SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG KINH

CHƯƠNG 5: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH ĐỘNG KINH
MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, phân loại, các biểu hiện lâm sngf và cận
lâm sàng của bệnh động kinh (ĐK).
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị và lựa chọn thuốc trong điều trị
bệnh ĐK.
3. Trình bày được đặc tính dược lý một số thuốc chống động kinh:
- Nhóm đầu hạng: Valproat, carbâmzepin
- Nhóm thứ hạng: diazepam
- Thuốc mới: oxcarbâmzepin, gabapentin.
MỞ ĐẦU
Động kinh là một hội chứng bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây ra, có đặc điểm là sự tái diễn của các cơn co giật do phóng lực
quá mức của các tế bào thần kinh ở não được thể hiện trên lâm sàng cũng như
qua xét nghiệm.
Tỷ lệ mắc động kinh chiếm 1% dân số ở mọi nơi. Hằng năm có chừng
20 - 25 trường hợp đối với 100.000 người và tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một
cơn động kinh trong cuộc đời là 5% (S.D. Shorvon, 1984). Theo Mogens Dam
và Erik Kirboe (1982), cứ 100.000 người dân có 690 người mắc động kinh.
Tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên Hội Quốc tế Chống Động
kinh (I.L.A.E) năm 2005 cho biết hiện nay trên thế giới ước tính có 50 triệu
bệnh nhân động kinh và trong số đó 80% trường hợp thuộc các nước đang
phát triển. Ở các nước phát triển tỷ lệ mới phát hiện là 24-53 đối với 100.000
người mỗi năm; còn ở các nước đang phát triển là 49,3 đến 190/100.000
người.
Tuy nhiên lịch sử tự nhiên của động kinh bắt đầu từ tuổi ấu thơ.
Khoảng 2% trẻ em dưới 2 tuổi và 7% trẻ em dưới 5 tuổi mắc động kinh ; một
nửa tổng số bệnh nhân nói chung có cơn đầu tiên vào lúc 15 tuổi. Theo R.J
Porter (1989), hơn 75% bệnh nhân thấy xuất hiện động kinh trước 18 tuổi.
Còn ở người trên 60 tuổi, tỷ lệ bệnh mới phát hiện hằng năm khoảng 100 đối

với 100.000 người (P. Loiseau, 1990).
83
Trước một trường hợp động kinh, vấn đề đặt ra là tìm hiểu nguyên nhân
và tìm cách ngăn ngừa cơn tái phát. Giải đáp câu hỏi thứ nhất liên quan đến
chẩn đoán, còn đối với câu hỏi sau chính là thái độ xử trí. Phạm vi bài này chủ
yếu đề cập đến vấn đề điều trị động kinh.
1. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân gây động kinh rất khác nhau và bao gồm nhiều yếu tố.
Cơn động kinh là một biểu hiện của sinh lý thần kinh bị rối loạn và bất kỳ
nguyên cớ nào ảnh hưởng tới sự cân bằng tinh vi của hoạt động tế bào thần
kinh đều có thể thúc đẩy cơn xuất hiện. Do đó hầu hết các bệnh của chất xám,
nhiều bệnh của chất trắng, phần lớn các bệnh rối loạn chuyển hoá và nhiều
bệnh hệ thống khác đều có thể gây nên động kinh theo cách này hay cách
khác. Ngoài ra còn có nhiều trường hợp rất khó xác định được nguyên nhân.
1.1. Liên quan đến lứa tuổi
- Sơ sinh : Khoảng 1% trẻ sơ sinh có các cơn co giật và thường là động
kinh triệu chứng. 90% các trường hợp là do : ngạt lúc lọt lòng, chấn thương
sản khoa, chảy máu trong sọ, hạ đường huyết, hạ canxi-huyết, hạ magiê-huyết,
hạ natri-huyết, vàng da nhân, thiếu hụt pyridoxin, ngộ độc nước, nhiễm khuẩn
hệ thần kinh trung ương hoặc các nhiễm khuẩn khác, dị dạng bẩm sinh do gien
(ví dụ tam bội thể 13 hoặc 15 ) và các rối loạn chuyển hóa khác.
- Trẻ em : Sau thời kỳ sơ sinh có rất nhiều nguyên nhân khác nhau có
thể gây xuất hiện động kinh khởi phát trong lứa tuổi trẻ em. Các nguyên nhân
thường gặp là : co giật do sốt cao, động kinh nguyên phát (không rõ nguyên
nhân ), bại não (cerebral palsy), một số hội chứng đặc biệt (hội chứng West,
hội chứng Lennox-Gastaut), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (viêm não,
viêm màng não), tổn thương cấu trúc trong sọ, bệnh chuyển hoá, ngộ độc
(thuốc, chì), bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống (thận, gan, bạch huyết), bệnh
di truyền, chấn thương v.v
- Người lớn : Có rất nhiều nguyên nhân gây khởi phát động kinh ở

người lớn lấn cả sang nhóm các nguyên nhân gặp ở trẻ em như : động kinh
nguyên phát, chấn thương, tổn thương cấu trúc não (khối u, chảy máu, dị dạng
mạch máu), bệnh mạch máu não (tăng huyết áp, nhồi máu), nhiễm khuẩn hệ
thần kinh trung ương, bệnh thoái hóa não, bệnh hệ thống, bệnh bẩm sinh,
nhiễm độc (rượu, thuốc tâm thần, lạm dụng thuốc), bệnh rối loạn chuyển hoá,
sản giật, cai thuốc .v.v
84
- Người già : ở người già trên 60 tuổi, động kinh có thể do u não, ung
thư di căn, rối loạn tuần hoàn não, xơ cứng mạch não, teo não. Đặc biệt cần
quan tâm tới cơn thiếu máu não cấp tính : Weber (1987), Loiseau (1988),
Delangre (1989) và cộng sự nhận thấy 13% trường hợp động kinh ở người
ngoài 60 tuổi là do thiếu máu não cục bộ.
1.2. Một số thuốc có thể gây co giật
Thuốc là một nguyên nhân đặc biệt phổ biến gây co giật. Phần lớn
trường hợp co giật có liên quan đến liều lượng thuốc và đến tiền sử động kinh
của bệnh nhân hoặc do khả năng cơ thể kém thải loại thuốc. Các nhóm thuốc
có thể gây co giật bao gồm :
- Thuốc gây tê và chống loạn nhịp :
+ Lidocain, Tocainid (Nhóm 1B)
+ Bupivicain, Cloprocain, Lidocain, Procain (Gây tê)
+ Esmolol, Metoprolol, Propanolol (Chẹn bêta)
- Thuốc kháng khuẩn :
+ Nhóm Bêtalactam : Penicilin và các dẫn xuất, các
Cephalosporin,
Imipenem,
+ Nhóm Quinolon : Ciprofloxacin, Enoxacin, Acid nalidixic,
Norfloxacin.
+ Isoniazid.
- Thuốc an thần - gây ngủ (khi ngừng thuốc đột ngột) :
+ Barbiturat, Benzodiazepin, Ethchlorvynol, Glutethimid,

Meprobamat,
Methaqualon, Methyprylon.
- Thuốc tâm thần :
+ Chống trầm cảm : Amitriptylin, Bupropion, Desipramin,
Doxepin, Fluoxetin, Imipramin, Maprotilin, Nortriptylin,
Protriptylin.
+ Chống loạn thần : Clopromazin, Haloperidol, Perphenazin,
Promazin,
Thioridazin, Trifluoperazin.
+ Lithium.
85
- Thuốc hô hấp :
+ Theophylin.
- Thuốc cản quang :
+- Meglumin diatrizoat, Meglumin metrizoat, Iohexol,
Iopamidol, Natri
Ioxaglat, Natri Iothalamat.
- Thuốc “lạm dụng “:
+ Amphetamin, Cocain, Phencyclidin, Methylphenidat.
2. PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH
Năm 1989, Tiểu Ban Phân loại và Thuật ngữ của Liên hội Quốc tế
Chống Động kinh đã sửa đối Bảng phân loại quốc tế ( 1981- 1985) về động
kinh và các hội chứng động kinh, đề xuất ra bốn nhóm lớn như sau :
2.1. Động kinh cục bộ
Nguyên phát:
Động kinh lành tính ở trẻ em có nhọn trung tâm - thái dương.
Động kinh ở trẻ em có kịch phát vùng chẩm.
* Triệu chứng:
Động kinh cục bộ liên tục tiến triển mạn tính ở trẻ em
Hội chứng với phương thức thể hiện đặc hiệu Động kinh thuỳ thái

dương
Động kinh thuỳ trán
Động kinh thùy đỉnh
Động kinh thùy chẩm
* Căn nguyên ẩn.
2.2. Động kinh toàn bộ
• Nguyên phát :
- Co giật sơ sinh lành tính gia đình
- Co giật sơ sinh lành tính
- Động kinh rung giật cơ lành tính tuổi thơ
- Động kinh cơn vắng ở trẻ em
- Động kinh cơn vắng thiếu niên
86
- Động kinh rung giật cơ thiếu niên
- Động kinh có cơn lớn lúc tỉnh giấc
- Động kinh toàn bộ nguyên phát khác
- Động kinh với cơn xuất hiện theo cách kích thích
• Căn nguyên ẩn hoặc triệu chứng :
- Hội chứng West
- Hội chứng Lennox-Gastaut
- Động kinh với cơn rung giật cơ-mất trương lực
- Động kinh với cơn vắng rung giật cơ
• Triệu chứng :
- Không có nguyên nhân đặc hiệu
+ Bệnh não rung giật cơ sớm
+ Bệnh não động kinh trẻ em
+ Các động kinh toàn bộ triệu chứng
- Hội chứng đặc hiệu.
2.3. Động kinh không khẳng định được cục bộ hay toàn bộ
• Kết hợp cơn cục bộ và toàn bộ :

- Cơn động kinh sơ sinh
- Động kinh rung giật cơ nặng tuổi thơ
- Động kinh có nhọn-sóng liên tục khi ngủ
- Động kinh thất ngôn ở trẻ em (hội chứng Landau-Kleffner)
- Các động kinh khác không rõ cục bộ hay toàn bộ
2.4. Hội chứng đặc biệt
- Cơn liên quan đến một trạng thái đặc biệt
- Co giật do sốt cao
- Cơn đơn độc hoặc động kinh liên tục đơn độc
- Cơn liên quan đến một kích thích não cấp tính, trực tiếp hoặc gián
tiếp, do chuyển hoá hoặc nhiễm độc.
3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Cơn động kinh là một hiện tượng cấp tính xẩy ra nhất thời, thoáng qua.
Bệnh động kinh là một bệnh mạn tính có đặc điểm là sự tái diễn của các cơn
động kinh trong nhiều năm. Một cơn động kinh duy nhất không tạo nên một
87
bệnh động kinh ; những cơn động kinh xảy ra bất chợt cũng không phải là
bệnh động kinh. Có thể nói rằng không có loại động kinh nào mà không có
cơn lâm sàng cũng như không có một bệnh động kinh mà có nhiều loại động
kinh.
3.1. Lâm sàng
Thông thường có thể gặp :
• Cơn động kinh toàn bộ (Động kinh cơn lớn)
Một cơn động kinh được gọi là toàn bộ khi các biểu hiện lâm sàng và
trên điện não đồ chứng tỏ có liên quan tới một sự phóng lực quá mức và lan
rộng của các tế bào thần kinh ở vỏ não hoặc ở vùng dưới vỏ não của hai bán
cầu não. Các cơn động kinh toàn bộ thường có những đặc điểm sau :
- Trên lâm sàng, ý thức của bệnh nhân bị mất hoặc rối loạn kèm với
những triệu chứng thực vật (hô hấp, tuần hoàn, bài tiết. . .) đồng thời với
những hiện tượng vận động cân đối hai bên cơ thể : co giật (co cứng và /hoặc

co giật), mất động tác chủ động, mất trương lực cơ bình thường.
- Trên bản ghi điện não thấy xuất hiện các phóng lực kịch phát toàn bộ
hai bán cầu một cách đồng thì và cân xứng.
Sự phóng lực của tế bào thần kinh gây nên các cơn động kinh nói trên
có thể xuất xứ ngay lập tức từ hai bán cầu não hoặc cũng có thể khởi đầu từ
một phần nào đó của một bên bán cầu rồi sau đó mới lan ra toàn bộ não. Vì
vậy người ta phân biệt các cơn động kinh toàn bộ và các cơn động kinh cục bộ
toàn bộ hoá thứ phát.
• Cơn động kinh vắng ý thức (Động kinh cơn nhỏ)
Đặc điểm chủ yếu của động kinh cơn nhỏ thuần tuý ở trẻ em là những
cơn vắng ý thức. Đó là những cơn động kinh toàn bộ không có biểu hiện về
mặt vận động, thời gian ngắn trong vài chục giây (thường không quá nửa
phút) ; xẩy ra nhiều lần trong ngày (có thể tới hàng chục lần). Những cơn vắng
ý thức đó có thể đơn thuần hoặc phức hợp.
Cơn vắng ý thức đơn thuần có đặc điểm là trẻ đột ngột mất cảnh tỉnh và
tiếp xúc, không bị ngã, mi mắt chớp với nhịp độ khoảng 3 lần/giây, không
đều, mắt hơi đảo ngược ; cơn dứt cũng đột ngột : trẻ tiếp tục hoạt động bỏ dở
lúc xảy ra cơn và không hề biết rằng bản thân vừa qua một cơn vắng ý thức.
Cơn vắng ý thúc phức hợp, ngoài những nét mô tả trên, còn có thêm
một số biểu hiện khác như : giật cơ ở mặt hoặc ở gốc các chi trên, có thể bị
88
ngả đầu ra sau hoặc mất trương lực cơ cục bộ ; có các động tác tự động như
nhai, nuốt, gãi mũi, xoa tay, cởi khuy, cài khuy, nói líu ríu ; các hiện tượng
thực vật có thể kèm theo các biểu hiện trên.
Trên bản ghi điện não, cơn vắng ý thức của động kinh cơn nhỏ thường
được thể hiện bằng nhịp 3 chu kỳ/giây, toàn bộ, hai bên, đối xứng, đều đặn và
đồng thì với ưu thế vùng trán-trung tâm. Ngoài cơn, hình ảnh điện não có thể
bình thường hoặc có kịch phát ngắn vùng đỉnh-chẩm không đều.
Động kinh cơn nhỏ thường xảy ra ở trẻ em từ 3 đến 9 tuổi ; có thể giảm
nhẹ sau lúc 10 đến 15 tuổi hoặc cũng có thể khỏi hoàn toàn. Một số trường

hợp có thể tiếp diễn sau này thậm chí có khi diễn ra các cơn toàn bộ của động
kinh cơn lớn.
• Cơn động kinh cục bộ.
Một cơn động kinh được gọi là cục bộ khi các biểu hiện lâm sàng và
trên điện não đồ chứng tỏ có liên quan tới một sự phóng lực quá mức của một
phần của các tế bào thần kinh ở vỏ não hoặc vùng dưới vỏ não tại một bên bán
cầu não. Các cơn động kinh cục bộ thường có những đặc điểm sau :
- Trên lâm sàng thấy các triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan,
thực vật và/hoặc tâm trí không có tính chất hai bên hoặc toàn thể của các cơn
động kinh toàn bộ; các triệu chứng đó phản ánh sự phóng lực của động kinh ở
đây là giới hạn ở một diện vỏ não nhất định có liên quan đến các chức năng
thần kinh riêng biệt.
- Trên bản ghi điện não thấy xuất hiện các hình ảnh bất thường cục bộ
(thường không phải bao giờ cũng thấy qua ghi điện não ở bề mặt).
Ngoài ra một cơn động kinh cục bộ có thể được tiếp nối sau một thời
gian ngắn bằng một cơn động kinh toàn bộ (co giật kèm với mất ý thức) nhưng
không phải vì cơn co giật thứ phát đó mà có thể thay đổi chẩn đoán ban đầu là
cơn động kinh cục bộ.
• Cơn động kinh liên tục (trạng thái động kinh).
Cơn động kinh liên tục hoặc trạng thái động kinh là thuật ngữ chỉ cơn
động kinh kéo dài hoặc xẩy ra liên tiếp trong những khoảng cách ngắn đưa
đến tình trạng không dứt được động kinh.
Về mặt triệu chứng học, có thể gặp động kinh liên tục đối với loại cơn
toàn bộ cũng như đối với loại cơn cục bộ. Động kinh liên tục có thể xẩy ra khi
ngừng thuốc điều trị động kinh một cách đột ngột. Một yếu tố rất quan trọng
89
cần chú ý đối với động kinh liên tục là tình trạng phù não ; trạng thái thiếu oxy
não thứ phát cũng là nhân tố duy trì trạng thái động kinh.
Động kinh liên tục yêu cầu phải được điều trị ngay, xử trí cấp cứu tại
các cơ sở bệnh viện. Nguy cơ đối với bệnh nhân bị động kinh liên tục là sẽ bị

các rối loạn thực vật như : quá tăng thân nhiệt (sốt quá cao), tim nhịp nhanh,
khó thở, truỵ tim-mạch và có thể đẫn tới tử vong. Cách dự phòng tốt nhất
không để xảy ra động kinh liên tục là kịp thời điều trị các cơn động kinh xuất
hiện mau hoặc kéo dài.
3.2. Xét nghiệm
- Bệnh nhân nghi mắc động kinh sau khi khám lâm sàng được kiểm tra
qua các xét nghiệm cận lâm sàng về mặt huyết học, sinh hoá, vi sinh y học, X
quang. Ngoài ra còn có thể tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
hiện đại như chụp cắt lớp vi tính não, chụp cộng hưởng từ não, siêu âm
Doppler xuyên sọ.
Quan trọng nhất là ghi điện não. Cùng với ghi điện não có thể ghi cả
điện tim. Một số trường hợp còn được ghi điện cơ, ghi lưu huyết não. Hiện
nay với trang bị kỹ thuật hiện đại có thể kết hợp ghi điện não với thu băng
hình (video)
- Ghi điện não đuợc chỉ định khi nghi ngờ có động kinh vì điện não đồ
chính là phương pháp thăm dò chức năng hoạt động điện sinh lý của tế bào
não. Mỗi tế bào não đều có hoạt động điện sinh học với hiệu thế rất thấp.
Những hoạt động điện đó thông qua máy ghi điện não với bộ phận khuếch đại
lên hàng triệu lần, rồi qua hệ thống bút ghi (dao động kế) vẽ lên giấy thành các
dạng sóng có thể quan sát được bằng mắt thường. Với điện cực ngoài da đầu,
máy ghi điện não cho thấy hoạt động điện ở vỏ não.
Hình ảnh điện não được phân tích dựa trên tần số, biên độ và hình dạng
của các sóng điện não ghi được ; ngoài ra còn phải chú ý tới sự phân bố của
các sóng theo vị trí và thời gian xuất hiện. Tần số được tính bằng chu kỳ/giây
(c/s) hoặc Hertz (Hz). Theo qui ước, tần số được phân loại thành :
delta : dưới 4 c/s
thêta : từ 4 đến 7 c/s
alpha : từ 8 đến 13 c/s
bêta : trên 13 c/s
90

Ngoài ra còn một số dạng sóng đặc biệt như : nhọn-sóng, nhọn, phức
hợp nhọn-sóng, phức hợp nhiều nhọn-sóng.
Giá trị chủ yếu của ghi điện não trước hết là giúp cho thầy thuốc phân
biệt được động kinh với các chứng bệnh khác và còn phát hiện được các tổn
thương khu trú ở não. Mặt khác, trong quá trình theo rõi điều trị động kinh,
ghi điện não có thể phản ánh kết quả của việc sử dụng thuốc.
- Trong kiểm tra chức năng tâm lý thường sử dụng nhiều trắc nghiệm
khác nhau ví dụ các trắc nghiệm Gille, Wechsler, Raven, Rorschach.v.v
3.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán động kinh chủ yếu là một chẩn đoán lâm sàng và như vậy
phải dựa trên hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng để có thể đặt chẩn đoán quyết
định, chẩn đoán thể bệnh và chẩn đoán nguyên nhân. Xuất phát từ chẩn đoán
lâm sàng sẽ đề ra các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán khu trú
và chẩn đoán nguyên nhân.
Về lâm sàng cần phân biệt các cơn động kinh với :
- Các cơn có biểu hiện thần kinh nhưng không phải do não, ví dụ như các cơn
tê-ta-ni (hạ canxi - huyết)
- Các cơn không phải là động kinh, ví dụ như cơn nhức đầu (kiểu nhức nửa
đầu) hoặc các cơn thiếu oxy não ví dụ như cơn ngất hoặc cơn đột quỵ não
- Các cơn loạn thần kinh chức năng do căn nguyên tâm lý, ví dụ như cơn
hysteria.
Điện não đồ của động kinh có một số đặc điểm bất thường. Trong cơn
động kinh trên bản điện não thấy xuất hiện các phóng lực kịch phát, nhọn và
nhọn-sóng rất điển hình. Ghi điện não ngoài cơn hoặc giữa các cơn thường
thấy nhiều biến đổi : một phần là các cơn kịch phát , nhọn hoặc nhọn-sóng ;
phần khác là một hoạt động nền không bình thường. Một điều đáng chú ý là
bản ghi điện não ở bệnh nhân động kinh có thể vẫn bình thường. Tuy nhiên
không bao giờ chỉ một mình việc ghi điện não có thể khẳng định được chẩn
đoán.
Ở các nước tiên tiến hiện nay chụp cắt lớp vi tính não đã được tiến hành

một cách hệ thống trong thăm khám và chẩn đoán động kinh. Một số trường
hợp cho thấy hình ảnh teo não, điểm vôi hoá, tổn thương mạch máu, tổn
thương sau chấn thương và nhất là tổn thương choán chỗ. Phương pháp chẩn
đoán hình ảnh này có thể giúp phát hiện nguyên nhân và chẩn đoán tiên lượng
91
trong ít nhất là 2/3 các trường hợp động kinh. Ngoài ra còn có thể chụp cộng
hưởng từ não và chụp mạch máu não để tìm hiểu sâu thêm đối với các cấu trúc
sâu ở não, phát hiện các dị dạng hoặc khuyết tật có khả năng gây động kinh.
4. ĐIỀU TRỊ.
4.1. Nguyên tắc điều trị
Có một số nguyên tắc cần nắm vững :
- Thầy thuốc điều trị sau khi đặt chẩn đoán sẽ chọn lựa loại thuốc
kháng động kinh thích hợp cho tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
- Liều lượng thuốc chỉ định phải căn cứ vào thể bệnh, loại cơn lâm
sàng, thể trạng bệnh nhân. Phần lớn chỉ dùng một loại thuốc nhất định với điều
kiện đạt được nồng độ điều trị trong máu sao cho đạt được hiệu quả lâm sàng.
Thuốc dùng uống là chủ yếu.
- Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày (có thể chia làm hai hoặc ba
lần), đúng và đủ liều qui định, thường xuyên như cơm bữa ; bệnh nhân không
được tự ý tăng, giảm hoặc ngừng thuốc đột ngột.
- Theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh và các tác dụng không mong
muốn của thuốc để kịp thời điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp với bệnh
trạng của bệnh nhân.
- Không bao giờ nên kết hợp hai thứ thuốc cùng loại với nhau (ví dụ
Phenobarbital với Primidon, Seduxen với Mogadon,v.v ).
- Có kế hoạch kiểm tra từng thời kỳ máu, các chức năng gan, thận của
bệnh nhân.
- Tuỳ theo từng trường hợp, ngoài thuốc bệnh nhân phải có chế độ ăn
uống, sinh hoạt, học tập, lao động, nghỉ ngơi, giải trí thích hợp.
4.2. Nồng độ thuốc trong máu

Khi kê đơn cho bệnh nhân thuốc kháng động kinh cần tính toán chặt
chẽ liều lượng căn cứ vào phương thức điều trị (dùng một loại hay phối hợp),
trọng lượng cơ thể của bệnh nhân, sự chuyển hoá thuốc của bệnh nhân (trẻ em
khác người lớn, người cao tuổi khác người trẻ tuổi). Liều dùng hàng ngày là
phải cắt được cơn lâm sàng cho bệnh nhân mà không gây tác dụng không
mong muốn khó chịu, nói cách khác tức là đạt được nồng độ tối ưu trong máu
của bệnh nhân. Ở nhiều nước, tại các Trung tâm điều trị động kinh, người ta
92
có thể kiểm tra được nồng độ của thuốc kháng động kinh trong máu qua các
xét nghiệm cận lâm sàng một cách cụ thể và chính xác.
4.3. Lựa chọn thuốc
Khi lựa chọn thuốc cần xem xét tác động lâm sàng của từng loại sao
cho phù hợp với từng thể động kinh khác nhau cũng như thích hợp với từng
trường hợp bệnh nhân khác nhau. Nói chung nhiều tác giả khuyên dùng các
thuốc không ảnh hưởng tới giấc ngủ của bệnh nhân. Bảng dưới đây chỉ dẫn
các thuốc dùng cho một số loại động kinh thường gặp.
Bảng 5.1. Chỉ dẫn thuốc dùng điều trị một số loại động kinh
Loại động kinh Thuốc ưu tiên Có thể thay thế Có thể dùng
Động kinh cục bộ
Carbamazepin Phenobarbital Clorazepat
Phenytoin Valproat Clonazepam
Primidon
Động kinh toàn bộ
Valproat Phenobarbital
Clonazepam
Carbamazepin Primidon
Phenytoin
Động kinh cơn vắng
Ethosuximid Clonazepam Acetazolamid
Valproat

Động kinh rung giật
cơ
Valproat Clonazepam
Động kinh liên tục
Diazepam
Clonazepam
Ngoài ra còn phải chú ý tới tính chất dược động học của thuốc kháng
động kinh như được tóm tắt trong bảng sau đây (theo Svein I. Johannessen,
1987).
Bảng 2. Tính chất dược động học của thuốc kháng động kinh
Tên thuốc
kháng động
kinh
Thời gian
đạt
nồng độ
tối đa
(giờ)
Tỷ lệ
phần
tự do
(%)
Thời gian
bán huỷ
(giờ)
Nồng độ
huyết
tương
Sinh khả
dụng (%)

Carbamazepin 4-8 25 8-20 4-12 mg/l 75-85
Phenytoin 2-8 10 7-60 10-20 mg/l 85-95
Phenobarbital 2-8 50 50-160 12-30 mg/l 100
93
Primidon 2-5 100 4-12 5-10 90-95
Ethosuximid 3-7 100 40-60 40-80 95-100
Valproat 3-6 6-22 11-20 50-100 90-100
Clonazepam 1-3 18 20-60 20-70 80-90
94
4.4. Điều trị ngoại khoa
Trên thế giới việc điều trị ngoại khoa được đặt ra khi :
- Đó là một động kinh cục bộ, phần lớn là tổn thương cục bộ ở vỏ não ;
- Vị trí của ổ động kinh đó nằm ở một vùng có thể giải quyết ngoại
khoa được ; mặt khác di chứng sau phẫu thuật sẽ rất hạn chế về mặt thần kinh
và tâm trí ;
- Đó là trường hợp động kinh nặng, ảnh hưởng lớn đến đời sống cơ thể,
tâm lý, nghề nghiệp, gia đình, xã hội của bệnh nhân mặc dầu đã được kiên trì
điều trị nội khoa nhưng không đạt được kết quả mong muốn ;
- Bản thân nguyên nhân gây động kinh ở đây có tính chất ngoại khoa và
có khả năng được giải quyết tốt bằng phẫu thuật ví dụ như các u màng não,
các khối máu tụ, các khối u do ký sinh vật, dị dạng mạch máu não v.v
5. CÁC THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH
5.1. Cơ chế tác động của các thuốc kháng động kinh
Một thuốc kháng động kinh có thể có nhiều tính chất sinh học thần
kinh. Một số thuốc tác động theo một phương thức chủ yếu, một số khác có
một hoạt tính sinh học phức tạp hơn có liên quan đến kích cỡ của phổ tác động
điều trị. Một cách khái quát có thể nói rằng phương thức tác động đó ảnh
hưởng tới các đặc tính của màng nội tại các tế bào thần kinh hoặc tới các yếu
tố khớp thần kinh (sự truyền dẫn thần kinh) (F. Bartoloméi, 1996). Hiện nay
người ta quan niệm có bốn phương thức tác động chủ yếu của các thuốc kháng

động kinh ở mức tế bào :
- Ngăn chặn các kênh Na
+
phụ thuộc điện thế ; ví dụ như Natri valproat,
Phenytoin, Carbamazepin (tác động chủ yếu).
- Ngăn chặn các kênh Ca
++
phụ thuộc điện thế ; ví dụ như Ethosuximid,
Natri valproat (tác động yếu).
- Tăng cường hoạt động của hệ GABA-lực ; ví dụ như Benzodiazepin,
Phenobarbital (tác động chủ yếu), Natri valproat (tác động yếu).
- Giảm dẫn truyền kích thích của hệ glutamat-lực ; ví dụ như Phenobarbital
(tác động yếu).
5.2. Phân loại
Trong lâm sàng hiện nay người ta phân chia ra :
95
- Các thuốc kháng động kinh đầu hạng như Valproat, Carbamazepin,
Phenytoin, Phenobarbital ;
- Các thuốc kháng động kinh thứ hạng như Benzodiazepin,
Ethosuximid, Primidon.
-Các thuốc kháng động kinh như Oxcarbazepin, Gabapentin,
Levetiracetam.
5.3. Thuốc cụ thể
5.3.1. Các thuốc kháng động kinh đầu hạng
Các thuốc kháng động kinh đầu hạng thường được lựa chọn ưu tiên
trong điều trị các thể động kinh từ trước tới nay. Đối với các nước đang phát
triển, Tổ chức Y tế Thế giới cũng khuyến cáo sử dụng các thuốc này trong
danh mục các thuốc thiết yếu.
-VALPROAT
Biệt dược: Convulex, Depaken, Depakin, Depakine, Deprakine, Epilim,

Ergenyl, Logical, Orfiril, Acid valproic .
Valproat là thuốc kháng động kinh mạnh có tác dụng đối với động kinh
toàn bộ, động kinh cục bộ hoặc động kinh phức hợp nhưng không gây ngủ. Cơ
chế tác động có thể liên quan đến khả năng tăng cường thế hiệu acid gamma-
aminobutyric (GABA) là một chất truyền dẫn thần kinh có vai trò ức chế trong
hệ thần kinh trung ương.
Dùng thuốc uống, tính sinh khả dụng có thể tới 86-100% nhưng tỷ lệ
hấp thu có thể thay đổi. Thời gian bắt đầu của quá trình hấp thu tuỳ theo dạng
bào chế của thuốc (ví dụ sau 1 giờ đối với loại dung dịch, sau 3-8 giờ đối với
viên bọc tan ở ruột) và chất chứa trong dạ dày (ví dụ sau 12 giờ nếu uống sau
bữa ăn). Valproat gắn vào protêin huyết tương và mức độ gắn phụ thuộc vào
liều lượng và nồng độ thuốc ở huyết tương : với nồng độ dưới 75 µg/ml thì
90% valproat gắn vào huyết tương chủ yếu là albumin. Mặt khác còn tuỳ
thuộc vào các yếu tố như nồng độ albumin và acid béo tự do, tuổi bệnh nhân,
người có thai và các thuốc khác dùng kèm.
Thuốc được chuyển hoá ở gan, thấm được vào dịch não-tủy,vào rau
thai, sữa mẹ và thải theo nước tiểu. Ở người bình thường, thời gian bán hủy từ
8 đến 16 giờ ; ở trẻ sơ sinh từ 20 đến 50 giờ ; ở trẻ đẻ non là 75 giờ. Thời gian
đó có thể giảm nếu dùng kết hợp với các thuốc kháng động kinh khác. Điều
96
cần chú ý là các chất chuyển hóa của thuốc được thải chậm và vẫn có hoạt
tính.
Thuốc được trình bày dưới dạng viên nang mềm 250mg, xirô
250mg/5ml đối với acid valproic (Depakine) ; viên bọc 125mg-250mg-500mg
và viên nang hạt nhỏ 125mg đối với Natri divalproex (Depakote).
Liều điều trị trung bình tuỳ theo lứa tuổi bệnh nhân :
Trẻ em 25mg/kg/ngày
Người lớn 20mg/kg/ngày
Người cao tuổi 15mg/kg/ngày
Cần chia thuốc uống làm 3-4 lần trong ngày. Liều hiệu lực thông

thường là 750-1.500mg/ngày vì nồng độ trong huyết tương cần đạt tới là 50-
100mg/l (346-694 µmol/1). Cũng có thể cho tới liều 40mg/kg/ngày nhưng dễ
sinh tác dụng không mong muốn.
Valproat được chỉ định trong các trường hợp :
- Động kinh toàn bộ nguyên phát : cơn lớn, cơn nhỏ, cơn rung giật cơ;
- Động kinh cục bộ bao gồm cả động kinh Bravais-Jackson ;
- Động kinh phức hợp, hội chứng West, hội chứng Lennox-Gastaut.
Ngoài ra có thể sử dụng để phòng co giật do sốt cao ở trẻ em, rối loạn
tác phong do động kinh, thói tật (tic) ở trẻ em, nấc không kìm được.
Tác dụng không mong muốn
Rối loạn tiêu hoá khá phổ biến (35%) : chán ăn, lợm giọng, nôn, đau dạ
dày ; hiếm gặp viêm tuỵ. Để giải quyết có thể thay thuốc bằng dạng viên bọc.
Ở bệnh nhân nữ có khi kinh nguyệt không đều, mất kinh ; ở người có
mang có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của thai (1-2%).
Các biểu hiện như tăng cân ( 50%), tăng men gan ( 40%), rụng tóc,
run thường liên quan đến liều lượng thuốc.
Cũng có thể gặp lú lẫn,sững sờ, co giật. Hiếm gặp hồng ban.
Ngoài ra cũng có thể xẩy ra tăng amoniac-huyết, giảm tiểu cầu và/hoặc
rối loạn chức năng tiểu cầu.
Phải cảnh giác bệnh cảnh viêm gan cấp( 1/49.000 trường hợp) dẫn đến
hôn mê và tử vong. Ơ đây,theo F.E.Dreifuss và cộng sự(1989), những yếu tố
có nguy cơ là: trẻ em dưới 3 tuổi, chậm phát triển tâm lý- vận động, sử dụng
phối hợp các thuốc kháng động kinh
97
Tuy vậy cũng ít gặp ở trẻ trên 10 tuổi. Do đó phải tạm ngừng điều trị
khi thấy : bệnh nhân có chiều hướng tăng cơn động kinh, có dấu hiệu viêm
gan trên lâm sàng, men gan tăng gấp ba lần hơn mức bình thường, rối loạn
tổng hợp và chuyển hoá gan như tăng bilirubin-huyết, giảm fibrinogen, giảm
albumin, tăng thời gian prothrombin.
Trường hợp quá liều cấp có thể gây hôn mê, đồng tử co, phản xạ giảm,

trương lực cơ giảm. Xử trí cấp cứu : rửa dạ dày trong vòng 12 giờ đầu, điều trị
triệu chứng, gây lợi niệu ; nếu cần phải chạy thận nhân tạo hoặc truyền thay
máu.
Tương tác thuốc
Cần hết sức thận trọng khi phối hợp với :
- Các thuốc kháng động kinh khác (barbituric, phenytoin, progabid)
- Các thuốc gây ngủ, an thần
- Các thuốc an thần kinh, bình thản
- Các thuốc chống trầm cảm.
Thận trọng dùng thuốc
Trong mọi trường hợp điều trị, cần phải kiểm tra trước chức năng gan
và theo rõi trong vòng sáu tháng đầu ; nếu thấy các kết quả xét nghiệm bất
thường, phải tạm thời ngừng điều trị. Đối với người suy thận, nếu cần phải
giảm liều. Ở phụ nữ có mang, nếu thấy điều trị đạt kết quả thì không phải
ngừng thuốc nhưng cần theo dõi phát hiện mọi bất thường trong quá trình phát
triển hệ thần kinh của thai.
- CARBAMAZEPIN
Biệt dược : Tegretol, Tegretal, Teril, Neurotol, Nordotol, Timonil.
Carbamazepin là một hợp chất iminostibene, cấu trúc liên quan đến
chất chống trầm cảm ba vòng imipramin. Tác dụng kháng động kinh có thể do
tác động tới các kênh Natri làm hạn chế các kích thích co giật và sự dẫn truyền
qua khớp thần kinh. Vì vậy, thuốc ảnh hưởng tốt tới động kinh cơn lớn, động
kinh thái dương, rối loạn tính tình ngoài cơn động kinh, đồng thời cũng có tác
dụng chống đau đối với đau thần kinh mặt.
Dùng uống đường miệng, thuốc hấp thu chậm qua ống tiêu hoá và
không đều (70-75%), đạt đỉnh cao trong huyết tương trong vòng từ 2 đến 8
98
giờ, đôi khi chậm hơn (24 giờ) và có nhiều dao động về mặt nồng độ trong
huyết tương giữa hai lần uống thuốc. Thức ăn không ảnh hưởng tới tính sinh
khả dụng của Carbamazepin.

Thời gian bán hủy của thuốc sau uống một liều duy nhất là từ 24 đến 45
giờ ; nếu dùng thuốc đều đặn liên tục, thời gian đó giảm xuống, đối với người
lớn sẽ là 5 đến 16 giờ và đối với trẻ em là 8 đến 19 giờ. Khi sử dụng kèm một
số thuốc kháng động kinh khác (như phenytoin, phenobarbital, primidon), thời
gian đó có thể từ 30 giờ giảm xuống 12 giờ và có thể xuống tới 8 giờ. Thuốc
gắn vào protêin với tỷ lệ 70-75%. Carbamazepin chuyển hoá mạnh ở gan tới
97-98% thành carbamazepin epoxid (Carbamazepin 10, 11-epoxid) cũng là
một chất có tác dụng kháng động kinh nhưng độc hơn carbamazepin rất nhiều.
Thuốc vào được rau thai và sữa mẹ ; thải qua nước tiểu, khoảng 2% dưới dạng
hoạt chất. Thuốc thải chậm nếu dùng kèm với isoniazid hoặc các macrolid
(như triacetyloleandomycin, erythromycin).
Carbamazepin được trình bày dưới dạng viên nén 100-200mg và hỗn
dịch 100mg/5ml.
Liều điều trị trung bình cho người lớn là 10mg/kg/ngày,
cho trẻ em là 20mg/kg/ngày.
Có thể bắt đầu bằng 100-200mg/ngày chia uống làm hai lần rồi tăng
dần liều, cách 3-7 ngày một lần. Nói chung hàng ngày không nên vượt quá
1.200mg ; tuy nhiên đôi khi có thể cần tới 2.000mg để đạt hiệu quả điều trị.
Nồng độ huyết tương cần đạt là 4-8mg/l (15-45µmol/l). Liều độc khi vượt qúa
15mg/l.
Carbamazepin được chỉ định trong các thể động kinh như động kinh
cơn lớn, động kinh cục bộ (nhất là động kinh tâm thần-vận động thùy thái
dương, rối loạn tính tình của bệnh nhân động kinh) trừ động kinh cơn vắng.
Ngoài ra có thể sử dụng điều trị đau thần kinh mặt nguyên phát, có hiệu
lực tới 80% trường hợp.
Trong tâm thần học còn có thể điều trị hưng cảm và đề phòng loạn thần
hưng trầm cảm tái phát, nhất là đối với các trường hợp không chịu được
lithium, các trạng thái kích động hưng cảm.
Tác dụng không mong muốn
Thường gặp : mệt mỏi, buồn ngủ, khô miệng, chán ăn, lợm giọng,

chóng mặt, nhức đầu, nhìn một hóa hai, loạng choạng, trầm cảm, kích động,
99
rối loạn chú ý, rối loạn trí nhớ. Các triệu chứng đó có thể tự hết hoặc sau khi
giảm liều thuốc.
Carbamazepin có thể gây hạ Natri-huyết và giữ nước (có thể do tăng
tiết hormon kháng bài niệu ADH) đặc biệt khi lượng thuốc trong máu cao hơn
liều điều trị. Nếu Natri-huyết dưới 120mEq/l, bệnh nhân có thể bị nhức đầu, lú
lẫn, chóng mặt và co giật. Xử trí bằng cách giảm liều thuốc và hạn chế nước.
5-10% có phản ứng dị ứng da như ban (thường xuất hiện 1-2 tuần sau
khi bắt đầu điều trị), phản ứng dạng sởi, mề đay, vết sẩn. Một số trường hợp
ban kèm theo sốt, sưng hạch, gan to, lách to. Các triệu chứng có thể thoái giảm
nếu ngừng thuốc. Nặng hơn là viêm da tróc mảnh, tiêu biểu bì bóng nước, hội
chứng Stevens-Johnson. Cũng có khi phản ứng đặc ứng bao gồm viêm gan
(xảy ra trong tuần đầu) và luput ban đỏ hệ thống (xảy ra sau 6-12 tháng điều
trị).
Hiếm gặp hơn là mất bạch cầu đa nhân, giảm bạch cầu (10%), giảm tiểu
cầu, tắc mạch, protein niệu, rối loạn dẫn truyền tim ở người già. Nặng nhất là
thiếu máu bất sản (tỷ lệ 5/100.000 trường hợp điều trị/năm) có thể dẫn đến tử
vong ; có thể không liên quan đến tuổi bệnh nhân và liều lượng thuốc. Sau
cùng carbamazepin cũng có thể gây quái thai.
Khi quá liều có thể xảy ra : ngủ gà, hôn mê, co giật, run, loạng choạng,
chóng mặt, rung giật nhãn cầu, co cứng uốn ván, tim nhanh, hạ huyết áp, trạng
thái choáng, lợm giọng, nôn, tiểu tiện ít, vô niệu, rối loạn hô hấp. Xử trí cấp
cứu : cần rửa dạ dày và điều trị triệu chứng.
Tương tác thuốc
Chống chỉ định sử dụng kết hợp với các thuốc ức chế men MAO
(IMAO) không chọn lọc và valpromid.
Không nên phối hợp với rượu, thuốc tránh thai uống, lithium, một số
macrolid (erythromycin, troleandomycin).
Hết sức thận trọng khi dùng phối hợp với : thuốc chống trầm cảm,

kháng vitamin K, INH, cyclosporin, corticoid, dextropropoxyphen,
doxycyclin, thuốc ngủ, thuốc họ morphin, thuốc an thần kinh, thuốc bình thản,
valproat, progabid, quinidin, theophylin, verapamil, diltiazem, clonazepam,
ethosuximid.
100
Phenytoin, phenobarbital, primidon có thể làm tăng chuyển hóa của
carbamazepin. Cimetidin có thể ức chế qúa trình chuyển hoá nhưng ranitidin
thì không.
Thận trọng dùng thuốc
Nói chung, trọng mọi trường hợp cần thận trọng đối với người lái xe,
vận hành máy, người già, glôcôm góc đóng, u tuyến tiền liệt, suy tim, suy gan,
suy thận. Cần kiểm tra công thức máu và chức năng gan trước khi điều trị và
theo rõi định kỳ. Phải ngừng điều trị nếu bạch cầu trung tính giảm xuống dưới
1.500/mm
3
.
- PHENYTOIN
Biệt dược : Diphenylhydantoin, Aleviaton, Antisacer, Anytoin,
Citrullamon, Comitoina Simpple, Convulsin, Dantinal, Dantoinal, Dantonil
Klinos, Difetoin, Di-Hydan, Difhydan, Dilantin, Divulsan, Elepsindon,
Enkefal, Epinat, Eptoin, Hidantal, Hydantoin, Idantoin, Phenhydan, Solantyl,
Sodanton, Ritmenal.
Phenytoin được dùng trong điều trị động kinh từ năm 1938. Với liều
điều trị, thuốc không gây ngủ nhưng có tác dụng kháng động kinh đối với
động kinh toàn bộ và động kinh cục bộ nhưng không có tác dụng đối với động
kinh cơn vắng và co giật do sốt cao. Phenytoin ức chế dẫn truyền Ca và Na ở
khớp thần kinh và dẫn truyền kích thích thần kinh qua trung gian Ca do đó có
khả năng điều hoà tính kích thích của thần kinh trong điều kiện không bình
thường. Còn cơ chế đặc hiệu của các tác dụng kháng động kinh hiện chưa rõ.
Sau khi uống, thuốc đạt đỉnh cao trong huyết tương khoảng sau 3-12

giờ ; tốc độ hấp thu phụ thuộc vào liều lượng. Nói chung tính sinh khả dụng
tốt. Thuốc gắn vào protein tới 87-93%. Thời gian bán hủy không được xác
định vì tuỳ thuộc vào nồng độ: nồng độ càng cao thì thời gian đó càng dài ; ở
người lớn là 8-60 giờ, ở trẻ em là 12-22 giờ. Trạng thái cân bằng ổn định sau
6-21 ngày.
Phenytoin ít hoà tan trong dung dịch có pH acid. Hấp thu nhanh qua
đường tiêu hóa, chủ yếu ở ruột non. Trong điều kiện bình thường, 90% thuốc
gắn vào protêin huyết tương, chủ yếu là albumin. Điều kiện ảnh hưởng tới
mức độ gắn vào protein là tình trạng suy thận, nồng độ albumin huyết tương
101
thấp và sự có mặt đồng thời của các thuốc khác. Thuốc được chuyển hoá ở gan
và thải qua nước tiểu với chu kỳ ruột-gan ; 5% bị loại dưới dạng hoạt chất.
Phenytoin được trình bày dưới dạng :
Acid tự do trong dung dịch nhũ tương 30mg/5ml-125mg/5ml,
Viên nén 50mg-100mg,
Viên nang chứa muối phenytoin 30mg-100mg,
Ống tiêm 50mg/ml-250mg (để truyền tĩnh mạch).
Liều điều trị trung bình : đối với người lớn là 3-4mg/kg/ngày ;
đối với trẻ em là 3-8mg/kg/ngày
Ở người lớn có thể bắt đầu điều trị bằng 300mg/ngày chia 2-3 lần và
liều hiệu lực cần duy trì là 300-400mg/ngày. Nếu muốn đạt nhanh mức điều trị
có thể cho liều tấn công 15mg/kg. Khi đạt 10mg/l sẽ tăng 25mg cách 2-3 tuần
để đạt nồng độ huyết tương là 10-20 mg/l (40-80 µmol/l). Liều độc trên
20mg/l.
Nếu dùng thuốc truyền tĩnh mạch, tốc độ tối đa là 50mg/phút ; nếu cần
có thể nhắc lại sau 10 phút và có thể cho tới 1.000mg/24giờ. Khi truyền tĩnh
mạch phải theo rõi điện tâm đồ liên tục, đề phòng hạ huyết áp và rối loạn nhịp
tim.
Phenytoin được chỉ định điều trị mọi thể động kinh trừ động kinh cơn
nhỏ và còn có tác dụng chống đau đối với đau dây thần kinh tam tha, v.v

Ngoài ra có thể dùng chống loạn nhịp trong nhịp nhanh cấp, bệnh Bouveret,
nhiễm độc digital.
Tác dụng không mong muốn
30-60% xảy ra tăng sản lợi, thường thấy trong ba tháng đầu và có thể
tăng lên trong năm điều trị đầu tiên. Mặt khác có thể sinh mọc nhiều lông,
trứng cá.
Về mặt thần kinh : biểu hiện vận động chậm chạp, rối loạn tri giác. Có
thể suy yếu trí tuệ, chậm chạp dần dần dẫn đến bệnh não do phenytoin, bán
cấp hoặc mạn tính tuy hiếm gặp. Dùng thuốc kéo dài có thể xảy ra bệnh dây
thần kinh ngoại vi mạn tính. Có thể gặp hội chứng tiểu não liên quan đến các
tổn thương tiểu não sẵn có từ trước (cho nên không bao giờ cho bệnh nhân tiểu
não dùng phenytoin!). Ngoài ra có thể thấy xuất hiện rối loạn động tác miệng-
mặt, rung giật cơ, co cơ cách hồi (asterixis) và tăng các cơn trương lực.
102
Thuốc có khi gây ra biến đổi nội tiết (về mặt sinh học), rối loạn miễn
dịch (có thể liên quan đến các u limphô ác tính), rối loạn men đưa đến rối loạn
chuyển hóa phospho-calci (loãng xương, mềm xương), giảm tác dụng của các
thuốc tránh thai uống. Ngoài ra cũng có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của
thai (hội chứng thai do phenytoin).
Về mặt huyết học : giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đa nhân, thiếu máu
bất sản.
Cảnh giác phản ứng đặc ứng xuất hiện trong vòng 8 tuần đầu bao gồm
ban (10% trong vòng 14 ngày đầu), viêm gan, sưng hạch và rối loạn máu. Ban
có thể kèm viêm gan, sưng hạch, sốt và cũng có thể tiến sang hội chứng
Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng hoặc viêm hoại tử biểu bì nhiễm độc.
Viêm gan kèm sốt, ban và sưng hạch có thể xuất hiện trong vòng ba
tuần đầu và cần phải ngừng thuốc. Tất cả các tình trạng trên có thể đưa đến
bệnh não, hôn mê và tử vong.
Khi quá liều (trên 20mg/l) sẽ xuất hiện một bệnh cảnh đột ngột : chán
ăn, lợm giọng, nói khó, nhìn một hoá hai, rung giật nhãn cầu và tiếp đến loạng

choạng, u ám, lú lẫn. Liều độc có thể gây tăng cơn co giật nhưng hiếm.
Tương tác thuốc
Không kết hợp với : kháng viêm họ pyrazol, chloramphenicol,
omeprazol, cimetidin, thuốc tránh thai uống, disulfiram, sunfamid kháng
khuẩn (vì chuyển hoá phenytoin bị giảm).
Cần theo rõi chặt chẽ khi kết hợp với : acid valproic, amiodaron,
amphetamin, chống trầm cảm loại imipramin, kháng vitamin K, barbituric,
cyclosporin, corticoid, diazepam, digitoxin, doxycyclin, folat, furosemid, INH,
mexiletin, miconazol, nicardipin, nifedipin, nilutamid, progabid, quinidin,
theophylin, viloxazin.
Thận trọng dùng thuốc
Trong mọi trường hợp điều trị, cần phải theo rõi thường xuyên công
thức máu, số lượng tiểu cầu, tình trạng miệng và da. Ngoài ra khi dùng
Phenytoin lâu dài để điều trị động kinh, nên thêm Vitamin C và acid folic. Các
chất kháng acid và các chất dinh dưỡng (ví dụ bột Ensure) nuôi qua đường
mũi có thể làm giảm lượng Phenytoin trong huyết tương, do đó nên uống các
chất kháng acid cách 2-3 giờ sau khi dùng Phenytoin.
103
- PHENOBARBITAL
Biệt dược :Agrypnal, Alepsal, Austrominal, Barbiphenyl, Calminal,
Comizial, Fenical, Gardenal, Laureal, Linasen, Lumindon, Luminal,
Samminal, Sedilin, Sevenal, Tablelumin.
Phenobarbital là một thuốc kháng động kinh cổ điển được sử dụng từ
năm 1912 để điều trị động kinh. Thuốc có tác dụng đối với tất cả các thể lâm
sàng của động kinh trừ các cơn vắng ý thức của động kinh cơn nhỏ.
Phenobarbital nâng cao ngưỡng kích thích và ngăn ngừa sự lan tỏa của hoạt
động điện gây co giật. Người ta chưa rõ cơ chế chính xác nhưng khả năng
kháng động kinh của thuốc có thể liên quan đến tác động điều hoà vai trò ức
chế của acid gamma-amino-butyric (GABA) hoặc làm giảm tác động sau khớp
thần kinh của các chất truyền dẫn thần kinh có tính kích thích như glutamat.

Sau khi uống, tốc độ hấp thu của phenobarbital chậm, một mặt tuỳ theo
tính chất của chế phẩm, mặt khác chủ yếu là do độ acid của dịch vị, chất chứa
trong dạ dày và mức độ lưu thông của dạ dày. Tính sinh khả dụng của thuốc là
80-90%. Khoảng 1-18 giờ sau khi uống, thuốc đạt đỉnh cao trong huyết tương
(trung bình trong vòng 4 giờ). 50% thuốc gắn với protein. Thời gian bán hủy ở
người lớn là từ 46 đến 136 giờ, ở trẻ em 5-10 tuổi là 21-78 giờ, ở trẻ sơ sinh
và đẻ non là 59-182 giờ. Trạng thái cân bằng ổn định vào khoảng 15-21 ngày
sau khi bắt đầu dùng thuốc. Thuốc qua được sữa mẹ và rau thai.
30-70% thuốc được chuyển hoá ở gan rồi được thải theo nước tiểu và
25% được loại dưới dạng hoạt chất.
Phenobarbital được bào chế đơn thuần hoặc phối hợp với các chất
cường thần (ví dụ Alepsal, Orténal) hay các chất điều hòa thần kinh thực vật
(ví dụ Belladénal, Bellergal, Epanal). Lượng hoạt chất có thể từ 1 đến 20
centigam. Thuốc được trình bày dưới dạng :
Viên nén 10mg - 50mg - 100mg
Ống tiêm 40mg - 200mg (tiêm bắp hoặc dưới da)
Dung dịch uống 20mg/5ml,
Viên đạn ( tọa dược )
Liều lượng trung bình cho người lớn là 2-30mg/kg/ngày
cho trẻ em là 3- 4mg/kg/ngày
cho sơ sinh là 10-20mg/kg/ngày
104
Thuốc tiêm cho người lớn là 200- 400mg/ngày
Nồng độ huyết tương cần đạt là 15-30mg/l (64 -130µmol/l).
Liều độc trên 35mg/l.
Nếu cần đạt hiệu quả nhanh có thể sử dụng liều tấn công là gấp đôi liều
dự tính 15mg/kg trong 2-3 ngày, nhưng lại gây ngủ nhiều. Nếu tiêm, tốc độ
không được qúa 100mg/phút ; nếu uống tấn công phải cho thuốc 3 lần cách
nhau 24 giờ.
Phenobarbital được chỉ định đối với tất cả các thể lâm sàng của động

kinh chủ yếu là cơn lớn và các cơn cục bộ trừ cơn vắng của động kinh cơn
nhỏ. Có thể dùng để đề phòng cơn co giật do sốt cao tái phát ở trẻ em nhưng
nói chung không nên cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Tác dụng không mong muốn
Liên quan rất lớn đến liều lượng thuốc. Có thể gặp ngủ nhiều ban ngày
với tỷ lệ cao (69%) nhất là lúc bắt đầu điều trị nhưng sau vài tuần sẽ quen dần
rồi giảm bớt. Mặt khác có thể ảnh hưởng đến tác phong, khí sắc và tri giác.
Ngủ nhiều có thể dẫn đến rối loạn tri giác và ảnh hưởng tới các khả năng trí
tuệ, học tập, nghiệp vụ, sinh hoạt. ở trẻ em có khi không ngủ mà lại thấy tăng
kích thích (40%) mặc dầu có khi chỉ sử dụng liều trung bình hoặc liều thấp ; ở
người già có khi xảy ra lú lẫn hoặc kích động. Các rối loạn tác phong thường
xuất hiện trong các tháng đầu khi điều trị nhất là ở những bệnh nhân sẵn có
tổn thương thực thể ở não. Có khi gặp trầm cảm nhẹ. Cũng có thể xảy ra
chóng mặt, rung giật nhãn cầu, loạng choạng.
Ngoài ra có thể gặp bệnh cảnh đau loạn dưỡng : thấp khớp bán cấp
hoặc mạn tính do Gardénal, bệnh Dupuytren, nề mặt, hội chứng vai-bàn tay,
mềm xương hoặc còi xương. Bệnh dây thần kinh ngoại vi hiếm và nếu có
thường tiềm tàng. Ở thiếu niên có thể sinh trứng cá. Cũng có khi bị sẩn dị ứng,
cơn prophyrin niệu cấp.
Về mặt sinh học có thể thấy rối loạn men: tăng gamma glutamyl-
transferase giảm canxi-huyết, giảm phospho-huyết, giảm 25-
hydroxycalciferol, giảm folat nhưng ít khi có biểu hiện lâm sàng ; mặt khác
thuốc có thể làm giảm hiệu lực của các thuốc tránh thai uống, gây thiếu máu
đại huyết bào kèm giảm acid folic (1%).
Có thể xảy ra tai biến đặc ứng : ban huyết kiểu sởi (3%), ban tiến sang
hội chứng Stevens-Johnson hoặc viêm da tróc mảnh hoặc có triệu chứng viêm
105
gan và giảm tủy xương. Đặc biệt ở phụ nữ có mang có thể gặp hội chứng chảy
máu ở trẻ sơ sinh dẫn đến tử vong ; ở phụ nữ cho con bú, thuốc vào sữa mẹ
làm cho trẻ ngủ nhiều. Nguy cơ gây quái thai là 6% ; tuy vậy không nên

ngừng điều trị nếu thấy người có mang vẫn có kết quả trong điều trị động
kinh.
Khi quá liều cấp : sẽ thấy u ám, ngủ gà, trạng thái lú lẫn-mê mộng rồi
hôn mê kèm suy thở. Phải điều trị cấp cứu, hô hấp viện trợ, gây lợi niệu, kiềm
hoá nước tiểu.
Tương tác thuốc
Không phối hợp : rượu, thuốc tránh thai uống.
Cần theo rõi chặt chẽ khi sử dụng kết hợp : acid valproic, kháng
vitamin K, thuốc chống trầm cảm, thuốc chẹn bêta, cyclosporin, corticoid,
digitoxin, doxycyclin, griseofulvin, IMAO không chọn lọc, phenytoin,
progabid, quinidin, theophylin và dẫn xuất, các thuốc an thần, thuốc ngủ,
morphin, an thần kinh, thuốc bình thản.
Phenobarbital làm tăng chuyển hoá theophylin, warfarin, cyclosporin,
chloramphenicol, valproat, chlorpromazin, haloperidol, chống trầm cảm ba
vòng. Nồng độ cabamazepin có thể bình thường hoặc giảm; nồng độ
phenytoin có thể tăng, giảm hoặc không biến đổi. Còn Valproat làm giảm
chuyển hoá phenobarbital.
Thận trọng dùng thuốc
- Tránh ngừng đột ngột Phenobarbital ở bệnh nhân động kinh vì có thể gây ra
động kinh liên tục.
- Trong trường hợp suy gan hoặc suy thận và ở người già hoặc nghiện rượu,
cần phải giảm dần liều.
- Phòng còi xương cho trẻ em bằng cách thêm Vitamin D
2
(1.200 - 2.000 đơn
vị quốc tế/ngày).
5.3.2. Các thuốc kháng động kinh thứ hạng
Các thuốc kháng động kinh thứ hạng thường được dùng thay thế hoặc
kết hợp khi điều trị bằng các thuốc kháng động kinh đầu hạng chưa đạt hiệu
quả mong muốn. Riêng Diagepan và Clonazepam còn được sử dụng trong

điều trị động kinh liên tục.
106
- BENZODIAZEPIN
Benzodiazepin là những thuốc tác động tâm trí nhưng đặc biệt lại có tác
dụng chống co giật trong thực nghiệm cũng như trên lâm sàng. Nói chung các
thuốc này thường có hiệu lực đối với các cơn động kinh toàn bộ hơn là động
kinh cục bộ, mặt khác có thể giới hạn mức độ lan tỏa của các cơn phóng lực
nhưng không triệt được các ổ động kinh nguyên phát. Cơ chế cụ thể của tác
động kháng động kinh chưa rõ; người ta cho rằng benzodiazepin tạo thuận lợi
cho sự dẫn truyền thần kinh mang tính ức chế hệ thần kinh trung ương do tác
động đến hiệu lực của acid gamma amino-butyric ở sau khớp thần kinh. Ngoài
tác động chống co giật, benzodiazepin còn có khả năng làm tiêu tán lo âu,an
thần và doãi cơ.Tuy được dùng điều trị cơn động kinh liên tục,các cơn mau và
các cơn kéo dài nhưng thực tế chỉ đươc coi là thuốc hỗ trợ trong điều trị động
kinh mạn tính. Mặt bất tiện là tuy có hiệu lực tức thời nhưng khi bệnhnhân đã
quen thuốc thì cơn dễ tái phát một đôi lần trong vòng sáu tháng đầu, có khi
ngay từ tuần thứ hai. Do đó, nếu phải tăng liều lượng, có thể dễ dẫn đến sự
xuất hiện của các dấu hiệu độc ; mặt khác khi ngừng thuốc có thể xuất hiện
nhiều cơn (hội chứng cai thuốc).
Sau khi uống, thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Với đường tĩnh
mạch, thuốc tác động ngay và kéo dài 2-3 giờ ; nếu uống, thuốc tác động sau
30-60 phút và kéo dài 6-12 giờ. Tính sinh khả dụng của thuốc uống là từ 75
đến 100%. Nồng độ cao trong huyết tươngđạt được sau khi uống khoảng 1-4
giờ (dạng dung dịch nhanh hơn dạng xirô hay viên nén). Tỷ lệ gắn vào protêin
từ 80 đến 90%. Thời gian bán huỷ từ 20 đến 95 giờ. Trạng thái cân bằng ổn
định sau 4-7 ngày. Thuốc được thải theo nước tiểu dưới dạng các chất chuyển
hoá.
Có năm dẫn xuất thường dùng là :
• DIAZEPAM
Biệt dược : Adumbran, Alboral, Apaurin, Aneurol, Apozepam, Assival,

Calmpose, Cercine, Diapam, Diazem, Dipam, Faustan, Freudal, Glagon,
Glorius, Gradual, Lembrol, Mentalium, Noan, Pacitran, Plidan, Sedipam,
Stesolid, Seduxen, Novazam, Tensopam, Valium.
Dạng thuốc : xirô 100ml (1 thìa cà phê = 2 mg)
dung dịch 1% - 20ml (III giọt = 1 mg)
107