Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch yhocthuchanh2015

THUYÊN TẮC-HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG
Bs. NGUYỄN TUẤN HẢI

0912475990

MỤC TIÊU CHUNG
1. Chẩn đoán sớm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới dựa
vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.
2. Tìm nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra huyết
khối tĩnh mạch.
3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trong giai
đoạn cấp, và lâu dài.
4. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên
những đối tượng bệnh nhân khác nhau.
MỤC TIÊU THỰC HÀNH
1. Liệu bệnh nhân có bị HKTM sâu chi dưới không?
- Dấu hiệu lâm sàng
- Yếu tố nguy cơ
- Khả năng lâm sàng (Well – Kahn)
- Chẩn đoán phân biệt
2. Chẩn đoán xác định HKTMSCD bằng cách nào?
- Cần tìm gì trên siêu âm
- Giá trị của D – dimers
3. Nguyên nhân gây ra HKTMSCD?
- Bệnh lý tăng đông (bẩm sinh, mắc phải)
- Bệnh lý ác tính (nguyên phát, thứ phát)
MỤC TIÊU THỰC HÀNH
4. Phác đồ điều trị HKTMSCD là gì?
5. Khi nào bệnh nhân HKTMSCD được ra viện?
6. Điều trị HKTMSCD đến bao giờ?

- Thuốc chống đông
- Tất áp lực/băng chun áp lực
7. Biến chứng của HKTMSCD là gì?
- Thuyên tắc ĐM phổi
- Hội chứng hậu huyết khối
8. Dự phòng HKTMSCD như thế nào?
- Đối tượng cần dự phòng
- Các phương pháp dự phòng
PRE - TEST
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng
và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng,
thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả

Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực
tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập
và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu
quả của thủ thuật điều trị.

Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong
đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu
quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại


X
Theo Hội Tim mạch Việt Nam
PHẦN I
CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU
Di trú
THUYÊN
TẮC
PHỔI
Huyết khối
Cục máu đông
THUẬT NGỮ QUY ƯỚC
GỐI
HKTM đoạn gần
HKTM đoạn xa
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi
TỪ VIẾT TẮT
9
THUYÊN TẮC – HKTM
kẻ sát nhân thầm lặng
80%
Không có
triệu chứng

 Gần 80% TT-HKTM không
có triệu chứng
1,2


 Trên 70% tử vong do TTP
chỉ được xác định sau khi
tử thiết
2,3

1
Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
2
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3
Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
Lot chân
Thuyên tắc phổi
mạn tính
Thuyên tắc
phổi
Huyết khối tĩnh mạch sâu
H/chứng
hậu huyết khối
Tử vong

Suy van tĩnh
mạch sâu
Tăng áp lực
ĐM phổi

HẬU QUẢ
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối
Tăng đông
Ứ trệ TH
tĩnh mạch
Các yếu tố gây
viêm và
tổn thương
nội mạc
Rối loạn chức năng
nội mạc
Bất thường
về dòng máu
Bất động

Cung lượng
tim giàm
 Yếu tố đông máu
HKTM
Thành mạch
Dòng máu
Các thành phần máu
TAM GIÁC VIRCHOW
DỊCH TỄ HỌC
1
TẦM QUAN TRỌNG
 Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:
- 0.5 - 1/1000 người, bị HKTMSCD
- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu

 10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc
phổi
 83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám
nghiệm giải phẫu bệnh, nhưng chỉ 19 % có biểu hiện lâm
sàng của HKTMSCD.
 76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có
bệnh lý nội khoa

Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82.
Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997; 50.
TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM
Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ
Chết
TALĐMP
Thuyên tắc phổi
H/c hậu huyết khối
HKTM sâu có triệu chứng
HKTM sâu không triệu chứng
60,000
30,000
600,000
800,000
2 triệu
Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93
Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350
Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349
KahnSR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.
TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN
ACCP Guidelines, Chest. 2008.

Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội
khoa là lý do nhập viện
N=503
93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV
2%
20%
24%
39%
62%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
nhi mu cơ tim cp suy tim cp nhn no cp suy hô hp cp nhim trng cp
Đặng Vạn Phước và cs- Huyt khi tnh mạch sâu: chn đon bng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cp
nhp viện. Tạp ch Tim Mạch hc, 2010, 56:24-36
Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm: 22%
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
2
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT-HKTM
CƠ SỞ KHOA HỌC:
 Dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT ĐM phổi không đặc
hiệu  chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan
 Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên,
những BN bị TT phổi có thể không có triệu chứng rõ rệt
của cả TT phổi lẫn triệu chứng của HKTMS

CHẨN ĐOÁN HKTMS DỰA VÀO:
1. Nguy cơ bị HKTM
2. Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng
3. Chẩn đoán hình ảnh học :
+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang
+ kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM

YẾU TỐ NGUY CƠ
YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI
NỘI KHOA:
 Bệnh lý nội khoa trầm trọng buộc BN phải bất động kéo dài: nhồi
máu cơ tim cấp, suy tim nặng, COPD nặng, sốc nhiễm khuẩn
 Bệnh lý ung thư, đặt catheter ngầm tĩnh mạch trung tâm để tiêm
truyền, điều trị hóa chất
 Tiền sử HKTMSCD và/hoặc tắc mạch phổi
 Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thường về giải
phẫu (Hiện tượng Cockett: động mạch chậu phải chèn ép tĩnh mạch
chậu trái)
 Tuổi cao
 Béo phì
 Suy tĩnh mạch chi dưới
 Di chuyển đường dài: kéo dài trên 5 giờ
YẾU TỐ NGUY CƠ
YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI
NGOẠI KHOA:
 Nguy cơ cao: Phẫu thuật CTCH chi dưới (gãy xương, thay khớp
háng, khớp gối ); Phẫu thuật lớn, kéo dài trên 60 phút ở BN có
kèm yếu tố nguy cơ khác (trên 60 tuổi, tiền sử HKTMSCD và/hoặc
tắc mạch phổi, tình trạng nội khoa nặng, phẫu thuật ung thư ).

 Nguy cơ trung bình: Phẫu thuật lớn ở BN không có kèm YTNC
khác.
 Nguy cơ thấp: Phẫu thuật nhỏ, kéo dài dưới 60 phút ở BN trẻ tuổi
(dưới 40 tuổi), không kèm YTNC khác.
SẢN KHOA:
 Phẫu thuật sản phụ khoa
 Điều trị hormon, thuốc tránh thai chứa oestrogen
 Có thai (do thay đổi hormon, thai nhi chèn ép vào tĩnh mạch, hoặc
bất động kéo dài sau sinh)
YẾU TỐ NGUY CƠ
YẾU TỐ NGUY CƠ DI TRUYỀN
 Là các bất thường sinh học bẩm sinh gây ra tình trạng tăng
đông trong máu:
– Đột biến yếu tố V Leyden (kháng Protein C hoạt hóa)
– Thiếu hụt Protein C và/hoặc Protein S
– Thiếu hụt Antithrombine III
– Rối loạn fibrinogen trong máu
– Hội chứng kháng phospholipid
– Tăng homocystein máu
NHểM NGUY C T
NGHIấN CU
HKTMS CHI DI
Cể TRIU CHNG
TI H NI
Tần số
n %
Tiền s phẫu
thuật (17%)
Phẫu thuật vùng tiểu khung 12 12.0
Phẫu thuật chỉnh hỡnh 0 0.0

Phẫu thuật ổ bụng 3 3.0
Phẫu thuật vùng khác 2 2.0
Chấn th-ơng
(4%)
Bất động 2 2.0
Bó bột 2 2.0
Tiền s bất động
do các nguyên
nhân(9%)
Suy tim 1 1.0
TBMM não 4 4.0
Tĩnh tại 4 4.0
Tiền s can thiệp
mạch (6%)
Nhiễm trùng 2 2.0
Chích ma túy 2 2.0
Làm thủ thuật tĩnh mạch 2 2.0
Tiền s liên quan
sản khoa (13%)
Tiền s nạo hút thai
4 4.0
ang mang thai 8 8.0
Dùng thuốc tránh thai 1 1.0
Hút thuốc lá 29 29.0
Suy tĩnh mạch 0 0.0
Tắc tĩnh mạch 10 10.0
Hiện đang ung th- 10 10.0
Không rõ yếu tố nguy cơ 63 63.0
GS.TS.
Nguyễn Lân Việt,

TS. inh Thu H-ơng, 2004
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng và dấu hiệu kinh điển:
• Một bên chân: nặng chân, sưng, đỏ,
đau dọc theo đường đi của tĩnh
mạch, dấu hiệu Homans
• Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3 - 91%
• Không tin cậy để ra quyết định
chẩn đoán
• 50% BN không có các dấu
hiệu/triệu chứng này
2. Wells đưa ra mô hình đánh giá khả
năng mắc HKTMS dựa vào khám
lâm sàng + các YTNC
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in
clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.
24
THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG
MẮC PHẢI HKTMSCD
Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mc phi HKTMS chi dưới

Điểm số Wells
Điểm
số
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm
thi)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới
Gần đây nằm liệt giưng hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước
+ 1

+ 1
+ 1
Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đưng đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn l chẩn đoán HKTMS
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
- 2
Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc
< 2 Ít có khả năng 5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)
≥ 2 Có khả năng 27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
< 1 1-2 > 2
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%)
THỂ LÂM SÀNG
1. Viêm tắc tĩnh mạch trắng đau (phlegmasia alba dolens)
• Chân bị tắc mạch thường đau dữ dội, tím nhợt, da bóng láng, phù cứng,
trắng, n không lõm
• Du hiệu toàn thân rầm rộ: sốt cao, nổi hạch, bạch cầu tăng.
2. Viêm tắc tĩnh mạch xanh (phlegmasia caerulea)
• Huyết khối thường ở vị trí chậu, đi.
• Xut hiện du hiệu thiếu máu cục bộ do phù nhiều chèn ép vào động
mạch: mạch chi dưới mt, chân lạnh, xanh tái, nổi vân tím, rt đau.

• Là một cp cứu tim mạch, đòi hỏi phẫu thuật hoặc điều trị tiêu huyết khối
cp.
3. Huyết khối tĩnh mạch chi trên
• Thường gặp ở BN ung thư, sau chn thương hoặc đặt catheter tĩnh
mạch trung tâm.
4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới
• Thường gặp ở BN suy tĩnh mạch mạn tính, có búi giãn tĩnh mạch nông