Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện hữu nghị việt nam cu ba năm 2016
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (984.14 KB, 101 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ MAI
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM CU
BA NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI, NĂM 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ MAI
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM CU BA NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TCQLD
MÃ SỐ: 60720412
Nơi thực hiện đề tài: Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa
Thời gian thực hiện: từ 09/2016 - 03/2017
HÀ NỘI, NĂM 2017
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành nhất tới PGS. TS Nguyễn Thị Song Hà- Giảng viên Bộ môn Tổ chức
quản lý dược, Trưởng phòng Sau đại học, người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi
tận tình trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Tổ chức quản lý Dược, Trường
đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học
và những kiến thức chuyên ngành quý báu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Nam CuBa đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng Sau đại
họcTrường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh
cổ vũ, động viện và giúp đỡ tôi trong thời gian qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày
tháng 3 năm 2017
Học viên
Hoàng Thị Mai
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1
Chương I: TỔNG QUAN................................................................................................... 3
1.1
Kháng sinh và các chỉ số về sử dụng kháng sinh ..................................... 3
1.1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên tắc sử dụng kháng sinh ........................ 3
1.1.2 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh ......................................................... 8
1.2
Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam ................. 9
1.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới .............................. 9
1.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam ........................... 17
1.3
Vài nét về Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa ................................... 20
1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa ....... 20
1.3.2 Hoạt động khám chữa bệnh và một số nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Nam CuBa ..................................................................................... 22
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................... 25
2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 25
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25
2.1.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu ........................................................ 25
2.1.3Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 25
2.2 Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 25
2.2.1 Mô hình thiết kế nghiên cứu ................................................................ 25
2.2.2 Mẫu nghiên cứu ................................................................................... 25
2.3 Biến số nghiên cứu ..................................................................................... 29
2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu .................................................................... 31
2.4.1 Nguồn thu thập dữ liệu ........................................................................ 31
2.4.2 Phương pháp thu thập dữ liệu .............................................................. 31
2.5 Phương pháp xử lý – phân tích số liệu....................................................... 32
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................... 37
3.1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng trong bệnh án nội trú ... 37
3.1.1 Một số chỉ số tổng quát ........................................................................ 37
3.1.2 Phân tích thuốc kháng sinh được chỉ định trong bệnh án nội trú ........ 42
3.2 Phân tích một số chỉ số về sử dụng kháng sinh ........................................ 51
3.2.1 Số kháng sinh trung bình trong bệnh án nội trú................................... 51
3.2.2 Về phác đồ kháng sinh sử dụng ........................................................... 52
3.2.3 Sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng............................................ 62
3.2.4 Sử dụng kháng sinh trên bệnh án phẫu thuật ....................................... 64
3.2.5 Về ADR của kháng sinh ...................................................................... 66
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ............................................................................................ 67
4.1 Về cơ cấu thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong bệnh án nội trú tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016 ....................................................... 68
4.1.1 Các chỉ số tổng quát ............................................................................. 68
4.1.2 Phân tích thuốc kháng sinh đã được chỉ định trong bệnh án nội trú ... 69
4.2 Về thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú............................ 73
4.3 Hạn chế của đề tài ...................................................................................... 77
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
KS
Kháng sinh
KSĐ
Kháng sinh đồ
BA
Bệnh án
KSDP
Kháng sinh dự phòng
DPPT
Dự phòng phẫu thuật
BV
Bệnh viện
DDD
Defined Daily Dose
DMT
Danh mục thuốc
DMTTY
Danh mục thuốc thiết yếu lần V
THHM
Khoa Tạo hình hàm mặt
TMH
Khoa Tai Mũi Họng
WHO
World Health Organization
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [3].................................................. 3
Bảng 1.2 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh[3]........................................ 7
Bảng 1.3 Tóm tắt một số nghiên cứu về tình tình tiêu thụ kháng sinh trên thế giới ..... 10
Bảng 1.4 Tóm tắt một số nghiên cứu về chỉ định kháng sinh trong .............................. 14
Bảng 1.5 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016 ....... 22
Bảng 2.6 Số bệnh án cần lấy theo khoa phòng................................................................ 26
Bảng 2.7 Tóm tắt nội dung nghiên cứu ........................................................................... 28
Bảng 2.8 Các biến số nghiên cứu ..................................................................................... 29
Bảng 2.9 Tiêu chí đánh giá chỉ định kháng sinh so với kết quả KSĐ ........................... 33
Bảng 2.10 Tổng hợp hướng dẫn điều trị viêm phổi ........................................................ 33
Bảng 2.11 Các chỉ số trong nghiên cứu ........................................................................... 35
Bảng 3.12 Phân loại chẩn đoán theo mã ICD ................................................................. 37
Bảng 3.13 Phân loại bệnh án có phẫu thuật và không phẫu thuật.................................. 38
Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý.................................................... 39
Bảng 3.15 Thời gian nằm viện theo khoa phòng ............................................................ 39
Bảng 3.16 Thời gian điều trị bằng kháng sinh theo khoa phòng ................................... 40
Bảng 3.17 Tỷ lệ thời gian điều trị kháng sinh so với thời gian nằm viện ...................... 41
Bảng 3.18 Chí phí sử dụng kháng sinh ........................................................................... 41
Bảng 3.19 Tỷ lệ thuốc kháng sinh trong DMT bệnh viện ............................................. 42
Bảng 3.20 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo DMT thiết yếu ............................................. 43
Bảng 3.21 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu trúc .......................................................... 43
Bảng 3.22 Cơ cấu thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 2,3....................................... 44
Bảng 3.23 Ba kháng sinh có giá trị sử dụng lớn nhất ..................................................... 45
Bảng 3.24 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ ........................................ 46
Bảng 3.25 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ................................................... 47
Bảng 3.26 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên biệt dược gốc và generic ........................ 47
Bảng 3.27 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên INN và tên thương mại .......................... 48
Bảng 3.28 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo phân loại thuốc (*)........................................ 49
Bảng 3.29 DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh........................................... 49
Bảng 3.30 DDD/100 ngày nằm viện của KS cephalosporin thế hệ 2, 3 ....................... 50
Bảng 3.31 Số kháng sinh trung bình trong bệnh án theo khoa phòng ........................... 51
Bảng 3.32 Phân loại bệnh án theo số phác đồ kháng sinh.............................................. 53
Bảng 3.33 Chẩn đoán và các phác đồ của bệnh án sử dụng 4 phác đồ kháng sinh ...... 53
Bảng 3.34 Chẩn đoán và các phác đồ của bệnh án sử dụng 3 phác đồ kháng sinh ...... 54
Bảng 3.35 Số kháng sinh trong 1 phác đồ ....................................................................... 55
Bảng 3.36 Cáckiểu phối hợp kháng sinh gặp trong nghiên cứu .................................... 56
Bảng 3.37 Các chẩn đoán của bệnh án điều trị kháng sinh phối hợp ............................ 58
Bảng 3.38 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị kháng sinh xuống thang ............................... 59
Bảng 3.39 Các kiểu xuống thang kháng sinh trong nghiên cứu .................................... 59
Bảng 3.40 Tỷ lệ bệnh án viêm phổi lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn điều trị ...... 62
Bảng 3.41 Tỷ lệ bệnh án làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ .............................. 62
Bảng 3.42 Phân bố xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ theo khoa phòng .................. 63
Bảng 3.43 Đánh giá sự phù hợp của chỉ định kháng sinh với kết quả kháng sinh đồ .. 64
Bảng 3.44 Tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh DPPT đúng thời điểm ........................... 65
Bảng 3.45 Tỷ lệ bệnh án PT sử dụng KS trong 24 giờ................................................... 65
Bảng 3.46 ADR nghi ngờ của kháng sinh ....................................................................... 66
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện ....................................................................... 21
ĐẶT VẤN ĐỀ
Penicillin, kháng sinh đầu tiên và hơn 100 loại kháng sinh khác là những
vũ khí chính của bác sĩ trong cuộc chiến chống lại các bệnh nhiễm khuẩn.
Kháng sinh tạo ra một cuộc cách mạng trong y học, chữa trị những nhiễm khuẩn
đe dọa tính mạng và ngăn ngừa nhiều ca tử vong mà trước đó không thể tránh
khỏi.
Tuy nhiên, chỉ sau một thời gian ngắn sử dụng, nhiều vi khuẩn đã trở nên
đề kháng với thuốc, kháng sinh bị mất hiệu lực trên một số bệnh. Một số vi
khuẩn thậm chí còn kháng với tất cả các loại kháng sinh. Các chủng vi khuẩn
kháng thuốc này đã và đang lan rộng trên toàn cầu. Kỷ nguyên hậu kháng sinh,
khi mà những nhiễm khuẩn thông thường và những vết thường nhẹ có thể giết
người, đang hiện hữu và thách thức con người.
Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kháng kháng sinh là hệ quả tất yếu của
việc sử dụng kháng sinh, bất kể hợp lý hay không hợp lý. Vậy làm thế nào để
ngăn chặn sự lan rộng của chủng vi khuẩn kháng thuốc? Tổ chức y tế thế giới đã
phát động chiến dịch toàn cầu về kiểm soát sử dụng kháng sinh. Tại Việt Nam,
Bộ Y tế đã ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" và " Hướng dẫn thực hiện
quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện" nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh
hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn của kháng sinh, giảm chi phí chữa
bệnh và giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc.
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam CuBa là chuyên khoa đầu ngành Tai Mũi
Họng và Răng Miệng trên địa bàn Hà Nội. Tại đây, kháng sinh là một nhóm
thuốc quan trọng, được sử dụng hầu hết ở tất cả các khoa phòng có phẫu thuật
và không phẫu thuật. Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện rất được ban
giám đốc quan tâm. Tuy nhiên hiện nay, chưa có một nghiên cứu nào đưa ra cái
nhìn tổng quát về sử dụng kháng sinh của bệnh viện theo bộ tiêu chí của WHO
và của Bộ Y tế Việt Nam đưa ra.
1
Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng kê đơn kháng sinh tại
bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Phân tích thực trạng sử
dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam
CuBa năm 2016" với hai mục tiêu:
1. Phân tích cơ cấu thuốckháng sinh đã được sử dụng trong bệnh án nội
trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016.
2. Phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội
trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016.
Từ đó làm rõ những vấn đề bất cập, tồn tại trong vấn đề chỉ định, sử dụng
kháng sinh và đề xuất những giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng
sinh tại bệnh viện.
2
Chương I: TỔNG QUAN
1.1 Kháng sinh và các chỉ số về sử dụng kháng sinh
Năm 2015, Bộ Y tế Việt Nam ban hành Quyết định 780/2015/QĐ-BYT về
“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, năm 2016, ban hành Quyết định
772/2016/QĐ-BYT về “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện”. Hai tài liệu này trở thành tài liệu chính, hướng dẫn sử dụng kháng
sinh và thực hành quản lý sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện.
1.1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.1.1.1
Định nghĩa kháng sinh
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm,
Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3]
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn
nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.
1.1.1.2
Phân loại kháng sinh
Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau
Bảng 1.1Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [3]
STT
Phân nhóm
Tên nhóm
Các penicilin
Các cephalosporin
1
Carbapenem
Beta-lactam
Monobactam
Các chất ức chế betalactamase
2
Aminoglycosid
3
STT
Phân nhóm
Tên nhóm
3
Macrolid
4
Lincosamid
5
Phenicol
Thế hệ 1
6
Tetracyclin
Thế hệ 2
Glycopeptid
7
Peptid
Polypetid
Lipopeptid
Thế hệ 1
8
Quinolon
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2,
3, 4
Các nhóm kháng sinh
khác
9
Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitroimidazol
Theo báo cáo của Cục quản lý dược, kháng sinh là nhóm thuốc có các
hoạt chất đăng ký lưu hành tại Việt Nam nhiều nhất tính đến tháng 10 năm
2015.Cụ thể, trong 5 hoạt chất có nhiều số đăng ký nhất thì có đến 03 hoạt chất
chất kháng sinh là ofloxacin, cefuroxim và cefpodoxim. Số lượng số đăng ký
của ofloxacin đứng thứ 2 (481 số đăng ký) chỉ sau acetaminophen[6].
1.1.1.3
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
a. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
4
+ Lựa chọn kháng sinh dựa trên hai yếu tố người bệnh và đối tượng gây
bệnh.Yếu tố người bệnh bao gồm tuổi, tiền sử, tình trạng có thai, cho con
bú… Yếu tố vi khuẩn bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn đối
với kháng sinh.
+ Liều kháng sinh: Phụ thuộc yếu tố người bệnh như trẻ em, người già,
chức năng gan thận…[3].
b. Sử dụng kháng sinh dự phòng
+ Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các trường hợp
thuộc loại sạch nhiễm.
Đối với phẫu thuật thuộc loại nhiễm và bẩn: kháng sinh đóng vai trò điều
trị, kháng sinh không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã có
phát triển [3].
+ Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng
Kháng sinh có phổ tác dụng trên chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn
tại vết mổ cũng như tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương. Kháng sinh ít
hoặc không gây tác dụng phụ. Chi phí cho kháng sinh phẫu thuật phải ít hơn chi
phí cho kháng sinh điều trị [3].
+ Liều kháng sinh dự phòng: liều kháng sinh dự phòng tương đương với
liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [3]. Theo hướng dẫn thực hành lâm
sàng sử dụng kháng sinh phẫu thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ thì cần phải lưu ý
điều chỉnh liều đối với bệnh nhân béo phì [27]. Tương tự như vậy, theo tổ chức
Clinic cleveland thì liều Cefazolin nên cân nhắc là 2g đối với bệnh nhân trên
100kg [34].
+Đường dùng thuốc: Đường tĩnh mạch thường được sử dụng do nhanh
chóng đạt nồng độ thuốc trong máu và tế bào.
+ Thời điểm dùng thuốc
5
Tốt nhất trước thời điểm rạch dao 60 phút[3], [27]. Riêng Vancomycin và
Ciprofloxacin dùng trước 1 giờ và hoàn thành việc truyền trước khi rạch dao [3].
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu
thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ và Clinic cleveland thì Vancomycin và
Fluoroquinolon được sử dụng trong vòng 1 đến 2 giờ trước phẫu thuật [27], [34]
Cephalosporin tiêm tĩnh mạch tiêm 3-5 phút ngay trước phẫu thuật và đạt
nồng độ cần thiết ở da sau vài phút[3].
c. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn
học do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không có kết quả nhưng có
bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn.
Lưu ý lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác
nhân gây bệnh. Thường xuyên cập nhật độ nhạy của vi khuẩn trong khu vực [3].
Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá
lạilâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [3], [34].
d. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học
Theo hướng dẫn kê đơn kháng sinh của Cơ quan thuốc và sức khỏe Đan
Mạch, việc lấy mẫu vi sinh được khuyến cáo trước khi bắt đầu sử dụng kháng
sinh trên bệnh nhân [35].
Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng
sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và
có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. Ưu tiên
sử dụng kháng sinh đơn độc. Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng
minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác
dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh
để giảm kháng thuốc [3], [35].
e. Lựa chọn đường đưa thuốc
6
Đường uống được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ. Chỉ dùng
đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng, hoặc cần đạt
nồng độ thuốc trong máu cao mà đường uống không đạt được, nhiễm khuẩn
trầm trọng, diễn biến nhanh. Tuy nhiên cần xem xét chuyển đường uống ngay
khi có thể [3].
f. Độ dài đợt điều trị
Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và
sức đề kháng của người bệnh. Thông thường đợt điều trị thường từ 7-10 ngày.
Đối với một số kháng sinh có thời gian bán thải dài thì đợt điều trị có thể từ 3-5
ngày. Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng tính kháng thuốc, tăng
nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn và chi phí cho người bệnh [3].
g. Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh
Tất cả các kháng sinh đều có những tác dụng không mong muốn nhất định,
do đó cần cân nhắc trước khi kê đơn. Các phản ứng quá mẫn đều liên quan đến
tiền sử dị ứng của người bệnh do đó cần khai thác tiền sử dị ứng và tiền sử dùng
thuốc của bệnh nhân trước khi chỉ định. Lưu ý điều chỉnh liều đối với bệnh nhân
suy giảm chức năng gan thận khi cần thiết.
Bảng 1.2 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh[3]
M
I
N
D
Microbiology guides wherever
possible
Indication should be evidencebased
Narrowest spectrum required
Dosage appropriate to the site
andtype of infection
M
Minimum duration of therapy
E
Ensure monotherapy in most
situation
Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi
nào có thể
Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng
Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết
Liều lượng phù hợp với loại nhiễm
khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn
Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu
quả
Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các
trường hợp
7
1.1.2 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh
Dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của Tổ chức y tế thế giới, nhằm
đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế
và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã đưa ra bộ chỉ
số về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Bộ chỉ số này bao gồm 17 chỉ số,
trong đó 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến kê đơn, 2 chỉ số
liên quan đến chăm sóc bệnh nhân và 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ.Tài
liệu cung cấp công cụ cho Hội đồng thuốc và điều trị, các nhà quản lý tại các
nước điều tra xác định vấn đề trong sử dụng kháng sinh tại địa phương
mình[48].
Tùy theo hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh viện, các nhà nghiên cứu, quản lý
có thể lựa chọn các chỉ số phù hợp để tiến hành đánh giá.
Các chỉ số liên quan đến kê đơn
- Tỷ lệ % các bệnh nhân nằm viện được kê một hoặc nhiều kháng
sinh.
- Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê cho một bệnh nhân
điều trị nội trú.
- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê nằm trong danh mục thuốc
bệnh viện.
- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê cho bệnh nhân
điềutrị nội trú.
- Số ngày trung bình bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh.
- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng
trước mổ.
- Tỷ lệ % bệnh nhân viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng
dẫn điều trị chuẩn.
- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê theo tên gốc
Các chỉ số liên quan đến chăm sóc bệnh nhân
8
- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định.
- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng
sinh.
Các chỉ số bổ sung
- Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trên tổng số bệnh nhân được điều
trị bằng kháng sinh.
Theo "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh
viện"của Bộ Y tế, các chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh bao gồm:
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn.
- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh
cụ thể.
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm
sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [5].
1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới
1.2.1.1
Thực trạng tiêu thụ kháng sinh trên thế giới
Kháng kháng sinh không phải là một căn bệnh mới xuất hiện, nó đã được
sớm nhận ra cùng với những nghiên cứu khoa học và những đe dọa đến hiệu quả
điều trị. Sự nở rộ của các dòng kháng sinh và các kháng sinh mới trong những
năm 1950 đến 1980 cho thế giới tin rằng mình luôn đi trước vi khuẩn gây bệnh.
9
Tuy nhiên trong những năm gần đây, cùng với sự cạn kiệt các kháng sinh mới,
vấn đề kháng kháng sinh trở thành hiểm họa nóng bỏng đe dọa toàn cầu.
Theo báo cáo của WHO, các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu chảy
và AIDS, sởi và bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới chiếm
khoảng 85% tổng số nguyên nhân tử vong [54].
Một số nghiên cứu về tình hình tiêu thụ kháng sinh nói được tóm tắt trong
bảng sau:
Bảng 1.3 Tóm tắt một số nghiên cứu về tình tình tiêu thụ kháng sinh trên
thế giới
STT
Tác giả
1
1. Van
Boeckel
TP[23]
2
Vaccheri
A và cộng
sự [21]
4
Young
Kyung
Yoon và
cộng sự
Năm
Địa
điểm
NC
Mẫu
Dữ liệu
bán hàng
của các
công ty
và bệnh
viện
trong 10
năm
Tóm tắt kết quả nghiên cứu
Từ năm 2000 đến năm 2010, tiêu
thụ thuốc kháng sinh tăng 36%.
Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc
2000và Nam Phi đóng góp 76% mức
Toàn cầu
2010
tăng này. Có tăng tiêu thụ
carbapenems
(45%)
và
polymixins (13%), hai phân nhóm
kháng sinh cuối cùng.
- Mức tiêu thụ kháng sinh là 16,5
DDD/1000
người/ngày
tại
Ravena và 10,4 DDD/1000
người/ ngày tại Funen.
Thông
- Sử dụng kháng sinh tiêm
tin về sử
(cephalosporin thế hệ 3 và
dụng
Ravena
aminoglycosid) chiếm 4% DDDs
kháng
và Funen
tại Italya, kháng sinh tiêm tại Đan
sinh tại 3
Mạch không đáng kể.
bệnh
- Penicillin phổ hẹp được sử dụng
viện.
chủ yếu tại Đan Mạch trong khi
tại Italia chủ yếu sử dụng
penicillin phổ rộng, macroid và
fluoroquinolon
Dữ liệu - Lượng tiêu thụ toàn bộ kháng
2008bảo hiểm sinh từ 21,68 đến 23,12 DDD/100
Hàn Quốc
2012
y tế và người/ngày.
dịch vụ - Xu hướng tăng sử dụng các
10
STT
Tác giả
Năm
Địa
điểm
NC
[55]
2. Jonathan
Cooke và
5
cộng
sự[40]
6
3. Dumartin
C và cộng
sự [32]
7
4. Elena
Buccellato
[31]
20082013
Anh
Mẫu
Tóm tắt kết quả nghiên cứu
toàn
quốc
kháng sinh cephalosporin thế hệ
3,
các
carbapenem
và
glycopeptid.
98%
bệnh
viện tại
Anh
được đưa
vào
nghiên
cứu với
trên 50
triệu
bệnh
nhân.
- Giảm sử dụng cephalosporin thế
hệ 1 và 2. Ngược lại các coamoxiclav,
carbapenems
và
piperacillin/tazobactam tăng lần
lượt là 60,1%, 61,4% và 94,8%.
- Mức độ sử dụng kháng sinh dao
động lớn tại mỗi mô hình bệnh
viện từ 60 DDD/1000 bệnh
530 bệnh nhân/ngày ở các cơ sở chăm sóc
viện với dài hạn đến 633 DDD/1000 bệnh
khoảng nhân/ngày ở các bệnh viện tâm
2007
Pháp
40 triệu thần.
bệnh
- Loại kháng sinh được sử dụng
nhân
phổ biến cũng khác nhau tập
trung vào Penicillin phối hợp các
chất ức chế beta lactamase,
Glycopepide và carbapenem.
-Sử dụng kháng sinh tăng không
Tất cả
đáng kể 35,60 DDD/100 ngày
các bệnh
giường năm 2004 đến 42,39
nhân 0DDD/100 ngày giường.
14 tuổi
Penicillin và các thuốc ức chế βkhám
Emilialactamase là nhóm điều trị đầu
2004bệnh tại
Romagna,
tiên.
2011
các bệnh
Italia
- Đường uống là đường dùng phổ
viện
biến nhất 53,67%, đường tiêm chỉ
thuộc
chiếm 46,32%.
Emilia- Penicillin và các thuốc ức chế βRomagna
lactamase là nhóm điều trị đầu
tiên.
11
Nghiên cứu trên dữ liệu bán hàng của các công ty dược phẩm và dữ liệu
tại các quốc gia trên thế giới trong vòng 10 năm từ năm 2000-2010 cho thấy.
Mức độ tiêu thụ kháng sinh năm 2010 tăng hơn 30% so với năm 2000. Đồng
thời xu hướng tăng sử dụng các kháng sinh carbapenem (45%) và kháng sinh
polymixins (13%) được thể hiện rõ[51]. Năm 2014, theo báo cáo Tóm tắt dữ liệu
sử dụng kháng sinh trên toàn Châu Âu của Trung tâm Châu Âu về phòng chống
và kiểm soát dịch bệnh, số liệu sử dụng kháng sinh carbapenem và polymixins
tăng rõ rệt so với giai đoạn 2009 -2013[36].
Xu hướng sử dụng kháng sinh tại Italia trong giai đoạn 2004-2011 cho
thấy, trên đối tượng trẻ em độ tuổi từ 0 - 14 tuổi, các kháng sinh nhóm
penicillins phối hợp với chất ức chế betalactamse được ưu tiên sử dụng [31].
Kết quả này cũng tương đồng với ghi nhận trong một nghiên cứu khác tại Tây
Ban Nha, Penicillin được sử dụng phổ biến nhất (73%) [46]. Trong khi đó,
nghiên cứu của Jonathan Cooke và cộng sự được thực hiện trên 98% bệnh viện
trên lãnh thổ nước Anh trong giai đoạn 2008-2013 lại chỉ ra xu hướng tăng sử
dụng các kháng sinh phổ rộng, kháng sinh thế hệ mới như co-amoxiclav
(60,1%), carbapenems (61,4%) và piperacillin/tazobactam 94,8%)[40].
Tại Châu Á, xu hướng tăng sử dụng kháng sinh phổ rộng cũng được nhiều
nghiên cứu chỉ ra. Nghiên cứu thuần tập của Young Kyung Yoon và cộng sự
được thực hiện tại Hàn Quốc từ năm 2008 đến năm 2012 cho thấy các kháng
sinh cephalosporin thế hệ 3 và carbapenem tăng sử dụng [55]. Tại Singapo,
kháng sinh carbapenem cũng tăng sử dụng [43].
Liều DDD được dùng để so sánh mức độ sử dụng kháng sinh ở các quốc
gia, các vùng khác nhau, không phụ thuộc vào dạng đóng gói cũng như loại
kháng sinh. Các nghiên cứu về liều DDD trên thế giới cho thấy có sự dao động
rất lớn ở các bệnh viện trên cùng quốc gia, cũng như ở các quốc gia khác nhau.
12
Nghiên cứu của Dumartin C. và cộng sự được thực hiện tại Pháp trên 530
bệnh viện với khoảng 40 triệu bệnh nhân cho thấy, mức độ tiêu thụ kháng sinh
dao động lớn tại mỗi mô hình bệnh viện từ 60 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở các
cơ sở chăm sóc dài hạn đến 633 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở các bệnh viện tâm
thần [32]. Dữ liệu về kháng sinh được sử dụng trên 25 bệnh viện tại các nước
Ai Cập, Jordan, Lebanon, Malta, Tunisia và Thổ Nhĩ Kỳ chỉ ra mức độ sử dụng
kháng sinh trung bình là 112 DDD/100 ngày giường ( khoảng dao động từ 84428 DDD/100 ngày giường) [28].
Năm 2013, theo báo cáo của ECDC (cơ quan kiểm soát dịch bệnh Châu
Âu), dữ liệu sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Châu Âu là 2 DDD/1000 bệnh
nhân/ngày, dao động từ 1DDD (tại Hà Lan) đến 2,8DDD (tại Phần Lan) trên
1000 bệnh nhân mỗi ngày[36].
Tại Singapo, mức độ tiêu thụ kháng sinh tăng từ 233,12 DDD/1000 bệnh
nhân nội trú/ngày năm 2006 đến 254,38 DDD/1000 bệnh nhân nội trú/ngày năm
2010[43]. Trong khi đó tại Trung Quốc, sau chiến lược quản lý sử dụng kháng
sinh, mức tiêu thụ kháng sinh giảm từ 76,6 DDD/100 xuống còn khoảng 30
DDD/100 ngày giường năm 2014 [30]. Tuy nhiên, mức tiêu thụ này vẫn còn cao
hơn Singapo vào năm 2010.
1.2.1.2
Thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú trên thế giới
Để có một bức tranh tổng quát về mô hình sử dụng kháng sinh tại các
nước đang phát triển, ba nghiên cứu được thực hiện tại các bệnh viện, bốn
nghiên cứu tại cơ sở chăm sóc sức khỏe công cộng và 6 nghiên cứu được thực
hiện trên cả 2 nơi về vấn đề kê đơn kháng sinh tại các nước đang phát triển. Đối
tượng kê đơn là các bác sỹ, chuyên gia y tế trong bệnh viện, các dược sỹ, y tá,
nữ hộ sinh.Tỷ lệ kê đơn kháng sinh dao động lớn từ 19% ở cơ sở chăm sóc y tế
ban đầu tại Ấn Độ đến 97% trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính
theo một nghiên cứu ở Trung Quốc. Sự dao động này cho phép rút ra kết luận về
13
thực trạng kê đơn kháng sinh tại các nước phi công nghiệp. Phần lớn các nghiên
cứu chỉ ra rằng việc kê đơn kháng sinh diễn ra thường xuyên, các thuốc kháng
sinh đắt tiền không cần thiết nhưng thường xuyên được lựa chọn. Điều này đúng
với các đối tượng kê đơn, từ nhân viên y tế ở vùng nông thôn cho đến bác sỹ tại
các bệnh viện chuyên khoa lớn [25].
Một số nghiên cứu về chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú được tóm
tắt trong bảng sau:
Bảng 1.4 Tóm tắt một số nghiên cứu về chỉ định kháng sinh trong
điều trị nội trú
STT
Tác giả
Năm
Địa điểm
NC
Mẫu
1
Versporten
A và cộng 2012
sự [52]
17.693
trẻ em
và
sơ
sinh
226 bệnh nhận
viện tại kháng
41 quốc sinh vào
gia
thời
điểm 8
giờ
trong 1
ngày
2
Terry Green
và cộng sự 2009
[50]
14 bệnh
viện tại
Afganista
n
3
Brice
Amadeo
[29]
32 bệnh Tất cả
viện của các
21 nước bệnh
2008
Dữ liệu
về bệnh
nhân
điều trị
14
Tóm tắt kết quả nghiên cứu
- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh là 37,6%
- Kháng sinh phổ rộng được sử dụng
phổ biến, chủ yếu là ceftriaxon (Đông
Âu 31,35%, Châu Á 13,0%, Nam Âu
9,8%) và meropenem.
- Đường tiêm được sử dụng phổ biến
tại Châu Á 88%, Châu Mỹ Latinh
81%, Châu Âu 61%.
- Các bằng chứng cho việc chỉ định
kháng sinh thấp nhất tại Mỹ Latinh
52%.
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật dài hơn 24 giờ cao từ
78%-84%.
- Tỷ lệ chỉ định kháng sinh 90%
- Tỷ lệ sử dụng cephalosporin thế hệ
3 là 49,7%
- Tỷ lệ kháng sinh đồ được thực hiện
0%
- Bệnh nhân viêm phổi được chỉ định
đúng phác đồ là 0%
- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh trung bình
là 32% (dao động từ 17-100%).
- Đường tiêm chiếm 82% trường hợp
STT
4
5
6
Tác giả
Năm
Địa điểm
Mẫu
NC
Châu Âu nhân sử
dụng
kháng
sinh tại
một thời
điểm
trong
ngày.
Tóm tắt kết quả nghiên cứu
chỉ định điều trị và 63% trường hợp
dự phòng.
- Cephalosporin thế hệ 3 được chỉ
định nhiều nhất (18%).
- Tỷ lệ phối hợp kháng sinh cao 37%.
- Lý do chỉ định kháng sinh là nhiễm
khuẩn và dự phòng phẫu thuật.
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật kéo dài quá 24 giờ là 67%.
- Tỷ lệ chỉ định kháng sinh 25,5%.
Dữ liệu - Kháng sinh được chỉ định nhiều
sử dụng nhất
là
cefuroxim
(14,3%),
Sonja
132 bệnh kháng
cifprofloxacin (9,8%) và ceftriaxon
Hansen và
2011 viện tại sinh của (7,5%).
cộng
sự
Đức
41.539 - Sử dụng kháng sinh có bằng chứng
[22]
bệnh
khoảng 73%.
nhân
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật kéo dài hơn 24 giờ là 70%.
Tất cả
các
- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh trung bình
bệnh
6
bệnh
là 37,6%.
Masoko
nhân
2011 viện tại
- Chi phí kháng sinh chiếm 69,1%
Ntšekhe[45]
điều trị
Lesotho
tổng chi phí các loại thuốc
ngày
11, 21
2011
452 trẻ viêm phổi được đưa vào
nghiên cứu. Trong đó 26,10% trẻ
Trẻ em được điều trị kháng sinh theo kinh
Tháng
từ
1 nghiệm ngay từ đầu. Phần lớn
(62,17%) trẻ em được sử dụng
10/20
tháng
Fonseca
Các bệnh
10 và
đến 5 ampicillin, kế tiếp là ampicillin kết
Lima
viện nhi
hợp với gentamycin.
tháng
tuổi
EJ[37]
tại Brazil
9/201
nhập
- 29,6% phác đồ ban đầu bị thay thế,
3
viện tai phần lớn thay thế ampicillin bằng
Brazil
oxacillin
kết
hợp
với
chloramphenicol.
- Thời gian nằm viện trung bình là 8,5
15
STT
Tác giả
Năm
Địa điểm
NC
Mẫu
Tóm tắt kết quả nghiên cứu
ngày
Sử dụng kháng sinh cần tuân thủ nguyên tắc lựa chọn kháng sinh phổ hẹp
nhất, có tác dụng trên chủng vi khuẩn gây bệnh nhằm mục đích giảm thiểu chi
phí cho bệnh nhân, đồng thời giảm nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn đa
kháng thuốc. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây lại chỉ ra thực tế ngược lại. Các
kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3, các quinolons… được sử dụng
rất phổ biến. Tỷ lệ chỉ định ceftriaxon cao nhất ở Đông Âu (31,35%) sau đó là
Châu Á với 13,0%[52] trong một nghiên cứu qui mô lớn bap gồm 41 quốc gia
trên khắp thế giới. Tại Tây Ban Nha tỷ lệ này là 66% [42].Nghiên cứu khác tại
Ugada cũng cho thấy ceftriaxon được sử dụng nhiều nhất 66% sau đó là
metronidazol 41% [41].
Tại Châu Âu, cephalosporin thế hệ 3 được chỉ định nhiều nhất (18%) [29].
Nghiên cứu khác được thực hiện tại Mỹ, với cơ sở dữ liệu của 183 bệnh viện,
quinolon là nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 14,1%, các
glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp (11%), các cephalosporin thế hệ 3
(10,5%) [24].
Đánh giá về đường sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú, các nghiên
cứu đều cho thấy, đường tiêm là đường được sử dụng phổ biến, đặc biệt là trên
đối tượng trẻ em. Nghiên cứu của Versporten A và cộng sự cho thấy, các quốc
gia Châu Á sử dụng đường tiêm cao nhất (88%), sau đó là Châu Mỹ Latinh
81%, và Châu Âu 61% [52].
Sử dụng kháng sinh đơn độc (monotherapy) cũng là một khuyến cáo đối
với hầu hết các trường hợp điều trị nhằm làm giảm tương tác thuốc. Một nghiên
cứu cắt ngang tại một thời điểm trên qui mô 21 quốc gia cho thấy tỷ lệ phối hợp
kháng sinh trong điều trị rất cao (37%) [29].
16
