Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid trong điều trị bệnh viêm cơ xương khớp tại viện điều dưỡng và phục hồi chức năng thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



NÔNG THỊ LEN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
CƠ XƯƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG
VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ : CK.60.73.05


Người hướng dẫn : GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện đề tài : Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện : Tháng 6/2012 đến tháng 10/2012



Hà Nội, năm 2013
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Hội đồng
chuyên ngành, quý thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội.
Đặc biệt tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến NGND.GS.TS.
Hoàng Thị Kim Huyền Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng, người đã

tận tình truyền đạt kiến thức, uốn nắn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu, khảo sát hoàn chỉnh luận văn.
Xin
cảm ơn Sở y tế tỉnh Thái Nguyên, Bệnh viện Điều dưỡng và phục
hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên, các cán bộ đồng nghiệp trong ngành y
tế tỉnh Thái Nguyên, gia đình và toàn thể bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi,
cộng tác chân tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện, hoàn chỉnh luận văn
tốt nghiệp.

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2012
Học viên


Nôn
g Thị Len
MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình
Nội dung
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1.Thuốc giảm đau chống viêm không steroid 3
1.1.1.Đại cương 3
1.1.2.Tác dụng chính và cơ chế 3
1.1.3.Tác dụng không mong muốn 7
1.1.4.Chỉ định chung của thuốc NSAID 8
1.1.5.Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID 9

1.1.6.Phân loại các thuốc NSAID 10
1.2.Các thuốc NSAID th
ường dùng tại Bệnh viện Điều dưỡng
và phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên
11
1.2.1.Dẫn chất acid Salicylic
11
1.2.2.Dẫn chất acid Phenylacetic 12
1.2.3.Dẫn xuất Oxicam 14
1.2.4.Dẫn xuất Aminophenol 16
1.3. Một số đặc điểm về bệnh cơ xương khớp 18
1.3.1.Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính
thường gặp
18
1.3.2.Đặc điểm của một số bệnh có đau xương khớp mạn tính
thường gặp
18
1.3.3.Điều t
rị các bệnh lý về xương khớp 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1.Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 22
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.2.Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1.Phương pháp chọn mẫu 22
2.2.2.Phương pháp thu thập số liệu
23
2.2.3.Phương pháp xử lý số liệu 23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24
3.1.Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 24

3.1.1.Tuổi và giới 24
3.1.2.Bệnh xương khớp mắc phải trong mẫu khảo sát 25
3.1.3.Bệnh mắc kèm khác 28
3.1.4.Thời gian mắc bệnh 28
3.2.Thực trạng sử dụng thuốc NSAID 29
3.2.1.Các loại thuốc NSAID đã gặp trong mẫu khảo sát 29
3.2.2.Tỷ lệ từng thuốc so với các thuốc đã sử dụng 32
3.2.3.Các đường dùng của thuốc NS
AID 33
3.2.4.Các thuốc khác (thuốc bổ, thuốc điều trị bệnh mắc kèm) 34
3.2.5.Các thuốc để giảm tác dụng phụ 36
3.3.Hiệu quả điều trị 37
3.3.1.Các ADR đã gặp của thuốc NSAID 37
3.3.2 Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID 38
3.3.3.Kêt quả sau điều trị 40
Chương 4: MỘT SỐ NHẬN XÉT CHUNG 41
4.1.Đặc điểm của người bệnh 41
4.2.Cá
c thuốc giảm đau chống viêm được sử dụng 42
4.2.1.Các thuốc NSAID đã gặp trong mẫu khảo sát 42
4.2.2.Các đường đưa thuốc 44
4.2.3.Các tai biến đã gặp trong mẫu khảo sát 44
4.3.Kết quả sau điều trị 45
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 46
1.Kết luận 46
1.1.Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 46
1.2.Thực trạng sử dụng thuốc 46
1.3.Kết quả điều trị 47
2.Đề xuất 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO 47






DANH MỤC CÁC BẢNG
BẢNG TÊN BẢNG TRANG
Bảng 1.1 Phân loại thuốc NSAID thông dụng 10
Bảng 3.1 Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 24
Bảng 3.2 Các bệnh xương khớp mắc phải 26
Bảng 3.3 Bệnh mắc kèm 28
Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh 29
Bảng 3.5 Các loại thuốcNSAID gặp trong bệnh án khảo sát 30
Bảng 3.6 Tỷ lệ từng thuốc so với tổng số thuốc NSAID đã sử dụng 32
Bảng 3.7 Các đường dùng của thuốc NSAID trong mẫu khảo sát
33
Bảng 3.8 Các thuốc dùng kèm khác 35
Bảng 3.9 Các thuốcđể giảm tác dụng phụ 36
Bảng 3.10 Các ADR đã gặp 37
Bảng 3.11 Cách dùng thuốc NSAID 38
Bảng 3.12 Tỷ lệ dùng kèm các thuốc chống loét 39
Bảng 3.13 Tỷ lệ người bị tai biến tiêu hóa 39
Bảng 3.14 Kết quả điều trị của người bệnh 40

DANH MỤC CÁC HÌNH

HÌNH
TÊN HÌNH TRANG
Hình 1.1
Vai trò của enzym cyclooxygenase (COX) và
lypooxygenase (LOX)
4
Hình 1.2 Cơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc NSAID 5
Hình 1.3 Cơ chế gây sốt và tác dụng của thuốc NSAID 6
Hình 1.4 Cơ chế chống kết dính tiểu cầu của aspirin 7
Hình 3.1 Sự phân bố về giới của người bệnh 25
Hình 3.2 Các bệnh xương khớp mắc phải 27
Hình 3.3 Các loại thuốc NSAID gặp trong mẫu khảo sát 31
Hình 3.4 Tỷ lệ từng thuốc so với tổng số thuốc đã sử dụng 33
Hình 3.5 Các đường dùng thuốc 34


CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADR: Adverse Drug Reactions (Phản ứng có hại của thuốc)
HVQY: Học viện Quân y
GNP : Gross National Product (Tổng sản phẩm quốc gia)
PHCN: Phục hồi chức năng
NSAID: Non Steroid Anti-Inflammatory Drug (Thuốc chống viêm không
Steroid)
PG: Prostaglandin
COX: Cyclooxygenase
LOX: Lipooxygenase
ACR: American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ)

HIV: Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch ở Người)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuổi thọ ngày càng cao nên tỷ lệ người có tuổi (>= 65 tuổi) trong cộng
đồng cũng ngày càng tăng. Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới,
người cao tuổi đang chiếm 11 - 12% dân số, ước tính đến năm 2020 con số
này sẽ lên đến 17%, thậm chí có thể lên tới 25% ở các nước Âu, Mỹ, tuổi thọ
tăng cao, dân số thế giới ngày càng già đi và tuổi già đã trở thành thách thức
của nhân loại. Nâng cao chất lượng cuộc sống cho mọi người đặc biệt là cho
người có tuổi, một bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng
đang là một mục tiêu quan trọng của công tác y tế t
rong giai đoạn chuyển tiếp
sang Thiên niên kỷ mới.
Một trong những căn bệnh đeo đẳng cuộc sống của con người khó có
thể điều trị khỏi đó l
à các bệnh lý về xương khớp (chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở
các nước phát triển và đang phát triển), Các bệnh xương khớp tuy ít gây tử
vong nhưng gây đau đớn kéo dài cho hàng trăm triệu người, Bệnh thường kéo
dài và có thể gây tàn phế cho nhiều người. Nhóm bệnh lý này gắn liền với
nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày. Trong
tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ Ngoài

tác động rất lớn về kinh tế, xã hội, các bệnh Xương Khớp còn ảnh hưởng
nặng nề đến tâm lý tình cảm của con người. Chỉ riêng ở Mỹ, thiệt hại do nghỉ
việc, giảm năng suất lao động của các bệnh Xương Khớp tương đương với 2,5%
tổng sản phẩm quốc gia (GNP) các bệnh Xương Khớp ảnh hưởng hà
ng trăm
triệu người, mà ước tính tiêu tốn của xã hội tới 215 tỷ USD hàng năm. Tạo ra
một gánh nặng cho gia đình và xã hội. [15]
Các thuốc giảm đau chống viêm không Steroid là những thuốc được
lựa chọn đầu tiên trong điều trị các bệnh xương khớp, với các tác dụng giảm

đau, chống viêm. Được sử dụng với nhiều chế phẩm, biệt dược và nhiều dạng
bào chế rất phong phú. Do hiểu biết về cách sử dụng của từng dạng bào
chế

1
của người dân nói chung còn nhiều hạn chế dẫn đến hiệu quả điều trị nhiều khi
không đạt được như mong muốn. Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho bệnh
nhân tại các bệnh viện nhiều khi vẫn thực hiện theo thói quen của người đi trước
truyền lại, và có thể còn vì lợi nhuận kinh tế, chưa chú trọng nhiều về lựa chọn
loại thuốc, dạng thuốc và hướng dẫn sử dụng hợp lý cho từng người bệnh theo
đúng nguyên tắc sử dụng thuốc. Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc g
iảm đau chống
viêm không Steroid trong điều trị tại bệnh viện như thế nào để đạt hiệu quả điều
trị tốt và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc là một vấn đề luôn được quan tâm.
Bệnh viện Điều dưỡng & Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên là một
bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, phục vụ điều t
rị không chỉ cho nhân dân
tỉnh Thái Nguyên mà còn cho cả người dân các tỉnh lân cận như Bắc Cạn,
Cao Bằng, Bắc Giang, Lạng sơn… với đặc điểm bệnh nhân đa phần là người
lớn tuổi. Do trình độ dân trí và mức sống nói chung còn thấp, nên việc quan
tâm đến sức khỏe, ph
át hiện bệnh và dùng thuốc thường là hạn chế. Trong danh
mục thuốc điều trị các bệnh về cơ xương khớp của bệnh viện, thì nhóm thuốc
giảm đau-chống viêm không Steroid chiếm tỷ lệ khá cao trong kinh phí thuốc
hàng năm. Đây là một nhóm thuốc đầu tay của các thầy thuốc để làm giảm đau
đớn cho người bệnh, nhưng nhóm thuốc này cũng có rất nhiều tác dụng phụ,
nếu không cẩn thận dễ gây ra những tác dụng không m
ong muốn, những tai
biến đáng tiếc.
Xuất phát từ thực tế nêu trên và lựa chọn đối tượng nghiên cứu, chúng tôi

tiến hành khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid tại
Bệnh viện Điều dưỡng và PHCN Thái Nguyên với mục tiêu chủ yếu như sau:
1-Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
2-Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau chống viê
m không
steroid trong điều trị các bệnh xương khớp tại Bệnh viện Điều dưỡng &
PHCN Thái Nguyên.
3-Khảo sát kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

2
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. THUỐC GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID
1.1.1.Đại cương
Các thuốc chống viêm không steroid là một nhóm gồm nhiều thuốc
khác nhau về cấu trúc hóa học. Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt
– giảm đau- chống viêm ở những mức độ khác nhau không thuộc nhóm các
Opiat và trong cấu tạo của chúng không có cấu trúc Steroid, do đó được gọi là
các thuốc chống viêm không Steroid (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug
hay NSAID), và không có tác dụng hormon.[5].
Các chất thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành
Pros
taglandin. Chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý và bệnh
lý của cơ thể. Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung gian hóa
học khác như serotonin, bradikinin, histamin…ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi)
nên các thuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi. [8]
Một số chất đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác
dụng trội hơn hoặc không có một tác dụng nào đó (Paracetamol không có tác
dụng chống viêm) nhưng cùng một cơ chế tác dụng.[5]

1.1.2. Tác dụng chính và cơ chế
1.1.2.1 Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp Prostaglandin (PG)
PG được tổng hợp ở màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuyến
tụy, thận,…) từ Acid arachidonic qua xúc tác của Enzym ciclooxygenase
(COX). Acid arachidonic được hình thành từ Phospholipid màng tế bào nhờ
Phospholipase A
2
. Bình thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương
rất thấp, chủ yếu từ thức ăn và từ mô mỡ. Do đó mức độ tạo thành các PG cũng
rất thấp. Nhưng khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra
nhiều và chủ yếu là từ Phospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây viêm,

3
gây sốt, gây đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là chất vừa
có khả năng gây ra, vừa có khả năng làm tăng viêm, sốt, đau.


Phospholipase A
2

Phospholipid màng tế

Acid arachidonic

COX 1
COX 2 LOX

Prostaglandin
sinh lý
Prostaglandin

gây viêm


Thromboxan A
2
Leucotrien
Kết tập
- Tăng bài tiết chất nhày Viêm - Viêm
Tiểu cầu dạ dày - Co thắt phế quản
- Tăng sức lọc cầu thận

Hình 1.1: Vai trò của Enzym cyclooxygenase (COX)
và lipooxygenase (LOX).[4]

PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF. Khi có những kích thích gây
viêm đều làm tăng tổng hợp PG. Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid
arachidonic dưới tác dụng của COX. PGE
2
và Prostacyclin (PGI
2
) làm giãn
tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề. PG làm cho những
ngọn dây thần kinh đi tới (afferent) gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải
phóng tại ổ viêm. PGE
1
gây sốt, PGF
2α
gây co cơ trơn phế quản rất mạnh;
ngược lại, PGE
1

, PGE
2
làm giãn phế quản. Ngoài ra, PGE
2
và PGE
2α
làm tăng
biên độ và tần số co bóp của tử cung có thai. [16].
Cơ chế tác dụng chủ yếu của nhóm thuốc là ức chế enzym
Cyclooxygenase. [5]

4
1.1.2.2.Tác dụng và cơ chế chống viêm của NSAID
Cơ chế chống viêm:
Các thuốc NSAID đều ức chế enzym cy
clooxygenase (COX) ngăn cản
tổng hợp Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá
trình viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất). [4]



Phospholipase A
2

(-)
Lipooxygenase Cyclooxygenase
Phospholipid màng
Thuốc chống viêm
không Steroid
Leucotrien

C. D. E
B
4

Viêm
Prostaglandin
Acid arachidonic




Co thắt phế quản

Hình 1.2: Cơ chế gâ
y viêm và tác dụng của thuốc NSAID [4]
Người ta tìm ra 2 loại enzy
m COX : COX 1 và COX 2, COX 1 có
nhiều ở các tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở
một số cơ quan trong cơ thể, duy trì cân bằng nội môi, bảo vệ niêm mạc dạ
dày, thận. Trong khi đó COX 2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có
vai trò tạo ra các PG gây viêm
.[4]
Đa số các NSAID ức chế cả COX 1 và COX 2, ít có tác dụng lựa chọn
trên COX 2 nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là tác dụng gây
viêm
loét dạ dày. Chính vì thế, xu hướng mới là tạo ra các thuốc chống viêm
có tác dụng chọn lọc lên enzym COX để thuốc không ảnh hưởng tới chức

5
năng sinh lý bình thường, giảm tác dụng không mong muốn mà vẫn duy trì

được tác dụng chống viêm.[4]
1.1.2.3.Tác dụng giảm đau
Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở
các resept
or cảm giác ngoại vi. Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các
chứng đau do viêm. Khác với các thuốc giảm đau trung ương (nhóm opiat),
thuốc giảm đau-hạ sốt-chống viêm không có tác dụng giảm đau mạnh, không
giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây
lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài.
Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PGF
2,
làm giảm tính cảm
thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm
như bradykinin, serotonin,…[4]
1.1.2.4. Tác dụng hạ sốt:

Chất gây sốt (+) Bạch cầu (+) Chất gây sốt
Ngoại
lai nội tại

(+) (-)



Thuốc h
ạ
số
t

PG synthetase
Acid arachidonic Prostaglandin (E
1,
E
2
)

Sinh nhiệt Thải nhiệt
(run cơ, tăng hô hấp) (
co mạch, tăng chuyển hóa)

Sốt
Hình 1.3 : Cơ chế gây sốt và t
ác dụng của thuốc NSAID[4]



6
1.1.2.5. Tác dụng chống kết tập tiểu cầu:


Lipid màng tế bào
Phospholipase A
2

Acid arachidonic

(-)
PG- cyclooxygenase
A

sp
irin
Nội mô mạch máu PG- endoperoxi
d Tiểu cầu

(-) (-)
Prostacyclin synthetase Thromboxan synthetase
Aspirin
Aspirin
Prostacyclin (PGI
2
) Thromboxan A
2
(TXA
2
)

Hình 1.4: cơ chế chống kết dính tiểu cầu của Aspirin [4]
1.1.2.6. Các tác dụng khác
Ngoài ra các thuốc này còn đối kháng với hệ enzym phân hủy protein,
ngăn cản quá trình biến đổi protein làm vững bền màng lysosom và đối kháng
tác dụng các chất trung gian hóa học như bradykinin, histamin, serotonin, ức
chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm,
ngăn cản quá trình kết hợp kháng nguyên và kháng thể, hủy fibrin.[4]
1.1.3. Tác dụng k
hông mong muốn:
Tác dụng không mong muốn của các thuốc NSAID chủ yếu liên quan đến tác
dụng ức chế tổng hợp PG.[4]
1.1.3.1.Tác dụng trên tiêu hóa:
Kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất

huyết tiêu hóa,…nguyên nhân là do thuốc ức chế tổng hợp PGE
1
và PGE
2
làm
giảm tiết chất nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các yếu tố
gây loét xâm lấn [4]

7
1.1.3.2.Tác dụng trên máu:
Kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu
cầu và giảm prothrombin. Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất máu
không nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu [4]
1.1.3.3.Tác dụng trên thận
Do ức chế PGE
2
và PGI
2
(là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến
thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải
dẫn đến ứ nước, tăng kaly máu và viêm thận kẽ [4]
1.1.3.4.Tác dụng trên hô hấp
Gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở
người hen phế quản. nguyên nhân do thuốc ức chế cyclooxygenase nên acid
arachidonic tăng cường chuyển hóa theo con đường tạo ra leucotrien gây co
thắt phế quản [4]
1.1.3.5 Các tác dụng k
hông mong muốn khác
-Mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc quá mẫn).
-Gây độc với gan.

-Gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ,
hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, xuất huyết khi sinh vì
PGE làm tăng co bóp tử cung [4]
1.1.4. Chỉ định chung của NSAID:
-Giảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả đối với các
loại đau có kèm viêm.
- Hạ sốt d
o mọi nguyên nhân gây sốt.
- Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp
khớp cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gut,…).[4]

8
1.1.5. Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID [3]:
1.1.5.1.Cách uống thuốc:
Các thuốc NSAID (trừ paracetamol) gây kích ứng niêm mạc đường tiêu
hóa nên những thuốc này được chỉ định uống sau bữa ăn. Đối với những
thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu (aspirin) thì nên chọn dạng bào chế thích
hợp như viên sủi, viên bao tan ở ruột…hay trước khi uống nên dùng hồ tinh
bột, cháo loãng hoặc sữa để bao đường tiêu hóa trước.
Đối với vi
ên nén trần thì phải uống sau bữa ăn, nhai kỹ viên và kèm theo
uống nhiều nước (khoảng 200ml nước) để giảm thời gian lưu thuốc ở dạ dày .
Đối với viên bao tan ở ruột thì nên uống xa bữa ăn ( khoảng 30 phút
trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn, vì nếu uống cùng thức ăn thuốc có thể lưu
lại ở dạ dày lâu (từ 1-8 giờ) dễ làm màng bao viên bị vỡ.
Đối với viên sủi , thuốc bột khi pha thành dung dịch thì có thể uống
trước hay sau bữa ăn, bởi vì dạng dung dịch thuốc không bị cản trở bởi thức
ăn mà nhanh chóng được chuyển xuống ruột nên t
ránh được tác dụng kích
ứng dạ dày.

Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước. Lượng nước lớn có tác dụng
làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống
tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện
tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn.
1.1.5.2.Cách lựa chọn dạng bào chế:
Dựa vào ưu nhược điểm của các dạng bào chế của các thuốc NSAID,
để tránh tác dụng kích ứng dạ dày có thể dùng các dạng viên bao tan ở ruột,
viên sủi, thuốc bột, thuốc đạn. Trong trường hợp người bệnh bị đau cấp tính,
cần thuốc xuất hiện tác dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm.
1.1.5.3.Các thuốc dùng kèm khác:
Để điều trị dự phòng, làm
giảm các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa,
có thể dùng các nhóm sau:

9
Nhóm thuốc ức chế bơm proton (omeprazol 20mg) hoặc ức chế H
2

(famotidin 40mg) uống mỗi tối trước khi đi ngủ.
Misoprostol (cytotex): chất đồng đẳng của Prostaglandine E
1
:
200μg/viên, 4 viên/24h, chia 4 lần; sau 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ.
Các thuốc bọc niêm mạc ít hiệu quả, nếu chỉ định dùng phải dùng sau
ăn 1-2 giờ để tránh cản trở hấp thu thuốc chống viêm không steroid.
Hiện nay đã có một số thuốc ức chế COX
2
, có thể giảm bớt các tai biến
trên đường tiêu hóa, do đó có thể chỉ định với các đối tượng có nguy cơ cao.
1.1.6. Phân loại các thuốc NSAID

Bảng 1.1: phân loại một số thuốc NSAID thông dụng:[4]
Dẫn chất Thuốc cụ thể Tác dụng
Acid salicylic
Acid acetylsalicylic,
Methylsalicylat,
Diflunisal
Pyrazolon
Phenylbutazon,
Metamizol,
Noramidopyrin
Indol
Indomethacin, Sulin dac,
Tolmentin, Etodolac
Oxicam
Piroxicam, Tenoxicam,
Meloxicam
Acid Propionic
Ibuprofen. Ketoprofen,
Naproxen, Fenoprofen,
Flurbiprofen, Oxaprozin
Acid Phenylacetic Diclophenac
Acid fenamic
Acid Mefenamic,
Acid meclofenamic
Coxib
Celecoxib, Rofecoxib,
Valdecoxib
Giảm đau, hạ sốt,
chống viêm
Aminophenol Acetaminophen Hạ sốt, giảm đau

Acid Floctafenic Floctafenin Giảm đau


10
Dẫn xuất Pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao
với máu, thận (suy tủy) và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội
chứng Stevens-Johnson.
Acetaminophen là một chất thuốc nhóm NSAID nhưng không có tác
dụng chống viêm, có một số tài liệu xếp vào các thuốc giảm đau không thuộc
nhóm opiat.
1.2.CÁC THUỐC NSAID THƯỜNG DÙNG TẠI BỆNH VIÊN ĐIỀU
DƯỠNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH THÁI NGUYÊN
1.2.1 Dẫn chất acid salicylic:
 Thuốc As
pirin [10]
Tên chung quốc tế: Aspirin.
Biệt dược và dạng thuốc: Viên bao tan ở ruột Aspirin pH8 500mg, viên
nén 81mg, gói thuốc bột Aspegic.
Thuốc có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm, và ức chế kết tập tiểu cầu.
Aspirin ức chế không thuận nghịch cyclooxygenase, do đó ức chế tổng
hợp prostaglandin
Aspirin được hấp thụ nhanh với mức độ cao, sinh khả dụng đường
uống: 68 ± 0,03. Gắn với protein 49%.
 Chỉ định:
Thuốc được chỉ định để giảm các cơn đau nhẹ và vừa, đồng t
hời giảm
sốt. Vì có tỷ lệ cao về tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, nên Aspirin hay được
thay thế bằng Paracetamol, dung nạp tốt hơn. Aspirin cũng được sử dụng
trong viêm cấp và mạn như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp thiếu
niên, viêm (thoái hóa) xương khớp và viêm đốt sống dạng thấp.

Nhờ có tác dụng chống kết tập tiểu cầu, aspirin đư
ợc sử dụng trong dự
phòng thứ phát nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở những người bệnh có tiền sử về
bệnh này.


11
 Chống chỉ định:
Do nguy cơ dị ứng chéo, không dùng aspirin cho người đã có triệu chứng
hen, viêm mũi hoặc mày đay khi dùng aspirin hoặc những thuốc chống viêm
không steroid trước đây. Người có tiền sử bệnh hen không được dùng aspirin do
nguy cơ gây hen thông qua tương tác với cân bằng prostaglandin và thromboxan.
Không dùng aspirin cho những người có bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu
cầu, loét dạ dày hoặc tá tràng đang hoạt động, suy tim vừa và nặng, suy gan,
suy thận, đặc biệt người có tốc độ loccj cầu thận dưới 30m
l/ phút và xơ gan.
 Tác dụng không mong muốn:
ADR phổ biến nhất liên quan đến hệ tiêu hóa, thần kinh và cầm máu.
Tần số ADR phụ thuộc vào liều. Thường gặp nhất là triệu chứng tiêu
hóa và ở liều cao (trên 3g/1 ngày).
 Liều lượng và cách dùng:
Người lớn: (liều dùng cho người cân nặng 70kg)
Giảm đau/ hạ sốt: uống 325 đến 650mg, cách 4 giờ 1 lần, nếu cần, khi
vẫn còn triệu chứng.
Chống viê
m (viêm khớp dạng thấp): uống 3 đến 5g/ ngày, chia làm
nhiều liều nhỏ.
Đa số người bị viêm khớp dạng thấp có thể được kiểm soát bằng
aspirin đơn độc hoặc bằng các thuốc chống viêm không steroid khác.
1.2.2.Dẫn chất acid Phenylacetic

 Thuốc Diclofenac [10]
Biệt dược: Diclofenac, Voltarel
Dạng thuốc: viên nén 50mg, ống tiêm 75mg/2ml, viên thuốc đạn 100mg
Diclofenac được dùng chủ yếu dưới dạng muối Natri. Muối
Diethylamoni và m
uối Hydroxy ethylpyrolidin được dùng bôi ngoài. Dạng
base và muối kali cũng được dùng làm thuốc uống. liều lượng Diclofenac
được tính theo Diclofenac natri.

12
 Chỉ định:
-Điều trị dài ngày viêm khớp mạn, thoái hóa khớp.
-Thống kinh nguyên phát.
-Đau cấp (viêm sau chấn thương, sưng nề) và đau mạn.
-Viêm đa khớp dạng thấp thiếu niên.
 Chống chỉ định:[10]
Quá mẫn với Diclofenac, Aspirin hay thuốc NSAID khác (hen,viêm
mũi, mày đay sau khi dùng Aspirin).
Loét dạ dày tiến triển.
Người bị hen hay co thắt phế quản, chảy máu, bệnh tim mạch, suy thận
năng hoặc suy gan nặng.
Người đang dùng t
huốc chống đông Coumarin.
Người bị suy tim ứ máu, giảm thể tích tuần hoàn do thuốc lợi tiểu hay
do suy thận, tốc độ lọc cầu thận < 30ml/phút (do nguy cơ xuất hiện suy thận).
Người bị bệnh chất tạo keo.
Người mang kính sát tròng.
 Liều lượng và cách dùng:
Tùy theo nhu cầu và đáp ứng của từng cá nhân và cần phải dùng liều
thấp nhất có tác dụng. Trong trị liệu dài ngày, kết quả phần lớn xuất hiện

trong sáu t
háng đầu và thường được duy trì sau đó.
Liều dùng:
Viêm đốt sống cứng khớp: uống 100-125mg/ngày, chia làm nhiều lần
(25mg, 4 lần / ngày, thêm 1 lần 25mg vào lúc đi ngủ nếu cần).
Thoái hóa (hư) khớp: uống 100-150mg/ngày, chia làm nhiều lần (
50mg, 2-3 lần/ngày, hoặc 75mg/lần, 2 lần/ngày). Điều trị dài ngày:
100mg/ngày; không nên dùng liều cao hơn.
Hư khớp:100mg/ngày, uống làm một lần vào buổi tối trước lúc đi ngủ
hoặc uống 50m
g, ngày 2 lần.

13
Viêm khớp dạng thấp: Viên giải phóng kéo dài Natri diclofenac, viên
giải phóng nhanh Kali diclofenac hay viên bao tan ở ruột: 100- 200mg/ngày,
uống làm nhiều lần (50mg, ngày 3 hoặc 4 lần, hoặc 75mg, ngày 2 lần).
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên: Trẻ em từ 1-12 tuổi: 1- 3mg/kg/ngày,
chia làm 2-3 lần.
Đau sau mổ:75mg, tiêm bắp ngày 2 lần; hoặc 100mg, đặt thuốc vào
trực tràng ngày 2 lần.
Đau trong ung thư: 100mg, ngày 2 lần.
 Tương tác thuốc:
Diclofenac có thể làm tăng hay ức chế tác dụng của các thuốc khác.
Không nên phối hợp diclofenac với :
Thuốc chống đông theo đường uống và heparin: nguy cơ gây xuất
huyết nặng.
Diclofenac và các thuốc NSAID khác có thể l
àm tăng tác dụng phụ lên
hệ thần kinh trung ương của kháng sinh nhóm Quinolon, dẫn đến co giật.
Aspirin hoặc Glucocorticoid: làm giảm nồng độ của Diclofenac trong

huyết tương và làm tăng nguy cơ cũng như làm tăng nghiêm trọng toonrv
thương dạ dày- ruột.
Diclofenac làm tăng nồng độ của digoxin trong huyết thanh và kéo dài
T
1/2
của digoxin.
Diclofenac làm tăng độc tính của Methotrexat.
Có thể dùng Diclofenac với các thuốc sau nhưng phải theo dõi sát
người bệnh: như Ciclosporin, thuốc chữa tăng huyết áp, thuốc chống toan,
Cimetidin, Probenecid.
1.2.3.Dẫn xuất Oxicam:
 Thuốc Meloxicam [10]
Biệt dược: Mobic, mobimed
viên nén 7,5mg, 15mg, ống tiêm 15mg/1,5ml

14
Tính chọn lọc ức chế COX-2 so với COX-1 chỉ gấp khoảng 10 lần.
Trong thực nghiệm lâm sàng, meloxicam ít có tác dụng phụ về tiêu hóa so với
các thuốc ức chế không chọn lọc COX. Mức độ ức chế COX-1 của
meloxicam phụ thuộc vào liều dùng (liều 7,5mg/ngày ít gây tai biến hơn liều
15mg/ngày) và sự khác nhau giữa các người bệnh.
Meloxicam hấp thu tôt qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng đường uống
đạt 89% so với đường tiêm tĩnh mạch, thức ăn ít ảnh hưởng đến sự hấp thu.
Sự hấp thu dưới dạng viên nén, viên nang, viên đạn đặt trực tràng tương
đương nha
u. Meloxicam gắn chủ yếu vào Albumin trên 99%. Thuốc khuếch
tán tốt vào dịch khớp. Dạng tự do của thuốc trong dịch khớp cao gấp 2,5 lần
trong huyết tương vì trong dịch khớp ít protein hơn.
Dạng viên được chỉ định dùng dài ngày trong bệnh thoái hóa khớp,
viêm cột sống dính khớp và các bệnh khớp mạn tính khác.

Dạng tiêm được sử dụng ngắn ngày trong những đợt đau cấp do bệnh
thấp mạn tính.
Không dùng m
eloxicam cho người có tiền sử dị ứng với aspirin hoặc
các thuốc chống viêm không steroid khác. Không dùng meloxicam cho người
có triệu chứng hen phế quản, polyp mũi, phù mạch thần kinh hoặc bị phù
Quinck, mày đay sau khi dùng các thuốc chống viêm không steroid, người
loét dạ dày-tá tràng tiến triển, chảy máu dạ dày, chảy máu não, người suy gan
và suy thận nặng, phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú.
Thuốc có t
hể uống, tiêm bắp, đặt trực tràng ngày 1 lần.
Uống vào lúc no hoặc bất kỳ lúc nào, tiêm bắp sâu vào phần tư trên của
mông. Trước khi tiêm thuốc phải hút xem có máu không (tránh tiêm vào
mạch máu. Nếu lúc tiêm người bệnh kêu đau nhiều, phải ngừng ngay).
 Liều lượng:
Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp: 15mg/1 lần/ngày.

15
Khi điều trị lâu dài, nhất là ở người cao tuổi hoặc người có nhiều nguy
cơ có tai biến phụ, liều khuyến cáo là 7,5mg/1 lần/ngày.
Không được vượt quá liều 15mg/ngày
Đợt đau cấp của thoái hóa khớp: 7,5mg/lần/ngày. Khi cần (hoặc không
đỡ) có thể tăng tới 15mg/lần/ngày. Nếu dùng thuốc tiêm, tiêm bắp
15mg/lần/ngày. Không được vượt quá liều 15mg/ngày.
Đối với người có nguy cơ cao tai biến, liều khởi đầu là 7,5mg/ngày.
Thời gian điều trị 2-3 ngày.
Người cao
tuổi: liều dùng khuyến cáo 7,5mg/lần/ngày.
Người suy gan, suy thận: nhẹ và vừa. không cần phải điều chỉnh liều.
Nếu suy nặng không dùng.

Người suy thận chạy thận nhân tạo: liều không được vượt quá
7,5mg/ngày.
1.2.4.Dẫn xuất Aminophenol:
 Paracetamol (Acetaminophen)
Biệt dược: Partamol, Hapacol, Efferangan.
Dạng bào chế:
- Viên nén bao phim: Partamol 500, Hapacol 500mg (chứa 500mg
Paracetamol),
- Viên phối hợp: Hapacol coden, Efferangan codein (viên sủi chứa
paracetamol + codein)
- Lọ tiêm truyền: Paracetamol 1g
Paracetamol là thuốc giảm đau-hạ sốt hữu hiệu, không có hiệu quả
điều trị viêm.
Paracetamol được hấp thu nhanh chóng và hầu như hoàn toàn qua
đường tiêu hóa, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt trong vòng 30 đến 60
phút sau khi uống với liều điều trị. T
1/2
là 1,25-3 giờ.[10]


16
 Chỉ định:
Paracetamol được dùng rộng rãi làm thuốc giảm đau và hạ sốt từ nhẹ
đến vừa:
* Giảm đau:
Paracetamol được dùng giảm đau trong các cơn đau ngoại vi từ nhẹ đến
trung bình (đau đầu, đau răng, đau bụng kinh,…). Thuốc có hiệu quả nhất là
làm giamt đau cường độ thấp có nguồn gốc không phải nội tạng.
Paracetamol không có tác dụng trị thấp khấp, paracetam
ol là thuốc thay

thế salicylat (được ưa thích ở người bệnh chống chỉ định hoặc không dung
nạp salicylat ) để giảm đau nhẹ hoặc hạ sốt.
*Hạ sốt:
Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt. Được dùng để hạ sốt rộng rãi. Kể
cả trường hợp có chống chỉ định với aspirin và các NSAID
s
khác.
Tuy vậy liệu pháp hạ sốt nói chung không đặc hiệu, không ảnh hưởng tới
tiến trình của bệnh cơ bản, và có thể che lấp tình trạng bệnh của người bệnh.
 Tác dụng không mong muốn:
- Nói chung thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn, đôi khi
gặp các phản ứng dị ứng (như ban da, mày đay, sốt do thuốc), buồn nôn, nôn,
rối loạn tạo máu.
- Độc tính với gan và thận chỉ gặp khi dùng liều cao kéo dài.
 Chống chỉ định:
-Người bệnh quá mẫn với Paracetam
ol.
-Người bệnh thiếu hụt men Glucose-6-phosphat dehydrogenase (G
6
PD).
 Liều lượng và cách dùng:
-Cách dùng: Paracetamol thường dùng uống. Đối với người bệnh
không uống được, có thể dùng dạng thuốc đạn đặt trực tràng; tuy vậy liều trực
tràng cần thiết để có cùng nồng độ huyết tương có thể cao hơn liều uống.

17
-Liều dùng:
Không được dùng Paracetamol để tự điều trị giảm đau quá 10 ngày ở
người lớn hoặc 5 ngày ở trẻ em trừ khi do thầy thuốc hướng dẫn, vì đau nhiều
và kéo dài như vậy có thể là một tình trạng bệnh lý cần được thầy thuốc chẩn

đoán và điều trị có giám sát.
Không được dùng Paracetamol cho người lớn và trẻ em để tự điều trị sốt
cao (
39 độC), sốt kéo dài trên 3 ngày, hoặc sốt tái phát trừ khi do thầy thuốc
Hướng dẫn, vì sốt như vậy có thể là dấu hiệu của một bệnh nặng cần
được thầy thuốc chẩn đoán nhanh chóng.
Để giảm đau hoặc hạ sốt cho người lớn và trẻ em trên 11 tuổi, liều
thường dùng là từ 325mg- 650mg. Cứ 4- 6 giờ dùng 1 lần khi cần thiết,
nhưng không quá 4g /1 ngày.
Để giảm đau hoặc hạ sốt ở trẻ em
dưới 11 tuổi có thể uống hoặc đưa
vào trực tràng, cứ 4-6 giờ 1 lần, liều xấp xỉ như sau: 80-500mg/lần, tùy theo
số tuổi hoặc số tháng.
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH XƯƠNG KHỚP:
1.3.1. Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp [7]
-Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp
dạng thấp, viêm
cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống.
-Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thoái hóa khớp, viêm
khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi, đau xơ cơ
(fibromyalgie), đau xương khớp do trầm cảm.
1.3.2. Đặc điểm của một số bệnh có đau xương khớp mạn tính thường
gặp [1]
 Viêm
khớp dạng thấp: gặp ở nữ, trung niên.
Tổn thương khớp gối: thường cả hai bên. Tổn thương khớp kèm theo
(có thể xuất hiện trước hoặc sau tổn thương khớp gối): sưng đau khớp ngón

18