Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân HIV được quản lý tại khoa truyền nhiễm bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI


NGUYỄN THỊ MINH TRANG

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG
THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN HIV ĐƢỢC QUẢN LÝ
TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2015




BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH TRANG

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG
THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN HIV ĐƢỢC QUẢN LÝ

TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn:
TS. Nguyễn Thị Liên Hương
ThS. Lê Thị Vân Anh
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Khoa Truyền nhiễm, BV Bạch Mai


HÀ NỘI – 2015



LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và cảm ơn sâu sắc tới 2 người thầy:
TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học
Dược Hà Nội và ThS. Lê Thị Vân Anh – Dược sĩ tại khoa Dược, Bệnh viện Bạch
Mai, những người đã đồng hành với tôi, dìu dắt tôi vượt qua những khó khăn và tận
tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các thầy cô giáo
trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược Lâm
sàng trường Đại học Dược Hà Nội – những người đã dìu dắt tôi trong suốt 5 năm
học vừa qua.
Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ, các anh chị điều dưỡng, tư
vấn viên và toàn bộ nhân viên của Phòng khám ngoại trú thuộc Khoa Truyền nhiễm
– Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thực hiện
khóa luận tại đây.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn tới những người bạn ở mái trường Đại học Dược

Hà Nội, những người đã cùng sát cánh, động viên và giúp đỡ tôi vượt qua giai đoạn
thử thách và khó khăn này.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới gia đình tôi, nơi đã cho
tôi một điểm tựa vững chắc nhất cũng như luôn cổ vũ động viên tôi trong học tập và
trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 13 tháng 5 năm 2015
Sinh viên


Nguyễn Thị Minh Trang





MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 2
1.1. Tổng quan về dịch tễ 2
1.2. Tổng quan về điều trị ARV 2
1.2.1. Khái niệm về điều trị 2
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở người lớn 3
1.2.3. Các phác đồ điều trị ARV 5
1.2.3.1. Phác đồ bậc 1 5
1.2.3.2. Phác đồ bậc 2 6
1.2.4. Theo dõi trong quá trình điều trị ARV 6
1.2.4.1. Tác dụng không mong muốn 6
1.2.4.2. Thất bại điều trị 7
1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị 8
1.3.1. Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV 8

1.3.2. Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV 9
1.3.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 10
1.3.4. Công cụ đánh giá tuân thủ điều trị ARV – bộ câu hỏi phỏng vấn BN 12
1.3.4.1. Vai trò của bộ câu hỏi trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV 12
1.3.4.2. Một số bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân 12
1.4. Tình hình tuân thủ điều trị ARV tại Việt Nam 15
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 16
2.2. Thiết kế nghiên cứu 16
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 16
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 16
2.4.1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV 16
2.4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 16
2.4.1.2. Các phác đồ ARV bậc 1 được lựa chọn khi bắt đầu điều trị 18
2.4.1.3. Chuyển phác đồ ARV 19

2.4.2. Đánh giá tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV 19
2.4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân có thể liên quan tới tuân thủ điều trị ARV 19
2.4.2.2. Tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV 20
2.5. Xử lý số liệu 21
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ 23
3.1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV 23
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân 23
3.1.2. Các phác đồ ARV bậc 1 được sử dụng khi bắt đầu điều trị 28
3.1.3. Chuyển phác đồ điều trị 30
3.2. Khảo sát tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV 33
3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị 33
3.2.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 33
3.2.1.2. Sử dụng rượu, bia 34
3.2.1.3. Sử dụng ma túy, chất gây nghiện 35

3.2.1.4. Hỗ trợ của gia đình, bạn bè và người hỗ trợ 35
3.2.1.5. Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV 36
3.2.2. Khảo sát về việc tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV 37
3.2.2.1. Tuân thủ về số lần uống thuốc 37
3.2.2.2. Đánh giá tỷ lệ tuân thủ về thời điểm uống thuốc và chế độ ăn của các
bệnh nhân sử dụng phác đồ chứa EFV 38
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 39
4.1. Về việc sử dụng thuốc ARV 39
4.1.1. Về đặc điểm bệnh nhân 39
4.1.2. Về việc lựa chọn các phác đồ 40
4.1.3. Hạn chế của nghiên cứu 42
4.2. Về tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV 43
4.2.1. Về tỉ lệ tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV 43
4.2.2. Về phương pháp nghiên cứu 45
KẾT QUẢ VÀ ĐỀ XUẤT 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

BẢNG DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

3TC
Lamivudin
ABC
Abacavir
AIDS
Acquired immunodeficiency syndrome – Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải
ALAT
Alanin aminotransferase
ARV
Antiretroviral – thuốc kháng retrovirus

AZT
Zidovudin
BN
Bệnh nhân
CCR5
C-C chemokine receptor 5
CL
Cr
Clearance creatinin – Hệ số thanh thải creatinin
d4T
Stavudin
GĐLS
Giai đoạn lâm sàng
Hb
Hemoglobin
HBV
Hepatitis B virus – Virus viêm gan B
HCV
Hepatitis C virus – Virus viêm gan C
HIV
Human immunodeficiency virus – Virus gây suy giảm miễn
dịch ở người
LPV/r
Lopinavir/ritonavir
NNRTI
Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế
enzym sao chép ngược không nucleosid
NRTI
Nucleoside reverse-transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế
enzym sao chép ngược nucleosid

NTCH
Nhiễm trùng cơ hội
NVP
Nevirapin
PI
Protease inhibitor – Thuốc ức chế protease
SL
Số lượng
TB
Tuberculosis – Bệnh lao

TCĐT
Tiêu chuẩn điều trị
TDF
Tenofovir
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
TL
Tỷ lệ
WHO
World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới
XN
Xét nghiệm



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao chưa điều trị ARV [3] 4
Bảng 1.2. Mức liều TDF theo độ thanh thải creatinin [3] 5
Bảng 1.3. Các TDKMM có thể gặp phải của các thuốc ARV [3] 6

Bảng 1.4. So sánh tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV theo khuyến cáo của
Bộ Y tế năm 2009 và WHO năm 2013 7
Bảng 2.1. Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn [3] 17
Bảng 2.2. Phân loại thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin [50] 17
Bảng 2.3. Phân nhóm bệnh nhân theo chỉ số ALAT trong nghiên cứu 18
Bảng 3.1. Thời gian điều trị ARV của bệnh nhân 23
Bảng 3.2. Đặc điểm về giới tính, tình trạng mang thai và tuổi của bệnh nhân tại thời
điểm bắt đầu điểu trị ARV 24
Bảng 3.3. Giai đoạn lâm sàng HIV của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị
ARV 24
Bảng 3.4. Giai đoạn suy giảm miễn dịch của các bệnh nhân ở GĐLS 1 và 2 tại thời
điểm bắt đầu điều trị ARV 25
Bảng 3.5. Giai đoạn suy giảm miễn dịch của các bệnh nhân ở GĐLS 3 và 4 26
Bảng 3.6. Mức độ thiếu máu của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV 26
Bảng 3.7. Chức năng gan, thận của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV . 27
Bảng 3.8. Một số bệnh mắc kèm của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị 28
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiêm trước khi lựa chọn phác đồ điều trị 28
Bảng 3.10. Các phác đồ ARV bậc 1 được sử dụng 29
Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng phác đồ ARV bậc 1 ở một số đối tượng đặc biệt 30
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân chuyển phác đồ ARV 31
Bảng 3.13. Lý do chuyển phác đồ điều trị ARV 31
Bảng 3.14. Các TDKMM gặp phải dẫn tới chuyển phác đồ điều trị ARV 32
Bảng 3.15 Tỷ lệ xuất hiện TDKMM dẫn tới chuyển phác đồ đối với từng thuốc 32
Bảng 3.16. Đặc điểm của nhân khẩu học của bệnh nhân 33
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng rượu, bia 34

Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ma túy, chất gây nghiện 35
Bảng 3.19. Mức độ hỗ trợ của gia đình, bạn bè và người hỗ trợ 35
Bảng 3.20. Kiến thức về điều trị ARV của bệnh nhân 36
Bảng 3.21. Tỷ lệ tuân thủ về số lần uống thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời

gian 4 ngày và 4 tuần 37
Bảng 3.22. Đặc điểm sai lệch về thời gian uống thuốc nhỏ hơn 1 giờ 38
Bảng 3.23. Tỷ lệ tuân thủ về thời điểm uống thuốc và chế độ ăn của bệnh nhân sử
dụng phác đồ chứa EFV 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Số liệu thống kê cho thấy kể từ thời điểm bùng phát đại dịch HIV/AIDS, thế
giới đã có khoảng 78 triệu người mắc bệnh. Căn bệnh này cũng cướp đi sinh mạng
khoảng 39 triệu người trên thế giới [55]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ người chết
do HIV/AIDS đang có xu hướng giảm xuống. Điều trị ARV góp phần quan trọng
trong thành tựu đó.
Năm 2013, nước ta đã có khoảng 250 000 người nhiễm HIV [53]. Trong đó,
83 000 bệnh nhân đang điều trị ARV, chiếm khoảng 33% số bệnh nhân nhiễm HIV
trên cả nước [54]. Theo dự đoán, tỷ lệ này sẽ tăng lên cao hơn trong những năm tới.
Quyết định 4139/QĐ-BYT về việc sửa đổi bổ sung Hướng dẫn về chẩn đoán và
điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2011 đã dẫn tới hai thay đổi lớn trong điều trị
ARV. Thứ nhất, bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị sớm hơn, ngay khi số lượng tế
bào CD4 bắt đầu suy giảm tiến triển. Thứ hai, quyết định này cũng đưa ra hướng
dẫn ngừng lựa chọn các phác đồ ARV chứa AZT và d4T như lựa chọn đầu tay cho
điều trị bậc 1 và thay thế bằng các phác đồ chứa TDF.
Tuân thủ điều trị cũng là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong điều trị ARV, là
yếu tố quyết định ảnh hưởng tới hiệu quả của việc điều trị cũng như nguy cơ kháng
thuốc của virus [43]. Trong quyết định 471/QĐ-BYT về việc cải tiến chất lượng
chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, tuân thủ điều trị được đặt ra như một chỉ tiêu đánh
giá chất lượng của hệ thống chăm sóc và điều trị [1]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên
cứu về tuân thủ điều trị đã được tiến hành, tuy nhiên, các kết quả về tỷ lệ tuân thủ
thu được còn có nhiều khác biệt [5], [6], [8], [22].
Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát việc sử dụng thuốc

ARV và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân HIV được quản lý tại Khoa Truyền nhiễm,
Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân HIV tại Khoa Truyền
nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai
2. Đánh giá tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV
2

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về dịch tễ
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), kể từ thời điểm bùng phát đại
dịch HIV/AIDS, trên thế giới đã có gần 78 triệu người nhiễm bệnh và khoảng 39
triệu người đã chết bởi căn bệnh này. Đến cuối năm 2013, trên thế giới có khoảng
35 triệu người (33,2 - 37,2 triệu) đang chung sống cùng căn bệnh thế kỉ, trong đó
khoảng 0,8% nằm trong độ tuổi từ 15-49 [55].
Cho tới năm 2013, Việt Nam đã có khoảng 250 000 người nhiễm HIV (230 000
– 280 000), tăng 1,8 lần so với năm 2001[53]. Trong đó khoảng 83 000 bệnh nhân
đang điều trị bằng ARV, chiếm khoảng 33% [54].
Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị HIV, số lượng người tử vong
hàng năm do HIV ở nhiều khu vực trên thế giới đã có xu hướng giảm [33]. Năm
2011, thế giới có 1,7 triệu người tử vong do các nguyên nhân liên quan tới AIDS,
giảm 24% so với năm 2005 [33]. Tại Việt Nam, mặc dù vấn đề HIV/AIDS đã nhận
được sự quan tâm của Chính phủ và các cấp quản lý, số lượng bệnh nhân tử vong
do HIV vẫn chưa có xu hướng giảm xuống, giữ ở mức 12 000 người/năm trong năm
2009 và năm 2013.
Trong giai đoạn tiếp theo, những nỗ lực nhằm cải thiện việc chăm sóc và điều
trị cho các bệnh nhân HIV phần nào có thể bị cản trở bởi sự gia tăng tỷ lệ kháng
thuốc của virus HIV. Theo báo cáo của WHO năm 2012, tỷ lệ kháng ít nhất 1 thuốc
ARV ở người bệnh chưa từng điều trị ARV năm 2009 là 6,6%, tăng 3,5 lần so với
năm 2005 [16]. Phân tích từ 9 nghiên cứu thực hiện tại 8 quốc gia, bao gồm 573
người tham gia cho thấy trong số 60% bệnh nhân thất bại điều trị sau năm đầu tiên

kháng với ít nhất một thuốc ARV [16].
1.2. Tổng quan về điều trị ARV
1.2.1. Khái niệm về điều trị
Trước những năm 1990, điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV chỉ tập trung vào
quản lý, điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Sự ra đời của liệu pháp kháng
retrovirus phối hợp (combination antiretroviral therapy) đã mở ra một hướng mới để
3

điều trị căn bệnh này. Liệu pháp này phối hợp các thuốc kháng retrovirus (ARV) có
cơ chế tác dụng khác nhau, nhằm duy trì tác dụng ức chế sự sao chép của virus
HIV, làm chậm quá trình tiến triển tới giai đoạn AIDS, khôi phục chức năng miễn
dịch, giảm lây truyền virus HIV và kéo dài thời gian sống cho người bệnh [42].
Hiện nay, có 4 nhóm thuốc kháng retrovirus [42]:
 Các thuốc ức chế sao chép ngược:
- Các thuốc ức chế sao chép ngược nucleosid (NRTI – Nucleoside
reserve transcriptase inhibitors)
- Các thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid (NNRTI –
Non-nucleoside reserve transcriptase inhibitor)
 Thuốc ức chế protease (PI – Protease inhibitor)
 Ức chế integrase (II – Integrase inhibitor)
 Ức chế quá trình xâm nhập (Entry inhibitor):
- Ức chế hòa màng (FI – Fusion inhibitor)
- Đối kháng CCR5
Mỗi nhóm thuốc tác dụng tới một bước khác nhau trong chu trình sống của
virus. Tuy nhiên, không nên sử dụng đơn độc các thuốc ARV do làm gia tăng nguy
cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc [42].
Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi
là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy -
HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm
sàng. Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI

hoặc nhóm PI. Tuy nhiên, phác đồ này thường có chế độ liều phức tạp và bệnh nhân
sử dụng phác đồ này thường có nguy cơ cao gặp các TDKMM. Các đặc điểm này
có thể gây trở ngại cho việc tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV.
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở người lớn
Thời điểm bắt đầu điều trị ARV được xác định theo số lượng tế bào CD4 và
giai đoạn lâm sàng (GĐLS) của bệnh nhân. Bệnh nhân ở GĐLS nặng (GĐLS 3 hoặc
4) sẽ được điều trị ARV ngay. Tuy nhiên, với những bệnh nhân ở GĐLS 1 hoặc 2,
4

ngưỡng CD4 bắt đầu điều trị chưa có sự thống nhất giữa các quốc gia và khu vực.
Hiện nay, quá trình điều trị ARV có xu hướng được bắt đầu ngày càng sớm hơn. So
sánh giữa khuyến cáo của WHO năm 2006 và năm 2010, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị
ở người lớn đã được thay đổi từ số lượng CD4 ≤ 200 TB/mm
3
lên số lượng CD4 ≤
350 TB/mm
3
(không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng) [51]. Thậm chí, trong hướng
dẫn điều trị năm 2013, WHO khuyến khích bắt đầu điều trị từ khi số lượng CD4 ≤
500 TB/mm
3
(không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng) đối với các nước có nguồn lực
đảm bảo cho việc điều trị sớm. Cũng trong hướng dẫn điều trị này, WHO kiến nghị
nên điều trị ARV ngay khi phát hiện tình trạng nhiễm bệnh đối với các đối tượng có
quan hệ tình dục thường xuyên với người không nhiễm HIV, không phụ thuộc số
lượng CD4 và giai đoạn lâm sàng [49].
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế được ban hành
năm 2009 và được sửa đổi, bổ sung năm 2011, ngưỡng CD4 bắt đầu điều trị ARV
trên đối tượng bệnh nhân ở GĐLS 1 hoặc 2 là 350 TB/mm
3

[2]. Tiêu chuẩn điều trị
này có sự tương đồng với khuyến cáo của WHO năm 2013.
Đối với các bệnh nhân HIV có nhiễm lao khi chưa bắt đầu điều trị ARV, điều
trị lao được ưu tiên thực hiện trước. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV cho các bệnh
nhân này được trình bày chi tiết trong bảng 1-1.
Bảng 1.1. Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao chưa điều trị ARV [3]
Số lƣợng CD4 (TB/mm
3
)
Thời gian so với thời điểm bắt đầu điều trị lao
<250
2 – 8 tuần
a

250 – 350
Sau khi kết thúc điều trị lao tấn công
b

> 350
Đánh giá lại chỉ định điều trị ARV sau GĐ
tấn công hoặc kết thúc điều trị
b

a
ngay khi bệnh nhân đã dung nạp thuốc lao
b
bắt đầu điều trị ngay khi đã dung nạp thuốc lao (2-8 tuần) nếu bệnh nhân ở GĐLS 4
5

1.2.3. Các phác đồ điều trị ARV

1.2.3.1. Phác đồ bậc 1
Hiện nay, các phác đồ điều trị ARV đều phối hợp ít nhất 3 thuốc, thường là 2
thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm NNRTI hoặc PI. Với điều trị bậc 1, các phác đồ
đơn giản, ít độc tính và thuận tiện cho bệnh nhân được ưu tiên sử dụng. Theo
khuyến cáo của WHO năm 2013, đối với phác đồ bậc 1, các viên phối hợp cố định
liều chứa 2 thuốc nhóm NRTI (TDF + FTC hoặc TDF + 3TC) và 1 thuốc nhóm
NNRTI (EFV) là lựa chọn đầu tay cho người lớn, trẻ vị thành niên và trẻ em trên 3
tuổi [49]. Hướng dẫn điều trị hiện hành của Bộ Y tế cũng khuyến cáo các phác đồ
chứa TDF (gồm TDF/3TC/EFV và TDF/3TC/NVP) là phác đồ chính trong điều trị
ARV bậc 1 cho đối tượng người lớn, tuy nhiên không ưu tiên sử dụng các phác đồ
này cho trẻ em và phụ nữ mang thai vì nguy cơ gây độc tính trên sự phát triển của
xương do TDF [2], [3].
Ngoài độc tính trên sự phát triển của xương, TDF còn gây độc tính trên thận.
Do đó, bệnh nhân cần được xét nghiệm creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6
tháng/lần. TDF được chống chỉ định tuyệt đối cho các bệnh nhân có Cl
Cr
<10
ml/phút, và cần được hiệu chỉnh liều khi Cl
Cr
<50 ml/phút. Thông tin chi tiết về liều
dùng TDF dựa vào Cl
Cr
được trình bày trong bảng 1-2.
Bảng 1.2. Mức liều TDF theo độ thanh thải creatinin [3]
Cl
Cr
(ml/phút)
<10
10 – 29
30 – 49

≥ 50
Liều
Không có chỉ
định điều trị
600 mg/tuần
150 mg/ngày
300 mg/ngày
Khi bệnh nhân có chống chỉ định với TDF, phác đồ bậc 1 được lựa chọn là
AZT/3TC/EFV hoặc AZT/3TC/NVP. Do nguy cơ thiếu máu do AZT, trước khi
điều trị, bệnh nhân phải được xét nghiệm nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu. Nếu
nồng độ Hb<80 g/l, không sử dụng phác đồ chứa AZT cho bệnh nhân.
Đối với các bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HCV hoặc có biểu hiện lâm sàng
viêm gan hoặc men gan tăng, phác đồ chứa EFV được ưu tiên sử dụng. Khi không
có EFV có thể sử dụng NVP và theo dõi chặt chẽ. Nếu trong quá trình sử dụng,
6

nồng độ ALAT của bệnh nhân tăng gấp 5 lần trở lên so với giá trị bình thường,
NVP phải được thay thế bằng EFV, TDF hoặc LPV/r.
Cũng do nguy cơ gây độc tính tính trên gan, NVP không được ưu tiên sử dụng
trên bệnh nhân đang điều trị lao với phác đồ chứa rifampicin.
1.2.3.2. Phác đồ bậc 2
Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phác đồ
bậc 2. Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm PI
(kết hợp ritonavir). Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2011 và WHO năm 2013
đều thống nhất lựa chọn phác đồ bậc 2 dựa theo nguyên tắc: nếu thất bại với phác
đồ phối hợp TDF + 3TC (hoặc FTC) thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa AZT +
3TC; ngược lại nếu thất bại với phác đồ chứa AZT/d4T + 3TC thì chuyển sang phác
đồ bậc 2 chứa TDF + 3TC [2], [49].
1.2.4. Theo dõi trong quá trình điều trị ARV
1.2.4.1. Tác dụng không mong muốn

Trong quá trình sử dụng các thuốc ARV, bệnh nhân có thể gặp phải các
TDKMM nhẹ, thoáng qua (như buồn nôn, tiêu chảy), cũng như TDKMM gây ảnh
hưởng nặng nề tới sức khỏe, không dung nạp (như thiếu máu, tổn thương thần
kinh). Các TDKMM thường xuất hiện sớm trong quá trình điều trị và có thể tự khỏi.
Bảng 1-3 liệt kê một số TDKMM có thể xảy ra trong quá trình điều trị ARV.
Bảng 1.3. Các TDKMM có thể gặp phải của các thuốc ARV [3]
TDKMM nhẹ
TDKMM cần chú ý
 Buồn nôn
 Tiêu chảy
 Đau đầu
 Mệt mỏi (thường kéo dài 4-6 tuần)
 Khó chịu ở bụng
 Nổi mẩn nhẹ
 Buồn ngủ
 Thiếu máu do AZT
 Phát ban do NVP
 Nhiễm độc gan do NVP
 Bệnh lý thần kinh ngoại biên do
d4T
 Rối loạn phân bố mỡ do d4T
 Độc tính tính trên thận do TDF
7

 Mất ngủ
 Ác mộng, chóng mặt (thường xảy
ra với EFV và kéo dài ≤ 3 tuần)
1.2.4.2. Thất bại điều trị
Bệnh nhân được xem xét thất bại điều trị chỉ sau khi điều trị được ít nhất 6
tháng và tuân thủ điều trị tốt. Tải lượng virus (HIV RNA) là phương pháp ưu tiên để

chẩn đoán và khẳng định thất bại điều trị. Tuy nhiên, ở những nơi xét nghiệm tải
lượng virus không được thực hiện thường quy, số lượng tế bào CD4 và các dấu hiệu
lâm sàng có thể được sử dụng để chẩn đoán thất bại điều trị [49].
Bệnh nhân được đánh giá thất bại điều trị về mặt virus học khi kết quả xét
nghiệm tải lượng virus trong 2 lần liên tiếp cao hơn ngưỡng quy định. Ngưỡng đánh
giá này được khuyến cáo khác nhau trong hướng dẫn của Bộ Y tế và WHO: ngưỡng
HIV RNA chỉ điểm cho thất bại điều trị của WHO thấp hơn so với hướng dẫn của
Bộ Y tế. Tuy nhiên, ngưỡng đánh giá thấp này cũng đi kèm với khoảng cách giữa 2
lần xét nghiệm dài hơn [3], [49].
Các tiêu chí để xác định thất bại điều trị ARV theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y
tế và WHO được trình bày cụ thể trong bảng 1-4.
Bảng 1.4. So sánh tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV theo khuyến cáo của
Bộ Y tế năm 2009 và WHO năm 2013

Bộ Y tế 2009 [3]
WHO 2013 [49]
Thất bại về virus học
HIV RNA > 5000 copies/ml
trong 2 lần XN liên tiếp cách
nhau ít nhất 1 tháng
HIV RNA > 1000 copies/ml
trong 2 lần XN liên tiếp cách
nhau 3 tháng
Thất bại về lâm sàng
Bệnh lý ở GĐLS 4 mới hoặc tái phát (trừ lao hạch, lao
màng phổi, nấm Candida thực quản, viêm phổi tái phát)
Bệnh lý ở GĐLS 3 (lao phổi, nhiễm vi khuẩn nặng) kèm
thất bại về miễn dịch học hoặc virus học sau 6 tháng điều
trị.
8

Thất bại về miễn dịch
học
a
Số lượng CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức ban đầu
Hoặc CD4 < 100 TB/mm
3
kéo dài trong 1 năm.
a
Nếu có bệnh lý kèm theo, số lượng CD4 có thể tạm thời giảm xuống; điều trị bệnh lý này
trước, XN lại CD4 khi bệnh nhân đã ổn định.
1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị
1.3.1. Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV
Theo Tổ chức y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc,
áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [43].
Trong phạm vi của nghiên cứu này, thuật ngữ “tuân thủ” được sử dụng để chỉ việc
tuân thủ với việc sử dụng thuốc.
Trong các nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân được biểu thị bằng tỷ lệ số
lần uống thuốc thực tế trên số lần uống thuốc được hướng dẫn trong một khoảng
thời gian cụ thể. Tuy nhiên, sử dụng thuốc tốt không chỉ cần uống thuốc đầy đủ, mà
còn phải uống đúng cách và đúng thời điểm. Do đó, để đảm bảo hiệu quả của thuốc,
bệnh nhân cần được đánh giá sự tuân thủ về thời điểm và cách sử dụng thuốc.
Bệnh nhân mắc bệnh cấp tính thường có tỷ lệ tuân thủ cao hơn các bệnh mạn
tính [20], [30]; những đối tượng cần điều trị lâu dài khó duy trì tỷ lệ tuân thủ ở mức
cao: tỷ lệ tuân thủ thường giảm sau 6 tháng đầu điều trị [15]. Do đó, việc đánh giá,
theo dõi và cải thiện tuân thủ được đặc biệt quan tâm ở các bệnh nhân cần điều trị
lâu dài như hen, trầm cảm, đái tháo đường, động kinh, tăng huyết áp, lao,
HIV/AIDS, chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân ung thư [43].
Tương tự các bệnh lý khác, hiệu quả điều trị ARV ở bệnh nhân HIV cũng có
mối quan hệ chặt chẽ với tuân thủ điều trị. Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn

toàn virus HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus. Tuy
nhiên, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dưới ngưỡng phát hiện của các
kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn được diễn ra. Do đó, bệnh
nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế virus ngay cả khi tải
lượng virus rất thấp. Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm
tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus [41].
9

Tuân thủ kém với việc điều trị ARV không chỉ gây hại với bản thân bệnh nhân
mà còn gây ra vấn đề nghiêm trọng với sức khỏe cộng đồng. Đột biến kháng thuốc
có thể truyền từ người này sang người khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao,
dẫn tới hậu quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [17], [31], [46].
Hiện nay, Bộ Y tế cũng rất quan tâm tới vấn đề tuân thủ điều trị ARV của các
bệnh nhân nhiễm HIV. Trong quyết định số 491/QĐ-BYT về hướng dẫn cải tiến
chất lượng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS với hoạt động khám ngoại trú, có 2 chỉ
số nhằm đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân đang điều trị ARV trên tổng số 4
chỉ số đánh giá điều trị [1].
1.3.2. Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV
Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng thuận
về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra. Một số
nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của virus HIV, bệnh
nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [38],
[41]. Tuy vậy, cho tới nay, các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được đầy đủ bằng chứng
về mốc tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt được khi điều trị ARV. Các nghiên cứu
về tuân thủ điều trị của của bệnh nhân HIV thường sử dụng mốc 95% để phân loại
nhóm tuân thủ “tốt” và “kém” – đây là con số được đưa ra theo theo kết quả thu
được từ nghiên cứu của Paterson và cộng sự. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ thực
hiện trên phác đồ chứa PI (không phối hợp ritonavir). Phác đồ này được chứng
minh có hiệu quả thấp, và đã được thay thế trong điều trị bằng các phác đồ phối hợp
NNRTI với NRTI hoặc với PI/ritonavir. Mặt khác, chỉ tiêu đánh giá thất bại về mặt

virus học được sử dụng trong nghiên cứu là >400 copies/mL, nghiêm ngặt hơn so
với khuyến cáo của WHO năm 2013 (>1000 copies/mL) [41].
Kết quả từ một số nghiên cứu cho thấy, các phác đồ chứa NNRTI có thể đạt
hiệu quả ức chế virus ở mức độ tuân thủ từ 70% trở lên [14], [48]. Bằng chứng từ
các nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ tuân thủ cần thiết để ngăn đột biến kháng thuốc
phụ thuộc vào giai đoạn điều trị, chủng virus và hệ gen của bệnh nhân [14]. Mặc dù
các phác đồ mới có hiệu quả cao hơn, nhưng trong giai đoạn 4 – 6 tháng đầu điều trị
10

với bất kỳ phác đồ ARV nào, bệnh nhân cần phải đạt được mức tuân thủ gần như
tuyệt đối (95-100%) [11]. Do đó, mốc 95% đã nêu ở trên phần nào vẫn có ý nghĩa
đối với quá trình điều trị HIV.
1.3.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Hiện nay, có nhiều phương pháp để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có điểm mạnh và điểm yếu riêng, và chưa có
phương pháp nào được xem là “tiêu chuẩn vàng” [40], [43]. Các phương pháp đánh
giá hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ quan và nhóm phương pháp
khách quan.
Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông
tin do bệnh nhân cung cấp. Đây là phương pháp đơn giản, dễ dàng áp dụng trong
thực tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu. Phương pháp này yêu cầu bệnh
nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn
bệnh nhân. Tuy nhiên câu trả lời thu được từ bệnh nhân phản ánh kém chính xác
mức độ tuân thủ trên thực tế. Nguyên nhân là do sai số nhớ lại hoặc bệnh nhân cố ý
đưa ra mức độ tuân thủ cao để làm hài lòng nhân viên y tế. Để thu được câu trả lời
chính xác, tránh sai số do sự cố ý của bệnh nhân, nhân viên y tế cũng như người
phỏng vấn cần tạo một không khí thoải mái, tránh thái độ đánh giá, chỉ trích ngay cả
khi bệnh nhân có dấu hiệu tuân thủ kém [10].
Nhóm phương pháp đánh giá khách quan bao gồm đếm thuốc, sử dụng thiết bị
theo dõi điện tử, theo dõi thời điểm lĩnh thuốc của bệnh nhân tại nhà thuốc và đánh

giá dựa vào kết quả xét nghiệm.
Biện pháp đếm thuốc có thể thực hiện tại thời điểm tái khám hoặc tại thời điểm
bất kỳ thông qua các buổi tới thăm bệnh nhân tại nhà. Mức độ tuân thủ được đánh
giá dựa vào số thuốc còn dư, số thuốc đã lĩnh và liều hàng ngày. Điểm yếu của
phương pháp là kết quả thu được có thể bị ảnh hưởng khi bệnh nhân không uống
thuốc mà bỏ thuốc đi; gây bất tiện cho bệnh nhân do phải mang theo hộp thuốc mỗi
lần tái khám; tạo tâm lý không thoải mái cho bệnh nhân; yêu cầu nhân lực, chi phí
11

đi lại nếu thực hiện các buổi tới thăm tại nhà; và không đánh giá được thời điểm và
cách sử dụng thuốc của bệnh nhân.
Sử dụng thiết bị theo dõi điện tử trên nắp hộp thuốc có hiệu lực cao trong việc
dự đoán diễn biến về tải lượng virus của bệnh nhân. Số lần và thời điểm bệnh nhân
mở nắp hộp thuốc sẽ được ghi lại, và sử dụng để tính tỷ lệ tuân thủ so với liều dùng
được hướng dẫn. Tuy nhiên, kết quả có thể không chính xác nếu bệnh nhân thường
xuyên mở nắp hộp thuốc với mục đích khác (ví dụ: để đếm số thuốc còn lại), không
uống thuốc nhưng vẫn mở nắp, hoặc trường hợp thiết bị theo dõi bị hỏng. Mặt khác,
sử dụng phương pháp này cũng đòi hỏi chi phí lớn cho việc trang bị hộp thuốc có
thiết bị theo dõi.
Đánh giá tuân thủ theo dữ liệu về việc lĩnh thuốc của bệnh nhân tại hiệu thuốc
là phương pháp đơn giản, đòi hỏi chi phí thấp. Một số nghiên cứu cho thấy kết quả
về tuân thủ đánh giá bằng phương pháp này cho mức độ tương quan khá cao với tải
lượng virus. Tuy vậy cũng như các phương pháp ở trên, nó không thể xác nhận
bệnh nhân có uống thuốc hay không và không thể theo dõi thời điểm uống thuốc
của bệnh nhân. Mặt khác để áp dụng phương pháp này, các nhà thuốc cần có một hệ
thống lưu trữ thông tin hiệu quả. Do đó, không phải tất cả các hệ thống y tế đều phù
hợp để thực hiện phương pháp này.
Mục tiêu của việc điều trị ARV là ức chế sự nhân lên của virus, duy trì tải
lượng virus thấp trong máu. Do đó, có thể sử dụng tải lượng virus để theo dõi, đánh
giá việc tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, tải lượng virus trong máu không chỉ chịu ảnh

hưởng bởi mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Một bệnh nhân tuân thủ tốt vẫn có thể
có tải lượng virus cao do kháng thuốc hoặc thuốc kém hấp thu.Với những nơi xét
nghiệm tải lượng virus không sẵn có, có thể thay thế bằng xét nghiệm số lượng
CD4. Tuy nhiên, do tuân thủ điều trị kém không lập tức dẫn tới thất bại về virus học
hay miễn dịch học nên phương pháp này ít khi có thể phát hiện sự tuân thủ kém của
bệnh nhân tại thời điểm xét nghiệm.
Các nghiên cứu rất ít khi áp dụng một phương pháp duy nhất để đánh giá tuân
thủ điều trị của bệnh nhân, mà thường kết hợp nhiều phương pháp. Cụ thể, tải lượng
12

virus thường được sử dụng như là kết quả để đối chiếu với kết quả thu được từ các
phương pháp khác [21], [23], [28], [29].
1.3.4. Công cụ đánh giá tuân thủ điều trị ARV – bộ câu hỏi phỏng vấn BN
1.3.4.1. Vai trò của bộ câu hỏi trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV
Mặc dù tỷ lệ tuân thủ được đánh giá theo bộ câu hỏi thường cho kết quả thiếu
chính xác về mức độ tuân thủ của bệnh nhân, phương pháp này vẫn đóng một vai
trò nhất định trong quá trình theo dõi điều trị của bệnh nhân trên lâm sàng, và được
sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu [23], [29], [34]. Arnsten và cộng sự thấy
rằng kết quả từ bộ câu hỏi cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn kết quả thu được từ phương
pháp sử dụng thiết bị theo dõi điện tử (Medication event monitoring system –
MEMS) , nhưng cả 2 kết quả đều tương quan chặt chẽ với tải lượng virus của bệnh
nhân [13]. Mặt khác, các phương pháp đánh giá khách quan như MEMS hay theo
dõi thời điểm lĩnh thuốc của bệnh nhân (pharmacy refill) thường khó thực hiện, đòi
hỏi chi phí hoặc hệ thống dữ liệu y tế số hóa.
Mặt khác, thông qua phỏng vấn bệnh nhân, người nghiên cứu không chỉ đánh
giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân về số lần dùng thuốc, mà còn có thể đánh
giá thêm các vấn đề khác, khó có thể thực hiện được bằng các phương pháp còn lại
như thời điểm uống thuốc, việc thực hiện chế độ ăn, lối sống, những khó khăn, trở
ngại trong quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân.
1.3.4.2. Một số bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân

Mặc dù đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong nghiên cứu
cũng như thực hành lâm sàng, chưa có bộ câu hỏi nào được sử dụng như bộ công cụ
mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị. Các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thường có cấu
trúc gồm 2 phần chính: phần câu hỏi về tuân thủ của bệnh nhân và phần câu hỏi về
một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ.
 Phần câu hỏi về tuân thủ
Phần này thường được các nghiên cứu kế thừa từ một số bộ câu hỏi sẵn có. Một
số công cụ thường gặp trong các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV gồm: Visual
Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE), Swiss HIV
13

Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AQ), Adult AIDS Clinical Trials
Group instrument (AACTG).
VAS là phương pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ 0-
100%, bệnh nhân được yêu cầu đánh dấu vào một điểm trên đường tỷ lệ tương ứng
với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đó (ví dụ 1 tháng
hoặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [22], [25], [32], [35], [44].
Bộ câu hỏi AACTG được xây dựng bởi Adult AIDS Clinical Trials Group để
áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ARV. Tuy nhiên hiện nay nhiều
nhà khoa học đã áp dụng công cụ đánh giá tuân thủ được xây dựng trong bộ câu hỏi
này vào các nghiên cứu dịch tễ [19], [22], [35]. Công cụ này đánh giá việc sử dụng
thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời gian 4 ngày [18], bao gồm các câu hỏi về số
lần bệnh nhân đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng thuốc (một lần uống thuốc
không đầy đủ như hướng dẫn cũng được tính là bỏ thuốc).
Bộ công cụ SHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớn tiến hành tại
Thụy Sĩ (Swiss HIV Cohort Study). Nghiên cứu này đã sử dụng 2 câu hỏi trắc
nghiệm: “anh (chị) có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong vòng 4 tuần
qua không? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, nhiều hơn 1 lần/tuần, 1 lần/tuần, 2
tuần một lần, 1 lần/tháng, không bao giờ” và “Trong vòng 4 tuần qua, anh (chị) có
lần nào bỏ thuốc trong khoảng thời gian trên 24 giờ không? Có/Không” [26], [27].

CASE index gồm 3 câu hỏi: “Anh (chị) có thường xuyên gặp khó khăn trong
việc uống thuốc đúng giờ hay không? Các lựa chọn bao gồm: không bao giờ/hiếm
khi/phần lớn thời gian/luôn luôn”, “Trung bình bao nhiêu ngày trong một tuần anh
(chị) lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, 4-6
ngày/tuần, 2-3 ngày/tuần, 1 lần/tuần, ít hơn 1 lần/tuần, không bao giờ”; “Lần cuối
anh (chị) bỏ lỡ một lần uống thuốc là bao giờ? Trong tuần trước, 1-2 tuần trước, 3-4
tuần trước, 1-3 tháng trước, hơn 3 tháng trước, chưa bao giờ”. Mỗi đáp án lựa chọn
sẽ tương ứng với một số điểm. Sau khi bệnh nhân trả lời 3 câu hỏi, điểm số ở mỗi
câu sẽ được cộng lại và đánh giá: >10 điểm – tuân thủ tốt, ≤ 10 điểm – tuân thủ kém
[37].
14

Các bộ câu hỏi đều đưa ra những câu hỏi có cấu trúc giống nhau. Điểm khác
biệt giữa các bộ câu hỏi này nằm ở thời gian hồi cứu. Các nghiên cứu có thể áp
dụng thời gian hồi cứu ngắn như 1, 3, 4, 7 ngày, hoặc thời gian hồi cứu dài như 1
tháng [5], [22], [32], [44]. Thời gian hồi cứu ngắn được cho rằng sẽ làm giảm sai số
nhớ lại của bệnh nhân, nhưng theo kết quả nghiên cứu của Lu và cộng sự, phỏng
vấn bệnh nhân về mức độ tuân thủ trong 1 tháng cho kết quả chính xác hơn trong 3
và 7 ngày [36].
Một số nghiên cứu đã tiến hành so sánh các bộ công cụ này, kết quả cho thấy
khả năng đánh giá của chúng tương đương nhau, không có bộ công cụ nào có hiệu
lực vượt trội [25], [37].
Một điểm khác biệt khác giữa các nghiên cứu về tuân thủ là cách định nghĩa
một liều thuốc được uống “đúng giờ”. CASE index định nghĩa “đúng giờ” là không
sớm hay muộn hơn 2 giờ so với lịch uống thuốc được nhân viên y tế hướng dẫn.
Các bộ công cụ còn lại không đưa ra tiêu chuẩn về mặt thời gian cho việc uống
thuốc. Trong một nghiên cứu gần đây, Gill và cộng sự thấy rằng các bệnh nhân
uống thuốc đúng giờ, không sớm hay muộn hơn 1 giờ so với lịch uống thuốc được
hướng dẫn đạt hiệu quả ức chế virus cao hơn so với các bệnh nhân chỉ tuân thủ về
số lần uống thuốc [24]. Từ kết quả này, Đỗ Mai Hoa và cộng sự đã áp dụng định

nghĩa trên vào một nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên 615 bệnh nhân từ 5 phòng
khám ngoại trú tại Việt Nam [22].
 Phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị
Các bộ câu hỏi thường phối hợp thu thập các thông tin để đánh giá về sự tuân
thủ điều trị và các thông tin để phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hành vi
tuân thủ của bệnh nhân. Một số yếu tố thường được đánh giá sự ảnh hưởng trong
các nghiên cứu và đã được chứng minh có mối quan hệ với hành vi thiếu tuân thủ
của bệnh nhân trong một số nghiên cứu [22] [5], [8], [26], [37]:
- Sử dụng rượu
- Sử dụng ma túy, chất gây nghiện
- Kiến thức về điều trị ARV
15

- Trầm cảm
- Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội.
1.4. Tình hình tuân thủ điều trị ARV tại Việt Nam
Phần lớn các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV tại Việt Nam đều sử dụng
phương pháp phỏng vấn bệnh nhân. Các nghiên cứu này thu được các kết quả khác
nhau về tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với các thuốc ARV [4], [5], [6],
[7], [8], [9], [22]. Tuy nhiên trong số các nghiên cứu đã công bố, chưa có nghiên
cứu nào được thực hiện trên quần thể bệnh nhân tại Phòng khám ngoại trú, thuộc
khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai.
Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ của bệnh nhân đối với các thuốc ARV không
thống nhất giữa các nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa và cộng sự được
thực hiện trên 615 bệnh nhân từ 5 phòng khám ngoại trú, các yếu tố ảnh hưởng tới
tuân thủ điều trị gồm trầm cảm, tiền sử gặp tác dụng phụ của thuốc ARV, sử dụng
nhiều rượu, thiếu thông tin về điều trị, kém hòa nhập với xã hội [22].

16

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân tới khám tại phòng khám trong
khoảng thời gian 1/4/2015 tới 28/4/2015 và hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân
đó được quản lý tại phòng khám.
Tiêu chuẩn lựa chọn là các bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV từ 1 tháng trở
lên, đã đăng ký điều trị tại phòng khám và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ là các bệnh nhân cung cấp sai mã số quản lý tại phòng
khám và các bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV trước khi đăng ký tại phòng khám.
2.2. Quy trình nghiên cứu
Các bệnh nhân tới khám trong thời gian từ 1/4/2015 tới 28/4/2015 được nhân
viên phòng khám thông báo về nghiên cứu. Nếu bệnh nhân đã đăng ký quản lý tại
phòng khám và điều trị HIV từ 1 tháng trở lên, người phỏng vấn sẽ cung cấp thông
tin về mục đích nghiên cứu, nội dung phỏng vấn cho bệnh nhân. Những bệnh nhân
đồng ý tham gia sẽ ký tên đồng ý và cung cấp mã số quản lý tại phòng khám. Bệnh
nhân được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã xây dựng (phụ lục 2); sau đó sử dụng mã
số quản lý để tìm bệnh án ngoại trú của bệnh nhân và thu thập các thông tin của
bệnh nhân từ bệnh án điền vào phiếu tóm tắt bệnh án (phụ lục 1).
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu bệnh án.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV
2.4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
 Thời gian điều trị ARV của bệnh nhân
- Trung vị, tứ phân vị, thời gian điều trị ngắn nhất, thời gian điều trị dài nhất
- Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian điều trị: 0 – 6 tháng, 7 – 12 tháng, 13 –
18 tháng, 19 – 23 tháng, 24 – 48 tháng, trên 48 tháng.
 Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV
- Giới tính