Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠI THỊ NGỌC ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
HÓA CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠI THỊ NGỌC ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
HÓA CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại
học và Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị
Thúy Vân, là người cô kính mến đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn Th.S Hoàng Thu Hương - khoa Dược, bệnh viện đa khoa
trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới TS. Trần Bảo Ngọc cùng cán bộ tại trung tâm
ung bướu bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ tôi trong
quá trình nghiên cứu.
Với tình cảm yêu thương và sự kính trọng sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá
trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2015
Học viên

Lại Thị Ngọc Anh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Tổng quan về bệnh UT ĐTT ............................................................................ 3
1.2. Điều trị UT ĐTT ............................................................................................. 10
1.3. Hiệu quả điều trị và độ an toàn của một số phác đồ điều trị UT ĐTT ........... 13
1.4. Các độc tính hay gặp trong hóa trị UT ĐTT................................................... 15
1.5. Tổng quan về chất lượng cuộc sống ở BN ung thư ........................................ 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 24
2.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................................... 27
2.4. Phương thức xử lý số liệu ............................................................................... 29
2.5. Các công thức tính toán áp dụng trong nghiên cứu ........................................ 30
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 31
3.1. Đặc điểm BN ung thư đại trực tràng............................................................... 31
3.2. Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị UT ĐTT ........................ 33
3.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UT ĐTT ............................... 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 52
4.1. Một số đặc điểm của BN trong mẫu nghiên cứu ............................................ 52
4.2. Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị UTĐTT .......................... 54
4.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UT ĐTT ............................... 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 72

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADE

Adverse drug event (Biến cố bất lợi của thuốc)

AJCC

American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Mỹ)

BN

Bệnh nhân

CA 19 - 9

Cancer Antigen 19 - 9

CEA

Carcino embryonic antigen

CLCS

Chất lượng cuộc sống

CT scanner

Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tính)

CT

Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tính)

CTCAE

Common Terminology Criteria for Adverse Events (tiêu chuẩn phân
độ các biến cố bất lợi)

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm hợp tác ung thư Đông
Âu)

NC

Nghiên cứu

NCCN

National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới ung thư quốc
gia)

NCHC

Nghiên cứu hồi cứu

NCTC

Nghiên cứu tiến cứu

NXB

Nhà xuất bản

PET

Positron Emission Tomography (chụp posistron cắt lớp)

PS

Perfomrmance Status (chỉ số toàn trạng)

TB

Trung bình

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TM

Tĩnh mạch

UICC

International Union against Cancer (Hiệp hội kiểm soát ung thư
quốc tế)

UT ĐTT

Ung thư đại trực tràng

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1: Định nghĩa T,N,M trong UT ĐTT (theo AJCC7 -2010) ............................8
Bảng 1.2: Xếp loại giai đoạn bệnh theo TNM AJCC7 ...............................................9
Bảng 3.1: Phân bố BN UTĐTT theo khoảng tuổi và giới tính .................................31
Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh của BN UT ĐTT ..............................................................32
Bảng 3.3: Các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hóa chất ..........................33
Bảng 3.4: Tần suất sử dụng các phác đồ điều trị UTĐTT ........................................34
Bảng 3.5: Sự thay đổi phác đồ điều trị ......................................................................34
Bảng 3.6: Liên quan giữa phác đồ điều trị đầu tiên và giai đoạn bệnh .....................35
Bảng 3.7: Sự phù hợp giữa phác đồ điều trị đầu tiên và giai đoạn bệnh ..................36
Bảng 3.8: Đặc điểm dung môi pha chế .....................................................................37
Bảng 3.9: Đặc điểm thể tích và thời gian truyền hóa chất ........................................38
Bảng 3.10: Các đợt truyền có thể tích và thời gian truyền chưa phù hợp .................39
Bảng 3.11: Việc sử dụng thuốc corticoid và chống nôn ...........................................40
Bảng 3.12: Tần suất gặp TD KMM của BN trong các đợt điều trị ...........................41
Bảng 3.13: Các thuốc dùng phối hợp với hóa chất ...................................................43
Bảng 3.14: CLCS theo bộ câu hỏi QLQ-CR29 .........................................................47
Bảng 3.15: Chỉ số P.S trước và sau điều trị ..............................................................48
Bảng 3.16: So sánh CLCS QLQ-C30 theo một số yếu tố .........................................49
Bảng 3.17: So sánh CLCS QLQ-CR29 theo một số yếu tố ......................................50

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1: Đặc điểm về liều dùng ..............................................................................37
Hình 3.2: Đặc điểm về xử trí TDKMM bằng hiệu chỉnh liều ...................................42
Hình 3.3: Giá trị CEA sau 3 hoặc 6 đợt điều trị ........................................................44
Hình 3.4: Điểm số chức năng và CLCS tổng thể theo bộ câu hỏi QLQ - C30 .........45
Hình 3.5: Điểm số triệu chứng theo bộ câu hỏi EORTC QLQ - C30 tại các thời
điểm khác nhau .........................................................................................................46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UT ĐTT) là bệnh thường gặp và có xu hướng tăng
lên ở các nước đang phát triển, tỷ lệ đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Tại Mỹ, đây
là loại ung thư phổ biến thứ ba và là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây tử vong do
ung thư ở cả nam giới và nữ giới. Năm 2015, ước tính tại Mỹ có khoảng 132.100
người mới mắc UT ĐTT và 49.700 người chết vì loại ung thư này [74]. Ở Việt
Nam, UT ĐTT nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng vị trí thứ 5, sau ung
thư phổi, dạ dày, gan và ung thư vú.
Ngày nay, y học càng càng hiện đại nên UT ĐTT có thể được chẩn đoán
nhanh hơn, sớm hơn thông qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nội soi, siêu âm,
chụp cắt lớp…. Tuy nhiên, do thói quen không thường xuyên khám sức khỏe định
kỳ nên đa số người Việt Nam phát hiện bệnh khi đã ở giai đoạn muộn.
Điều trị UT ĐTT, đặc biệt là khi bệnh còn ở giai đoạn sớm thì phẫu thuật là
lựa chọn chủ yếu. Phẫu thuật cũng chiếm vai trò quan trọng trong điều trị UT ĐTT
giai đoạn muộn, giúp làm giảm thể tích u, lấy bỏ di căn, chống chảy máu và đảm
bảo lưu thông tiêu hóa. Tuy nhiên, dù bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn vẫn có
nhiều nguy cơ đối mặt với bệnh tái phát [9]. Sự ra đời của hóa trị liệu ngày càng
phát huy vai trò trong việc ngăn chặn tái phát, di căn hoặc kéo dài thời gian sống
cho bệnh nhân (BN). Hiện nay điều trị bổ trợ cho UT ĐTT thường dùng các phác

đồ hóa chất có nền tảng 5-FU (5-Fluorouracil) có hoặc không kết hợp với
oxaliplatin như FUFA, FOLFOX, CapeOx, Capecitabin…. Các phác đồ có
oxaliplatin như FOLFOX đã được chứng minh có vai trò vượt trội so với FUFA,
nhất là đối với những BN giai đoạn III [21]. Phác đồ hóa chất phối hợp 5 FU,
irinotecan, calcifolinat (FOLFIRI) được tác giả André T. báo cáo ( năm 1999) trong
nghiên cứu GERCOR cho thấy có hiệu quả trong điều trị bước hai UTĐTT [20].
Hóa trị ung thư chủ yếu là nhóm thuốc gây độc tế bào, bên cạnh tác dụng
tiêu diệt tế bào ung thư, nó cũng gây những tác dụng không mong muốn trên tế bào
lành. BN khi điều trị hóa chất cũng gặp rất nhiều tác dụng phụ của thuốc, ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.
Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng 1 trực thuộc
Bộ Y Tế, có trách nhiệm khám chữa bệnh cho nhân dân các dân tộc miền núi vùng
Đông Bắc Việt Nam. Trong những năm gần đây, việc điều trị ung thư đang được
bệnh viện rất quan tâm, tỷ lệ BN đến khám và điều trị bệnh UT ĐTT ở đây tương
đối cao.Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu tổng thể nào về tình

1


hình sử dụng thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện đa khoa trung ương
Thái Nguyên.
Vì vậy, với mong muốn có cái nhìn khái quát về những vấn đề liên quan đến
việc sử dụng hóa chất trong điều trị UT ĐTT cũng như chất lượng cuộc sống của
BN UT ĐTT, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Phân tích tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực
tràng tại Bệnh viên đa khoa trung ương Thái Nguyên”
với các mục tiêu:
1. Phân tích tính hợp lý về lựa chọn phác đồ điều trị, liều dùng, cách dùng
trong điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UT ĐTT điều trị hóa chất

tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.
Chúng tôi mong rằng kết quả của đề tài sẽ góp phần phát hiện các vấn đề liên
quan đến điều trị của bệnh nhân ung thư đại trực tràng, nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh ở bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh UT ĐTT
1.1.1. Dịch tễ bệnh UT ĐTT
Ung thư đang tạo thành một gánh nặng rất lớn đối với xã hội, kể cả với các
nước phát triển và đang phát triển. Sự phát triển của ung thư đang gia tăng do sự
phát triển, lão hóa dân số cũng như tỷ lệ ngày một tăng của các yếu tố nguy cơ như
hút thuốc lá, béo phì, ít vận động gắn liền với đô thị hóa và phát triển kinh tế.
Theo GLOBOCAN, UT ĐTT là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới
(746.000 trường hợp, chiếm 10%) và thứ hai ở phụ nữ (614.000 trường hợp, chiếm
9,2%), trong đó gần như 55% xảy ra ở các nước phát triển. Tuy nhiên tỷ lệ mắc UT
ĐTT cũng đang gia tăng nhanh chóng trong một số khu vực có nguy cơ thấp trước
đó, bao gồm cả Tây Ban Nha và một số quốc gia trong khu vực Đông Á và Đông
Âu. Điều này có thể phản ánh một tỷ lệ gia tăng các yếu tố nguy cơ UT ĐTT, trong
đó có chế độ ăn uống không lành mạnh, béo phì và hút thuốc [78]. Năm 2015, ước
tính tại Mỹ có khoảng 132.100 người mới mắc UT ĐTT và 49.700 người chết vì
loại ung thư này [74].
Tại Việt Nam, UT ĐTT cũng là loại ung thư đứng hàng thứ 4 ở nam giới và
hàng thứ 6 ở nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tương ứng là 11,5/100.000 và
9/100.000. Tại TP.HCM, theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể năm 2007- 2011,
UT ĐTT đứng hàng thứ ba ở nam với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 16,2/100.000; ở
nữ giới đứng hàng thứ tư với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 8,8/100.000 [10]. Có sự
gia tăng về tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới, phản ánh mối liên hệ giữa UT

ĐTT với chế độ ăn ở một thành phố công nghiệp đang phát triển.
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh UT ĐTT
1.1.2.1. Nguyên nhân
Cho đến nay, dựa trên những nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, người ta
tìm thấy nhiều nguyên nhân và yếu tố gây UT ĐTT. Tuy nhiên, chưa có nguyên
nhân rõ rệt nào được chứng minh là gây bệnh này. Người ta thấy có một tỷ lệ UT
ĐTT liên quan đến các yếu tố sau:
- Yếu tố di truyền gây ung thư trên những BN đa polyp đại, trực tràng mang
tính chất gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis). Yếu tố di truyền và UT
ĐTT còn liên quan tới hội chứng Gardner (gồm đa polyp kèm theo các bó u sợi:
desmoids tumor); hội chứng gia đình ung thư (II): ung thư đại tràng ở những BN

3


trẻ, gia đình có nhiều người bị, hoặc phối hợp với những khối u ác tính khác ngoài
đại tràng [3].
- Chế độ ăn uống mất cân đối: thức ăn giàu chất mỡ, thịt động vật, nghèo
chất xơ, thiếu rau, vitamin và các vi chất dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ gây UT ĐTT
do tăng tiết acid mật, các chất làm biệt hóa tế bào niêm mạc ruột, đồng thời làm
giảm tác dụng của chất xơ trong việc gắn, cố định, bài tiết các chất gây ung thư ra
ngoài theo phân [13], [7].
+ Canxi và các vitamin A, C, E, D,… có trong hoa quả, rau có tác dụng
phòng chống UT ĐTT [13].
+ Rượu, bia, thuốc lá cũng được chứng minh là gây tăng tỷ lệ UT ĐTT [19].
- Tăng cường vận động làm giảm nguy cơ UT ĐTT.
- Sử dụng các thuốc NSAIDs, đặc biệt là asprin làm giảm nguy cơ UT ĐTT,
giảm khả năng tái phát khổi u ác tính và giảm 40% tỷ lệ tử vong ở người sử dụng
thường xuyên [41].
- Tiền sử mắc bệnh viêm đại, trực tràng mạn tính, viêm đại tràng trong bệnh

Crohn, trực tràng do lỵ amip mạn tính làm tăng nguy cơ UT ĐTT lên đến 20 – 25
% sau một thời gian dài trên 10 năm [18].
1.1.2.2. Các dấu ấn sinh học trong ung thư đại trực tràng
Nhờ sự phát triển của kỹ thuật phân tử, người ta đã xác định các gen cũng
như sự thay đổi trong bộ nhiễm sắc thể tham gia vào quá trình điều hòa chu trình tế
bào. Một số yếu tố này có thể giúp xác định diễn tiến của bệnh, từ đó có phương
thức xử trí thích hợp. Những yếu tố mới được tìm hiểu nhiều gần đây gồm: gen tổng
hợp Thymidylate, mất ổn định của vi vệ tinh, mất đoạn 18q, K-ras, gen DDC….
- MSI: mất ổn định của vi vệ tinh DNA, gồm 2, 3 và 4 đoạn dinucleotide lặp
lại, kéo dài hoặc ngắn đi do bất hoạt của các gen đè nén bướu. Người ta phân loại
mất ổn định của vi vệ tinh thành MSI cao (MSI - H) hoặc MSI thấp (MSI-L), tùy
thuộc vào mức độ lan rộng của mất ổn định. Các bướu không có đặc tính này được
gọi là ổn định vi vệ tinh (MSS). 15-25% các trường hợp carcinom đại trực tràng
riêng lẻ có MSI cao [48].
- Ở BN có hội chứng Lynch, có 2-4% các trường hợp có đột biến gen sửa
chữa cặp sai (MMR) MLH1, MLH2, MSH6 và/hoặc PMS2. 19% các trường hợp
carcinom đại tràng có các khiếm khuyết MMR tự thân. Protein MMR thường bị mất

4


đi nhiều nhất là MLH1 và MSH2. Những khiếm khuyết khác như tăng methyl hóa
đoạn mồi của gen MLH1, làm bất hoạt gen MLH1[38], [39].
- Các bướu có MSI cao hoặc có MMR khiếm khuyết thường có kết quả điều
trị tốt hơn. BN UT ĐTT giai đoạn II có tính không ổn định của vi vệ tinh thường có
kết quả sống còn tốt hơn và lợi ích giảm khi điều trị hỗ trợ với Fluorouracil đơn
chất [70].
- Trong nghiên cứu PETACC - 3, MSI-H thường có trong giai đoạn II hơn
giai đoạn III (22% so với 12%, p<0,001). Một nghiên cứu khác cho thấy chỉ 3,5%
bướu giai đoạn IV có đặc tính MSI-H. Như vậy, BN UT ĐTT có MSI-H cao hoặc

MMR ít có khả năng di căn [48], [70], [67].
- Trong nghiên cứu QUASAR, tỉ lệ tái phát của các bướu có MMR khiếm
khuyết là 11% so với 26% ở những bướu đầy đủ MMR. MMR không có khả năng
tiên đoán được lợi ích hoặc bất lợi của hóa trị [44], [48].
1.1.2.3. Sự hoạt hóa các con đường sinh ung thư
* Các gen KRAS và BRAF (Kirsten Rat Sarcoma viral oncogene homolog và B-Raf
proto-oncogene, serine/threonin kinase):
Một số gen gây ung thư đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy UT
ĐTT. Các đột biến ở RAS và BRAF kích hoạt con đường tín hiệu của protein kinase
được kích hoạt bởi phân bào, xảy ra tương ứng ở 37% và 13% số UT ĐTT. Các đột
biến RAS, chủ yếu ở loại KRAS, kích hoạt các GTPase là các tín hiệu trực tiếp đến
RAF. Các đột biến BRAF truyền tín hiệu cho hoạt động của BRAF kinase serinethreonine, từ đó điều khiển hơn nữa dòng tín hiệu của MAPK. Các đột biến của
BRAF có thể được phát hiện ngay cả ở khối u nhỏ và so với các đột biến của RAS
là phổ biến hơn gặp ở các polyp tăng sản, các u tuyến và UT ĐT. BN có tổn thương
tăng sản nhiều và lớn được gọi là hội chứng đa polyp tăng sản, có nguy cơ UT ĐTT
tăng.
* Phosphatidylinossitol-3-kinase:
Một phần ba số UT ĐTT xuất hiện là do sự kích hoạt của các đột bến thể
sớm ở PI3KCA, gen mã hóa cho tiểu đơn vị xúc tác của phosphatidylinositol-3kinase (PI3KA). Sự thay đổi di truyền ít gặp hơn có thể thay thế cho các đột biến
PI3KA bao gồm sự mất PTEN, một chất ức chế tín hiệu PI3K, cũng như sự khuếch
đại cơ chất ở hai thụ thể insulin, chất hoạt hóa phía trên của tín hiệu PI3K và sự

5


đồng khuếch đại của AKT và PAK4, là các chất trung gian phía dưới của tín hiệu
PI3K.
1.1.2.4. Các con đường chủ yếu của yếu tố tăng trưởng
* Sự điều hòa bất thường của yếu tố tín hiệu prostaglandin:
Sự kích hoạt của con đường yếu tố tăng trưởng gặp phổ biến ở UT ĐTT.

Bước đầu quan trọng trong sự phát triển của một u tuyến là sự kích hoạt tín hiệu
prostaglandin. Phản ứng bất thường này có thể do viêm hoặc yếu tố phân bào liên
quan đến sự điều chỉnh của COX-2 (Cyclooxygenase – 2), một enzym cảm ứng
trung gian của sự tổng hợp prostaglandin E2, một yếu tố liên quan chặt chẽ với UT
ĐTT. Hoạt động của prostaglandin E2 cũng có thể tăng lên do sự mất của 15prostaglandin dehydrogenase (15 PGDH), một enzym xúc tác cho sự giáng hóa của
prostaglandin. Sự tăng mức độ của COX – 2 được thấy ở khoảng hai phần ba số UT
ĐTT và có mất 15-PGDH ở 80% các u tuyến và UT ĐTT. Các thử nghiệm lâm sàng
đã chỉ ra rằng sự ức chế COX – 2 thuốc chống viêm không steroid không có tác
dụng ngăn cản sự phát triển mới của các u tuyến và làm trung gian cho sự thoái lui
của các u tuyến đã được hình thành.
* Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR (epidermal growth factor receptor)
Yếu tố tăng trưởng biểu bì là một protein hòa tan có tác dụng dinh dưỡng
trên các tế bào ruột. EGFR làm trung gian truyền tín hiệu bằng cách kích hoạt các
dòng thác tín hiệu MAPK và PI3K. Các yếu tố lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng UT
ĐTT tiến triển có các đột biến thúc đẩy khối u của các con đường này, bao gồm đột
biến kích hoạt ở các gen KRAS, BRAF và ở các tiểu đơn vị P110 của PI3K- không
đáp ứng với điều trị đích chống EGFR.
* Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF (vascular endothetial growth factor)
Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) được sản xuất khi chấn
thương hoặc trong quá trình phát triển của các mô bình thường, có vai trò điều
khiển sự sản xuất các mạch máu mới (angiogenesis). Các nghiên cứu lâm sàng gần
đây đã gợi ý về vai trò của con đường tạo mạch trong sự phát triển và khả năng gây
tử vong của UT ĐTT. Việc điều trị đích với kháng thể đơn dòng kháng VEGF
bevacizumab đã làm tăng thời gian sống thêm trung bình là 4,7 tháng ở BN UTĐTT
tiến triển (so với hóa trị liệu). Việc xác định sự khác biệt về phân tử giữa ở những
ung thư được điều trị đích và những người không được điều trị này vẫn còn là một
thách thức [55].

6

1.1.3. Chẩn đoán UT ĐTT
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Quan trọng nhất là những thay đổi thói quen đại tiện, rối loạn tiêu hóa (táo,
ỉa lỏng), ỉa ra máu. Đây là những triệu chứng sớm báo động ung thư đại trực tràng.
Các triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thương định khu.
- Đại tràng phải: Hay gặp thiếu máu mạn tính liên quan với chảy máu vi thể.
BN thường ỉa lỏng. Thăm khám thường phát hiện u của hạ sườn phải, hố chậu phải.
- Đại tràng trái: Thường bị táo, đi ngoài máu đỏ và tắc ruột thấp.
- Trực tràng: Đau hạ vị, buồn đi ngoài và cảm giác đi ngoài không hết phân,
ỉa ra máu mũi là triệu chứng hay gặp nhất: 70%. Một số trường hợp hiếm gặp hơn
đến khám vì những biến chứng như tắc ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc.
Thăm khám: Thăm trực tràng có thể phát hiện được 65 - 80% các khối u
trực tràng. Khám bụng có thể tìm được u đại tràng hoặc những triệu chứng di căn:
gan to, cổ chướng [5].
1.1.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Tùy theo triệu chứng khi BN nhập viện, chẩn đoán phân biệt có thể là:
- Đau quặn bụng, thiếu máu (polyp ĐTT, viêm túi thừa đại tràng, viêm đại
tràng mãn, hội chứng Rendu - Osler - Weber, trĩ).
- Khối u bụng (lao hồi manh tràng, ung thư dạ dày, ung thư gan, ung thư
tụy).
- Hội chứng tắc ruột (xoắn đại tràng, hội chứng Ovilgie).
- Hội chứng viêm phúc mạc (viêm phúc mạc ruột thừa, thủng ổ loét dạ dày –
tá tràng) [2].
1.1.3.3. Chẩn đoán cận lâm sàng
 X – quang đại tràng với barium:
- Hình ảnh: + Khối nhô vào lòng đại tràng với đường bờ không đều
+ Lòng đại tràng bị hẹp lại
- Để phát hiện khối u ở giai đoạn sớm, cần chụp đối quang kép. Độ chính xác
của X- quang đại tràng trong chẩn đoán UT ĐTT là 70 – 85%.

 Nội soi ĐTT kèm sinh thiết
- Là phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác:

7


+ Thấy hình ảnh, vị trí đại thể của ung thư, đánh giá đúng khoảng cách của
khối u tới các cơ thắt hậu môn để chọn phương pháp mổ thích hợp.
+ Sinh thiết cho chẩn đoán xác định, nếu nghi ngờ làm sinh thiết 2 - 3 lần.
 CT (hoặc MRI): Chỉ định phổ biến nhất của CT:
- Đánh giá giai đoạn UT ĐTT
- Phát hiện ung thư tái phát hay di căn
 Siêu âm, chụp cộng hưởng từ qua ngã trực tràng: được lựa chọn để đánh giá
mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng.
 Siêu âm bụng: được chỉ định để phát hiện di căn gan.
 PET (Positron Emission Tomography): dùng để đánh giá giai đoạn bệnh, đặc
biệt là phát hiện các ổ tái phát, di căn rất nhỏ ngay cả khi các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh khác chưa phát hiện được.
 CEA ( Carcino embryonic antigen): chất chỉ điểm nguyên phát
- Là một glycoprotein có TLPT 200.000 dalton do các tế bào khối u, đặc biệt
do khối u đường tiêu hóa tiết ra. CEA dương tính là UT ĐTT.
- Có giá trị chẩn đoán tiên lượng UT ĐTT:
+ CEA < 2,5ng/ml: 80% trường hợp sống thêm 2 năm.
+ CEA > 5ng/ml: 25% trường hợp sống thêm 2 năm.
+ CEA < 25ng/ml: còn khả năng phẫu thuật
+ CEA > 100ng/ml: hết khả năng phẫu thuật, chứng tỏ đã di căn nhiều nơi.
Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị. Tỷ lệ
CEA tăng cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn.
 CA 19 - 9 (Cancer Antigen 19 - 9): Chất chỉ điểm khối u thuộc nhóm các
kháng nguyên nhóm máu, là chất chỉ điểm thứ phát trong UTĐTT [3], [13].

1.1.4. Phân loại giai đoạn bệnh
Có nhiều cách phân loại UT ĐTT, cổ điển nhất là phân loại của Dukes, được
áp dụng phổ biến trong những năm của thập niên 30. Sau đó có nhiều cải tiến từ
phân loại của Dukes như phân loại Astler - Coller (phổ biến trong thập niên 50) và
MAC (cải tiến của phân loại Astler - Coller)….
Phân loại theo TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC) and
the International Union against Cancer (UICC) là phổ biến hiện nay [58].
Bảng 1.1: Định nghĩa T,N,M trong UT ĐTT (theo AJCC7 -2010)

8


T: U nguyên phát
T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tx

U nguyên phát không thể đánh giá được

Tis

Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

T1

Khối u xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2

Khối u xâm lấn tới lớp áo cơ

T3

Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc

T4

U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng
T4a

U xâm lấn qua phúc mạc tạng

T4b

U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận
N: Hạch vùng

N0

Chưa di căn hạch vùng

Nx

Hạch vùng không thể đánh giá được

N1

Di căn 1-3 hạch vùng

N1a

Di căn 1 hạch

N1b

Di căn 2-3 hạch

N1c

Chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, mô quanh đại
trực tràng (không phải phúc mạc) mà không di căn hạch vùng
Di căn từ 4-8 hạch vùng trở lên

N2
N2a

Di căn 4-6 hạch vùng

N2b

Di căn từ 7 hạch trở lên
M: Di căn xa

M0

Không có di căn xa

M1

Có di căn xa

M1a

Di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí

M1b

Di căn hơn 1 cơ quan hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc
Bảng 1.2: Xếp loại giai đoạn bệnh theo TNM AJCC7

Giai đoạn

T

N

M

Dukes*

MAC**

0

Tis

N0

M0

-

-

9


T1

N0

M0

A

A

T2

N0

M0

A

B1

IIA

T3

N0

M0

B

B2

IIB

T4a

N0

M0

B

B2

IIC

T4b

N0

M0

B

B3

T1- T2

N1/N1c

M0

C

C1

T1

N2a

M0

C

C1

T3 - T4a

N1/N1c

M0

C

C2

T2- T3

N2a

M0

C

C1/C2

T1 - T2

N2b

M0

C

C1

T4a

N2a

M0

C

C2

T3 - T4a

N2b

M0

C

C2

T4b

N1 - N2

M0

C

C3

IVA

Bất kỳ

Bất kỳ

M1a

-

-

IVB

Bất kỳ

Bất kỳ

M1b

-

-

I

IIIA

IIIB

IIIC

Dukes*: Phân loại theo Cuthbert Dukes
MAC**: Cải biên của phân loại theo Aster - Coller.
1.2. Điều trị UT ĐTT
1.2.1. Nguyên tắc chung

Bệnh UT ĐTT khác nhau về nguyên nhân, sự phát triển, vị trí tổn thương,
giai đoạn và tiên lượng bệnh. Do vậy, để điều trị hiệu quả cần phải áp dụng nhiều
phương pháp điều trị khác nhau (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị…) và phải được chỉ định
cụ thể trên từng trường hợp theo các nguyên tắc sau:
- Phối hợp trong điều trị: cùng là UT ĐTT nhưng sự đáp ứng với các phương
pháp điều trị khác nhau là khác nhau, các phương pháp sẽ bổ sung cho nhau để giải
quyết một cách triệt để nhất bệnh. Mặt khác, phần lớn BN đến viện khi ở giai đoạn
muộn, bệnh đã lan rộng nên điều trị bằng một phương pháp không mang lại hiệu
quả cao. Vì vậy, phối hợp các phương pháp điều trị là chỉ định thường quy và vô
cùng cần thiết.
- Xác định rõ mục tiêu điều trị: điều trị triệt căn hay điều trị tạm thời.

10


- Các phương pháp điều trị UT ĐTT: Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị [7].
1.2.2. Phẫu thuật
Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị căn bản trong UT ĐTT,
tùy thuộc vào giai đoạn bệnh mà có các phẫu thuật khác nhau.
1.2.2.1. Phẫu thuật ung thư đại tràng
Phẫu thuật triệt căn: Là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để các khối ung
thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có. Ngay cả khi khối u đã to
gây biến chứng tắc, thủng ruột, viêm phúc mạc, vẫn còn cơ hội để mổ triệt căn tuy
rằng tỷ lệ thấp hơn. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn trong UT ĐTT là cắt bỏ triệt để
khối u với đầy đủ khoảng an toàn trên, dưới u 5cm và các tổ chức xâm lấn, di căn,
nạo vét hạch vùng, lặp lại lưu thông tiêu hóa [34].
Cắt đại tràng mở rộng: Là phẫu thuật cắt triệt khối ung thư đại tràng kèm
theo cắt bỏ các tổ chức ung thư, do xâm lấn hoặc di căn xa [50].
Phẫu thuật tạm thời: Là phẫu thuật chỉ nhằm mục đích giảm nhẹ các triệu
chứng, biến chứng của ung thư mà không lấy bỏ triệt để các khối u, thường dành

cho bệnh giai đoạn cuối hoặc sức khỏe BN không cho phép kéo dài cuộc phẫu thuật.
1.2.2.2. Phẫu thuật ung thư trực tràng
Với những u ở thấp cách rìa hậu môn <5cm, chỉ định cắt cụt trực tràng qua
đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles), BN sẽ phải mang hậu môn nhân
tạo vĩnh viễn. Những u ở đoạn trung bình và cao của trực tràng u cách rìa hậu môn
>5cm, được chỉ định điều trị bảo tồn cơ thắt. Theo chiều dài ruột, cần xa diện cắt ở
phía trên >5cm và phía dưới cắt cách rìa u ít nhất 2cm. Bề rộng của diện cắt cần chú
ý lấy được toàn bộ mạc treo sát xương cùng phía sau. Thực hiện miệng nối đại tràng
- trực tràng hoặc đại tràng - ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [26].
Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn: Phẫu thuật này chỉ áp dụng cho những
ung thư trực tràng giai đoạn sớm (T1N0M0). Phẫu thuật không phức tạp, cho kết
quả tốt, tuy nhiên đòi hỏi u có đường kính < 3cm, ở đoạn thấp, di động, giới hạn ở
niêm mạc, biệt hóa cao, không có di căn hạch, CEA máu bình thường (<5 ng/ml).
1.2.3. Xạ trị
Xạ trị là phương pháp sử dụng tia phóng xạ để tiêu diệt tế bào ung thư. Đây
cũng là một trong ba phương pháp chính để điều trị ung thư. Xạ trị được chỉ định
trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình và đoạn thấp, khi tổn thương

11


chiếm trên ½ chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh. Nhiều nghiên cứu
cho thấy ung thư trực tràng giai đoạn thấp có đáp ứng với tia xạ [4].
Xạ trị bao gồm xạ trị triệt căn và xạ trị tạm thời [9].
Xạ trị triệt căn:
- Xạ trị tiền phẫu giúp thu nhỏ kích thước khối u, khu trú tổn thương, giảm
mức độ xâm lấn, giảm giai đoạn bệnh từ đó giúp phẫu thuật được thuận lợi hơn.
- Xạ trị hậu phẫu: Với hy vọng diệt những tế bào ung thư còn sót. Hóa xạ trị,
xạ trị hậu phẫu khi có T3+ và/hoặc N1+ phối hợp với hóa chất bổ trợ.
- Hóa xạ trị triệt căn: áp dụng cho ung thư trực tràng không mổ được hoặc có

chống chỉ định mổ.
Xạ trị tạm thời: mục đích giảm đau, chống chảy máu, chèn ép, tái phát.
1.2.4. Hóa trị
Lúc đầu, nghiên cứu về đơn hóa trị 5-Fluorouracil (5-FU) sau phẫu thuật đã
không chứng minh được lợi ích sống còn [27].
Năm 1995, nhóm IMPACT đã công bố phác đồ FUFA trong điều trị bổ trợ
làm tăng thời gian sống thêm cho các BN UT ĐTT, giảm tỷ lệ tái phát 35%
(p=0,0001), giảm tỷ lệ tử vong 22% (p=0,029) [46].
Năm 2005, thử nghiệm X-ACT cho thấy capecitabin đường uống cho hiệu
quả và an toàn tương đương phác đồ FUFA trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho
BN UTĐTT giai đoạn III. Thử nghiệm này đã mở rộng thêm lựa chọn cho BN có
thể điều trị ngoại trú khi sử dụng thuốc qua đường uống [80].
Năm 2004-2009, thử nghiệm MOSAIC đã công bố khi thêm oxaliplatin vào
phác đồ FUFA làm cải thiện hơn về thời gian sống thêm so với phác đồ FUFA trong
UT ĐTT giai đoạn III sau phẫu thuật [21].
Hóa trị liệu trong UTĐTT ngày nay được sử dụng với các mục đích:
-Điều trị triệu chứng cho các BN ung thư tiến triển, di căn hoặc không còn
khả năng phẫu thuật. Mục tiêu của điều trị triệu chứng là làm giảm nhẹ các triệu
chứng liên quan đến khối u, cải thiện chất lượng cuộc sống (CLCS) nói chung và
kéo dài thời gian tiến triển của khối u cũng như thời gian sống của BN.
- Tân bổ trợ (Neoadjuvant): hóa trị liệu bổ trợ được dùng cho các BN trong
thời gian trước khi làm phẫu thuật, làm giảm kích thước khối u, tạo điều kiện thuận
lợi cho việc thực hiện phẫu thuật.

12


- Hóa trị bổ trợ (Adjuvant): áp dụng cho UT ĐTT giai đoạn Dukes B2,
Dukes C sau khi đã phẫu thuật triệt căn nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện sự
sống còn tổng thể, kéo dài thời gian sống không bệnh của BN.

- Điều trị tại chỗ (truyền hóa chất tĩnh mạch cửa): Gan là vị trị di căn phổ
biến nhất trong UT ĐTT, việc truyền hóa chất tĩnh mạch cửa là biện pháp can thiệp
tại chỗ [9], [32].
1.3. Hiệu quả điều trị và độ an toàn của một số phác đồ điều trị UT ĐTT
1.3.1. FOLFOX
Trong một nghiên cứu khảo sát hiệu quả và độ an toàn của hai phác đồ
FOLFOX/FOLFIRI của 23 BN UT ĐTT tiến triển hoặc tái phát tại Nhật Bản cho
thấy hai phác đồ FOLFOX/FOLFIRI có thể mang lại hiệu quả và độ an toàn đối với
UT ĐTT tiến triển hoặc tái phát. Đáp ứng một phần và bệnh đã ổn định đã được
quan sát thấy ở 28,6% BN. Tỷ lệ BN bị giảm bạch cầu trung tính là 52,2%, thiếu
máu là 52,2%, giảm tiểu cầu là 26,1%. Trong số đó, 9 BN (39,1%) bị ức chế tủy
xương độ 3. Buồn nôn, nôn và tiêu chảy xuất hiện ở 4 BN (17,4%). Các độc tính
ngoài hệ tạo huyết là độc tính độ 1 và độ 2 [68].
Nghiên cứu MOSAIC trên 2.246 BN UTĐTT giai đoạn II và III để đánh giá
hiệu quả của hóa trị hỗ trợ FOLFOX4 so với 5-FU -Leucovorin cho kết quả BN giai
đoạn III ở nhóm 5-FU-Leucovorin có sống còn không bệnh 5 năm là 58,9%, thấp
hơn nhóm FOLFOX4 (66,4%) (p=0,005). Ở thời điểm 6 năm, nhóm FOLFOX4 có
sống còn toàn bộ cao hơn so với nhóm 5-FU-Leucovorin (72% so với 68,7%,
p=0,023). 92% BN có độc tính ngoại biên. Tỷ lệ độc tính độ 3 là 12,4% ở nhóm
FOLFOX4 và chỉ 0,2% ở nhóm 5-FU-Leucovorin, đa số các trường hợp đều hồi
phục dần. Nhóm FOLFOX4 thường có tỷ lệ giảm bạch cầu có sốt (1,8% so với
0,2%) và tiêu chảy độ 3,4 (10,8% so với 6,6%) hơn so với nhóm 5-FU-Leucovorin.
FOLFOX được khuyến cáo trong điều trị hỗ trợ UT ĐTT giai đoạn III [21], [30].
Tại Việt Nam, qua khảo sát 156 BN ung thư đại tràng giai đoạn III tại Bệnh
viện Ung Bướu TP.HCM từ 01/01/2008 đến 31/12/2010 cho kết quả là xác suất
sống còn không bệnh 5 năm của nhóm hóa trị hỗ trợ phác đồ FOLFOX4 là 81,6%.
Xác suất sống còn toàn bộ 5 năm của nhóm hóa trị hỗ trợ phác đồ FOLFOX4 là
85,3%. Sử dụng phác đồ FOLFOX4 tương đối an toàn cho BN, các độc tính độ 3,4
về huyết học (giảm hồng cầu 0,8%, giảm bạch cầu hạt có sốt 1,8%, giảm tiểu cầu
1,7%), tiêu hóa (buồn nôn ,nôn 5,1%) không đáng kể và có thể kiểm soát được [8].

13


1.3.2. FOLFIRI
Phác đồ FOLFIRI được tác giả André T. báo cáo trong nghiên cứu GERCOR
cho thấy có hiệu quả điều trị trong điều trị bước hai UT ĐTT [20]. Theo Giuseppe
Colucci và cộng sự (năm 2005), so sánh phác đồ FOLFIRI với phác đồ FOLFOX
khi điều trị UT ĐTT giai đoạn muộn cho thấy tỷ lệ đáp ứng hai phác đồ là tương
đương nhau (31% so với 34%) và thời gian sống thêm toàn bộ cũng tương đương
(14 tháng so với 15 tháng) [29].
Nghiên cứu HORG (năm 2006) so sánh hai phác đồ cùng có nền tảng
irinotecan là FOLFIRI và FOLFOXIRI khi điều trị cho BN UT ĐTT giai đoạn
muộn cho thấy không có khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống
thêm không tiến triển bệnh giữa hai phác đồ này, tuy nhiên độc tính gặp cao hơn ở
nhóm BN dùng FOLFOXIRI [75].
Nghiên cứu đa trung tâm OPTIMOX1 của nhóm tác giả F.C.Bidard và cộng
sự tiến hành trên 342 BN được điều trị với các phác đồ FOLFIRI-1, FOLFIRI-3 và
các phác đồ nền tảng Irinotecan khác sau khi thất bại với oxaliplatin đã được công
bố năm 2008. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng trung bình là 10,3%, thời gian sống
thêm bệnh không tiến triển là 3,0 tháng, thời gian sống còn toàn bộ là 9,3 tháng. Tác
dụng phụ thường gặp là hạ bạch cầu trên 37%, tiêu chảy 23% số BN [25].
Năm 2014, nghiên cứu của nhóm tác giả Jae Hyun Kim và cộng sự tại Hàn
Quốc tiến hành trên 54 BN UT ĐTT tái phát được điều trị bằng phác đồ FOLFIRI
sau khi đã điều trị với phác đồ có oxaliplatin. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp
ứng là 9,3%, thời gian sống thêm toàn bộ là 8,9 tháng, thời gian sống thêm không
tiến triển bệnh trung bình là 4,33 tháng, tác dụng phụ hay gặp nhất là hạ bạch cầu
hạt độ 3, 4 gặp trên 62,9% BN [49].
Tại Việt Nam, qua nghiên cứu hồi cứu 48 BN UT ĐTT tái phát, di căn đã
thất bại với phác đồ có oxaliplatin có tổn thương đo được để đánh giá hiệu quả của

phác đồ FOLFIRI tại Bệnh viện K từ tháng 01/2008 đến tháng 08/2014 cho kết quả
là thời gian sống thêm trung bình toàn bộ là 10,3±5,9 tháng, thời gian sống thêm
không tiến triển trung bình là 4,7 tháng, tỷ lệ sống thêm 1 năm là 33,3%. TD KMM
(tác dụng không mong muốn) trên hệ tạo huyết bao gồm giảm bạch cầu các độ là
31,6%, giảm bạch cầu độ 3 là 6,5%, thiếu máu độ 1,2 là 25,1%, các tác dụng phụ
này giảm dần trong quá trình điều trị. TD KMM ngoài hệ tạo huyết hay gặp như
tiêu chảy (40,5%), nôn (18,1%), tăng men gan (40,9%) [16].

14


1.3.3. IROX
Theo Daniel G. Haller và cộng sự ( năm 2004), phác đồ IROX (irinotecan
kết hợp với oxaliplatin) là một điều trị hiệu quả đối với UT ĐTT đã có di căn hoặc
tiến triển sau khi điều trị fluoropyrimidine (fluorouracil/leucovorin hoặc
capecitabin) tuyến đầu. Phác đồ IROX cho hiệu quả điều trị, các tác dụng phụ cải
thiện hơn so với irinotecan đơn độc. Vì vậy đây có thể là một lựa chọn bổ sung
trong điều trị hoặc đối với những BN đã trải qua thất bại điều trị với liệu pháp
fluoropyrimidin đơn độc [37].
Trong một thử nghiệm của nhóm nghiên cứu Intergroup N9741(năm 2008),
khi so sánh hiệu quả và độ độc tính của hai phác đồ IROX và FOLFOX cho kết quả
IROX có hiệu quả kém hơn so với FOLFOX (thời gian sống sót toàn bộ là 36% so
với 43%, p=0,002) ,mặc dù độc tính gặp phải là tương tự nhau. Phác đồ IROX nên
được cân nhắc sử dụng ở những BN không dung nạp 5 - FU hoặc những BN thiếu
men dihydropyrimidin dehydrogenase (DPD) [23].
Theo một thử nghiệm FIRE tại Đức năm 2004, hai phác đồ FOLFIRI và
IROX là tương đối hiệu quả đối về đáp ứng điều trị, thời gian sống bệnh không tiến
triển và thời gian sống sót tổng thể. Độc tính là tương tự và có thể chấp nhận được ở
cả hai nhóm điều trị [73].
1.4. Các độc tính hay gặp trong hóa trị UT ĐTT

Hầu hết các hóa trị liệu ung thư ngày nay vẫn là sử dụng các thuốc gây độc tế
bào, tác động trực tiếp vào quá trình phân bào. Chúng không chỉ tác dụng lên các tế
bào ung thư mà còn gây độc cả tế bào lành. Vì vậy, đây là nhóm thuốc gây nhiều
TD KMM nhất. Các tác dụng này thay đổi tùy thuộc vào loại thuốc và liều lượng sử
dụng. Các TD KMM hay gặp trong hóa trị UTĐTT bao gồm: nôn và buồn nôn, mệt
mỏi, rụng tóc, ức chế tủy xương….
1.4.1. Ức chế tủy xương
Ức chế tủy xương là một tác dụng không mong muốn hay gặp trong điều trị
hóa chất. Những độc tính này có thể xuất hiện sau 1 vài ngày điều trị, đạt đỉnh điểm
sau điều trị khoảng 10 - 14 ngày. Hóa trị liệu ung thư thường tác động đến toàn bộ
các thành phần của máu dẫn đến giảm cả 3 dòng hòng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
Sản xuất bạch cầu là quá trình nhạy cảm hơn cả với các thuốc gây độc tế bào.
Số lượng bạch cầu giảm sau khoảng 5 - 7 ngày và đạt mức thấp nhất sau 2 tuần điều
trị. Điều này có nghĩa là nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do nhiễm trùng sẽ tăng lên

15


khi điều trị hóa trị. Khi số lượng bạch cầu trung tính < 0,1 x 109/L thì BN được coi
là giảm bạch cầu trung tính nặng. Người cao tuổi, người có thể trạng gầy yếu, suy
dinh dưỡng có nguy cơ giảm bạch cầu trung tính nhiều hơn người khác. Khi số
lượng bạch cầu trung tính giảm nhiều, BN có thể được chỉ định dùng kháng sinh
hoặc cân nhắc tạm ngừng điều trị hóa chất.
Thiếu máu do giảm hồng cầu là độc tính gặp tương đối phổ biến ở BN ung
thư điều trị hóa chất. Hiện tượng thiếu máu là kết quả tác động trực tiếp của các
chất gây độc tế bào lên hệ tạo máu ở tủy xương và lên chức năng thận. Thiếu máu
gây da xanh, chóng mặt, nhức đầu, hạ huyết áp…. Mức độ thiếu máu tùy thuộc vào
từng phác đồ, liệu trình và liều dùng của hóa chất.
Tiểu cầu có vai trò quan trọng trong quá trình cầm máu, đông máu của cơ
thể. Vì vậy khi giảm tiểu cầu dễ dẫn đến xuất huyết. Tác dụng phụ này thường gặp

khi dùng cyclophosphamid, 5 - FU, vincristin, paclitaxel, doxorubicin…. Các BN bị
giảm tiểu cầu nặng có thể được chỉ định tiêm các yếu tố tăng trưởng tiểu cầu [76].
1.4.2. Buồn nôn và nôn
Nhiều phương pháp điều trị gây độc tế bào dẫn đến buồn nôn và nôn, thường
xảy ra một vài giờ sau khi sử dụng thuốc. Cơn buồn nôn và nôn xảy ra nặng nề nhất
trong 2 ngày đầu tiên sau khi hóa trị và sau đó lắng xuống khá nhanh chóng. Mức
độ nghiêm trọng của tác dụng phụ này rất khác nhau với từng loại thuốc gây độc tế
bào.
Nguy cơ gây nôn và buồn nôn của các thuốc điều trị ung thư:
+ Thuốc có nguy cơ gây nôn cao (trong đó > 90% BN có khả năng bị ảnh
hưởng) như: carmustin (liều >250 mg/m2), cisplatin (liều > 70 mg/m2),
cyclophosphamid (liều > 1500mg/m2)….
+ Thuốc có nguy cơ gây nôn trung bình (30 - 90% BN có khả năng bị ảnh
hưởng): ciplastin (liều < 70 mg/m2), fluorouracil (liều >1000mg/ m2)…
+ Thuốc có nguy cơ gây nôn thấp (10 - 30% BN có khả năng bị ảnh hưởng):
capecitabin, fluorouracil (liều <1000mg/m2), gemcitabin…
+ Thuốc có nguy cơ gây nôn tối thiểu (<10% BN có khả năng bị ảnh hưởng):
bevacizumab, cetuximab, bleomycin…
Ngoài ra, một số người có nguy cơ gặp biến cố này nhiều hơn những người
khác: người có tiền sử say tàu xe, phụ nữ dễ gặp hơn nam giới, đặc biệt là những

16


người đã từng bị nôn trong mang thai, người trẻ tuổi có nguy cơ cao hơn người lớn
tuổi.
Điểm mấu chốt trong việc quản lý nôn của các thuốc điều trị ung thư là ngăn
chặn nó xảy ra ngay từ đầu. Vì vậy điều trị chống nôn thường là dự phòng, thay vì
điều trị triệu chứng. Trong nhiều năm, thuốc thường dùng để kiểm soát cơn nôn và
buồn nôn là các kháng thụ thể dopamin (metoclopramid, domperidon). Trong những

năm 1990, phòng và điều trị nôn được cải thiện đáng kể với sự ra đời của thuốc đối
kháng thụ thể 5 - HT3 (ondansetron, granisetron). Hiệu quả của tất cả các thuốc này
được tăng lên khi dùng đồng thời với các steroid, dexamethasone. Các phác đồ
chống nôn có thể được điều chỉnh để giảm thiểu tác dụng phụ đến mức tối thiểu. Vì
vậy, đối với các thuốc có nguy cơ gây nôn thấp thì chỉ cần dùng 1 liều duy nhất 8
mg dexamethasone 30 -60 phút trước khi dùng thuốc. Đối với thuốc có nguy cơ gây
nôn trung bình thì có thể uống hoặc tiêm TM liều duy nhất dexamethasone cùng với
1 chất đối kháng thụ thể 5 - HT3 [76].
1.4.3. Rối loạn toàn thân
BN ung thư điều trị hóa chất có thể gặp các rối loạn toàn thân như mệt mỏi,
sốt, rét run, vã mồ hôi, mất ngủ, choáng váng…. Những tác dụng không mong
muốn này thường là do tác động của hóa trị liệu, tuy nhiên bệnh ung thư cũng có thể
gây ra các triệu chứng này.
Mệt mỏi là một triệu chứng rất phổ biến trong hóa trị. Thông thường, bốn
trong năm người sẽ cảm thấy mệt mỏi trong một số ngày trong thời gian điều trị của
họ, và khoảng một phần ba số BN cảm thấy mệt mỏi trong hầu hết thời gian hóa trị.
Mệt mỏi không chỉ ảnh hưởng đến trí nhớ, giấc ngủ mà còn có thể dẫn đến kiệt sức,
yếu ớt, giảm hoặt động thể lực, ăn không ngon, kém ăn, khó thở…. Mệt mỏi có thể
kéo dài gây ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Mặc dù mệt mỏi ảnh hưởng đến đa số BN ung thư, nhưng các bác sĩ thường
tập trung vào các tác dụng phụ rõ ràng hơn và các nguy cơ nhiễm trùng mà ít quan
tâm đến tác dụng phụ này. Vì vậy cũng có rất ít điều trị hóa trị liệu liên quan đến
mệt mỏi. Nguyên nhân gây mệt mỏi là do các tế bào lành cũng bị phá hủy bới hóa
trị liệu, đồng thời các tác dụng phụ của hóa trị liệu như thiếu máu, nhiễm trùng, đau,
nôn… cũng gây mệt mỏi cho người bệnh [76].
1.4.4. Độc tính trên da, tóc, móng

17

Các tế bào phân chia nhanh luôn là mục tiêu tấn công của các chất gây độc tế
bào. Do đó da, tóc, móng là những nơi chịu ảnh hưởng mạnh bởi hóa trị liệu với các
độc tính như: rụng tóc, sạm da, đen móng… .
Rụng tóc là một tác dụng phụ khó tránh khỏi của hóa trị liệu. Nó không đe
dọa mạng sống nhưng ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Cyclophosphamid, Etoposid, Irinotecan, Doxorubicin… là những thuốc có nguy cơ
cao gây rụng tóc. Rụng tóc thường xảy ra vào khoảng 3 - 4 tuần sau khi điều trị.
Nang tóc là nơi nhạy cảm nhất với hóa trị, vì nó phát triển nhanh hơn so với lông
trên các phần khác của cơ thể nhưng đôi khi các loại thuốc cũng có thể gây mất lông
mày, lông mi, lông dưới cánh tay. Thông thường tóc thường mọc trở lại sau khi kết
thúc điều trị 1 tháng, và mọc lại hoàn toàn sau khoảng từ 3 - 6 tháng [76].
Các hóa chất chống ung thư có thể gây tổn thương móng dưới nhiều hình
thức khác nhau như bong móng từng lớp, xuất hiện đường lõm ở móng, thậm chí có
thể gây tách móng. Các tổn thương này đều có thể hồi phục khi ngừng sử dụng
thuốc.
1.4.5. Viêm miệng
Viêm miệng là tác dụng phụ khá phổ biến trong hóa trị liệu ung thư. Nguy cơ
bị viêm miệng thay đổi tùy thuộc vào từng điều trị, từng loại thuốc. Các thuốc
thường gây ra viêm niêm mạc miệng bao gồm: methotrexat, ciplastin,
cyclophosphamid, etoposid, fluorouracil, vincristin, vinblastin…. Viêm miệng
thường xuất hiện vài ngày sau khi sử dụng thuốc và triệu chứng thường lắng xuống
trong vòng 1 tuần. Vì BN điều trị ung thư cũng thường bị giảm bạch cầu nên đau
nhức do viêm miệng có thể nặng hơn do nhiễm nấm ở miệng, đặc biệt là chủng
monilia. Khi bị viêm miệng, BN thường có cảm giác đau nhức vùng miệng, ảnh
hưởng đến vị giác, dẫn đến chán ăn. Tác dụng phụ này có thể được giải quyết bằng
cách sử dụng thuốc kháng nấm trong 1 vài ngày như amphoterecin, nystatin. Ngoài
ra cũng có thể dùng nước súc miệng giảm đau có chứa aspirin để ngăn chặn cơn đau
do viêm miệng [76].
1.5. Tổng quan về chất lượng cuộc sống ở BN ung thư
1.5.1. Khái niệm chất lượng cuộc sống

Chất lượng cuộc sống (CLCS) là một thuật ngữ được sử dụng để đánh giá
chung về mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với cá nhân trên phạm vi toàn xã hội,

18