Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan bằng phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ túi mật da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


VÕ VĂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỎI ĐƢỜNG MẬT TRONG VÀ NGOÀI GAN
BẰNG PHẪU THUẬT TẠO ĐƢỜNG HẦM
ỐNG MẬT CHỦ – TÚI MẬT – DA

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số:

62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Tấn Cƣờng
TS. Đặng Tâm

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu
công bố trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.

Võ Văn Hùng


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu các thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật ....................4
1.2 Dịch tễ học ..........................................................................................................10
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng ............................................................................................11
1.4 Chẩn đoán............................................................................................................15
1.5 Điều trị.................................................................................................................18
1.6 Các nghiên cứu trong nƣớc về điều trị sỏi đƣờng mật ........................................34
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................39
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu..........................................................................................39
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu.....................................................................................39
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu ........................39
2.2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ....................................42
2.2.3 Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật ...................................................................42
2.2.4 Đánh giá đƣờng hầm OMC – túi mật – da ....................................................46
2.2.5 Phƣơng pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát ......................................................48
2.2.6 Phƣơng pháp thống kê xử lý số liệu ..............................................................51
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ ............................................................................................52

3.1 Số liệu tổng quát..................................................................................................52
3.2 Dịch tễ .................................................................................................................52
3.3 Đặc điểm lâm sàng ..............................................................................................53


3.4 Tiền sử .................................................................................................................54
3.5 Đặc điểm sỏi và đƣờng mật.................................................................................56
3.6 Phẫu thuật ............................................................................................................59
3.7 Đánh giá đƣờng hầm OMC – túi mật – da ..........................................................64
3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da ........................69
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .........................................................................................80
4.1 Đặc điểm lâm sàng ..............................................................................................80
4.2 Phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da .................................................84
4.2.1 Chỉ định phẫu thuật .......................................................................................84
4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân ......................................................................................88
4.2.3 Kỹ thuật mổ ...................................................................................................89
4.2.4 Biến chứng phẫu thuật ..................................................................................91
4.2.5 Đánh giá đƣờng hầm OMC – túi mật – da ....................................................95
4.2.6 Chức năng túi mật .......................................................................................101
4.3 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da ...........102
4.3.1 Sỏi sót ..........................................................................................................102
4.3.2 Sỏi tái phát...................................................................................................109
4.3.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát .......................................................111
4.4 Hẹp đƣờng mật trong gan kết hợp.....................................................................112
KẾT LUẬN .............................................................................................................117
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bệnh án
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHTMT

Cộng hƣởng từ mật – tụy

CLVT

Cắt lớp vi tính

NSĐMXGQD

Nội soi đƣờng mật xuyên gan qua da

NSMTND

Nội soi mật – tụy ngƣợc dòng

OMC

Ống mật chủ

PTNS

Phẫu thuật nội soi

P

Phải

T

Trái

TH

Trƣờng hợp

XGQD

Xuyên gan qua da


BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Đƣờng hầm OMC – túi mật – da

Cutaneous choledochocholecystic tunnel

Hệ thống nội soi Mẹ – con

Mother–baby fiberoptic
Cholangiopancreatoscopes

Hệ thống nội soi SpyGlass

SpyGlass Direct Visualization System

Nối ống gan – hỗng tràng – da

Hepaticocutaneousjejunostomy

(mật – ruột – da)
Ngoài gan

Extrahepatic

Ngõ vào

Access

Nội soi đƣờng mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy
Ống gan phụ lạc chỗ

Aberrant hepatic duct

Tán sỏi

Lithostripsy

Trong gan

Intrahepatic


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng ..................................................................................54
Bảng 3.2 Khám bụng.................................................................................................54
Bảng 3.3 Biến chứng .................................................................................................54
Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật .......................................................................................55
Bảng 3.5 Số lƣợng sỏi omc trong khi mổ .................................................................56
Bảng 3.6 Vị trí sỏi trong gan theo siêu âm và trong khi mổ .....................................57
Bảng 3.7 Số lƣợng sỏi trong gan ...............................................................................58
Bảng 3.8 Túi mật .......................................................................................................58
Bảng 3.9 Vị trí hẹp đƣờng mật trong gan .................................................................59
Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật –da ........................60
Bảng 3.11 Các chỉ định cắt thùy trái gan ..................................................................61
Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở ............................................................62
Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan ......................................................................63
Bảng 3.14 Thể tích túi mật trƣớc và sau khi ăn ........................................................63
Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót ...................................................65
Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót.......................................................................................69
Bảng 3.17 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và vị trí sỏi trƣớc mổ ....................................70
Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và số lƣợng sỏi .....................................................70
Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và loại phẫu thuật .........................................71
Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và hẹp đƣờng mật trong gan.................................71
Bảng 3.21 Đặc điểm sỏi tái phát ...............................................................................72
Bảng 3.22 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi tái phát và lần điều trị trƣớc ...............................73

Bảng 3.23 Kỹ thuật nội soi lấy sỏi sót ......................................................................74
Bảng 3.24 Cách thức lấy sỏi .....................................................................................75
Bảng 3.25 Kết quả điều trị sỏi sót và các yếu tố liên quan .......................................76
Bảng 3.26 Nguyên nhân của 5 trƣờng hợp không lấy hết sỏi sót .............................77


Bảng 3.27 Tai biến và biến chứng nội soi lấy sỏi sót và tái phát ..............................79
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng ................................................................................81
Bảng 4.2 Vị trí sỏi trong và ngoài gan ......................................................................82
Bảng 4.3 Vị trí sỏi trong gan .....................................................................................83
Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong .......................................................................92
Bảng 4.5 Kết quả cắt gan ..........................................................................................93
Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót...............................................................................................102
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi ..............................................................................................104
Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát .......................................................................................109
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót .......................................................................111
Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đƣờng mật trong gan...............................................................113


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................52
Biểu đồ 3.2 Giới ........................................................................................................52
Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI ............................................................................................53
Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát ...................................................................................55
Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ ...........................................................57
Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở .......................................................................59
Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan ..........................................................................61
Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da ..............................64
Biểu đồ 3.9 Theo dõi .................................................................................................67

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Phân thùy gan ...............................................................................................4
Hình 1.2 Giải phẫu đƣờng mật ....................................................................................5
Hình 1.3 Giải phẫu bất thƣờng đƣờng mật trong và ngoài gan ..................................6
Hình 1.4 Tĩnh mạch và động mạch túi mật .................................................................7
Hình 1.5 Tạo hình cơ vòng Oddi...............................................................................25
Hình 1.6 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đƣờng mật .......................................................29
Hình 1.7 Nối quai Roux-en-Y với tá tràng ...............................................................30
Hình 1.8 Nối ống mật – tá tràng qua trung gian quai hỗng tràng biệt lập ................30
Hình 1.9 Ngõ vào dạ dày...........................................................................................30
Hình 1.10 Phẫu thuật Stiegmann ...............................................................................30
Hình 1.11 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC quai ruột biệt lập ..............31
Hình 1.12 Nối túi mật – OMC tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da ........................31
Hình 1.13 Tạo hình hẹp đƣờng mật ..........................................................................34
Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi ........................................................................43
Hình 2.2 Kỹ thuật ......................................................................................................43
Hình 2.3 Tƣ thế bệnh nhân ........................................................................................45
Hình 2.4 Vị trí trocar .................................................................................................45
Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi .......................................................................................46
Hình 2.6 Mở lại đƣờng hầm OMC – túi mật – da .....................................................50
Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật ..........................................................................66
Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật...................................................................68
Hình 3.3 Đƣờng hầm OMC – túi mật – da bị gập góc ..............................................69
Hình 3.4 Lấy sỏi bằng rọ ...........................................................................................75
Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở..........................................................................................90
Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật ...................................96
Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ ...................................................................................98

Hình 4.4 Chức năng túi mật ....................................................................................101
Hình 4.5 Tán sỏi điện thủy lực ................................................................................103
Hình 4.6 Ống soi qua cơ vòng Oddi .......................................................................107
Hình 4.7 Điều trị sỏi sót trong gan hạ phân thùy 8 và cuối OMC ..........................108
Hình 4.8 Giải áp đƣờng mật do nhiễm trùng đƣờng mật tái phát ...........................110
Hình 4.9 Hẹp đƣờng mật trong gan trái ..................................................................115


1
MỞ ĐẦU
Sỏi đƣờng mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong
gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Bệnh sỏi đƣờng mật tại
châu Á thƣờng gây bệnh cảnh nhiễm trùng và có khuynh hƣớng tái phát. Bệnh cảnh
lâm sàng đƣợc Digby mô tả đầu tiên năm 1930, Cook lần đầu gọi bệnh cảnh này là
viêm đƣờng mật sinh mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) vào năm 1954.
Tại Đài Loan, sỏi gan đƣợc gọi là bệnh “viêm gan đƣờng mật phƣơng Đông” hay
“viêm đƣờng mật sinh mủ” [81],[91]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đƣờng mật rất thƣờng
gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện ViệtĐức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đƣờng mật, trong đó sỏi gan đơn thuần
và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có
2674 TH sỏi đƣờng mật [43].
Sỏi đƣờng mật tại các nƣớc phƣơng Đông đa số là sỏi nguyên phát, bệnh có
nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí gây tử vong nếu không xử trí kịp thời. Tỉ lệ
tử vong của bệnh trƣớc đây rất cao, tại Việt Nam giai đoạn 1976-1989 là 10%, giai
đoạn 1990-1998 là 1% [38]. Theo tổng kết tại Nhật Bản, trƣớc thập niên 1970, tỉ lệ
tử vong của BN viêm đƣờng mật cấp trên 50%, nhƣng với sự phát triển của khoa
chăm sóc tích cực, kháng sinh mới, dẫn lƣu đƣờng mật kịp thời, tỉ lệ tử vong dƣới
7% vào thập niên 1980. Tuy vậy, ngay cả trong thập niên 1990 vẫn còn các báo cáo
với tỉ lệ tử vong từ 11-27% trong những trƣờng hợp nặng và hiện nay viêm đƣờng

mật cấp vẫn còn là bệnh lý có thể gây tử vong nếu không đƣợc điều trị thích hợp
[150].
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đƣờng mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến
hiện nay, sỏi sót đã đƣợc giải quyết phần lớn nhờ nội soi đƣờng mật và các kỹ thuật
tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đƣờng mật tái phát vẫn còn là vấn đề chƣa đƣợc giải quyết
triệt để, đặc biệt là sỏi đƣờng mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh
của sỏi mật nhƣng vẫn chƣa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều
trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đƣờng mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan,


2
từ 28-100% tùy theo BN có hẹp hoặc không hẹp đƣờng mật trong gan và có hoặc
không có cắt thùy gan [66],[81],[104],[148].
Nhiều phƣơng pháp điều trị sỏi đƣờng mật đƣợc áp dụng tại Việt Nam nhƣng
đa số các phƣơng pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý đƣợc sỏi tái phát.
Có nhiều trƣờng hợp phải mổ BN nhiều lần vì sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp đƣờng mật,
hẹp miệng nối mật – ruột. Khi mổ lại những BN bị sỏi mật thƣờng rất khó khăn, có
thể có nhiều biến chứng, đặc biệt là trong bệnh cảnh cấp cứu. Chính vì vậy, nhiều
công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đƣờng mật để
xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại.
Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào
đƣờng mật để xử lý sỏi tái phát nhƣ : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng
tràng Roux – en – Y đặt dƣới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da
bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phƣơng pháp khâu nối ruột đều có một số
biến chứng nhƣ: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phƣơng pháp
buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thƣờng) và làm mất chức năng tự
nhiên của cơ vòng Oddi. Giun sẽ dễ dàng lên đƣờng mật gây ứ đọng và nhiễm
trùng, góp phần tạo sỏi tái phát.
Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ
thuật mới nối phễu túi mật với OMC tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da rất an toàn

và hiệu quả. Qua đƣờng hầm này, có thể xử lý đƣợc sỏi sót, sỏi tái phát, chụp X
quang đƣờng mật và giải áp đƣờng mật cấp cứu.
Công trình nghiên cứu này ứng dụng phẫu thuật trên với hy vọng góp thêm
một giải pháp điều trị sỏi đƣờng mật ở nƣớc ta, vấn đề nghiên cứu đƣợc đặt ra với
câu hỏi nhƣ sau: Phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và
an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi
đƣờng mật trong và ngoài gan sót và tái phát nhƣ thế nào?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da.
2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da
trong điều trị sỏi đƣờng mật trong và ngoài gan.


4
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sỏi đƣờng mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phƣơng Đông. Khác với
sỏi thứ phát ở các nƣớc phƣơng Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau
đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan. Sỏi đƣờng mật nguyên
phát thƣờng ở OMC, trong ống gan chung và đƣờng mật trong gan, có hoặc không
có sỏi túi mật kèm theo. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị: nội soi, phẫu thật
nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật. Sỏi
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trƣng bởi tỉ lệ
điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Sỏi trong gan đƣợc định nghĩa là sỏi hiện
diện trong đƣờng mật từ ngoại vi đến chỗ hợp lƣu của ống gan trái và ống gan phải,
bất kể có sỏi OMC và sỏi túi mật kèm theo hay không [73],[120],[122],[134].
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật

1.1.1 Giải phẫu bình thƣờng
*Gan

Hình 1.1 Phân thùy gan
―Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)‖ [138]
Chia phân thùy gan theo hình thể ngoài
-

Tại mặt hoành, thùy phải và thùy trái đƣợc phân cách bởi dây chằng liềm.

-

Tại mặt tạng có 4 thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông, và thùy đuôi.

Chia phân thùy gan theo đường mạch mật
Khe giữa gan chứa tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nửa gan phải và nửa
gan trái. Khe bên phải chứa tĩnh mạch gan phải chia gan thành hai phân thùy: phân


5
thùy sau và phân thùy trƣớc. Khe phụ giữa thùy phải chia phân thùy trƣớc thành hạ
phân thùy V và VIII; chia phân thùy sau thành hạ phân thùy VI và VII. Khe bên trái
là đƣờng bám của dây chằng liềm chứa tĩnh mạch gan trái, chia gan trái thành phân
thùy giữa và phân thùy bên. Khe phụ giữa thùy trái chia phân thùy bên thành hạ
phân thùy II và III. Phân thùy giữa ở mặt tạng có hạ phân thùy IV và I.

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật
―Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)‖ [138]
*Đƣờng mật trong và ngoài gan
Hệ thống đƣờng mật đƣợc phân chia thành đƣờng mật trong và ngoài gan

dựa vào vị trí giải phẫu tƣơng đối so với gan. Đƣờng mật ngoài gan gồm có ống gan
chung, OMC, ống túi mật và túi mật. Đƣờng mật trong gan đƣợc định nghĩa là các
đƣờng mật từ chỗ hợp lƣu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953;
Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải,
ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trƣớc,
phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ hơn nữa… Ống gan trái đƣợc tạo
nên từ các ống gan hạ phân thùy II, III và IV, hƣớng đi nằm ngang dọc theo đáy của
hạ phân thùy IV, ống gan trái dài ≥ 2cm. Ống gan phải tạo nên từ ống gan sau phải
(hạ phân thùy VI và VII) và ống gan trƣớc phải (hạ phân thùy V và VIII). Những
nhánh ống mật của thùy đuôi dẫn lƣu vào ống gan trái hoặc phải hoặc có nhánh lớn
riêng. Hệ thống đƣờng mật trong gan không phân chia một cách chính xác, có nhiều


6
thay đổi trong phân nhánh đƣờng mật trong gan [122],[131],[132]. Trong trƣờng
hợp ống phân thùy trƣớc hoặc ống phân thùy sau đổ thấp bất thƣờng vào ống gan
chung thì phần ngoài gan của ống phân thùy này vẫn đƣợc xem là ống mật trong
gan, còn phần ống gan chung từ vị trí đổ thấp của ống phân thùy đến hợp lƣu giữa
ống gan trái và ống phân thùy còn lại đƣợc xem là ống mật ngoài gan [28].
Mật đƣợc tiết từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Những ống
mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan. Khi ống túi
mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC. Ống mật chủ dài khoảng 8 cm,
đƣờng kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trƣớc tĩnh mạch cửa và bên phải động
mạch gan.
Túi mật hình trái lê, kích thƣớc 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt
tạng của gan trên đƣờng phân chia gan phải và gan trái. Đáy túi mật có thể nằm sát
thành bụng ở giao điểm giữa bờ sƣờn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải.
Phễu túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ, vùng này nằm cách xa gan và có một
mạc treo, trong đó có động mạch túi mật. Có 87% động mạch túi mật nằm trong
vùng này, chỉ có 4% động mạch nằm ở phía dƣới ngoài của ống túi mật.

1.1.2 Giải phẫu bất thƣờng của đƣờng mật trong và ngoài gan (Hình 1.3):

Hình 1.3 Giải phẫu bất thường đường mật trong và ngoài gan
―Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)‖ [138]
Những bất thƣờng về giải phẫu đƣờng mật ảnh hƣởng đến việc chẩn đoán sỏi
đƣờng mật, có thể gây khó khăn trong việc nội soi, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi.


7
Nghiên cứu của Cucchetti A. giải phẫu đƣờng mật điển hình gặp ở 64,5% BN, trong
đó 55,9% ở nữ và 74,0% ở nam [64]. Những bất thƣờng của túi mật nhƣ túi mật lạc
chỗ (nằm trong nhu mô gan), túi mật đôi, túi mật 2 ngăn…sẽ gây khó khăn hoặc
không thực hiện đƣợc phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da.
1.1.4 Mô học đƣờng mật trong và ngoài gan [139]
Đƣờng mật ngoài gan gồm ống gan chung, ống mật chủ, túi mật, các thành
phần này có cấu trúc khá giống nhau:
-

Niêm mạc có biểu mô gần giống biểu mô ruột non, gồm các tế bào biểu mô
hình trụ thon nhỏ, không có tuyến trong niêm mạc, lớp đệm có một số tuyến
nhày.

-

Lớp xơ cơ nằm ngoài lớp niêm mạc, ống gan không có cơ, ống mật chủ có 2
lớp cơ trơn, trong vòng ngoài dọc, túi mật có những bó cơ không có hƣớng
nhất định.

-

Bên ngoài là mô liên kết từ phúc mạc tạng, mạc nối.

1.1.4 Mạch máu và thần kinh túi mật

Hình 1.4 Tĩnh mạch và động mạch túi mật: a, động mạch gan;
b, động mạch gan phải; c,động mạch túi mật; d, ống túi mật.
―Nguồn: Skandalakis’ Surgical anatomy, (2006)‖ [139]
Động mạch túi mật có thể xuất phát từ nhiều nguồn gốc khác nhau trong đó
từ động mạch gan phải là nhiều nhất chiếm tỉ lệ 76,6% [139]. Động mạch túi mật là
động mạch tận nên nếu bị tổn thƣơng sẽ thiếu máu nuôi túi mật.


8
Mặt giƣờng túi mật, có nhiều tĩnh mạch nhỏ dẫn lƣu từ túi mật trực tiếp vào
gan. Có 1 tĩnh mạch dẫn lƣu máu từ vùng đáy và thân túi mật, có các tĩnh mạch dẫn
lƣu máu từ cổ, phần trên ống túi mật. Các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch của ống
mật chủ, hiếm khi đổ vào tĩnh mạch cửa ngoài gan [139].
Thần kinh của đƣờng mật tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối tạng
và một phần từ nhánh gan của dây thần kinh X trƣớc [28].
1.1.3 Sinh lý túi mật [138]
Chức năng của túi mật là cô đặc và dự trữ mật từ gan giữa các bữa ăn và tống
mật xuống tá tràng khi ăn. Dung tích túi mật chỉ khoảng 30-60 ml, trong khi trung
bình một ngày có từ 500-1100 ml mật đƣợc bài tiết vào hệ dẫn mật. Niêm mạc túi
mật có khả năng hấp thụ nƣớc và điện giải của dịch mật từ 5-10 lần. Sự co thắt của
cơ vòng Oddi giúp làm đầy túi mật và duy trì áp lực 10-15 mmHg trong OMC. Khi
ăn, dung tích túi mật giảm 50-70% trong vòng 30-40 phút. Túi mật đầy trở lại sau
60 – 90 phút.
Có 2 yếu tố cần thiết cho túi mật đẩy mật vào tá tràng
-

Cơ vòng Oddi giãn, cho phép mật từ OMC vào tá tràng.

-

Túi mật co thắt tạo một lực đẩy mật vào OMC.

Sau khi ăn, các hiện tượng lần lượt xảy ra như sau
-

Chất béo vào tá tràng gây bài tiết cholecystokinin từ niêm mạc ruột, chất này
vào máu đến túi mật tác động lên túi mật gây co cơ, tạo lực đẩy mật xuống tá
tràng.

-

Dây thần kinh X cũng tham gia vào quá trình gây co túi mật nhƣng chỉ đóng
vai trò phụ.

-

Khi túi mật co, cơ vòng Oddi giãn ra do sự hiện diện của một cung phản xạ
thần kinh tại chỗ đi từ túi mật đến cơ vòng Oddi. Ngoài ra, cholecystokinin
còn tác động trực tiếp lên cơ vòng Oddi.

-

Nhu động tá tràng đến vùng có cơ vòng Oddi làm cơ vòng giãn ra.
Cơ vòng Oddi tham gia chức năng dự trữ và tống mật xuống tá tràng của túi

mật, là cơ quan chống trào ngƣợc tự nhiên hơn bất cứ phƣơng pháp nhân tạo nào

khác. Chức năng cơ vòng Oddi thƣờng bình thƣờng trên BN bị sỏi gan [99].


9
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh sỏi đƣờng mật
Tại các nƣớc châu Âu và châu Mỹ, thỉnh thoảng có những BN bị sỏi
cholesterol trong gan mà không có sỏi túi mật kèm theo. Nhiễm trùng không góp
phần tạo nên sỏi này, cơ chế sinh bệnh có thể liên quan đến rối loạn enzyme phân
giải cholesterol thành các acid mật. Tại các nƣớc Đông Á, sỏi đƣờng mật nguyên
phát thƣờng màu nâu, dễ vỡ, giống nhƣ đất [10]. Đây là loại sỏi có liên quan đến ứ
mật và nhiễm trùng.
* Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh sỏi đƣờng mật. Tỉ lệ cấy
vi trùng trong khi mổ dƣơng tính 90% [37]. Các vi trùng E. coli, Bacteroides,
Clostridium tiết ra men ß glucuronidase, men này ly giải bilirubin kết hợp thành
bilirubin tự do, bilirubin tự do kết hợp calcium tạo thành một thành phần không hòa
tan là calcium bilirubinate dễ hình thành sỏi.
* Ứ đọng
Sỏi trong gan trái (45 – 55%) thƣờng nhiều hơn trong gan phải (11 – 26%)
và hai bên (26 – 31%), có lẽ do ống gan trái nằm ngang và dài hơn ống gan phải,
lƣu lƣợng mật bên trái ít hơn bên phải góp phần gây ứ mật [12]. Khi có ứ đọng,
bilirubin kết hợp có thể thành bilirubin tự do mà không cần men ß glucuronidase.
* Các yếu tố khác
Tổn thƣơng thành ruột nhƣ trong nhiễm trùng đƣờng ruột cho phép một
lƣợng lớn vi trùng vào máu, nhiễm trùng là nguồn gốc tạo sỏi. Sự tái phát của
nhiễm trùng gây phá hủy tiến triển hệ thống ống mật và dẫn đến xơ gan [129]. Chế
độ ăn ít đạm và mỡ là một yếu tố nguy cơ. Trong dịch mật có một chất ức chế ß
glucuronidase đó là glucaro-1:4-lactone. Trên động vật thí nghiệm, chất này bị giảm
khi ăn chế độ ăn ít đạm. Ngoài ra, chất béo bảo hòa gây phóng thích
cholecystokinin giúp mở cơ vòng Oddi, ngƣời dân các nƣớc phƣơng Đông dùng

nhiều carbonhydrate, ít chất đạm và chất béo bảo hòa, vì vậy làm tăng ứ đọng
đƣờng mật.
Khi phân tích sỏi đƣờng mật, có những vật lạ trong sỏi nhƣ chỉ silk của phẫu
thuật lần trƣớc, trứng, xác giun, sán, đây là lõi tạo sỏi. Nhiễm ký sinh trùng đƣờng


10
ruột, đặc biệt là giun. Giun lên đƣờng mật tiết ra những loại polypeptides khác
nhau, gây ra những biểu hiện dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi, hậu quả là ứ mật.
Giun cũng gây nhiễm trùng do mang vi trùng từ ruột lên. Ngoài ra, giun còn tạo ra
men ß glucuronidase nhƣ các vi trùng đƣờng ruột. Những phẫu thuật có cắt cơ vòng
Oddi và nối mật – ruột, tạo điều kiện thuận lợi cho giun lên đƣờng mật [136]. Một
số ký sinh trùng khác nhƣ Clonorchis Sinensis, Opistorchis Viverrini, Fasciola
Hepatica và Entamoeba cũng có liên quan đến sỏi đƣờng mật [129].
Đƣờng mật trong gan có những nhánh nối bất thƣờng có thể dẫn đến ứ đọng
dễ tạo sỏi. Nhƣng cũng có nghiên cứu cho rằng những thay đổi giải phẫu ống gan
phân thùy không góp phần trong sinh bệnh học sỏi gan [97].
1.2 Dịch tễ học
Sỏi mật nói chung là một bệnh phổ biến trên khắp thế giới, có một số vùng
và chủng tộc có tỉ lệ bệnh cao. Tại các nƣớc phƣơng Tây, có 7,9% đàn ông và
16,6% phụ nữ bị sỏi mật. Tại Trung Quốc tỉ lệ sỏi mật từ 4,21% đến 11% dân số.
Một số chủng tộc nhƣ 73% phụ nữ Pima, 25,9% đàn ông và 64,1% phụ nữ ngƣời da
đỏ châu Mỹ bị sỏi mật [133]. Trong các loại sỏi mật, sỏi trong gan là bệnh thƣờng
gặp ở các nƣớc vùng Đông Á, bao gồm Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản,
Philippin, Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai, và Indonesia, tỉ lệ của bệnh thay đổi từ 30 –
50% [73]. Tỉ lệ sỏi gan tại Trung Quốc khoảng 27,5% [67], tại Đài Loan từ 20 –
47,3% [60],[84],[105],[143]. Tại Hàn Quốc tỉ lệ thấp hơn, vào khoảng 14% [96].
Riêng Nhật Bản, tỉ lệ sỏi trong gan chỉ còn 2,2% gần tƣơng đƣơng với các nƣớc Âu
Mỹ [147]. Tại các nƣớc phƣơng Tây và châu Mỹ La tinh, sỏi trong gan là bệnh ít
gặp, khoảng 2,1 – 2,2% [62],[79].

Tại Việt Nam, sỏi trong gan trƣớc đây rất cao, báo cáo của Đỗ Kim Sơn [37],
từ 1990-1994 đã điều trị 2090 TH sỏi mật, trong đó có 14% sỏi gan đơn thuần, 61%
sỏi gan phối hợp với sỏi ngoài gan. Sỏi đƣờng mật trong gan chiếm tỉ lệ 44,9% sỏi
đƣờng mật đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 2001 đến 2003 [13]. Những
nghiên cứu gần đây, tần suất sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan kết hợp có tỉ
lệ từ 18 – 55%, trung bình 44,5% trong tổng số sỏi đƣờng mật [28]. Môi trƣờng
sống rất ảnh hƣởng đến tần suất bệnh. Tại Trung Quốc, trong số những BN bị sỏi


11
túi mật, 70% làm việc văn phòng, 25% là nông dân, ngƣợc lại, BN bị sỏi đƣờng mật
20% làm việc văn phòng và 65% là nông dân [67]. Báo cáo tại bệnh viện Bình Dân
2002, BN sỏi trong gan sống tại thành phố chiếm 40%, tại nông thôn chiếm 60%
[43]. Glenn và Moody nhận thấy tỉ lệ sỏi đƣờng mật ở những ngƣời Trung Quốc và
Nhật Bản sống tại Mỹ không cao hơn so với ngƣời bản xứ. Có thể chế độ ăn, tình
trạng nhiễm trùng và ký sinh trùng có liên quan đến bệnh sỏi đƣờng mật. Nghiên
cứu 151 BN sỏi đƣờng mật trong gan từ 01/1999 đến 12/2001 tại bệnh viện Chang
Gung Memorial Đài Loan, Momiyama nhận thấy các yếu tố nhƣ phụ nữ có ≥ 6 con,
tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa thấp, vệ sinh kém, nguồn nƣớc xấu có liên quan
sự phát triển của bệnh. Không có mối liên quan giữa bệnh và thói quen sử dụng
thuốc lá, rƣợu, trà và cà phê [118].
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng
1.3.1 Các bệnh cảnh lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi đƣờng mật rất đa dạng và liên quan đến vị trí sỏi.
BN thƣờng có sỏi tại nhiều vị trí trên đƣờng mật, có thể kèm theo sỏi túi mật. Sỏi
trong gan bên trái nhiều hơn bên phải [12],[19],[43]. Đôi khi có kèm theo hẹp
đƣờng mật 21,3% [19]. Tại bệnh viện Bình Dân, 30% nhập viện vì viêm mủ đƣờng
mật, 2% có sốc nhiễm trùng đƣờng mật [43]. Biến chứng của sỏi đƣờng mật là viêm
mủ đƣờng mật, áp xe gan, xơ gan do ứ mật, ung thƣ đƣờng mật. Việc lấy hết sỏi có
thể ngăn ngừa các tổn thƣơng gan và cải thiện tiên lƣợng lâu dài [81].

Bệnh cảnh thƣờng gặp là viêm đƣờng mật, biểu hiện lâm sàng với ba triệu
chứng Charcot: đau hạ sƣờn phải, sốt, vàng da. Công thức máu có tăng bạch cầu.
Trong những trƣờng hợp nặng diễn tiến đến viêm mủ đƣờng mật. Các biến chứng
nặng nhƣ viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, sốc nhiễm trùng đƣờng mật
(ngoài tam chứng Charcot BN có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp đƣợc gọi
là ngũ chứng Reynolds). Nghiên cứu của Huỳnh Quyết Thắng [45] có đến 67,96%
(53/78BN) phải mổ cấp cứu, trong đó viêm phúc mạc mật 28,30% (15/53BN), thấm
mật phúc mạc 41,16% (25/53BN), viêm mủ và hoại tử túi mật 33,96%(18/53BN), tỉ
lệ tử vong 5,56% (3/53BN). Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm trùng đƣờng mật rất cao,
cần hồi sức tích cực, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Hiện nay


12
nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đƣờng mật đã
giảm nhiều. Theo Đỗ Kim Sơn [37], tỉ lệ sốc nhiễm trùng đƣờng mật giảm từ 60%
xuống còn khoảng 10 – 15%. Các biến chứng khác nhƣ áp xe gan, viêm tụy cấp,
chảy máu đƣờng mật, xơ gan, hẹp đƣờng mật trong gan, ung thƣ đƣờng mật.
Theo nguyên tắc hƣớng dẫn Tokyo (Tokyo Guidelines) [150] viêm đƣờng
mật cấp đƣợc chia thành 3 mức độ: Độ 1 viêm đƣờng mật cấp đáp ứng với điều trị
nội khoa; độ 2 viêm đƣờng mật cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa (triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện) nhƣng không có rối loạn chức
năng cơ quan; độ 3 viêm đƣờng mật cấp có kèm theo rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ
quan.
1.3.2 Hẹp đƣờng mật trong gan
Hẹp đƣờng mật trong gan thƣờng kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ hẹp đƣờng
mật trong gan trên BN sỏi đƣờng mật trong gan còn khá cao tại các nƣớc vùng
Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ
46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. Đây là một trong những
nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát. Hẹp đƣờng mật trong gan trong
bệnh sỏi đƣờng mật kết hợp hoặc không kết hợp với sự gập góc của đƣờng mật

trong gan làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị và cần phải can thiệp nhiều lần. Tỉ
lệ điều trị thất bại có thể cao đến 77% [137]. Hậu quả của hẹp đƣờng mật là viêm
đƣờng mật tái diễn, áp xe gan, xơ gan ứ mật thứ phát, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
BN tử vong do nhiễm trùng và suy gan. Cheung M.T. [69] nghiên cứu 174 TH sỏi
trong gan, tỉ lệ nhiễm trùng đƣờng mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đƣờng
mật là 43,2%, không có hẹp đƣờng mật là 26,4%.
Hiện nay, định nghĩa hẹp đƣờng mật trong gan trong bệnh lý sỏi đƣờng mật
chƣa đƣợc thống nhất.
Cheung M.T. (2005) [71] định nghĩa hẹp khi có sự hiện diện của hẹp đƣờng
mật trong gan gần với sỏi, thƣờng đƣờng kính nhỏ hơn 2 mm hoặc cần phải nong
trong khi nội soi đƣờng mật.
Matsumoto Y. (1986) [116] định nghĩa hẹp là sự giảm khu trú khẩu kính ống
mật phía trên ống gan chung, hẹp đi kèm với giãn đƣờng mật bên trên.


13
Chen C.H. [66] và Lee S.K. [104] dựa vào kích thƣớc đƣờng mật trong khi
nội soi đƣờng mật, hẹp đƣờng mật là khi ống soi không đƣa qua đƣợc. Một chỗ thắt
hẹp lại nhỏ hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào với đƣờng mật trên
và dƣới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm. Các ống mật trong gan không giãn có
đƣờng kính nhỏ hơn 5 mm không đƣợc coi là hẹp. Hẹp nhẹ là trƣờng hợp máy soi
(đƣờng kính 4,9 mm) đƣa qua chỗ hẹp khó khăn nhƣng có thể qua đƣợc, hẹp nặng
là khi không đƣa máy soi qua đƣợc nếu không nong chỗ hẹp [41],[42],[104].
Có nhiều phân loại sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan
Phân loại sỏi trong gan theo vị trí [147]
 Loại I

: sỏi trong gan (intrahepatic).

 Loại E

: sỏi ngoài gan (extrahepatic).

 Loại IE

: sỏi trong và ngoài gan.

 Loại R

: sỏi trong gan phải.

 Loại L

: sỏi trong gan trái.

 Loại LR

: sỏi trong gan 2 bên.

Phân loại hẹp đường mật trong gan
Phân loại Takada (1996) và Lee SK. (2001) [104]
Lee S.K. nghiên cứu 92 BN sỏi đƣờng mật trong gan, phân loại theo 4 mức
độ dựa vào mức độ nặng nhẹ hẹp đƣờng mật, 52 loại nhẹ hoặc vừa, 24 loại nặng và
16 không hẹp.
 Không hẹp

: ống soi có thể qua dễ dàng.

 Hẹp nhẹ

: ống soi gài vào chỗ hẹp chỉ qua đƣợc sau khi nong.

 Hẹp vừa

: ống soi gài vào chỗ hẹp, không thể qua đƣợc dù đã nong.

 Hẹp nặng

: chỗ hẹp nhỏ hơn ống soi.

Phân loại theo Toshio Sato (1980) [135] 4 nhóm
 Loại I

: sỏi trong gan không có hẹp đƣờng mật kèm theo.

 Loại IIa

: sỏi trong gan kèm theo hẹp đƣờng mật trong gan.

 Loại IIb

: sỏi trong gan kèm hẹp đƣờng mật từ ống gan chung đến
chỗ hợp lƣu 2 ống gan.

 Loại IIc

: sỏi trong gan kèm theo hẹp OMC.


14

Phân loại Tsunoda (1985) [93]
 Loại I

: không có hẹp và giãn đƣờng mật trong gan.

 Loại II

: giãn lan tỏa đƣờng mật trong gan, không có hẹp đƣờng
mật trong gan, thƣờng có hẹp đoạn cuối OMC.

 Loại III

: giãn và hẹp đƣờng mật trong gan khu trú tại 1 bên gan
phải hoặc trái.

 Loại IV

: liên quan cả gan phải và trái.

Dựa vào phân loại này tác giả đƣa ra phác đồ điều trị: loại I và II điều trị
bằng mở đƣờng mật lấy sỏi hoặc nối đƣờng mật – hỗng tràng, cắt gan cho loại III,
cắt gan 1 phần và nối mật – ruột cho loại IV.
Phân loại theo chiều dài đoạn hẹp
Jeng K.S. (1992) [88] phân loại hẹp đƣờng mật trong gan theo chiều dài đoạn
hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm. Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đƣờng mật
đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đƣờng kính chỗ hẹp.
Hẹp đoạn dài có tiên lƣợng và cách điều trị khác với hẹp đoạn ngắn.
Hẹp đƣờng mật trong gan có thể tại 1 hoặc nhiều vị trí, tại 1 bên hoặc 2 bên
thùy gan. Trong 90 TH hẹp đƣờng mật trong gan của Sheen-Chen S.M. [137] có

51% bên gan phải, 29% bên gan trái và 20% cả hai bên gan. Jeng K.S. nghiên cứu
57 TH hẹp đƣờng mật trong gan có 84,2% bên gan phải, 12,3% bên gan trái và
3,5% cả 2 bên [87]. Nuzzo G. [125] cắt gan điều trị 35 TH hẹp đƣờng mật trong
gan, có 30 TH bên trái và 5 TH bên phải.
1.3.3 Ung thƣ đƣờng mật
Một diễn tiến nặng của sỏi đƣờng mật là ung thƣ đƣờng mật. Tỉ lệ ung thƣ
đƣờng mật trong sỏi đƣờng mật 3,0 - 4,3% [58],[105]. Ung thƣ đƣờng mật cũng có
thể xuất hiện sau điều trị một thời gian, đặc biệt trên những BN bị sỏi trong gan tái
phát. Tỉ lệ sỏi tái phát sau điều trị của Lee T.Y. [105] là 5,7%, tỉ lệ ung thƣ đƣờng
mật là 1,6%. Nghiên cứu của Lee C.C. [101] 140 BN ung thƣ đƣờng mật có 27,1%
có sỏi trong gan kèm theo, chẩn đoán đƣợc ác tính trƣớc mổ 68,4% trên nhóm BN
có sỏi gan và 82,3% trên nhóm BN không có sỏi gan. Tỉ lệ ung thƣ đƣờng mật trong
bệnh sỏi đƣờng mật tƣơng đối cao nhƣng đa số trƣờng hợp không có các triệu