Nghiên cứu một số đặc điểm tế bào máu, tủy xương, nhiễm sắc thể và protein protein bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho

3
MỤC LỤC

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
MỞ ĐẦU 1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN 13
1.1. QUÁ TRÌNH SINH MÁU 13
1.1.1. Cơ quan sinh máu 13
1.1.2. Quá trình sinh máu 17
1.1.3. Dấu ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào qua các thời kì phát triển 19
1.2. BỆNH BẠCH CẦU CẤP 21
1.2.1. Khái niệm và lịch sử 21
1.2.2. Phân loại bệnh bạch cầu cấp dòng lympho 23
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH BẠCH CẦU CẤP 26
1.3.1.Tiền sử gia đình 26
1.3.2. Phóng xạ 26
1.3.3. Hóa chất 27
1.3.4. Virus 27
1.4.CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH BẠCH CẦU CẤP 27
1.4.1. Sự hoạt động của các gen ung thƣ (oncogene) 27
1.4.2. Gen ức chế u 28
1.4.3. Hoạt hóa các oncogen trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho 28
1.4.4. Một số biến đổi gen thƣờng gặp trong bạch cầu cấp dòng lympho 29
1.5. KĨ THUẬT PCR TRONG PHÁT HIỆN CÁC BIẾN ĐỔI GEN 37
1.5.1. Khái niệm 37

4
1.5.2. Các dạng kĩ thuật PCR đƣợc áp dụng trong nghiên cứu 38
1.6. HOẠT ĐỘNG CỦA HỆ PROTEIN TRONG BỆNH BẠCH CẦU CẤP
DÒNG LYMPHO 40
1.6.1. Tác động của hệ protein lên hoạt động tế bào 40
1.6.2. Các protein bất thƣờng liên quan đến bệnh bạch cầu cấp 41
1.6.3. Tác động của các protein khác 42
1.6.4. Kĩ thuật phân tích protein 43
1.7. CÁC YẾU TỐ CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
BẠCH CẦU CẤP 45
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO Ở
VIỆT NAM 46
CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 49
2.1. ĐỐI TƢỢNG 49
2.1.1. Số lƣợng 49
2.1.2. Tiêu chuẩn 49
2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 49
2.3. PHƢƠNG PHÁP 50
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 50
2.3.2. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu 50
2.3.3. Các nhóm đối tƣợng nghiên cứu 50
2.4. KĨ THUẬT 51
2.4.1. Kĩ thuật huyết tủy đồ, chẩn đoán bênh bạch cầu cấp dòng lympho 51
2.4.2. Kĩ thuật phân tích tế bào di truyền 53
2.4.3. Kĩ thuật PCR 54
2.4.4. Kĩ thuật phân tích protein 57
2.4.5. Qui trình nghiên cứu 59
2.5. XỬ LÍ SỐ LIỆU 61
2.6. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 61
CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 63

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63

5
3.1.1. Số bệnh nhân nghiên cứu: 66 bệnh nhân 63
3.1.2. Độ tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 63
3.1.4. Phân loại thể bệnh 65
3.2. ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC TỦY SINH MÁU CỦA BN BẠCH CẦU CẤP
DÒNG LYMPHO 72
3.2.1. Đặc điểm máu ngoại vi 72
3.2.2. Đặc điểm tế bào tủy xƣơng 74
3.2.3. Tỷ lệ % tế bào non ác tính trong tủy xƣơng bệnh nhân BCC dòng
lympho 78
3.3. ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO DI TRUYỀN BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO 80
3.3.1. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể 80
3.3.2. Kết quả xác định các chuyển đoạn gen MLL/AF4, E2A/PBX,
BCR/ABL, AML1/TEL 90
3.4. SO SÁNH CÁC NHÓM BỆNH NHÂN CÓ BẤT THƢỜNG SỐ LƢỢNG
NHIỄM SẮC THỂ VÀ CÓ CÁC CHUYỂN ĐOẠN GEN MLL/AF4,
E2A/PBX, BCR/ABL, AML1/TEL VÀ TỶ LỆ TẾ BÀO NON ÁC TÍNH
TRƢỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 101
3.5. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH PROTEIN HUYẾT THANH BN BẠCH CẦU CẤP
DÒNG LYMPHO 107
3.5.1. Loại bỏ albumin và IgG và phân tích các peptide bằng phƣơng
pháp nanoLC MS/MS 107
3.5.2. Kết quả phân tích protein 108
3.6. BƢỚC ĐẦU PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA CÁC XÉT NGHIỆM HUYẾT
HỌC, DI TRUYỀN, MIỄN DỊCH, PHÂN TỬ, DƢỚI PHÂN TỬ TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG BẠCH CẦU CẤP 122
KẾT LUẬN 127
KIẾN NGHỊ 129

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

6
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABL: Abelson
ALL: Acute lymphoblastic leukemia
BCC: Bạch cầu cấp
BCR: Breakpoint cluster region
BN: Bệnh nhân
CD: Cluster Differentiation
DNA: Desoxyribonucleic acid
EDTA: Ethylenediamine tetracetic acid
FAB: France American British
FLT: Fetal Liver Tyrosine
HCD: Heavy chain Díease
HSP90: Heat stock protein 90
NST: Nhiễm sắc thể
MLL: Myeloid lymphoid leukemia
PCR: Polymerase Chain Reaction
Ph1: Philadelphia
RNA: Ribonucleotide acid
WHO: World health orgnization

7
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tỷ lệ và sự phân bố các tế bào sinh máu và tế bào mỡ 15
Bảng 1.2. Các dấu ấn miễn dịch trên tế bào lympho 24
Bảng 1.3. Các biến đổi di truyền và tiên lƣợng trong BCC dòng lympho 29
Bảng 1.4. Các đột biến cấu trúc thƣơng gặp ở BN BCC dòng lympho 31
Bảng 2.1. Đặc điểm hình thái các thể bệnh BCC dòng lympho 52
Bảng 2.2. Các dấu ấn bề mặt tế bào dòng lympho 53
Bảng 3.1. Độ tuổi nhóm bệnh nhân bạch cầu cấp trong nghiên cứu 63
Bảng 3.2. Phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho theo tiêu
chuẩn hình thái FAB 65
Bảng 3.3. Kết quả phân thể bệnh BCC theo dòng T/B lympho 70
Bảng 3.4. So sánh kết quả phân loại BCC dòng lympho bằng phƣơng
pháp miễn dịch 71
Bảng 3.5. Các chỉ số huyết học bệnh nhân BCC dòng lympho 72
Bảng 3.6. Số lƣợng tế bào tủy trƣớc điều trị 74
Bảng 3.7. Số lƣợng tế bào tủy sau điều trị 77
Bảng 3.8. Tỷ lệ % tế bào non ác tính trong tủy xƣơng bệnh nhân BCC
dòng lympho trƣớc và sau điều trị hóa chất 78
Bảng 3.9. Tỷ lệ thành công khi phân tích nhiễm sắc thể 82
Bảng 3.10. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể karyotype 82
Bảng 3.11. Các dạng bất thƣờng số lƣợng NST bệnh bạch cầu cấp
dòng lympho 83
Bảng 3.12. So sánh một số kết quả công bố về tỷ lệ quá bội và
thiểu bội NST ở bệnh nhân BCC dòng lympho 84
Bảng 3.13. Các dạng bất thƣờng cấu trúc NST bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho 85
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ bệnh nhân BCC dòng lympho có NST Ph1 86
Bảng 3.15. Kết quả phân tích một số bất thƣờng gen bằng RT-PCR 90

8
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ chuyển đoạn gen ABL/BCR trong nghiên cứu

và một số tác giả khác 92
Bảng 3.17. So sánh tỷ lệ chuyển đoạn gen AML/TEL trong nghiên cứu
và một số tác giả khác 96
Bảng 3.18. So sánh kết quả phân tích chuyển đoạn gen E2A/PBX của
chúng tôi so với các tác giả khác đã công bố 99
Bảng 3.19. So sánh kết quả phân tích chuyển đoạn gen MLL/AF4 của
chúng tôi với các tác giả khác đã công bố 100
Bảng 3.20. Kết quả phối hợp đặc điểm tế bào di truyền ở bệnh nhân BCC
dòng lympho sau điều trị hóa chất 102
Bảng 3.21. So sánh tỷ lệ tế bào non giữa các nhóm bệnh nhân có chuyển
đoạn gen trƣớc và sau điều trị 103
Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ các protein tổng thể liên quan đến bệnh ung thƣ
và tỷ lệ dạng protein dạng đột biến giữa các cơ sở dữ liệu
ngƣời bình thƣờng và ngƣời mắc bệnh bạch cầu cấp 109
Bảng 3.23. So sánh tỷ lệ các protein bền nhiệt liên quan đến bệnh ung
thƣ và tỷ lệ dạng protein dạng đột biến giữa các cơ sở dữ liệu
ngƣời bình thƣờng và ngƣời mắc bệnh bạch cầu cấp 111
Bảng 3.24. Một số protein tổng thể có liên quan đến quá trình bệnh bạch
cầu cấp 112
Bảng 3.25. Các protein bệnh khác trong huyết thanh bệnh nhân bạch cầu
cấp dòng lympho 116
Bảng 3.26. Một số protein liên quan đến ung thƣ trong huyết thanh
bệnh nhân bạch cầu cấp 119
Bảng 3.27. Tỷ lệ tế bào non ác tính sau điều trị của bệnh nhân BCC dòng
lympho 120
Bảng 3.28. Các ƣu điểm và nhƣợc điểm của xét nghiệm Huyết học, di
truyền, MD phân tử, dƣới phân tử trong bệnh bạch cầu cấp
dòng lympho 125

9

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ sinh máu theo thuyết một nguồn 18
Hình 1.2. Các dấu ấn trên bề mặt tế bào lympho qua các giai đoạn phát
triển 21
Hình 1.3. Sơ đồ minh họa chuyển đoạn gen BCR/ABL 33
Hình 1.4. Hình ảnh minh họa chuyển đoạn gen MLL/AF4 34
Hình 1.5. Hình ảnh minh họa chuyển đoạn gen E2A/PBX 35
Hình 1.6. Hình ảnh minh họa chuyển đoạn gen AML1/TEL 36
Hình 1.7. Hình ảnh minh họa cho quá trình sao mã ngƣợc tạo sợi đôi
cADN từ sợi đơn ARN và quá trình tổng hợp sợi AND . 39
Hình 3.1. Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu 64
Hình 3.2. Các tế bào non ác tính trong BCC dòng lympho thể L1 có
kích thƣớc nhỏ, tƣơng đối đều. 66
Hình 3.3. Các tế bàonon ác tinh trong BCC dòng lympho thể L2 có
kích thƣớc lớn, không đều, nguyên sinh chất hẹp 66
Hình 3.4. Các tế bào non ác tính trong BCC dòng lympho thể L3 nhân lớn,
có hốc chế tiết trong nguyên sinh chất, nguyên sinh chất rộng. 67
Hình 3.5. Hình ảnh các hạt PAS dƣơng tính trên bề mặt tế bào non. 68
Hình 3.6. Hình ảnh các tế bào non ác tinh dƣơng tính PAS 68
Hình 3.7. Hình ảnh dƣơng tính CD 20, âm tính với CD33 70
Hình 3.8. Hình ảnh dƣơng tính với CD 10 và CD34 71
Hình 3.9. Số lƣợng tế bào tủy xƣơng trƣớc điều trị hóa chất 75
Hình 3.10. Hình ảnh tế bào tế bào non ác tính tăng sinh dầy đặc trong
các khoang sinh máu trên tiêu bản sinh thiết. 75
Hình 3.11. Hình ảnh tế bào tế bào non ác tính trong tủy, không thấy các
tế bào đầu dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu. 77

10
Hình 3.12. Hình ảnh tủy sinh máu trở lại bình thƣờng 80

Hình 3.13. Tỷ lệ % phân tích đƣợc nhiễm sắc thể trong nghiên cứu 81
Hình 3.14. Bộ NST 46,XY bình thƣờng 88
Hình 3.15. Hình ảnh chuyển đoạn t(4;12) 88
Hình 3.16. Hình ảnh 48 NST, +8, +18, Ph1, 89
Hình 3.17. Hình ảnh NST Ph1 dƣơng tính trên tiêu bản nhuộm băng G 89
Hình 3.18.Tỷ lệ các loại chuyển đoạn gen MLL/AF4, E2A/PBX,
BCR/ABL, AML1/TEL gặp trong bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho 91
Hình 3.19. Tỷ lệ BN có chuyển đoạn ABL/BCR 83
Hình 3.20. Hình ảnh điện di có Ph1 (+) 94
Hình 3.21. Tỷ lệ BN có chuyển đoạn AML/TEL trong nhóm có các
chuyển đoạn gen nghiên cứu 95
Hình 3.22. Hình ảnh điện di AML1/TEL 97
Hình 3.23. Tỷ lệ bệnh nhân BCC dòng lympho có chuyển đoạn gen
E2A/PBX 98
Hình 3.24. Tỷ lệ bệnh nhân BCC dòng lympho có chuyển đoạn gen
MLL/AF4 trong nhóm có biến đổi gen nghiên cứu 100
Hình 3.25. Tỷ lệ tế bào non ác tính trƣớc và sau điều trị ở các bệnh nhân
có chuyển đoạn gen MLL/AF4, E2A/PBX, BCR/ABL,
AML1/TEL 104
Hình 3.26. Hệ thống xét nghiệm và giá trị các loại xét nghiệm đã 122




MỞ ĐẦU

11

Bạch cầu cấp - hay ung thƣ máu cấp là một trong những bệnh máu hay

gặp nhất trong những bệnh máu ác tính, bao gồm bạch cầu cấp dòng tủy và
dòng lympho. Theo thống kê của viện sức khỏe Hoa kỳ, bạch cầu cấp có tỷ lệ
mắc mới hàng năm là 4000 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong do căn bệnh này xấp xỉ
1.700 bệnh nhân, đứng hàng thứ 5 trong những số những ca tử vong do ung
thƣ tại Mỹ.
Bạch cầu cấp dòng lympho là một bệnh lí ác tính, đặc trƣng bởi sự tăng
sinh ác tính của các tế bào tiền thân dòng lympho có thay đổi về vật chất di
truyền, dẫn đến lấn át các dòng tế bào tạo máu khác, rối loạn quá trình sinh
tổng hợp tế bào máu trong cơ thể.
Khoảng 60 - 70% bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho có các biến đổi
tế bào di truyền (nhƣ: trên lƣỡng bội nhiễm sắc thể, thiểu bội nhiễm sắc thể,
chuyển đoạn, đảo đoạn, đứt gãy nhiễm sắc thể) [136]. Cùng với sự phát triển
của khoa học hiện đại, các nhà khoa học đã phát hiện ra nhiều biến đổi gen
đƣợc coi nhƣ nguyên nhân gây rối loạn quá trình biệt hóa tế bào. Các biến đổi
gen trong bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho B có tỷ lệ cao hơn bệnh nhân
bệnh bạch cầu cấp dòng lympho T, các biến đổi gen này đƣợc coi nhƣ một
trong các yếu tố quan trọng ảnh hƣởng tới khả năng lui bệnh, nguy cơ tái
phát và khả năng sống của ngƣời bệnh. Năm 2008, Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) đã đƣa ra hệ thống phân loại bệnh bạch cầu cấp dòng lympho dựa
trên các bất thƣờng gen [36].
Đầu những năm 2000, khi ra đời công nghệ proteomic, cho phép phân
tích sự biểu hiện của các protein trong cơ thể ngƣời, các nhà nghiên cứu nhận
thấy, ngay khi bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp có bộ nhiễm sắc thể bình thƣờng,
do một sai sót nào đó trong quá trình dịch mã đã tạo ra các sản phẩm là các
protein khác lạ. Các protein này họat động nhƣ một enzym tác động vào quá

12
trình biệt hóa tế bào hoặc tác động nhƣ một sản phẩm oncogen, làm rối loạn
quá trình sinh trƣởng của tế bào dẫn đến tính ác tính- ung thƣ hóa.
Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về bất thƣờng gen, nhƣng chƣa có

nghiên cứu hệ thống nào về các biến đổi gen, biến đổi protein ở bệnh nhân
bệnh bạch cầu cấp dòng lympho.
Trƣớc nhu cầu thiết thực phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh bạch
cầu cấp chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm tế bào
máu, tủy xƣơng, nhiễm sắc thể và protein bệnh nhân bạch cầu cấp dòng
lympho” với các mục tiêu sau:
1. Phân tích các chỉ số tế bào máu và tủy ở bệnh nhân bạch cầu cấp
dòng lympho trước và sau điều trị.
2. Phân tích các biến đổi nhiễm sắc thể, biến đổi gen, biến đổi protein
ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho.
3. Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm tủy sinh máu,
protein, các biến đổi di truyền với kết quả điều trị bước đầu bệnh
nhân bạch cầu cấp dòng lympho.




13
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN


1.1. QUÁ TRÌNH SINH MÁU
Có nhiều giả thuyết khác nhau về quá trình sinh máu, tuy nhiên, năm
1945, sau khi phát hiện ra sự có mặt của tế bào gốc khi nuôi cấy đơn dòng
[19], cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, các nhà khoa học đã đƣa
ra một sơ đồ sinh máu dựa vào sự phát triển từ một tế bào gốc ban đầu dƣới
tác dụng của các yếu tố kích thích sinh máu khác nhau để biệt hóa thành
các dòng tế bào máu chuyên biệt bao gồm hồng cầu, các loại bạch cầu, mẫu
tiểu cầu [31] [87].

1.1.1. Cơ quan sinh máu
Quá trình phát triển của con ngƣời trải qua nhiều thời kì khác nhau, kể
từ khi là bào thai cho đến khi trƣởng thành. Trong quá trình này, cùng với sự
phát triển về hình thái bên ngoài là sự phát triển và biệt hóa của các cơ quan
sinh máu [19].
1.1.1.1. Sinh máu thời kì phôi thai
Thời kì phôi thai, các tế bào sinh máu đầu tiên xuất hiện ngay khi có túi
noãn hoàng, từ khoảng 3 - 12 ngày sau thụ tinh, kết thúc khoảng tháng thứ 2
của thai kì. Sau đó, quá trình sinh sản và phát triển của các tế bào máu diễn ra
chủ yếu trong gan và lách [31].
- Gan phôi: là cơ quan tạo máu đầu tiên, đỉnh cao của tạo máu gan phôi
là tuần lễ từ tuần thứ 10 - 25 của thai kì. Tạo máu tại gan còn kéo dài khoảng
từ 1- 2 tuần sau khi trẻ ra đời.

14
Ngay trong thời kì phát triển phôi thai, các tế bào sinh máu tại gan cũng
giảm dần về mật độ, do sự phát triển và biệt hóa của các tế bào gan. Tế bào
gan có có khả năng sinh sản rất lớn, từ một tế bào ban đầu, qua nuôi cấy dƣới
sự tác động của các yếu tố tác động đơn dòng đã phát triển thành hàng ngàn
tế bào khác nhau. Trong sinh máu tại gan, chƣa có nhiều sự xuất hiện của các
tế bào dòng lympho [19].
- Tại lách, quá trinh sinh máu diễn ra từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 7 của
thai kì.
- Trong thời kì phôi thai, tủy xƣơng bắt đầu có hoạt động sinh máu bắt
đầu từ tháng thứ 4 của thai kì [19].
1.1.1.2. Quá trình sinh máu sau sinh
Ở trẻ em, quá trình sinh máu diễn ra trong tủy xƣơng và khu trú dần
theo độ tuổi. Trong thời kì sơ sinh, tất cả các xƣơng đều tham gia trong quá
trình sinh máu, khả năng này giảm dần cho đến khi 20 tuổi [31] [87].
Ở ngƣời trƣởng thành, quá trình sinh máu chỉ còn diễn ra tại các xƣơng

dẹt (khung xƣơng chậu, cột sống, xƣơng ức, xƣơng sƣờn), còn các xƣơng dài
phát triển tổ chức mỡ.
Vì thế, tủy xƣơng đƣợc mô tả thành hai phần, tủy đỏ và tủy trắng. Tủy
đỏ, gồm nhiều tế bào sinh máu, trong đó có hồng cầu tạo mầu đỏ. Tủy trắng
gồm các tế bào mỡ. Tỷ lệ và sự phân bố các tế bào sinh máu và tế bào mỡ
cũng thay đổi theo lứa tuổi [61] đƣợc trình bày ở bảng 1.1.

15
Bảng 1.1. Tỷ lệ và sự phân bố các tế bào sinh máu và tế bào mỡ
Độ tuổi
Vị trí sinh máu
Tỷ lệ tế bào sinh máu/
tế bào mỡ
Phôi thai
Các xƣơng, gan, lách
100/0
Trẻ nhỏ
Xƣơng
70/30
Ngƣời trƣởng thành
Xƣơng dẹt
50/50
Ngƣời già
Xƣơng dẹt
30/70
Nguồn: Bone marrow diagnosis, David brown, Kenvin Gatter, năm 2006 [61]

Trong tủy xƣơng sinh máu gồm nhiều phần:
+ Xƣơng.
+ Dịch đệm: Mô đệm, tạo ra môi trƣờng sinh máu bao gồm: tế bào lƣới,

tế bào xơ, tế bào mỡ, các phân tử nhƣ sắt…
+ Tế bào đầu dòng sinh máu: Dòng bạch cầu hạt, dòng hồng cầu, dòng
mẫu tiểu cầu.
+ Các tế bào khác: Tế bào dòng lympho, tƣơng bào (plasmocyte cell),
thực bào.
+ Các yếu tố thể dịch.
Tất cả tạo ra một vi môi trƣờng thích hợp cho sự sinh sản và biệt hóa của
tế bào sinh máu [40] [61].
1.1.1.3. Cơ quan sinh máu ngoài tủy xương

16
Cơ quan sinh máu ngoài tủy xƣơng gồm có lách, tuyến ức, hạch lympho.
- Lách: Lách là một bộ phận tạo miễn dịch và hoạt hóa đại thực bào, tạo
kháng thể chống bệnh nhiễm trùng rất quan trọng của cơ thể.
+ Lách có các nang lympho- vùng tế bào B lympho, và các vùng tế bào T
lympho bao quanh động mạch. Các nang lympho còn đƣợc gọi là các trung
tâm mầm làm nhiệm vụ sản xuất kháng thể dịch thể.
+ Lách phá hủy hồng cầu, hủy vi khuẩn, các tế bào máu hết thời gian
hoạt động- nơi diễn ra quá trình chết theo qui trình (apoptosis) của tế bào.
+ Lách còn là cơ quan dự trữ máu.
+ Lách tham gia trong quá trình tạo máu: sản xuất tế bào gốc có khả
năng sinh máu [19] [40].
- Tuyến ức:
+ Tuyến ức là nơi biệt hóa và trƣởng thành các tế bào T lympho, có khả
năng nhận diện kháng nguyên, và đáp ứng miễn dịch thể dịch.
+ Tuyến ức gồm hai thùy chính, các thùy lớn lại chia thành các phân
thùy nhỏ. Mỗi phân thùy nhỏ gồm hai vùng: vùng vỏ và vùng tủy.
Vùng vỏ: có nhiều tế bào T chƣa trƣởng thành (chƣa chín- immature T
cells). Kết thúc quá trình biệt hóa và trở thành các tế bào T chín, các tế bào
này di chuyển vào vùng tủy.Tại vùng tủy, các tế bào T lympho đƣợc hoàn

chỉnh về cấu trúc và chức năng [19] [87].
Hạch lympho (lympho node) có các vùng phân bố lympho mang tính
chuyên biệt.

17
+ Vùng trung tâm mầm (Follicular centers): là nơi sinh sản và biệt hóa
của B lympho. Khu vực áo ngoài của trung tâm mầm tập trung các lympho
nhỏ (small lympho). Khu vực trong (màu trắng) là nơi tập trung các lympho
lớn (large lympho).
+ Vùng cận vỏ (Paracortex): bao quanh trung tâm mầm, tập trung nhiều
T lympho.
+ Vùng tủy và cuống hạch (medullary cords) là vùng tập trung các đại
thực bào, B lympho và tƣơng bào (plasmocyte) [73] [87].
1.1.2. Quá trình sinh máu
1.1.2.1 Sơ đồ sinh máu
Có nhiều lý thuyết về nguồn gốc tế bào máu, nhƣng có hai thuyết sinh
máu chính đƣợc đề cập nhiều hơn cả:
+ Thuyết nhiều nguồn: một số tác giả cho rằng: nguồn gốc tế bào máu là
do từ hai, ba hoặc nhiều loại tế bào khác nhau sinh ra.
+ Thuyết một nguồn: thuyết này đƣợc nhiều ngƣời thừa nhận [19].
Thuyết này cho rằng các tế bào máu đều đƣợc sinh ra từ tế bào gốc vạn
năng, tùy theo sự kích thích đặc hiệu mà tế bào gốc vạn năng này sẽ biệt hoá
để tạo thành những tế bào có chức năng cần thiết. Quá trình tạo máu này đƣợc
thể hiện theo sơ đồ sau (hình 1.1).

18

Hình 1.1. Sơ đồ sinh máu theo thuyết một nguồn


1.1.2.2. Quá trình sinh sản và biệt hóa của tế bào gốc

19
Trong sinh máu, tế bào tủy tạo máu có hai chức năng chính là sinh sản
và biệt hóa [61] [87] [136]. Tế bào gốc vạn năng (pluripotent hemopoietic
stem cells) có khả năng sinh sản lớn và tạo ra tế bào gốc đa năng cho tạo máu
.Tế bào gốc đa năng (multi- hemopoietic stem cell) là tế bào có khả năng phát
triển định hƣớng dòng tủy hoặc dòng lympho. Trực tiếp tạo ra tế bào mẹ cho
từng dòng tế bào tạo máu. Tế bào gốc định hƣớng dòng tủy tiếp tục quá trinh
sinh sản và biệt hóa dƣới tác dụng của các yếu tố kích thích, điều hòa sinh hóa
để trở thành các tế bào gốc đầu dòng đơn dòng dòng hồng cầu, dòng bạch cầu
hạt, dòng mẫu tiểu cầu.
- Các tế bào sinh sản theo qui trình gián phân, số lƣợng tế bào gốc vạn
năng ít, nhƣng số lƣợng tế bào gốc đầu dòng và tế bào trƣởng thành rất lớn.
Quá trình biệt hóa của tế bào diễn ra hai hiện tƣợng thay đổi hình thái và sự
thay đổi các dấu ấn bề mặt. Sự thay đổi này thể hiện các biến đổi rất rõ rệt,
mang tính đặc trƣng cho từng dòng tế bào máu khác nhau [31].
1.1.3. Dấu ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào qua các thời kì phát triển
Mỗi tế bào đều có các đặc trƣng riêng về mặt miễn dịch do sự có mặt
của các thụ thể (receptor) trên bề mặt màng tế bào [61]. Qua các thời kì
phát triển của tế bào, đều có các dấu ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào khác
nhau [71] [73] [87].
Dấu ấn miễn dịch này không chỉ đặc trƣng cho các độ tuổi tế bào mà
còn mang tính đặc trƣng cho từng dòng tế bào riêng [43] [71].
1.1.3.1. Dấu ấn miễn dịch tế bào gốc

Dấu ấn màng đặc trƣng đầu tiên cho tế bào máu là dấu ấn CD34 (CD-
Cluster of Differentiation- cụm biệt hóa). Sau đó, cùng với quá trình sinh sản

20
và biệt hóa của tế bào thành các tế bào gốc định hƣớng dòng tủy hay tế bào
gốc định hƣớng dòng lympho. Mật độ dấu ấn CD 34 giảm dần và xuất hiện
thêm các dấu ấn khác, khẳng định quá trình biệt hóa [13] [43] [136].
Năm 1981, trong một hội nghị về kháng nguyên màng bạch cầu đã
thống nhất đặt tên các dấu ấn màng là CD, đến nay đã có gần 400 CD đƣợc
xác định trên bề mặt tế bào [28].
Các giai đoạn phát triển khác nhau của dòng bạch cầu hạt, dòng mono,
dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu có các dấu ấn khác nhau [61].
1.1.3.2. Quá trình biệt hóa dòng lympho
Chức năng chính và quan trọng nhất của các tế bào dòng lympho là tạo
ra các kháng thể đặc hiệu và các ghi nhớ miễn dịch. Các kháng thể đặc hiệu
dùng để chống lại các yếu tố tác động ban đầu từ virut, vi khuẩn…[40].
Các tế bào lympho có hai dòng riêng biệt bao gồm: dòng T lympho biệt
hóa tại tuyến ức, dòng tế bào B lympho biệt hóa và trƣởng thành tại tủy
xƣơng. Các dòng tế bào lympho T và B khác nhau mang các dấu ấn khác
nhau [13] [19] [59] [61].
- Các yếu tố tham gia quá trình biệt hóa của dòng lympho [40] [61]:
+ CFU-L (Colony Forming unit lympho): Yếu tố tạo cụm lympho.
+ CFU-TL (Colony Forming unit T lympho): Yếu tố tạo cụm
T lympho.
+ CFU-BL (Colony Forming unit B lympho): Yếu tố tạo cụm
T lympho.
- Các dấu ấn trên bề mặt tế bào lympho qua các giai đoạn phát triển:
Tế bào gốc dòng lympho
DR, CD34, CD38

21
↓
T bào tiền T
DR, CD7
↓
Tế bào T sớm
CD2, CD7, CD5, CD38
↓
Tế bào tiền B
CD19, CD20, CD10, CD79a
↓
Tế bào B trung gian
CD19, CD20, CD22, CD 79a
↓
Tế bào T trƣởng thành
CD2, CD3, CD5, CD7
↓
Tế bào B trƣởng thành
CD19, CD20, CD22, CD 79a
↓
T hỗ trợ
CD4
T độc
CD8
Plasmcyte
CD38, CD138
Hình 1.2. Các dấu ấn trên bề mặt tế bào lympho
qua các giai đoạn phát triển [61]
Dựa trên các dấu ấn biệt hóa trên dòng tế bào ngƣời ta có thể xác định
đƣợc chính xác dòng tế bào và giai đoạn biệt hóa của tế bào [73]. Từ năm

1986, trong việc phân loại bệnh bạch cầu cấp, ngƣời ta sử dụng các dấu ấn
miễn dịch để phân loại các dƣới nhóm của BCC dòng lympho T và B, kết hợp
với hình thái học [61].
1.2. BỆNH BẠCH CẦU CẤP
1.2.1. Khái niệm và lịch sử
1.2.1.1. Khái niệm chung
Bạch cầu cấp là một tập hợp nhóm bệnh, với đặc điểm chính là tăng số
lƣợng bạch cầu bất thƣờng ở cả trong tủy xƣơng và máu ngoại vi, phá hủy
quá trình sinh máu bình thƣờng trong tủy và thâm nhiễm vào các cơ quan [50]
[53] [61] [72] [86].

22
Các tế bào bất thƣờng là nguyên nhân của hàng loạt triệu chứng:
- Phá hủy tủy xƣơng: dẫn đến tính trạng thiếu máu, giảm bạch cầu trung
tính, giảm tiểu cầu. Các tế bào máu bình thƣờng gồm hồng cầu, bạch cầu hạt
và tiểu cầu cần thiết cho sự tồn tại của một cơ thể sống bị giảm về số lƣợng ở
máu ngoại vi và bị phá hủy quá trình sinh sản trong tủy [23] [86].
- Thâm nhiễm vào các cơ quan: gan, lách, hạch, não, da… [50].
Khi các cơ quan nội tạng bị thâm nhiễm tế bào bất thƣờng, gan, lách to
ra, xuất hiện hạch, gây tình trạng sốt, …Các tế bào bất thƣờng thâm nhiễm
vào thần kinh trung ƣơng gây tổn thƣơng não, thâm nhiễm vào xƣơng gây đau
xƣơng [86].
1.2.1.2. Lịch sử phát hiện bệnh bạch cầu cấp
Năm 1827, bệnh ung thƣ máu đựơc ghi nhận lần đầu tiên bởi Velpeau,
đến năm 1845 Bennett đặt tên bệnh là Leucocythema (tăng bạch cầu). Sau đó
Virchow gọi bệnh này là bệnh White blood (máu trắng), và cuối cùng chính
ông đặt cho bệnh một cái tên vẫn còn đƣợc sử dụng đến tận bây giờ đó là
Leukemia (tiếng Hy lạp có nghĩa là máu trắng) [9] [18] [25] [53].
Những bệnh án ban đầu đƣợc thông báo có rất nhiều bạch cầu trong
máu bệnh nhân, phù hợp với bệnh cảnh bệnh nhân Leukemia mạn - ung thƣ

máu mạn. Đến năm 1889, Ebsstein mới đặt thuật ngữ lơ xê mi cấp - ung thƣ
máu cấp. Hai dạng bệnh này không chỉ khác nhau về tiến triển bệnh (cấp hay
mạn) mà còn có sự khác biệt về hầu hết các khía cạnh bệnh học nhƣ: các biến
đổi trên gen, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm ác tính của tế bào ung thƣ và cả
phƣơng thức điều trị [9] [72].
1.2.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh bạch cầu cấp
Bệnh có các biểu hiện nhƣ bệnh nhân có số lƣợng bạch cầu máu tăng,

23
có khi tăng rất nhiều làm cho máu có màu trắng [41].
Bệnh thƣờng có các diễn biến bệnh nhanh, bệnh nhân có các biểu hiện
nhƣ: thiếu máu dẫn đến hoa mắt, chóng mặt; xuất huyết: do giảm tiểu cầu,
xuất huyết thành mảng dƣới da, chảy máu chân răng; nhiễm trùng: sốt, viêm
loét họng miệng… do giảm bạch cầu, tỷ lệ tử vong ở bệnh cao, thời gian
sống của bệnh nhân kể từ khi phát bệnh ngắn. Bệnh bạch cầu cấp là một bệnh
ác tính của tổ chức sinh máu, đƣợc đặc trƣng bởi sự tăng sinh của các tế bào
bất thƣờng, bắt đầu từ trong tuỷ xƣơng- cơ quan tạo máu, làm cho việc sản
sinh ra các tế bào máu bình thƣờng bị hƣ hại [72] [96] [130].
1.2.2. Phân loại bệnh bạch cầu cấp dòng lympho
Bệnh bạch cầu cấp là bệnh lí ác tính của các tế bào đầu dòng tạo máu,
các tổn thƣơng vật chất di truyền đƣợc coi nhƣ nguyên nhân gây ra tình trạng:
quá sản- tăng sinh không ngừng tế bào non, loạn sản - rối loạn quá trình
apotosis, bất sản – các tế bào non bình thƣờng không trƣởng thành đƣợc [9]
[25] [138].
Theo tiêu chuẩn mới của Tổ chức Y tế thế giới WHO, tiêu chuẩn chẩn
đoán bạch cầu cấp là khi có ≥ 20% tế bào bất thƣờng trong tủy xƣơng [46]
[86] [121].
- Bạch cầu cấp đƣợc chia thành hai thể bệnh chính dựa theo nguồn gốc
tế bào mắc bệnh [46]:
+ Dòng tủy: các tế bào non dòng tủy không biệt hóa, trƣởng thành

đƣợc. Đƣợc chia thành 8 thể từ M0- M7.
+ Dòng lympho: Các tế bào đầu dòng dòng lympho không trƣởng
thành đƣợc.
- Bạch cầu cấp (BCC) dòng lympho có nhiều cách phân loại khác nhau
dựa vào đặc điểm hình thái, đặc điểm các dấu ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào,

24
đặc điểm về các biến đổi di truyền (nhiễm sắc thể hoặc gen) của các tế bào
non ác tính.
1.2.2.1. Phân loại dựa vào các đặc điểm hình thái
- L1: Các tế bào bất thƣờng có kích thƣớc nhỏ, tƣơng đối đều, nhân khá
mịn [4] [112].
- L2: Các tế bào bất thƣờng kích thƣớc tƣơng đối lớn, không đồng
đều, nhân thô, thƣờng có hạt nhân to rõ, nguyên sinh chất rộng vừa, ƣa
bazơ [46] [121].
- L3: Các tế bào bất thƣờng có kích thƣớc lớn, nhân lớn, lƣới mầu thô,
nguyên sinh chất rất rộng, có hốc chế tiết, ƣa bazơ vừa [100] [121].
1.2.2.2. Phân loại theo dấu ấn miễn dịch dòng T và B lympho.
Cách phân loại này đƣợc WHO đƣa ra từ năm 2001, khi nhận thấy việc
phân loại bệnh bạch cầu cấp dòng lympho cấp theo hình thái không đƣa lại
hiệu quả cao trong tiên lƣợng bệnh, và đƣa ra tiêu chí phân loại dựa vào các
dấu ấn miễn dịch –CD [46] [47] [62] [72].
 Các tế bào bất thƣờng dòng B lympho, sẽ có các dấu ấn CD19, CD22,
CD79a, CD20, CD10 [71] [73].
 Các tế bào bất thƣờng dòng T lympho sẽ có các dấu ấn CD7, CD3,
CD2 [71] [73].
Các thể bệnh có dấu ấn CD tƣơng ứng đƣợc trình bày ở bảng 1.2.
Bảng 1.2. Các dấu ấn miễn dịch trên tế bào lympho [113] [121] [130]
Thể bệnh
Dấu ấn CD

Dòng B lympho


25
B sớm
B chung
Tiền B
B trung gian/ B chín
CD79a+,CD10+,CD19+, TdT+
CD79a+, CD10+,CD19+, CD20+/-
CD79a+, CD10+,CD19+
CD79a+, CD10+/-,CD19+,CD20+,
CD 22+
Dòng T lympho
Tiền T
T sớm
T trung gian
T chín

CD3+, CD7+, TdT+
CD3+, CD7+, CD2+, CD5+
CD3+, CD4+,CD 7+,CD8+
CD3+, CD4+/-, CD7+, CD8+/-,
TdT-

- Các tế bào dòng B lympho
+ Dấu ấn miễn dịch xuất hiện và có tính ổn định từ đầu dòng đến cuối
dòng B lympho là CD 79a. BCC dòng B lympho thƣờng đƣợc chia thành các
dƣới nhóm: B sớm, B chung, tiền B và B trƣởng thành.
+ Các B lympho trƣởng thành ngày nay đƣợc xếp vào nhóm Burkitt

lymphoma [141].
- Các tế bào dòng T lympho: Tế bào lympho T thƣờng có 3 giai đoạn phát
triển chính [56].
+ Giai đoạn sớm (trƣớc tuyến ức): chủ yếu xảy ra trong tủy xƣơng, tiền
T, chủ yếu xuất hiện CD7, các CD biệt hóa khác chƣa xuất hiện.
+ Giai đoạn tiền T (pre T-cell): tế bào T biệt hóa trên bề mặt vỏ tuyến

26
ức (T- thymocyte), xuất hiện các dấu ấn CD2, CD5.
+ Giai đoạn trƣởng thành: xảy ra trong lõi tuyến ức, các dấu ấn CD4,
CD8 xuất hiện, biệt hóa thành hai nhóm tế bào T cụ thể, T giúp đỡ CD4, T
độc CD8 [92] [128].
Ngoài ra, các dấu ấn miễn dịch còn giúp xác định một số thể bệnh bạch
cầu cấp khác nhƣ BCC thể tế bào NK, BCC thể lai tuỷ - lympho [54].
Khi tiến hành phân loại bệnh bạch cầu cấp bằng các dấu ấn miễn dịch,
các nhà huyết học nhận thấy tỷ lệ các tế bào bất thƣờng có nguồn gốc B
lympho chiếm tỷ lệ từ 70 - 75%, cao hơn các tế bào dòng T lympho,bệnh
nhân bạch cầu cấp dòng B lympho cũng thƣờng có tiên lƣợng tốt hơn dòng T
lympho [136].
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH BẠCH CẦU CẤP
Nguyên nhân gây bệnh bạch cầu cấp thực sự đến giờ vẫn là một ẩn số, nhƣng
qua thực nghiệm và thực tế một số nguyên nhân gây bệnh đã đƣợc đề cập.
1.3.1.Tiền sử gia đình
Những nghiên cứu của trƣớc đây cho thấy, có những gia đình có nhiều
ngƣời mắc bệnh [78] [96]. Nguy cơ mắc bệnh của một thành viên trong anh/
chị sinh đôi cùng trứng cũng đáng chú ý, nếu một ngƣời mắc bệnh thì ngƣời
còn lại cũng có nguy cơ cao mắc bệnh trong thời gian gần. Nếu một trong hai
trẻ mắc bệnh trong thời gian từ 1 - 4 tuổi, thì tần suất mắc bệnh của đứa trẻ
còn lại là 15% [78] [116] [147].
1.3.2. Phóng xạ

Ngay từ khi xảy ra các vụ nổ bom hạt nhân ở Hirosima và Nagasaki
trong chiến tranh thế giới thứ hai, ngƣời ta đã nhận thấy nhóm ngƣời sống sót
sau các vụ nổ này cao hơn rất nhiều so với quần thể dân cƣ khác [9].

27
Sau vụ nổ nhà máy hạt nhân Trecnoburn, tại Nga, số ngƣời bị ảnh
hƣởng trong vùng nhiễm xạ mắc bệnh cầu cấp cũng rất cao, gấp khoảng 50
lần so với cƣ dân vùng khác. Các bức xạ ion hóa đã gây tổn thƣơng vật liệu di
truyền, hoạt hóa các gen tiền ung thƣ (proto- oncogene) thành gen sinh ung
thƣ (oncogene) thực sự [25].
1.3.3. Hóa chất
Những ngƣời tiếp xúc lâu dài với các hóa chất độc hại nhƣ benzene,
hóa chất vòng Alkyl, có nguy cơ mắc bệnh BCC cao hơn từ 10 - 15% so với
nhóm khác [18].
Các hóa chất khác nhƣ chloramphenicol, phenylbutalzol cũng có khả
năng gây bệnh bạch cầu cấp. Ở Việt Nam, tần suất những ngƣời có tiếp xúc
với thuốc trừ sâu cao gấp 2,5 lần so với nhóm ngƣời không tiếp xúc với thuốc
từ sâu [26].
1.3.4. Virus
Virus có thể là tác nhân quan trọng gây bệnh bạch cầu cấp [41]. Virus
Epstein Barr gây u Burkit , một dạng bạch cầu cấp dòng lympho [9] [121].
Nhiễm virut HTLV-I (Human T lymphotropic Virus-I), liên quan đến
việc mắc bệnh BCC dòng lympho [121].
1.4.CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH BẠCH CẦU CẤP
1.4.1. Sự hoạt động của các gen ung thƣ (oncogene)
Các gen bình thƣờng do yếu tố nào đó tác động trở thành các gen bất
thƣờng gây ung thƣ – gọi là gen ung thƣ (oncogene) [18] [23] [130]. Sản
phẩm của các gen ung thƣ là các protein bất thƣờng, có hoạt tính mạnh, gây
rối loạn quá trình sinh sản và biệt hóa của tế bào [41] [53] [72].
Các gen gây ung thƣ- oncogene đƣợc chia thành 4 nhóm chính:

- Oncogene mã hóa protein là yếu tố tăng sinh, gen này hoạt động quá