6 52,8 ± 9,8 < 0,05
EF (Simpson) 40,8 ±9,4 47,5 ± 7,5 <0,05
Phân suất tống máu (EF%) được đo Teichkholz và Simpson ở
nhóm dùng vận mạch, trợ tim (lần lượt là: 42,6 ± 10,6% và 40,8 ±
9,4%), thấp hơn so với nhóm không dùng vận mạch, trợ tim (52,8 ±
9,8% và 47,5 ± 7,5%), có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.33. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến giảm co bóp cơ tim
và sử dụng thuốc trợ tim hậu phẫu
Yếu tố nguy cơ OR CI p
Giới: nam 2,54 1,01-6,36 < 0,05
BMI < 18,5 2,15 1,03-6,67 < 0,05
NYHA trước mổ ≥ 3 4,67 1,35-16,14 < 0,05
Chỉ số tim ngực ≥ 65% 8,75 2,43-31,45 < 0,05
Thời gian THNCT ≥ 120 phút 3,62 1,11-11,78 < 0,05
Thời gian cặp ĐMC ≥ 90phút 2,68 0,92-7,80 > 0,05
RN mới xuất hiện sau mổ 9,67 2,21-42,29 < 0,05
Có mối liên quan giữa các yếu tố: nam giới, BMI < 18,5 kg/m

2
,
NYHA trước mổ ≥ 3, chỉ số tim ngực ≥ 65%, thời gian THNCT ≥ 120
phút và rung nhĩ mới với suy giảm CNTT sau mổ với tỉ suất chênh lần
lượt là: 2,54; 2,15; 4,67; 3,62 và 9,67; có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.2. Kết quả theo dõi lâm sàng, siêu âm tim sau phẫu thuật 3
tháng và 6 tháng
3.3.2.1. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.18. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng
14
6 tháng phẫu thuật, tỉ lệ hồi hộp, khó thở và đau ngực giảm nhiều
(lần lượt là: 3,3%; 6,5% và 2,2%) so với trước phẫu thuật (14,9%;
72,8% và 25,4%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Biểu đồ 3.19.Triệu chứng thực thể trước và sau phẫu thuật 6 tháng
Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng: tiếng click, tiếng T2 tách đôi, tiếng
TTT giảm nhiều (lần lượt là: 3,3%; 9,8% và 20,7%) tại thời điểm sau
phẫu thuật 6 tháng, so với trước phẫu thuật (66,7%; 38,6% và 99,1%)
có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
3.3.2.2. Thay đổi trên điện tâm đồ và X-quang tim phổi
Bảng 3.37. Thay đổi trên điện tim và Xquang phổi
Thời
điểm
Chỉ
tiêu
Trước PT
1
(n = 114)
Sau 48h
2
(n =114)

Sau 3
tháng
3
(n =105)
Sau 6
tháng
4
(n =92)
p
n % n % n % n %
Rung nhĩ 31 27,2 40 35,1 35 33,3 26 28,3 > 0,05
Ngoại tâm thu 4 3,5 7 6,1 4 3,8 1 1,1 > 0,05
CS tim ngực 63,6± 8,4 61,2 ± 6,8 60,2±6,3 57,8±5,6 < 0,01
p p
1-2
< 0,001; p
2-3
< 0,001; p
3-4
< 0,001; p
1-4
< 0,001
- Tỉ lệ RN sau phẫu thuật 3, 6 tháng giảm hơn so với hậu phẫu sớm,
nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
- Chỉ số tim ngực giảm dần có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.
3.3.2.3. Thay đổi độ hở hai lá trên siêu âm tim
Bảng 3.38. Thay đổi mức độ hở hai lá trước và sau phẫu thuật
Thời điểm
Chỉ tiêu
Trước

mổ
48h
đầu
Sau 3
tháng
Sau 6
tháng
χ
2
,
p
15
(n=114) (n=114) (n=105) (n=92)
Độ
hở
VHL
Không hở, n (%) 0 5 (4,4) 6 (5,7) 0
423,7
< 0,001
Nhẹ, n (%) 0 95 (83,3) 95 (90,5) 92 (100)
Vừa, n (%) 4 (3,5) 13 (11,4) 3 (2,9) 0
Nặng, n (%) 40 (35,1) 1 (0,9) 1 (1,0) 0
Rất nặng, n (%) 70 (61,4) 0 0 0
Diện tích dòng
HoHL 4 buồng
13,80 ±
6,50
a
1,57 ±
1,65

b
1,29 ±
1,34
c
1,13 ±
1,07
< 0,001
* Ghi chú:
a
p < 0,001 khi so sánh trước mổ, saU 48 giờ, 3 tháng và 6 tháng.
b
p < 0,05 khi so sánh 24 giờ đầu với 3 tháng và 6 tháng sau.
c
p > 0,05 khi so sánh giữa 3 tháng và 6 tháng.
Độ HoHL và diện tích dòng HoHL 4 buồng giảm có ý nghĩathống kê
giữa thời điểm trước và sau phẫu thuật 48h, sau 3 tháng và 6 tháng,
3.3.2.4. Thay đổi kích thước và chức năng thất trái
Bảng 3.40. Thay đổi kích thước và chức năng tâm thu thất trái
Thời điểm
Chỉ tiêu
Trước mổ
(n=114)
48h đầu
(n=114)
Sau 3 tháng
(n=105)
Sau 6 tháng
(n=92)
p
Dd (mm) 61,4 ± 9,5 53,1 ± 10,1 51,3 ± 8,4 49,7 ± 6,6 < 0,001

Ds (mm) 39,3 ± 11,3 38,2 ± 9,0* 36,2 ± 6,4 35,1 ± 4,6 < 0,001
Vd (ml) 189,5 ± 55,4 134,7 ±59,1 118,2 ± 43,6 106,4 ± 35,2 < 0,001
Vs (ml) 72,5 ± 45,7 70,0 ± 44,1 55,9 ± 25,3 112,7±33,3** < 0,001
EF(%)
(Teichkholz)
65,9 ± 8,4 50,7 ± 10,8 55,0 ± 7,1 57,6 ± 5,3** < 0,001
EF(%)
(Simpson)
57,6 ± 7,1 46,1 ± 8,4 50,4 ± 6,3 52,8 ± 4,7
**
< 0,001
* Ghi chú:*: p > 0,05 khi so sánh trước và sau phẫu thuật 24 giờ.**
:
p < 0,001 khi so sánh với các thời điểm trước phẫu thuật, sau 48 giờ và 3
tháng.
16
- Kích thước và thể tích thất trái giảm đi đáng kể theo từng thời điểm
ngay sau phẫu thuật 48h, sau 3, 6 tháng có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
- CNTT thất trái cải thiện theo xu thế chậm hơn, EF sau PT 48
giờtheo Teichkholz và Simpson (lần lượt là: 50,7 ± 10,8% và 46,16
± 8,4%) tăng dần sau mổ 6 tháng (lần lượt là: 57,6 ± 5,3% và 52,8
± 4,7%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
114 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 40,70±24,19; tập trung chủ
yếu ở tuổi từ 21-60 tuổi: 74,57% (bảng 3.1. và biểu đồ 3.1)
Đây là độ tuổi học tập và lao động chính của con người. Nếu phẫu
thuật sớm sẽ giúp BN về lại cộng đồng với sức lao động tốt. Kết quả

nghiên cứu cũng thống nhất với các tác giả khác khi thấy phẫu thuật
sửa chữa trong sa VHL có thể được tiến hành ở tất cả các lứa tuổi.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phan là 31 tuổi. Một
số nghiên cứu khác có tuổi lớn hơn: Alain Deloche: 48,7 tuổi, Eugene
A: 53,6 tuổi. Điều này có thể do ở các nước đang phát triển, nguyên
nhân hàng đầu là thấp tim, ở các nước phát triển là thoái hóa van.
4.1.2. Đặc điểm các nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
* Phân chia nhóm theo nguyên nhân
Phẫu thuật sửa van trên 69 BN (60,52%); thay VHL: 45BN
(39,47%) (bảng 3.1). Tỷ lệ này gần tương đương với nghiên cứu của
Mohty D. năm 2001 trên 917BN cũng có tỷ lệ sửa van (679BN:
74,04%), thay van 238BN (25,95%). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của
Seeburger J. năm 2009 thì tỷ lệ thay van rất thấp (6%). Có thể do đối
tượng BN trong nghiên cứu này được theo dõi từ rất sớm, can thiệp tối
thiểu sau đó theo dõi và dùng thuốc kéo dài.
Biểu đồ 3.5. cho thấy phân bố các nhóm BN trong nghiên cứu. Có
14 trường hợp là bệnh lý bẩm sinh (bệnh sa van) chiếm 12,28%. Các
nghiên cứu báo cáo tỷ lệ bệnh lý bẩm sinh dao động khoảng 10-30%
17
trong sa van nói chung.
* Phẫu thuật nhóm sửa van hai lá
Biểu đồ 3.3. trình bày các kỹ thuật đã áp dụng cho nhóm sửa VHL.
Kỹ thuật hay được áp dụng nhất là đặt vòng van Carpentier (loại vòng
mềm cải tiến) ở 67 BN(97,1%) dựa trên thực tế là thấy có dãn vòng
van ở cả 69 BN(100%) (bảng 3.4). Theo Braunberger E., tác dụng lớn
nhất của vòng van là tránh được quá trình dãn nở vòng van vẫn tiếp
tục xảy ra trong tương lai, đặc biệt là nếu BN vẫn còn hở nhẹ sau khi
mổ; góp phần tăng tính ổn định cho kỹ thuật sửa van.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Phan trên 1161 BN cũng áp dụng đặt
vòng van cho 95% BN thấy kết quả tương tự.

* Phẫu thuật ở nhóm thay van hai lá
Bảng 3.5. cho thấy số lượng cũng như kích cỡ van đã dùng. Van cơ
học được sử dụng phần lớn: 29 BN(64,4%). Gần đây, xu thế chung của
các nghiên cứu đều sử dụng van cơ học do đặc điểm độ bền, tuy nhiên
Sylvain C. trong nghiên cứu kéo dài trên 29 năm lại thấy tiên lượng
của BN sau thay VHL lại không phụ thuộc vào loại van thay mà chủ
yếu vào chức năng TT trước mổ.
4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ SIÊU ÂM CỦA SA VAN HAI LÁ
4.2.1. Đặc điểm các triệu chứng cơ năng
Biểu đồ 3.6 trình bày các biểu hiện triệu chứng cơ năng, gặp nhiều
nhất là khó thở ở các mức độ (72,9%), tiếp đến là đau ngực (25,2%) và
hồi hộp trống ngực (14,7%). Khi phân chia theo nhóm nguyên nhân
bẩm sinh và hội chứng sa van thì thấy tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng
này có khác nhau giữa 2 nhóm (biểu đồ 3.7). Triệu chứng đau ngực xuất
hiện nhiều hơn trong nhóm hội chứng sa van (27%) trong khi chỉ có
14,3% trong nhóm bệnh sa van. Kết quả tương tự cũng được Van Der
Ham đưa ra trong nghiên cứu năm 2003, ông nhận xét bệnh lý bẩm sinh
sa VHL thường không triệu chứng hoặc nếu có là các dấu hiệu khó thở.
Triệu chứng đau ngực và hồi hộp thường ở các BN lớn tuổi.
Khi so sánh kết quả này với kết quả của các tác giả khác (bảng 4.1.)
18
chúng tôi thấy tỷ lệ khó thở và đau ngực của chúng tôi cao hơn. Đây
có lẽ là một đặc điểm của BN Việt nam, thường đến khám và phẫu
thuật khi đã có triệu chứng nặng và ở giai đoạn muộn.
Một tỷ lệ ít gặp nhưng rất nguy hiểm là ngất thấy biểu hiện ở 5BN
(4,4%). Theo Anders S. thì có tới 4-5% các trường hợp đột tử khi giải
phẫu tử thi thấy có tổn thương sa VHL nặng vì vậy sa VHL là một
trong các nguyên nhân hay gặp gây đột tử ở người trẻ.
* Đặc điểm suy tim

Kết quả ở biểu đồ 3.8 cho thấy phần lớn BN có độ suy tim trung
bình, độ NYHA II có 94 BN(82,5%), suy tim rất nặng (độ IV): 4 BN
(3,5%). Đa phần các nghiên cứu khác đều có mức độ suy tim nhẹ hơn,
thậm chí trong nghiên cứu của Sylvian C. thì 73,3%BN hoàn toàn ko
có biểu hiện suy tim.
Khi đánh giá độ suy tim theo từng nhóm nguyên nhân (bảng 3.13)
chúng tôi cũng nhận thấy tỷ lệ suy tim độ II gặp chủ yếu ở cả 2 nhóm
bẩm sinh và hội chứng sa van. Tuy nhiên mức độ suy tim nặng (độ III,
IV) không thấy ở nhóm bệnh lý bẩm sinh. Kết quả này cũng tương tự
như của tác giả Van Der Ham khi nghiên cứu trên 45 trẻ sa VHL thấy
hoàn toàn không có biểu hiện suy tim.
4.2.2. Các triệu chứng thực thể
Biểu đồ 3.9. trình bày các triệu chứng thực thể khi thăm
khám.Triệu chứng khá điển hình của sa VHL là tiếng TTT với các đặc
điểm: nghe rõ ở mỏm tim, lan ra nách hoặc mỏm tim, chiếm toàn thì
tâm thu hoặc chỉ ở cuối tâm thu. Chúng tôi gặp tiếng thổi tâm thu ở
99,1% số BN. Theo Lieng H.L.(2000) nghiên cứu trên 264 BN sau
phẫu thuật sửa VHL do sa van, thì thấy tiếng TTT qua nghe tim có giá
trị đánh giá mức mức độ hở van với độ đặc hiệu 78% và độ nhạy 77%.
Trong nghiên cứu thấy xuất hiện tiếng click giữa thì tâm thu với tỷ lệ
cao (66,7%) (biểu đồ 3.9). Tiếng này được lý giải do sự căng đột ngột
các thành phần của bộ máy VHL, khi lá van bị sa vào nhĩ trái. Bảng
3.14trình bày tần xuất xuất hiện các triệu chứng này trong từng nhóm
nguyên nhân bệnh sa van và hội chứng sa van. Một số đặc điểm được
ghi nhận: trong nhóm bệnh sa van tiếng TTT dài và dị dạng lồng ngực
thấy xuất hiện với tỷ lệ cao (92,9% và 28,6%) (p < 0,05). Đây cũng là
19
đặc điểm được Beroukhim R. S. và Weyman A. E. đề cập đến khi
nhận xét thấy dị dạng lồng ngực gặp tỷ lệ cao ở nhóm bẩm sinh, đặc
biệt khi phối hợp với hội chứng Marfan.

4.2.3. Đặc điểm điện tim đồ
Bảng 3.15 cho thấy rung nhĩ hay gặp nhất (29% hội chứng sa van
và 35,7% bệnh sa van) đồng thời cũng là yếu tố tiên lượng nặng nếu
mới xuất hiện sau phẫu thuật. Khi đánh giá các thay đổi điện tim trong
2 nhóm nguyên nhân bẩm sinh và hội chứng sa van, chúng tôi không
thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (bảng 3.15). Theo
Babaoglu K. các thay đổi sóng P là biểu hiện sớm và hay gặp nhất do
sự tác động của chiều dòng HoHL do sa van. Theo Turker Y.(2009) thì
thấy tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịp nhĩ là 48%.
4.2.4. Đặc điểm Xquang phổi
Biểu hiện thường thấy trên Xquang là hình bóng tim to với chỉ số
tim ngực tăng. Bảng 3.16. cho thấy chỉ số tim ngực trung bình
63,6±8,4; khác nhau có ý nghĩa giữa nhóm thay VHL và sửa van
(p=0,03). Trong các nghiên cứu ở nước ngoài, dấu hiệu bóng tim to
trên Xquang là một trong các biểu hiện chính thúc giục BN đi khám,
siêu âm tim phát hiện bệnh lý sa VHL.
4.2.5. Đặc điểm siêu âm doppler tim qua thành ngực
*) Vị trí tổn thương sa lá van
Bảng 3.17 cho thấy vị trí tổn thương hay gặp ở lá trước (64,9%) và
tổn thương phối hợp (28,1%) trong khi lá sau hay gặp đơn lẻ ở từng vị
trí: P1 hoặc P2 (13,15% hoặc 10,52%). Akcay M. trong nghiên cứu
năm 2010 trên 60 BN sa van cũng thấy chiếm tỷ lệ cao là sa lá trước
trong đó tác giả nhận thấy chiều dài lá trước có liên quan chặt chẽ với
các rối loạn nhịp thất nguy hiểm hậu phẫu.
* Mức độ sa lá van khỏi mặt phẳng van
Độ sa lá van là một tiêu chí quan trọng trong đánh giá và theo dõi
trước và sau phẫu thuật sa VHL. Kết quả ở bảng 3.17. cho thấy lá
trước có độ sa trung bình: 6,1±0,9mm so với lá sau: 6,3±0,7mm, trong
đó vùng A1 có độ sa lớn nhất (6,3±1,1mm). Các tác giả đều thống nhất
độ sa trên 3mm là nặng và có chỉ định phẫu thuật. Như vậy, BN của

chúng tôi đều ở độ nặng khi mức sa lá van từ 6,1 – 6,4 (mm).
20
Kết quả trong bảng 3.17. cũng cho thấy khi tổn thương phối hợp
nhiều vùng lá van thì độ sa van sẽ lớn hơn khi sa van chỉ ở một vùng
(6,1±0,8 mm ở lá trước và 6,3±0,7 mm ở lá sau).
Khi đánh giá các yếu tố độ sa lá van, diện tích dòng HoHL qua đo
mặt cắt 4 buồng với các mức độ của HoHL chúng tôi thấy có mối tương
quan thuận, tuyến tính với r=0,34, p < 0,05. (bảng 3.19). Đây cũng là
các thông số quan trọng để lượng giá trước mổ và tiên lượng thành công
phẫu thuật trong nghiên cứu năm 2008 của Avierinos J.F.
* Về kích thước nhĩ trái và chênh áp qua van hai lá
Bảng 3.27 và biểu đồ3.13. cho thấy đường kính trung bình nhĩ trái
tăng (NT/BSA) có giá trị trong đánh giá mức độ HoHL rất nặng với
đường cong ROC (95%, CI) = 0,72 (0,63-0,81); p < 0,01, tuy nhiên
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p=0,07).
Về biến đổi áp lực ĐMP, bảng 3.29 cho thấy giá trị trung bình của
chúng tôi đo được bằng siêu âm đánh giá qua phổ hở VBL: 26,3±9,8
mmHg, giá trị này thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Văn Phan:
58±14,2 mmHg. Sự khác biệt này có thể do đối tượng BN phẫu thuật
chủ yếu là HoHL hậu thấp.
* Về độ hở hai lá trước phẫu thuật
Bảng 3.38. có trình bày về mức độ HoHL trước phẫu thuật. 96,5%
BN có độ HoHL nặng và rất nặng. Morimoto H. (2008) trong nghiên
cứu trên 210 BN được phẫu thuật sửa van do sa lá trước thấy 100%
BN có độ hở van từ vừa đến nặng. Tỷ lệ này khác với kết quả của
Senechal M. năm 2012 khi thấy mức độ HoHL vừa đến nặng chỉ 47%.
Điều này có thể do đặc điểm lựa chọn nhóm BN của các tác giả,
nghiên cứu của chúng tôi trên nhiều nhóm BN cả tổn thương cấp tính
và mạn tính.
* Về thay đổi kích thước và chức năng tâm thu thất trái

Kích thước TT giãn nhiều (61,64±11,66) trong khi phần lớn BN
vẫn có EF trong giới hạn bình thường (62,03±10,76 (%) ở nhóm sửa
VHL và 58,31±10,06 (%) ở nhóm thay VHL). Bảng 3.28. cho thấy
trong sa van có HoHL nhiều, đường kính TT biến đổi sớm hơn phân
số tống máu. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Phạm Hồng
Thi, Enriquez-Sarano khi cho rằng giãn TT là biểu hiện thường gặp và
21
xuất hiện sớm hơn nhiều so với thay đổi phân suất tống máu (EF).
* Về các thương tổn thực tế van hai lá
Bảng 3.4. cho thấy các tổn thương thực tế van trong phẫu thuật ở cả
2 nhóm sửa và thay VHL. Nhóm sửa VHL gặp tỷ lệ cao của giãn dài
và đứt dây chằng (88,4%), trong khi đó với nhóm thay VHL tỷ lệ gặp
nhiều là co rút mô van và dây chằng (59,3%). Điều này phù hợp với
chẩn đoán trước mổ và khuyến cáo chỉ định sửa và thay VHL. Tuy
nhiên, có 2 trường hợp sửa thất bại, phải phẫu thuật lại thay VHL
4.3. THAY ĐỔI CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM
TIM SAU PHẪU THUẬT
4.3.1. Thay đổi huyết động giai đoạn hậu phẫu sớm
Bảng 3.30; 3.32 và biểu đồ 3.15 cho thấy sự biến đổi các thông số
huyết động và các yếu tố nguy cơ gây giảm co bóp cơ tim trong những
giờ đầu hậu phẫu. Nhìn chung trong nhóm thay van huyết áp, nhịp tim
và CVP dao động hơn so với nhóm sửa van.
* Về thời điểm và loại thuốc trợ tim được sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 24 BN (21,1%) có biểu hiện
hội chứng cung lượng tim thấp, cần phải dùng thuốc trợ tim, vận
mạch sau mổ(bảng 3.31 và bảng 3.32)
Bảng 3.31cũng cho thấy thời điểm sử dụng vận mạch nhìn chung
là 6,2±3,1h sau khi về hồi sức, khác nhau một cách có ý nghĩa giữa
nhóm thay và sửa VHL: thay van: 5,3 ± 4,3h; sửa VHL 8,7 ± 3,2h
(p<0,05). So với các tác giả nước ngoài, tỷ lệ dùng trợ tim dao động từ

10% (Morris) đến 52% (Butterworth).
* Về thời gian sử dụng thuốc trợ tim
Thời gian dùng thuốc trợ tim từ lúc bắt đầu, giảm dần liều rồi
ngưng TB là 23,6±12,3 h, khác nhau có ý nghĩa giữa 2 nhóm sửa van
(22,1 ± 6,3) và thay VHL (27,4 ± 15,6) với p<0,05. Ngoài ra, số lượng
thuốc và liều dùng cũng khác nhau rõ rệt theo xu hướng nhiều và kéo
dài hơn ở nhóm thay VHL (bảng 3.32 và 3.33). Phải chăng, ngoài yếu
tố tổn thương tim nặng nề hơn ở nhóm thay VHL, yếu tố góp thêm vào
ở đây chính là sự mất đi các cấu trúc dây chằng, lá van trong phẫu
thuật thay van đã làm giãn, có bóp yếu đi của TT đã bị tổn thương từ
22
trước.
*) So sánh diễn biết huyết động giữa 2 nhóm sửa và thay VHL
Tình trạng suy tim cấp hậu phẫu đều có ở cả 2 nhóm. Tuy nhiên, ở
nhóm thay van, huyết áp, nhịp tim và CVP dao động hơn so với nhóm
sửa van. (bảng 3.30 và biểu đồ 3.15)
* Về các yếu tố nguy cơ gây giảm co bóp cơ tim sau mổ
Bảng3.32 và 3.33. cho thấy số lượng thuốc trợ tim phải dùng
nhiều hơn ở các BN nam giới, nhẹ cân, RN trước mổ, TT giãn.
Bảng 3.33 cũng cho thấy thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
càng dài là yếu tố liên quan chặt chẽ đến giảm co bóp cơ tim sử
dụng thuốc trợ tim hậu phẫu. Đặc biệt khi thời gian này trên 120
phút thì OR (95%, CI) là 3,62 (1,11-11,78), rất có ý nghĩa với
p<0,05. Điều này được nhiều tác giả giải thích là do THNCT làm
thay đổi các phản xạ điều áp, gây giảm sức cản mạch hệ thống, tăng áp
lực tĩnh mạch, giảm áp lực keo huyết tương,
* Về các rối loạn nhịp hậu phẫu
Biểu đồ 3.16 và 3.17. trình bày về các rối loạn nhịp hậu phẫu, đáng
lưu ý là các trường hợp rung nhĩ xuất hiện với tỷ lệ cao nhất:
40BN(35,1%), trong đó đặc biệt là các RN mới xuất hiện ở 9BN

(7,9%). Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy tỷ lệ ngoại tâm thu ở
7BN(6,1%). Theo Turker Y., Ozaydin M.(2010) thấy các loạn nhịp
thất tỷ lệ thuận với mức độ hở VHL trước mổ.
Tỷ lệ RN trước mổ thấy ở 34BN (29,8%).Điểm đặc biệt là trong
vòng 24-48h hậu phẫu, có 9BN (7,9%) đột ngột xuất hiện RN mới,
nâng tổng số BN RN sau phẫu thuật lên 40BN(35,1%). Tỷ lệ này cùng
trong khoảng 5-40% giống các tác giả nước ngoài Aris A. và Lim E.
Các tác giả đều thấy có mối liên quan giữa RN với hội chứng giảm
cung lượng tim, đột quỵ,…. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận liên
quan giữa RN mới xuất hiện và tỷ lệ dùng trợ tim sau mổ (RN làm
tăng nguy cơ phải sử dụng thuốc trợ tim lên 9,67 lần (bảng 3.33).
4.3.2. Lâm sàng và siêu âm tim sau phẫu thuật 3 và 6 tháng
4.3.2.1. Triệu chứng cơ năng: biểu đồ 3.18 trình bày các triệu chứng
lâm sàng thay đổi trước và sau phẫu thuật. Trước mổ dấu hiệu khó thở
ở 72,8% số BN, sau mổ 6 tháng khó thở chỉ thấy ở 6,5% số BN. Theo
23
Nguyễn Văn Phan,90 % NYHA 1 và 1,8 % NYHA 3.
4.3.2.2. Triệu chứng thực thể
Biểu đồ 3.19. trình bày các thay đổi triệu chứng thực thể khi thăm
khám. Tiếng TTT là dấu hiệu xuất hiện nhiều nhất trước mổ với tỷ lệ
99,1%, dấu hiệu này mất đi chậm nhất, sau phẫu thuật 6 tháng còn
khoảng 20,7% BN còn tiếng TTT ngắn. Tiếng click tương đối đặc hiệu
xuất hiện ở 66,7%BN trước phẫu thuật, sau 6 tháng triệu chứng này
còn ở 3,3% số BN. Okada Y. thấy tiếng click là dấu hiệu hay gặp nhất
trong nhóm nặng (sa cả 2 lá van): 78,36%. Tiếng TTT là dấu hiệu còn
tồn tại kéo dài nhất sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm.
4.3.2.3. Thay đổi trên siêu âm tim
* Độ sa và mức độ hở VHL
Độ hở VHL khi khám lại: đa số BN không hở hoặc hở van mức độ
nhẹ (1/4), khi kiểm tra ngay sau mổ, sau 3 tháng, sau 6tháng. So sánh

mức độ HoHL ở các lần khám lại với trước mổ thấy sự khác biệt rất có
ý nghĩa thống kê (p < 0,001). 100%BN sau 6 tháng chỉ còn độ hở van
nhẹ (<1/4) (bảng 3.38). Theo nghiên cứu của Maurizio Salati có 84 %
không hở, 17% hở 2/4 và 5% hở 3/4, Choi-Keung N.: 89,2% không hở
hoặc hở nhẹ, 8,1% hở vừa. Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương
tự như của các tác giả trên.
* Thay đổi kích thước thất trái
Bảng 3.41 và 3.42. cho thấy các thông số siêu âm trước mổ, TT dãn
khá to: ĐKTT tâm trương là 60,4±9,6 mm ở nhóm sửa VHL và
63,5±14,2 ở nhóm thay VHL.Chức năng TT còn khá tốt, mức EF%:
65,9±8,4 (bảng 3.40). Sau phẫu thuật 6 tháng, Dd còn là 48,5±7,2
mm nhóm sửa VHL và 51,6±4,9 mm nhóm thay VHL.
Theo nhiều nghiên cứu, đường kính TT tâm trương (Dd) là một yếu tố
tiên lượng và theo dõi kết quả sau mổ. Nghiên cứu của Choi-Keng thì
Dd giảm từ 61,8mm xuống còn 59,3mm, của Maurizio Salati từ
64,5mm xuống còn 55 mm.
Kích thước và thể tích buồng TT nhỏ lại đáng kể ở cả hai nhóm,
tuy nhiên ở nhóm sửa van thể tích giảm đi nhiều hơn: Vd tại thời điểm
6 tháng: 105,5±36,7ml của nhóm sửa van; so với 108,0±32,9ml nhóm
thay van (bảng 3.41 và bảng 3.42). Điều này được lý giải có thể do
24
phẫu thuật sửa van đã cố gắng bảo tồn hệ thống tổ chức dưới van, dây
chằng trong khi nếu thay van thì phải cắt bỏ, gây ảnh hưởng giãn
buồng TT sau mổ.
* Sự biến đổi khác nhau của chức năng tâm thu thất trái giữa 2
nhóm sửa và thay van hai lá
Bảng 3.41 và bảng 3.42 cho thấy có sự khác nhau sau 48 giờ, 3
tháng, 6 tháng về sự phục hồi chức năng tâm thu TT giữa 2 nhóm. Tại
thời điểm 3 tháng, EF%: 55,4±7,4 ở nhóm sửa van và 54,4±6,5 nhóm
thay van. Giải thích cho sự khác biệt này có thế do phẫu thuật sửa van

sẽ duy trì được các cấu trúc van và phần nào đó sẽ tăng sức co bóp của
TT sau khi mổ. Do đó người ta gọi VHL là van “chủ động”. Trong khi
nếu thay van nhân tạo thì sự đóng góp tự nhiên của cấu trúc VHL vào
sức co bóp của cơ tim sẽ mất đi.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 114 BN sa VHL, chúng tôi rút ra một số kết luận:
1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sa van hai lá
Tỉ lệ bệnh sa van và hội chứng sa van lần lượt là: 12,3% và 87,7%.
Các triệu chứng lâm sàng của sa van hai lá hay gặp là: khó thở
(72,8%), đau ngực (25,4%). Các triệu chứng ít gặp hơn: hồi hộp
(14,9%), ngất (4,4%) và dị dạng lồng ngực (3,5%). Hai triệu chứng
thực thể hay gặp là tiếng TTT (99,1%) và tiếng click (66,7%).
Tỉ lệ RN, NTT thất và block nhĩ thất lần lượt là: 29,8%; 7,0% và
14,0%, là yếu tố tiên lượng nặng nếu xuất hiện sớm sau phẫu thuật.
Mức độ sa van lớn nhất: 6,4 ± 0,7 mm. Có mối tương quan thuận
giữa mức độ sa lá VHL với diện tích hở 4 buồng.
Thất trái giãn với Dd và Ds lần lượt là: 61,4± 9,5 mm và 39,3 ± 11,3
mm. Dd và Ds ở nhóm thay VHL cao hơn so với nhóm sủa VHL có ý
nghĩa thống kê, p < 0,05.
Mức độ sa lá VHL, kích thước NT/BSA và diện tích dòng HoHL4
buồng đánh giá chính xác cao mức độ hở nặng VHL với đường cong
ROC (95%, CI) lần lượt là: 0,674 (0,576-0,772); p<0,001; 0,72
(0,63-0,81); p < 0,001 và 0,812 (0,734-0,891); p < 0,001.
2. Thay đổi lâm sàng, huyết động và siêu âm tim sau phẫu thuật
25
Các yếu tố liên quan chặt đến dùng vận mạch và trợ tim sau mổ:
NYHA ≥ 3; chỉ số tim ngực ≥ 65%; thời gian THNCT ≥ 120 phút và rung
nhĩ mới với OR (95%) lần lượt là: 4,67; 8,75; 3,62 và 9,67 với p < 0,05.
Sau 6 tháng phẫu thuật, tỉ lệkhó thở và đau ngực giảm nhiều (lần
lượt là: 6,5% và 2,2%) so với trước phẫu thuật (72,8% và 25,4%) có ý

nghĩa thống kê.
Các dấu hiệu: tiếng click, T2 tách đôi, tiếng TTT giảm nhiều (lần
lượt là: 3,3%; 9,8% và 20,7%) so với trước phẫu thuật (66,7%; 38,6%
và 99,1%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
Kích thước thất trái: tâm trương (Dd) và tâm thu (Ds) nhỏ lại sau
phẫu thuật 6 tháng: 49,7 ± 6,6 và 35,1 ± 4,6 (mm) so với trước phẫu
thuật: 61,4 ± 9,5 và 53,1 ± 10,1 (mm), có ý nghĩa thống kê.
CNTT thất trái (EF%) phục hồi dần sau phẫu thuật 48 giờ (50,7 ±
10,8%) cho đến sau 3 tháng, 6 tháng (55,0 ± 7,1% và 57,6 ± 5,3%).