Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa huyện tứ kỳ tỉnh hải dương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


ĐỖ VĂN VÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I





HÀ NỘI – 2014
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


ĐỖ VĂN VÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK60720412

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện: - Trường Đại Học Dược Hà Nội
- Bệnh viện ĐK Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương
Thời gian thực hiện: Tháng 11/2013 - 3/2014





HÀ NỘI – 2014
1
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Tiến sỹ Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng -
Trường Đại học Dược Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận
tình và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này!
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học;
- Các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt Bộ môn
Quản lý và Kinh tế dược đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt
thời gian học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Dược- Bệnh viện
Đa khoa huyện Tứ Kỳ đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề
tài này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả các đồng nghiệp, bạn
bè, gia đình đã tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá
trình học tập.

Hà Nội, ngày 10 tháng 4 năm 2014

Dược sỹ: Đỗ Văn Vùng





MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
ĐẶT VẤN ĐỀ 01
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 03
1.1. Tổng quan chung về kháng sinh 03
1.1.1. Định nghĩa về kháng sinh 03
1.1.2. Phân loại 03
1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh 05
1.1.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn 07
1.1.5. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh 10
1.1.6. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị 11
1.1.7. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong
phẫu thuật……………………………………………………………… 15
1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam………16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 19
2.2.2. Cách thức chọn mẫu nghiên cứu 20
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu 21
2.2.4. Một số qui định trong mẫu nghiên cứu 22
2.2.5. Xử lý số liệu 23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 24
3.1.1. Khảo sát độ tuổi - giới tính 24
3.1.2. Chẩn đoán chính khi bệnh nhân vào viện 25
3.1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn 29
3.1.4. Đặc điểm về chức năng thận 30
3.1.5. Đặc điểm về chức năng gan 31
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 32
3.2. Mô tả thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa
Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương trong thời gian tháng 10 năm 2013 33
3.2.1. Danh mục kháng sinh và mức độ sử dụng trong mẫu nghiên cứu 33
3.2.2. Các kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu . 34

3.2.3. Lý do sử dụng kháng sinh 35
3.2.4. Sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị 36
3.2.5. Phác đồ kháng sinh đơn độc 39
3.2.6. Phác đồ kháng sinh đơn độc chỉ định cho bệnh chính 40
3.2.7. Phác đồ kháng sinh phối hợp 44
3.2.8. Phác đồ phối hợp kháng sinh chỉ định cho bệnh chính 44
3.2.9. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh - lý do thay đổi 45
3.2.10. Khảo sát đường dùng kháng sinh 46
3.2.11. Số lần dùng kháng sinh trong ngày………………………………47
3.2.12. Thời gian sử dụng kháng sinh 48

3.2.13. Sử dụng kháng sinh nội và kháng sinh nhập ngoại 50

3.2.14. Khảo sát ADR 52
3.2.15. Hiệu quả điều trị 52
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 53
4.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 53
4.2. Một số đặc điểm về tình hình sử dụng kháng sinh 57
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 67

1. Kết luận 67
2. Đề xuất 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tài liệu tiếng Việt
2. Tài liệu nước ngoài
PHỤ LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

B/A : Bệnh án
Clcr : Clearance craetin
C1G : Cephalosporin thế hệ 1
C3G : Cephalosporin thế hệ 3
Gr (-) : Gram (-)
Gr (+) : Gram (+)
HSCC : Hồi sức cấp cứu
n : Số bệnh nhân
K/S : Kháng sinh
LCK : Liên chuyên khoa
TN : Truyền nhiễm
PKHTH : Phòng Kế hoạch Tổng hợp

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

A.baumannii : Acinetobacter baumannii
E.coli : Escherichia coli
H.influenzae : Haemophilus infuenzae
K.pneumoniae : Klebsiella pneumoniae
N.gonorrhoeae : Neiserria gonorrhoeae
P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa
S.aureus : Staphylococcus aureus
S.pneumonia : Streptococcus pneumonia

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số nồng độ creatinin trong máu
Bảng2.2. phân chia giai đoạn suy thận dựa theo hệ số thanh thải creatin
Bảng 2.3. Chỉ số AST(GOT), ALT(GPT) trong máu.
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2. Đặc điểm chẩn đoán chính khi bệnh nhân vào viện
Bảng 3.3. Đặc điểm về số bệnh mắc kèm của bệnh nhân mẫu nghiên cứu
Bảng 3.4. Các bệnh nhiễm khuẩn
Bảng 3.5. Chức năng thận của bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết thanh
Bảng 3.6. Phân chia mức độ suy thận dựa theo độ thanh thải creatinin
Bảng 3.7.K Chức năng gan của bệnh nhân theo giá trị GOT, GPT
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước khi vào viện
Bảng 3.9. Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.10. Danh mục kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất
Bảng 3.11. Phân loại bệnh án theo theo lý do sử dụng kháng sinh
Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại - Sản
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các khoa trong khối nội
Bảng 3.14. Phác đồ kháng sinh đơn độc
Bảng 3.1.5. Các phác đồ kháng sinh đơn độc chỉ định cho chẩn đoán chính

Bảng3.16. Các kiểu phối hợp kháng sinh
Bảng 3.16. Các phác đồ phối hợp kháng sinh cho bệnh chính
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh
Bảng 3.18. Phác đồ kháng sinh thay đổi ở 15 trường hợp
Bảng 3.19. Lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh
Bảng 3.20. Đường dùng kháng sinh
Bảng 3.21 . Số lần dùng KS trong ngày
Bảng 3.22. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khối ngoại và sản
Bảng 3.23. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khối nội

Bảng 3.24. Tỷ lệ sử dụng KS sản xuất trong nước và KS nhập ngoại
Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS sx trong nước và KS nhập ngoại

tính theo khoa điều trị
Bảng 3.26. Kết quả khảo sát ADR
Bảng 3.27. Hiệu quả điều trị của bệnh nhân

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 2.1. Sơ đồ qui trình lấy mẫu
Bảng 2.4. Chỉ số AST(GOT), ALT(GPT) trong máu.
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Biểu đồ 3.3. Thời gian sử dụng trung bình K/S tại khoa Ngoại-Sản
Biểu đồ 3.4. Thời gian trung bình sử dụng K/S tại khối nội
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ sử dụng K/S nội và K/S nhập ngoại trị
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ sử dụng K/S nội và K/S nhập ngoại theo khoa điều

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dược
lâm sàng đại cương, NXB Y học , tr.51.
2. Bộ Y Tế (2005), Hướng dẫn điều trị, NXBY học, tr. 199-203.
3. Bộ Y Tế (2005), Sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị
4. Bộ Y Tế (2006), Sự kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp
5. Bộ Y Tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi sử dụng. NXBY học
6. Bộ Y Tế (2007), Dược lý học tập 2, NXBY học tr.130.140.
7. Bộ Y Tế (2005). Sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh
8. Bộ Y Tế (2009). Dược thư quốc gia Việt Nam, các chuyên luận
9. Bộ Y tế (2008), Niên giám thống kê y tế, NXB thống kê.
10. Các Bộ môn nội - Trường Đại Y Hà Nội (2007), Bài giảng bệnh học
nội khoa, NXB Y học
11. Bộ Y Tế. Quy trình chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện. Tài liệu tập huấn.

12. Bộ Y Tế - Vụ điều trị, Quy định số 7654/BYT- Đtr về việc sử dụng
cephalosporin và carbapenem. 2006.
13. Bộ Y Tế (2001). Kháng kháng sinh của vi khuẩn.
14. Bộ Y Tế (2001), Bảng phân loại quốc tế, Bệnh tật (ICD), NXB Y học.
15. Bộ Y Tế, Thuốc và Biệt Dược, NXB Y học
16. Lê Huy Chính (2007). Vi sinh vật y học. NXB Y học
17. Hội thảo sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai 2009
18. Nguyễn Tiến Dũng (2010), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, Thông tin Dược lâm sàng, tập 2,số
3,tr.9-11.
19. Nguyễn Văn Hoà và cộng sự, Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và
tình hình kháng kháng tại bệnh viện Hữu Nghĩ năm 2009.


20.Nguyễn Văn Kinh, Phân tích thực trạng: Sử dụng kháng sinh và kháng
sinh ở Việt Nam. 2010, Global Antibiotic Resistance Partnership.
21. Lê Hùng Lâm và cộng sự (1997), Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc
hợp lý - an toàn tại Việt Nam, Đề tài nghiên cứu cấp Bộ, Trường Đại học Y
tế công cộng.
22. Nguyễn Thị Vinh, Đỗ Kháng Chiến và cộng sự năm (2004), Khảo sát
tình hình sử dụng kháng sinh tại viện tỉnh Phú Thọ, Đề tài nghiên cứu khoa
học cấp Bộ, Trường Đại học Y Hà Nội.
23. Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức hiền và cộng sự (2006), "Báo cáo hoạt
động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở
Việt Nam năm 2006", Thông tin Dược Lâm Sàng, 16(06),pp.16-22.
24. Đoàn Mai Phương (2011), "Đề xuất thành lập ban quản lý kháng sinh"
tại các bệnh viện", Hội nghi xây dựng kế hoạch hành động chống kháng
thuốc, tr 7-9.
25. Trần Văn Hương (2013), Khảo sát việc sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện đa khoa huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh, Luận văn chuyên khoa cấp I,

Đại học Dược Hà Nội.
26. Trần Khánh Toàn, Nguyễn Thị Kim Cúc, Phạm Nhật Anh, Sử dụng
kháng sinh cho bệnh nhân nội trú ở một số bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hà
Tây, Đại học Y Hà Nội.
27. Bộ Y Tế (2007), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXBYH
28. Nguyễn Văn Bàng (2006), Sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong
nhi khoa, NXBYH
29. Lê Hùng Lâm và cộng sự (1997), Nghiên cứu tình hình sử dụng hợp lý -
an toàn thuốc tại Việt Nam, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, Trường
Đại học Y tế cộng đồng.

30. Đào Thị Dung, Nguyễn Thị Phương Nga (2012), Tình hình sử dụng
thuốc kháng sinh của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt
Nam-Cu Ba Hà nội.
Tiếng Anh
29. WHO (2004), The World Medicine Situation, Genva.
30. WHO (2005), Containing antimicrobial resistance, WHO Policy
Perspectives on Medicines.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Alexander Fleming, người đầu tiên phát hiện ra penicilin năm 1928
đã đánh dấu một kỷ nguyên phát triển mới của y học trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn. Từ đó đến nay, hàng trăm loại kháng sinh khác tương tự
được phát minh và đưa vào sử dụng, cứu giúp con người chữa khỏi nhiều
bệnh hiểm nghèo và khống chế nhiều dịch bệnh nguy hiểm do vi khuẩn.
Việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh kéo dài làm cho các vi sinh vật
thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở nên kháng

thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Theo ước tính của
Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 70% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh và
có tới 2/3 lượng thuốc kháng sinh trên toàn cầu được bán, sử dụng không
theo đơn [29].
Kháng kháng sinh là một hệ quả tất yếu không tránh khỏi, song chính
hành vi kê đơn không hợp lý mới là nhân tố quan trọng thúc đẩy tình trạng
kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu. [30]
Thế giới đã xuất hiện các vi khuẩn kháng thuốc với hầu hết với các
kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc.
Tại Việt Nam tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng
báo động. Theo nhiều báo cáo điều tra cho thấy, việc kê đơn kháng sinh tại
nhiều cơ sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, ít quan tâm hoặc không có
điều kiện làm các xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức
độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ). Thay vào đó, thầy thuốc
thường có tâm lý chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, nhất là
kháng sinh mới hoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị bao vây.
Bởi vậy tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế khá cao
và nhiều kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn
[21],[22].
2

Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương hằng năm có rất
nhiều bệnh nhân đến khám và điều trị. Theo số liệu thống kê của bệnh viện,
tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn nằm điều trị tại bệnh viện luôn
chiếm tỷ lệ cao trong những năm gần đây. Các bệnh nhiễm khuẩn ngày
càng gia tăng nên việc sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện cũng trở nên
phổ biến, nhiều loại kháng sinh được đưa vào sử dụng, trong đó có kháng
sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3 chiếm một tỷ trọng rất lớn. Việc
sử dụng kháng sinh phải dựa trên nguyên tắc có đầy đủ bằng chứng về tác
nhân gây bệnh, thử nhạy cảm vi khuẩn bằng kháng sinh đồ. Tuy nhiên,

bệnh viện chưa có phòng vi sinh, vì thế việc phân lập chính xác vi khuẩn
chưa được thực hiện, việc lựa chọn kháng sinh, lựa chọn đường dùng và
tính liều cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ.
Vì vậy dùng kháng sinh một cách hợp lý được xem như là một trong những
giải pháp tốt nhất để kiểm soát sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh
ngay tại bệnh viện tuyến cơ sở là điều rất cần thiết. Để góp phần hiểu rõ
hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề
tài:
"Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ
Kỳ, tỉnh Hải Dương" với mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có
liên quan đến việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh.
2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện thông qua mẫu
nghiên cứu cắt ngang vào tháng 10 năm 2013.
Từ đó đề xuất một số biện pháp quản lý và sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện.



3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN CHUNG VỀ KHÁNG SINH.
1.1.1. Định nghĩa về kháng sinh
Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là
những chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn ) tạo ra, có khả
năng ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác.
Ngày nay, kháng sinh không những được tạo ra bởi các vi sinh vật mà
còn được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hoá học, do đó
định nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định

nghĩa như sau:
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp
hoặc tổng hợp hoá học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi
sinh vật gây bệnh. [6],[8]
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức
chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC - minimal Inhibitory Concentation)
của một kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế
sự phát triển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy. Nồng độ diệt khuẩn
tối thiểu (MBC - Minimal Bactricidal Concentration) là nồng độ thấp nhất
giảm khoảng 99,9% lượng vi khuẩn.
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia
kháng sinh thành 02 nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn; kháng sinh kìm
khuẩn.
 Kháng sinh diệt khuẩn
4

Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ bằng
1) và dễ đạt được MBC trong huyết tương. Nhóm này bao gồm: penicilin,
cephalosporin, aminoglycosid, polymyxin.
 Kháng sinh kìm khuẩn
Là một kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC>4) và khó đạt
được nồng độ MBC trong huyết tương. Nhóm này gồm: tetracylin,
cloramphenicol, marolid.
1.1.2.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn:


-Lactam,
vancomycin, baccitracin, fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn
cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chế chuyển hoá: co- trimoxazol
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin,
amphotericin.
1.1.2.3. Dựa vào cấu trúc hoá học
Chia kháng sinh thành các nhóm chính sau:
 Nhóm betalactam:
- Penicilin:
+ Benzylpenicilin: Penicilin G procaine-penicilin, benzathinpenicilin
+ Phenoxypenicilin: Penicilin V (uống)
+ Penicilin kháng penicilinasea (chống tụ cầu): Oxacilin, dicloxacilin,
methicilin, nafacilin.
+ Aminopenicilin: Ampicilin, amoxicilin, bacampicilin.
+ Carboxypenicilin: Carbenicilin, ticarcilin
5

+ Ureidopenicillin (phổ tác dụng rộng): Azlocilin, mezlocilin,
piperacilin.
+ Carbapenem: Imipenem
+ Loại ức chế beta-lactamase: Acid clavulanic, sulbac tam.
- Cephalosporin:
+ Thế hệ thứ I: Cephalothin, cefazolin, cephalexin, cefaclor,
cefaloridin
+ Thế hệ thứ II: Cefamandol, cefuroxim
+ Thế hệ thứ III: Cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon, ceftazidim,
cefixim, latamoxef

+ Thế hệ thứ IV: Cefepim, Cefpirom
- Các betalactam khác: carbapenem, monobartam, chất ức chế
betalactamase
 Nhóm aminoglycosid (aminosid): streptomycin, gentamicin,
tobramycin
 Nhóm macrolid: erythromycin, clarythromycin, spiramycin
 Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin.
 Nhóm phenicol: cloramphenicol, thiamphenicol
 Nhóm tretracyclin: tetracyclin, doxycyclin
 Nhóm petid
- Glycopeptid: vancomycin
- Polypeptid: polymycin, bacitrancin.
 Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin
 Nhóm co- trimoxazol: co- trimoxazol [2,6]
1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
1.1.3.1. Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn
6

Vách tế bào vi khuẩn chủ yếu được cấu tạo từ peptidoglycan, thành phần
quan trọng đảm bảo tính vững chắc của tế bào, vì vậy rất cần cho sự tồn tại
và phát triển của vi khuẩn. Các kháng sinh diệt khuẩn ức chế quá trình tổng
hợp vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn không có vách che chở sẽ bị tiêu diệt.
Các betalactam có khả năng acyl hoá các D- alanin transpeptidase, ức
chế giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn (giai đoạn
tạo liên kết ngang giữa các peptidoglycan). Quá trình tổng hợp vách tế bào
vi khuẩn bị ngừng lại, vi khuẩn không có vách che chở sẽ bị tiêu diêt.
Vancomyin gắn vào D-ala-D-ala tận cùng của penteptid mới hình
thành trong chuỗi peptidoglycan do đó ức chế phản ứng transglycosylase,
ngăn cản tạo lưới peptidoglycan của vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn kháng
vancomycin thường bằng cách thay đổi vị trí gắn D-ala-D-ala. D-ala tận

cùng được thay bằng D-lactat.
1.1.3.2. Tác động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn
 Gắn các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S, làm giảm quá trình tổng hợp
protein của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn: cloramphenicol,
tetracyclin, macrolid và lincosamid.
 Gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom làm sai lệch quá trình tổng hợp
protein cần thiết của vi khuẩn nên có khả năng tiêu diệt vi khuẩn:
aminoglycosid và spectinomycin.
1.1.3.3. Ức chế tổng hợp acid nhân.
 Quá trình tổng hợp acid nhân: được thực hiện qua 2 giai đoạn sao
chép (replication), phiên mã (transcription).
 Quá trình ức chế tổng acid nhân: Quinolon gắn vào topoismomerase
II của vi khuẩn (ADN- gyrase) làm mất hoạt tính emzym. Do đó
không có khả năng mở vòng xoắn để thực hiện việc sao chép mã di
truyền được nên vi khuẩn bị tiêu diệt.
7

Rifampicin gắn vào tiểu phân beta của ARN polymerase phụ thuộc
ADN nên ức chế tổng hợp ARN. [6]
1.1.3.4. Thay đổi tính thấm của màng.
Màng tế bào vi khuẩn là nơi trao đổi chất giữa tế bào vi khuẩn với
môi trường bên ngoài. Màng có tính thấm chọn lọc đối với các ion để duy
trì ổn định cho thành phần bên trong màng. Các kháng sinh tác động lên
màng, làm thay đổi tính thấm của màng (các ion Mg
+
, Ca
+
, K
+
thoát ra

ngoài tế bào nhiều), gây rối loạn quá trình trao đổi chất giữa tế bào vi
khuẩn với môi trường làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
Polymycin là một cation, thuốc gắn vào lớp phospholipid của màng
tế bào vi khuẩn, phá vỡ cấu trúc màng, các thành phần tế bào thoát ra ngoài
làm vi khuẩn bị tiêu diệt. Polymyxin có khả năng gắn và bất hoạt nội độc tố
vi khuẩn. [6]
1.1.3.5. Kháng chuyển hoá (ức chế tổng hợp acid folic)
Acid folic cần cho sự tồn tại và phát triển của vi khuẩn. Quá trình
tổng hợp và chuyển hoá Acid folic được thực hiện nhờ 2 enzym là
dihydrofolat synthetasea và dihydrofolat reductase.
Các kháng sinh kháng chuyển hoá như Co-trimoxazol
(sulfamethoxazol và trimethoprim) có khả năng ức chế cạnh tranh với các
emzym này. Kết quá là quá trình tổng hợp và chuyển hoá bị ngừng lại làm
cho vi khuẩn bị tiêu diệt. [6]
1.1.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng sinh muốn phát huy được tác dụng thì phải xâm nhập vào ổ
viêm và gắn được vào receptor ở tế bào vi khuẩn gây tác dụng ức chế hoặc
diệt khuẩn. Trong thực tế, nhiều khi sử dụng kháng sinh thất bại, đó chính
là do vi khuẩn kháng lại kháng sinh.[6]
1.1.4.1. Thế nào là vi khuẩn kháng kháng sinh
8

Vi khuẩn được coi là kháng một kháng sinh nào đó nếu sự phát triển
của nó không bị ngừng lại khi kháng sinh đó đã được dùng ở nồng độ tối đa
mà bệnh nhân còn dung nạp thuốc.
1.1.4.2. Các kiểu kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng thuốc giả (kháng không do di truyền)
Có 3 nguyên nhân chính kháng thuốc giả:
- Hệ thống miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm, không đủ khả năng
tiêu diêt các vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế. Kiểu kháng này chủ yếu gặp

ở người già hoặc người dùng thuốc ức chế ức chế miễn dịch (corticoid,
thuốc điều trị ung thư ).
- Vi khuẩn chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản và phát
triển, do đó không chịu tác động của kháng sinh (tuy nhiên, khi phân chia
sẽ lại chịu tác động của kháng sinh). Cách này thường gặp ở trực khuẩn lao
và một số vi sinh vật như ký sinh trùng sốt rét, amip.
- Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ kháng sinh không thấm được vào
ổ viêm nên không tác dụng vào vi khuẩn được. Khi loại bỏ vật cản vật cản,
kháng sinh lại phát huy tác dụng.
Kháng thuốc thật
- Kháng thuốc tự nhiên: là tính kháng thuốc vốn có của một số vi
khuẩn đối với một số kháng sinh.
Ví dụ: Các vi khuẩn Gram âm luôn kháng vancomycin và penicilin.
Các vi khuẩn không có vách tế bào như Mycoplasma không chịu tác dụng
của kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào như các penicilin,
cephalosporin, vancomycin. Escherichia coli không chịu tác dụng của
erythromycin.
- Kháng thuốc thu được: là kháng thuốc do biến đổi di truyền. vi
khuẩn từ chỗ không trở thành có gen kháng thuốc. Nghĩa là, ADN của vi
9

khuẩn có khả năng đột biến gen hoặc nhận gen đề kháng từ vi khuẩn khác
truyền cho.
1.1.4.3. Cơ chế kháng thuốc
- Tạo enzym thuỷ phân hoặc biến đổi kháng sinh
Các vi khuẩn có khả năng tạo ra các enzym phân huỷ hoặc biến đổi
do đó làm mất tác dụng của kháng sinh. Ví dụ:
Các vi khuẩn streptococus tạo ra betalactamase phá huỷ vòng
betalactam nên kháng được các kháng sinh betalactam.
Các vi khuẩn kháng cloramphenicol là do tạo ra enzym acetyl

tranferase làm mất hoạt tính của cloramphenicol.
- Thay đổi tính thấm của màng tế bào
Tính thấm của màng tế bào vi khuẩn thay đổi làm cho thuốc không
xâm nhập được vào tế bào vi khuẩn. Ví dụ:
Các kháng sinh thân nước (tetracyclin, betalactam) vận chuyển tích
cực vào tế bào vi khuẩn qua các lỗ lọc (porin) rồi tập trung thuốc gắn lên
các receptor tại các tế bào vi khuẩn. Các vi khuẩn không có kênh porin sẽ
kháng lại kháng sinh này.
Aminoglycosid vào tế bào vi khuẩn nhờ hệ vận chuyển phụ thuộc
oxy, các vi khuẩn kỵ khí thiếu hệ vận chuyển này sẽ kháng lại
aminoglycosid.
- Thay đổi đích tác dụng
Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi các receptor gắn thuốc.
Ví dụ: các vi khuẩn kháng aminoglycosid do nó thay đổi các receptor trên
tiểu phân đơn vị 30S. Các vi khuẩn kháng macrolid do thay đổi receptor
trên tiểu phân đơn vị 50S. Các vi khuẩn kháng thuốc có thể thay đổi vị trí
receptor gắn với thuốc, ví dụ: một số vi khuẩn kháng beta lactam do thay
đổi receptor PBP (Penicilin Binding Protein), penicilin không gắn được vào
receptor trên vi khuẩn nên không có tác dụng diệt khuẩn. [6]
10

1.1.5. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh
Phần lớn các kháng sinh an toàn khi được sử dụng đúng. Tuy nhiên
dù ít hay nhiều chúng đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn và tai
biến.
1.1.5.1. Phản ứng dị ứng
- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất
có thể xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là kháng sinh penicilin.
Hội chứng Stvens - Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị
ứng rất nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong cao.

- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử,
viêm đa khớp, giảm bạch cầu
- Cách xử lý:
Trước khi dùng thuốc phải khai thác tiền sử bệnh nhân.
Khi gặp phản ứng dị ứng: Các trường hợp nhẹ chỉ cần ngừng thuốc
và điều trị bằng các kháng histamin. Trường hợp nặng, ví dụ sốc phản vệ
thì phải có bịên pháp xử trí khẩn cấp bằng cách tiêm adrenalin, các thuốc
kháng histamin, các glycocorticoid, thuốc trợ tuần hoàn, trợ hô hấp
1.1.5.2. Bội nhiễm
Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng
sinh, đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại
kháng sinh mà các kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này
tiêu diệt hệ vi sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi
khuẩn gây bệnh phát triển. ví dụ:
Dùng lincosamid lâu ngày gây viêm ruột kết màng giả.
Dùng tetracyclin lâu ngày gây bội nhiễm nấm âm đạo
1.1.5.3. Các tác dụng không mong muốn khác
Rối loạn tiêu hoá (erythromycin)
Độc với thận, với thính giác (các aminoglycosid).
11

Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol).
Ảnh hưởng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)
1.1.6. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
Có 04 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý.
 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh.
 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
* Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là vi rút, vi khuẩn, nấm, sinh
vật đơn bào hoặc ký sinh vật (giun, sán ). Các kháng sinh thông dụng chỉ
có tác dụng với vi khuẩn, rất ít có tác dụng với vi rút, nấm gây bệnh, sinh
vật đơn bào. Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi
khuẩn nhất định; do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh
nào đó cần phải làm các bước sau đây:
+ Thăm khám lâm sàng
Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phòng vấn và khám bệnh. Đây
là bước quan trọng nhất mà phải làm với mọi trường hợp.
Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ
góp phần quan trọng để khảng định nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường
gây tăng thân nhiệt trên 39
0
c trong khi sốt do vi rút chỉ có nhiệt độ khoản
38-38,5
0
c.
Những trường hợp ngoại lệ:
- Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già
yếu có thể chỉ sốt nhẹ.
- Trái lại nhiễm vi rút như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết, bại
liệt có thể tăng thân nhiệt tới 39
0
c.