Nghiên cứu các chỉ số hóa sinh anti CCP và CRP trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI







LÊ NGỌC THANH



NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH
ANTI-CCP VÀ CRP TRÊN B
ỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





LÊ NGỌC THANH




NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH
ANTI-CCP VÀ CRP TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : HÓA SINH DƯỢC
MÃ SỐ : 60720408

Người hướng dẫn khoa học :





HÀ NỘI 2014
TS. Nguy
ễn Văn R
ư

TS. Nguyễn Thị Ngọc
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
TS. Nguyễn Văn Rư (ĐH Dược Hà Nội) và TS. Nguyễn Thị Ngọc
(Bệnh viện Hữu Nghị): những người thầy, người cô đã hết lòng dạy dỗ và
trực tiếp hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
đề tài này.
Tôi cũng xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Phương
Ngọc – khoa Hóa Sinh, BV Hữu Nghị: người đã cho tôi những ý kiến đóng
góp quý báu giúp cho đề tài nghiên cứu của tôi hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Hóa sinh, phòng Sau đại học Trường Đại học
Dược Hà Nội, Khoa Hóa sinh, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Hữu

Nghị đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Các anh chị nhân viên phòng Lưu trữ Bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ
tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả những người
thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2014


Lê Ngọc Thanh
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3
1.1.1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh viêm khớp dạng thấp 3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 4
1.1.3. Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT 7
1.2. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH TRONG BỆNH VKDT 14
1.2.1. Yếu tố dạng thấp (RF-Rheumatoid factor) 14
1.2.2. Kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide 15
1.2.3. Protein C phản ứng (CRP) 20
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 23
1.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới 23
1.3.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.3.2. Quy trình nghiên cứu 28
2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.3.4. Các xét nghiệm 28
2.4. Xử lý kết quả 31
2.5. Đạo đức nghiên cứu 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
3.1.1. Đặc điểm về giới tính 34
3.1.2. Đặc điểm về độ tuổi 34
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH
NHÂN VKDT 35
3.3. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ANTI-CCP VÀ CRP 36
3.3.1. Phân bố nồng độ Anti-CCP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 36
3.3.2. Phân bố nồng độ Anti-CCP theo giới tính 37
3.3.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Anti-CCP 37
3.3.4. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm bệnh nhân có sốt, không sốt 38
3.3.5. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm bệnh nhân có tràn dịch, không tràn dịch
khớp gối 38
3.3.6. Nồng độ CRP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 38
3.3.7. Phân bố nồng độ CRP theo giới tính ở nhóm bệnh nhân VKDT 39
3.3.8. Phân bố nồng độ CRP theo tuổi ở nhóm bệnh nhân VKDT 39
3.3.9. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP 40
3.3.10. Nồng độ CRP ở các nhóm bệnh nhân có sốt, không sốt 40
3.3.11. Nồng độ CRP ở các nhóm bệnh nhân có tràn dịch, không tràn dịch . 40
3.3.12. Phân bố nồng độ CRP theo Anti-CCP định tính 41
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP VỚI MỘT
SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 41

3.4.1. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và thời gian cứng
khớp buổi sáng 41
3.4.2. Tương quan giữa Anti-CCP và tốc độ máu lắng giờ đầu 42
3.4.3. Tương quan giữa Anti-CCP và Hemoglobin 43
3.4.4. Nồng độ CRP thep thời gian cứng khớp buổi sáng 43
3.4.5. Tương quan giữa CRP và tốc độ máu lắng giờ đầu 44
3.4.6. Tương quan giữa CRP và Hemoglobin 44
3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ CÓ MẶT CỦA KHÁNG THỂ ANTI-CCP
VÀ TỔN THƯƠNG KHỚP CỔ TAY 45
3.5.1. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương bào
mòn xương 45
3.5.2. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương bào mòn
xương 46
3.5.3. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương bào
mòn xương 46
3.5.4. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương hẹp
khe khớp 47
3.5.5. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương hẹp khe
khớp 47
3.5.6. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương hẹp
khe khớp 48
3.5.7. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương biến
dạng khớp 49
3.5.8. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể RF và tổn thương biến dạng
khớp 49
3.5.9. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương
biến dạng khớp cổ - bàn tay 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52
4.1.1. Đặc điểm về giới 52

4.1.2. Đặc điểm về tuổi 53
4.2. ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP 53
4.2.1. Kết quả xét nghiệm Anti – CCP 53
4.2.2. Kết quả xét nghiệm CRP 55
4.2.3. Mối liên quan giữa CRP và Anti-CCP 56
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP VỚI MỘT
SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 56
4.3.1. Thời gian cứng khớp buổi sáng 56
4.3.2. Triệu chứng sốt, tràn dịch khớp gối 57
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ CÓ MẶT KHÁNG THỂ ANTI-CCP VÀ
TỔN THƯƠNG KHỚP CỔ - BÀN TAY 58
4.4.1. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể Anti-CCP, RF và tổn
thương bào mòn xương khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 59
4.4.2. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổn
thương hẹp khe khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 60
4.4.3. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổn
thương biến dạng khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 60
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ANTI-CPP, CRP VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA
SINH KHÁC 61
KẾT LUẬN 62
ĐỀ XUẤT 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACR: American College of Rheumatology (hội thấp khớp học Mỹ)
AKA: Antikeratin Antibodies (kháng thể kháng Keratin)
APF: Anti Perinuclear Factor (yếu tố kháng perinuclear)
Anti-CCP: Anti cyclic citrullinated peptide Antibodies

DAS:
Disease

activity

score (Chỉ số hoạt động bệnh)
CRP: C Reactive Protein (Protein C phản ứng)
DMARDs: Disease

Modifying

Anti

-

Rheumatic

Drugs (thuốc chống thấp làm
thanh đổi tình trạng bệnh)


ECLIA: Electrochemiluminescence immunoassay (Miễn dịch điện hóa phát
quang
EULAR:
European

League

Agains

Rheumatism (liên đoàn chống thấp khớp
châu âu)


ELISA: Enzym linked immunosorbant assay (Miễn dịch enzym)
KTC: Khoảng tin cậy
MHD: Màng hoạt dịch
RF: Rheumatoid factor (Yếu tố dạng thấp)
VKDT: Viêm Khớp Dạng Thấp
TĐML: Tốc độ máu lắng
TGCKBS: Thời gian cứng khớp buổi sáng


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 2.1. Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán 32
Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT 35
Bảng 3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT 36
Bảng 3.3. Các tổn thương X quang khớp cổ-bàn tay 36
Bảng 3.4. Nồng độ Anti-CCP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 36
Bảng 3.5. Phân bố Anti-CCP theo giới tính ở nhóm bệnh nhân VKDT 37
Bảng 3.6. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Anti-CCP 37
Bảng 3.7. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm sốt, không sốt 38
Bảng 3.8. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm tràn dịch, không tràn dịch 38
Bảng 3.9. Nồng độ CRP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 39
Bảng 3.10. Phân bố nồng độ CRP theo giới tính ở nhóm bệnh 39
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ CRP theo tuổi ở nhóm bệnh 39
Bảng 3.12. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP. 40
Bảng 3.13. Nồng độ CRP ở các nhóm sốt, không sốt 40
Bảng 3.14. Nồng độ CRP ở các nhóm tràn dịch, không tràn dịch 41

Bảng 3.15. Phân bố nồng độ CRP theo Anti-CCP định tính 41
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và thời gian
cứng khớp 42
Bảng 3.17. Nồng độ CRP theo thời gian cứng khớp buổi sáng 43
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương
bào mòn xương khớp cổ-bàn tay 45
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể RF và tổn thương bào
mòn xương khớp cổ - bàn tay 46
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn
thương bào mòn xương 46
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương
hẹp khe khớp 47
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương hẹp
khe khớp 48
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn
thương hẹp khe khớp. 48
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể Anti-CCP và tổn
thương biến dạng khớp 49
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương
biến dạng khớp 50
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn
thương biến dạng khớp 50


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ


Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 6
Hình 2.1. Nguyên lý định lượng Anti-CCP 30
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 34

Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35
Hình 3.3. Tương quan giữa Anti-CCP và tốc độ lắng máu giờ đầu 42
Hình 3.4. Tương quan giữa Anti-CCP và Hemoglobin 43
Hình 3.5. Tương quan giữa CRP và tốc độ lắng máu giờ đầu 44
Hình 3.6. Tương quan giữa CRP và Hemoglobin 44



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến. Trong cộng
đồng ở Việt nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh từ 0,5% đến
3% người trưởng thành. Bệnh được xếp vào nhóm tự miễn dịch. Đặc trưng của
bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, dẫn đến các tổn thương
không hồi phục của khớp bị viêm. Sự phá huỷ sụn khớp, xương dưới sụn dẫn đến
hậu quả dính và biến dạng khớp, cuối cùng nhiều bệnh nhân trở thành tàn phế.
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh kịp thời giúp hạn chế sự phá huỷ khớp và cải
thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [1].
Hiện nay chẩn đoán VKDT được dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thấp
khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR 1987) hoặc
ACR/EULAR 2010. Các tiêu chuẩn chẩn đoán này dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng, và sự có mặt của yếu tố dạng thấp RF hoặc Anti-CCP. [1][21][27].
Kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng là anti cyclic citrullinated
peptide antibodies (anti-CCP antibodies) đã được tìm thấy trong huyết thanh
bệnh nhân VKDT những năm gần đây. Các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của
kháng thể Anti-CCP ngoài việc góp phần khẳng định chẩn đoán bệnh còn có giá
trị tiên lượng bệnh. Xét nghiệm tìm kháng thể này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán bệnh VKDT, đồng thời được xem như một công cụ chẩn đoán
hữu ích, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh [51][60]

Bên cạnh đó, người ta cũng nghiên cứu các chỉ số lâm sàng, sinh hóa, xét
nghiệm khác nhau cho phép đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, trong đó nồng
độ protein C phản ứng (CRP) được coi là chỉ số đặc hiệu để đánh giá mức độ
2

hoạt động bệnh. Năm 2008 nhiều tác giả trên thế giới đã dần áp dụng nồng độ
CRP trong huyết thanh bệnh nhân VKDT làm biến số thay thế tốc độ lắng máu
giờ đầu (TĐML) để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và đã được ACR công
nhận vì CRP là một trong những yếu tố của pha viêm cấp tính, hơn nữa xác định
nồng độ CRP là một trong những xét nghiệm thường xuyên được sử dụng trong
thực hành lâm sàng và được làm cấp, cho kết quả nhanh trong khi xét nghiệm
TĐML thì không có ưu điểm này [14].
Ở Việt Nam hiện nay các xét nghiệm anti-CCP, CRP phục vụ cho chẩn
đoán VKDT đã bắt đầu được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện. Cũng đã có
những nghiên cứu về chỉ số Anti-CCP, CRP nhưng nhìn chung số lượng nghiên
cứu còn ít, chủ yếu tập trung vào đánh giá độ nhạy của các chỉ số này trong bệnh
VKDT. Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về mối tương quan giữa các chỉ số
hóa sinh này với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác trên bệnh nhân
VKDT. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các chỉ số hóa sinh
Anti-CCP và CRP trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Hữu
Nghị” nhằm mục tiêu:
1. Xác định được nồng độ một số chỉ số hóa sinh: Anti-CCP và CRP trong
huyết thanh bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Hữu Nghị.
2. Tìm hiểu được mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh này với các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng khác trên bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Hữu Nghị.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.1.1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân, có biểu hiện viêm mạn
tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Những đặc
điểm chính của bệnh là tổn thương có tính chất đối xứng các khớp nhỏ và nhỡ ở
ngoại biên, có cứng khớp buổi sáng, bệnh tiến triển từng đợt ngày càng nặng
dần, cuối cùng là tình trạng hủy khớp khiến bệnh nhân trở thành tàn phế nếu
không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [1].
Lịch sử sơ lược bệnh VKDT
Bệnh VKDT đã được biết đến từ thời Hypocrate. Sau đó Sydenham T.
(1683) có những mô tả đầu tiên. Năm 1854 Garrod A.B. mô tả chi tiết bệnh cảnh
lâm sàng và gọi là “viêm khớp dạng thấp”.
Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi bệnh
VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn
tính. Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947, Rose đã chứng minh giả
thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng
cầu cừu.
Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American Collegue of
Rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa
vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn
dịch trong huyết thanh. Năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán
trên, cải tiến và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứng dụng
4

rộng rãi [21]. Đến năm 2010 hội thấp khớp học Hoa Kỳ và liên đoàn chống thấp
khớp châu Âu đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT mới là ACR/EULAR 2010
[27]. Hiện nay trên thế giới và Việt Nam vẫn áp dụng song song 2 tiêu chuẩn
đánh giá này.
Dịch tễ học
Viêm khớp dạng thấp là bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ khoảng
0,5 - 3% dân số. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ

(1960 – 1962) tỉ lệ mắc VKDT là 0.3% ở người lớn tuổi dưới 35 tuổi và hơn
10% ở người lớn tuổi trên 65 tuổi [31]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 1% trong nhân
dân và khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện. VKDT có
thể nói là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70% - 80% bệnh nhân là nữ và 60%
-70% có tuổi trên 30. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp
[1][13].
Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh
viện Bạch Mai, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó
chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36
- 65 (72,6%) [13].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT
1.1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh
- Thuyết tự miễn dịch: Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ
biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường
(nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1][31]. Các tác nhân
nhiễm trùng có thể là:
5

+ Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus. Lenti virus, Rubella virus
+ Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột
- Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình.
Mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-
DR
4
, 60% - 70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường
chỉ có 15% HLA-DR
4
dương tính.
- Yếu tố môi trường: VKDT thể hiện một sự mất cân bằng giữa môi trường
tự nhiên, quá trình phát triển và vấn đề dinh dưỡng, trong đó quan trọng nhất là

yếu tố môi trường tác động lên trên một cơ thể có sẵn yếu tố di truyền đặc biệt.
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích hoạt tế
bào T (chủ yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều ở các khớp. Các tế bào T
được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác
động lên các tế bào: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng
hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất
ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức
hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng
hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào
màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành
màng máu màng hoạt dịch (MHD). Màng máu MHD giải phóng các enzym như:
collagenase, stromelysin, elastase Các enzym này tác động trên nệm collagen
và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp. Nhiều yếu tố phá
6

hủy khác bao gồm các cytokin TNF-α và IL-1, chúng kích hoạt tế bào hủy xương
(hủy cốt bào) làm tiêu phần xương sát với sụn [4][14].
Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao
mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào
viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình giải phóng ra các
cytokin khác Hậu quả của quá trình này là hình thành màng máu MHD, hủy
hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp.

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT[14]
7

1.1.3. Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1][2]
- Các biểu hiện tại khớp:
+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối
xứng.
+ Tính chất viêm: sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ.
Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng.
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ.
+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác.
Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị hủy hoại, dính và biến dạng.
- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:
+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh
+ Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu.
+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp.
+ Nội tạng: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong các đợt tiến triển bệnh.
1.1.3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm:
+ Tốc độ máu lắng tăng.
+ Protein C phản ứng (CRP- C Reactive Protein) tăng.
8

+ Sợi huyết tăng.

- Các xét nghiệm miễn dịch:
+ Điện di protein : albumin giảm, gamma globuline tăng.
+ Yếu tố dạng thấp, Anti-CCP, APF, AKA dương tính.
- Các xét nghiệm dịch khớp:
Dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt có thể đục, giảm độ
nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu
đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hóa. Có thể thấy tế bào hình nho
(Ragocytes) ở hơn 10% trường hợp. Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp dương
tính với tỉ lệ cao hơn và sớm hơn ở huyết thanh.
1.1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh VKDT
- X quang
Việc phát hiện tổn thương trên phim X quang của bệnh nhân VKDT đã
được biết đến từ lâu. Năm 1949, Steinbroker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá
giai đoạn tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp. Những tổn thương trên X
quang đã được công nhận là một tiêu chuẩn quốc tế để chẩn đoán VKDT và
được áp dụng từ nhiều năm nay. Những hình ảnh điển hình là: mất vôi đầu
xương, hình ảnh bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp, dính và
biến dạng khớp.[4][14]
Đánh giá tổn thương trên X quang khớp cổ bàn tay có giá trị trong chẩn
đoán, phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị.
9

Theo Steinbrocker tổn thương khớp trên X quang được chia thành 4 giai
đoạn :
Giai đoạn 1

Chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương.
Giai đoạn 2

Hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp.

Giai đoạn 3

Khe khớp hẹp rõ, bờ nham nhở, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4

Dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.
- Cộng hưởng từ (MRI)
Cộng hưởng từ (MRI) có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn
thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi triệu
chứng lâm sàng còn nghèo nàn, X quang chưa phát hiện được tổn thương. Ở
bệnh nhân VKDT mới mắc, bao hoạt dịch bị viêm thông qua sự tăng tín hiệu trên
hình ảnh T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi bơm thuốc cản từ gadolinium - DTPA.
Thêm nữa hiện tượng phù tuỷ xương dưới mặt khớp còn cho biết hiện tượng bào
mòn xương đã bắt đầu [14].
- Siêu âm
Siêu âm với độ phân giải cao là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, có thể phát
hiện sớm được các tổn thương ở sụn và đầu xương. Trong VKDT mới mắc siêu
âm với độ phân giải cao có thể phát hiện hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt
dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn xương ngay khi chưa tới mức có
biểu hiện lâm sàng hay trên X quang thông thường. Kỹ thuật này còn có thể cho
thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở quanh khớp [4][15].
10

Siêu âm còn được sử dụng để hướng dẫn việc tiêm thuốc vào khớp, nhất là
các khớp ở sâu như là khớp háng, khớp vai
1.1.3.4. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT
a) Tiêu chuẩn ACR 1987[1] gồm 7 tiêu chuẩn. Chẩn đoán xác định khi có
ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn, thời gian viêm các khớp diễn biến từ 6 tuần trở lên:
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
- Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,

khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
- Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay.
- Sưng đau (viêm) có tính chất đối xứng.
- Có hạt dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- X quang cổ-bàn tay điển hình (hình bào mòn, biến dạng khớp, mất vôi
đầu xương thành dải).
b) Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 [27]: Tiêu chuẩn này có thể áp dụng
trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 6 tuần và thể ít
khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp
đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm
khớp dạng thấp.
11

Đối tượng là các bệnh nhân:
- Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng .
- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.
Bi
ể
u hi
ệ
n

Đi
ể
m

A. Bi
ể

u hi
ệ
n t
ạ
i kh
ớ
p

1 kh
ớ
p l
ớ
n

0

2
−10 kh
ớ
p l
ớ
n

1

1
−3 kh
ớ
p nh
ỏ

(có ho
ặ
c không có bi
ể
u hi
ệ
n t
ạ
i các kh
ớ
p l
ớ
n)

2

4
−10 kh
ớ
p
nh
ỏ

(có ho
ặ
c không có bi
ể
u hi
ệ

n t
ạ
i các kh
ớ
p l
ớ
n)

3

>10 kh
ớ
p (ít nh
ấ
t ph
ả
i có 1 kh
ớ
p nh
ỏ
)

5

B. Huy
ế
t thanh

(ít nh
ấ

t ph
ả
i làm m
ộ
t xét nghi
ệ
m)

RF âm tính và Anti CCP âm tính

0

RF dương tính th
ấ
p* ho
ặ
c Anti CCP dương tính th
ấ
p*

2

RF dương tính cao* ho
ặ
c
Anti CCP dương tính cao*

3

C. Các y

ế
u t
ố

ph
ả
n
ứ
ng pha c
ấ
p

(c
ầ
n ít nh
ấ
t m
ộ
t xét nghi
ệ
m)

CRP bình th
ư
ờ
ng và T
ố
c đ
ộ

l
ắ
ng máu bình th
ư
ờ
ng

0

CRP tăng ho
ặ
c T
ố
c đ
ộ

l
ắ
ng máu tăng

1

D. Th
ờ
i gian bi
ể
u hi
ệ
n các tri
ệ

u ch
ứ
ng


< 6 tu
ầ
n

0

≥ 6 tu
ầ
n

1

Ch
ẩ
n đoán xác đ
ị
nh: khi s
ố

đi
ể
m
≥ 6/10

* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

* Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường
12

1.1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa vào chức năng vận động và X quang, Steinbrocker chia thành bốn
giai đoạn bệnh:
- Giai đoạn 1: Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở
phần mềm, X quang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần
như bình thường.
- Giai đoạn 2: Tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên X quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị hạn
chế ít, tay còn nắm được, chân đi lại được.
- Giai đoạn 3: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một
phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh
hoạt, không đi lại được.
- Giai đoạn 4: Dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn.
1.1.3.6. Điều trị bệnh VKDT [1][3]
a. Nguyên tắc
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc
điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs kinh điển (Methotrexate,
Sulfasalazine, Hydroxychloroquine ) có vai trò quan trọng trong việc ổn định
bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh
học (kháng TNF a, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với
thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi
chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa cơ xương
13

khớp và thực hiện đúng quy trình (làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan
(virus B, C), chức năng gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28…)
b. Điều trị cụ thể

Điều trị triệu chứng: Nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả
năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi được sự tiến triển
của bệnh):
- Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Celecoxib, Meloxicam,
Etoricoxib…
- Corticosteroids: (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
Điều trị cơ bản: bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh
(Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm chậm hoặc làm
ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị).
- Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển:
Methotrexat, Sulfasalazin, hydroxychloroquine đơn thuần hoặc phối hợp.
- Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6
tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học):
Tocilizumab, Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Rituximab.
Các điều trị phối hợp khác:
- Các biện pháp hỗ trợ:
+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ.
Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp.
14

Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều
lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp.
+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình
(cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định).
1.2. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH TRONG BỆNH VKDT
1.2.1. Yếu tố dạng thấp (RF-Rheumatoid factor)
Yếu tố dạng thấp là kháng thể kháng vùng bất biến của globulin miễn dịch
lớp IgG. Yếu tố dạng thấp gồm các týp IgG, IgM, IgA, IgE, trong đó týp IgG- RF,
tạo nên các phức hợp miễn dịch rất lớn gây hoạt hóa hệ miễn dịch. Yếu tố dạng

thấp là một loại protein có khả năng ngưng kết các hồng cầu hoặc các phân tử
nhựa latex đã được ủ với globulin hoặc kháng thể, loại protein đó là một globulin
to, có trọng lượng phân tử 900.000, bình thường không có. RF được sản xuất bởi
tương bào không những ở hạch lympho mà còn ở cả trong các tổ chức hạt của
màng hoạt dịch khớp và ở các hạt dưới da.
RF có mặt ở khoảng 75% - 80 % bệnh nhân VKDT trong quá trình bệnh.
Vai trò chính của chúng trong bệnh sinh VKDT còn chưa được rõ, nhưng chúng
thường liên quan nhiều hơn đến các thể bệnh nặng và những biểu hiện ngoài
khớp. Sự xuất hiện của RF không hoàn toàn chỉ ở bệnh VKDT mà có thể có mặt
ở nhiều bệnh tự miễn khác (hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống ), trong
nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính, cấp tính (viêm gan virus C, lao ), và cả trong
một vài trường hợp ác tính.
Những xét nghiệm thông thường sử dụng để phát hiện RF trên lâm sàng chỉ
phát hiện loại RF týp IgM, mặc dù trong sinh bệnh học RF còn bao gồm cả IgA ,