Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG




VĂN QUỐC HUY






TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT
CHI THANH TOÁN BHYT
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH




Chuyên ngành: Kế toán
Mã số: 60.34.30




TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Đà Nẵng - Năm 2013
Công trình được hoàn thành tại
ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG







Người hướng dẫn khoa học : PGS. TS. NGUYỄN MẠNH TOÀN





Phản biện 1: TS. ĐOÀN THỊ NGỌC TRAI

Phản biện 2: TS. HUỲNH NĂM



Lu
ậ
n v
ă
n
đ
ã

đượ
c b
ả
o v
ệ
t
ạ
i H
ộ
i
đồ
ng ch
ấ
m Lu
ậ
n
văn tốt
nghiệp Thạc sĩ Quản trị kinh doanh
họp tại Đại học Đà
Nẵng vào ngày 07
tháng 11 năm 2013.






Có thể tìm hiểu luận văn tại:
Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng
Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Hiện nay, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT)
đã được đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng, nâng
cao, chất lượng các dich vụ kỹ thuật ngày càng tốt hơn và tiếp cận
gần hơn với người tham gia BHYT. Hoạt động chi các chế độ BHYT
là nhiệm vụ quan trọng quyết định đến vai trò của bảo hiểm y tế
trong chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội. Với mục
tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng BHYT
ngày càng tăng. Do đó, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao cơ quan
bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm
soát chi thanh toán BHYT giúp cho việc quản lý quỹ BHYT đạt được
hiệu quả. Từ đó tránh những sai sót, xây dựng thực hiện quy trình
kiểm soát chi thanh toán BHYT được tốt hơn.
Trong những năm gần đây, công tác kiểm soát chi thanh toán
BHYT trong cả nước đã từng bước đi vào nề nếp, ổn định và có chất
lượng, tác động tích cực đến hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH.
Nhiều tổ chức, đơn vị trong ngành BHXH đã quan tâm và triển khai
tốt hoạt động kiểm soát chi thanh toán BHYT tại đơn vị mình nhằm
hạn chế rủi ro, thất thoát quỹ BHYT, nâng cao trách nhiệm của các
cá nhân, các bộ phận trong tổ chức, đơn vị.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định là đơn vị sự nghiệp công của
Nhà Nước có thu trực thuộc BHXH Việt Nam. Qua 18 năm xây dựng
và phát triển BHXH tỉnh Bình Định đã được những thành công lớn
như: quản lý được quỹ BHYT của tỉnh và chính sách bảo hiểm y tế
hiện nay được mở rộng đến mọi người dân thuộc các thành phần
kinh tế. Vì thế, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, tạo nên
một lượng quỹ BHYT rất lớn. Tuy nhiên để đảm bảo việc chi trả kịp
2

thời, chính xác, đúng đối tượng cho người được hưởng cũng là một
việc không phải giản đơn. Trong khi đó quá trình giải quyết chế độ
chính sách của hệ thống BHYT còn lỏng lẻo, tạo nhiều khe hở để cơ
sở khám chữa bệnh BHYT và người tham gia BHYT có cơ hội
chiếm dụng quỹ BHYT. Hiện nay hệ thống BHYT chưa kiểm soát
tốt được các khoản chi như: chi cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT,
chi thanh toán đa tuyến, chi thanh toán trực tiếp… làm thất thoát quỹ
và tình trạng đó kéo dài rất nhiều năm qua.
Chính vì thế việc thiết lập và không ngừng tăng cường kiểm
soát trong quá trình quản lý và điều hành hoạt động là yếu tố cần
thiết đối với đơn vị BHXH tỉnh Bình Định.
Xuất phát từ thực tế nói trên, em chọn đề tài “ Tăng cường
kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định” để
nghiên cứu làm luận văn Cao học.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Luận văn tổng hợp, hệ thống hóa những vấn đề lý luận về
kiểm soát hoạt động chi thanh toán BHYT. Phân tích, đánh giá thực
trạng về công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh
Bình Định. Đề xuất các giải pháp nhằm khắc phục, góp phần nâng
cao chất lượng kiểm soát đối với công tác chi thanh toán BHYT tại
đơn vị.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Công tác kiểm soát chi của cơ quan
bảo hiểm xã hội đối với hoạt động thanh toán BHYT.
* Phạm vi nghiên cứu
Phạm vi nghiên cứu đề tài là tập trung vào công tác kiểm soát
chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định theo 3 loại hình
nghiệp vụ: (1) chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, (2) chi
3
thanh toán trực tiếp và (3) chi thanh toán đa tuyến.

4. Phương pháp nghiên cứu
Kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn. Sử
dụng các phương pháp như: phương pháp chuyên gia, phỏng vấn,
quan sát, mô tả, phân tích đối chiếu so sánh và tổng hợp để làm rõ
thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế. Từ đó đưa ra các
giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Bình Định.
5. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo,
phụ lục, đề tài có 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT
Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán
BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
Chương 3: Một số giải pháp Tăng cường kiểm soát chi thanh
toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định.
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
1.1.1. Khái quát về kiểm soát
a. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể
quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các
nguồn lực đã xác định để đạt các mục tiêu đề ra.
Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt
được với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó
4
đánh giá, điều chỉnh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý
lên đối tượng quản lý có hiệu quả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục

tiêu định trước.
Kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý,
phát sinh từ chính nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở
đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát.
b. Mục tiêu
Mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm:
- Nhóm mục tiêu về hoạt động
- Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ
c. Phân loại kiểm soát
Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp
hoặc gián tiếp nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có
sự thay đổi thì cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo. Kiểm soát
có thể được phân loại theo các tiêu thức sau:
1.1.2. Quy trình kiểm soát
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT
a. Khái niệm về BHYT, Quỹ BHYT tại Việt Nam
* Khái niệm về BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm thực
hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một
phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia
BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật.
* Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình
thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được
sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia
5
BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
b. Khái niệm về chi BHYT
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá

trình phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục
tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo
hiểm y tế. Chi bảo hiểm y tế bào gồm các khoản chi cho các đối
tượng thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như: Chi cho thanh
toán BHYT; chi cho quản lý hành chính sự nghiệp Bảo hiểm y tế; sử
dụng quản lý quỹ dự phòng rủi ro; chi phát triển sự nghiệp bảo hiểm
y tế.
c. Nội dung chi thanh toán BHYT
* Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh
* Chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT
đối với nhưng đối tượng
* Chi thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ BHYT
đến KCB tại các cơ sở KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trên địa
bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc KCB ngoài tỉnh (đa tuyến ngoài
tỉnh).
1.2.2. Vai trò kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
- Thông qua kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản
chi sẽ được chi đúng qui định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng
tham gia và thụ hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội
thể hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh
vực này.
- Thực hiện tốt kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ
quan bảo hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy
đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công
6
bằng, mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người
tham gia BHYT.
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các
chính sách, các biện pháp kiểm soát và thủ tục kiểm soát được xây

dựng để thực hiện mục tiêu:
+ Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y
tế.
+ Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế.
+ Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài
chính.
+ Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế
hoạch, các thủ tục và quy chế nội bộ.
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM
SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH
ĐỊNH
1.3.1. Môi trường kiểm soát
Môi trường kiểm soát phản ánh sắc thái chung của một tổ
chức, chi phối ý thức về kiểm soát của mọi thành viên trong tổ chức
và là nền tảng của các bộ phận khác trong hoạt động của tổ chức.
a. Môi trường bên trong
Môi trường bên trong gồm các nhân tố trong nội bộ của cơ
quan BHXH, có tác động đến việc thiết kế, hoạt động, sự hữu hiệu
của các chính sách và thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định.
Môi trường bên trong bao gồm:
- Quan điểm của nhà quản lý
- Cơ cấu tổ chức
- Chính sách nhân sự
7
- Bộ phận kiểm soát, kiểm toán nội bộ
b. Môi trường bên ngoài
Môi trường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh
Bình Định còn phụ thuộc vào các nhân tố bên ngoài. Các nhân tố này
không thuộc sự kiểm soát của lãnh đạo BHXH tỉnh nhưng có ảnh
hưởng rất lớn đến thái độ, phong cách điều hành của các nhà quản lý

như sự thiết kế và vận hành các quy chế và thủ tục kiểm soát nội bộ.
1.3.2. Đánh giá rủi ro
KSNB phục vụ để đạt mục tiêu tổ chức, việc đánh giá rủi ro là
rất quan trọng vì nó ghi nhận các sự kiện quan trọng đe dọa đến mục
tiêu, nhiệm vụ của đơn vị.
1.3.3. Các thủ tục kiểm soát
- Lập, kiểm soát, so sánh và phê duyệt các số liệu liên quan
đến đơn vị.
- Kiểm soát tính chính xác của các số liệu tính toán
- Kiểm soát tính hợp pháp, hợp lệ của chứng từ kế toán
- Kiểm soát và phê duyệt các chứng từ kế toán
- Kiểm soát chương trình ứng dụng và môi trường tin học
- Kiểm soát, đối chiếu số liệu giữa các bộ phận
1.3.4. Hệ thống thông tin và truyền thông
Thông tin và truyền thông chính là điều kiện không thể thiếu
cho việc thiết lập, duy trì và nâng cao năng lực kiểm soát trong đơn
vị thông qua việc hình thành các báo cáo để cung cấp thông tin về
hoạt động, tài chính và sự tuân thủ, bao gồm cả cho nội bộ và bên
ngoài.
1.3.5. Hoạt động giám sát
Giám sát là quá trình mà người quản lý đánh giá chất lượng
của hệ thống kiểm soát. Điều quan trọng trong giám sát là phải xác
8
định công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT có vận hành đúng như
thiết kế hay không và có cần thiết phải sửa đổi chúng cho phù hợp
với từng giai đoạn phát triển của cơ quan BHXH hay không? Để đạt
được kết quả tốt, nhà lãnh đạo cần thực hiện những hoạt động giám
sát thường xuyên hoặc định kỳ.
1.4. KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH
1.4.1. Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán BHYT

Kiếm soát chi đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng
hưởng bảo hiểm y tế là việc rất quan trọng. Từ đó, sẽ tránh được sự
thất thoát quỹ.
- Chi đúng, đầy đủ, kịp thời
- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế
1.4.2. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
1.4.3. Nội dung kiểm soát chi thanh toán BHYT
a. Nội dung kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ
sở khám, chữa bệnh
 Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ
sở khám, chữa bệnh









Sơ đồ 1.4. Quy trình kiếm soát chi cho cơ sở khám chữa bệnh
Giám định
viên
Đối tượng
BHYT
Cơ sở
KCB
Tổng hợp
Kế hoạch-
Tài chính

(1)
(2)
(3)
(5) (8)
(4)
(7)
(6)
(9)
9
Ghi chú:
(1) Đối tượng BHYT khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro
về sức khỏe sẽ tới cơ sở KCB trình thẻ hoặc giấy tờ thay thế thẻ
BHYT tại khu vực tiếp đón để được hưởng chế độ BHYT
(2) Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo
đúng quy định của luật BHYT. Sau đó chuyển chứng từ và cơ sở dữ
liệu đề nghị thanh toán về cho giám định viên chuyên quản mẫu 25a-
CT/BHYT (phụ lục 02), mẫu 26a-CT/BHYT (phụ lục 04)
(3) Giám định viên sẽ kiểm soát, đối chiếu bảng kê chi phí
khám chữa bệnh BHYT với cơ sở dữ liệu từ cơ sở KCB BHYT đưa
lên
(4) Giám định viên kiểm soát thẻ giấy tờ tùy thân và giải đáp
những vướng mắc cho đối tượng BHYT
(5) Sau khi đã kiểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở
KCB gửi lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và bảng báo cáo đã
thẩm định cho tổ tổng hợp mẫu 25b/BHYT (phụ lục 03), mẫu
26b/BHYT(phụ lục 05)
(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ kiểm soát, đối chiếu lại số liệu và
bảng báo cáo của giám định viên gửi lên
(7),(8) Từ số liệu của giám định viên gửi về tổ tổng hợp sẽ lập
bảng phân quỹ mẫu 12 BHYT (phục lục 07), mẫu thông báo đa tuyến

mẫu C27/BHYT(phụ lục 06) và biên bản thanh quyết toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT mẫu C28/BHYT(phụ lục 08) về cho các cơ
sở KCB và phòng Kế hoạch-Tài chính
(9) Phòng Kế hoạch dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và
các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT
10
b. Nội dung kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB
BHYT
 Quy trình chi thanh toán trực tiếp












Sơ đồ 1.5. Quy trình chi thanh toán trực tiếp
Ghi chú
(1) Đối tượng hưởng chế độ thanh toán trực tiếp gửi hồ sơ đề
nghị thanh toán trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ mẫu 07/BHYT
(bảng 2.11)
(2) Bộ phận tiếp nhận kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực
tiếp. Sau khi kiểm soát thủ tục hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định, bộ
phận tiếp nhận hồ sơ sẽ chuyển cho bộ phận giám định BHYT thẩm
định và duyệt hồ sơ

(3) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ, đối chiếu
với hồ sơ bệnh án của đối tượng đề nghị hưởng TTTT lên biểu mẫu
thẩm định gửi cho phòng kế hoạch tài chính mẫu 08/BHYT (bảng
2.13), mẫu 29/BHYT(bảng 2.14)
Chứng từ ban đầu
(do đối tượng

TTTT n
ộ
p)

Phòng TNHS
Phòng giám
định BHYT
BHXH
huyện, tỉnh
khác

Kế hoạch
– Tài

chính

(1)

(2)

(3)

(4)

(5
)

(5)

11
(4) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ và sẽ phân
về cho BHXH huyện, hoặc tỉnh khác nếu hồ sơ bệnh án của người
hưởng TTTT khám, chữa bệnh tại huyện hoặc tỉnh đó
(5) Bộ phận kế hoạch tài chính nhận được đầy đủ chứng từ
thanh toán trực tiếp sẽ báo cho phòng tiếp nhận hồ sơ gọi thông báo
cho đối tượng hưởng TTTT tới nhận tiền
c. Kiểm soát quy trình chi đa tuyến khám, chữa bệnh
 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh







Sơ đồ 1.6. Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh

Ghi chú:
(1) Cơ sở khám, chữa bệnh gửi bảng kê chi phí KCB và cơ sở
dữ liệu lên giám định viên mẫu 25a-CT/BHYT (phụ lục 02) , mẫu
26a-CT/BHYT (phụ lục 04)
(2) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu các bảng kê chi phí
KCB với cơ sở dữ liệu lên mẫu báo cáo thẩm định rồi gửi cho tổ tổng

hợp mẫu 25b/BHYT (phụ lục 03), mẫu 26b/BHYT (phụ lục 05)
(3) Tổ tổng hợp dựa vào bảng số liệu và cơ sở dữ liệu để lên
bảng tổng hợp đa tuyến nội tỉnh gửi về cho BHXH huyện để xác
định kinh phí KCB BHYT tại cơ sở KCB được sử dụng phần I mẫu
C27/BHYT (phục lục 06)
Giám định viên
Cơ sở KCB
Tổ tổng hợp
BHXH huyện,
thành phố
(1)
(2)
(3)
12
 Quy trình thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh




Sơ đồ 1.7. Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
Ghi chú:
(1) BHXH Việt Nam gửi công văn và cơ sở dữ liệu thông báo
chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh về cho các tỉnh có bệnh nhân đi
khám ngoài tỉnh
(2) Tổ tổng hợp kiểm soát, đối chiếu số liệu với công văn
thông báo, lên bảng tổng hợp đa tuyến ngoại tỉnh gửi về cho BHXH
huyện để xác định kinh phí KCB BHYT tại cơ sở KCB được sử dụng
tại phần II mẫu C27(phụ luc 06)
d. Xử lý vi phạm về BHYT
Xử lý vi phạm về BHYT là một khâu của quá trình kiểm soát

chi thanh toán BHYT. Mọi hành vi vi phạm về luật BHYT đều phải
được phát hiện và xử lý nghiêm khắc. Tuy nhiên xem xét vào tính
chất, mức độ của hành vi vi phạm mà đối tượng hưởng BHYT vi
phạm phải chịu phạt cảnh cáo hoặc phạt tiền. Mỗi hành vi vi phạm
chỉ bị xử phạt một lần với một mức phạt nhất định. Vi phạm về luật
BHYT có thể chia làm 2 yếu tố.

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
- Công văn của
BHXH Việt Nam
-Cơ sở dữ liệu
Tổ tổng hợp
BHXH huyện,
thành phố
(1)
(2)

13
CHƯƠNG 2
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.1. TỔNG QUAN VỀ BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển
BHXH tỉnh Bình Định được thành lập theo Quyết định số
78/QĐ-TCCB ngày 27/07/1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt
Nam là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý trực
tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và chịu sự quản
lý hành chính Nhà nước trên địa bàn tỉnh Bình Định, có nhiệm vụ tổ
chức thực hiện chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nước về BHXH,

BHYT, gồm: chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp, hưu trí, tử tuất, BHXH tự nguyện, Bảo hiểm thất nghiệp và
khám chữa bệnh BHYT cho người lao động và nhân dân trên địa bàn
tỉnh Bình Định.
2.1.2. Chức năng
Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định là cơ quan trực thuộc Bảo
hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Tổng giám đốc Bảo hiểm
xã hội Việt Nam (sau đây gọi là Tổng giám đốc) tổ chức thực hiện
chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự
nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã
hội), bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện (sau đây gọi
chung là bảo hiểm y tế); quản lý thu-chi quỹ bảo hiểm xã hội, quỹ
bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam và quy định của pháp luật.
2.1.3. Nhiệm vụ
Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ
14
điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo phân cấp; giám sát
thực hiện hợp đồng và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa
bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm
dụng quỹ bảo hiểm y tế.
2.1.4 Tổ chức bộ máy hoạt động của cơ quan BHXH tỉnh
Bình Định
2.2. HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CỦA BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.2.1. Môi trường kiểm soát
* Quan điểm điều hành, quản lý của lãnh đạo đơn vị
* Cơ cấu tổ chức
* Chính sách nhân sự
2.2.2. Hệ thống thông tin kiểm soát chi thanh toán bảo
hiểm y tế

Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT đóng một vai trò
quan trọng trong việc quản lý bảo hiểm y tế nói chung và chi bảo
hiểm y tế nói riêng, nó cung cấp thông tin về việc chấp hành pháp
luật bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT.
2.2.3. Hệ thống chứng từ, sổ kế toán
Các chứng từ chủ yếu liên quan đến hoạt động chi thanh toán
BHYT: Nhóm chứng từ do người thanh toán BHYT nộp; Nhóm
chứng từ do cơ sở khám, chữa bệnh có đăng ký hợp đồng BHYT
nộp; Nhóm chứng từ do cơ quan BHXH lập.
2.2.4. Các thủ tục kiểm soát
a. Thủ tục kiểm soát
Các thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định được thiết
lập trên nguyên tắc phân công phân nhiệm, bất kiêm nhiệm và
nguyên tắc ủy quyền phê chuẩn.
15
b. Mục tiêu kiểm soát
Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần hỗ
trợ khó khăn cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, hướng đến đảm
bảo an sinh xã hội vì con người là vốn quí nhất của Nhà nước.
Hường tới BHYT toàn dân vào năm 2015, theo mục tiêu của BHXH
Việt Nam đề ra.
2.3. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH
TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.3.1. Khảo sát thực trạng kiểm soát qua phỏng vấn cán
bộ BHXH
2.3.2. Kiểm soát qui trình chi thanh toán cơ sở khám, chữa
bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
a. Quy trình kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám, chữa
bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
b. Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám,

chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
- Thứ nhất, kiểm soát chi thanh toán cho các cơ sở KCB
BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định kiểm soát chủ yếu dựa vào cán bộ
giám định, nhưng hiện nay BHXH tỉnh Bình định đội ngũ cán bộ
giám định còn quá mỏng.
- Thứ hai, chi chưa đúng cho đối tượng, chi chưa đúng quyền
lợi được hưởng của từng đối tượng.
- Thứ ba, việc kiểm soát áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc kê
trên bảng kê chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoại, nội trú rất khó
khăn ví số lượng chứng từ rất nhiều, lực lượng nhân viên kiểm soát
chủ yếu bằng thủ công nên không thể tránh khỏi sai sót.
- Thứ tư, thanh toán trùng lặp một người bệnh được đưa vào
danh sách thanh toán 2 lần trở lên vẫn còn; chưa xử lý được những
16
trường hợp một mã thẻ tới 2 tên hoặc đi khám nhiều lần trong ngày.
2.3.3. Kiểm soát quy trình thanh toán trực tiếp chi phí
khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
a. Quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám,
chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
b. Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi
phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
- Thứ nhất, kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ
- Thứ hai, công tác thẩm định hồ sơ thanh toán trực tiếp của
giám định viên còn sai sót như việc nhập số liệu sai, thẩm định
không đúng chi phí khám chữa bệnh, dẫn đến việc thụ lý hồ sơ chậm,
còn xảy ra khiếu nại của người đề nghị thanh toán trực tiếp.
2.3.4. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến tại BHXH tỉnh
Bình Định
a. Đối với thanh toán đa tuyến nội tỉnh:
* Quy trình thanh toán đa tuyến nội tỉnh tại BHXH tỉnh Bình

Định:







Sơ đồ 2.4: Quy trình kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh
b. Đối với thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
Áp dụng cho những đối tượng có thẻ BHYT phát hành tại tỉnh
Bình Định đi khám chữa bệnh tại tỉnh khác.
Bộ phận Giám
định BHYT
Bộ phận tổng hợp
- CSDL
- Mẫu 25a-ct/bhyt
- Mẫu 26a-ct/bhyt

-Tiếp nhận
- CSDL
- Mẫu C27/bhyt
- CSDL
- Mẫu C27/bhyt

Cơ sở có thẻ

ĐKBĐ
(1) (2)
17

Sơ đồ 2.5: Quy trình kiểm soát chi đa tuyến ngoại tỉnh
* Thủ tục kiểm soát đa tuyến ngoại tỉnh tại BHXH tỉnh Bình Định:
c. Những tồn tại
- Đối với đa tuyến nội tỉnh:
+ Thứ nhất, số liệu gửi về chưa đồng bộ, chậm tiến độ so với
thời gian quy định
+ Thứ hai, nhiều trường hợp số liệu gửi về tổ tổng hợp phát
hiện nhập sai thông tin hoặc chi phí KCB BHYT từ giám định viên
quản lý các cơ sở KCB gửi lên nhưng thời gian gấp rút cho việc
thanh toán chi phí khám chữa bệnh nên chấp nhận đưa vào thanh
toán và sẻ xuất toán cho quý sau.
- Đối với đa tuyến ngoại tỉnh:
+ Thứ nhất, chưa có sự phối hợp giữa phòng giám định BHYT
với phòng sổ thẻ để kiểm soát mã thẻ có đúng hay chưa. Nhiều
trường hợp không xác định được mã thẻ đó có đúng với đối tượng đó
hay không nhưng vẫn chấp nhận thanh toán cho cơ sở khám chữa
bệnh ngoài tỉnh.
+ Thứ hai, tổ tổng hợp kiểm soát đối chiếu số liệu đa tuyến
ngoại tỉnh do trung tâm đa tuyến gửi về phát hiện nhiều trường hợp
số liệu bị sai như thông tin thẻ không đúng nhưng BHXH tỉnh Bình
Bộ phận tổng

hợp
Cơ sở có thẻ
ĐKBĐ
- Công văn
thông báo đa
tuyến
- CSDL
Trung tâm đa
tuyến ( BHXH
VN)

- CSDL
- Mẫu
C27/BHYT

- Nhận CSDL
- Kiểm tra và xử lý
CSDL
- Lập mẫu
C27/BHYT
,
18
Định chưa làm công văn từ chói thanh toán những trường hợp sai đa
tuyến ngoại tỉnh gửi cho các tỉnh và BHXH Việt Nam.
+ Thứ ba, đối với những trường hợp khám, chữa bệnh chi phí
lớn BHXH tỉnh Bình Định chưa tổ chức đi kiểm soát ngược để xác
minh bệnh nhân đó thực tế có đi khám, chữa bệnh.
2.4. ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN
BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.4.1. Kết quả

Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định đã thực hiện việc chi trả chi phí
khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định. Trong công tác giám
định, đã chỉ đạo cho giám định viên tăng cường việc bảo vệ quyền lợi
cho người tham gia BHYT, nhất là bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân
BHYT tại các cơ sở KCB, thực hiện thanh toán theo định suất. Giải
quyết kịp thời công tác thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho đối tượng
tham gia BHYT. Nhanh chóng kiểm soát và trả lời đơn thư thắc mắc
cho đối tượng tham gia BHYT. Công tác kiểm soát chi thanh toán bảo
hiểm y tế được lãnh đạo các cấp quan tâm chú trọng.
Bảng 2.16. Bảng tổng hợp chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh
Bình Định
Năm

Chỉ tiêu
2009 2010 2011 2012
Số đơn vị
KCB BHYT
trong tỉnh
24

27

31

31

Số lượt KCB ( lượt) 1.649.565

1.682.249

1.883.320

2.034.770

Chi có sở KCB (
nghìn
đồng)

298.989.025


250.580.922


289.806.105


352.367.052

Chi TTTT( nghìn đồng) 5.920.109


1,425,007


1,686,067


937,370

Chi đa tuyến đi ngoài tỉnh
(
nghìn đồng)
18,589,222


11,069,010


41,620,396


57,514,693


(số liệu từ nguồn BHXH tỉnh Bình Định)
19
2.4.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán BHYT
tại BHXH tỉnh Bình Định
a. Tổ chức bộ máy kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH
tỉnh Bình Định
Qua nhiều lần thay đổi, bộ máy quản lý chi thanh toán BHYT
càng ngày hoàn thiện, tuy nhiên quy trình kiểm soát chi thanh toán
BHYT quá nhiều nhưng ưu tiên phần lớn cho việc đôn đốc chi trả
cho kịp tiến độ, không còn thời gian kiểm soát chi theo đúng quy
trình chi thanh toán do BHXH Việt Nam đưa ra.
b. Công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh
Binh Định
Trong thời gian qua, công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT

của BHXH tỉnh Bình Định đã được chú trọng và tăng cường từ khâu
tiếp nhận, thẩm định và duyệt hồ sơ đến khâu chuyển tiền thanh toán
chế độ BHYT. BHXH tỉnh đã vận dụng các văn bản của ngành, của
trung ương về việc giải quyết các quyền lợi được hưởng cho người
tham gia BHYT được kịp thời và đầy đủ. Tuy nhiên bên cạnh đó còn
những hạn chế, vướng mắc
- Từ khi luật được ban hành, BHXH tỉnh Bình Định luôn quan
tâm đến việc tuyên truyền, và hướng dẫn chế độ BHYT cho người
tham gia BHYT. Tuy nhiên, nhận thức của người tham gia BHYT về
chính sách BHYT chưa cao, vẫn có nhiều cá nhân, đơn vị tìm cách “
lách luật” đặc biệt đối với các đơn vị khám chữa bệnh BHYT ngoài
công lập vì chạy theo lợi nhuận.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
Qua nghiên cứu, tìm hiểu môi trường kiểm soát đánh giá thực
trạng công tác kiểm soát chi quỹ BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh Bình
Định chưa đạt hiệu quả tốt, các hoạt động kiểm soát còn bất cập, có
nhiều kẻ hở dễ bị lợi dụng để gian lận, hiệu quả kiểm soát quản lý
20
chưa cao. Với những nhận định trên và vận dụng cơ sở lý luận về
hoạt động kiểm soát trong tổ chức, tác giả tiếp tục đề xuất một số
giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán BHYT tại cơ quan
BHXH tỉnh Bình Định nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động cũng như
công tác quản lý tài chính của đơn vị BHXH.

CHƯƠNG 3
NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC
KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH
BÌNH ĐỊNH
3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM
SOÁT NỘI BỘ CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH

BÌNH ĐỊNH
Tăng cường kiểm soát chi thanh toán là yêu cầu cấp bách để
cơ quan BHXH tỉnh Bình Định thực hiện mục tiêu của mình, tiếp tục
phát triển bền vững, đẩy lùi các rủi ro và gian lận, đảm bảo chi thanh
toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định chi thanh toán quỹ bảo hiểm y
tế đúng, đủ, chính xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu, không lãng phí
quỹ, hạn chế mất mát, lạm dụng tiền bạc của đơn vị.
Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, Góp phần hỗ
trợ khó khăn cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, hướng đến đảm
bảo an sinh xã hội vì con người là vốn quí nhất của Nhà nước.
Hướng tới BHYT toàn dân vào năm 2015, theo mục tiêu của BHXH
Việt Nam đề ra.
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI
THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
3.2.1 Hoàn thiện môi trường quản lý
a. Tăng cường phân cấp quản lý
Cần tách biệt vai trò giữa cấp quản lý để tránh chồng chéo
21
giữa trách nhiệm công việc công và tư phân minh. Nâng cao đào tạo
đội ngũ quản lý về trình độ quản lý và phẩm chất đạo đức. Tăng
cường chức năng, quyền hạn của cán bộ quản lý có như vậy mới phát
huy được trách nhiệm và quyền hạn của mình, tạo ra một cơ cấu tổ
chức bộ máy kiểm soát tốt.
b. Hoàn thiện chính sách nhân sự
* Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác
giám định BHYT
* Đổi mới phương pháp kiểm soát chi thanh toán BHYT hiệu
quả, sử dụng nguồn nhân lực hiệu quả
* Nghiên cứu và đề xuất chính sách:
* Tổ chức và thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp và

đánh giá chi phí KCB của mỗi cán bộ BHYT
c. Xây dựng bộ phận KSNB và quy chế KSNB cụ thể hơn tại
BHXH tỉnh Bình Định.
- Về tổ chức bộ phận KSNB: Xây dựng bộ phận KSNB do
phòng kiểm tra phụ trách. Ban kiểm soát phòng Giám định BHYT
được tuyển chọn từ những người có kinh nghiệm về công tác BHYT,
tài chính kế toán và chịu trách nhiệm lập kế hoạch và kiểm soát các
nghiệp vụ một cách độc lập dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc.
- Về hoạt động của bộ phận KSNB
- Xây dựng quy chế kiểm soát nội bộ
d. Xậy dựng quy chế kiểm soát chi thanh toán BHYT tại
BHXH tỉnh Bình Định
Các nội dung, yêu cầu chủ yếu trong quy chế kiểm soát chi cần
có là:
- Việc xây dựng quy chế kiểm soát chi thanh toán BHYT ở
BHXH tỉnh Bình Định cần phải cụ thể hóa các chính sách chế độ của
Nhà Nước.
22
- Trong quy chế, ngoài việc quy định các vấn đề chung, các
vấn đề phân cấp trong quản lý kinh tế tài chính và hoạch toán cũng
cần phải được quy đinh cụ thẻ.
e. Giải pháp tăng cường kiểm tra việc tuân thủ các thủ tục
kiểm soát
BHXH tỉnh Bình Định nên có các giải pháp tăng cường kiểm
tra việc tuân thủ các thủ tục kiểm soát nội bộ về chi thanh thanh
khám, chữa bệnh cho các cơ sở KCB BHYT, chi thanh toán trực tiếp
và chi thanh toán đa tuyến.
3.2.2. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong
kiểm soát chi thanh toán BHYT
Để thúc đẩy hoạt động BHXH có hiệu quả, thông tin là một

trong những giải pháp cần phải quan tâm. Mọi hoạt động BHXH
muốn diễn ra một cách liên tục và chính xác đều dựa trên các thông
tin của các đối tượng tham gia BHXH. Nếu không có một hệ thống
thông tin chính xác, và cập nhật không kịp thời thì mục tiêu, nhiệm
vụ của cơ quan BHXH sẽ không đạt được như mong muốn. Các
thông tin này vừa mang tính lịch sử, vừa phải lưu trữ trong thời gian
dài và có biến động nên việc theo dõi rất khó khăn, cần luôn cập nhật
thường xuyên và kịp thời. Vì vậy, phải có hệ thống thông tin xuyên
suốt và thống nhất theo một hình thức, tất cả các dữ liệu đều được vi
tính hóa và liên kết thông suốt để có thể kiểm tra, kiểm soát kịp thời.
3.2.3. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán
BHYT cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Bình Định
- Tăng cường công tác giám định và kiểm soát đầu vào đảm
bảo đúng người đúng thẻ, kiểm tra thường xuyên hoặc đột xuất, đối
chiếu thẻ BHYT
- Thực hiện phương thức khoán định suất cho sơ sở KCB là
giải pháp tốt nhất trong giai đoạn hiện nay. Thực hiện với định mức
23
chi phí KCB bình quân trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng
trong thời gian đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB. Nếu cơ sở KCB kết
dư quỹ thì được giữ lại 20% và nếu cơ sở KCB bội chi thì BHXH
cấp bù 60%.
- Đối với cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến tỉnh trở lên thì áp
dụng trần thanh toán tuyến 2. Hạn chế được tình trạng lạm dụng quỹ
BHYT ở tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
3.2.4. Giải pháp tăng cường hoàn thiện kiểm soát chi thanh
toán trực tiếp BHYT
- Phòng một cửa thực hiện đúng quy trình tiếp nhận hồ sơ,
hướng dẫn đơn vị, cá nhân thanh toán trực tiếp cụ thể đễ tránh tình
trạng đi lại nhiều vì thiếu hồ sơ.

- Thực hiện thường xuyên, nghiêm túc, đúng quy trình giám
định tại các cơ sở khám chữa bệnh và các quy định về thanh toán
trực tiếp cho người bệnh tại cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Tiếp tục đầu tư xây dựng các chương trình phần mềm ứng
dụng công nghệ thông tin, phục vụ tốt công tác quản lý chi trả thanh
toán trực tiếp.
3.2.5. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán đa
tuyến tại BHXH tỉnh Bình Định
- Phải quy định rõ các giám định viên báo cáo số liệu về tổ tổng
hợp phải đúng thời gian. Nếu cá nhân nào nộp trễ sẽ đưa vào xếp loại
khen thưởng hàng quý. Đồng thời cũng khen thưởng cho những giám
định viên làm tốt.
- Kiểm soát bệnh nhân khám, chữa bệnh đa tuyến bằng cách
kiến nghị lên cấp trên phân chia lại tỷ lệ quyền lợi của bệnh nhân khi
đi khám trái tuyến.