Siêu âm đường mật túi mật

Siêu âm túi mật và đờng mật
Hiện nay trên thế giới siêu âm vẫn là phơng thức chẩn đoán hình ảnh hàng
đầu trong đánh giá túi mật và đờng mật. Các chỉ định chính gồm nghi ngờ
sỏi mật, viêm túi mật, và tắc mật.
1. Túi mật
1.1. Giải phẫu bình thờng
Túi mật nằm trong hố mặt dới gan phải, hố túi mật, kéo dài từ gần đầu
phải của cửa gan tới bờ dới gan. Trên mặt cắt ngang bằng siêu âm, cổ túi mật
nằm tơng đối cố định trong rãnh liên thùy chính, giữa thùy phải và phân thùy
giữa (hình 1A và hình 1B). Trên mặt cắt dọc bằng siêu âm, rãnh liên thùy
chính tăng âm có thể thấy giữa túi mật và tĩnh mạch cửa phải ở nhiều ngời
(khoảng 70%)(xem hình 1A và hình 1B). Nhận ra mối liên quan giữa túi mật
và nhánh liên thùy chính là quan trọng, đặc biệt khi túi mật co không chứa
dịch, hoặc chứa đầy sỏi hoặc bùn mật. Túi mật đợc chia thành đáy, thân, và
cổ (H 2A và H 2B). Đáy túi mật rộng nhất, cổ túi mật hẹp nhất và nối với
ống túi mật. Nếp niêm mạc của cổ và ống túi mật gấp thành các van xoắn
(van Heister) (xem H 2A và H 2B). Trên siêu âm, túi mật hình quả lê, chứa
đầy dịch trống âm. Thành túi mật bình thờng tăng âm và rõ, chiều dày
3mm. Số đo chính xác nhất đợc thực hiện ở thành trớc trên trục dọc khi chùm
sóng âm vuông góc với thành túi mật. Đầu dò nghiêng có thể gây giả dày
thành túi mật. Túi mật bình thờng dài 8 đến 12cm. Đờng kính trớc sau và đ-
ờng kính ngang đo trên trục dọc 4cm ở trởng thành.
Hình 1. Liên quan của túi mật với rãnh liên
thùy chính. Siêu âm cắt ngang cho thấy phần
sau túi mật (G) sát rãnh liên thùy chính (các
mũi tên). LT, dây chằng tròn; I, tĩnh mạch
chủ dới.
Hình 1B. Cắt dọc thấy đờng tăng âm của rãnh
liên thùy chính (mũi tên) giữa nhánh phải
tĩnh mạch cửa (R) và túi mật (G).
1

Hình 2A. Sơ đồ của đờng mật ngoài gan bình
thờng.
Hình 2B. Cổ túi mật và đoạn gần của ống túi
mật: cắt dọc thấy cổ và đoạn gần của ống túi
mật giãn nhẹ (các mũi tên). Các hình răng ca
ở thành ống là các van Heister. G, túi mật.
Túi mật bình thờng ở trẻ em có đờng kính ngang < 3,5cm và chiều dọc
< 7,5cm. Chiều dày thành túi mật bình thờng < 3mm ở trẻ em. Với trẻ dới 1
tuổi, chiều dài túi mật bình thờng < 3cm, chiều ngang < 1cm.
Hình dạng của túi mật có thể biến đổi do các nếp gấp của nó. Các nếp
gấp do thành túi mật cuộn lại và không tạo thành các vách thực sự trong túi
mật. Nếp gấp hay thấy nhất ở chỗ nối cổ và thân túi mật (H 3A). ít gặp hơn,
các nếp gấp có thể thấy ở giữa thân và phần xa của thân túi mật, và nhiều nếp
gấp có thể tạo thành hình sigma (S)(H 3B). Biến dạng hình mũ bộ tộc
phrygian do đáy gấp vào thân thân túi mật, gặp ở 4% các ngời khoẻ mạnh (H
3C).
Hình 3A. Cắt dọc thấy nếp gấp giữa chỗ nối
cổ và thân túi mật (mũi tên).
2
Hình 3B. Cắt dọc thấy túi mật hình sigma do
nhiều nếp gấp. N, cổ; F, đáy túi mật.
Hình 3C. Cắt dọc thấy túi mật biến dạng hình
mũ bộ tộc phragian (các mũi tên) do đáy (F) gấp
và thân túi mật.
1.2. Kỹ thuật quét
Siêu âm túi mật đợc tiến hành một cách lý tởng khi bệnh nhân nhịn ăn
trớc đó 8 đến 12 giờ. Tuy nhiên trong điều kiện cấp cứu, túi mật có thể đợc
siêu âm mà bệnh nhân không nhịn ăn. Thờng dùng đầu dò rẻ quạt 3,5 - 5
MHz. Khảo sát thông thờng gồm quét dới sờn bệnh nhân ở t thế nằm ngửa
hoặc chếch sau trái. Quét liên sờn khi có bóng cản do khí của ruột. Thêm

vào, quét có thể thực hiện ở t thế ngồi hoặc nằm sấp. Bệnh nhân nằm sấp,
quét ở trên đờng nách giữa theo mặt phẳng ngang hoặc mặt phẳng trán, lợi
dụng gan làm cửa sổ siêu âm. T thế nằm sấp có lợi để chứng minh sự di động
của sỏi, để tránh bóng cản khí của ruột, để tránh các nhiễu ảnh dội ở túi mật
nằm nông (H 4A và H4B), và để bộc lộ sỏi bị che khuất ở cổ túi mật.
Hình 4A (trái).
Nằm ngửa: nhiễu
ảnh dội ở phía tr-
ớc (mũi tên).
Hình 4B (phải).
Nằm sấp: túi mật
sáng rõ (G), gan
(L).
3
1.3. Các bẫy
Nang gan hoặc nang thận nằm gần hố túi mật, hoặc nang ống mật chủ
có thể giả túi mật. Nhận xét về liên quan của các cấu trúc nang đó với rãnh
liên thùy chính và hình dạng của chúng giúp phân biệt với túi mật. Nang ống
mật chủ có thể phân biệt với túi mật bằng sự liên tục của nang với ống gan
chung.
1.4. Các bất thờng bẩm sinh
Các bất thờng bẩm sinh của túi mật đợc liệt kê trong Bảng 1.
Bảng 1. Các bất thờng bẩm sinh của túi mật
Sự bất thờng Các đặc điểm siêu âm Nhận xét
Bất sản túi mật Không nhìn thấy túi mật Tỷ lệ 0,01 đến 0,04%.
Chẩn đoán xác định
bằng chụp đờng mật
Túi mật lạc chỗ Sau thùy gan trái (H 5A)
Trong gan (H 5B)
Sau thùy gan phải

Trên gan
Các vị trí khác (hiếm
hơn)
Túi mật đôi Hoặc cấu trúc hai nang
phân tách hoặc có vách.
Túi mật ba hoặc bốn (rất
hiếm)
Tỷ lệ 1 trong 3000 -
4000. Chẩn đoán xác
định bằng siêu âm khó.
Chỉ dễ dàng đôi chút
khi một túi chứa sỏi.
Túi mật nhiều vách Nhiều vách
Các vách bắc ngang hai
thành
Hình cầu ong
Chẩn đoán phân biệt với
màng trong lòng túi
mật: viêm túi mật hoại
th, polype cholesterole
Túi thừa túi mật Lồi ra ngoài lòng túi mật
Bất cứ vị trí nào
Túi thừa thực sự cực
hiếm. Giả túi thừa gặp
trong bệnh u tuyến cơ
(adenomyomatosis)
Hình 5A. Túi mật lạc chỗ. Cắt ngang gan trái thấy
túi mật (G) nằm theo hớng ngang trên đờng giữa.
I, tĩnh mạch chủ dới; A, động mạch chủ.
4

Hình 5B. Túi mật trong gan: Cắt dọc gan thấy túi
mật (G) khu trú trong gan và nhu mô gan bao
quanh. Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp với thành
túi mật dày (các mũi tên to) và sỏi (S) ở cổ túi
mật có bóng cản âm. L, bờ sau của gan.
1.5. Các bất thờng về kích thớc
1.5.1. Túi mật to
Túi mật giãn khi đờng kính ngang > 4cm (đo trên trục dọc) ở ngời lớn.
Các nguyên nhân: viêm túi mật cấp, tắc đờng mật chung hoặc ống túi mật,
nhịn đói kéo dài, giãn sau phẫu thuật, đái tháo đờng. ở trẻ em, túi mật giãn
có thể do bệnh Kawasaki (). ứ nớc túi mật ở trẻ con cũng gặp trong nuôi d-
ỡng ngoài ruột, và ít gặp hơn trong nhiễm khuẩn hô hấp trên, viêm dạ dày
ruột, sốt phát ban.
1.5.2. Túi mật nhỏ
Túi mật ở ngời trởng thành đợc coi là co nhỏ bất thờng nếu đờng kính
ngang < 2cm mặc dù nhịn đói. Các nguyên nhân của túi mật co nhỏ gồm:
khám túi mật sau ăn, viêm túi mật mạn tính, viêm gan virus cấp, bệnh xơ
nang (tuỵ) và giảm sản bẩm sinh (H 6A và 6B).
Hình 6A. Túi mật co nhỏ sinh lý sau ăn. Thành
(mũi tên) nổi rõ, nhng chiều dày < 3mm.
Hình 6B. Cắt dọc thấy túi mật co nhỏ, thành
dày, chứa đầy bùn mật (S) ở bệnh nhân viêm
gan virus. R, tĩnh mạch cửa phải.
5
1.6. Sỏi túi mật
Các bệnh túi mật có triệu chứng do sỏi mật gây ra tình trạng bệnh và
tỷ lệ tử vong đáng kể. Khoảng 10 -15% dân số Mỹ có sỏi túi mật. Tỷ lệ sỏi
mật tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ nh béo phì, giảm cân nhanh, cắt
hoặc bệnh hồi tràng, các mức triglyceride tăng cao, điều trị ceftriaxone. Sỏi
mật gồm cholesterol, sắc tố (calcium bilirubinate), hoặc calcium carbonate.

90% sỏi có thành phần hỗn hợp. Sỏi cholesterol thuần túy chiếm 10%, và sỏi
calcium carbonate thì hiếm. Chỉ 20% (từ 10 đến 40%) các sỏi đủ calcium để
cản quang trên phim thờng. Phần lớn (có tới 78%) bệnh nhân có sỏi là không
biểu hiện triệu chứng. Sỏi có thể làm tăng triệu chứng đau bụng mơ hồ, nhng
phần lớn có dấu hiệu lâm sàng gợi ý là đau hạ sờn phải do cơ đau bụng mật
xảy ra sau bữa ăn. Một khi có triệu chứng, các bệnh nhân có nguy cơ 1% tới
2% mỗi năm phát triển thành viêm túi mật cấp hoặc các biến chứng khác.
Đối với siêu âm, một cấu trúc tăng âm trong lòng túi mật kèm theo
bóng cản âm và di chuyển theo t thế bệnh nhân đợc chẩn đoán là sỏi mật (H
7A và 7B). Độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật cao, tới 96%.
Tuy nhiên, kích thớc và số lợng sỏi không thể đánh giá chính xác bằng siêu
âm. Hầu hết sỏi mật tạo ra một bóng cản âm rõ (bóng cản có các bờ rõ ràng
và không có âm hoặc nhiễu dội bên trong)(xem H7A và H7B). Trái lại, khí
của ống tiêu hóa gần túi mật tạo ra bóng cản không rõ với các bờ không tách
biệt và có âm bên trong bóng cản, cũng nh nhiễu ảnh dội (xem H7A và 7B).
Phần lớn sỏi tạo ra một bóng cản rõ mà không có nhiễu ảnh dội bởi vì độ suy
giảm âm (sỏi hấp thụ hầu hết sóng siêu âm tới). Chỉ 20 đến 30% sóng siêu
âm tới bị phản xạ lại. Trái lại, hầu nh 99% sóng siêu âm tới bị khí ống tiêu
hóa phản xạ lại, do đó tạo ra các âm dội và rải rác phía sau (bóng cản không
rõ). Tuy nhiên một số sỏi có thể tạo ra một bóng cản không rõ (H 8) do các
âm phát tán trong bóng cản, sự phát tán này liên quan đến bề mặt của sỏi; sỏi
có bề mặt nhẵn tạo ra bóng cản không rõ, sỏi có bề mặt ráp tạo ra bóng cản
rõ.
Hình 7A. Sỏi mật điển
hình có bóng cản rõ.
Hình 7B. Sỏi (S) có bóng
cản rõ kéo dài phía sau
trong một túi mật co nhỏ.
Khí (G) trong quai ruột
bên cạnh có bóng cản

không rõ và nhiễu ảnh dội
Hình 7A Hình 7B
Hình 8. Sỏi mật có bóng cản không rõ.
6
Các nhiễu ảnh dội có thể do sỏi mật vôi hóa, sỏi cholesterol, và các sỏi
bị nứt chứa khí gây ra. Điển hình, các sỏi mật bị vôi hóa tạo ra một bóng cản
âm mạnh chứa dải âm dội cách xa nhau và đôi khi có nhiễu ảnh đuôi sao
chổi (dải âm dội sát nhau)(H 9A và 9B). Trái lại, sỏi cholesterol (hoàn toàn
hay phần lớn) tạo ra các nhiễu ảnh đuôi sao chổi. Các hạt bùn hoặc các mảnh
nhỏ của sỏi chứa các tinh thể cholesterol có thể sinh ra các nhiễu ảnh đuôi
sao chổi mà không có bóng cản âm (H 10).
Hình 9A. Các sỏi vôi
hóa (S trắng) có nhiễu
ảnh dội (mũi tên). Sỏi
vôi hóa nhiều (S đen)
có nhiễu dội rõ hơn và
nhiễu ảnh đuôi sao
chổi.
Hình 9B. Sỏi vôi hóa
Hình 9A Hình 9B
Hình 10. Hạt nhỏ (2mm)(mũi tên) chứa
cholesterol trong lòng túi mật tạo ra
nhiễu ảnh đuôi sao chổi
Bóng cản âm thấy rõ khi sỏi nằm trong vùng trung tâm của đầu dò,
trung tâm của chùm siêu âm, và rộng so với bề rộng chùm siêu âm và chiều
dài bớc sóng. Để bộc lộ dễ dàng bóng cản âm hơn ngời ta dùng đàu dò tần số
cao hơn hoặc một đầu dò khu trú gần hơn, cả hai cách đều làm hẹp chiều
rộng chùm siêu âm (hình 11A và 11B). Đặt gain cao có thể làm mờ bóng cản
âm do giảm thấp sự khác biệt giữa bóng cản âm và mô bên cạnh. Bóng cản
7

âm có thể rõ hơn khi chùm siêu vuông góc với bề mặt sỏi và yếu hoặc không
có khi chùm siêu âm tiếp tuyến rộng với bề mặt sỏi. Do đó, khi có cấu trúc
tăng âm trong lòng túi mật (nhất là khi nó < 5mm) nhng không thấy bóng
cản, hãy thực hiện theo các bớc sau, (1) giảm gain xa hoặc gain toàn thể, (2)
thay đổi góc giữa đầu dò và sỏi bằng cách di chuyển nhẹ vị trí đầu do hoặc
quét bệnh nhân ở t thế khác, và (3) quét với đầu dò tần só cao hơn ( 5 thay vì
3,5MHz) có thể tạo ra một bóng cản, và sỏi đã đợc chứng minh. Mặc dù kỹ
thuật tối u, các sỏi nhỏ (< 3mm) có thể không bộc lộ bóng cản âm. Trong tr-
ờng hợp này cần lợi dụng tác dụng chắn của nhiều sỏi nhỏ dồn lại (H 12).
Hình 11A (trái). Bóng
cản của sỏi phụ thuộc
tần số đầu dò. Bóng cản
không rõ với đầu dò 3,5
MHz
Hình 11B (phải). Bóng
cản âm rõ, kéo dài với
đầu dò 5MHz
Hình 12A (trái).
Nhiều sỏi nhỏ xếp
chồng nhau, bóng
cản rõ
Hình 12B (phải). Sỏi
nhỏ phát tán trong
túi mật, không có
bóng cản
Dấu hiệu bóng cung đôi hay thành tăng âm-bóng cản
Khi túi mật bị sỏi lấp đầy sẽ xuất hiện một cấu trúc tăng âm với bóng
cản trong hố túi mật (hình 13). Trong tình huống này, cần thiết phải chứng
minh mối liên quan của cấu trúc tăng âm với vị trí giải phẫu của hố túi mật ở
các hớng khác nhau để xác định cấu trúc tăng âm đó nằm trong túi mật. Dấu

hiệu cung đôi gồm hai đờng cung tăng âm song song ngăn cắch bởi một
khoảng giảm âm, một bóng cản âm (hình 13). Đờng cung tăng âm phía trên
xuất phát từ bề mặt của thành túi mật, đờng cung tăng âm phía dới là sự phản
âm của sỏi, khoảng giảm âm giữa chúng hoặc là lớp dịch mật hoặc là phần
giảm âm của thành túi mật. Dấu hiệu này có ở 80% bệnh nhân có sỏi lấp đầy
túi mật. Sỏi túi mật thờng tạo ra bóng cản âm rõ không có nhiễu ảnh dội.
Bóng cản âm ở hố túi mật cũng có thể do túi mật sứ (thành túi mật bị vôi
hóa) hoặc khí ở thành túi mật bệnh nhân viêm túi mật cấp sinh khí. Khi
8
không có dấu hiệu cung đôi hoặc khi bóng cản có các nhiễu ảnh dội, nên
chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp xq bụng để loại trừ túi mật sứ hoặc khí trong
thành thành túi mật.
Hình 13. Dấu hiệu bóng cung đôi. Hai cung tăng
âm song song (1,2) bị ngăn cách bởi một khoảng
giảm âm, bóng cản âm phía sau do túi mật co
chứa đầy sỏi.
Sỏi hình chóp
Sỏi thờng tròn hoặc hình đa giác. Tuy nhiên, đôi khi bề mặt sỏi phẳng
tạo thành hình chóp (hình 14). Bóng cản của các sỏi này thờng không rõ và
nhỏ so với kích thớc của chúng.
Hình 14. Sỏi mật hình chóp.
Sỏi nổi và sỏi nứt
Trên siêu âm, hầu hết sỏi nằm ở phần thấp của túi mật do tỷ trọng
riêng của sỏi thờng lớn hơn tỷ trọng riêng của mật. Các sỏi, đặc biệt là sỏi
cholesterol, có thể nổi trong túi mật khi thực hiện siêu âm túi mật sau khi
uống chất cản quang để chụp xq túi mật. Chất cản quang làm tăng tỷ trọng
riêng của mật. Khi không có chất cản quang, sỏi hiếm khi nổi ngoại trừ tỷ
tọng riêng của mật tăng cao do bùn mật hoặc tắc đờng mật ngoài gan. Một
ngoại lệ khác là sỏi nứt chứa khí có thể nổi trong túi mật (H 15A, H 15B, H
16A và H 16B). Các kẽ nứt thờng tập trung thành hình ba khía. Nếu có nhiều

khí trong sỏi, chúng có thể tạo ra các nhiễu ảnh dội hoặc hình đuôi sao chổi
(H 15A, H 15B). Các sỏi nứt cũng có thể xuất hiện dới dạng hai đờng tăng
âm song song (dấu hiệu tăng âm kép), có lẽ do sự dội lại từ mặt trớc của sỏi
và khí trong sỏi (H 16A và H16B). Sỏi chứa khí hiếm khi đợc nhận ra trên
9
siêu âm, mặc dù khí trong sỏi đã đợc báo cáo ở 4% bệnh nhân có sỏi khi
chụp cắt lớp vi tính.
Hình 15A (trái). Sỏi nứt. Chụp xq trong ống
nghiệm một sỏi nứt có các khe rộng chứa khí
Hình 15B (trái). Siêu âm trong ống nghiệm
một sỏi nứt, nổi (mũi tên) có nhiễu ảnh đuôi
sao chổi
Hình 16A. Các sỏi nứt, nổi trong túi mật. Một
vài sỏi có nhiễu ảnh đuôi sao chổi (mũi tên)
Hình 16B. Dấu hiệu tăng âm kép: một số sỏi
nứt, nổi với hai vạch tăng âm (mũi tên) đợc
nhìn thấy lơ lửng trong túi mật
Sỏi túi mật trẻ em
Sỏi túi mật trẻ em hiếm gặp và kết hợp với bệnh xơ nang tụy, thiếu
máu tan máu (hồng cầu hình liềm, hình cầu, và thalassemia), nuỗi dỡng
ngoài ruột hoàn toàn, điều trị furosemide, rối loạn hấp thu và cắt ruột. Trong
bệnh hồng cầu hình liềm, bùn và sỏi mật có thể thấy ở 20 đến 30%. Trong xơ
nang tụy, tỷ lệ 12% mắc sỏi mật đã đợc thông báo.
Sỏi túi mật của thai
Sỏi túi mật của thai hiếm gặp. Các thành phần tăng âm trong túi mật
có thể xuất hiện điển hình với bóng cản hoặc không, thờng ở ba tháng cuối.
Siêu âm lại sau sinh 1 đến 12 tháng thờng thấy biến mất. Do đó sỏi túi mật đ-
ợc chẩn đoán trớc sinh thờng đợc điều trị bảo tồn nếu không có tắc mật.
10
Các bẫy trong chẩn đoán sỏi túi mật

Các nguyên nhân bệnh lý và giả bệnh đợc liệt kê và chú giải trong các
bảng sau đây.
Bảng 2. Các thành phần tăng âm có bóng cản di động trong túi mật
Nguyên nhân Đặc điểm nhận ra*
Sỏi mật Bóng cản rõ
Các bóng khí Nhiễu ảnh dội hoặc đuôi sao
chổi
Ký sinh bị vôi hóa
(sán lá gan nhỏ,
giun đũa)
Dấu hiệu và tiền sử lâm sàng
* Các sỏi cholesterol hoặc bị vôi hoá có thể tạo ra nhiễu ảnh dội, và
đôi khi các bóng khí nhỏ có thể tạo ra bóng cản rõ mà không có nhiễu ảnh
dội.
Bảng 3. Các thành phần tăng âm có bóng cản không di động trong túi
mật
Nguyên nhân Đặc điểm nhận ra
Nếp gấp đợc thấy một phần (H 17) Tiếp giáp với phần còn lại của nếp
Sỏi kẹt cổ túi mật Viêm túi mật cấp; cơn đau bụng mật
Sỏi dính thành Bóng cản rõ
Cholesterol polyp* Bóng cản yếu, khó thấy
Khí khu trú trong thành ở viêm túi
mật cấp hoại th
Nhiễu ảnh dội
U tuyến cơ có sỏi trong xoang
Rokitansky-Aschoff
Có các chấm tăng âm khác ở thành
với nhiễu ảnh đuôi sao chổi
*Bóng cản từ cholesterol polyp là hiếm thấy
Hình 17. Một phần của nếp gấp (mũi tên) trong

lòng túi mật tạo ra bóng cản (S)
Bảng 4. Các thành phần không bóng cản di động trong túi mật
Nguyên nhân Đặc điểm nhận ra
11
Sỏi nhỏ (< 3mm) Triệu chứng, tồn tại theo thời gian
Các cục bùn mật (H 18) Thay đổi hình dạng theo thời gian
Các cục máu Các triệu chứng lâm sàng của chảy máu đờng
mật; thay đổi hình dạng theo thời gian
Mủ các mảnh nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn
Ký sinh vật (giun đũa, sán lá
gan nhỏ, sán lá gan lớn)
Dấu hiệu và tiền sử lâm sàng; di động tự phát
khi sống
Hình 18. Các cục bùn mật (mũi tên) xuất hiện
dới dạng cấu trúc tăng âm không bóng cản
Quai ruột sát thành sau túi mật có thể xuất hiện tăng âm, bóng cản t-
ơng đối rõ, và có thể giả sỏi túi mật (H 19). Hình giả này có thể nhận ra bằng
cách quét túi mật ở các t thế khác nhau để tách quai ruột khỏi túi mật. Bóng
cản khúc xạ bờ gần cổ túi mật trên lớp cắt dọc có thể phân biệt với sỏi bằng
quét ở vị trí khác và không thấy sỏi ở chỗ sinh ra bóng cản (H 20).
Hình 19 (trái). Bẫy.
Quai ruột ở thành sau
túi mật giả sỏi
Hình 20 (phải). Bẫy.
Bóng cản khúc xạ bờ
(S) ở cổ túi mật
1.7. Bùn túi mật
Bùn túi mật hay bùn tăng âm thờng thấy ở các bệnh nhân nhịn đói kéo
dài, tắc đờng mật ngoài gan, các bệnh của túi mật, và bệnh hồng cầu hình
liềm hoặc các nguyên nhân tan máu khác. Bùn mật thờng có các hạt muối

mật (bilirubinate) và các tinh thể cholesterol đợc lớp nhầy nhầy glucoprotein
bao bọc. Bùn mật có thể phát triển sau 5 đến 5 ngày ở những bệnh nhân nhịn
đói sau phẫu thuật dạ dày, các bệnh nhân trong điều trị tích cực và các bệnh
nhân nuôi dỡng ngoài ruột. Diễn biến của bùn mật rất thay đổi, có thể tự mất
đi và xuất hiện lại sau vài tháng, nó có thể là bớc trung gian để tạo sỏi mật.
12
Theo dõi siêu âm ở 96 bệnh nhân, 8% bệnh nhân có bùn mật phát triển sỏi
không triệu chứng. Trên siêu âm, bùn tạo thành âm biên độ thấp, không bóng
cản, có xu hớng lắng ở thấp và di động chậm khi bệnh nhân thay đổi t thế (H
21). Các nguyên nhân khác tạo ra các mảnh tăng âm trong túi mật và không
thể phân biệt với bùn mật bao gồm: máu, mủ, hoặc các mảnh viêm; tuy nhiên
có thể dựa vào lâm sàng để chẩn đoán phân biệt (bảng 5). Bùn kết tụ có thể
biểu hiện dới dạng một khối tăng âm, di động, không bóng cản (sludgeball)
(xem H 18) hoặc một khối tăng âm không bóng cản dạng polip (tumefactive
sludge) ở phần thấp của túi mật (H 22A và 22B). Tumefactive sludge thờng
di động chậm khi thay đổi t thế bệnh nhân, nhng nó có thể không di động.
Thay đổi hình dạng hoặc biến mất khi theo dõi siêu âm (và ngày tới vài tuần)
giúp phân biệt sludgeball và tumefactive sludge với sỏi mật hoặc u. Túi mật
bị lấp đầy bùn mật có thể đồng âm với gan (gan hóa túi mật trên siêu âm) và
do đó khó xác định ( H 21A và 22B).
Hình 18. Các cục bùn mật (mũi tên) xuất hiện
dới dạng cấu trúc tăng âm không bóng cản
Hình 21. Bùn mật đợc thấy là một lớp tăng âm
không bóng cản (đầu mũi tên) ở phần thấp của
túi mật. Có hai sỏi nhỏ với bóng cản âm (mũi
tên) ở trong lớp bùn mật.
Hình 22A. Tume-
factive sluge dới dạng
polypoid mass trong túi
mật

Hình 22B. Túi mật chứa
đầy bùn mật (G) đồng
âm với gan (L)
Bảng 5. Các mảnh
đọng trong túi mật và bẫy
13
Các mảnh đọng trong
túi mật
Dấu hiệu siêu âm Bình luận
Bùn mật Không bóng cản; lắng đọng
hoặc lấp đầy; tăng âm nhẹ hoặc
nhiều
Giả bùn mật Nhiễu ảnh; biến mất với đầu dò
khác hoặc thay đổi t thế bệnh
nhân
Máu Không bóng cản; lắng đọng
hoặc lấp đầy; đậm độ âm thay
đổi
Bệnh cảnh chảy
máu đờng mật
Mủ Các mảnh tăng âm không bóng
cản trong túi mật
Các dấu hiệu của
viêm túi mật cấp
Nhiều sỏi nhỏ Lớp tăng âm có bóng cản; đôi
khi có sỏi nhỏ rời ra
Bùn mật vôi hóa Lớp tăng âm bằng phẳng có
bóng cản
Các âm nhân tạo giả bùn trong túi mật thờng thấy ở bề mặt sau của
túi mật, có thể do nhiễu ảnh do nhiễu ảnh độ dày lớp cắt gây hiệu ứng thể

tích một phần hoặc do nhiễu ảnh thù bên (H 23A và 23B). Các âm nhân tạo
đó thờng biến mất khi bệnh nhân đợc quét ở t thế khác, bằng cách thay đổi
góc của đầu dò, và khi quét tập trung vào trung tâm túi mật. Hơn nữa, các âm
nhân tạo không sắp thành lớp khi thay đổi t thế bệnh nhân. Chiều cao của các
mảnh không phụ thuộc vào gain nhận và không thay đổi giữa các lớp cắt dọc
và cắt ngang là các đặc điểm quan trọng của bùn thực sự, giúp phân biệt với
tăng âm nhân tạo.
Hình 23A. Bẫy: giả
bùn mật. Cắt dọc thấy
lớp tăng âm ở thấp
Hình 23B. Cắt ngang
thấy chất cặn bã trong
ruột ấn lõm vào thành
trong túi mật gây hiệu
ứng thể tích một phần
ở lớp cắt dọc
14
Với các bệnh nhân chảy máu đờng mật, máu có thể xuất hiện dới
dạng bùn tăng âm trong túi mật ở giai đoạn khởi đầu, và giai đoạn sau là một
khối tăng âm hoặc giảm âm, di động, không bóng cản (H 24A và 24B). Đôi
khi khối máu tụ không di động và có thể giả polyp, carcinoma hoặc
tumefactive sludge. Theo dõi siêu âm trong vài ngày hoặc vài tuần thờng
phát hiện sự thay đổi kích thớc hoặc hình thái, do đó loại trừ polyp hoặc
carrcinoma. Các nguyên nhân gây máu cục trong túi mật do chảy máu đờng
mật gồm: sinh thiết gan hoặc các thủ thuật xâm lấn khác, vỡ phình mạch của
động mạch gan, viêm túi mật chảy máu, nhiễm trùng đờng mật, các khối u đ-
ờng mật và các bất thờng mạch máu khác.
Hình 24A. Cục máu
lấp đầy túi mật (G và
mũi tên) có đậm độ

âm thay đổi
Hình 24B. Cục máu
dới dạng cấu trúc
giảm âm, di động,
không bóng cản
Mật ngấm vôi (limy bile) là một rối loạn không hay gặp, biểu hiện
mật đặc lại do có nồng độ canxi cao, thờng là muối canxi trong túi mật. Nó
có thể liên đới với tắc ống túi mật mạn tính nhiều đợt do sỏi, mặc dù nó có
thể phối hợp với viêm túi mật mạn tính mà không tắc ở cổ túi mật. Dấu hiệu
siêu âm gồm chất tăng âm hoặc có âm phân lớp với mức dịch-dịch phẳng, bề
mặt khum lồi, hoặc đúc khuôn theo túi mật, thờng có bóng cản (H 25A và
25B). Mật ngấm vôi có thể sinh ra nhiễu ảnh dội yếu. Chẩn đoán xác định
mật ngấm vôi bằng chụp xq bụng hoặc cắt lớp vi tính.
Hình 25A. Mật ngấm vôi
biểu hiện là chất tăng âm
lắng đọng ở phần thấp
của túi mật, có bóng cản
Hình 25B. Chụp CLVT
cho thấy bùn mật ngấm
vôi trong lòng túi mật
1.8. Viêm túi mật cấp
Viêm túi mật cấp biến chứng của sỏi túi mật có triệu chứng ở 10% đến
20% bệnh nhân. Cơ chế của viêm túi mật cấp cha đợc hiểu rõ, nhng có thể do
15
nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu cục bộ. Phần lớn các ca là do tắc ống túi mật,
thờng do sỏi, gây viêm thành túi mật. Về lâm sàng, bệnh nhân thờng biểu
hiện đau liên tục ở hạ sờn phải, mặc dù đau thợng vị có thể trội ở giai đoạn
khởi đầu. Các dấu hiệu lâm sàng rất biến đổi; tăng cảm ứng ở 1/4 trên phải
thành bụng là phổ biến. Số lợng bạch cầu thờng tăng. Chẩn đoán phân biệt
của viêm túi mật cấp gồm: viêm ruột thừa cấp, viêm tụy cấp, loét thủng dạ

dày tá tràng, sỏi thận niệu quản phải, viêm gan cấp và sung huyết gan do suy
tim phải. Các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu nhng gợi ý viêm túi mật cấp,
gồm: sỏi túi mật, bùn mật, túi mật giãn căng, thành túi mật dày đặc biệt các
vùng trống âm hoặc giảm âm trong thành, dấu hiệu Murphy siêu âm dơng
tính, dòng chảy tăng trên siêu âm Doppler màu (bảng 6). Dày thành túi mật
(H 26 và H 26B) xảy ra ở phần lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp (50% tới
75%); tuy nhiên nó không đặc hiệu. Siêu âm có thể phát hiện sỏi kẹt cổ hoặc
ống túi mật gây tắc và viêm túi mật cấp (H 27). Quét ở nhiều hớng, gồm h-
ớng chếch sau trái và các hớng ở t thế nằm sấp là hữu ích để chẩn đoán sỏi
kẹt cổ túi mật.
Hình 5B. Túi mật trong gan: Cắt dọc gan thấy túi
mật (G) khu trú trong gan và nhu mô gan bao
quanh. Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp với thành
túi mật dày (các mũi tên to) và sỏi (S) ở cổ túi
mật có bóng cản âm. L, bờ sau của gan.
Hình 26 (trái). Viêm túi mật cấp. Thành túi mật dày, giảm âm (mũi tên đặc)
ở một bệnh nhân viêm túi mật cấp. Trong lòng túi mật có nhiều sỏi (mũi tên
rỗng)
Hình 27 (phải). Viêm túi mật cấp. Một sỏi (S) kẹt ở cổ túi mật, có bóng cản.
Thành túi mật dày ít (đầu mũi tên)
16
Bảng 6. Các dấu hiệu siêu âm liên đới viêm túi mật cấp
Sỏi túi mật
Bùn túi mật
Giãn căng túi mật
Dày thành túi mật (đặc biệt vùng giảm âm)
Dịch quanh túi mật
Màng trong lòng túi mật
Dấu hiệu Murphy siêu âm dơng tính
Doppler màu dơng tính (dòng chảy tăng)

Dấu hiệu Murphy siêu âm dơng tính đợc định nghĩa là đau tột độ do bị
kích thích bằng ép đầu dò trực tiếp vào vùng túi mật, thờng thấy ở phần lớn
bệnh nhân viêm túi mật cấp. Dấu hiệu Murphy siêu âm khác với dấu hiệu
Murphy ngoại khoa, dấu hiệu này biểu hiện bằng ngừng hít vào do túi mật
viêm gây đau khi tay ngời phẫu thuật viên đặt vào hạ sờn phải bệnh nhân.
Giá trị dự báo xác thực của dấu hiệu Murphy siêu âm trong chẩn đoán viêm
túi mật cấp là 43% cho tới 73%. Dấu hiệu Murphy siêu âm có thể không có ở
70% các bệnh nhân viêm túi mật hoại th. Dấu hiệu Murphy siêu âm cũng
khó xác định ở các bệnh nhân đợc hỗ trợ hô hấp hoặc thay đổi tâm thần do
bệnh nặng. Giá trị dự báo xác thực của dấu hiệu Murphy siêu âm kết hợp với
thấy sỏi túi mật cao hơn, từ 77% đến 92%.
Không dấu hiệu siêu âm nào là triệu chứng đặc trng bệnh đối với viêm
túi mật cấp; tuy nhiên, nhiều dấu hiệu siêu âm dơng tính tạo ra độ chính xác
cao trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Nhiều dấu hiệu siêu âm dơng tính
thấy ở gần 80% bệnh nhân nghi viêm túi mật cấp.
Mặc dù chụp lấp lánh túi mật có độ chính xác cao trong chẩn đoán
viêm túi mật cấp, với độ nhạy trên 95% và độ đặc hiệu cao gần 100%, ngời
ta vẫn tiếp tục tranh luận về dùng chụp lấp lánh túi mật so với siêu âm trong
chẩn đoán viêm túi mật cấp. Siêu âm nên đợc dùng để quét sàng lọc viêm túi
mật cấp, bởi vì giá rẻ, thực hiện nhanh, và phát hiện tốt hơn các bệnh khác
của ổ bụng giả viêm túi mật cấp. Viêm túi mật cấp chỉ chiếm 13% tới 34%
bệnh nhân có đau bụng trên cấp và tăng cảm giác đau khi sờ nắn. Nếu các
dấu hiệu siêu âm nghi ngờ và chẩn đoán vẫn cha chắc chắn, chụp lấp lánh túi
mật đợc thực hiện để đánh giá thêm.
Siêu âm Doppler màu dòng chảy động mạch túi mật ở thành trớc của
túi mật đợc dùng để chẩn đoán viêm túi mật cấp bằng cách chứng minh
doàng chảy màu tăng. Siêu âm Doppler màu túi mật ở trục dọc đợc thực hiện
với đầu dò 5 MHz, chỉnh các thông số tối u cho thể tích nhỏ, nhậy với dòng
chảy thấp. Bình thờng dòng chảy màu chỉ nhìn thấy rõ ở cổ và phần thân gần
cổ túi mật 24% cho tới 40% ngời khoẻ mạnh. Jeffrey và đồng nghiệp đã báo

17
cáo dòng chảy màu tăng, nhìn thấy rõ ở hơn một nửa chiều dài túi mật của
26% bệnh nhân viêm túi mật cấp so với 2% túi mật bình thờng (H 28). Tuy
nhiên, dòng chảy màu tăng cũng thấy ở các bệnh nhân viêm túi mật mạn tính
cũng nh dày thành túi mật do các nguyên nhân khác. Hơn nữa, ở nhiều bệnh
nhân viêm túi mật cấp không thể phát hiện dòng chảy màu hoặc là dòng chảy
đó bình thờng. Do đó, cho dù dòng chảy màu tăng trong bệnh cảnh lâm sàng
thích hợp gợi ý viêm túi mật cấp, sự hữu ích của siêu âm Doppler màu trong
chẩn đoán viêm túi mật cấp bị hạn chế bởi độ nhậy thấp (40%) và giá trị dự
báo xác thực thấp (24%).
Hình 28. Viêm túi mật cấp. Siêu âm Doppler
màu cho thấy dòng chảy màu tăng ở động
mạch túi mật liên quan đến gần toàn bọ
chiều dài thành trớc túi mật (các mũi tên) ở
một bệnh nhân viêm túi mật cấp
1.8.1. Biến chứng của viêm túi mật cấp
Các biến chứng của viêm túi mật cấp gồm: viêm mủ, viêm túi mật hoại
th, thủng và áp xe quanh túi mật, viêm túi mật chảy máu, viêm túi mật cấp
sinh khí, thủng mãn gây rò mật ruột.
Viêm mủ
Viêm mủ túi mật cấp xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân viêm túi
mật cấp và có thể hay gặp ở các bệnh nhân đái tháo đờng. Túi mật căng và
lấp đầy mủ. Trên siêu âm, mủ trong túi mật giống bùn mật. Mủ túi mật có
thể xuất hiện là các chất sinh âm lan toả trong túi mật do các mảnh không
sắp lớp (H 29). Mặc dù viêm mủ túi mật không có dấu hiệu lâm sàng và siêu
âm đặc hiệu, nó biểu hiện giống một áp xe trong ổ bụng với sự phát triển
nhanh các triệu chứng. Nếu nghi ngờ lâm sàng, chẩn đoán bằng cách siêu âm
hớng dẫn hút dịch túi mật qua da.
Hình 29. Viêm mủ túi mật. Thành túi mật dày
(mũi tên). Nhiều âm nhỏ lơ lửng trong túi mật do

các mảnh không sắp lớp
18
Viêm túi mật hoại th là biến chứng nghiêm trọng của viêm túi mật
cấp và liên đới đến tỷ lệ tử vong tăng, yêu cầu cắt túi mật cấp cứu. Các đặc
điểm bệnh học gồm chảy máu, hoại tử và nhiều ổ áp xe nhỏ trong thành túi
mật, loét niêm mạc cũng nh các sợi fibrin của dịch rỉ, các mảnh mủ trong
lòng túi mật. Tỷ lệ mắc của viêm túi mật hoại th từ 2% đến 38% bệnh nhân
viêm túi mật cấp. Thủng túi mật có thể xảy ra nhiều nhất ở 10% các ca viêm
túi mật cấp, thờng là hậu quả của viêm túi mật hoại th. Các dấu hiệu lâm
sàng rất thay đổi, khó chẩn đoán viêm túi mật hoại th về mặt lâm sàng. Bệnh
không có dấu hiệu siêu âm đặc hiệu. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh viêm túi
mật cấp, một vài dấu hiệu siêu âm gợi ý viêm túi mật hoại th, gồm thành túi
mật dày có vạch, các màng trong lòng túi mật (H 30), thành túi mật không
cân đối do dày không đều hoặc thành túi mật lồi vào lòng giống nh khối, các
mảnh sinh âm không sắp lớp trong túi mật, dịch tụ quanh túi mật có các
mảnh nhỏ (H 31A và 31B). Dấu hiệu Murphy siêu âm có thể âm tính cho tới
70% bệnh nhân viêm túi mật hoại th, có thể do các thay đổi hoại th bóc các
dây thần kinh của thành túi mật.
Hình 30. Viêm túi mật hoại th: các màng trong
lòng túi. Lớp màng tăng âm (mũi tên) trong
lòng túi do các sợi rỉ fibrin và niêm mạc bị tróc.
Thành túi mật dày lan tỏa. S, sỏi ở cổ túi mật,
có bóng cản
Hình 31A (trái). Viêm túi mật
hoại th có tụ dịch quanh túi mật
(F và mũi tên) trên lớp cắt dọc
Hình 31B (phải). Cắt ngang túi
mật ở bệnh nhân khác
Thủng và áp xe quanh túi mật
Thủng túi mật xảy ra ở 5% tới 10% bệnh nhân viêm túi mật cấp và hay

gặp sau viêm túi mật hoại th. Đáy túi mật là vị trí hay thủng nhất do nó ít đợc
cấp máu. Các yếu tố ảnh hởng đến thủng túi mật gồm sỏi túi mật, nhiễm
khuẩn, u ác tính, chấn thơng, dùng steroid, nguồn cấp máu bị ảnh hởng.
Thủng túi mật có thể chia làm 3 loại: cấp, bán cấp và mạn. Loại cấp tính bao
19
gồm thủng túi mật vào khoang phúc mạc, gây viêm phúc mạc toàn thể.
Thủng bán cấp gây áp xe quanh túi mật, các chỗ thủng đợc bít kín bằng cách
dính với khoang phúc mạc. Thủng mạn tính có thể dẫn đến rò giữa túi mật và
các tạng rỗng kề cận hoặc tạo thành rò đờng mật trong trong gan. Trên lâm
sàng rất khó phân biệt giữa các bệnh nhân có túi mật thủng với những bệnh
nhân viêm túi mật cấp không biên chứng. Nên nghi ngờ thủng và áp xe
quanh túi mật ở các bệnh nhân viêm túi mật cấp có tình trạng bệnh xấu đi
nhanh chóng hoặc nhiễm độc tăng mà không có lý do để giải thích. Về siêu
âm, ở các bệnh nhân có thủng, tụ dịch quanh túi mật và áp xe có hình thái
biến đổi, từ dịch trống âm tới dịch phức hợp (H 32, H 33). áp xe quanh túi
mật có thể xuất hiện dới dạng một khối giảm âm bao quanh túi mật do các
mảnh trong áp xe (xem H 32). Túi mật thờng có đờng bao không tách biệt và
không đều. Đôi khi, vị trí thủng có thể đợc chứng minh bằng một chỗ đứt
đoạn của thành túi mật (dấu hiệu lỗ thủng) (xem H 33). Lòng túi mật hoặc
sỏi có thể đợc nhận ra bên trong hoặc ở ngoại vi các ổ áp xe quanh túi mật.
Các vùng tăng âm bao quanh hay gần ổ áp xe có thể thấy do mạc nối hoặc
mỡ quanh túi mật bị viêm. Các ổ áp xe có thể liên quan đến nhu mô gan bên
cạnh, hoặc nó nằm ở trong khoang phúc mạc gần túi mật.
Tụ dịch quanh túi mật giả thủng túi mật có thể gặp trong cổ chớng,
viêm phúc mạc, viêm tụy, loét thủng tạng rỗng. Quét ở t thế nằm ngửa, nằm
sấp hoặc ngồi có thể giúp bộc lộ sự di chuyển của dịch ổ bụng khỏi vùng túi
mật.
Hình 32. áp xe quanh túi mật. Cắt ngang cho
thấy áp xe quanh túi mật giảm âm (các mũi tên
nhỏ. Thành của túi mật gần ổ áp xe có bờ ngoài

không đều, khó xác định. Mũi tên lớn, tụ dịch
quanh túi mật; G, túi mật
Hình 33. Thủng và áp xe quanh túi mật. Sự
đứt đoạn khu trú của thành trớc túi mật (mũi
tên cong) chỉ vị trí thủng. Vùng giảm âm (A)
phía trớc đáy túi mật biểu hiện ổ áp xe
quanh túi mật. Màng trong lòng túi mật (mũi
tên rỗng) do niêm mạc bị tróc. Các âm thô
đại trong lòng túi mật là các mảnh viêm (D)
Viêm túi mật chảy máu
20
Viêm túi mật chảy máu thờng tồn tại cùng viêm túi mật hoại th và là
biến chứng sớm hơn và ít trầm trọng hơn của viêm túi mật cấp. Biểu hiện lâm
sàng của viêm túi mật chảy máu giống với viêm túi mật cấp, và ít khi biểu
hiện chảy máu tiêu hoá. Các dấu hiệu siêu âm của viêm túi mật chảy máu
giống viêm túi mật hoại th, gồm các cục tăng âm không di động, không bóng
cản trong lòng túi mật, thành túi mật dày khu trú và không cân đối. Chụp cắt
lớp vi tính cho phép xác định chảy máu trong túi mật.
Viêm túi mật cấp sinh khí (khí thũng)
Viêm túi mật cấp sinh khí hiếm gặp, tiến triển nhanh và thờng rất trầm
trọng, trong bệnh cảnh này khí xuất hiện trong lòng hoặc trong thành túi
mật. Các vi sinh vật sinh khí thờng là Clostridium và Escherichia coli. 30%
các ca viêm túi mật sinh khí là không có sỏi. Trong các bệnh nhân viêm túi
mật sinh khí, 38% là đái tháo đờng, sỏi mật dờng nh không phải là yếu tố
bệnh sinh chủ yếu, hoại th thờng xảy ra và tỷ lệ thủng cao hơn viêm túi mật
cấp 5 lần. Điều trị phẫu thuật là bắt buộc. Về mặt siêu âm, khí trong lòng túi
mật sinh ra sự tăng âm ở các vị trí cao và nhiễu ảnh dội đuôi sao chổi trong
bóng cản (H 34A, 34B và 34C). Bóng cản thờng không rõ. Đôi khi nhiễu ảnh
dội khó bộc lộ hoặc không có trong bóng cản do khí trong túi mật sinh ra.
Nếu toàn bộ lòng túi mật chứa khí thì sẽ có một dải tăng âm xuất hiện ở bờ

trớc túi mật với bóng cản có nhiễu ảnh dội. Thờng không có dấu hiệu cung
đôi. Khí trong thành túi mật thờng biểu hiện là một vòng tăng âm bao quanh
túi mật chứa đầy dịch, có hoặc không có nhiễu ảnh dội. Hiếm hơn, các bóng
khí có thể thấy dới dạng các chấm tăng âm mọc từ phần thấp túi mật (H
34B). Chẩn đoán phân biệt gồm túi mật có nhỏ chứa đầy sỏi, và vôi hóa
thành túi mật (túi mật sứ). Khí trong lòng túi mật cũng gặp trong nối hoặc rò
mật-ruột hoặc. Mặc dù đặc điểm các nhiễu ảnh dội trong bóng cản mà không
có bệnh cảnh nối hoặc rò mật ruột gợi ý viêm túi mật cấp sinh khí, chẩn đoán
nên đợc xác định bằng chụp xq bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính.
Hình 34A(trái). Viêm
túi mật sinh khí. Khí
(trong lòng và thành)
là một dải tăng âm
với nhiễu ảnh dội
trong bóng cản.
Hình 34B (phải). Các
bóng khí trong túi
mật là các chấm và dải tăng âm.
21
Hình 34 (C). Chụp xq bụng ở bệnh nhân 34A cho thấy
khí trong lòng và trong thành túi mật.
Rò mật ruột
Thủng mạn tính của túi mật gây rò mật ruột ở 15% đến 20% bệnh
nhân thủng túi mật. Rò mật ruột thờng do các đợt viêm túi mật lặp lại dẫn
đến dính túi mật với các tạng bao quanh. Gần 90% rò xuất phát từ túi mật và
phần còn lại từ đờng mật do sỏi ống mật chủ. Rò túi mật tá tràng là phổ biến
(75%), rò túi mật đại tràng 15%, và rò túi mật dạ dày 5%. Hầu hết rò mật
ruột không đợc chẩn đoán trớc khi phẫu thuật. Viêm đờng mật ít gặp trong rò
với đờng ruột, nhng khá phổ biến do rò túi mật với đại tràng (50%). Siêu âm
có thể chứng minh khí trong đờng mật, hoặc hiếm hơn sỏi mật gây tắc ruột.

Chụp cản quang đờng ruột hoặc nội soi đờng mật ngợc dòng có thể xác định
chẩn đoán.
Viêm túi mật u hạt vàng
Viêm túi mật u hạt vàng là bệnh viêm hiếm gặp của túi mật, đặc trng
về mô học bởi sự thâm nhiễm của các tế bào tròn, các mô bào chứa lipid, các
tế bào khổng lồ đa nhân, và tăng sinh nguyên bào xơ trong lớp cơ. Nguyên
nhân có lẽ giống trong viêm thận bể thận u hạt vàng, ở đó có nhiễm khuẩn
mạn tính liên đới với sự tạo sỏi. Sỏi mật thờng có ở các bệnh nhân viêm túi
mật u hạt vàng.
Viêm túi mật u hạt vàng hiếm gặp, mặc dù tỷ lệ ở các mảnh phẫu thuật
túi mật là từ 0,7% tới 13%. Các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu và gồm có
thành túi mật dày, có thể không đều không đều hoặc thùy múi, bờ giữa túi
mật và gan không tách biệt đợc. Chẩn đoán siêu âm có thể không phân biệt
đợc với ung th biểu mô túi mật.
Viêm túi mật mạn
Về lâm sàng, các bệnh nhân viêm túi mật mạn có các cơn đau bụng
mật tái diễn, hầu hết (90%) có sỏi. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cho dù về
mặt lâm sàng khó phân biệt các triệu chứng của viêm túi mật cấp và mạn. Do
22
viêm kéo dài, trên mô học thấy thành túi mật dày với phản ứng xơ và phì đại
cơ, và giãn các xoang Rotkitansky-Aschoff. ở các bệnh nhân có triệu chứng,
dấu hiệu siêu âm thành túi mật dày và có sỏi gợi ý chẩn đoán cho dù không
đặc hiệu.
1.8.2. Viêm túi mật không do sỏi
Viêm túi mật cấp không do sỏi
Viêm túi mật cấp không có sỏi chiếm 5% đến 15% các trờng hợp viêm
túi mật cấp và 47% các trờng hợp viêm túi mật sau mổ. Khoảng 50% trẻ em
viêm túi mật cấp do bệnh không có sỏi. Bệnh hay xảy ra ở ngời lớn vừa trải
qua sự căng thẳng (stress) do chấn thơng nặng, bỏng, hoặc đại phẫu. Nó
cũng liên đới đến nhiễm khuẩn, đái tháo đờng, ngừng tim, xơ vữa động mạch

và nhịn đói kéo dài. Hoại tử thành túi mật xảy ra ở 60% các trờng hợp, hoại
th và thủng là phổ biến, tỷ lệ chết cao từ 30% đến 50%. Bệnh sinh không rõ;
tuy nhiên, có hiện tợng tăng dần độ nhớt của mật do ứ đọng kéo dài dẫn tới
tắc chức năng của ống mật. Chẩn đoán lâm sàng cực kỳ khó, và viêm túi mật
cấp không có sỏi nên đợc xét tới ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ hoặc
sau chấn thơng. Các dấu hiệu siêu âm gợi ý viêm túi mật cấp không do sỏi
gồm thành túi mật dày, đặc biệt có các vùng giảm âm trong thành (khi không
có đột suy tim mới, suy gan, tràn dịch hoặc giảm albumin máu), dịch quanh
túi mật, tăng âm lan toả trong túi mật do mủ hoặc máu, màng trong túi mật
và dấu hiệu Murphy siêu âm dơng tính. Tuy nhiên dấu hiệu Murphy siêu âm
rất khó xác định ở các bệnh nhân thở máy hoặc thay đổi tâm thần do bệnh
nặng.
ở các bệnh nhân siêu âm ban đầu cha đi đến kết luận, theo dõi siêu
âm trong vòng 24 tiếng có thể giúp phát hiện các bất thờng túi mật.
Viêm túi mật mạn không do sỏi
Viêm túi mật mạn không do sỏi là một thực thể ít đợc tìm hiểu, nó liên
đới đến đau 1/4 trên bụng phải giống cơn đau bụng mật. Về siêu âm, thành
túi mật dày và có thể thấy các hạt nhỏ không bóng cản trong lòng túi mật.
Triệu chứng thờng hết sau cắt túi mật.
1.9. Xoắn túi mật
Xoắn túi mật hiếm xảy ra và hay gặp ở túi mật di động đợc treo vào
gan bởi mạc treo. Hay gặp ở bệnh nhân cao tuổi do mạc treo giữa túi mật và
giờng túi mật bị kéo dài ra (mất mô liên kết). Triệu chứng lâm sàng không
đặc hiệu: đau hạ dờn phải, buồn nôn, nôn. Xoắn hoàn toàn gây biến chứng
hoại th và có thể thủng. Sỏi túi mật ít thấy, chỉ 20% tới 33% các ca. Dấu hiệu
siêu âm không đặc hiệu; tuy nhiên, dấu hiệu gợi ý nhất là vị trí bất thờng của
túi mật bên ngoài hố túi mật. Túi mật thờng có hớng ngang không bình th-
23
ờng, ngời ta có thể thấy một cấu trúc tăng âm hình nón nối túi mật với gan
biểu thị cuống xoắn.

1.10. Các bất thờng của thành túi mật
1.10.1. Dày thành túi mật
Độ dày thành túi mật 3mm. Các số đo chính xác khi thành trớc túi
mật ở trong trục cắt dọc và vuông góc chùm siêu âm. Cắt lệch tâm hoặc
chùm siêu âm gập góc có thể gây giả dày thành túi mật. Dày thành túi mật
lan tỏa là một dấu hiệu không đặc hiệu do nhiều nguyên nhân (bảng 7). Hình
thái âm của dày lan thành túi mật lan tỏa gồm: tăng âm đồng nhất; giảm âm
lan toả; nhiều lớp tăng giảm âm xen kẽ. Dày thành túi mật không cân đối hay
khu trú đợc liệt kê trong bảng 8.
Bảng 7. Các nguyên nhân gây dày thành túi mật lan tỏa
Hay gặp
Viêm túi mật cấp
Viêm túi mật mạn
Viêm gan virus
Giảm protein máu
Xơ gan
Suy tim xung huyết
Viêm tụy cấp
Suy thận
AIDS
Không phổ biến
U tuyến cơ
Ung th biểu mô túi mật
Tắc bạch huyết dẫn lu túi mật
Viêm túi mật u hạt vàng
Giãn tĩnh mạch thành túi mật (H 35)
Sán máng
Bảng 8. Các nguyên nhân gây dày thành túi mật khu trú
Viêm túi mật hoại th hoặc chảy máu
U tuyến cơ

Polyp
Ung th biêu mô túi mật
Di căn tới thành túi mật
24
Dày thành túi mật ở các bệnh nhân cổ chớng thờng do các bệnh chính
(bệnh xơ gan rợu, hoặc giảm albumin máu) hơn là do dịch cổ chớng. ở các
bệnh nhân tràn dịch do bệnh ác tính, thành túi mật thờng không dày, trong
khi thành túi mật ở các bệnh cổ chớng thờng dày. Trong một nghiên cứu của
Huang và cộng sự, thành túi mật có chiều dày bình thờng ở các bệnh nhân
tràn dịch ổ bụng có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 94% đối với sự tiên lợng
dịch ác tính. Thành túi mật có thể rõ do co sinh lý (thí dụ sau ăn); tuy nhiên
chiều dày thờng < 3mm và có 3 lớp, 2 lớp tăng âm (lớp thanh mạc và niêm
mạc) ở ngoài và một lớp giảm âm (lớp cơ) ở giữa (H 36).
Hình 35A và 35B. Giãn tĩnh
mạch thành túi mật
Hình 36. Túi mật co sinh lý sau ăn. Thành túi mật
rõ, chiều dày < 3mm
1.10.2. Túi mật sứ
Vôi hóa thành túi mật (túi mật sứ) là biểu hiện ít gặp của viêm túi mật
mạn, do viêm mạn thành túi mật. Nó có hình ảnh điển hình trên phim xq
bụng. Thuật ngữ túi mật sứ chỉ độ chắc giòn và màu phớt xanh của thành túi
mật. Thành bị vôi hóa dới hai dạng: (1) vôi hoá rộng, liên tục của các lớp cơ;
(2) nhiều chấm vôi hóa ở các khoảng tuyến của niêm mạc. Luôn thấy sỏi
trong bên trong túi mật và thờng gây tắc dẫn đến ứ nớc túi mật. Tỷ lệ mắc túi
mật sứ thấp, trong khoảng 0,06% và 0,8% các mảnh túi mật đợc phẫu thuật.
Hay gặp ở phụ nữ, tuổi trung bình 54. Có một tỷ lệ cao ung th biểu mô túi
mật (11% tới 33%) liên đới đến túi mật sứ. Do đó một số nhà lâm sàng đã
gợi ý cắt túi mật phòng ngừa ở các bệnh nhân túi mật sứ, thậm chí khi chúng
không có triệu chứng. Trên siêu âm, có 3 dạng khác nhau của thành túi mật
bị vôi hóa: (1) dải hoặc hình bán nguyệt tăng âm có bóng cản; (2) cấu trúc

tăng âm cong, hai mặt lồi với mức độ cản âm thay đổi; và (3) cục gồ ghề
25