Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận (tt)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y




PHẠM QUỐC TOẢN




NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ
CYSTATIN C HUYẾT THANH, NƯỚC TIỂU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
CÓ TỔN THƯƠNG THẬN


Chuyên ngành: Nội thận – Tiết niệu
Mã số: 62.72.01.46



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC



HÀ N
ỘI – 2015
2

Công trình được hoàn thành tại Học viện Quân y



Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hoàng Trung Vinh
2. TS. Nguyễn Văn Tiến



Phản biện 1: PGS.TS. Lê Thu Hà
Phản biện 2: PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm
Phản biện 3: PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung





Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
tại Học viện Quân y vào hồi giờ ngày tháng năm 2015





Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Th
ư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân y

3

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh (2014) “Khảo sát nồng
đội cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn
thương thận.” Tạp Chí Y học Việt Nam, 1, tr. 108-11.
2. Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh (2014) “Khảo sát nồng
đội cystatin C nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn
thương thận”, Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 6 (8), tr. 144-8.
3. Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh, Nguyễn Văn Tiến
(2015) “Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết
thanh với creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận”, Tạp chí Y dược học
quân sự, 40(1), tr. 56-61.














1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận do đái tháo đường hay còn gọi bệnh thận mạn
tính do đái tháo đường là biến chứng xuất hiện sớm, gặp với tỉ lệ cao,
làm giảm sức khỏe và gây tử vong ở bệnh nhân. Bệnh thận mạn tính
được xác định dựa vào các dấu hiệu tổn thương thận và giảm mức lọc
cầu thận. Microalbumin niệu (MAU) là dấu hiệu có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao chNn đoán tổn thương thận giai đoạn sớm. Mức lọc cầu thận có
giá trị chNn đoán giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường. Phương pháp
xác định mức lọc cầu thận (MLCT) áp dụng phổ biến trong lâm sàng là
ước lượng dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh. Tuy nhiên, ở giai
đoạn sớm của tổn thương thận MLCT ước lượng dựa vào creatinin
huyết thanh chưa phản ánh được mức độ tổn thương thận. Gần đây, các
nhà nghiên cứu đã tìm ra nhiều chất chỉ điểm sinh học (biomarker) hứa
hẹn có giá trị đánh giá biến đổi chức năng thận ở giai đoạn sớm tổn
thương thận trong đó có cystatin C.
Cystatin C là một protein trọng lượng phân tử nhỏ, được sản xuất
từ các tế bào có nhân của cơ thể với tốc độ ổn định, được lọc tự do qua
cầu thận, được tái hấp thu và chuyển hóa tại ống thận. Khi cầu thận bị
tổn thương làm thay đổi khả năng lọc cystatin C ở cầu thận, gây biến
đổi nồng độ cystatin C trong máu. Bên cạnh đó, khi ống thận bị tổn
thương làm giảm khả năng tái hấp thu và chuyển hóa cystatin C tại ống
thận, dẫn tới sự biến đổi nồng độ cystain C trong nước tiểu. Ở Việt
Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về nồng độ cystatin C ở bệnh
nhân đái tháo đường có tổn thương thận, vì vậy chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận” với mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh
nhân
đái tháo đường týp 2 tổn thương thận.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh,
nước tiểu với thể tổn thương thận, creatinin huyết thanh, mức lọc cầu
2

thận, giai đoạn bệnh thận mạn tính, tổn thương võng mạc, thiếu máu và
tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận.
* Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
+ Chứng minh cơ sở khoa học của tăng nồng độ cystatin C
huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương
thận.
+ Cystatin C huyết thanh có thể thay thế creatinin để ước lượng
mức lọc cầu thận. Cystatin C huyết thanh biến đổi ở BN có tổn thương
thận giai đoạn sớm, khi mà biến đổi creatinin chưa ý nghĩa. Dùng
cystatin C là chất chỉ điểm để ước lượng mức lọc cầu thận giúp phát
hiện sớm giảm MLCT ở BN đái tháo đường có tổn thương thận.
+ Cystatin C liên quan có ý nghĩa với một số biểu hiện ở BN
đái tháo đường: tổn thương đáy mắt, tăng huyết áp và thiếu máu.
* Cấu trúc của luận án
+ Luận án có 114 trang, đặt vấn đề 2 trang, kiến nghị 1 trang,
gồm 4 chương: chương 1 Tổng quan 32 trang, chương 2 Đối tượng và
Phương pháp nghiên cứu 15 trang, chương 3 Kết quả nghiên cứu 30
trang, chương 4 Bàn luận 33 trang.
Luận án có 52 bảng, 7 hình, 19 biểu đồ, 4 sơ đồ và 142 tài liệu tham
khảo (18 tiếng Việt, 124 tiếng Anh).
* Chữ viết tắt
ACR: Albumin:creatinine ratio (Tỉ lệ nồng độ albumin/creatinin niệu)
ĐTĐ: Đái tháo đường
GFR: glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận)
MAU: Microalbumin niệu
MAC: Macroalbumin niệu

MLCT: Mức lọc cầu thận
MLCT
cre
: Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin
MLCT
cys
: Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C
STMT: Suy thận mạn tính
3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2
Tổn thương thận do đái tháo đường là biến chứng gặp với tỉ lệ
cao,từ 20 đến 40% tùy theo từng đối tượng nghiên cứu.
1.1.1. Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường týp 2
Sinh lý bệnh học tổn thương thận do ĐTĐ vẫn chưa được hiểu
biết một cách đầy đủ. Tuy vậy, có 3 yếu tố chủ yếu trong cơ chế bệnh
sinh gây biến chứng thận bao gồm rối loạn chuyển hóa, rối loạn huyết
động học và yếu tố di truyền ở BN đái tháo đường týp 2.
1.1.2. Biến đổi mô bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường
+ Tổn thương đại thể: ở giai đoạn sớm kích thước thận tăng
lên, khi cầu thận xơ hóa tiến triển sẽ làm thận teo nhỏ lại.
+ Tổn thương vi thể: Tổn thương cầu thận bao gồm nhiều hình
thái khác nhau: lan tỏa, dạng hạch, hyaline hóa hoặc dạng hạch hoặc kết
hợp của nhiều dạng tổn thương trên cùng BN.
1.1.3. Phân chia giai đoạn tổn thương thận do đái tháo đường
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu
Phân loại
ACR
(mg/g creatinin)

Albumin niệu
(mg/24 giờ)
T
ốc độ thải
albumin niệu
(µg/phút)

Không có tổn thương < 30 < 30 < 20
Mircoalbumin niệu 30 - 300 30 - 300 20 - 200
Marcroalbumin niệu > 300 > 300 > 200

Bảng 1.2: Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO -2012
4

Trong khuyến cáo của KDIGO – 2012 lần đầu tiên cystatin C
được đưa vào như một chất chỉ điểm để ước lượng MLCT bên cạnh
creatinin huyết thanh, ưu tiên ở BN có MLCT ước lượng theo creatinin
< 60 ml/phút mà không phát hiện được nguyên nhân gây suy thận.
1.1.4. Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận

Mục tiêu điều trị khi có tổn thương thận mức độ nhẹ là
nhằmduy trì mức lọc cầu thận, cải thiện hoặc không làm nặng thêm
mức độ tổn thương thận đã có, khi đã có suy giảm mức lọc cầu thận
mục tiêu điều trị nhằm kéo dài thời gian điều trị bảo tồn hoặc kéo dài
thời gian sống của BN đã áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận
1.2. Cystatin C để đánh giá biến chứng thận do đái tháo đường
1.2.1. Đại cương về cystatin C
1.2.1.1. Cấu trúc và chức năng của cystatin C
Cystatin C là một protein gồm 120 acid amin, trọng lượng phân
tử nhỏ 13 kDa. Cystatin C được sản sinh ở tất cả các tế bào có nhân với

mức độ tương đối hằng định.
1.2.1.2. Nguồn gốc tổng hợp,giải phóng và chuyển hóa cystatin C
Cấu trúc của gen mã hóa cystatin C được xác định nằm trên
nhiễm sắc thể số 20. Cystatin C đượcgiải phóng từ các tế bào có nhân
sẽ được lọc tự do qua cầu thận và được tái hấp thu và chuyển hóa tại
ống thận. Như vậy, cystatin C là một chất nội sinh có đủ điều kiện của
chất chỉ điểm dùng để ước lượng mức lọc cầu thận.
1.2.1.3. Nguyên lý định lượng
Nguyên lý chung là thuốc thử chứa kháng thể đặc hiệu cystatin
C người tạo phức hợp với cystatin C, chất chỉ thị phát hiện sự có mặt
của phức hợp KN - KT chứa cystatin C. Các phương pháp: RIA, miễn
dịch đo độ đục, ELISA, điện hóa phát quang.
1.2.1.4. Ý ngh
ĩa sinh học và các yếu tố ảnh hưởng
Cystatin C ít chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới, chủng tộc. Nồng độ
cystatin C trong máu và nước tiểu ở người khỏe mạnh ổn định.
5

1.2.2. Cystatin C với vai trò chất chỉ điểm sinh học trongbệnh thận
1.2.2.1. Cystatin C để ước lượng mức lọc cầu thận
Công thức Stevens LA: MLCT = 76,7 x CysC
– 1,19

= 127,7 x CysC
-1,17
x tuổi
-0,13
x (0,91nếu là nữ)
x (1,06 nếu là người gốc Phi)
Công thức Hoek: MLCT = -4,32 + 80,35 x 1/CysC

1.2.2.2. Cystatin C ở bệnh nhân tổn thương thận cấp
Tổn thương thận cấp tính xảy ra do nhiều nguyên nhân khác
nhau dẫn tới suy thận cấp tính, tăng nồng độ cystatin C trong huyết
thanh, tăng nồng độ cystatin C trong nước tiểu.
1.2.2.3. Cystatin C ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Các nghiên cứu so sánh cho thấy MLCT ước lượng dựa vào
cystatin C sai lệch với giá trị MLCT thực ít hơn so với creatinin ở đối
tượng nghiên cứu khác nhau.
1.2.2.4. Biến đổi nồng độ cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường
Ở BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương cầu thận giai đoạn
sớm các protein trọng lượng phân tử lớn hơn 6 kDa như cystatin C bị
giảm lọc qua cầu thận trong khi creatinin chưa bị ảnh hưởng. Albumin
niệu phối hợp với tổn thương mạng lưới mao mạch quanh ống thận gây
tổn thương ống thận. Ở bệnh nhân ĐTĐ tổn thương thận có thể có tăng
nồng độ cystatin C trong huyết thanh, nước tiểu.
1.2.3. Cystatin C và mối liên quan với một số biến chứng ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
Cystatin C và MLCT ước lượng dựa vào cystatin C tương ứng
biểu hiện cơ quan khác trên BN đái tháo đường tổn thương thận.
1.2.4. Một số nghiên cứu về vai trò cystatin C trong bệnh thận
Stevens L.A (2008) cho thấy MLCT ước lượng theo cystatin C
có
độ chính xác hơn so với MLCT ước lượng theo creatinin.
Nghiên cứu của Herget S (2004) thấy nồng độ cystatin C tăng
sớm hơn trung bình 48 giờ so với thời điểm xuất hiện tăng creatinin.
6

Koyner JL (2008) thấy rằng cystatin C trong nước tiểu tăng lên
ở 34 BN sau mổ tim mà sau đó xuất hiện suy thận cấp.
Lee B.W (2007), Nguyễn Thị Lệ (2006): nồng độ cystatin C ở

nhóm có albumin niệu cao hơn so với nhóm không có albumin niệu.
Beilby J (2010) thấy cystatin C huyết thanh tăng làm tăng 1,34
lần nguy cơ bệnh lý suy tim mạn tính và biến cố tim mạch.
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
235 đối tượng chia thành 3 nhóm: nhóm chứng thường (NC)
gồm 30 người khỏe mạnh; nhóm chứng bệnh (N1): 69 BN đái tháo
đường týp 2 không có tổn thương thận; nhóm nghiên cứu (N2): 136 BN
đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận.
Bệnh nhân nghiên cứu điều trị nội trú tại Bệnh viện Nội tiết
trung ương từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2012.
2.1.1. Tiêu chun lựa chọn đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chun chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu:
+ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gồm cả nam và nữ.
+ Xác định tổn thương thận khi có ít nhất 1 trong 3 dấu hiệu:
- Microalbumin niệu dương tính.
- Protein niệu/24 giờ (+) hoặc macroalbumin niệu dương tính
- Mức lọc cầu thận < 60 ml/phút (ước lượng dựa vào creatinin)
* Tiêu chun nhóm chứng bệnh:
+ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2, gồm cả nam và nữ.
+ Không có tổn thương thận: MAU (-) và MLCT ≥ 60 ml/phút
* Tiêu chun nhóm chứng khỏe mạnh:
+ Tiền sử và hiện tại khỏe mạnh, tuổi, giới tương đồng với nhóm
nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chu
n loại trừ đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chun loại trừ bệnh nhân nghiên cứu:
+ Đái tháo đường týp 1, thai kỳ, thứ phát.
7

+ Có bệnh lý cấp tính: nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, hôn mê,
+ Mắc các bệnh nội tiế: Basedow, u tủy thượng thận,
+ Suy thận đã lọc máu chu kỳ.
+ Sử dụng corticoid trong 1 tháng trước thời điểm nghiên cứu.
+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chun loại trừ của nhóm chứng khỏe mạnh:
+ Mắc nhiễm khuNn cấp tính: nhiễm virus, viêm đường hô hấp.
+ Sử dụng corticoid trong 1 tháng trước thời điểm nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
+ Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, mô tả, so sánh.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thuộc nhóm N1, N2
* Khai thác bệnh sử: thời gian phát hiện đái tháo đường, thời gian
phát hiện tăng huyết áp, các triệu chứng khác.
* Khám lâm sàng: chỉ số nhân trắc, đo huyết áp, soi đáy mắt
* Xét nghiệm:
+ Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu
+ Xác định các chỉ số sinh hóa máu lúc đói: glucose, ure, creatinin,
HbA1c, CRP, acid uric, peptid-C, insulin.
+ Ước lượng MLCT dựa vào creatinin theo công thức MDRD:
MLCT
cre
(ml/phút/1,73 m
2
) = 186 x ([cre]/88,4)
–1,154
x (tuổi)
–0,203

Trong đó: cre là nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng µmol/l;
tuổi tính bằng năm; nữ nhân với 0,742.
+ Bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút: đưa vào N2.
Bệnh nhân MLCT ≥ 60 ml/p: xét nghiệm protein niệu/24 giờ.
+ Xét nghiệm protein niệu/24 giờ:
- Protein ni
ệu dương tính: đưa vào N2
- Protein niệu/24 giờ âm tính: xét nghiệm MAU 1 mẫu buổi sáng
. ACR ≥ 30 mg/g: đưa vào N2
8

. ACR < 30 mg/g (MAU (-)): đưa vào N1.
+ Xét nghiệm nồng độ cystatin C huyết thanh bằng phương pháp
miễn dịch đo độ đục, đơn vị mg/l.
+ Ước lượng mức lọc cầu thận theo công thức Stevens LA:
MLCT (ml/p/1,73m
2
) = 76,7 x cysC
– 1,19
Trong đó: cysC là nồng độ cystatin C huyết thanh, đơn vị mg/l
+ Xét nghiệm nồng độ cystatin C nước tiểu bằng phương pháp hấp
phụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA), đơn vị µg/l.
2.2.2.2. Nhóm chứng khỏe mạnh:
+ Hỏi tiền sử sức khỏe, bệnh, khám lâm sàng
+ Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, nước tiểu.
+ Xét nghiệm nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu tương tự
như ở BN nghiên cứu.
2.2.3. Các tiêu chun đánh giá, phân loại sử dụng trong NC
* Tiêu chun chn đoán đái tháo đường, týp ĐTĐ, đánh giá kiểm

soát glucose máu: theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF-2012)
* Chn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính: theo phân loại bệnh
thận mạn tính của Hội thận quốc tế KDIGO - 2012
* Chn đoán thể tổn thương thận do ĐTĐ: thể MAU (+), thể MAC
(+), thể suy thận.
* Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7
* Tiêu chun phân loại BMI theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
* Phân loại thiếu máu theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
* Chn đoán bệnh lý võng mạc do đái tháo đường dựa vào khám
lâm sàng soi đáy mắt.
2.2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu
+ Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần
m
ềm SPSS 16.0.
+ Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không nguy hiểm cho
người bệnh, không làm gián đoạn điều trị.
9

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.1+ 3.2: Tỉ lệ giới, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu


N
hóm



N1

(1)

N2

(2)

NC

(3)

p
Gi
ới

Tu
ổi TB

Gi
ới

Tu
ổiTB

Gi
ới

Tu
ổi TB

nam

31

(44,9)

55,8 ±
10,8

65

(47,5)

61,2 ±
9,8

14

(46,7)

62,1 ±
7,2

> 0,05
n
ữ

38

(55,1)

59,8 ±
10,6

71

(52,5)

65,1 ±
10,1

16

(53,3)

59,8 ±
6,9

T
ổng

69
(100,0)
57,8 ±
10,9
136
(100,0)
62,4 ±
11,5
30

(100,0)
60,9 ±
7,1
p
1-2
< 0,01
p
2-3
> 0,05
p
1
-
3
< 0,01

P


> 0,05


> 0,05


> 0,05


+ Tỉ lệ nữ trong các nhóm đối tượng đều cao hơn so với nam.
+ Tỉ lệ theo giới giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
+ Tuổi trung bình của nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm

chứng bệnh, khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng khỏe mạnh.
Tuổi trung bình của nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa.
Bảng 3.3: So sánh tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Đ
ốit
ư
ợng

Tu
ổi

N1

(n = 69)

N2

(n=136)

NC

(n=30)

p
n

%

n

%

n

%

40
-

49

17

24,6

1
4


10,3

6

20

< 0,01
50
-

59

24

34,8

40


29,4

11

36,7

60
-

69

19

27,5

50

36,8

13

43,3

≥ 70

9

13,0

32

23,5

0

0

+ Tỉ lệ BN lứa tuổi 60 – 69 ở nhóm tổn thương thận và nhóm chứng
khỏe mạnh chiếm tỉ lệ cao nhất.
+ Trong cả 3 nhóm, đối tượng ở lứa tuổi 50 – 69 chiếm tỉ lệ cao nhất.
Bảng 3.4: So sánh tỉ lệ, giá trị trung bình BMI của bệnh nhân
Đ
ối t
ư
ợng

BMI

N1

(n = 69)

N2

(n=136)

p
n

%

n

%

< 18,5

8

11,6

12

8,8

> 0,05
18,5
-

< 23

37

53,6

66

48,5

23
-

< 25

13

18,9

26

19,2

≥ 25

11

15,9

32

23,5

X ± SD 21,7 ± 3,1 22,7 ± 3,3 > 0,05

10

+ Tỉ lệ BN dựa theo BMI ở nhóm tổn thương thận khác biệt
không có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh. Bệnh nhân có BMI trong
giới hạn bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất.
+ Giá trị trung bình BMI của nhóm tổn thương thận khác biệt
không có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo
đường týp 2
Bảng 3.5 + 3.6: So sánh tỉ lệ, giá trị trung bình thời gian phát hiện và
một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Biểu hiện
N1

(n = 69)

N2

(n = 136)

p
n

%

n

%

Phát hi
ện ĐTĐ > 5 năm

26

37,7

94

69,1

< 0,01

Th
ời gian ĐTĐ (năm)

5,3 ± 5,5

9,2 ± 5,9

< 0,01

Tăng huy
ết áp

34

49,3

100

73,5

< 0,05

T
ổn th
ương v
õng m
ạc

11

15,9

60

44,1

< 0,05

Thi
ếu máu

3

4,5

63

46,3

< 0,
05

+ Tỉ lệ BN ĐTĐ trên 5 năm, THA, tổn thương võng mạc, và
thiếu máu ở nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh.
+ GTTB thời gian phát hiện ĐTĐ týp 2 của nhóm tổn thương
thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh.
3.1.3. Một số đặc điểm chung ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
t
ổn thương thận
Bảng 3.10: Tỉ lệ bệnh nhân dựa theo phân loại mức lọc cầu thận của
KDIGO-2013
Giai đoạn
N1
(n = 69)
N2 (n=136)

MAU (+)

MAC (+)

STMT

1

37 (53,6)

16 (26,2)

4 (10,8)

0

2

32 (46,4)

45 (73,8)

33 (89,2)

0

3a

0

0

0

11 (28,9)

3b

0

0

0

13 (34,3)

4

0

0

0

11 (28,9)

5

0

0

0

3 (7,9)

Tỉ lệ bệnh nhân MLCT giảm nhẹ (60 – 90 ml/p/1,73 m
2
) thuộc

nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh.
11

Bảng 3.11: So sánh tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và THA của BN
có MAU (+) với MLCT từ 60 – 90 ml/p so với nhóm chứng bệnh
Tỉ lệ giới, GTTB tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ và THA của BN
có MLCT 60 – 90 ml/p với MAU(+) không khác biệt so với MAU(-)
3.2. Nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.12 + 3.15: So sánh GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C huyết
thanh ở đối tượng nghiên cứu
Chỉ số NC (n=30) N1 (n=69) N2 (n=136) p
Cystatin C


(mg/l)

0,78 ± 0,13 0,85 ± 0,16 1,51 ± 0,78 < 0,01
Tăng cystatin C
(n,%)

9 (13,1) 92 (67,7) < 0,01
+ GTTB, tỉ lệ tăng cystatin C huyết thanh ở BN tổn thương thận
cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh.
Bảng 3.13 + 3.16: So sánh giá trị trung bình nồng độ cystatin C nước
tiểu ở đối tượngnghiên cứu
Ch
ỉ số

NC

(n=30)

N1 (n=49)

N2

(n=105)

p

Cystatin C


(µg/l)

74,6 ± 29,8
116,8 ±
76,4

195,2 ±
132,0

< 0,01
Tăn
g cystatin
C (n,%)

10 (20,4) 66 (62,9)

+ GTTB, tỉ lệ tăng cystatin C nước tiểu ở BN tổn thương thận

cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh.
Bảng 3.19 + 3.20: Mối liên quan nồng độ cystatin C huyết thanh, nước
tiểu với giới ở BN đái tháo đường týp 2

Cystatin C
HT
(mg/l)

Cystatin C

NT

(
µ
g/l)

Gi
ới

N1

(n=69)

N
2
(n=
136
)

N1

(n=49)

N2 (n=105)

Nam

0,86 ± 0,17

1,52 ± 0,76

100,7 ± 43,8

198,1 ± 139,2

N
ữ

0,84 ± 0,16

1,51 ± 0,80

128,9 ± 92,8

192,4 ± 125,6

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

+ Giá trị trung bình nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu
của BN ĐTĐ týp 2 khác biệt không có ý nghĩa với giới.
Đ
ặc điểm

MAU (
-
)

(n=32)

MAU (+)(n=45)

p

Tu
ổi

60,8 ± 10,9

63,9 ± 10,9

> 0,05

Nam/n
ữ

28,1/71,9

46,7/53,3

> 0,05

Th
ời gian ĐTĐ

6,5 ± 6,0

6,4 ± 5,3

> 0,05

Th
ời gian THA

4,7 ± 3,8

4,7± 4,6

> 0,05

12

Bảng 3.17+ 3.18: Nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu liên quan

với nhóm tuổi của bệnh nhân đái tháo đường
Cystatin C HT (mg/l)
Cystatin

C

NT

(
µ
g/l)

Nhóm tu
ổi

(năm)

N1


(n = 69)

N2


(n =
136)

N1

(n=49)

N2


(n=105)

40
-

49

0,76 ± 0,13 0,96 ± 0,35 126,8 ± 80,0 227,6 ± 208,9
50
-

59

0,85 ± 0,14 1,44 ± 0,76 104,5 ± 54,3 190,5 ± 132,3
60
-

69

0,89 ± 0,19 1,72 ± 0,89 138,8 ± 109,9 191,6 ± 114,2
≥ 70

0,96 ± 0,17

1,54 ± 0,62

85,3 ± 28,4

189,7 ± 110,9

p < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05
+ Giá trị trung bình cystatin C huyết thanh tăng dần theo tuổi.
+ Nồng độ cystatin C nước tiểu ở các lứa tuổi của BN ĐTĐ týp 2
là tương đương nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.3. Mối liên quan của cystatin C với thể tổn thương thận, albumin niệu,
creatinin, mức lọc cầu thận và một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2
3.3.1. Mối liên quan cystatin C huyết thanh, nước tiểu với thể tổn
thương thận
Bảng 3.23+ 3.25: So sánh gía trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin
C huyết thanh giữa các thể tổn thương thận
Chỉ số
N2 (n=136)

p


MAU (+)

MAC (+)

STMT

Cystatin C

(mg/l)

1,08 ± 0,41 1,31 ± 0,35 2,40 ± 0,82 < 0,01
Tăng cystatin C

(n, %)

27 (44,3) 27 (72,9) 38 (100,0) < 0,01
+ GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C tăng dần theo giai đoạn
tiến triển tổn thương thận.
Bảng 3.24+ 3.26: So sánh gía trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin
C nước tiểu giữa các thể tổn thương thận
Chỉ số
N2 (n=105)

p
MAU
(+)(n=45)

MAC
(+)
(n=
30)

STMT
(n=
30)

Cystatin C

(µg/l)

160,9±115,5 216,4±141,7 225,7±137,5 < 0,05
Tăng cystatin C

(n, %)

19 (42,2) 22 (73,3) 25 (83,3) < 0,05
+ GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C nước tiểu tăng dần theo
mức độ tiến triển tổn thương thận
13

3.3.2. Mối liên quan cystatin C huyết thanh, nước tiểu với albumin niệu
Bảng 3.27: So sánh GTTB cystatin C, creatinin huyết thanh và MLCT
tính bằng 2 chỉ số ở BN có MLCT
cre
trong khoảng 60 – 90 ml/p
+ GTTB cystatin C HT ở BN MLCT
cre
từ 60-90 ml/p có MAU
(+) cao hơn có ý nghĩa so với BN MAU (-). Ngược lại, GTTB MLCT
cys
ở BN MAU (+) thấp hơn có ý nghĩa so với ở BN MAU (-).
+ Giá trị trung bình creatinin, MLCT
cre
ở BNMLCT
cre
từ 60–90
ml/p có MAU (+) khác biệt không ý nghĩa so với ở BN MAU (-).

Bảng 3.28: Mô hình hồi quy logistic đa biến mối liên quan cystatin C và
creatinin tới sự xuất hiện tổn thương thận ở BN nghiên cứu (n=205)
Yếu tố Hệ số β OR 95% CI p
Cystatin C (mg/l) 4,198 66,553 9,97 – 444,3 < 0,05
Creatinin (µmol/l) 0,023 1,023 0,99 – 1,05 > 0,05
Tăng nồng độ cystatin C là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới tổn
thương thận ở BN nghiên cứu, creatinin liên quan chưa có ý nghĩa.
Hình 3.1: Đường cong ROC biểu thị giá trị chn đoán tổn thương thận
của cystatin C và creatinin huyết thanh (n = 205)

Giá trị chNn đoán tổn thương thận dựa vào cystatin C cao hơn so
với creatinin huyết thanh.
Đ
ối t
ư
ợng

Ch
ỉ số

MAU (
-
)

thu
ộc
N1

(n=32)

MAU (+)

t
hu
ộc
N2

(n=45)

p

Creatinin(µmol/l)

76,2 ± 10,9

82,0 ± 14,3

> 0,05


Cystatin C(mg/l)

0,96 ± 0,15

1,17 ± 0,43

< 0,05


MLCT

cre
(ml/p/1,73m
2
)

78,9 ± 7,8

76,2 ± 7,2

> 0,05


MLCT
cys
(ml/p/1,73m
2
)

80,8 ± 14,3

69,9 ± 22,7

< 0,05



S
cystatin C
= 0,841
(p< 0,05)

S
creatinin
= 0,778
(p< 0,05)

14


Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nồng độ cystatin C nước tiểu với
microalbumin niệu ở BN MAU (+) (n = 45)
Giữa nồng độ cystatin C nước tiểu vàmicroalbumin niệu ở BN
MAU (+) có tương quan thuận mức chặt chẽ.
3.3.3. Mối liên quan cystatin C huyết thanh với creatinin và mức lọc cầu thận
Bảng 3.29+ 3.30 + 3.31 + 3.32: Tương quan giữa nồng độ cystatin C
với creatinin huyết thanh, cystatin C và MLCT
cys
với MLCT
cre
ở BN
ĐTĐ týp 2 tổn thương thận (n =136) và ở từng thể tổn thương thận
Hệ số


Tương quan
r (p)

Nhóm TT th
ận

(n=136)

STM
(n=38)
MAU (+)
(n=61)
MAC (+)
(n=37)
Cystatin C với creatinin
0,84

(< 0,05)

0,83

(< 0,05)

0,06

(> 0,05)

0,24

(< 0,05)

MLCT
cys
với MLCT
cre

0,74

(< 0,05)

0,74

(< 0,05)

0,46

(< 0,05)

0,37

(< 0,05)

Cystatin C với MLCT
cre

-

0,77

(< 0,05)

-

0,75

(< 0,05)

-

0,3

(< 0,05)

-

0,30

(< 0,05)

+ Giữa nồng độ cystatin C và creatinin huyết thanh, MLCT
cre
;
giữa MLCT
cys
và MLCT
cre
ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận
nói chung và ở đối tượng STM có tương quan mức chặt chẽ.
+ Giữa nồng độ cystatin C và creatinin huyết thanh, MLCT
cre
;
giữa MLCT
cys
và MLCT
cre
ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận
nhưng MLCT
cre

≥ 60 ml/p có tương quan từ mức chưa có ý nghĩa tới
tương quan mức ít và trung bình.



15

Bảng 3.33 + 3.34: So sánh tỉ lệ BN theo MLCT ước lượng dựa vào
cystatin C và creatinin huyết thanh theo khuyến cáo KDIGO-2012
Giai đo
ạn

BTM
D
ựa v
ào MLCT
cys

D
ựa v
ào MLCT
cre

p
n

%

n

%

1

2
3

16,9

20

14,7

< 0,05
2

35

25,8

78

57,3

3a

31

22,8

11

8,1

3b

27

19,8

13

9,6

4

18

13,2

11

8,1

5

2

1,5

3

2,2

T
ổng

136

100

136

100


Tỉ lệ BN thuộc các mức MLCT ước lượng dựa vào cystatin C và
creatinin khác biệt có ý nghĩa. Ước lượng MLCT bằng cystatin C làm
tăng thêm 29,4% (40/136) bệnh nhân suy thận.
3.3.4. Mối liên quan cystatin C với tổn thương mắt, thiếu máu, tăng
huyết áp ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận
Bảng 3.36: Mối liên quan cystatin C huyết thanh với tổn thương võng mạc

Đối tượng
Võng m
ạc

p
Không t
ổn

thương
Có t
ổn
thương
Cystatin C

huyết
thanh
(mg/l)
N1

(n=69)

0,85 ± 0,16

0,89 ± 0,18

> 0,05

Albumin ni
ệu (+)

(n = 98)

1,24 ± 0,30 2,55 ± 0,91 < 0,05
STMT

(n = 38)

2,17 ± 0,62

2,55 ± 0,91

> 0,05

Giá trị trung bình nồng độ cystatin C ở BN albumin niệu dương
tính có tổn thương võng mạc cao hơn so với ở BN không có tổn thương
võng mạc, trong khi creatinin liên quan không có ý nghĩa.
Bảng 3.37: Liên quan giữa cystatin C huyết thanh với tăng huyết áp
Chỉ số Đối tượng
Tăng huy
ế
t áp

p
Có

Không

Cystatin C
huyết
thanh
(mg/l)
TT

th
ận

(n = 136)

1,65 ± 0,84

1,14 ± 0,37

< 0,05

MAU (+)

(n = 61)

1,13 ± 0,46

1,01 ± 0,28

> 0,05

MAC (+)

(n = 37)

1,35 ± 0,39

1,21 ± 0,22

> 0,05

STMT

(n = 38)

2,43 ± 0,85

1,99 ± 0,87

> 0,05

Nồng độ cystatin C huyết thanh ở BN ĐTĐ tổn thương thận có
tăng huyết áp cao hơn có ý nghĩa so với BN không THA.
16

Bảng 3.38: Mối liên quan giữa cystatin C với thiếu máu
Ch
ỉ số

Đ
ối t
ư
ợng

Thi
ếu máu

p
Có

Không

Cystatin C
huyết thanh
(mg/l)

T
ổn th
ương th
ậ
n

(n = 136)

1,99 ± 0,88 1,10 ± 0,34 < 0,05
MAU (+)

(n = 61)

1,37 ± 0,71

1,02 ± 0,28

> 0,05

MAC (+)

(n = 37)

1,46 ± 0,35

1,19 ± 0,30

< 0,05

STMT

(n = 38)

2,46 ± 0,84

1,9 ± 0,37

> 0,05

Cystatin C
nước tiểu
(µg/l)

TT thận (n = 105) 225,1 ± 151,9 168,2 ± 105,1 < 0,05
+ Nồng độ cystatin C huyết thanh BN thuộc nhóm tổn thương
thận, BN có MAC (+) có thiếu máu cao hơn có ý nghĩa so với BN
không có thiếu máu.
+ Nồng độ cystatin C nước tiểu ở BN tổn thương thận có thiếu
máu cao hơn có ý nghĩa so với BN không thiếu máu.
Bảng 3.39+3.40+3.41: Mô hình hồi quy đa biến logistic xác định ảnh
hưởng cystatin C, creatinin huyết thanh và tuổi tới sự xuất hiện tổn
thương đáy mắt, tăng huyết áp, thiếu máu ở BN ĐTĐ tổn thương thận
Y
ếu tố

OR

(p)

TT đáy m
ắt

THA

Thi
ếu máu

Tuổi (năm) 1,002 (>0,05) 1,05 (>0,05) 1,06 (>0,05)
Creatinin (µmol/l) 1,005 (>0,05) 1,01 (>0,05) 1,02 (>0,05)
Cystatin C (mg/l)

1,813

(<0,05)

2,11

(<0,05)

7,14

(<0,05)

Nồng độ cystatin C huyết thanh tăng ảnh hưởng có ý nghĩa tới sự
xuất hiện tổn thương đáy mắt, tăng huyết áp, thiếu máu ở BN ĐTĐ có
tổn thương thận, trong khi ảnh hưởng của tăng nồng độ creatinin chưa
có ý nghĩa.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

4.1.1. Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, thời gian phát hiện đái tháo đường
Đối tượng nghiên cứu của đề tài có tuổi trung bình ở mức cao,
tuổi trung bình của nhóm tổn thương thận cao hơn nhóm chứng bệnh
17

(bảng 3.2). Điều này hoàn toàn phù hợp với tiến triển của biến chứng
mạn tính nói chung, biến chứng thận nói riêng ở BN đái tháo đường týp
2, trong 5 năm đầu của bệnh có khoảng 20-40% trường hợp có tổn
thương thận. Tỉ lệ bệnh nhân của các thể tổn thương thận là khác nhau,
trong đó cao nhất là những bệnh nhân có microalbumin niệu dương
tính, rồi đến macroalbumin niệu dương tính và suy thận mạn tính (bảng
3.8). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân lứa tuổi từ 50 – 70
chiếm tỉ lệ chủ yếu (bảng 3.3).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ giới là tương
đương giữa nhóm tổn thương thận so với nhóm chứng bệnh, tương tự, tỉ
lệ giới giữa các thể lâm sàng tương đương nhau (bảng 3.1).
Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm tổn thương thận tỉ lệ bệnh
nhân có thời gian phát hiện đái tháo đường trên 5 năm cao hơn so với
nhóm chứng bệnh (bảng 3.5).
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái
tháo
đường týp 2
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp ở nhóm tổn
thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.6).
Tăng huyết áp xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 làm tăng
nguy cơ các biến chứng trong đó có biến chứng thận. Tổn thương thận
tiến triển sẽ dẫn đến rối loạn các chức năng sinh lý của thận trong đó có
điều hòa huyết áp và cân bằng nước điện giải. Biến chứng mắt gặp với
tỉ lệ cao ở BN đái tháo đường týp 2 với tổn thương đặc trưng là bệnh
võng mạc đái tháo đường. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ BN có tổn

thương võng mạc ở nhóm có tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm chứng bệnh (bảng 3.6). Tỉ lệ này tăng lên tương ứng với các thể
tổn thương thận do đái tháo đường (bảng 3.9).
Thi
ếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu ở nhóm tổn
thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.6). Tỉ
18

lệ bệnh nhân thiếu máu tăng tương ứng mức độ tổn thương và giảm
mức lọc cầu thận (bảng 3.9).
Áp dụng phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO-2013
thấy rằng tỉ lệ BN ở mức 2 (G2: 60 - 90 ml/phút) thấy rằng 45 bệnh
nhân MAU (+) và 32 bệnh nhân MAU (-) có sự tương đồng về tuổi,
giới, thời gian phát hiện đái tháo đường và tăng huyết áp (bảng 3.11).
4.2. Biến đổi nồng độ cystatin C ở bệnh nhân nghiên cứu
4.2.1. Biến đổi nồng độ cystatin C huyết thanh
+ Nồng độ cystatin C ở đối tượng nghiên cứu
Kết quả của đề tài nghiên cứu cho thấy GTTB, tỉ lệ tăng nồng
độ cystatin C ở nhóm tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
chứng bệnh và nhóm chứng khỏe mạnh (bảng 3.12). Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của các nghiên cứu của
Nguyễn Thị Lệ, Yang .Y.S và Lee.B.W.
+ Mối liên quan với tuổi, giới
Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ trung bình cystatin C
huyết thanh ở bệnh nhân nghiên cứu không khác biệt về giới (bảng
3.19). Kết quả nghiên cứu tương tự như của Finney H (1999) và một số
nghiên cứu khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ cystatin C tăng
dần theo nhóm tuổi ở cả nhóm tổn thương thận và nhóm chứng bệnh
(bảng 3.17). Nếu sử dụng cystatin C để ước lượng mức lọc cầu có thể

sẽ không đòi hỏi phải hiệu chỉnh theo tuổi. Trong khi đó, mức lọc cầu
thận ước lượng bằng creatinin phải hiệu chỉnh theo tuổi.
4.2.2. Biến đổi nồng độ cystatin C trong nước tiểu
+ Nồng độ cystatin C nước tiểu ở đối tượng nghiên cứu
Biến đổi nồng độ cystatin C nước tiểu sẽ phản ánh tổn thương
ống thận. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ trung bình cystatin C
n
ước tiểu ở nhóm tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
chứng và nhóm chứng bệnh (bảng 3.13). Tỉ lệ bệnh nhân tăng nồng độ
cystatin C nước tiểu ở nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm
19

chứng bệnh (bảng 3.16). Như vậy, tăng nồng độ cystatin C nước tiểu
liên quan chặt chẽ với tổn thương thận.
Biến đổi cystatin C nước tiểu cũng đã chứng minh ở BN tổn
thương thận cấp. Trong nghiên cứu là những BN tổn thương thận mạn
tính cũng đưa ra kết quả tương tự. Như vậy, tăng nồng độ cystatin C
nước tiểu có thể được coi là dấu ấn tổn thương thận, đồng thời có giá trị
tiên đoán tiến triển bệnh thận mạn tính ở BN đái tháo đường.
+ Nồng độ cystatin C nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2 không có sự khác biệt về tuổi và giới.
4.3. Mối liên quan giữa cystatin C với một số thông số ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 tổn thương thận
4.3.1. Mối liên quan của cystatin C huyết thanh, nước tiểu với thể tổn
thương thận
Phân tích nội nhóm tổn thương thận và so sánh với nhóm
chứng bệnh cho thấy giá trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C
huyết thanh của bệnh nhân ở các thể tổn thương thận đều cao hơn so
với nhóm chứng bệnh và tăng dần tương ứng với mức độ tổn thương
thận, cao nhất ở bệnh nhân suy thận mạn tính (bảng 3.23). Kết quả

nghiên cứu tương tự như của Kim SS (2012), Wang T (2013). Tuy rằng
có sự khác nhau về số lượng bệnh nhân, địa điểm và thời gian tiến hành
nghiên cứu nhưng các kết quả cho thấy có sự phù hợp ở mức cao giữa
các nghiên cứu, trong đó có nghiên cứu của chúng tôi.

Kết quả cho thấy giá trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C
nước tiểu ở bệnh nhân macroalbumin niệu dương tính và bệnh nhân suy
thận mạn tính cao hơn có ý nghĩa so với microalbumin niệu dương tính,
nhưng giữa 2 nhóm bệnh nhân này khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(bảng 3.24). Kết quả tương tự kết quả nghiên cứu của Nauta F.L
(2011), Kim S.S (2012). Nh
ư vậy, cystatin C nước tiểu tăng lên tương
ứng với mức thoát albumin niệu.
20

4.3.2. Mối liên quan cystatin C huyết thanh, nước tiểu với albumin niệu
Ước lượng dựa vào creatinin (MLCT
cre
) thấy ở khoảng MLCT
từ 60 – 90 ml/p có 45 BN microalbumin niệu dương tính và 32 bệnh
nhân microalbumin niệu âm tính tương đồng về tuổi, giới, thời gian
ĐTĐ, THA (bảng 3.11), giá trị trung bình nồng độ creatinin, giá trị
trung bình MLCT ước lượng dựa vào creatinin giữa 2 phân nhóm khác
biệt chưa có ý nghĩa. Tuy nhiên, GTTB nồng độ cystatin C của BN
MAU (+) cao hơn có ý nghĩa so với MAU (-); ngược lại, giá trị trung
bình MLCT ước tính dựa vào cystatin C của BN MAU (+) thấp hơn có
ý nghĩa so MAU (-) (bảng 3.27). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Lee B.W (2007). Như vậy, ở
BN đái tháo đường với MLCT giảm nhẹ, nồng độ cystatin C huyết
thanh có thể đánh giá biến đổi sớm chức năng thận.

Phân tích logistic đa biến ở BN nghiên cứu thấy cystatin C liên
quan chặt chẽ và có ý nghĩa với sự xuất hiện tổn thương thận trong khi
creatinin liên quan chưa có ý nghĩa (bảng 3.28).
Phân tích độ chính xác chNn đoán tổn thương thận bằng mô
hình đường cong ROC với quần thể gộp các BN nghiên cứu cho thấy
cystatin C có giá trị chNn đoán tổn thương thận (mức tốt) cao hơn so với
creatinin (mức khá) (hình 3.1).
* Mối tương quan giữa cystatin C nước tiểu với albumin niệu
Nồng độ cystatin C nước tiểu ở bệnh nhân MAU (+) tương
quan thuận mức độ chặt với với MAU (r = 0,61; biểu đồ 3.1). Nghiên
cứu của Nejat M (2011) trên chuột có kết quả tương tự.
Tương quan giữa nồng độ cystatin C nước tiểu với albumin
niệu không ở mức chặt chẽ, có thể có các yếu tố khác ảnh hưởng tới sự
biến đổi nồng độ cystatin C nước tiểu. Tổn thương ống thận với biểu
hi
ện là tăng nồng độ cystatin C nước tiểu có thể là dấu ấn đi kèm dấu
ấn albumin niệu hoặc có thể đứng độc lập phản ánh tổn thương thận ở
BN đái tháo đường týp 2. Trong khuyến cáo mới cập nhật của Hội thận
21

quốc tế KDIGO năm 2013 coi dấu hiệu tổn thương ống thận là tiêu
chuNn xác định có tổn thương thận. Do vậy, cystatin C nước tiểu cùng
với một số dấu ấn tổn thương ống thận hứa hẹn có thể là yếu tố phát
hiện sớm tổn thương thận.
4.3.3. Mối liên quan giữa cystatin C với creatinin huyết thanh và
m
ức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin
Phân tích ở nhóm tổn thương thận (n=136) thấy giữa cystatin C
và creatinin, MLCT
cre

; giữa MLCT
cys
và MLCT
cre
có tương quan mức
chặt chẽ (r = 0,84; r = - 0,77; r =0,882; bảng 3.29). Cystatin C có thể
thay thế creatinin để ước lượng mức lọc cầu thận.
Khảo sát mối tương quan giữa cystatin C và creatinin ở những
bệnh nhân ở các mức độ tổn thương thận khác nhau lại cho kết quả
khác biệt. Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tìm thấy mối tương quan
tương tự ở trên (bảng 3.30). Ở bệnh nhân MAU (+) và MAC (+) với
(MLCT
cre
≥ 60 ml/p) thấy giá trị tương quan thay đổi từ mức chưa có ý
nghĩa tới mức ít và trung bình mà không có tương quan chặt (bảng
3.31; bảng 3.32). Như vậy, ở những đối tượng này nồng độ cystatin C
huyết thanh có xu hướng “phân ly” với creatinin huyết thanh.
+ Mối liên quan cystatin C với creatinin trong phân chia giai
đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO-2013
Tỉ lệ bệnh nhân ở từng giai đoạn khi mức lọc cầu thận ước
lượng dựa vào cystatin C khác nhau có ý nghĩa so với creatinin huyết
thanh (bảng 3.33). Sự khác biệt có thể thấy rõ nhất ở nhóm G2 và G3a
khi mức lọc cầu thận dao động trong khoảng từ 45–90 ml/p, là “khoảng
mù creatinin”. Tỉ lệ bệnh nhân suy thận (MLCT < 60 ml/p) tăng thêm
29,4% khi MLCT ước lượng dựa vào cystatin C so với creatinin huyết
thanh. Nói cách khác, cystatin C có thể phát hiện thêm những BN suy
thận mà không phát hiện được khi MLCT ước lượng dựa vào creatinin.
22

4.3.4. Mối liên quan giữa cystatin C với tổn thương đáy mắt, thiếu

máu, tăng huyết áp
Kết quả phân tích bằng so sánh giá trị trung bình cũng như hồi
quy đa biến cho thấy nồng độ creatinin ở bệnh nhân đái tháo đường tổn
thương thận liên quan không có ý nghĩa tới sự xuất hiện tổn thương
võng mạc khi soi đáy mắt, tăng huyết áp, thiếu máu. Trong khi tăng
nồng độ cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ tổn thương thận liên
quan có ý nghĩa với sự xuất hiện tổn thương võng mạc, tăng huyết áp
và thiếu máu. Kết quả phân tích về cystatin C nước tiểu cũng cho thấy
nồng độ cystatin C nước tiểu ở bệnh nhân tổn thương thận có thiếu máu
tăng cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không thiếu máu (bảng 3.39).
Tổn thương ống thận sẽ đồng thời ảnh hưởng đến tiết erythropoietin
cũng như quá trình tái hấp thu và chuyển hóa cystatin C tại ống thận.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu biến đổi nồng độ cystatin C trong huyết thanh,
nước tiểu ở 136 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tổn thương thận so sánh với 69
BN nhóm chứng bệnh và 30 người khỏe mạnh đưa ra kết luận sau:
1. Biến đổi nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận
+ Giá trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C huyết thanh ở
bệnh nhân tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh
và nhóm chứng khỏe mạnh.
+ Nồng độ cystatin C huyết thanh tăng theo lứa tuổi nhưng
không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
+ Giá trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C nước tiểu ở
bệnh nhân tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh và nhóm
chứng khỏe mạnh (195,2 ± 132,0; 62,9 so với 116,8 ± 76,4; 20,4).
+ N
ồng độ cystatin C nước tiểu liên quan không ý nghĩa với
tuổi, giới.