ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG pptx

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG


V - ĐIỀU TRỊ :
1/ Mục đích:
- Hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng,
- Đưa đường máu về giới hạn bình thường,
- Đưa cân nặng về bình thường nhất là những người béo phì,
- Nâng cao chất lượng cuộc sống của BN.
2/ Chế độ ăn:
+ Hạn chế ăn Glucid, giảm thức ăn chứa acid béo, bảo hòa tỷ lệ Lipid không quá
30% tổng số Calo
+ ăn nhiều rau và các trái cây có vỏ, nhiều xơ: chất xơ giúp tiêu hóa các thức ăn
khác và bổ sung các vitamin cần thiết cho cơ thể chống táo bón , giảm Triglycerit,
Cholesterol sau ăn.
+ ăn vừa phải Protid vì ảnh hưởng đến thận
- Lượng protid cần thiết 0,7-0,8g/kg/24h
- Nếu có HCTH đi kèm thì phải bù lại lượng Protid mất đi ( bù 4-6g/kg/24h)
+ Tỷ lệ các thức ăn tính theo số Calo cung cấp do mổi loại trong tổng số Calo
hàng ngày:
- Glucid: 55-60%
- Protid : 15-20%
- Lipid : 30%
+ Nên chia nhỏ bữa ăn( 4-6 bữa/ ngày) không ăn quá nhiều trong một bữa
+ Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm nhất là BN đang điều trị
bằng Insulin
+ Không nên uống rượu bia vì nó ức chế tân tạo đường
+ ăn nhạt khi có THA, chỉ ăn 2-4g/ 24h
3/ Thể dục liệu pháp:
- Làm giảm cân nặng bằng tập thể dục, thể thao thường xuyên( đi bộ, tập dưỡng
sinh, đạp xe, tập nhẹ, không nên tập quá sức)

-> Góp phần làm giảm mỡ máu, hạn chế THA, cải thiện tình trạng tim mạch, hổ
trợ ổn định đường huyết.
4/ Thuốc hạ đường huyết:
4.1/ Insulin:
*CĐ:
+ ĐTĐ type-1
+ Cấp cứu hôn mê và tiền hôn mê do ĐTĐ,
+ Dùng cho BN có đường máu > 16 mmol/l,
+ BN sút cân nhiều, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn đi kèm,
+ ĐTĐ type-2 đã được điều trị phối hợp với các thuốc uống nhưng không hiệu
quả,
+ ĐTĐ có biến chứng tim, thận, não,
+ Chuẩn bị BN trước, trong phẩu thuật,
+ ĐTĐ ở phụ nữ có thai.
*Các loại Insulin và thời gian tác dụng:

*LL&CD:
+ Liều đầu tiên : 0,3-0,5UI/kg/24h tiêm dưới da
Thường phối hợp 2/3 Indulin chậm với 1/3 Insulin nhanh
+ Nếu tiêm < 30UI thì chỉ tiêm một lần vào buổi sáng.
+ Nếu tiêm > 30UI thì chia làm 2 lần s,c tiêm trước khi ăn 30p
+ Nếu tiêm Insulin nhanh thì phải chia làm nhiều lần trong ngày
+ Những ngày sau tùy vào nồng độ đường huyết mà điều chỉnh cho thích hợp:
Liều củng cố = 1/2 liều ban đầu.
*Các tai biến khi điều trị bằng Insulin:
+ Hạ đường huyết,
+ Dị ứng: mẩn đỏ toàn thân,
+ Loạn dưỡng mỡ do Insulin( teo hoặc phì đại chổ tiêm)
+ Kháng Insulin: khi điều trị Insulin với liều 200 UI trỡ lên thấy không có kết quả
gọi là kháng Insulin

Để tránh kháng Insulin cần : khống chế chế độ ăn, phối hợp thuốc uống, luyện tập
thể thao
*Một số dạng Insulin :
+ Insulin uống,
+ Insulin dạng xịt,
+ Insulin dạng bút tiêm: tiện lợi , khống chế liều chính xác
4.2/ Thuốc hạ đường huyết nhóm Sunfonylurea( Sunfamid)
Điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nếu chế độ ăn và luyện tập thể thao
mà đường huyết không về bình thường được.
*Cơ chế tác dụng:
+ Kích thích tb õ- Langerhans sản xuất Insulin
+ Làm tăng nhạy cảm với Insulin
+ Làm giảm đề kháng với Insulin
+ Giảm sự kết dính tiểu cầu hạn chế gây đông máu
+ Làm bình thường quá trình tiêu Fibrin nội mạc
*Sunfamid hạ đường huyết thế hệ 1:
*Tolbutamide( Diabetol, Tolbucal, Xyclamid):
+Chlorpropramide( Diabiner, Galiron, Melliner…)
+Carbutamide:
*Sunfamid hạ đường huyết thế hệ 2:
+Gliclamid( Diamicron, Predian)
- Viên 35mg x 2v/24h.
+Glibonlamid( Daonil, Maninil)
- Viên 5mg x 2-4 v/ 24h.
+Glimepirid ( thuốc hạ đường huyết mạnh nhất)
- Viên 2mg, 4mg x 1-2v/24h
4.3/ Nhóm Bigunamid:
* Cơ chế tác dụng :
+ ức chế tân tạo Glucose ở gan
+ Tăng nhạy cảm của Insulin đối với tổ chức ngoại vi

+ Tăng sử dụng Glucose ở tổ chức cơ, giảm hấp thu Glucose ở ruột non
+ Tăng tổng hợp Glycogen, Giảm tân tạo Glycogen ở gan, ức chế tổng hợp Lipid-
> giảm cholesterol và Triglycerid
+ Gây chán ăn rất tốt với bệnh nhân ĐTĐ có béo phì
* Nhóm Bigunamid:
-Phenethyl Biguanid( Phenformin)
-Buthyl Biguamid( Buformin, Silubin, Adebit)
-Methyl Biguamid(Metformin, Metforat, Glucofase )
- Đang được sử dụng chủ yếu trên lâm sàng
- Metformin 500mg hoặc 850mg x 2-3v/24h
*Tác dụng phụ:
+ Chán ăn, buồn nôn, nôn, RL tiêu hóa.
+ Nhiễm toan Acid Lactic: do điều trị liều cao kéo dài -> phân hủy quá nhiều
Glycogen-> Acid Lactic tạo ra nhiều hơn
4.4/ Nhóm Acarbose( nhóm men ức chế Anpha glucose):
*Cơ chế tác dụng:
+ ức chế phân hủy Glucose,
+ Làm chậm quá trình hấp thu Hydratcarbon bằng cách ức chế men ỏ-Glucodase ở
ruột,
+ Làm giảm đường huyết sau ăn,
+ Tác dụng điều trị cả ĐTĐ type-1 và type-2,
+ Hiệu quả tác dụng kém hơn 2 nhóm trên.
*LL&CD:
-Glucobay50mg,100mg x 2-3v/24h
*TDP:
Tiêu chảy, sinh hơi ở ruột, dị ứng, độc với gan
4.5/ Nhóm Benflurex( Mediator) 150mg
*Cơ chế tác dụng:
+ Cải thiện đề kháng Insulin tại gan và cơ trong ĐTĐ type-2 có béo phì,
+ Không làm thay đổi Insulin huết thanh,

+ Độ nhạy với Insulin được cải thiện
+ Làm giảm Triglycerit máu
-> Mediator không độc với gan, không gây nhiễm toan acid Lactic, không gây
hạ đường huyết.
*LL&CD:
150mg x 2-3v/24h
5/ Đơn cụ thể:
- BN nữ 60 tuổi với chẩn đoán:
ĐTĐ type-2, RL lipid máu, tổn thương thận, THA độ II/ VKDT, giãn PQ
- XN: Glucose máu lúc đói: 18,3 mmol/l
Cholesterol: 5,3mmol/l
Glucose niệu: 500mg/dl
Protein niệu: 100mg/dl
HC niệu (+), BC niệu(-)
- Đơn:
1.Insulin chậm : 10UI/24h chia làm 2 lần tiêm dưới da
2.Insulin nhanh:10UI/24h Tiêm trước ăn 30p
3.Diamicron: 35mg x 2v/24h uống s,c.
4.Mediator150mg x 2v/24h uống s,c.
5.Coversyl 4mg x 1v/24h
6.Arperic0,1 x 1v/24h
7.Lipitor10mg x 1v/24h
8.Cefotaxim1g x 2lọ/24h Tiêm bắp s,c ( Test)
1.Hôn mê do nhiễm toan ceton (Keto acidosis Coma).
- Hôn mê do nhiễm toan ceton được đặc trưng bằng các triệu chứng như đường
huyết tăng cao >20 mmol/l. Dự trữ kiềm giảm < 15 mEq/l, pH máu giảm < 7,2.
+ Điều trị tấn công:
- Truyền tĩnh mạch insulin nhanh với liều 0,1 đơnvị/kg/1 giờ.
- Dung dịch Kaliclorua 10% fa với NaCl 0,9% với liều 5 mmolkali/giờ
NaCl 0,9% + insulin + kali (dd N- I- K).

- Lấy tổng liều insulin của 4 giờ + 20 mmol (15 ml kaliclorua 10%) pha với 500
ml thanh huyết mặn 0,9% truyền tĩnh mạch cho đến khi glucose máu về bình
thường.
Khi glucose giảm xuống đến 12 mmol/l cho truyền thêm dung dịch glucose 5% x
500 ml để tránh hạ glucose máu.
+ Điều trị duy trì:
- Khi glucose máu xuống tới 8mmol/l, giảm liều insulin còn 1/2 so với ban đầu và
tiếp tục truyền glucose 5%.
- Nếu glucose máu giảm về bình thường, ngừng truyền và chuyển sang điều trị
thông thường.
Sau một giờ phải làm lại xét nghiệm glucose, điện giải đồ, pH, dự trữ kiềm để điều
chỉnh liều insulin cho phù hợp.
2. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu ( Hyperosmotic Coma). gặp ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 Bệnh được biểu hiện bằng glucose máu tăng rất cao, áp lực
thẩm thấu tăng cao > 320 mosmol/l; pH máu > 7,2; tăng natri máu và không có
nhiễm toan ceton.
* Theo dõi và điều trị:
Ngay từ giờ đầu:
- Bổ xung dịch để tránh mất nước và nâng huyết áp nên truyền dung dịch nhược
trương (NaCl 0,45% để tránh tăng Na máu sẽ làm cho áp lục thẩm thấu càng tăng
hơn) có thể cho từ 2-3 lít/ 1 giờ.
- Truyền insulin nhanh với liều 0,1 - 0,15 đơn vị/ kg/giờ pha với thanh huyết mặn
0,45%.
- Kaliclorua 15% x 10- 20ml pha vào dịch truyền từ giờ thứ 2 trở đi.
Tiếp tục truyền như giờ đầu, điều chỉnh lượng insulin dựa theo kết quả xét nghiệm
glucose máu.
- Điều chỉnh K+ dựa vào kết quả điện giải đồ.Ion K thiếu(mmol)=(ionK bt-ionK
đo được) x TLCT(kg) x 0,4.
- Khi glucose máu < 15mmol/l nên truyền thanh huyết ngọt 5% cùng với dung
dịch nhược trương ( NaCl 0,45% ) để tránh hạ glucose máu.

Kiểm tra glucose máu, điện giải đồ, áp lực thẩm thấu 2-3 giờ/ 1 lần cho đến khi
bệnh nhân thoát khỏi tình trạng hôn mê.
3. Hôn mê do nhễm toan acid lactic ( Lactpacidosis Coma).
3.1. Định nghĩa: nhiễm toan acid lactic là một bệnh nhiễm toan chuyển hoá nặng
do tăng acid lactic trong máu.
Là một bệnh hiếm gặp, tỷ lệ tử vong cao, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2.
- Điều trị nguyên nhân gây nhiễm toan acid lactic.
- Thông khí tốt, phục hồi huyết áp và chống trụy tim mạch.
* Chống toan hoá máu:
Truyền Natri bicarbonat với liều như sau:
HC03 = (25 mEq/l HC03 - HC03 đo được) x 0,5 (cân nặng tính bằng kg).
* Insulin nhanh truyền giống như liều điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton.
* Điều trị suy tim bằng ouabain hoặc digoxin, nếu huyết áp tụt phải nâng huyết áp
bằng các thuốc (Dopamin, Dobutrex, Heptamyl).
* Bồi phụ nước và điện giải bằng truyền dung dịch NaCl 0,9%, Ringerlactat hoặc
glucose 5%.
* Nếu có suy thận: lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc.
BS. Nguyễn Văn Thanh