Phân tích hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton với hai chế độ liều trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI








LƯU THỊ QUYÊN


PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ CỦA
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON VỚI
HAI CHẾ ĐỘ LIỀU TRONG ĐIỀU
TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TẠI KHOA TIÊU HÓA
BỆNH VIỆN BẠCH MAI



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI







LƯU THỊ QUYÊN



PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ CỦA
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON VỚI
HAI CHẾ ĐỘ LIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI KHOA TIÊU
HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60720405



Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân
TS. Vũ Trường Khanh





HÀ NỘI 2014



LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng đến TS. Phạm
Thị Thúy Vân, người thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong
suốt cả quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Trường
Khanh, người tạo điều kiện, giúp đỡ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong thời gian làm
luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy cô giáo, các anh chị Bộ
môn Dược lâm sàng đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Và tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, các anh chị khoa Tiêu hóa
và Phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, những người đã chỉ bảo và
giúp đỡ tôi tận tình trong suốt những ngày tháng làm đề tài ở viện.
Cuối cùng, với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình,
người thân, bạn bè đã động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 10 năm 2014
Học viên
Lưu Thị Quyên









MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 3
1.1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3
1.1.2.1. Vai trò của acid và pepsin với loét dạ dày – tá tràng 3
1.1.2.2. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid 4
1.1.2.3. Vai trò của Helicobacter pylori 5
1.1.2.4. Vai trò của các yếu tố nguy cơ 5
1.1.3. Chẩn đoán XHTH do loét dạ dày tá tràng 7
1.1.3.1. Lâm sàng 7
1.1.3.2. Cận lâm sàng 8
1.1.3.3. Nội soi 8
1.1.4. Đánh giá diễn biến và mức độ chảy máu trên lâm sàng 8
1.1.4.1. Đánh giá ban đầu 8

1.1.4.2. Theo dõi tại bệnh phòng 8
1.1.4.3. Đánh giá qua nội soi 9
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ tái phát XHTH trên lâm sàng và nội soi 11
1.1.4.1. Tuổi 11
1.1.4.2. Sốc 11
1.1.4.3. Nôn ra máu 11
1.1.4.4. Tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid 11
1.1.4.5. Các bệnh mạn tính 11
1.1.4.6. Vị trí ổ loét 11
1.1.4.7. Kích thước ổ loét 11
1.1.4.8. Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi 11
1.1.5. Điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng 12


1.1.5.1. Nguyên tắc điều trị 12
1.1.5.2. Điều trị cụ thể 12
1.2. Tổng quan về thuốc ức chế bơm proton 17
1.2.1. Đại cương về thuốc ức chế bơm proton 17
1.2.1.1. Cấu trúc hóa học thuốc ức chế bơm proton 17
1.2.1.2. Dược động học 17
1.2.1.3. Cơ chế tác dụng 18
1.2.1.4. Tác dụng 20
1.2.1.5. Tác dụng không mong muốn 20
1.2.1.6. Chỉ định và liều dùng 21
1.2.1.7. Tương tác thuốc 21
1.2.1.8. Thận trọng 22
1.2.2. Tình hình nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị
xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Quy trình nghiên cứu 28
2.2.3. Các thông số nghiên cứu 29
2.2.3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các phương pháp điều trị 29
2.2.3.2. Phân tích hiệu quả điều trị 29
2.3. Xử lý số liệu 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các phương pháp điều trị 31


3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính 31
3.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31
3.1.1.3. Đặc điểm tổn thương ổ loét gây chảy máu qua hình ảnh nội soi 36
3.1.2. Mô tả các phương pháp điều trị 37
3.1.2.1. Truyền dịch 37
3.1.2.2. Nội soi cầm máu 38
3.1.2.3. Các thuốc điều trị khác 39
3.2. Phân tích hiệu quả điều trị 40
3.2.1. Số đơn vị máu truyền 40
3.2.2. Số lần nội soi và tỷ lệ bệnh nhân cần nội soi điều trị lại 42
3.2.3. Số ngày nằm viện 43
3.2.4. Hiệu quả điều trị sau 72 giờ và thời điểm xuất viện 43
Chương 4. BÀN LUẬN 48
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và các phương pháp điều trị trong mẫu
nghiên cứu 48
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính 48

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 48
4.1.3. Đặc điểm tổn thương ổ loét gây chảy máu qua hình ảnh nội soi 51
4.1.4. Thời điểm nội soi 55
4.1.5. Phương pháp cầm máu nội soi 56
4.2. Phân tích hiệu quả điều trị 57
4.2.1. Số đơn vị máu đã sử dụng 57
4.2.2. Số ngày nằm viện 57
4.2.3. Số lần nội soi 57
4.2.4. Hiệu quả điều trị sau 72 giờ và thời điểm xuất viện 58


4.2.4.1. Kết quả điều trị 72 giờ 58
4.2.4.2. Kết quả điều trị ở thời điểm ra viện 59
4.2.3.3. Chế độ dùng thuốc PPI 61
4.3. Một số hạn chế của nghiên cứu 62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
PHỤ LỤC 9





DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT


BN: Bệnh nhân
ĐT: Điều trị
Đv: Đơn vị
H.P: Helicobacter pylori

HGB: Hemoglobin
NC: Nghiên cứu
PPI: thuốc ức chế bơm proton
RBC: Hồng cầu
TXH: Tái xuất huyết
XH: Xuất huyết





DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phác đồ diệt trừ H.P 17
Bảng 1.2. Bảng chỉ định và liều dùng của các PPI 21
Bảng 1.3. Kết quả một số nghiên cứu ở bệnh nhân không phải người châu Á [8] 23

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của hai nhóm nghiên cứu 31
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 32
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 32
Bảng 3.4. Tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc nhập viện 33
Bảng 3.5. Một số yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34
Bảng 3.6. Số lượng hồng cầu và hàm lượng HGB lúc vào viện 35
Bảng 3.7. Bảng phân loại bệnh nhân theo thang điểm Glasgow-Blatchford 35
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương ổ loét qua hình ảnh nội soi 36
Bảng 3.9. Bảng phân loại bệnh nhân theo thang điểm Rockall 37
Bảng 3.10. Các loại dịch truyền và số lượng dịch truyền 38
Bảng 3.11. Bảng thời điểm nội soi của hai nhóm 38
Bảng 3.12. Bảng phương pháp nội soi của hai nhóm 39
Bảng 3.13. Các biện pháp điều trị nội soi được áp dụng cho từng nhóm bệnh nhân

theo phân loại Forrest 39
Bảng 3.14. Bảng các thuốc điều trị khác 40
Bảng 3.15. Bảng số đơn vị máu đã truyền của hai nhóm 40
Bảng 3.16. Diễn biến hemoglobin và số lượng hồng cầu tại các lần xét nghiệm và
truyền máu theo các mức hemoglobin 41
Bảng 3.17. Bảng diễn biến mạch và huyết áp theo thời gian 42
Bảng 3.18. Bảng số lần nội soi và tỷ lệ bệnh nhân cần nội soi điều trị lại 42
Bảng 3.19. Số ngày nằm viện trung bình của hai nhóm 43
Bảng 3.20. Kết quả điều trị sau 72 giờ và thời điểm xuất viện 44
Bảng 3.21. Đặc điểm bệnh nhân tái xuất huyết ở hai nhóm 45



Bảng 4.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật và thương tổn nội soi theo Khuroo [55] 60
Bảng 4.2. Tỷ lệ xuất huyết tái phát của loét dạ dày hành tá tràng chảy máu ở thời
điểm 7 ngày và 30 ngày của một số tác giả [18, 74] 61




DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ


Hình 1.1. Hình ảnh ổ loét dạ dày chảy máu theo phân loại Forrest [66] 9
Hình 1.2. Tỷ lệ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi [56] 12
Hình 1.3. Sơ đồ quản lý xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính 13

Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu 28

Hình 3.1. Biểu đồ thể hiện số ngày nằm viện của nhóm nghiên cứu 43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu Nội – ngoại khoa,
chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. Tỷ lệ tử vong ở các
bệnh nhân này dao động từ 3 – 14% [76]. Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra
trên bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh kèm theo hoặc xuất huyết tái phát [45].
Những bệnh nhân xuất huyết tái phát có nguy cơ tử vong cao hơn một cách rõ rệt
đồng thời chi phí điều trị do phải truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật tăng lên
và thời gian nằm viện kéo dài [30].
Quá trình cầm máu tại ổ loét xuất huyết có vai trò quan trọng của pH dịch vị.
Acid dịch vị ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu và tăng ly giải fibrin tại ổ loét. Nên
việc nâng và duy trì pH dịch vị lớn hơn 6 là điều kiện để ổn định cục máu đông, làm
giảm nguy cơ tái xuất huyết do loét [38]. Đây là cơ sở để phối hợp thuốc ức chế bài
tiết acid trong điều trị các trường hợp chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Hiện nay có
nhiều loại thuốc và phương pháp điều trị phối hợp nhằm ngăn ngừa xuất huyết tái
phát. Kết quả từ những nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao trong
điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng cho thấy thuốc này có hiệu quả hơn kháng
H
2
(hoặc placebo) trong việc làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết và can thiệp ngoại khoa.
Theo nghiên cứu của Brunner, phác đồ dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao
80mg tiêm tĩnh mạch tiếp theo đó truyền liên tục 8mg/giờ là phác đồ lý tưởng nhất
để duy trì pH dịch vị ổn định kéo dài trong 24 giờ [37].
Ở Việt Nam, cùng với xu hướng chung trên thế giới, ức chế bơm proton luôn
là nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị nội khoa chảy máu do loét dạ
dày tá tràng. Thuốc ức chế bơm proton cũng được dùng theo phác đồ tiêm tĩnh
mạch liều cao tiếp đó truyền liên tục tĩnh mạch 72 giờ trong điều trị chảy máu do

loét hành tá tràng. Trong thực tế, bệnh viện Bạch Mai có sử dụng phác đồ tiêm tĩnh
mạch chậm liều 40mg mỗi 5 giờ kéo dài trong 72h thay cho việc truyền tĩnh mạch
liên tục trong 72 giờ cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Để
đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ này so với phác đồ khuyến cáo, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Phân tích hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton với hai
2

chế độ liều trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa
tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các phương pháp điều trị.
2. Phân tích hiệu quả điều trị xuất huyết tiêu hóa của các bệnh nhân sử dụng thuốc
ức chế bơm proton đường tĩnh mạch với hai chế độ liều thông qua tỷ lệ xuất huyết
tiêu hóa tại thời điểm 72 giờ và thời điểm xuất viện.















3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
1.1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính là một trong những cấp cứu thường gặp
nhất của đường tiêu hóa và khoảng hơn 50% là do loét dạ dày tá tràng. Tỉ lệ xuất
huyết tiêu hóa trên ở các nước phương Tây khoảng 50 ca trên 100 000 dân mỗi
năm, trong đó ước tính 20% là xuất huyết tiêu hóa nặng đòi hỏi phải nhập viện và tỉ
lệ tử vong ở các bệnh nhân này dao động từ 3-14% [8]. Ở Việt Nam theo thống kê
của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng trên tỷ lệ
chảy máu tiêu hoá chung là 34,56% [21], theo Tạ Long là 32,2% [15], theo Hà Văn
Quyết là 52% [20].

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Xuất huyết tiêu hóa là một trong các biến chứng của loét dạ dày tá tràng. Cơ
chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và
yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày. Các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến loét:
- Sự tăng đột biến của acid
- Tác động của các thuốc chống viêm không steroid
- Vai trò của Helicobacter pylori
Các yếu tố nguyên nhân làm gián đoạn và suy yếu hàng rào bảo vệ niêm
mạc, làm mô bị thiếu máu và có thể là điều kiện đầu tiên đưa đến sự khuếch tán
ngược của ion H
+
và làm tăng tính thấm qua màng tế bào. Sự suy yếu của hàng rào
bảo vệ niêm mạc xuất phát từ tình trạng acid hoá bên trong màng tế bào và sự huỷ
hoại của tế bào. Tại các ổ loét đã hình thành cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo
vệ, các tác nhân gây loét ăn mòn vào thành dạ dày, gây tổn thương mạch máu và
gây nên tình trạng chảy máu.
1.1.2.1. Vai trò của acid và pepsin với loét dạ dày – tá tràng
Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy phải có sự phối hợp của hai

yếu tố acid chlorhydric (HCl) và pepsin mới sinh ra loét dạ dày - tá tràng.
Vai trò của HCl: các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân vị và phình vị có khả
năng bài tiết HCl từ các tế bào thành. Mỗi ion H
+
được thực hiện bằng cơ chế bơm
proton liên quan với H
+
/ K
+
- ATPase ở màng vi nhung mao tại các kênh xuất tiết
của tế bào thành. Bài tiết acid được kích thích do gastrin và các sợi thần kinh phó
giao cảm hậu hạch thông qua các thụ thể muscarin trên tế bào thành. Tác động của
4

acid lên niêm mạc dạ dày theo cơ chế khuếch tán ngược ion H
+
. Đó là hiện tượng
khuếch tán thụ động do sự chênh lệch quá cao giữa nồng độ ion H
+
ở lòng dạ dày và
nồng độ ion H
+
ở dưới lớp nhầy. Thông thường lớp nhầy chỉ đủ sức cản khoảng 70-
80% acid. Sự khuếch tán ngược càng lớn nếu nồng độ ion H
+
trong lòng dạ dày
càng cao. Đó là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm mạc dạ dày. Ở nồng độ pH
< 4, acid HCl chuyển pepsinogen thành pepsin. Nồng độ acid càng cao, pepsin hoạt
động càng mạnh, cùng với acid gây phá huỷ niêm mạc dạ dày [2].
Vai trò của pepsin: các tế bào chính ở vùng thân vị tiết ra pepsinogen. Pepsinogen

bản chất là một protein và là tiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động. Trong
môi trường acid của dạ dày khi pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu
protein. Tác dụng phân huỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây
nên loét. Hoạt động của pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi pH>4
và không hoạt động khi pH trung tính hay kiềm [2, 5]. Ở những bệnh nhân loét hành
tá tràng, hoạt động tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần ở pH=4 so với người
bình thường. Do pepsin có phân tử lượng lớn nên không khuếch tán xuống dưới lớp
gel được, vì vậy tác động của chúng chỉ hạn chế trên bề mặt màng nhầy. Do đó, sự
tiêu huỷ của pepsin ở lớp sâu chỉ có thể xảy ra khi lớp màng nhầy bị hư hại nặng và
lớp lót biểu mô lợp niêm mạc dưới màng nhầy bị huỷ từ trước đó do acid.
1.1.2.2. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid
Cơ chế gây loét dạ dày tá tràng của thuốc chống viêm không steroid có hai
đặc điểm chính sau:
- Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra Prostaglandin (đặc biệt là Prostaglandin
E2), có tác dụng làm tăng tạo chất nhày. Thuốc chống viêm không steroid ức chế
cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp Prostagladin, tạo điều kiện cho acid
chlorhydricvà pepsin của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc khi hàng rào bảo vệ
bị suy yếu [2].
- Ngoài ra các chống viêm không steroid còn tác động trực tiếp huỷ hoại các
tế bào biểu mô tiêu hoá do phần lớn chúng đều là những acid. Các thuốc này ức chế
sự phân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hoá làm thay đổi lưu lượng máu tới các
cơ quan tiêu hoá, làm giảm thiểu các chất cung cấp năng lượng trong các tế bào
5

niêm mạc và hoạt hoá men 5-lipoxygenase làm tăng các Leucotrien là chất gây huỷ
hoại tế bào biểu mô của hệ tiêu hoá, gây thủng ổ loét [2].
1.1.2.3. Vai trò của Helicobacter pylori
H.P được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 60-80% bệnh
nhân loét dạ dày. Ngay cả khi loét hành tá tràng đã liền sẹo, H.P vẫn còn tìm thấy
trong 63%. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng chỉ chiếm 1% trong những

trường hợp nhiễm H.P, và chỉ 10-15% cá thể nhiễm H.P xuất hiện loét hành tá tràng
trong một thời điểm nào đó trong cuộc đời họ [21], [27].
Do đó, tuy H.P là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố bệnh sinh
khác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết H.P gây loét hành tá tràng. Với ổ loét
chảy máu, H.P là một yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho những tác nhân tấn công vào ổ
loét gây chảy máu.
1.1.2.4. Vai trò của các yếu tố nguy cơ
Thuốc lá: Thuốc lá có liên quan đến loét tá tràng và làm giảm đáp ứng đối
với điều trị. Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid, nhưng nicotin có thể ức chế tiết
bicarbonat ở tuỵ [11].
Rượu: khi sử dụng đồ uống có nồng độ cồn trên 20% có thể gây tổn thương
niêm mạc dạ dày tá tràng cấp tính. Nếu dùng đồ uống có nồng độ cồn dưới 10%
không làm tổn thương niêm mạc dày tá tràng mặc dù có gây tăng tiết acid. Hiện nay
rượu không coi là nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng.
Bệnh kết hợp: loét tá tràng thường hay kết hợp với các bệnh lý khác nhiều
hơn so với người bình thường, đó là: suy thận mạn, xơ gan do rượu, cường tuyến
cận giáp trạng, bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính. Theo Nguyễn Xuân Huyên, loét tá
tràng kết hợp với xơ gan trong 10% trường hợp, và theo Hoàng Gia Lợi là 33,3%
[11], [17].
Vai trò của yếu tố nội tiết: nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết acid
dịch vị và gây loét tá tràng. Hội chứng Zollinger-Ellison là do u gastrinoma hay do
tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans của tuỵ, chế tiết gastrin. Hội
chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các nguyên nhân gây loét và
thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [23].
6

Yếu tố căng thẳng thần kinh-Stress: Trạng thái stress kích thích vùng dưới
đồi (Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và glucocorticoid, kích thích tăng tiết HCl
và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớp hàng rào bảo vệ của dạ dày. Các yếu
tố trên, cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục

bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét [2].
Thời tiết: Tần suất xuất hiện chảy máu tiêu hoá trong mùa lạnh (từ tháng 10
đến tháng 3) là 57 - 65%, tăng hơn mùa xuân hè [11]. Nghiên cứu của Lin trên
10.331 bệnh nhân loét dạ dày tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951 bệnh nhân
chảy máu do loét dạ dày tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ tháng10 đến tháng 3
[63].
Theo Norkunas thấy ở một số ổ loét chảy máu có hiện tượng hình thành
những đám rối mạch máu tân tạo, quá trình rối loạn vi tuần hoàn này tạo ra các
phình mạch, dễ bị tổn thương do sự tấn công của các tác nhân gây loét [40]. Theo
Kasenco những ổ loét dạ dày tá tràng lâu ngày gây kích thích tụy tạng tiết trypsin,
men này xúc tiến quá trình chuyển profibrinolysin thành fibrinolysin [16]. Sự gia
tăng fibrinolysin trong máu làm lượng fibrin huyết tương giảm, làm ảnh hưởng khả
năng đông máu.
Đối với những ổ loét mới, khả năng tự cầm còn cao, còn đối với những ổ loét
cũ tổ chức xơ phát triển làm giảm khả năng đàn hồi của mạch máu gây chảy máu
khó cầm. Mặt khác cục máu đông mới được hình thành ở các mạch máu bị tổn
thương, do tổ chức xơ phát triển làm mất đi tính đàn hồi, rất dễ bị nhu động của dạ
dày làm bong ra gây chảy máu tái phát [13]. Ổ loét chảy máu thường không liên
tục. Mạch máu bị các yếu tố tấn công xuyên thủng, máu phun ra, khi máu mất đi
một lượng đáng kể (khoảng 25% lượng máu của cơ thể) dẫn tới huyết áp động mạch
giảm, làm lưu lượng máu giảm, do đó sẽ tạo điều kiện cho cục đông bít lấy lỗ thủng
của mạch máu. Đó là hiện tượng cầm máu tạm thời.
Trong vòng 48 giờ, đặc biệt là 24 giờ đầu, cục máu đông chưa được tổ chức
hoá, rất nhiều tác động khiến nó có thể bong ra gây chảy máu tái phát [44], [51],
[64]. Những tác động đó là: mạch máu tổn thương lớn (đường kính >1mm); bất
động không tốt, nhu động dạ dày tăng; tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid
7

và chất chống đông; ổ loét không được bảo vệ tốt, vẫn bị các yếu tố tấn công tác
động. Sau 48 giờ, quá trình tổ chức hoá hình thành tạo nên nút bịt vững chắc.

1.1.3. Chẩn đoán XHTH do loét dạ dày tá tràng
1.1.3.1. Lâm sàng
- Nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu
nhiều.
Nôn máu: Đa phần bệnh nhân vào viện khi xuất hiện nôn ra máu. Số lượng
chất nôn, màu sắc chất nôn có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân và tiên lượng bệnh.
Chảy máu hành tá tràng thường bệnh nhân nôn ra máu cục nhỏ hoặc không nôn ra
máu. Tuy nhiên, tuỳ mức độ chảy máu mà có triệu chứng khác nhau, có trường hợp
loét hành tá tràng bệnh nhân lại nôn ra máu đỏ tươi. Trong thực tế có sự tương xứng
giữa lượng máu nôn ra và mức độ mất máu. Theo Dudnick nôn ra máu đặc biệt máu
đỏ tươi trong chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng được coi là một trong những
chỉ số nguy cơ liên quan tới chảy máu tái phát [44].
Đi ngoài phân đen: Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có
số lượng phân, số lần đi ngoài, hình thái phân nhão hoặc có khuôn, màu sắc phân từ
nâu, đen như nhựa đường hoặc nâu đỏ tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu. Khi mất 60
ml máu trở lên phân bắt đầu có màu đen [56]. Khi máu chảy số lượng nhiều phân có
màu đen bóng, nhão, khắm. Khi máu chảy ồ ạt từ ổ loét dạ dày tá tràng, phân có thể
ngả sang màu đỏ. Khi máu ngừng chảy, phân số lượng ít đi, thành khuôn và màu
sắc dần trở về màu vàng. Phân vàng là một tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định chắc
chắn máu đã ngừng chảy [28], [56].
- Sốc: Biểu hiện toàn thân của bệnh nhân sốc là: tình trạng mệt lả, lú lẫn, thờ
ơ với ngoại cảnh, vã mồ hôi, da lạnh ẩm. Kèm theo đó là mạch nhanh, huyết áp tụt.
Khi có biểu hiện sốc, bệnh nhân đã mất khoảng hơn 40% lượng máu. Việc xử trí
sốc trong giai đoạn này của thầy thuốc có ý nghĩa quan trọng để cứu sống bệnh
nhân. Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu là một yếu tố cảnh báo về nguy cơ
chảy máu tái phát. Ở những bệnh nhân sốc, tỷ lệ chảy máu tái phát lớn hơn 8 lần so
với bệnh nhân không có sốc [33].
- Đau thượng vị hoặc tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc dùng thuốc giảm đau
chống viêm không steroid. Trên thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét
8

dạ dày tá tràng mà không có tiền sử lét dạ dày tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi
bị XHTH [6].
1.1.3.2. Cận lâm sàng
Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, công thức máu có giảm hồng cầu.
1.1.3.3. Nội soi
Cần xác tiến hành nội soi sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định và
điều trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định.
1.1.4. Đánh giá diễn biến và mức độ chảy máu trên lâm sàng
Trên lâm sàng diễn biến và mức độ mất máu được đánh giá bằng nhiều chỉ
số: số lượng và tính chất của chất nôn, phân, lượng máu qua sonde, mạch, huyết áp
tối đa, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu, hồng cầu, huyết sắc tố,
hematocrit.
1.1.4.1. Đánh giá ban đầu
Đánh giá chung về sắc thái bệnh nhân: mệt lả, lú lẫn, thờ ơ, vã mồ hôi, da
lạnh ẩm và hạ huyết áp là dấu hiệu cần phải được điều trị khẩn cấp. Đánh giá mạch
và huyết áp bệnh nhân. Huyết áp hạ ở tư thế nằm trên 10mmHg, mạch tăng trên 20
lần/phút, điều đó nói lên lượng máu mất khoảng 10-20% và nếu khối lượng máu
mất thêm nữa có thể dẫn đến sốc, khi đó cần phải khôi phục ngay lượng tuần hoàn.
Các xét nghiệm cận lâm sàng phải làm cấp cứu bao gồm: các xét nghiệm
công thức máu (hồng cầu, hemoglobin, hematocrit), các xét nghiệm đông máu
(Fibrin, thời gian PTT, thời gian thrombin) và các xét nghiệm sinh hoá. Hồng cầu,
hemoglobin, hematocrit ban đầu ít có giá trị để chẩn đoán mức độ mất máu vì có
khi lượng máu mất đáng kể nhưng các chỉ số trên vẫn ở mức cân bằng trong nhiều
giờ. Thực tế thì mạch, huyết áp có giá trị tốt hơn trong theo dõi chảy máu tiếp diễn.
1.1.4.2. Theo dõi tại bệnh phòng
Khai thác kĩ tiền sử, bệnh sử và khám phát hiện triệu chứng có ở bệnh nhân
cho phép chẩn đoán một cách tương đối chính xác vị trí chảy máu. Nôn ra máu, hầu
như chắc chắn có nguồn gốc từ thực quản dạ dày, mặc dù khái huyết, chảy máu hầu
họng cũng có thể nôn ra máu, nhưng nếu khai thác kĩ bệnh sử cũng có thể chẩn

đoán phân biệt được.
9

Khai thác số lượng, màu sắc tính chất của các chất thải cũng có thể tiên
lượng được mức độ chảy máu.
1.1.4.3. Đánh giá qua nội soi
Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi: Phân loại Forrest




Forrest III Forrest IIC Forrest IIB Forrest IIA Forrest IB Forrest IA
Hình 1.1. Hình ảnh ổ loét dạ dày chảy máu theo phân loại Forrest [66]
Phân loại Forrest ngoài tác dụng đánh giá hình thái chảy máu còn có tác
dụng tiên lượng về tỷ lệ chảy máu tái phát.
- Forrest I: ổ loét đang chảy máu
+ Forrest IA là chảy máu động mạch, máu phun thành tia. Đây là loại chảy
máu nặng, nguy cơ tử vong cao. Máu chảy phun thành tia qua nội soi là một dấu
hiệu dự báo về nguy cơ chảy máu tái phát với tỷ lệ cao. Do vậy phải có biện pháp
cầm máu khẩn cấp để cứu sống bệnh nhân, cũng như cần phải theo dõi sát để đề
phòng chảy máu tái phát.
Máu phun thành tia do tổn thương các động mạch có đường kính lớn hơn
1mm, hình ảnh này hay thấy ở mặt sau hành tá tràng (nơi có động mạch vị tá tràng
đi qua) và phần đứng bờ cong nhỏ (vòng nối động mạch vành vị).
+ Forrest IB là chảy máu tĩnh mạch. Hình ảnh nội soi của loại này có hai
hình thái. Hình thái thứ nhất là máu đùn lên như mạch nước ngầm phủ kín ổ loét.
Đây là loại chảy máu nặng mà nội soi rất khó xác định rõ vị trí của mạch máu tổn
thương, do vậy tiên lượng điều trị cũng rất khó khăn, tỷ lệ tái phát cao. Hình thái
thứ hai là máu chảy thành dòng từ mép ổ loét hay từ viền niêm mạc xung quanh ổ
loét, đây là loại chảy máu nhẹ, có thể bơm rửa xác định rõ được vị trí mạch máu tổn

thương, do vậy điều trị không mấy khó khăn [24].
Máu đùn ra liên tục như mạch nước ngầm, thường là do tổn thương ở những
tĩnh mạch có đường kính >1,8mm.
Máu chảy rỉ rả thành dòng thường là thương tổn các mạch máu nhỏ ở đáy ổ
loét.
10

- Forrest II: là loại chảy máu vừa mới cầm tạm thời
+ Forrest IIA: là nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét, tỷ lệ gặp khoảng 17%,
nguy cơ chảy máu tái phát là 40%, hình ảnh cục máu đông trồi lên như một cái gai
(gai máu), giống hình ảnh miệng núi lửa.
+ Forrets IIB: là hình ảnh máu còn đọng ở đáy ổ loét màu sắc của máu thay
đổi theo thời gian từ đỏ tươi đến tím sẫm. Trên bề mặt ổ loét một cục máu đông
vồng lên màu đỏ (nếu mới cầm) hoặc màu tím sẫm (đã cầm lâu). Máu đọng ở đáy ổ
loét chảy máu nếu mới cầm, máu đọng có màu đỏ và sẫm màu dần theo thời gian
chảy máu. Đánh giá bản chất và tiên lượng của hình thái chảy máu này còn có nhiều
ý kiến khác nhau.
Theo khuyến cáo của Nhóm chuyên gia về Xuất huyết tiêu hóa Việt Nam:
Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có cục máu đông
bám dính tại ổ loét (Forrest độ IIB) cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến
hành đối với bác sỹ nội soi có kinh nghiệm điều trị cầm máu và có trang thiết bị tốt.
Sau đó tiến hành cầm máu nội soi nếu đáy ổ loét đang chảy máu hoặc nhìn thấy
điểm mạch) [8].
Một nghiên cứu tiến hành bơm rửa với áp lực mạnh trên 46 bệnh nhân có cục
máu đông đỏ hoặc đen cho thấy, khi cục máu đông trôi đi, có 1 bệnh nhân ổ loét
máu phun ra (2%), 6 bệnh nhân ổ loét máu chảy rỉ rả (23%), 7 bệnh nhân nhìn thấy
mạch máu ở đáy ổ loét (14%), 26 bệnh nhân có cục máu đông bám chặt vào đáy ổ
loét (57%) và 6 bệnh nhân khi cục máu đông trôi đi, ổ loét đáy sạch (13%). Tác giả
đã nêu ra ý kiến xử trí với ổ loét có máu đọng là: chỉ với ổ loét sau khi bơm rửa máu
chảy hoặc nhìn thấy mạch máu mới cần can thiệp bằng các thủ thuật cầm máu, còn

các ổ loét có cục máu đông không trôi đi sau bơm rửa và những ổ loét đáy sạch nên
điều trị nội khoa [57].
+ Forrest IIC: Đáy ổ loét chỉ nhìn thấy một ít máu đọng thành vệt màu tím,
loại này tỷ lệ chảy máu tái phát thấp (10%), chủ yếu bệnh nhân được điều trị nội
khoa.
- Forrest III: đáy ổ loét sạch, không còn thấy biểu hiện của chảy máu, loại này
tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, chủ yếu điều trị nội khoa.
11

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ tái phát XHTH trên lâm sàng và nội soi
1.1.4.1. Tuổi
Tuổi có liên quan tới chảy máu tái phát, ở Mỹ 60% bệnh nhân tử vong do
xuất huyết tiêu hoá ở tuổi lớn hơn 60 [24]. Theo Barkun bệnh nhân xuất huyết tiêu
hoá do loét dạ dày tá tràng trên 65 tuổi nguy cơ chảy máu tái phát gấp 1,3 lần, trên
70 tuổi nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2,3 lần [44].
1.1.4.2. Sốc
Sốc lúc nhập viện có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 8 lần bệnh nhân
không có sốc [33].
1.1.4.3. Nôn ra máu
Nôn ra máu đỏ tươi có nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2 lần bệnh nhân đi
ngoài phân đen mà không có nôn máu [28], [44].
1.1.4.4. Tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid
80% bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng biến chứng chảy máu bị tử vong có
liên quan tới thuốc chống viêm không steroid [51].
1.1.4.5. Các bệnh mạn tính
Bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan, đái đường, bệnh lý đông máu đều làm tăng
nguy cơ chảy máu tái phát [28].
1.1.4.6. Vị trí ổ loét
Ổ loét mặt sau hành tá tràng nguy cơ tái phát 40% [24].
1.1.4.7. Kích thước ổ loét

Ổ loét có đường kính >2cm nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 2-3 lần [46].
1.1.4.8. Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi
Theo Kurt, tỷ lệ chảy máu tái phát theo phân loại Forrest được thể hiện trong
hình 1.2.
12

Hình 1.2. Tỷ lệ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi [56]
1.1.5. Điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng
1.1.5.1. Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là:
Hồi sức tích cực, nội soi cầm máu và điều trị liền ổ loét [6].
1.1.5.2. Điều trị cụ thể
Theo khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực
tĩnh mạch cửa của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, sơ đồ quản lý xuất huyết tiêu hóa
trên cấp tính như sau [8]:













Forrest IIc
Adh

erent clot

of
pa
ti
en
ts
Nonble
eding visible
Acti
ve
5
10
22

43

55

Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest I
80%

60%

40%

20%

0

Forrest III
13
























Hình 1.3. Sơ đồ quản lý xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính
Sơ đồ này cũng giống với khuyến cáo của Ủy ban nội soi Anh [36].

Đánh giá tình trạng huyết động
- Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động
+ Tần số mạch
+ Đo huyết áp (bao gồm cả đánh giá tình trạng tụt huyết áp liên quan
với tư thế)
Nôn máu/ đi ngoài phân đen
Xuất huyết nhẹ
Xuất huyết nặng
- Theo dõi thêm ở khoa phòng 24-48h
- Nội soi
- Xuất viện sớm
Hồi sức tích cực tại một đơn vị chăm
sóc đặc biệt
Nội soi
Không có dấu hiệu xuất huyết
gần đây/mới (Forrest IIc, III)
Theo dõi thêm ở khoa phòng
Có dấu hiệu xuất huyết gần đây/mới
(Forrest I, II a; cân nhắc với IIb)
Điều trị nội soi cầm máu
Cầm máu thành công Cầm máu thất bại
Ổn định
Cân nhắc diệt trừ H.pylori
Xuất huyết tái phát
Nội soi cầm máu lần 2
Thành công
Phẫu thuật
Thất bại
14

+ Đánh giá áp lực mạch (độ nảy của mạch quay, thời gian đổ đầy mao
mạch đầu ngón tay),
+ Đánh giá niêm mạc, tĩnh mạch cổ và thể tích nước tiểu hàng giờ
Sốc được xác định khi mạch > 100 lần/phút và huyết áp tâm thu < 100 mmHg.
Có tụt huyết áp liên quan với tư thế (postural changes) khi ở tư thế đứng tần số
mạch tăng thêm  20 lần/phút hoặc huyết áp tâm thu giảm  20 mmHg)
- Xét nghiệm công thức máu, đo điện giải, ure, creatinine, đông máu, nhóm
máu và điện tâm đồ [8].
Hồi sức tích cực ngay từ đầu
Tư thế bệnh nhân đầu thấp
- Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân
(đặc biệt với bệnh nhân có tuổi và hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua
xông mũi 3-6 l/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô
hấp cần đặt nội khí quản.
- Bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động.
+ Tất cả các bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân
có rối loạn huyết động, đặt hai đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G)
hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh
mạch ngoại biên.
+ Phải chú ý các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.
- Bồi phụ thể tích:
+ Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương
20mg/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2l dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ
điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
+ Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà
bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc, cần truyền dịch keo (500-1000ml) để đảm bảo thể
tích trong lòng mạch.
+ Truyền plasma tươi đông lạnh cho bệnh nhân có rối loạn đông máu.
Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân khi số tiểu cầu < 50000/mm
3

.
- Chỉ định truyền máu:
+ Khi hemoglobin <70-80g/l