Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội bệnh viện bãi cháy, tỉnh quảng ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THANH QUỲNH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN BÃI CHÁY,
TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THANH QUỲNH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN BÃI CHÁY,
TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Đào Thị Vui

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS.
Đào Thị Vui là ngƣời thầy đã trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh,
phòng Kế hoạch tổng hợp nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà
Nội, phòng Đào tạo sau Đại học, các thầy cô chuyên ngành Dƣợc lý – Dƣợc lâm
sàng đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện trong thời gian học tập và nghiên cứu tại
trƣờng.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt tình
của gia đình, đồng nghiệp, bạn bè – những ngƣời đã luôn bên cạnh, giúp đỡ và
động viên tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2015
Học viên

Hoàng Thanh Quỳnh


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN ...................................................................................... 3

1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG............................. 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................. 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ .......................................... 4
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán ...................................................................... 7
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ........... 9
1.2.1. Đánh giá mức độ nặng của bệnh ............................................................. 9
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ........................................ 10
1.3. MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG .................................................................................... 13
1.3.1. Nhóm β – lactam ................................................................................. 13
1.3.2 Nhóm macrolid .................................................................................... 16
1.3.3. Nhóm aminoglycosid ( aminosid ) ........................................................ 17
1.3.4. Nhóm fluoroquinolon .......................................................................... 18
1.4. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ TÌNH
HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VPCĐ TẠI VIỆT NAM 20
1.4.1. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .......... 20
1.4.2. Tổng quan các nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
gây VPMPCĐ .................................................................................... 22


Chương 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 26

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 26
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 26
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................ 26
2.2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 27
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ............................................................................. 28
2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................................... 28
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị .............................. 29
2.3.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị ..................................... 29
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ .......................................... 30
2.4.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: theo thang điểm CURB65. .......... 30
2.4.2. Các yếu tố nguy cơ .............................................................................. 31
2.4.3. Các tiêu chuẩn trong đánh giá sự lựa chọn kháng sinh ............................ 31
2.4.4. Đánh giá liều dùng và nhịp đƣa đƣa thuốc ............................................. 33
2.4.5. Đánh giá hiệu quả điều trị .................................................................... 33
2.4.6. Đánh giá các tƣơng tác thuốc trong điều trị. ........................................... 34
Chƣơng 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 35

3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
............................................................................................................................... 35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính ................................................................ 35
3.1.2. Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện ................................................ 35

3.1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 ............ 36
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm ................................................ 37
3.1.5. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện .................. 38
3.1.6. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh ................................................................ 39
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ......................... 43
3.2.1 Tổng hợp các kháng sinh đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................. 43
3.2.2. Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu ...................................... 46
3.2.3. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ...................................... 49
3.2.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến việc lựa chọn loại phác đồ khởi đầu................ 50
3.2.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu ......... 52
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ............................................................................................................... 53
3.3.1. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị khởi đầu ............. 53
3.3.2. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh ............... 54
3.3.3. Đánh giá về liều dùng và nhịp đƣa thuốc ............................................... 55
3.3.4. Đánh giá về hiệu quả điều trị ................................................................ 57
3.3.5. Đánh giá các tƣơng tác thuốc trong điều trị. ........................................... 58
Chƣơng 4.

BÀN LUẬN ....................................................................................... 60

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ......................................... 60
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và mức độ nặng của bệnh ............................. 60
4.1.2. Thời gian bị bệnh trƣớc khi vào viện ..................................................... 61
4.1.3. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo ..................................................... 61
4.1.4. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện .......................................... 62
4.1.5. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh .......................................................... 63

4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ........................ 65
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ............................................. 65
4.2.2. Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu ...................................... 67
4.2.3. Đặc điểm của sự thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu ........................... 69
4.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ............................................................................................................... 70
4.3.1. Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế ........... 70
4.3.2. Đánh giá liều dùng và nhịp đƣa thuốc ................................................... 71
4.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị .................................................................... 72
4.3.4. Đánh giá các tƣơng tác thuốc trong mẫu nghiên cứu ............................... 73
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ..................................................................................... 75
1.KẾT LUẬN ......................................................................................................... 75
1.1. Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................ 75
1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị.............................................. 75
1.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị ........................................ 76
2. ĐỀ XUẤT .......................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BYT

:

Bộ Y tế

COPD

:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

C2G

:

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

:

Cephalosporin thế hệ 3

KS

:

Kháng sinh

KSĐ

:

Kháng sinh đồ

HDĐT

:

Hƣớng dẫn điều trị

NCVK

:

Nuôi cấy vi khuẩn

PĐ

:

Phác đồ

VPMPCĐ

:

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VPCĐ

:

Viêm phổi cộng đồng

VPBV

:

Viêm phổi bệnh viện


DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN
C.psittaci

:

Chlamydia psittaci

E.coli

:

Escherichia coli

H.influenzae

:

Hemophylus influenzae

H.capsulatum

:

Histoplasma capsulatum

K.pneumonia

:

Klebsiella pneumonia

M.catarrhalis

:

Moraxella catarrhalis

M.tuberculosis

:

Mycobacterium tuberculosis

P.aeruginosa

:

Pseudomonas aeruginosa

P.carrinii

:

Pneumocystis carrinii

P.cepacia

:

Pseudomonas cepacia

S.aureus

:

Staphylococcus aureus

S.pneumonia

:

Streptococcus pneumonia

S.pyogens

:

Streptococcus pyogens

VISA

:

Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus
aureus

VRSA

:

Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus

hVISA

:

heterogenous VISA


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Định hƣớng căn nguyên gây VPMPCĐ .................................................. 6
Bảng 1.2. Các nhóm kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo của các
HDĐT ............................................................................................... 11
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65. ............................. 30
Bảng 2.2. Thang điểm CURB65 .......................................................................... 30
Bảng 2.3. Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm . ............... 32
Bảng 2.4. Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo theo một số căn nguyên gây bệnh đặc
biệt . .................................................................................................. 33
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của các đối tƣợng nghiên cứu. ................................. 35
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện ................................................ 35
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng .................................................. 36
Bảng 3.4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân ............................ 36
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm ................................................ 37
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ............ 38
Bảng 3.7. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh ........................................................... 39
Bảng 3.8. Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn ................................................. 42

Bảng 3.9. Tổng hợp các kháng sinh sử dụng và đƣờng dùng ................................... 43
Bảng 3.10. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu ................................ 46
Bảng 3.11. Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ khởi đầu ....................... 47
Bảng 3.12. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu............................................... 49
Bảng 3.13. Căn cứ thay đổi phác đồ ..................................................................... 50
Bảng 3.14. Mối liên quan của một số yếu tố với việc lựa chọn loại phác đồ KS theo
kinh nghiệm ....................................................................................... 51
Bảng 3.15. Mối liên quan của một số yếu tố đến sự thay đổi phác đồ KS khởi đầu ... 52
Bảng 3.16. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu ............. 53
Bảng 3.17. Lựa chọn nhóm phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng ............ 54
Bảng 3.18. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh .................. 55


Bảng 3.19. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của các kháng sinh trong mẫu
nghiên cứu ......................................................................................... 56
Bảng 3.20. Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu .................................................. 57
Bảng 3.21. Mức độ nghiêm trọng của các tƣơng tác thuốc tra cứu đƣợc................... 58


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ................................................................... 28
Hình 3.1. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ...................... 45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumonia – CAP) là
một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhiều
nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam [2]. Bệnh có thể tiến triển nặng và gây ra
nhiều biến chứng ảnh hƣởng trực tiếp đến cuộc sống của ngƣời bệnh. Ngoài tác
nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn, bệnh có thể do các chủng virus gây ra với nguy

cơ gây bội nhiễm vi khuẩn cao [9]. Do đó, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị
viêm phổi mắc phải cộng đồng đóng vai trò rất quan trọng.
Hiện nay, tỷ lệ tử vong do bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng đang có xu
hƣớng ngày càng gia tăng do nhiều yếu tố nhƣ: ô nhiễm không khí, sự đa dạng của
các dịch bệnh với nhiều tác nhân gây bệnh mới, đặc biệt là sự thay đổi độ nhạy cảm
của những vi khuẩn thƣờng gặp do việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị, sử dụng
kháng sinh quá rộng rãi, phối hợp kháng sinh quá thƣờng xuyên một cách không
cần thiết [23]. Chính vì vậy, vai trò của đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị viêm
phổi mắc phải cộng đồng là rất quan trọng, cùng với việc xác định mô hình bệnh,
mô hình vi khuẩn để từ đó lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý. Đây đƣợc xem là
một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát mức độ kháng kháng sinh, góp
phần nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, tiết kiệm chi phí trong
điều trị.
Bệnh viện Bãi Cháy là bệnh viện hạng 2 tuyến tỉnh với quy mô 640 giƣờng
bệnh có đầy đủ các chuyên khoa. Hàng năm bệnh viện thực hiện công tác khám,
chữa bệnh cho số lƣợng lớn bệnh nhân trong và ngoài tỉnh Quảng Ninh. Xuất phát
từ thực trạng bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp, đặc biệt là viêm phổi mắc phải cồng
đồng đang có xu hƣớng gia tăng cũng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào của bệnh viện về
tình tình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài: “
Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng tại khoa nội – bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh “ với các mục tiêu
chính:

1


1. Mô tả đặc điểm của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại
khoa nội – bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh trong thời gian nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng tại khoa nội – bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh.

3. Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng tại khoa nội - bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh.
Từ đó đƣa ra đƣợc những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả của việc sử dụng
kháng sinh trong điều trị đối với bệnh lý này.

2


Chƣơng 1.

TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là hiện tƣợng nhiễm khuẩn của
nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,
tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có
thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải là trực khuẩn lao
[4], [5].
1.1.2. Dịch tễ
VPMPCĐ là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên thế giới. Ở Mỹ, bệnh là
nguyên nhân gây tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh là
nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [28]. Hàng năm khoảng 4 – 5 triệu trƣờng hợp
VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20 %) và
khoảng 45.000 ca tử vong [33]. Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở tất cả các mùa,
nhƣng tập trung nhiều nhất là vào những tháng mùa xuân và mùa đông. Bệnh có thể
xảy ra ở mọi đối tƣợng nhƣng hay gặp nhất là trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi) và
ngƣời cao tuổi. Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những ngƣời già mắc các bệnh mạn
tính nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rƣợu, đái tháo
đƣờng, hút thuốc lá [1], [27], [50]. Tuy nhiên trong những năm gần đây, dịch tễ học

của VPMPCĐ đã thay đổi, có sự gia tăng rất nhiều do các yếu tố nhƣ sự thay đổi
dân số, điều kiện kinh tế; môi trƣờng sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí
hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo
đƣờng, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn tính, suy giảm miễn
dịch…); và do có sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng nhƣ sự thay
đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thƣờng gặp (nhƣ Streptococcus pneumonia,
Heamophilus influenzae và Staphylococcus aureus).
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [2]. Riêng VPMPCĐ là một
trong những bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhất trên lâm sàng, một số nghiên cứu
ghi nhận nhƣ sau:

3


- Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi nhập
viện, chiếm 9,57% [2].
- Bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng (TP. Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710
trƣờng hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ 2,4%), có
44 trƣờng hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trƣờng hợp tử vong (chiếm
tỷ lệ 14,8%) [9].
- Nghiên cứu của Nguyễn Mai Hoa (2010) tại một số bệnh viện tuyến trung
ƣơng ở Việt Nam thì VPMPCĐ chiếm 96% trong khi viêm phổi bệnh viện chỉ
chiếm khoảng 4% [11].
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hƣờng (2012) ,tại một số bệnh viện trên
địa bàn Hà Nội có 119 trƣờng hợp VPMPCĐ trong số 390 bệnh nhân bị nhiễm
khuẩn hô hấp, chiếm 30,5% [12].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VPMPCĐ, song trên
thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định. Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh

này thay đổi tùy theo mùa, vùng địa lý. Tuy nhiên, viêm phổi xác định đƣợc nguyên
nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50 % tổng số trƣờng hợp VPMPCĐ. Trong một số
trƣờng hợp, có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân.
Các tác nhân gây bệnh thƣờng gặp bao gồm:
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thƣờng là Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm Legionella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
- Một số tác nhân gây nên các thể viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), vi khuẩn
yếm khí.
- Một số trƣờng hợp do virus, nấm, ký sinh trùng [5], [7].

4


1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy
ra. Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hƣớng căn nguyên gây bệnh, từ đó có
hƣớng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu bao gồm:
tuổi già, nghiện rƣợu, hút thuốc lá, bệnh hen suyễn, COPD, bệnh tai – mũi – họng
(viêm xoang, viêm amidan...), mất trí nhớ, ...[1], [50].
VPMPCĐ thƣờng gặp nhất ở lứa tuổi trên 65 tuổi [28], ở tuổi này, sức đề
kháng của cơ thể giảm và thƣờng mắc các bệnh lý nội khoa đi kèm nên khả năng
chống lại vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể giảm, nhất là nhiễm trùng đƣờng hô hấp.
Về thói quen và tiền căn bệnh lý: thói quen hút thuốc lá và nghiện rƣợu là
những thói quen không tốt, hút thuốc lá gây tổn hại niêm mạc đƣờng hô hấp, làm
giảm khả năng thanh thải vi khuẩn qua đƣờng hô hấp, nghiện rƣợu làm suy giảm
sức đề kháng, miễn dịch của cơ thể, cả 2 yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho
nhiễm trùng phát triển. Mặt khác, phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản,

nhất là viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng, xơ mô kẽ phổi, giãn phế quản...., là
những bệnh lý có tác dụng trực tiếp làm thay đổi cấu trúc mô học, sinh lý học của
niêm mạc đƣờng hô hấp, gây giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng của phổi.
Đây là những yếu tố nguy cơ tại chỗ tạo cơ hội cho nhiễm trùng phổi dễ xảy ra nhất.
Ngoài ra, tiền căn bệnh lý nội khoa khác cũng thƣờng gặp nhƣ bệnh tim cơ bản, suy
tim, suy thận mạn, bệnh lý tổn thƣơng hệ thần kinh, suy gan mạn và bệnh lý ung
thƣ... Đồng thời, cũng có nhiều trƣờng hợp phối hợp nhiều bệnh lý nội khoa khác
nhau. Đây cũng là những bệnh lý gây suy giảm từ từ sức đề kháng, miễn dịch của
cơ thể, và tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bùng phát, trong đó có viêm phổi.
1.1.3.3. Định hƣớng căn nguyên vi sinh theo yếu tố nguy cơ
Trong trƣờng hợp chƣa thực hiện đƣợc các biện pháp nhằm phát hiện vi
khuẩn, bác sĩ có thể dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng để dự đoán tác nhân gây
bệnh.

5


Bảng 1.1. Định hướng căn nguyên gây VPMPCĐ [28], [32]
Yếu tố nguy cơ/ điều kiện dịch

Căn nguyên thƣờng gặp

tễ
Nghiện rƣợu

S.pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí

COPD/ hút thuốc lá

S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,

loài Legionella

Vệ sinh răng miệng kém

Vi khuẩn kỵ khí

HIV giai đoạn sớm

S.pneumoniae, H.influenzae, M.tuberculosis

HIV giai đoạn muộn

P.carrini, Cryptococcus, loài Histoplasma

Tiếp xúc với mèo ở thời kì sinh

Coxiella burnetii ( sốt Q )

sản
Dịch cúm trong cộng đồng

H.influenzae,

S.pneumoniae,

S.aureus,

S.pyogenes
Bệnh lý về cấu trúc phổi ( giãn

P.aeruginosa, P.cepacia, S.aureus

phế quản, xơ nang... )
Dùng thuốc tiêm

S.aureus, vi khuẩn kỵ khí, M.tuberculosis,
S.pneumoniae

Sử dụng và tiêm chích ma túy

S.aureus, vi khuẩn kỵ khí, lao, P.carini

Gần đây có điều trị bằng kháng

Phế cầu kháng thuốc, P.aeruginosa

sinh
Do hít phải ở môi trƣờng sống

Các vi khuẩn kỵ khí hoặc hóa chất gây viêm
phổi

6


1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán
1.1.4.1. Triệu chứng
Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:
a. Triệu chứng lâm sàng [4]:
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 400C, rét run.

- Đau ngực: thƣờng có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thƣơng.
- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc. Màu
vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, chƣớng bụng, đau bụng.
- Khó thở trong trƣờng hợp tổn thƣơng phổi lan tỏa, nặng hoặc xảy ra ở
những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi, đầu chi.
- Khám:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thƣơng.
- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi.
- Trƣờng hợp đặc biệt: Ngƣời nghiện rƣợu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật,
ngƣời cao tuổi triệu chứng thƣờng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê
sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
b. Triệu chứng cận lâm sàng [4]:
- Công thức máu: số lƣợng bạch cầu tăng > 10 Giga/l, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75 %. Khi số lƣợng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hƣớng tới viêm
phổi do virus.
- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- X – quang phổ: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sƣờn hoành.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế
quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang, tổn thƣơng mới
xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

7


1.1.4.2. Chẩn đoán căn nguyên vi sinh
Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật các bệnh
phẩm đƣờng hô hấp, máu và phản ứng huyết thanh [1], [7], [31]:

- Soi nhuộm Gram đờm: mẫu đờm có thể chứa các vi khuẩn thƣờng trú ở
vùng hầu họng của đƣờng hô hấp trên. Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm
Gram sẽ cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60 – 85 % và có giá trị chẩn đoán ban đầu
đối với bệnh nhân VPMPCĐ.
- Cấy đờm tìm vi khuẩn thƣờng quy: có thể xác định tác nhân gây bệnh
nhƣng độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Nếu vi khuẩn mọc trong môi trƣờng nuôi cấy
tƣơng ứng với vi khuẩn nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm phổi.
Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn có ƣu điểm có thể phát hiện
chủng S.pneumoniae đề kháng penicillin (có ý nghĩa quan trọng trong dịch tễ và
điều trị). Tuy nhiên, mẫu bệnh phẩm phải đƣợc thu một cách cẩn thận, không bị lẫn
các tế bào của đƣờng hô hấp và mẫu bệnh phẩm phải đƣợc thu trƣớc khi bệnh nhân
sử dụng kháng sinh. Theo tạp chí y học New England, 15 – 30 % số bệnh nhân đã
đƣợc điều trị kháng sinh trƣớc khi nhập viện, và kết quả âm tính đƣợc báo cáo cho
30 -65 % các xét nghiệm đờm. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu mẫu thử thu từ
đƣờng hô hấp sau khi bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh, thì kết quả âm tính đối
với các vi khuẩn nhƣ S.pneumoniae và H.influenzea đƣợc báo cáo với hầu hết các
mẫu thử [31].
- Cấy máu: xác định đƣợc vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dƣơng tính .
- Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đƣờng hô hấp dƣới (cấy dịch màng phổi,
cấy dịch phế quản) nhất là trong các trƣờng hợp nặng [1].
- Các test phát hiện kháng thể nhƣ test ngƣng kết bổ thể, ngƣng kết lạnh [1].
- Phát hiện kháng nguyên qua nƣớc tiểu [1].
- PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt [1].

8


1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
1.2.1. Đánh giá mức độ nặng của bệnh
Việc đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ là hết sức quan trọng để đƣa ra

cách thức chăm sóc và điều trị thích hợp, bao gồm điều trị ngoại trú, nhập viện hay
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [2], [44].
Do mỗi phƣơng pháp đánh giá có những ƣu điểm riêng về giá trị dự đoán và
tính ứng dụng trong thực hành nên các Hƣớng dẫn điều trị (HDĐT) của các Hiệp
hội trên thế giới vẫn chƣa hoàn toàn thống nhất trong việc áp dụng thanh điểm nào
để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ. Hiện nay, có hai phƣơng pháp đánh giá
phổ biến nhất để xác định mức độ nặng của bệnh là PSI (Pneumonia Severity Index
– Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi) và CURB65 (Chỉ số nguy cơ của Hội lồng
ngực Anh). Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế [4] sử dụng thang điểm CURB65 trong
đánh giá mức độ nặng của bệnh do cách tính đơn giản và phù hợp để đƣa ra quyết
định tại hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Thang điểm CURB65 bao gồm các yếu tố với cách đánh giá nhƣ sau:


C ( Confusion ) : rối loạn ý thức.



U ( BUN – nitro ure huyết ): > 7 mmol/l.



R ( Respiratory rate ) : tần số thở ≥ 30 lần/ phút.



B ( Blood pressure ): Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết
áp tâm trƣơng ≤ 60 mmHg.



65 : tuổi ≥ 65 tuổi.

Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên đƣợc tính 1
điểm. Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, nhƣ vậy thang điểm là từ 0
đến 5.
Mức độ nặng của viêm phổi đƣợc đánh giá dựa trên CURB65 nhƣ sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 – 1, nguy cơ tử vong < 3%, có thể điều trị
ngoại trú.
- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2, nguy cơ tử vong 9%, cần nhập viện
điều trị.

9


- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 – 5, nguy cơ tử vong 15 – 40%, cần nhập
viện điều trị ngay.
Trong trƣờng hợp xét nghiệm nitro ure huyết không đƣợc tiến hành thƣờng
quy, có thể sử dụng thang điểm CRB65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng đƣợc đánh
giá: nguy cơ tử vong thấp: CRB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CRB65 = 1 – 2;
nguy cơ tử vong cao : CRB65 ≥ 3.
Ngoài ra, HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng hoa Kỳ và
Hội lồng ngực hoa Kỳ (IDSA/ATS) [49] cũng đƣa ra các tiêu chí chính và tiêu chí
phụ để xếp loại VPMPCĐ nặng có cần điều trị tích cực hay không. Với các bệnh
nhân có 1 trong 2 tiêu chí chính (sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp cần đến thủ
thuật xâm lấn) hoặc ít nhất 3 trong số các tiêu chí phụ (nhịp thở ≥ 30 lần/ phút,
PaO2/ FiO2 ≤ 250, viêm phổi thùy xâm nhập, lú lẫn, ure huyết ≥ 20 mg/dl bạch cầu
ƣa acid < 4000/ mm3, tiểu cầu < 100000/ mm3, thân nhiệt < 360C, huyết áp tụt cần
truyền dịch) thì cần phải điều trị tích cực.
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Cách tiếp cận trong điều trị VPMPCĐ hiện nay là tập trung vào điều trị khởi
đầu theo kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng [40] do các bệnh viện tuyến dƣới
thƣờng gặp khó khăn và chậm trễ trong việc xác định căn nguyên gây bệnh cũng
nhƣ mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh. Về nguyên tắc, phác đồ kháng
sinh khởi đầu tối ƣu là phác đồ có thể bao phủ các vi khuẩn có khả năng là nguyên
nhân gây bệnh, đồng thời xem xét đến phân bố vi khuẩn và mức độ kháng kháng
sinh của vi khuẩn tại từng địa phƣơng. Bên cạnh đó, những yếu tố cần xem xét để
đƣa ra phác đồ phù hợp còn bao gồm tuổi, lối sống, các bệnh lý mắc kèm cũng nhƣ
tình trạng cƣ trú của bệnh nhân.
Bảng 1.2. dƣới đây tóm tắt về các nhóm kháng sinh đƣợc khuyến cáo từ các
Hƣớng dẫn điều trị đƣợc sử dụng phổ biến trên thế giới có áp dụng thang điểm
CURB65 gồm HDĐT của Hội Lồng ngực Anh (BTS) [34], HDĐT đồng thuận của
Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng hoa Kỳ và Hội lồng ngực hoa Kỳ (IDSA/ATS) [49]
và HDĐT của Bộ Y tế Việt Nam [4].

10


Bảng 1.2. Các nhóm kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo của
các HDĐT
Kháng sinh

VPCĐ nhẹ
ATS BTS

VPCĐ trung bình
BYT

ATS

BTS

VPCĐ nặng

BYT

ATS

BTS

BYT

x

x

x

x

Penicilin
Amoxicilin
ß–lactam + ức chế

X*

x

x

x

x

C2G

x

x

C3G

x

ß–lactamase

x
x

Cephalosporin

Macrolid
Fluoroquinolon
hô hấp

x

x
x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x
x

Aminoglycosid
Tetracyclin

x

x

x

Ghi chú: X* : Liều cao amoxicilin ( 1g x 3 lần/ ngày )
1.2.2.1. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ
Bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 = 0 – 1. Đối
với các đối tƣợng này có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đƣờng
uống theo kinh nghiệm.
HDĐT của Bộ Y tế và BTS cùng khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa
chọn đầu tay trong điều trị theo kinh nghiệm đối với trƣờng hợp này. Kháng sinh
thay thế trong trƣờng hợp bệnh nhân bị dị ứng với penicilin là clarithromycin [4],
[34].
Trong khi đó, IDSA/ATS lại khuyến cáo một macrolid (erythromycin ,
clarithromycin, hoặc azithromycin) nên là lựa chọn đầu tay trong trƣờng hợp này
[49]. BTS không khuyến cáo macrolid nhƣ một lựa chọn đầu tay do đã có những
tổng quan hệ thống cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với
nhóm VPMPCĐ mức độ nhẹ giữa amoxicilin và macrolid.

11


Doxycyclin đƣợc IDSA/ATS và BTS khuyến cáo là kháng sinh thay thế cho
macrolid tuy nhiên mức độ bằng chứng không mạnh, trong khi HDĐT của BYT
không đề cập đến kháng sinh này [4], [34], [49].
Về lựa chọn kháng sinh trong trƣờng hợp có các bệnh lý mắc kèm, các yếu tố
nguy cơ giữa các khuyến cáo cũng có sự khác biệt. Trong khi BTS cho rằng không
cần thiết phải có những phác đồ thay thế đối với những bệnh nhân có hoặc không có
bệnh mắc kèm, thì ATS coi những yếu tố nêu trên là những yếu tố phải cân nhắc
thay thế phác đồ trên bằng một kháng sinh fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin 750
mg, moxifloxacin) hoặc một beta-lactam phối hợp với macrolid/ doxycyclin (sử
dụng cả C2G và C3G). HDĐT của BYT cũng khuyến cáo có thể sử dụng phác đồ
phối hợp beta-lactam và macrolid trong một số trƣờng hợp phải cân nhắc nhƣng
không đề cập đến việc sử dụng các fluoroquinolon hô hấp. Cả ATS và BYT Việt
Nam đều khuyến cáo beta-lactam có thể sử dụng trong trƣờng hợp này là C2G
(cefuroxim).
1.2.2.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình
Các bệnh nhân đƣợc đánh giá theo thang điểm CURB65 có số điểm bằng 2
đƣợc xếp vào nhóm có mức độ bệnh trung bình và cần đƣợc điều trị tại bệnh viện.
Các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là phác đồ phối hợp kháng sinh
nhóm beta-lactam với macrolid, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể sử dụng
đƣờng uống hoặc tiêm. Tuy nhiên các HDĐT có sự khác biệt khi lựa chọn loại
kháng sinh nhóm beta-lactam. BYT Việt Nam khuyến cáo sử dụng amoxicilin/ acid
clavulanic và không đề cập đến các kháng sinh thay thế khác. BTS khuyến cáo
benzylpenicilin để thay thế amoxicilin. Trong khi đó, ATS đƣa ra một danh sách
các beta-lactam có thể sử dụng, bao gồm: cefotaxim, ceftriaxon, cefpodoxim,
ampicilin và ertapenem với một số bệnh nhân.
Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn
trong điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình và đƣợc đề cập đến trong cả 3 HDĐT,

tuy nhiên vai trò của nhóm kháng sinh này giữa các HDĐT có khác nhau. ATS
khuyến cáo sử dụng fluoroquinolon hô hấp đơn độc nhƣ phác đồ đầu tay, tƣơng

12


đƣơng với phác đồ phối hợp beta-lactam + macrolid trong khi BTS và BYT Việt
Nam coi các kháng sinh này nhƣ các phác đồ thay thế.
Cũng chỉ có phác đồ kháng sinh của BTS khuyến cáo dùng doxycyclin nhƣ
phác đồ thay thế còn ATS và HDĐT của BYT không đề cập đến.
1.2.2.3. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là viêm phổi mức độ nặng khi thang điểm
CURB65 = 3 – 5 điểm, và cần nhập viện điều trị ngay.
Phác đồ kháng sinh đƣợc các HDĐT khuyến cáo trong trƣờng hợp này đều là
các phác đồ phối hợp với các phác đồ lựa chọn đầu tay là beta-lactam + macrolid
hoặc beta-lactam + fluoroquinolon. Trong đó các beta-lactam đƣợc khuyến cáo
gồm: penicilin A + chất ức chế beta–lactamase (amoxicilin/ acid clavulanic,
ampicilin/ sulbactam) và các C3G (cefotaxim, ceftriaxon), riêng BTS khuyến cáo có
thể sử dụng cả C2G (cefuroxim). Các fluoroquinolon hô hấp đƣợc khuyến cáo là
levofloxacin và moxifloxacin. Kháng sinh nhóm macrolid đƣợc khuyến cáo trong
BTS và BYT Việt Nam là clarithromycin, trong khi ATS khuyến cáo sử dụng
azithromycin. Ngoài ra, trong HDĐT của BYT còn khuyến cáo phác đồ phối hợp
C3G + aminoglycosid nhƣ phác đồ thay thế trong khi BTS không đề cập đến còn
ATS chỉ khuyến cáo sử dụng beta-lactam + aminoglycosid + azithromycin/
fluoroquinolon (phác đồ 3 kháng sinh) khi bệnh nhân điều trị tại ICU có
P.aeruginosa ở mức độ bằng chứng trung bình. [4], [34], [49].
1.3. MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Bốn nhóm kháng sinh chính đƣợc sử dụng theo Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y
tế [4], Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ ( IDSA/ATS) [49], và Hiệp hội Lồng

ngực Anh ( BTS ) [34] là beta-lactam, macrolid, aminoglycosid và fluoroquinolon.
1.3.1. Nhóm β – lactam
β–lactam là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong điều trị
VPMPCĐ, có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác. β-lactam
đƣợc lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh , bao gồm: penicilin nhóm A, β–
13