Phân tích việc sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện giao thông vận tải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





TRẦN THỊ THANH VÂN


PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI
TRUNG ƯƠNG





LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





TRẦN THỊ THANH VÂN



PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI
TRUNG ƯƠNG


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC



CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60720405

Người hướng dẫn khoa học : TS. DS. Nguyễn Thị Liên Hương

TS. BS. Nguyễn Thị Thu Hiền







HÀ NỘI 2013


LỜI CẢM ƠN


Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Tiến sĩ, dược sĩ Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược Lâm
sàng, người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và luôn chỉ dẫn cho tôi
những kiến thức quý giá trong suốt quá trình làm luận văn.
Tiến sĩ, bác sĩ Nguyễn Thị Thu Hiền, Phó trưởng khoa Hồi sức cấp
cứu Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương - người đã nhiệt tình hướng
dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Ban Lãnh đạo, cùng toàn thể các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên khoa
Hồi sức cấp cứu, khoa Nội A1, khoa Nội C, phòng Kế hoạch tổng hợp và khoa
Dược Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương đã nhiệt tình ủng hộ và giúp

đỡ tôi trong thời gian vừa qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng, những người đã
góp ý cho tôi nhiều ý kiến chuyên môn quý báu để tôi hoàn thành luận văn
này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng đào
tạo sau Đại học và Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ và gia đình tôi,
những người bạn đồng môn đã luôn ở bên, cổ vũ, động viên, chia sẻ khó khăn
và giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn
này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 10 năm 2013

Trần Thị Thanh Vân

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỢT CẤP BPTNMT (COPD) 3
1.1.1. Định nghĩa COPD 3
1.1.2. Đợt kịch phát COPD 3
1.2. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG 3
1.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Anthonisen và cs 3
1.2.2. Phân loại mức độ nặng theo ATS/ERS 3
1.3. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP COPD 4
1.3.1. Triệu chứng thực thể 4
1.3.2. Bệnh sử 5
1.3.3. Các dấu hiệu báo động bệnh nặng 6
1.4. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP COPD 6

1.4.1. Độ bão hòa oxy và khí máu động mạch 6
1.4.2. X quang ngực và điện tâm đồ 7
1.4.3. Các xét nghiệm khác 8
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD 8
1.6. THUỐC ĐIỀU TRỊ 11
1.6.1. Các thuốc giãn phế quản 11
1.6.2. Glucocorticosteroid 12
1.6.3. Kháng sinh 13
1.6.4. Các điều trị khác 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.2.1. Cách thức thu thập số liệu 16
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 17
2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân 17
2.2.3.2. Phân tích việc sử dụng các thuốc trong điều trị đợt cấp COPD 18
2.2.3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và ghi nhận các biến cố bất lợi 19
2.2.4. Một số qui trình liên quan 19
2.2.4.1. Đo khí máu động mạch 19
2.2.4.2. X quang phổi 20
2.2.4.3. Xét nghiệm công thức máu 21
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 21
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 22
3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới 22

3.1.2. Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân nghiên cứu 23
3.1.3. Tổng hợp các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 23
3.1.4. Triệu chứng toàn thân của BN nghiên cứu 24
3.1.5. Các triệu chứng thực thể 25
3.1.6. Các bệnh kèm theo trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26
3.1.7. Phân bố số lượng bạch cầu ngoại vi 26
3.1.8. Các triệu chứng nhiễm khuẩn 27
3.1.9. Các thông số khí máu động mạch 27
3.1.10. Tỷ lệ BN trong mẫu nghiên cứu được điều trị ở các khoa 29
3.2. THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD 30
3.2.1. Thuốc giãn phế quản điều trị đợt cấp COPD trong nghiên cứu 30

3.2.2. Thuốc Glucocorticoid điều trị đợt cấp COPD trong nghiên cứu 31
3.2.3. Thuốc kháng sinh điều trị đợt cấp COPD trong nghiên cứu 32
3.2.4. Các thuốc dùng kèm điều trị COPD tại mẫu nghiên cứu 34
3.2.5. Phân tích chế độ liều của thuốc 34
3.2.5.1. Chế độ liều nhóm thuốc giãn phế quản 34
3.2.5.2. Chế độ liều nhóm glucocorticoid 35
3.2.5.3. Chế độ liều nhóm kháng sinh 36
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI 36
3.3.1. Hiệu quả điều trị 36
3.3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân lúc ra viện 38
3.3.3. Các biến cố bất lợi 38
Chương 4 : BÀN LUẬN 40
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 40
4.1.1. Tuổi và giới 40
4.1.2. Yếu tố nguy cơ gây bệnh 40
4.1.3. Các triệu chứng cơ năng 42
4.1.4. Các triệu chứng toàn thân 43
4.1.5. Các triệu chứng thực thể 44

4.1.6. Các bệnh mắc kèm 44
4.1.7. Số lượng bạch cầu 45
4.1.8. Các thông số khí máu động mạch 45
4.2. TÌNH HÌNH SD THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG ĐỢT CẤP COPD 46
4.2.1. Thuốc giãn phế quản 47
4.2.2. Glucocorticosteroid 50
4.2.3. Kháng sinh 53
4.2.4. Các thuốc khác 57
4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI 58
4.3.1. Hiệu quả điều trị 58

4.3.2. Các biến cố bất lợi gặp trong quá trình điều trị 59
Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60
KẾT LUẬN 60
5.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 60
5.2. THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD 60
5.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI 61
KIẾN NGHỊ 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO 63
PHỤ LỤC 1 69




DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)
BN Bệnh nhân
COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive
pulmonary disease)

CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein)
ERS Hội Hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society)
GOLD Sáng kiến toàn cầu phòng chống COPD (Global initiative for
chronic Obtructive Lung Disease)
HSCC Hồi sức cấp cứu
MDI Bình hít định liều
PaCO
2
Phân áp CO
2
động mạch
PaO
2
Phân áp oxy động mạch
SaO
2
Độ bão hòa oxy máu động mạch
WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng (theo ATS/ERS) 4
Bảng 3.1: Tuổi và giới bệnh nhân nghiên cứu 22
Bảng 3.2: Tiền sử hút thuốc 23
Bảng 3.3: Các triệu chứng cơ năng 23
Bảng 3.4: Tỷ lệ (%) các bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng 24
Bảng 3.5: Triệu chứng toàn thân 24
Bảng 3.6: Danh mục bệnh kèm theo trên bệnh nhân 26
Bảng 3.7: Phân bố số lượng bạch cầu máu ngoại vi 26
Bảng 3.8 : Tỷ lệ (%) bệnh nhân có các triệu chứng nhiễm khuẩn 27

Bảng 3.9: Các thông số khí máu động mạch 29
Bảng 3.10: Tỷ lệ BN trong mẫu NC điều trị ở HSCC, Nội A1 và Nội C 29
Bảng 3.11: Thuốc giãn phế quản điều trị đợt cấp COPD trong NC 30
Bảng 3.12: Sự kết hợp thuốc giãn phế quản 31
Bảng 3.13: Thuốc Glucocorticoid điều trị đợt cấp COPD trong NC 31
Bảng 3.14: Thuốc kháng sinh điều trị đợt cấp COPD trong nghiên cứu 32
Bảng 3.15 : Phác đồ kháng sinh trong điều trị COPD tại mẫu NC 33
Bảng 3.16: Danh mục thuốc dùng kèm điều trị COPD tại mẫu NC 34
Bảng 3.17: Tổng hợp liều dùng Ipratropium + Salbutamol trong ngày 34
Bảng 3.18: Thời gian và liều methylprednisolon sử dụng trên nhóm NC 35
Bảng 3.19: Số ngày sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 36
Bảng 3.20: Tiến triển lâm sàng sau điều trị 37
Bảng 3.21: Kết quả điều trị của bệnh nhân lúc ra viện 38
Bảng 3.22: Các biến cố bất lợi gặp trong điều trị 38

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ (%) các triệu chứng thực thể 25
Biểu đồ 3.2: Độ bão hoà oxy máu động mạch trên nhóm BN nghiên cứu 27
Biểu đồ 3.3: Phân áp oxy và CO
2
động mạch trên nhóm BN nghiên cứu 28
Biểu đồ 3.4: pH máu trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
ngày càng được quan tâm nhiều hơn do bệnh khá phổ biến, tỉ lệ mắc bệnh
tăng nhanh và bản chất gây tàn phế hô hấp nặng nề của bệnh.

Theo WHO ước tính có 80 triệu người mắc COPD từ vừa tới nặng.
Năm 2005, hơn 3 triệu người chết vì COPD, tương ứng với 5% của tất cả các
ca tử vong trên toàn cầu. Gần 90% trường hợp tử vong do COPD xảy ra ở các
nước có thu nhập thấp và trung bình [51]. Ước tính đến năm 2030, COPD sẽ
trở thành nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới chỉ sau
bệnh tim thiếu máu cục bộ và tai biến mạch máu não [52].
Tại Việt Nam, chúng ta đã có số liệu đầy đủ hơn về gánh nặng dịch tễ
mang tính đại diện toàn quốc thông qua đề tài cấp nhà nước về dịch tễ và các
biện pháp chẩn đoán điều trị COPD ở Việt Nam được tiến hành năm 2007-
2009. Nghiên cứu được thiết kế và thực hiện theo tiêu tiêu chuẩn quốc tế, kết
quả cho thấy: Tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở
lên là 4,2%, trong đó nam là 7,1%, nữ là 1,9%; Nông thôn: 4,7%, thành thị
3,3%, miền núi 3,6 %; Miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%, miền Nam: 1,9%.
Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc
COPD cần chẩn đoán và điều trị [13].
COPD thường liên quan tới đợt kịch phát. Một đợt kịch phát của COPD
được xem như là một biến cố trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, được đặc
trưng bởi sự thay đổi so với tình trạng hiện tại về khó thở, ho và /hoặc khạc
đờm của bệnh nhân, vượt khỏi giới hạn của một sự biến thiên bình thường,
khởi phát cấp tính và có thể cần thay đổi trong điều trị ở bệnh nhân COPD
[27,28].
Đợt kịch phát ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng ở
bệnh nhân COPD. Tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân COPD nhập viện
2

vì đợt kịch phát tăng CO
2
vào khoảng 10% và tiên lượng lâu dài thì xấu. Ở
bệnh nhân cần được thông khí cơ học, tử vong vào khoảng 40% trong một
năm. Ba năm sau nhập viện vì một đợt kịch phát của COPD, tử vong do mọi

nguyên nhân thậm chí còn cao hơn (đến 49%) [27]. Vì vậy, phòng ngừa, phát
hiện sớm và điều trị ngay lập tức các đợt kịch phát có tác động tốt đến tiến
triển lâm sàng của bệnh do đó sẽ giảm ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống và
giảm nguy cơ nhập viện.
Hiện nay trên thế giới đã có sự đồng thuận về phác đồ điều trị đợt cấp
COPD bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh… Trong đó,
thuốc giãn phế quản và glucocorticoid được coi là những thuốc đầu tay trong
điều trị COPD.
Tuy nhiên, việc áp dụng cụ thể phác đồ sử dụng thuốc giãn phế quản và
glucocorticoid trong điều trị đợt cấp COPD ở từng cơ sở khám chữa bệnh còn
tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, nhân sự, chuyên môn Vì vậy, mỗi cơ
sở khám chữa bệnh áp dụng phác đồ điều trị sử dụng thuốc giãn phế quản và
glucocorticoid cụ thể trong điều trị đợt cấp COPD cũng cần có những nghiên
cứu, tổng kết để từ đó Hội lao và bệnh phổi Việt Nam có thể đưa ra những
khuyến cáo chi tiết hơn và có sự đồng thuận cao hơn.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Phân tích việc sử dụng
thuốc trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện
Giao thông vận tải Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân có đợt cấp COPD điều trị tại Bệnh viện Giao
thông vận tải Trung ương.
2. Phân tích việc sử dụng các thuốc trong điều trị đợt cấp COPD về các
khía cạnh: lựa chọn thuốc, chế độ liều, đường dùng thuốc.
3. Khảo sát hiệu quả điều trị và ghi nhận các biến cố bất lợi gặp trong quá
trình điều trị.
3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH (COPD)
1.1.1. Định nghĩa COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh biểu hiện bằng tắc
nghẽn luồng khí thở ra không phục hồi hoàn toàn do phản ứng viêm không
đặc hiệu đường thở bởi tác động của các yếu tố bụi và khí độc hại. Bệnh
thông thường tiến triển nặng dần, tác động toàn thân, nhưng có thể phòng và
điều trị được [16, 27].
1.1.2. Đợt kịch phát COPD
Đợt kịch phát COPD là một tình huống xảy ra trong diễn biến tự nhiên
của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh nhân
như khó thở, ho và/hoặc khạc đờm khác những diễn biến thường ngày khởi
phát cấp tính và có thể đòi hỏi sự thay đổi thuốc men thường ngày trên bệnh
nhân có COPD [16, 27].
1.2. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG
1.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Anthonisen và cs
Năm 1987, Anthonisen và cs đưa ra ba triệu chứng chính gồm: tăng
khó thở, tăng lượng đờm và tăng đờm mủ. Trên cơ sở này các tác giả phân đợt
cấp thành ba dạng (type). Type I: nếu có cả ba triệu chứng. Type II: nếu có
hai trong ba triệu chứng. Type III: nếu có một triệu chứng và kèm theo một
trong các triệu chứng phụ sau: có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên trong
vòng 5 ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè
hoặc tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường [39].
1.2.2. Phân loại mức độ nặng theo ATS/ERS
Trong số các tài liệu hướng dẫn, khuyến cáo của Hội lồng ngực Mỹ kết
hợp với Hội hô hấp châu Âu (ATS/ERS) là đơn giản và dễ áp dụng. Khuyến
4

cáo phân loại mức độ nặng của tài liệu này dựa chủ yếu trên các đánh giá lâm
sàng và đưa ra ba mức độ nặng có tính định lượng tương đối đối với từng yếu
tố nặng (bảng 1.1). Ở mức độ II bệnh nhân cần nhập viện điều trị và mức độ
III cần được điều trị ở đơn vị chăm sóc đặc biệt [16].
Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng (theo ATS/ERS)

(*) Suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy thận, suy gan.
1.3. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP COPD
1.3.1. Triệu chứng thực thể
- Nhìn [3] [4][7][10][11]:
+ Tím trung ương hoặc niêm mạc màu hơi xanh tím.
Yếu tố đánh giá nặng Mức độ I Mức độ II Mức độ III
Tiền sử lâm sàng:

- Bệnh đồng phát kết hợp (*) + +++ +++
- Tiền sử có nhiều đợt cấp + +++ +++
- Mức độ nặng COPD Nhẹ/Trung
bình
Trung
bình/nặng
Nặng
Khám thực thể:

- Huyết động ổn định ổn định ổn
định/Không
ổn định
- Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ - ++ ++
- Triệu chứng còn duy trì sau xử trí
ban đầu
- ++ ++
5

+ Các bất thường thành ngực: Xương sườn nằm ngang, lồng ngực hình thùng,
bụng phình ra.
+ Vòm hoành dẹt.
+ Tần số thở khi nghỉ tăng hơn 20 nhịp/ phút và thở nông.

+ Bệnh nhân thở mím môi.
+ Bệnh nhân thường có tang trương lực cơ duỗi khi ở tư thế nằm ngửa: vận
động cơ thang và cơ ức đòn chũm.
+ Phù mắt cá hoặc chi dưới có thể là triệu chứng thực thể của suy tim phải
- Khám [3] [4][11]:
+ Mỏm tim có thể khó sờ do căng phồng phổi.
+ Có thể sờ được gan dù gan không to.
+ Rì rào phế nang giảm là triệu chứng chính. Một số bệnh nhân có thể thấy
ran rít, ran ngáy trong thì thở ra.
- Đặc điểm toàn thân [3][4][11]:
+ Gầy: mất mỡ tự do.
+ Mất cơ vân: tiêu cơ, teo cơ do không vận động.
+ Loãng xương.
+ Trầm cảm.
+ Thiếu máu đẳng sắc.
+ Tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch: liên quan đến tăng CRP.
1.3.2. Bệnh sử
- Khó thở gia tăng [7][16] [27].
- Khò khè và nặng ngực [3] [4] [10].
- Ho và đờm gia tăng, thay đổi màu sắc và/hoặc độ nhầy của đờm
[7][16][27].
- Sốt.
- Một số dấu hiệu không đặc hiệu:
+ Nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh.
6

+ Mệt, khó ngủ, ngủ li bì, trầm cảm và lú lẫn.
- Giảm khả năng gắng sức, sốt và/hoặc có bất thường mới xuất hiện
trên phim XQuang gợi ý bệnh phổi là dấu hiệu báo trước một đợt kịch phát
COPD [7][16][27].

- Tăng lượng đờm và đờm mủ là gợi ý cho nguyên nhân nhiễm trùng.
- Đánh giá độ nặng của đợt cấp COPD [30][31]:
+ Dựa vào bệnh sử của bệnh nhân trước khi có đợt kịch phát.
+ Các bệnh kèm theo trước đây.
+ Triệu chứng, khám thực thể, khí máu động mạch và các thăm dò
khác.
1.3.3. Các dấu hiệu báo động bệnh nặng
- Sử dụng cơ hô hấp phụ [3][4][11].
- Cử động thành ngực nghịch thường [3][4][11].
- Tím trung ương mới xuất hiện hoặc nặng hơn [4].
- Huyết động học không ổn định [3][4].
- Triệu chứng của suy tim phải [4].
- Tri giác xấu hơn [4].

1.4. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP COPD
1.4.1. Độ bão hòa oxy và khí máu động mạch
- Độ bão hòa oxy (SaO
2
) là thông số đánh giá mức độ suy hô hấp (thiếu
oxy máu) và theo dõi đáp ứng điều trị, giúp điều chỉnh nồng độ oxy cung cấp
thích hợp [16].
- Khí máu động mạch là các thông số máu quan trọng dùng để xác định
các rối loạn thông khí máu và rối loạn cân bằng acid base… Đo khí máu động
mạch rất quan trọng trong đánh giá bệnh nhân có đợt cấp COPD [16].
7

- GOLD và hội lồng ngực Hoa Kỳ sử dụng độ bão hòa oxy và khí máu
động mạch để đánh giá độ nặng của đợt kịch phát [27]:
+ PaO
2

< 8 kPa (60mmHg) và hoặc SaO
2
< 90% có kèm hoặc không
kèm PaCO
2
> 6,7 kPa (50mmHg) khi thở với không khí phòng là dấu hiệu của
suy hô hấp.
+ Ngoài ra, nhiễm toan từ trung bình đến nặng (pH < 7,36) kèm tăng
CO
2
(PaCO
2
> 6-8 kPa, 45 -60 mmHg) ở bệnh nhân suy hô hấp là một chỉ
định của thông khí cơ học.

1.4.2. X quang ngực và điện tâm đồ
X quang ngực (phim sau/trước và phim nghiêng) để phân biệt với các
chẩn đoán khác có triệu chứng giống một đợt cấp COPD [3] [4] [7] [10] [27].
Điện tâm đồ giúp chẩn đoán phì đại thất phải, các rối loạn nhịp và bệnh
tim thiếu máu cục bộ [3] [7] [10].
- Tăng đậm các nhánh phế quản, “phổi bẩn”.
- Các dấu hiệu của viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn và giãn phế nang:
+ Lồng ngực giãn: Tăng khoảng sáng trước và sau tim, vòm hoành bị
đẩy xuống, xương sườn nằm ngang.
+ Hình ảnh dày thành phế quản.
+ Hình ảnh bóng khí thũng dưới màng phổi ở đáy phổi, nhiều khi chỉ
phát hiện được nhờ chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
+ Các mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.
+ Cung động mạch phổi nổi.
+ Tim dài và thõng, giai đoạn cuối: tim to toàn bộ.

8

1.4.3. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm công thức máu: giúp xác định có Hematocrit > 55% [27].
- Cấy đờm và làm kháng sinh đồ: Sự hiện diện của đờm mủ trong đợt
kịch phát là đủ để khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis
là những vi khuẩn thường gặp nhất trong đợt kịch phát của COPD. Nếu một
đợt kịch phát do nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu
thì nên cấy đờm và làm kháng sinh đồ [16] [27].
- Các bất thường sinh hóa có thể liên quan với một đợt kịch phát như
rối loạn điện giải (hạ natri máu, hạ kali máu), kém dung nạp glucose, rối loạn
toan kiềm chuyển hóa. Những bất thường này cũng có thể có liên quan đến
các bệnh kèm theo [27].
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD
- Xác định có đe dọa tính mạng không. Nếu có bệnh nhân được nhập
vào khoa điều trị tích cực ngay lập tức.
* Điều trị oxy có kiểm soát:
- Mức độ trung bình: thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90%.
- Khi đã khởi đầu điều trị oxy, nên đo khí máu động mạch sau 30 -60
phút để đảm bảo đạt độ bão hòa oxy mà không làm ứ đọng CO
2
hoặc toan
máu [3] [4] [7] [10].
* Điều trị giãn phế quản [7] [16] [19] [27] [30]:
- Mức độ nhẹ:
+ Tăng liều và/ hoặc tăng số lần dùng so với điều trị thường ngày.
+ Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường
hít: salbutamol 4mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5mg x 2

viên/ngày.
9

- Mức độ trung bình:
+ Đồng vận β
2
dạng hít tác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản
được ưa dùng trong điều trị đợt kịch phát của COPD.
+ Kích thích β
2
tác dụng ngắn dạng hít (salbutamol) MDI 100 -200 mcg
với buồng đệm 4 lần/ngày hoặc 2,5 – 5 mg 4 lần/ngày với máy khí dung [6].
+ Nếu không có đáp ứng ngay lập tức với những thuốc này, kết hợp
thêm kháng cholinergic.
+ Kháng cholinergic dạng hít (Ipratropium bromid) MDI 40-80mcg 4
lần/ ngày với buồng đệm hoặc 250 -500 mcg 4 lần/ngày với máy khí dung [6].
+ Dùng buồng đệm hoặc khí dung dùng áp lực khí.
+ Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol,
terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5-2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo
đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.
+ Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyllin và không có rối loạn nhịp tim
và không có salbutamol và terbutalin thì có thể xem xét thêm methylxanthin
đường tĩnh mạch nếu cần. Liều đầu là Aminophylin 240mg x 1 ống + 100ml
glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì.
Tổng liều theophyllin không quá 10mg/kg/ 24giờ (dùng trong bệnh viện) [6].
Trong quá trình điều trị bằng theophyllin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của
thuốc: buồn nôn, nôn, rối loại nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
* Glucocorticosteroid: uống hoặc tiêm tĩnh mạch [16] [27] [30].
- Đợt cấp mức độ nhẹ: prednisolon uống 40mg/ngày.
- Đợt cấp mức độ trung bình: Methylprednisolon 2mg/kg/ngày tiêm

tĩnh mạch chia 2 lần.
- Cơn kịch phát nặng sử dụng Methylprednisolon trong 2 tuần [5] [ 8].
Liều dùng: đường tĩnh mạch 40mg/6 giờ x 3 ngày
Ngày thứ 4 -15: dùng đường uống
+ Ngày thứ 4 -7: 32mg/ngày
10

+ Ngày thứ 8-11: 16mg/ngày
+ Ngày thứ 12 -15: 8mg/ngày
* Xem xét kháng sinh (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) nếu có triệu chứng
nhiễm khuẩn [16] [27].
Kháng sinh nên được chỉ định cho bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính có 3 triệu chứng: khó thở, tăng lượng đờm và đờm mủ; có 2
triệu chứng và tăng đờm mủ là một trong 2 triệu chứng hoặc yêu cầu sự thông
khí (xâm lấn hoặc không xâm lấn).
Dựa vào mức độ của đợt kịch phát mà các kháng sinh được khuyên
dùng khác nhau:
+ Đợt cấp mức độ nhẹ: Có thể dùng một trong các kháng sinh sau
amoxilin uống 3g/ngày chia 3 lần hoặc cephalosporin thế hệ 2 (cefuroxim)
1,5g/ngày, amoxillin/acid clavulanic x 3g/ngày, ciprofloxacin 1g/ngày,
levofloxacin 500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày.
+ Đợt cấp mức độ trung bình: chỉ định cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc
ceftazidim 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với nhóm aminoglicosid
15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin
500mg/ngày…).
+ Đợt cấp mức độ nặng và rất nặng: Xử trí theo phác đồ của khoa Hồi
sức tích cực.
- Không khuyến cáo sử dụng thuốc kích thích hô hấp trong suy hô hấp
cấp.
- Xem xét thông khí cơ học không xâm lấn.

- Ở tất cả mọi thời điểm [11] [30] [31]:
+ Theo dõi cân bằng dịch và dinh dưỡng.
+ Xem xét heparin dưới da ở những bệnh nhân không đi lại được, đa
hồng cầu hoặc mất nước dù có hay không có tiền sử bệnh lý huyết khối.
11

+ Nhận dạng và điều trị những tình trạng liên quan (như suy tim, rối
loạn nhịp).
+ Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân.
1.6. THUỐC ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Các thuốc giãn phế quản
- Các thuốc kích thích beta-2-giao cảm: tác dụng ngắn (fenoterol,
salbutamol), tác dụng dài (formoterol, salmeterol).
Là thuốc chủ yếu được sử dụng trong điều trị COPD. Những thuốc này
kích thích receptor β
2
– adrenergic làm tăng hình thành AMP vòng (adenosine
monophosphate), nhờ đó dẫn đến thay đổi nồng độ calci trong nội tế bào và
do đó làm giãn trương lực của phế quản [2] [14] [43] [47].
Salbutamol (albuterol) là thuốc kích thích beta – 2 – giao cảm được sử
dụng thường xuyên nhất. Nó có dạng thuốc uống và hít. Salbutamol là một
hỗn hợp racemic của (R) – salbutamol có tác dụng giãn phế quản và (S) –
salbutamol không có tác dụng điều trị [2].
Tác dụng phụ: do sự hoạt hóa các bộ phận nhận cảm của beta -1.
+ Đối với hệ thống tim mạch: thuốc gây nhịp nhanh, loạn nhịp tim, làm
trầm trọng hơn thêm bệnh thiếu máu cơ tim và thuốc có thể gây tăng hoặc hạ
huyết áp.
+ Đối với hệ thống thần kinh: thuốc gây run, kích thích, mất ngủ.
+ Đối với máu: làm giảm kali máu khi sử dụng liều cao.
- Các tác nhân kháng cholinergic: tác dụng ngắn (ipratropium,

oxitropium), tác dụng dài (tiotropium).
Các tác nhân này có tác dụng ức chế hoạt động của acetylcholin trên
receptor M3. Kết quả làm giảm guanosine 3’5’ monophosphat vòng (cGMP)
dẫn đến làm giảm trương lực cơ trơn của phế quản [14] [43].
Tác dụng phụ [2] [47]:
12

+ Thuốc được phân bổ nhanh chóng vào toàn bộ hệ thống dịch của cơ
thể và thấm nhanh qua màng não nên gây ra các tác dụng phụ khó chịu như:
khô miệng, nhịp nhanh, mặt đỏ, giảm bài niệu, thay đổi trạng thái tinh thần.
- Methylxanthines (theophylin, aminophylin).
Methylxanthin có thể làm giãn phế quản thông qua nhiều cơ chế, bao
gồm ức chế không đặc hiệu phosphodiesterase, do đó làm tăng adenosine
monophosphate vòng nội bào trong cơ trơn đường hô hấp, ức chế dòng ion
calci vào cơ trơn, đối kháng prostaglandin, kích thích catecholamin nội sinh,
kháng thụ thể adenosin và ức chế giải phóng các chất trung gian từ tế bào
mast và tế bào bạch cầu [2].
Tác dụng phụ:
+ Độc tính liên quan với liều lượng. Các tác dụng phụ là rối loạn nhịp
nhĩ và thất (có thể gây chết người) và động kinh cơn lớn (có thể xảy ra ở bệnh
nhân không có tiền căn động kinh trước đây).
+ Những tác dụng phụ thường gặp hơn và ít quan trọng hơn là nhức
đầu, buồn nôn, buồn ngủ
- Kết hợp thuốc giãn phế quản:
Kết hợp các thuốc giãn phế quản với những cơ chế và thời gian tác
dụng khác nhau sẽ làm tăng mức độ giãn phế quản với tác dụng phụ tương
đương hoặc ít hơn [2] [14] [47].
1.6.2. Glucocorticosteroid
Các cơ chế kháng viêm của corticosteroid có lợi trong COPD bao gồm:
giảm tính thấm mao mạch để giảm chất nhầy, ức chế giải phóng enzym phân

giải protein từ bạch cầu, ức chế prostaglandin. Nhưng lợi ích lâm sàng của
điều trị corticosteroid toàn thân trong quản lý COPD thường không rõ ràng.
- Corticosteroid dạng hít có hiệu quả thấp trong xử trí đợt cấp COPD.
Do vậy chỉ định corticosteroid trong các đợt cấp là sử dụng thuốc đường toàn
thân (đường uống hoặc tiêm) [6][27]. Liều chính xác được khuyến cáo vẫn
13

chưa rõ, nhưng liều cao liên quan đến nguy cơ tăng tác dụng phụ. Liều 30 –
40 mg prednison uống mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày thì hiệu quả và an toàn.
Điều trị kéo dài không làm tăng hiệu quả nhưng tăng tác dụng phụ (tăng
đường huyết, teo cơ).
- Glucocorticosteroid đường hít
Điều trị thường xuyên bằng xịt Glucocorticosteroid áp dụng cho bệnh
nhân COPD có chức năng hô hấp FEV
1
< 50% và đợt cấp tái phát (ví dụ 3 lần
trong 3 năm).
Tác dụng phụ:
+ Tăng huyết áp, giữ muối và nước, mất kali và calci.
+ Loét và thủng dạ dày.
+ Tiểu đường và loãng xương đặc biệt nguy hiểm ở người cao tuổi vì
có thể dẫn đến gãy xuơng.
+Liều cao gây hội chứng Cushing.
+ Với trẻ em, sử dụng corticosteroid có thể dẫn đến ức chế tăng trưởng.
+ Tác dụng phụ khác: trên dạ dày ruột (khó tiêu, căng bụng, viêm tụy
cấp…), trên cơ xương: yếu cơ, gãy xương…, ảnh hưởng nội tiết: kinh nguyệt
bất thường vô kinh, rậm lông…, ảnh hưởng trên thần kinh, trên mắt….
1.6.3. Kháng sinh
- Kháng sinh thực sự chỉ có hiệu quả khi đợt cấp có nhiễm khuẩn. Các
kháng sinh thông thường điều trị ở cộng đồng là amoxicilin và cotrimoxazol.

Cotrimoxazol hiện nay đã bị kháng với tỷ lệ cao và do độc tính thuốc nên ít
được chỉ định. Các kháng sinh nên dùng phổ biến như cephalosporin thế hệ 2,
3… và kết hợp với nhóm aminosid hoặc nhóm quinolon khi cần thiết [2] [47].
- Các kháng sinh cần cho đủ thời gian điều trị 10 -14 ngày (trừ
azithromycin cho trong thời gian ngắn hơn, 3 ngày). Không nên điều trị kháng
sinh kéo dài trong COPD [2] [14] [47].
14

- Đường cho thuốc (đường uống hoặc tĩnh mạch) tùy thuộc vào bệnh
nhân có ăn được không và dược động học của kháng sinh. Đường uống
thường được ưa dùng. Nếu phải sử dụng đường tĩnh mạch, nên chuyển sang
đường uống khi tình trạng lâm sàng ổn định.
- Các nhóm kháng sinh sử dụng trong đợt cấp COPD
[6][7][16][27][28]:
+ Nhóm A (đợt cấp nhẹ)
Kháng sinh đường uống ban đầu:
β-lactam (Penicilin, Ampicilin/Amoxicilin).
Tetracyclin
Trimethoprim/Sulfamethoxazol
Kháng sinh đường uống thay thế:
β-lactam/ức chế β-lactamase (Amoxicilin/ acid clavulanic,
Ampicilin/sulbactam )
Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin)
Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3
Ketolid (Telithromycin)
+ Nhóm B (đợt cấp trung bình)
Kháng sinh đường uống ban đầu:
β-lactam/ức chế β-lactamase (Amoxicilin/acid clavulanic,
Ampicilin/sulbactam )
Kháng sinh đường uống thay thế:

Fluoroquinolon (Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)
Kháng sinh đường tiêm:
β-lactam/ức chế β-lactamase (Amoxicilin/acid clavulanic,
Ampicilin/sulbactam)
Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3
Fluoroquinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin)
15

+ Nhóm C (đợt cấp nghiêm trọng với nguy cơ nhiễm P.aeruginosa)
Kháng sinh đường uống ban đầu:
Fluoroquinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin liều cao)
Kháng sinh đường tiêm:
Fluoroquinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin liều cao) hoặc β-
lactam nhạy cảm P.aeruginosa)
1.6.4. Các điều trị khác
- Thuốc điều trị rối loạn tiết dịch.
- Heparin.
- Bổ sung dinh dưỡng.
- Bù dịch.
- Điều trị rối loạn nước điện giải, kiềm toan, suy tim.
- Tụt huyết áp hay suy tim nặng: Dobutamin, dopamin…