Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi, bệnh viện c thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC THÌN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC THÌN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý-Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thành Hải

Thời gian thực hiện: 5/2017 – 9/2017

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS.
Nguyễn Thành Hải - Bộ môn Dược lâm sàng, người đã dành nhiều thời
gian, tâm huyết để hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý
giá trong suốt thời gian thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp trong Bệnh viện
C tỉnh Thái Nguyên đã tận tình hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong thời gian
nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng
đã giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình hoàn thành luận văn. Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo
Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy và truyền đạt cho
tôi nhiều kinh nghiệm, nhiều kiến thức bổ ích trong thời gian học tập tại
trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, ông bà và người thân
trong gia đình tôi đã nuôi dạy tôi trưởng thành, luôn nâng đỡ và cho tôi
nhiều bài học quý giá trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2017
Học viên

Nguyễn Đức Thìn


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM .............3
1.1.1. Tình hình dịch tễ.........................................................................................3
1.1.2. Định nghĩa ..................................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh ...............................................................................3
1.1.4. Chẩn đoán ...................................................................................................6
1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM...............................................................................................................8
1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp gây VPCĐ
ở trẻ em .................................................................................................................8
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ...............................................................12
1.2.3. Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em ...................14
1.2.4. Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em
............................................................................................................................17
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM ......................................................................................18
1.3.1. Trên thế giới .............................................................................................18
1.3.2. Tại Việt Nam ............................................................................................20
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................22
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................22


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................22
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu ..................................................................22

2.2.3. Thu thập số liệu ........................................................................................23
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................23
2.2.5. Một số tiêu chuẩn để đánh giá kết quả thu được trong nghiên cứu .........25
2.2.6. Xử lý số liệu .............................................................................................26
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................27
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN .............27
3.1.1. Kết quả lấy mẫu ........................................................................................27
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................................27
3.1.3. Đặc điểm vi khuẩn ....................................................................................31
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN ................................32
3.2.1. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh ..................................32
3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân .........................................32
3.2.3. Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng theo khuyến cáo.........................................41
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................44
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi tại
khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên ....................... Error! Bookmark not defined.
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân ..............................................................44
4.1.2. Bàn luận về đặc điểm vi khuẩn ................................................................47


4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi,
Bệnh viện C Thái Nguyên ........................................ Error! Bookmark not defined.
4.2.1. Bàn luận về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh ...................................47
4.2.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ......................49
4.2.3. Bàn luận về tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng thuốc theo khuyến cáo ...............................55
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................58

KẾT LUẬN ............................................................................................................58
ĐỀ XUẤT ..............................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu

Tên đầy đủ

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

NCVK

Nuôi cấy vi khuẩn

HDSD

Hướng dẫn sử dụng

TB

Tiêm bắp

TM

Tĩnh mạch

VP

Viêm phổi

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em ........8
Bảng 1.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. pneumoniae ở một số bệnh viện tại Việt
Nam [2], [12] ...............................................................................................................9
Bảng 1.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. influenzae tại Bệnh viện đa khoa Thành
phố Cần Thơ [12] ......................................................................................................10
Bảng 1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. aureus tại các bệnh viện [23]....................11
Bảng 1.5. Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi [5] ......................................17
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [4] .........25
Bảng 3.1. Đặc điểm về độ tuổi của bệnh nhân ..........................................................27
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới tính ...........................................................28
Bảng 3.3. Phân bố mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo độ tuổi ...........................28
Bảng 3.4. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng ...............28
Bảng 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm ............................................................30

Bảng 3.6. Số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhân ...........................................30
Bảng 3.7. Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm..................................................30
Bảng 3.8. Tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn .........................31
Bảng 3.9. Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh ..................................................32
Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng kháng sinh của bệnh nhân ..............................................32
Bảng 3.11. Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân ...................................33
Bảng 3.13. Số lượng nhóm kháng sinh khác nhau dùng cho một bệnh nhân ...........33
Bảng 3.14. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh khởi đầu .............................................34
Bảng 3.15. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị.........35
Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh .......................37
Bảng 3.17. Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng ..38
Bảng 3.18. Số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh khảo sát ...............................39
Bảng 3.19. Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện .......................40
Bảng 3.20. Tác dụng không mong muốn xảy ra trong quá trình điều trị ..................41


Bảng 3.21. Tỉ lệ bệnh nhân được kê phác đồ kháng sinh ban đầu hợp lý.................41
Bảng 3.22. Tỉ lệ đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp khuyến cáo .....................42


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 3.1. Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu .......................................................27
Hình 3.2. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng ...............29
Hình 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn .........................31

Hình 3.5. Tỉ lệ số kháng sinh dùng cho một bệnh nhânError!

Bookmark

not

defined.
Hình 3.6. Tỉ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu theo mức độ viêm phổi........................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm
theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực... Các
triệu chứng này thay đổi theo tuổi. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ
biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi [4].
Theo báo cáo của UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2008,
viêm phổi đã giết chết 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn tử vong của AIDS, sốt rét
và sởi cộng lại [38], [39]. Ước tính mỗi ngày có khoảng 4300 trẻ tử vong do viêm
phổi trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 20 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi [27]. Tại
Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, tỉ lệ tử vong trẻ em hàng đầu là viêm phổi,
chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân [19]. Ước tính có khoảng 20.000
trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi mỗi năm [22].
Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất để điều trị VPCĐ. Sử dụng
kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của
người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Vì vậy, lựa chọn và sử
dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm
khuẩn này.

Bệnh viện C Thái Nguyên là một Bệnh viện Đa khoa hạng I của tỉnh Thái
Nguyên. Với nguồn nhân lực dồi dào (tổng số 536 cán bộ, viên chức lao động) và
số lượng giường bệnh lớn (510 giường năm 2015) được tổ chức thành 26 khoa
phòng, bệnh viện có khả năng đáp ứng nhu cầu khám và điều trị bệnh cho đông đảo
nhân dân trên địa bàn tỉnh và một số vùng lân cận. Khoa Nhi tại Bệnh viện là một
khoa lâm sàng được quan tâm phát triển để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho
đối tượng trẻ em trong khu vực. Tuy nhiên với số lượt khám bệnh và lượng bệnh
nhân điều trị tại Khoa Nhi hàng ngày rất lớn, cùng với đội ngũ nhân viên y tế chưa
đáp ứng đủ nhu cầu chăm sóc người bệnh, vẫn còn tình trạng quá tải xảy ra, nên vấn
đề sử dụng thuốc tại khoa Nhi vẫn đang còn tồn tại nhiều điểm bất cập. Hơn nữa,


2

hiện nay bệnh viện vẫn chưa có hướng dẫn điều trị riêng, các nghiên cứu về sử dụng
kháng sinh trên bệnh nhân Nhi tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện.
Xuất phát từ thực tế trên, cùng với mong muốn có thể tìm hiểu sâu hơn về
thực trạng sử dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ em, góp phần cho hội đồng thuốc
và điều trị có hình ảnh thực tế khi triển khai các công tác hoạt động sử dụng thuốc
kháng sinh tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình
sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái
Nguyên” với hai mục tiêu cụ thể sau:
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong điều trị viêm
phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên
Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng
đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên
Từ đó đưa ra kiến nghị nhằm nâng cao hiêu quả của việc sử dụng kháng sinh,
hạn chế tác dụng không mong muốn và giảm thiểu tình trạng gia tăng kháng kháng
sinh tại khoa.

3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
1.1.1. Tình hình dịch tễ
Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh
hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm [11].
Theo thống kê của WHO (năm 2000), trung bình mỗi trẻ mắc 0,28
đợt/trẻ/năm. Ở các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nước phát
triển. Nếu chọn 15 nước có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng hàng
đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan. Việt Nam đứng thứ 9 [36].
Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000
trẻ sơ sinh sống. Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi
(không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử
vong hàng năm) [31].
Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân
hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân
tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em.
Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng
7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng
38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có
khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [39].
1.1.2. Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm
theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực... Các
triệu chứng này thay đổi theo tuổi [4].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh
Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ bao gồm: vi

khuẩn, virus, nấm và kí sinh trùng. Tần suất tương đối của các nguyên nhân gây
bệnh phổi thay đổi tùy theo hoàn cảnh mắc bệnh như tại cộng đồng, tại các nhà trẻ


4

hay tại bệnh viện. Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn
học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp VPCĐ được xác định
tác nhân gây bệnh và khoảng 50 – 70% trường hợp chua được biết đến bệnh nguyên
[3].
1.1.3.1. Vi khuẩn
Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang
phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế
cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae
(khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens...) [4], [39]
Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như
Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus... [4].
Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia
pneumoniae, Legionella pneumophila...(thường gây viêm phổi không điển hình) [4].
 Viêm phổi do phế cầu (Streptococcus pneumoniae):
S.pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em.
Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25 µm, đứng thành
cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa
đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi. Phế cầu
thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỉ lệ khá cao (40 – 70%) và gây
bệnh từ người này sang người khác [3], [11].
Theo thống kê của UNICEF cho thấy Streptococcus pneumoniae là nguyên
nhân gây ra 50% các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn thế giới. Tại Khánh
Hòa, Việt Nam năm 2005 – 2006, trong các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan

đến căn nguyên phế cầu khuẩn thì tỉ lệ mắc viêm phổi xâm lấn là 48,7/100.000 trẻ;
69% các ca trẻ nhập viện vì viêm phổi do phế cầu và 11% vì viêm màng não do phế
cầu. Một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhi dưới 5 tuổi, viêm đường hô hấp
cấp tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội năm 2003 cũng chỉ ra rằng loại vi khuẩn phân
lập được có tỉ lệ cao nhất là S. pneumoniae (35,8%) [15].


5

 Viêm phổi do Hemophilus influenzae:
H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú mẹ
và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa Đông Xuân. H. influenzae là vi khuẩn
Gram âm, chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và môi trường. Chúng có kích
thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí và đòi hỏi phải có hai
yếu tố X, V. Trong số các bệnh nhiễm trùng do H. influenzae, viêm phổi chỉ đứng
sau viêm màng não mủ [11].
H. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi. Triệu
chứng lâm sàng giống viêm phổi do phế cầu hoặc tụ cầu vàng nhưng thường khởi
phát từ từ hơn. Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ
quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp [11].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi
khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm
chiếm 68,4%; trong đó Hemophilus influenzae chiếm tỉ lệ 12,1% [20].
 Viêm phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus):
Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 – 1,0 µm, thường tụ tập
thành từng đám giống như chùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại
bào. Chủng tụ cầu vàng (S. aureus) tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so
với chủng khác [11].
Viêm phổi do tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn
đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. Bệnh thường liên

quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là
nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích
cực [11].
Tỉ lệ viêm phổi do tụ cầu vàng chiếm từ 10 – 15%. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới
12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30%). Tổn thương đặc trưng là những đám
hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ áp
xe chứa S. aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [24].


6

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi
khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương
chiếm 31,7%; trong đó S. aureus chiếm ưu thế với tỉ lệ 14,9% [20].
1.1.3.2. Virus
Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp
(Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm
Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS) [4].
Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có
thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%) [4].
1.1.3.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,
Histoplasma, Candida spp... [4].
1.1.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng
kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [4].
1.1.4.1. Dựa vào lâm sàng
Theo ngiên cứu của TCYTTG, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có
những dấu hiệu sau:
- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều

nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn
trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp
trong đó có viêm phổi
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở
trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Theo TCYTTG, ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.
+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.


7

Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút.
Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm
mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này
cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở
vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì
chưa phải rút lõm lồng ngực.
Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ
nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở
lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị
chẩn đoán.
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi, tuy
nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang.
1.1.4.2. Hình ảnh X-quang phổi
Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong
đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán

trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng
và ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào
cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp
viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện)
1.1.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống
nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét
nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình
như M. pneumoniae, Chlamydia...
Các xét nghiệm này chỉ có thể làm được tại các bệnh viện có điều kiện.


8

1.1.4.4. Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em
Khi không có điều kiện làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, một số
dấu hiệu có thể gợi ý đến tác nhân gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em như bảng sau
[14]:
Bảng 1.1. Một số dấu hiệu nhằm định hƣớng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em
Biểu hiện

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

Tuổi

< 4 tuổi

< 8 tuổi

< 1 tuổi

Khởi phát

Nhanh

Tăng dần

Nhanh

Sốt, ho, nhiễm độc,

Sốt, ho, nhiễm độc,

Sốt cao, suy hô

đau bụng

viêm tai giữa

hấp, buồn nôn, nôn

Triệu chứng

Vãng khuẩn máu,
Biến chứng

Vãng khuẩn máu,

viêm màng não, tràn

tràn dịch màng phổi

dịch màng phổi, áp xe
phổi, giãn phế quản

X-quang

Đông đặc thùy phổi
và rải rác nhu mô

Đông đặc một thùy

Bóng khí phổi, tràn
khí màng phổi, tràn
dịch màng phổi
Thâm nhiễm từng
đám, hơi thùy phổi

1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG Ở TRẺ EM
1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thƣờng gặp gây VPCĐ ở
trẻ em
1.2.1.1. Kháng kháng sinh của Phế cầu (S. pneumoniae)
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia năm 2001
về tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: các chủng
S. pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy cảm với

kháng sinh nói chung. Tỉ lệ chủng phế cầu kháng Penicilin là 8,7%. Các kháng sinh
khác cũng bị kháng với tỉ lệ cao: Clindamycin (50,0%), Erythromycin (48,8%),
Tetracyclin (45,9%), Co-trimoxazol (45,0%), Norfloxacin (20,9%), Cloramphenicol


9

(18,0%), Cephalothin (11,0%). Chưa có chủng nào kháng Ciprofloxacin nhưng tỉ lệ
giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [6].
Tại các bệnh viện ở Việt Nam, tỉ lệ phế cầu kháng thuốc cũng rất cao.
Bảng 1.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. pneumoniae ở một số bệnh viện tại
Việt Nam [2], [12]
Tên thuốc
Penicilin G

Bệnh viện Nhi đồng II (2007)

Bệnh viện đa khoa TP

(%)

Cần Thơ (2008) (%)

50,0

Ampicilin

33,3

Amoxicilin – Acid

8,3

clavulanic
Cefuroxim

12,0

Ceftriaxon

4,2

Cefotaxim

6,7

Ceftazidim

38,8

Imipenem

1,9

Gentamicin

39,6

Trimethoprim/
sulfamethoxazol

93,7

Ofloxacine

16,9

Levofloxacine

18,5

Erythromycine

94,1

86,4

51,1

Clarythromycin
Azithromycin
Vancomycin

1,0

Như vậy, phế cầu tại một số bệnh viện có tỉ lệ kháng cao đối với
Erythromycin, Penicilin G, Trimethoprim/sulfamethoxazol. Tuy nhiên vi khuẩn vẫn
còn tương đối nhạy cảm đối với Amoxicilin + Acid clavulanic, Cephalosporin thế

10

hệ 2 và 3. Các kháng sinh Imipenem, Vancomycin còn có tác dụng tốt đối với S.
pneumoniae.
1.2.1.2. Kháng kháng sinh của H. influenzae
Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng
sinh của vi khuẩn gây bệnh ở Việt Nam thì H. influenzae luôn gia tăng tính kháng
kháng sinh qua các năm, nhất là đối với Ampicilin, Gentamycin, Co-trimoxazol và
các Cephalosporin. Đây là những kháng sinh thông dụng và hiện đang được dùng
phổ biến [6], [7].
Tại bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ, qua nghiên cứu cho thấy tỉ lệ
kháng với H. influenzae là rất cao.
Bảng 1.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. influenzae tại Bệnh viện đa khoa
Thành phố Cần Thơ [12]
Tên thuốc

Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ (%)

Ampicilin

95,8

Amoxicilin – Acid clavulanic

45,7

Cefuroxim

75

Ceftriaxon

68,6

Cefotaxim

51,5

Ceftazidim

67,6

Gentamicin

68,6

Trimethoprim/ sulfamethoxazol

59,4

1.2.1.3. Kháng kháng sinh của Tụ cầu vàng (S. aureus)
Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn
gây viêm phổi tại Bệnh viện Thống Nhất năm 2003 – 2004 cho thấy đa số các
kháng sinh đã bị tụ cầu vàng kháng rất nhiều. Kết hợp kháng sinh trong quá trình
điều trị có thể là cần thiết [8].


11

Trong báo cáo về tình hình kháng kháng sinh hằng năm của Chương trình

giám sát mức độ nhạy cảm với kháng sinh cho thấy tỉ lệ kháng của S. aureus như
bảng sau:
Bảng 1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. aureus tại các bệnh viện [23]

Tên thuốc

Oxacilin

BV

BV

BV

BV

BVĐK

BVĐK

Bạch

Chợ

Nhi

VN-

Bình

Đồng

Mai

Rẫy

TW

TĐ

Định

Tháp

44,6

49,3

14,2

21,1

51,7

Cephalothin

Chủng

Tỉ lệ

thử

kháng

nghiệm

(%)

5,0

1512

38,1

0,0

289

5,2

0,8

121

0,8

1,7

518

9,8

11,7

1,7

650

29,7

12,5

1,7

289

8,0

8,8

Cefuroxim
Cefotaxim

10,8

Ceftriaxon

47,6

Cefepim

Gentamicin

31,2

Amikacin

66,0

20,1

43,2

13,6

25,4

68,8

25,0

1556

48,7

9,5

60,0

1,7

1209

32,9

53,3

32,5

1296

47,8

39,5

1550

61,2

49,4

4,1

1575

27,4

77,5

26,4

498

32,9
1,2

Clindamycin

46,0

53,0

31,6

Erythromycin

59,4

76,6

52,7

47,7

26,8

31,0

15,6

27,7

Trimethoprim/
sulfamethoxazol

Tính chung

Ciprofloxacin

34,8

13,8

Vancomycin

3,6

0,0

4,2

1,6

0,0

0,8

1563

Tổng số chủng

140

807

170

253

91

121

1582

Như vậy, tỉ lệ kháng của S.aureus đối với Cephalosporin thế hệ 3 là rất cao.
Đồng thời tỉ lệ tụ cầu vàng kháng Oxacilin cũng khá cao, đặc biệt ở 2 bệnh viện lớn
là Bạch Mai và Chợ Rẫy. Kháng sinh Vancomycin vẫn còn có tác dụng tốt đối với
S. aureus nên chỉ dùng khi tụ cầu vàng đã kháng oxacilin.


12

1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.2.2.1. Nguyên tắc chung
Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm
kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Do đó trước khi
quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng
thường qui và xét nghiệm vi khuẩn học
 Lựa chọn kháng sinh hợp lý:
Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố:

-

Vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự
đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa
chọn thích hợp.

-

Vị trí nhiễm khuẩn: Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có hoạt
lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.

-

Cơ địa bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh còn phải chú ý vào vấn đề bệnh nhân
có dung nạp tốt hay không, và cần lưu ý đến đối tượng bệnh nhân là người cao
tuổi, suy thận, suy gan hoặc trẻ nhỏ.

 Lựa chọn kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian:
Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn
nhưng nguyên tắc chung là :
-

Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở người bình
thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

-

Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10 ngày, nhưng với
nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập
thì đợt điều trị kéo dài hơn.

 Phối hợp kháng sinh hợp lý:
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề
kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề
kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh.
 Dự phòng kháng sinh hợp lý:


13

Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiêm
khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát. Trong điều trị nội khoa nên sử dụng
kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn [5].
1.2.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em
Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là các
điều trị hỗ trợ khác.
 Phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi vì [4]:
Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị,
viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong
thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa
virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác.
Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do
vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các
trường hợp viêm phổi ở trẻ em.
 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng [4]:
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào
kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy
nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
-

Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn,
đặc biệt là tại cộng đồng

-

Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất
là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào

đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng
như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết
định thích hợp.
-

Theo tuổi và nguyên nhân:

+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ
cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.


14

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H.
influenzae).
+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila... [30].
-

Theo tình trạng miễn dịch:
Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV –

AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma,
do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus,
Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn Gram-âm và
Legionella spp.
-

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú,

không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh
dưỡng nặng...thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế
cầu và H. influenzae.
-

Theo mức độ kháng thuốc:
Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có

tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn
ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi
sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý...) [30].
Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của
các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng
nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin,
gentamycin và chloramphenicol...vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng
đồng, kể cả Co-trimoxazol [18], [37]. Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc
điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
1.2.3. Hƣớng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, lựa chọn kháng
sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em được chia theo độ tuổi như sau [4]:

15

1.2.3.1. Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
-

Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng
và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc
+ Ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB
hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày.
-

Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:

+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày.
1.2.3.2. Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi
-

Viêm phổi (không nặng):
Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi

cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng:
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae
chưa kháng nhiều với thuốc này.
+ Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình
trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho
trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm

phổi nặng.
Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có
thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần
trong ngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao có
thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
-

Viêm phổi nặng:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần.
+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày.
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không
đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng
kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường